Review

Review Image

דבר המערכת

אין זה הגליון הראשון של מגזין Review אשר עוסק בסוכרת. הגליון הקודם שהוקדש לנושא חשוב זה התפרסם לפני 15 שנה בדיוק, במאי 2003. עיון בגליון זה מעורר מחד סיפוק רב, במפגש עם הדרך העצומה שעשו אמצעי הטיפול מאז. אלא שלמרות זאת, התחלואה והתמותה מסיבוכים, לא רק שאיננה נמצאת במגמת ירידה, אלא שההיפך מכך נכון.
אכן, בחרנו שוב לכתוב על סוכרת. שכן, לא רק בשל כך שהיארעותה הולכת ועולה בעולם כולו, אלא שגם רלבנטיות התזונה בסוכרת היא עצומה, הן בהקשר המניעתי והן הטיפולי.
מצאנו לנכון לקחת את הגליון, לאו דווקא לחידושים הטכנולוגיים והתרופתיים, לאמצעי הניטור החדשניים ולסוגי האינסולין. אלה נסקרו בהרחבה ע"י ד"ר ישראל הוכמן ופרופ' חוליו ווינשטיין בגליון ה-50 של המגזין. בחרנו להביא סקירה אפידמיולוגית עדכנית על היארעות הסוכרת בעולם ובישראל, ועל היקפי הסיבוכים ושכיחותם. על הגישות התזונתיות הפחות קונבנציונליות, שאולי תהיינה טיפולי המחר, על התזונה המונעת, מעבר למשמעות האדירה והידועה של מניעת השמנה, על הגורמים המשפיעים על היענות לטיפול, אתגר עצום שאנו כמטפלים מתמודדים איתו, ועל הקשר שבין סוכרת לירידה קוגניטיבית, שמשמעותו תלך ותתפוס יותר ויותר ענין, ככל שהאוכלוסיה מתבגרת.
תודה לכל הכותבים
קריאה מהנה

אפידמיולוגיה של סוכרת בישראל ובעולם

שרון גבריאל, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, דוקטורנטית באפידמיולוגיה ורפואה מונעת, אוניברסיטת תל אביב
מרצה בחוג לתזונה באוניברסיטת אריאל שבשומרון
מנהלת מדעית "אלטמן"

סוכרת היא אחת המחלות עם שיעורי הצמיחה הגדולים של המאה ה-21, ומהווה אחת מתוך עשר סיבות המוות המובילות בעולם. 425 מיליון (8.8%) מכלל המבוגרים בעולם בגילאי 79-20 הינם סוכרתיים, וצופים שמספר זה יגדל ל-629 מיליון בשנת 2045.
הטיפול בסוכרת הינו מאתגר, בין היתר מפני שכ-80-30% מחולי הסוכרת בעולם, אינם מאובחנים. שינויים באורחות החיים של אוכלוסיות, יחד עם אבחון וגילוי מוקדם וטיפול יעיל נחוצים למניעת תחלואה ותמותה מסוכרת, ולמניעה או עיכוב התפתחות משמעותי של סיבוכי סוכרת, ולצמצום הנטל הכלכלי העצום כתוצאה מהטיפול במחלה ובסיבוכיה.

תמונה עולמית

שיעור החולים במחלת הסוכרת עלה בעשורים האחרונים באופן דרמטי. סוכרת היא אחת המחלות עם שיעורי הצמיחה הגדולים של המאה ה-21, ומהווה אחת מתוך עשר סיבות המוות המובילות בעולם. יחד עם מחלות לב וכלי דם, סרטן ומחלות ריאה, אחראיות לכדי למעלה מ-80% ממקרי המוות בעולם. הצמיחה בשיעורי הסוכרת נובעת ראשית עקב גידול של האוכלוסייה והזדקנותה. 28% משיעורי הצמיחה של מחלת הסוכרת נובעים מעליה בתוחלת החיים של החולה הסוכרתי, אשר מוביל לעליה בשיעורי ההימצאות של סוכרת בקבוצות גיל שונות. אינטראקציה של שתי הסיבות אחראית לעליה של 32% בשיעורי הסוכרת. צופים כי אחוז הגידול הגדול ביותר בשיעורי הסוכרת יתרחש באזורים ובמדינות, בהם הם רמת ההכנסה עולה מרמת הכנסה נמוכה לבינונית1.
91-87% מכלל חולי הסוכרת במדינות עם רמת הכנסה גבוהה הם בעלי סוכרת סוג 2, לעומת 79% במדינות עם רמת הכנסה נמוכה-בינונית. 425 מיליון (8.8%) מכלל המבוגרים בעולם בגילאי 79-20 הינם סוכרתיים, וצופים שמספר זה יגדל ל-629 מיליון בשנת 2045.
326.5 מיליון ממבוגרים בגילאי 64-20 חולים בסוכרת ועוד 122.8 מיליון בגילאי 99-65. מספר חולי הסוכרת צפוי לעלות בשנת 2045 ל- 438.2 מיליון ול- 253.4 מיליון בהתאמה1.

גרף 1: מספר חולי הסוכרת בעולם בגילאי 79-20 שנים משנת 2000 עד 2017 (במיליונים) (1)

graph1

טבלה 1: סוכרת בעולם – הימצאות, תמותה, הוצאה לאומית ושיעור תחלואה בסוכרת הריונית (1)
table1

הימצאות סוכרת בקרב נשים בגילאי 79-20 מוערכת ב-8.4% מהאוכלוסייה. שיעור זה הינו נמוך במעט מהשיעור בגברים (9.1%). הפער בשיעורי ההימצאות בין גברים ונשים עומד על 17.1 מיליון (221 מיליון בגברים לעומת 203.9 מיליון בנשים). שיעור ההימצאות של סוכרת צפוי לעלות בשנת 2045 ל-9.7% בנשים ול-10% בגברים. הימצאות הסוכרת הגבוהה ביותר הינה בגילאי 79-65 בגברים ובנשים.

גרף 2: הימצאות סוכרת בעולם על פי מין וגיל בשנת 2017 (1)
graph2

בשנת 2017 ,שיעורי הימצאות הסוכרת בגילאי 20-79 באזורים עירוניים היו גבוהים מהשיעורים באזורים כפריים (10.2% לעומת 6.9%), שהם 279.2 מיליון לעומת 145.7 מיליון בהתאמה.
בהתבוננות על הבדלים יבשתיים בעולם, בשנת 2017 בצפון אמריקה ובאיים הקריבים שיעורי הסוכרת המתוקננים לגיל בקרב גילאי 79-20 הם הגבוהים ביותר ומהווים כ-11%. מנגד, באפריקה, שיעורי הסוכרת המתוקננים לגיל הם 4.2%. שיעור נמוך זה נובע בין היתר מתהליך עיור איטי, תת תזונה, שיעורים נמוכים של השמנה, ושיעורים גבוהים של מחלות מדבקות1.

סוכרת בישראל
נתונים מתוך דוח רשם הסוכרת2 מראים כי הימצאות הסוכרת בישראל הינה 2.6% בשנת 2012, ו-3.6% בשנת 2013. המצאות הסוכרת עולה עם הגיל. עד גיל 34 שיעורי הסוכרת נמוכים מ-1%. החל מגיל 35 השיעורים בגברים גבוהים מהשיעורים בנשים. בשני המינים השיעורים עולים בהדרגה עד גיל 84 ואז יורדים.

גרף 3: הימצאות סוכרת בישראל בהשוואה לעולם בשנת 2017 (1)

graph3

סוכרת בקבוצות אתניות בישראל
האוכלוסייה הערבית
ערבים, בעיקר מוסלמים, הינם הקבוצה האתנית הגדולה בישראל, ומהווים כ-20% מכלל אוכלוסיית ישראל3. הרוב הגדול של הערבים בישראל מתגוררים בכפרים ובערים, אשר קרובים לישובים יהודיים ומושפעים מתרבות תזונה מערבית, ומיעוטם גרים בישובים בהם מתגוררת אוכלוסייה יהודית וערבית יחדיו4,5. האוכלוסייה הערבית היא חברה חקלאית המשמרת אורח-חיים מסורתי, אם כי נמצאת בתהליכי עיור מואץ. בהשוואה לאוכלוסייה היהודית, האוכלוסייה הערבית מצויה במצב סוציו-אקונומי נמוך יותר, והינה בעלת מודעות בריאותית נמוכה יותר6. תהליך העיור המואץ בחברה הערבית לווה בשינויים באורח החיים, ביניהם ירידה ברמת הפעילות הגופנית המבוצעת, וכן בהרגלי התזונה, אשר הובילו להמרה של מזון מסורתי עשיר בפחמימות מורכבות במזונות חדשים עשירים בפחמימות פשוטות5. שינויים אלו מסבירים את השיעורים הגבוהים של השמנה באוכלוסייה הערבית.
על פי סקר בריאות לאומי 3, שהינו סקר טלפוני אשר נערך על ידי מרכז הלאומי לבקרת מחלות בין השנים 2015-2013 (INHIS-3)7 במדגם של האוכלוסייה הבוגרת בישראל, שיעורי הימצאות הסוכרת בקרב היהודים נמוכים מאשר בקרב הערבים, הן בגברים והן בנשים. בגברים יהודים שיעורי הסוכרת הם 8.5%, ובקרב הנשים היהודיות 6.8%. בקרב הערבים שיעורי הסוכרת הם 14% ו-14.5% בקרב גברים ונשים בהתאמה. שיעורי הסוכרת בישראל עולים עם הגיל בכל מוצא אתני ובכל מגדר. בקרב היהודים שיעורי הסוכרת גבוהים בגברים מאשר בנשים בכל קבוצות הגיל, ואילו בקרב ערבים שיעורי הסוכרת גבוהים בגברים עד גיל 55, ומעל גיל 55 השיעורים גבוהים יותר בנשים. יש לציין כי אחוז הנענים לשאלון הטלפוני היה נמוך יחסית.

גרף 4: שיעורי הימצאות סוכרת בישראל מתוקננים לגיל על פי מגדר ומוצא אתני (7)

graph4

במחקר עוקבה, אשר נערך בקרב מבוטחי קופת חולים כללית במחוז שרון שומרון בין השנים 2011-2007 שכלל 17,044 ערבים ו-16,012 יהודים גברים ונשים, נמצא כי שיעור ההימצאות המתוקנן לגיל של סוכרת בקרב הערבים היה גבוה בהשוואה ליהודים, 18.4% ו-10.3% בהתאמה. הבדלים אלו התמידו בכל קבוצת הגיל ובשני המגדרים. בקרב היהודים לא נמצא הבדל בשיעורי ההימצאות בין הגברים והנשים, אולם בקרב הנשים הערביות נמצאו שיעורים גבוהים מאלו של הגברים הערביים (20% לעומת 16.7% בהתאמה).5

עולים חדשים מאתיופיה וברה"מ לשעבר
ישראל קלטה אוכלוסיות מהגרים רבות במהלך המאה שעברה, האחרונות מבניהן הן עליה מאגן אתיופיה ומברית המועצות לשעבר. עדויות מצטברות על כך, שבעולים שאינם ממדינות אירופה, ישנה עליה תלולה בשיעור הימצאות של סוכרת – משיעורים נמוכים לשיעורים גבוהים, כפי שנפצה באוכלוסיית עולי תימן8,6. בקרב היהודים האתיופים אשר שמרו על אורח חיים מסורתי באתיופיה, שיעור הסוכרת היה פחות מ- 1% עד לעלייתם לישראל, אולם עליה בשכיחות ההשמנה בקרבם, הובילה לעליה בשיעורי הסוכרת.
במחקר חתך שנערך לאחרונה9 נמצא, כי העלייה בשיעורי הימצאות סוכרת ויתר לחץ דם בקרב האתיופים מצויה בקורלציה למשך המגורים בישראל. הימצאות הסוכרת בקרב יוצאי ברית המועצות גבוהה מזו של ילידי הארץ ( 10.1% לעומת 6.7%).
בקרב המהגרים, מצויות קבוצות אוכלוסייה המועדות לשיעורים גבוהים של סוכרת, אשר מתפתחת עם שינויים באורחות חייהם המסורתיים, הכוללים פעילות גופנית ודפוס תזונה מסורתית.
במחקר עוקבה8, שנערך בקרב מבוטחי קופת חולים כללית במחוז שרון שומרון, אשר כלל 8398 עולים מאתיופיה, 1,541 עולים מברית המועצות לשעבר ו- 15,977 ילידי ישראל, נמצאה הימצאות גבוהה ביותר של סוכרת בקרב עולים צעירים (עד גיל 50) מאתיופיה לעומת ילדי הארץ ( 17.1% לעומת 15% בהתאמה),והבדל זה לא נמצא בהשוואה בין עולים מברית המועצות וילידי הארץ.

נטל התחלואה ממחלת הסוכרת
ארגון הבריאות העולמי ערך בשנת 2002 חישוב של נטל התחלואה ב-192 מדינות באמצעות מדד המכונה (Disability-Adjusted Life Year ) DALY . בחישוב זה נמצא כי בסולם נטל התחלואה ממחלות שונות, מחלת הסוכרת מדורגת במקום השלישי במדינת ישראל לאחר מחלת הדיכאון ומחלת לב כללית ותרומתה של מחלת הסוכרת לנטל הכלכלי היא 3.4%10.
מהשוואה בין ישראל למדינות אירופה עולה, כי הנטל הכלכלי של מחלת הסוכרת בישראל הוא מהגבוהים ביותר – ישראל דורגה במקום הרביעי בין 28 מדינות, ושיעורו של הנטל הכלכלי בישראל (4.3%) גבוה בהרבה מהממוצע האירופי (2.1%)11 .
מהשוואה שערך ארגון ה-OECD ב אשר לאובדן פוטנציאלי של שנות חיים ל-100,000 נפש כתוצאה ממחלת הסוכרת בקרב בני 0–69, נכון לשנת 2006, עולה כי מחלת הסוכרת גורמת בישראל לאובדן של 60 שנות חיים ל-100,000 נפש; במדד זה ניצבת ישראל במקום השישי מבין 22 מדינות12.

תמותה מסוכרת בעולם ובישראל
סוכרת אחראית ל-10.7% ממקרי המוות בעולם בקרב גילאי 79-20, בשנת 2017, שהם 4 מיליון מקרי תמותה. המשמעות של נתון זה הוא, מקרה מוות אחד מסוכרת כל 8 שניות. שיעורי התמותה מסוכרת גבוהים משיעורי התמותה הנובעים ממחלות זיהומיות, איידס, שחפת ומלריה גם יחד. כ- 46% ממקרי המוות מסוכרת מתרחשים בגילאים צעירים מ-60 שנים1. כ-50% מהאנשים עם סוכרת מתים כתוצאה ממחלת לב וכלי דם. הסיכון לתמותה בקרב אנשים עם סוכרת גבוה פי למעלה משניים לעומת אנשים ללא סוכרת בני אותו הגיל.
שיעורי התמותה מסוכרת בישראל עלו במהלך השנים, והיא הפכה בשנת 2015 לגורם התמותה הרביעי, מעט לפני מחלות כלי דם במוח13. 5.7% מכלל הפטירות בישראל היו מסוכרת. בשנת 2011 סוכרת היוותה את סיבת המוות הרביעית בשכיחותה בקרב נשים (5.7%) והרביעית בגברים (5.1%).
התפלגות סיבות המוות שונה בקרב ערבים מאשר בקרב יהודים. סוכרת, סיבת המוות השלישית בשכיחותה בקרב ערבים (5.7%), הייתה סיבת המוות החמישית בשכיחותה בקרב יהודים (5.5%).
שיעורי התמותה המתוקננים לגיל היו גבוהים בערבים מאשר ביהודים: פי 2 בגברים ערבים לעומת יהודים, ופי 2.5 בנשים ערביות בהשוואה ליהודיות. בדומה להימצאות הסוכרת, גם שיעורי התמותה מסוכרת עולים בצורה חדה עם הגיל בכל מוצא אתני, אך בעיקר לאחר גיל 75.
בכל קבוצות הגיל, השיעורים גבוהים יותר בערבים (גברים ונשים) מאשר ביהודים14 שיעורי התמותה מסוכרת גבוהים בקרב בגברים בהשוואה לנשים ביהודים בערבים, אולם בערבים בגילאי 75 ומעלה גבוהים שיעורי התמותה מסוכרת בקרב הערבים בנשים מאשר בגברים.

תמותה מסוכרת השוואות בין לאומיות
ישראל ממוקמת במקום הראשון בתמותה מסוכרת בין מדינות ה-OECD, הן בגברים והן בנשים. שיעורי התמותה מסוכרת, המתוקננים לגיל לפי אוכלוסיית תקן של מדינות ה- OECD , בישראל הוא 47 ל-100,000 בקרב גברים, ובקרב נשים 38.4 ל-100,000. השיעור הגבוה נובע כנראה משיטות שונות לרישום וקידוד סיבות מוות, ואינו משקף בהכרח את שיעורי התמותה האמיתיים מסוכרת12.

מגמות בתמותה מסוכרת בישראל
מראשית שנות ה-80 ועד לתחילת שנות ה-90 חלה עליה הדרגתית בשיעורי התמותה מסוכרת. בין השנים 1998-1994 חלה עליה חדה בתמותה מסוכרת בעיקר באוכלוסייה הערבית. הסיבה העיקרית לעליה זו נובעת, כפי הנראה, משינויים שנערכו בשיטות רישום וקידוד סיבות המוות בשנים אלו. משנת 2000 חלה ירידה בשיעורי התמותה מסוכרת בישראל. בין השנים 2005-2000 חלה ירידה של 6-5% בשיעורי התמותה מסוכרת בקרב גברים (יהודים וערבים), ואילו בקרב הנשים חלה ירידה של 15% ושל 21% ביהודיות ובערביות בהתאמה. בשנים 2011-2005 חלה ירידה נוספת של 26-23% באוכלוסייה היהודית ושל 25-24% באוכלוסייה הערבית בשיעורי התמותה בסוכרת14.
ירידה זו מיוחסת לשיפור במעקב ובאיזון חולי סוכרת בקהילה, עליה בהישרדות חולים ועליה בתוחלת החיים.

סיבוכי סוכרת
סוכרת לא מאוזנת מובילה להתפתחות של סיבוכים מיקרו ומאקרו וסקולאריים. חשיפה מתמדת לרמות גבוהות של גלוקוז גורמת לנזק לכלי הדם, ביניהם כלי דם גדולים של הלב, ולכלי דם בעיניים ובכליות ולעצבים. סוכרת היא אחת מהסיבות המובילות לתחלואה לבבית, עיוורון אי ספיקת כליות, וקטיעות של גפיים תחתונות1 .

סיבוכים מאקרו וסקולאריים – תחלואה לבבית
אנשים עם סוכרת נמצאים בסיכון מוגבר פי 3-2 לתחלואה לבבית, בהשוואה לאנשים ללא סוכרת. היארעות תחלואה לבבית בקרב סוכרתיים עולה עם הגיל, וישנה שונות בשיעורי התחלואה בין מדינות עם רמת הכנסה נמוכה ובינונית לבין מדינות עם רמת הכנסה גבוהה. שיעורי התחלואה גבוהים במדינות עם הכנסה גבוהה, בהשוואה למדינות עם רמת הכנסה בינונית- נמוכה1.
ההערכה היא שבכל שנה מתרחשים בעולם 47-14 אירועים לבבים ל-1000 חולי סוכרת, הגרים באזורים עם רמת הכנסה בינונית – גבוהה, מתוכם 26-2 מקרים של אירועים כלליים ל-1000 חולי סוכרת ו-18-2 מקרי שבץ ל-1000 חולי סוכרת1.
בישראל, כ-20% מהאוכלוסייה החולה בסוכרת, סובלת גם ממחלות לב כלילית. בקרב גברים חולי סוכרת, שיעורי התחלואה בכלל מחלות הלב עולים עם הגיל. 50% מחולי הסוכרת בני 85 ומעלה חולים גם במחלת לב כלילית לעומת 15% בקרב בני 54-45 שנים. גם בנשים נצפית עליה בתחלואת לבבית וכלי דם עם הגיל, אולם השיעורים בקרב הנשים נמוכים בהרבה בהשוואה לשיעורים בקרב הגברים בכל קבוצת גיל. לצורך השוואה, בבנות 85 שנים ומעלה, אחוז התחלואה במחלת לב כלילית, היה 27.3% בלבד 10.

סיבוכים מיקרו וסקולאריים – רטינופתיה סוכרתית
רטינופתיה סוכרתית היא עדיין הגורם המוביל להפרעה קשה בראיה ולעיוורון באנשים בגיל העבודה. גילוי מוקדם וטיפול נכון ומסודר, יכולים למנוע חלק ניכר ממקרי העיוורון, ולשפר את תוצאות הטיפול15. פגיעה בעיניים עקב מחלת הסוכרת (רטינופתיה סוכרתית, בצקת מקולרית, קטרקט, גלאוקומה, איבוד יכולת המרכוז וראיה כפולה, כאשר בצקת מקולרית היא ביטוי מתקדם של רטינופתיה סוכרתית), הנה בעלת השפעה משמעותית על איכות החיים של החולה. 64% מקרב חולים סוכרתיים בעולם, סובלים מפגיעה עינית עקב מחלת הסוכרת ו-58% בקרב אלו שסובלים מבצקת מקולרית מוגבלים בחיי היום יום שלהם, בהשוואה ל-37% בקרב אלו שללא בצקת מקולרית1.
כיום, אין בישראל נתונים לאומיים על שיעורי היארעות והימצאות של סיבוכי סוכרת כגון רטינופתיה, נפרופתיה וקטיעות גפיים בקרב חולי סוכרת. מהנתונים הקיימים ניתן להעריך את חלקם של חולי הסוכרת מכלל החולים במצבים שיכולים להיגרם גם על ידי סוכרת.

רטינופתיה סוכרתית בעולם
לפחות אחד מתוך שלושה חולי סוכרת סובל מרטינופתיה סוכרתית לא שגשוגית
(Non Proliferative Diabetic Retinopathy (NPDR) ) – הביטוי הקל יותר של המחלה, אחד מתוך עשרה סוכרתיים סובלים מרטינופתיה שגשוגית (Proliferative Diabetic Retinopathy (PDR)) – הביטוי המתקדם של המחלה, עם סיכון מוגבר לעיוורון. בשנת 2015 דווח כי 145 מיליון סובלים מ- NPDR ו-45 מיליון סובלים מ-PDR בעולם. ההימצאות בעולם של חולי סוכרת עם רטינופתיה מסוג NPDR היא 35%, בעוד
ש-7% מחולי הסוכרת סובלים מ-.PDR
20% מהמבוגרים בעולם מאובחנים עם פגיעת עיניים כל שהיא עקב מחלת הסוכרת. ההימצאות של פגיעות עיניים סוכרתיות בדרום מזרח אסיה הוא 41%, 20% באירופה, 19% ביבשת אמריקה ובמערב הפסיפיק, 18% במזרח התיכון ו-12% באפריקה. שכיחות עולמית של 7.6% של בצקת מקולרית (שהיא כאמור, שלב מתקדם של רטינופתיה סוכרתית).
בשנת 1990 1.3% מכלל חולי הסוכרת סבלו מירידה חמורה בראיה עקב רטינופתיה סוכרתית, ובשנת 2010 שיעור זה עלה ל-1.9%, בהתאמה גם שיעורי העיוורון עלו מ-2.1% בשנת 1990 ל-2.6% בשנת 2010. ההימצאות הגבוהה ביותר במדינות דרום אמריקה, עם שיעורי הימצאות של 4% בשנת 1990 ושל 5.5% בשנת 20101 .

רטינופתיה סוכרתית בישראל
למעלה מ-10% ממקרי העיוורון החדשים, ו-50% מהחולים שהתעוורו בגיל זה בשנה האחרונה, נמנו על חולי הסוכרת עקב רטינופתיה סוכרתית15.
במסגרת הדוחות המתפרסמים על ידי שירות לעיוור16 במשרד הרווחה והשירותים החברתיים, ניתן לקבל תמונת מצב על אוכלוסיית העיוורים בישראל. האגודה הישראלית לסוכרת מציינת שלא כל העיוורים בישראל כלולים בנתונים של השירות לעיוור, וייתכן שקיים תת אומדן במספרים המוצגים.
בשנת 2013 נרשמו 1,207 עיוורים ולקויי ראייה במאגר העיוורים בישראל. מדובר בירידה לעומת השנים הקודמות.
רטינופתיה סוכרתית, שגם היא מחלה הניתנת למניעה, הפכה לגורם שלישי לעיוורון בישראל, לאחר שנים רבות בהן היא היוותה גורם שני לעיוורון בישראל. במחלה זו קיימת מגמת ירידה מאז שנת 2010 :11% ממקבלי התעודות בשנת 2013 ו-11.5% בשנת 2012, בהשוואה לארצות הברית: 17% ממקרי תעודות העיוורון בשנת 2013 הן עקב רטינופתיה סוכרתית. יחד עם זאת בקבוצת הגיל 65-41 שנים רטינופתיה סוכרתית מהווה את הגורם הראשון לעיוורון.

סיבוכים מיקרו וסקולאריים – נפרופתיה
נפרופתיה יכולה להיגרם ישירות ממחלת הסוכרת, אך גם בצורה עקיפה עקב יתר לחץ דם, השכיח בקרב חולי סוכרת1.
נפרופתיה בעולם
בהתבסס על נתונים מבריטניה ומארה"ב, 40% מכלל הסוכרתיים יפתח מחלת כליות כרונית. 19% מכלל הסוכרתיים מצוי בשלב 3 של מחלת הכליות. נתונים מ-54 מדינות מעידים, שלמעלה מ-80% ממחלת אי ספיקת כליות סופנית נובעים מסוכרת, יתר לחץ דם או שילוב של השניים, 55%-12% מהמקרים משויכים לסוכרת בלבד. ההימצאות של אי ספיקת כליות סופנית היא פי עשרה יותר גבוהה בקרב חולי סוכרת בהשוואה ללא סוכרתיים1 .
נפרופתיה סוכרתית בישראל
יותר משליש מחולי הסוכרת מסוג 2 מפתחים מחלת כליות. באחוז משמעותי מהם, מחלת הכליות מתדרדרת לאורך השנים עד לכדי אובדן תפקוד כלייתי, התפתחות אי ספיקת כליות סופנית וצורך בדיאליזה. יתרה מכך, באחוז לא ידוע של חולי הסוכרת, מחלת הכליות הסוכרתית אינה מאובחנת ולכן אינה מטופלת15.
מדו"ח תחלואה ותמותה מאי ספיקת כליות סופנית בשנים 2010-1990 17עולה, כי אחוז המקרים החדשים עבורם נרשמה מחלת הסוכרת, כסיבה שגרמה לאי ספיקת כליות סופנית, עולה עם השנים; מ-18% בשנת 1990 ועד 44.7% בשנת 2010. בהתאמה, אחוז המטופלים בדיאליזה, שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת, עלה עם השנים: בשנת 1990 השיעור היה 11.5%, ובשנת 2010 42.7% (עליה של 271%). לעומת זאת, שיעור החולים הסוכרתיים, החיים עם כליה מושתלת מתפקדת, נמוך משמעותית משיעור החולים המטופלים בדיאליזה. יחד עם זאת ישנה מגמת עליה בשיעור הסוכרתיים מושתלי הכליה עם השנים; מ- 2.9% בשנת 1990 ל- 12.8% בשנת 2010.

סיבוכים מיקרו וסקולאריים – נוירופתיה ורגל סוכרתית בעולם
שיעורי ההימצאות העולמיים של נוירופתיה פריפרית סוכרתית נע מ-16%- 66%. שיעורי קטיעות גפיים בחולים סוכרתיים גבוהים פי 20-10% בהשוואה ללא סוכרתיים. כל 30 שניות מתבצעת בעולם קטיעת גפיים תחתונות (או קטיעה של חלק מהגפה התחתונה) עקב מחלת הסוכרת. שיעורי ההיארעות של רגל סוכרתית נמצאת במגמת עליה, במקביל לעליה בהיארעות הסוכרת, ולעליה בתוחלת החיים של חולים סוכרתיים.
במדינות בעלות רמת הכנסה גבוהה, היארעות רגל סוכרתית היא 2%, ומהווה סיבה עיקרית לקטיעות גפיים שהינה 1% בקרב חולים אלו. במדינות בעלות רמת הכנסה נמוכה, הימצאות רגל סוכרתית וקטיעות גפיים גבוהה יותר. רבים ממקרי קטיעות הגפיים במדינות אלו יכלו להימנע. הימצאות עולמית של רגל סוכרתית נעה מ-3% במלזיה עד ל-13% בצפון אמריקה, הימצאות עולמית ממוצעת של 6.4%. ההימצאות של רגל סוכרתית גבוהה יותר בקרב חולי סוכרת סוג 2 בהשוואה לחולי סוכרת סוג 11.

קטיעות גפיים בישראל10
בין 70% ל-78% מכלל הקטיעות של גפיים תחתונות, שבוצעו בין השנים 2007-1998, היו בקרב חולי סוכרת. העובדה כי מספר הקטיעות שבוצעו בשנה לחולי סוכרת היה גבוה ממספר חולי הסוכרת מעיד על כך שישנם חולים העוברים יותר מקטיעה אחת.

גרף 5: מספר חולי סוכרת שעברו קטיעות בגפיים תחתונות ומספר הקטיעות לפי שנה 1998-2007 (10)
graph5

מספר חולי הסוכרת, אשר עברו קטיעה בגפיים התחתונות בשנה, עלה משנת 2007 . כ-60% מהחולים שעברו קטיעה הם גברים. אחוז הקטיעות הגבוה ביותר נמצא בקרב גילאי 74-65 שנים – שליש מכלל הקטיעות, ואחר מכן בקבוצת הגיל 55-64 שנים. בנשים שיעור הקטיעות לאורך השנים גבוה בקבוצת הגילאים 74-65
ו-84-75 שנים, כ-60% מכלל הקטיעות מתבצעות בשתי קבוצות אלה10.

גורמי סיכון לסוכרת
השמנה
לפי דיווח עצמי של נתוני משקל וגובה, יותר ממחצית (54.5%) מהאוכלוסייה הבוגרת בישראל (בני21 ומעלה) סבלה מעודף משקל (25≤BMIק"ג/מ2) או מהשמנת יתר 30≤BMI) ק"ג/מ2). בקרב האוכלוסייה הערבית האחוז המתוקנן לגיל, שסבל מעודף משקל ו/או השמנת יתר היה גבוה יותר לעומת האוכלוסייה היהודית בשני המינים. שיעור עודף המשקל או השמנת יתר המתוקנן לגיל בגברים, היה גבוה יותר מאחוז הנשים, הן בקרב האוכלוסייה היהודית, והן בקרב האוכלוסייה הערבית (42.3% לעומת 29.3% באוכלוסייה היהודית ו- 43.3% לעומת 35.4% באוכלוסייה הערבית). השיעור המתוקנן לגיל של גברים שסבלו מהשמנת יתר, היה גבוה יותר מאחוז הנשים באוכלוסייה היהודית, ונמוך יותר מאחוז הנשים באוכלוסייה הערבית18,19.

מגמות בהשמנה
השוואה של שיעורי ההשמנה, שנערכו בסקר בשנת 2012-2012, לשיעורים בסקר מהשנים 2004-2005, בכל קבוצות האוכלוסייה למעט קבוצת הנשים הערביות, מצביעה על עלייה בשיעורי ההשמנה עם השנים. בגברים יהודיים חלה העלייה הגבוהה ביותר בשיעורי ההשמנה (עליה של 35%). בגברים ערבים ובנשים יהודיות חלה עליה דומה בשיעורי ההשמנה ( כ-17%). הנשים הערביות הן תת האוכלוסייה היחידה בהן נצפתה ירידה עם השנים, אך תת קבוצה זו היא עדיין בעלת שעורי ההשמנה הגבוהים ביותר בכל תתי האוכלוסיות14.
השמנה – השוואות בינלאומיות
שיעור ההשמנה בישראל נמוך מהשיעור הממוצע במדינות ה-OECD, הן בגברים והן בנשים. הגברים הישראלים מדורגים במקום ה-20 מתוך 34 מדינות, והנשים הישראליות מדורגות במקום ה-21 מתוך 34 מדינות. חשוב לציין כי במרבית המדינות, ובהן ישראל, מדד ה-BMI מבוסס על דיווח עצמי של משקל וגובה, ורק כשליש מהמדינות מדווחות על BMI מדוד שהינו אמין יותר ולרוב גבוה יותר12.

פעילות גופנית
לפי ארגון הבריאות העולמי, מומלץ לבצע פעילות גופנית מתונה של לפחות 150 דקות מצטברות בשבוע, או פעילות מאומצת של לפחות 75 דקות מצטברות בשבוע20, או לשלב ביניהן. נתונים מתוך סקר ידע ועמדות התנהגות בריאות שנערך בשנת 2013 בישראל21 מראים, כי 32.3% מהמרואיינים דיווחו כי הם מבצעים פעילות גופנית כמומלץ. השיעור גבוה פי 1.2 ביהודים מאשר בערבים (33.2% ו-27.9% בהתאמה).
באוכלוסייה הערבית שיעורים גבוהים יותר של אורח חיים יושבני בשעות הפנאי; 62.3% מהנשים ו-64.7% מהגברים דיווחו על פעילות יושבנית למשך למעלה מ-4 שעות ביום. שיעור העוסקים בפעילות יושבנית בשעות הפנאי בגברים הערבים היה גבוה בכ-60% מהשיעור בגברים היהודיים, והשיעור בנשים הערביות היה גבוה בכ-30% מהשיעור בנשים היהודיות22.

לסיכום
סוכרת היא מגפה עולמית שמורידה את תוחלת החיים ומובילה למוות. הטיפול בסוכרת הינו מאתגר, בין היתר הודות לעובדה כי 80-30% מחולי הסוכרת בעולם, אינם מאובחנים1. שינוים באורחות החיים של אוכלוסיות, יחד עם אבחון וגילוי מוקדם וטיפול יעיל נחוצים למניעת תחלואה ותמותה מסוכרת, ולמניעה או עיכוב התפתחות משמעותי של סיבוכי סוכרת1

מקורות

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas Eighth Edition 2017.; 2017.
2. Ministry of Health. ‫Registry of Diabetes for years 2012-2013. 2014:1-29.‬‬‬‬
3. http://www.cbs.gov.il/reader/newhodaot/hodaa_template.html?hodaa=201715328.
4. http://www.cbs.gov.il/ts/databank/series_func_v1.html?level_1=4&level_2=2&level_3
5. Jaffe A, Giveon S, Wulffhart L, et al. Adult Arabs have higher risk for diabetes mellitus than Jews in Israel. PLoS One. 2017;12(5):4-12.
6. N. D. Challenges facing minority women in achieving good health: voices of Arab women in Israel. Women Health. 2008;48:145-166.
7. המרכז הלאומי לבקרת מחלות. סקר בריאות לאומי בישראל 3 -INHIS 2015-2013 ממצאים נבחרים. משרד הבריאות. 2017;(פרסום 374).
8. Jaffe A, Giveon S, Wulffhart L, et al. Diabetes among ethiopian immigrants to Israel: Exploring the effects of migration and ethnicity on diabetes risk. PLoS One. 2016;11(6):1-11.
9. Wilf-Miron R, Peled R, Yaari E, et al. Disparities in diabetes care: Role of the patient’s socio-demographic characteristics. BMC Public Health. 2010;10.
10. המרכז הלאומי לבקרת מחלות. פרסום 236.נטל התחלואה בסוכרת בישראל.
11. https://www.knesset.gov.il/mmm/data/pdf/m02745.pdf
12. http://stats.oecd.org/.
13. http://www.cbs.gov.il/reader/newhodaot/hodaa_template.html?hodaa=201705352.
14. בריאות 2013.משרד הבריאות. המרכז הלומי לבקרת מחלות פרסום 354
15. https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/DiabetesNationalPlan.pdf.
16. השרות לעיוור..זכאות לתעודת עיור/לקות ראיה. דוח משסכם לשנת 2013
17. Israel Ministry of Health and the Israel Society for Nephrology and Hypertension. Renal Replacement Therapy in Israel 1990-2010. ICDC Publ Jerusalem, Isr. 2013;(No. 350).
18. הלשכה המרכזית לססטיסטיקה. שנתון סטטיסטי לישראל 2016.
19. אוכלוסיית ישראל 2014-2005. סטטיסטיקל. 2014;143.
20. http://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_adults/en/.
21. knowledge,Attitudes, Practices- KAP 2013. Publication no 361.Israel Center for disease control, Israeli Ministry of Health 2017.
22. דוח מס 6 2013 פני החברה בישראל -בריאות.הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה

 

גישות תזונתיות אינטנסיביות לאיזון סוכר

רותי פינק, דיאטנית קלינית, מכבי שירותי בריאות

מחקר ה DCCT שהתפרסם לפני למעלה מעשור הראה לראשונה כי טיפול אינטנסיבי משפר איזון ושכיחות גורמי סיכון בסוכרתיים. אינטנסיביות הטיפול באה לידי ביטוי במינוני אינסולין ותרופות גבוהים יותר. מחקר ה ACCORD הראה שאכן מושג מכך שיפור באיזון, אך לצידו עליה בתמותה!
בשנים האחרונות התפרסמו מחקרים על התערבויות אינטנסיביות תזונתיות לאיזון סוכר ושיפור מטבולי, אשר לחלקן פוטנציאל לאפקטיביות גדולה יותר על פני הגישה הקונבנציונאלית.
בסקירה זו מוצגים מחקרים חדשים על שלוש גישות פחות נפוצות לשיפור איזון הסוכר בחולי סוכרת. דיאטות מאוד דלות בקלוריות (VLCD), צום לסירוגין ודיאטות דלות פחמימות ו/או קטוגניות.

הטיפול התזונתי בסוכרת הוא נדבך חשוב ביותר לאיזון הסוכר ולמניעת סיבוכי המחלה. הגישה המועדפת כיום היא להתאים לכל מטופל את התזונה המתאימה ביותר עבורו, ולשלב במידת הצורך טיפול תרופתי או אינסולין לצורך איזון הסוכר (1).
במחקר ה ACCORD הראו כי טיפול אינטנסיבי, שכלל העלאת מינוני תרופות ואינסולין בקבוצת המחקר לעומת קבוצת הביקורת, שיפר רמות HbA1C אך מנגד גרם להגברת תמותה ואירועי היפוגליקמיה ביחס לקבוצת הביקורת. לאור זאת עולה השאלה האם הגורם להגברת הזו בסיכון היה השאיפה לHbA1C נמוך יותר, או עצם השימוש האינטנסיבי בתרופות ואינסולין, שחלקם ידועים כבעלי תופעות לוואי כגון היפוגליקמיות ועליה במשקל (2). לאור זאת, עולה השאלה האם טיפול תזונתי, אשר ישפר בצורה משמעותית את איזון הסוכר בחולי הסוכרת, ייתן מענה טוב, זול ובטוח יותר לאיזון הסוכר בחולי הסוכרת, תוך אפשרות להגיע לערכי HGA1C נמוכים יותר, ואף קרובים לנורמה?
בגישה התזונתית המקובלת כיום, הדגש המשמעותי הוא על הפחתת קלוריות מתונה שתביא להשגת ירידה במשקל של כ5% ומעלה, הקפדה על פחמימות עם אינדקס גליקמי נמוך יחסית (כגון קטניות ודגנים מלאים) כמויות משתנות של אבות מזון וסגנונות אכילה (1), ובארץ נפוצה גם ההמלצה על אכילה תדירה יותר בכמויות קטנות יותר לאורך היום. אבל בשנים האחרונות התפרסמו מחקרים על התערבויות פחות קונבנציונאליות לאיזון סוכר, אשר לחלקן פוטנציאל לאפקטיביות גדולה יותר על פני הגישה הקונבנציונאלית.
במאמר זה אסקור 3 גישות לאיזון סוכר אשר שונות מעט מהמקובל. שימוש באחת מהן או בחלקן יחד ייתכן ויכול להוות כלי נוסף לשיפור משמעותי יותר של איזון הסוכר בחולי הסוכרת, במיוחד באלה אשר פחות מגיבים לטיפול הפרמקולוגי המקובל, או אלה המעוניינים להגיע לשיפור גדול ממה שהגישה הקונבנציונאלית מציעה. לצורך מיקוד הסקירה, אתמקד אך ורק במחקרים בבני אדם סוכרתיים במידת האפשר.

דיאטות דלות מאוד בקלוריות (VLCD)
סוכרת נחשבת מחלה פרוגרסיבית, עם נזק הולך ומצטבר לרקמת הלבלב. אך כבר ב 2011 מחקר קטן של Lim ושותפיו (3) העמיד תפיסה זו במבחן. הנבדקים (12 גברים ונשים) צרכו תזונה של 600 קלוריות למשך 8 שבועות. כבר אחרי שבוע של תזונה זו הסוכר הגיע לנורמה, והרגישות לאינסולין בכבד השתפרה בצורה מובהקת. ב-8 שבועות של התערבות, התגובה המקסימאלית לאינסולין הפכה לכמעט נורמלית, כש HbA1C ירד מממוצע קבוצתי של 7.4 לממוצע של 6.0. 12 שבועות לאחר סיום ההתערבות הנבדקים עלו מעט במשקל (3 ק"ג בממוצע), דבר אשר לא השפיע על HbA1C שלהם לעומת תקופת המחקר, אך הייתה עליה קלה בסוכר בצום, וב-3 מתוך ה-12 הייתה תגובה סוכרתית להעמסת סוכר OGTT. מחקר נוסף של Sathananthan ושותפיו על 9 אנשים שיחזר תוצאות דומות, עם הדגמה של שיפור מובהק בתפקוד תאי הלבלב (4).
ידוע כי סוכרת קשורה בקשר הדוק לעליה במשקל ולצבירת שומן, במיוחד סביב הכבד והלבלב. אחת ההיפותזות בנושא, הנקראת twin cycle hypothesis, גורסת שהגורם לסוכרת הוא הצטברות השומן בתוך הכבד והלבלב. היפותזה זו נחקרה במחקר על סוכרתיים שצרכו דיאטה עם מחסור של 600-700 קלוריות יחסית להמלצות, והתנגודת לאינסולין בכבד במחקר זה הגיעה לנורמה בתוך 7 ימים. בתוך 8 שבועות, תגובת הפאזה הראשונה לאינסולין וכמות השומן בלבלב חזרו לנורמה (5). במחקר ההמשך (6), שינויים אלה נשארו יציבים בתקופה של 6 חודשים של תזונה איזו-קלורית. שני מחקרים אלה הראו איך ומדוע אנשים עם סוכרת יכולים לחזור לאיזון סוכר תקין לחלוטין על ידי הגבלה קלורית. מחקרים נוספים שבהם הודגמה ירידה של 10-15 ק"ג הראו גם הם איזון סוכר באנשים סוכרתיים (5).
במחקר של Lean ושותפיו (מחקר ה-DIRECT) (5), בדקו הגבלה קלורית משמעותית יותר. המחקר כלל 306 נבדקים ונמשך שנה. הבודקים גרמו לירידה ממוצעת של 10 ק"ג בקבוצת המחקר, כשב-24% מהנבדקים הירידה הגיעה ל- 15 ק"ג ומעלה. בקבוצת הביקורת הירידה הממוצעת במשקל הייתה 1 ק"ג. בקבוצת ההתערבות, הנבדקים קיבלו פורמולה של 825-853 קלוריות ליום למשך 3-5 חודשים. לאחר מכן הייתה החזרה הדרגתית של מזון לתזונה איזו-קלורית במשך 2-8 שבועות, וליווי תזונתי לשמירה על המשקל. נסיגה של סוכרת נרשמה ב-46% ממשתתפי קבוצת המחקר וב-4% בלבד בקבוצת הביקורת (p<0.0001). שיעורי נסיגת הסוכרת התאימו לרמת הירידה ההתחלתית במשקל: ככל שהמשקל היה נמוך יותר, כך הסיכוי לנסיגת הסוכרת היה גבוה יותר. יש לציין שהנבדקים דיווחו על שיפור משמעותי במדדי איכות החיים לאחר 12 חודשים, כששינוי זה לא נחווה בקבוצת הביקורת. הנשירה בקבוצת המחקר הייתה רגילה ביחס למחקרים על הגבלת קלוריות: 25% בממוצע. תופעות הלוואי המדווחות היו רגישות לקור וכאב ראש. תופעות אלה עברו עם הזמן. משתתף אחד חווה קוליק בדרכי המרה שלווה בכאבי בטן. אך אף תופעת לוואי לא גרמה לנשירה מהמחקר. החוקרים סיכמנו שסוכרת שנמשכה עד 6 שנים היא לא בהכרח מחלה בלתי-הפיכה, לאור העובדה שכמעט חצי מהמשתתפים השיגו רמיסיה למצב לא-סוכרתי. זאת ועוד, החוקרים ציינו שרמיסיה של סוכרת יכולה להיות מטרה רפואית אפשרית במטופלים עם סוכרת שלא נמשכת שנים רבות (5).

תזונה דלת פחמימות ותזונה קטוגנית
לפני גילוי האינסולין, אחד הטיפולים הנפוצים בסוכרת (ללא הבדל בסוג הסוכרת) היה תזונה דלת פחמימות ועשירה בשומן – כ-70% שומן, 8% פחמימות והשאר חלבון. טיפול זה דווח כמשפר גלוקוזוריאה בסוכרתיים המאושפזים עוד בשנת 1914 (7).
כיום, העניין בתזונה דלת פחמימות כאמצעי לשליטה בסוכר גובר, וקיימים הרבה יותר מחקרים על תזונה זו בסוכרת מאשר על VLCD. יש לציין שאין קונצנזוס מוחלט לגבי מהי תזונה דלת פחמימות. חלק מההערכות מדברות על פחות מ45% פחמימות מסך הקלוריות, או לחליפין פחות מ-130 גר' פחמימות ליום (1). ההבדל בין תזונה דלת פחמימות לתזונה קטוגנית הוא ביכולת התזונה הקטוגנית לעודד ייצור קטונים בצורה משמעותית, לעומת כל תזונה דלת פחמימות אחרת, שבה נראה עליה קלה יחסית בריכוז הקטונים בדם (לרוב קיים צורך להגביל כמות פחמימות למקסימום 50 גר' ליום כדי ליצור קטוזיס). בחלק מהמחקרים תזונה קטוגנית ותזונה דלת פחמימות לא מופרדות, כיוון שכמות הפחמימות הניתנת היא כזו שיכולה ליצור קטונים, אך בפועל הקטונים לא נמדדים כחלק מתוצאי המחקר. לאור זאת, בקטגוריה זו אתייחס לשני סוגי התזונה ביחד, כשבפרסומים שעשו זאת – אפריד בין השתיים.
מחקר של Tay ושותפיו שיצא השנה (2018), בדק את השפעת תזונה דלת פחמימות על איזון גליקמי ומדדי סיכון קרדיו-ווסקולאריים ב 115 נבדקים בעלי עודף משקל או השמנה (8). הנבדקים חולקו ל 2 קבוצות של תזונה דלת קלוריות: דלת פחמימות (14% פחמימות, 58% שומן ו-28% חלבון, עם הקפדה על שומן רווי פחות מ-10%), או תזונה דלת שומן (30% מסך הקלוריות), עשירה בפחמימות בעלות אינדקס גליקמי נמוך (53% מסך הקלוריות) והשאר חלבון (17% מהקלוריות). בתום שנתיים של התערבות שתי הקבוצות השיגו ירידה דומה של משקל ו-HbA1C, זאת בזמן שהקבוצה דלת הפחמימות השיגה ירידה גדולה יותר ומובהקת בכמות התרופות ההיפוגליקמיות. לא היה הבדל בירידה במשקל, אחוזי שומן, לחץ דם וסוכר בצום בין שתי הקבוצות בתום הניסוי. אחוזי הנשירה היו גבוהים בשתי הקבוצות, ורק 61 נבדקים סיימו את המחקר, אך ללא הבדלים באחוזי נשירה בין שתי הקבוצות. החוקרים לא דיווחו על תופעות לוואי כלשהן בשתי ההתערבויות.
מחקר נוסף שיצא השנה, של Hallberg ושותפיה (9), בדק תכנית התערבות קטוגנית ב 262 נבדקים עם סוכרת (מול 87 נבדקים מקבוצת הביקורת). בקבוצת ההתערבות לכל נבדק הותאמה תזונה קטוגנית אישית שתביא אותו לקטוזיס ותעזור לשמור על ריכוז גוף הקטון בטא-הידרוקסי-בוטיראט של 0.5-3 mm/L בדם. התכנית כללה לרוב פחות מ-30 גר' פחמימות ליום, בעיקר מירקות דלי-עמילן. כמות החלבון הותאמה ל 1-1.5 גר' לק"ג של משקל גוף אידיאלי (לפי BMI). תוצאות בדיקת הקטונים בדם דווחו במרווחים קבועים על ידי המשתתפים תוך שימוש במד קטונים בדם. לעומתם קבוצת הביקורת השתתפה בתוכנית חינוך לסוכרת שכללה פגישות עם דיאטנים בנוגע לתזונה, אורח חיים, וניהול עצמי של סוכרת. בסיום שנה של התערבות, 40% ממשתתפי קבוצת המחקר שהחלו את המחקר עם אינסולין, הורידו את הטיפול באינסולין לחלוטין, כששאר ה-60% הורידו את מינון האינסולין מממוצע קבוצתי של 105 לממוצע קבוצתי של 53 יחידות. מינוני תרופות מסוג סולפונילאוריאה הופחתו בכל משתתפי קבוצת ההתערבות. זאת בזמן שממוצע ההמוגלובין המסוכרר שלהם ירד מ-7.6 ל-6.3, ו85% מקבוצת ההתערבות אף חוו הורדה בHbA1C של 2.2 ומעלה. דיסליפידמיה, מדדי דלקת ותפקודי כבד השתפרו כולם. רוב השיפור (כולל 84% מהשיפור בHbA1C) בקבוצת ההתערבות היה בתוך כ-70 ימים מתחילת ההתערבות. יש לציין שמאזן חומצה-בסיס היה תקין בכל המשתתפים, ולא נרשמו מקרים של קטואצידוזיס. לעומת זאת בקבוצת הביקורת, כל המטופלים באינסולין העלו את מינון האינסולין בהעלאה ממוצעת של 15.9 יחידות. אחוזי הנשירה היו 16% בקבוצת ההתערבות, ו-11% בקבוצת הביקורת. החוקרים מסכמים שצורת התערבות זו של הגבלה משמעותית בפחמימות ומעקב עקבי יכולים להיות דרך תמיכה טובה בחולי סוכרת לצורך שיפור מדדים והפחתת טיפול פרמקולוגי (9).
בריוויו ומטא-אנליזה של Huntriss ועמיתיו, שיצא השנה (2018) (10), החוקרים בדקו את השפעת תזונה דלת פחמימות על איזון סוכרת סוג 2, ללא הבדלה בין תזונה קטוגנית לדלת פחמימות אחרת. מתוך 18 מאמרים שהוכללו (סה"כ n=2204), נמצא שבזרוע המחקרית של התזונה דלת הפחמימות היה תוצא טוב יותר מבחינת שימוש בתרופות היפוגליקמיות, מה שלדעת החוקרים ייתכן והוריד את היתרון הנצפה של תזונה זו על HbA1C. יחד עם זאת עדיין היה הבדל מובהק לטובת תזונה דלת פחמימות באיזון HbA1C, HDL, טריגליצרידים ולחץ דם סיסטולי. לא היו הבדלים מובהקים בין זרוע של תזונה דלת פחמימות לזרועות של התערבויות אחרות בפרמטרים של משקל, סך הכולסטרול (total cholesterol), LDL ולחץ דם דיאסטולי (10). יש לציין שאומנם ירידה במשקל היא חלק מתוצאי המחקרים על תזונה דלת פחמימות, אך השיפור המשמעותי באיזון הגליקמי ובכמויות האינסולין מתרחשים לרוב עוד לפני שמושג שינוי משמעותי במשקל (11).
קיימים פרסומים בספרות שהתייחסו גם לחסרונות או לסיכונים הקיימים והמוערכים של תזונה דלת פחמימות בחולי סוכרת.
בתיאור מקרה של Stood ועמיתיה (12) דווח על קטואצידוזיס סוכרתי (DKA) שנגרם עקב שימוש במעכבי SGLT2 בצירוף לתזונה מאוד דלה בפחמימות בחולה סוכרת בן 44. עיכוב SGLT2 מוביל לירידה בסוכר בדם בזכות הגברה בהפרשת סוכר כלייתית אל תוך השתן. הדבר יוצר הפחתה ברמות האינסולין בדם, הגברה של פירוק שומן וייצור חומצות שומן חופשיות. הדבר מגביר בטא-אוקסידציה ויצור גופי קטון בכבד. עידוד זה של מצב קטוגני יוצר סף נמוך יותר לתחילת DKA. בתיאור מקרה זה, הנחקר עקב אחר תזונה עם פחות מ-20 גר' פחמימות ליום (אטקינס שלב-1). לאחר 3 חודשים על תזונה זו הוא קיבל מעכב SGLT2, ותוך כ-4 ימים פיתח DKA. החוקרים סיכמנו כי התזונה דלת הפחמימות הגבירה את הסיכוי למצב קטוגני בגוף, כשתוספת של התרופה הגבירה את ריכוז הקטונים משמעותית עד למצב של DKA (12).
סיכון מוערך נוסף בתזונה דלת פחמימות הוא של פגיעה בתפקוד כלייתי עקב כמות החלבון הגבוהה יחסית בתזונה זו. המנגנון המוצע לסיכון זה הוא הגברה בהפרשת תוצרים חנקניים שיגרום לעליה בלחץ תוך גלומרולארי והיפרפילטרציה (11).
במחקרים בבני אדם עם תפקוד כלייתי תקין וכמות חלבון גבוהה בתזונה קיימים שינויים מורפולוגיים ברקמת הכליה, ללא השפעות שליליות מדווחות. אך קיימת קורלציה בין משקל גבוה, סוכרת וכמות נמוכה יותר של נפרונים לבין עליה בלחץ דם, מה שאמור לשים את חולי הסוכרת בסיכון גדול יותר לפגיעה כלייתית (11).
מספר מחקרים התייחסו לשאלה זו. אחד המחקרים שבדק זאת היה מחקר ישראלי של Tirosh ושותפיו (13). במחקר נבדקו 3 דיאטות שונות (תזונה ים תיכונית, תזונה דלת שומן ותזונה דלת פחמימות ועשירה בחלבון) בהשפעתן על תפקוד כלייתי במשך שנתיים, ב-318 אנשים עם השמנה, עם ובלי סוכרת. כמות החלבון הייתה 22% מסך הקלוריות בתזונה דלת הפחמימות. נבדקו שינויים במיקרואלבומין בשתן ו-eGFR.
בשלושת סוגי ההתערבות נרשמה עליה ממוצעת ב-GFR, כולל בנבדקים עם CKD שלב 3 (GFR 30-60). באחרונים, אלה שהיו בזרוע דלת הפחמימות רשמו את העלייה המשמעותית ביותר בGFR (10%), לעומת 6% בתזונה ים תיכונית ו5.4% בתזונה דלת פחמימות. בכל הזרועות הייתה ירידה במיקרואלבומינוריה בנבדקים שהחלו את המחקר איתה, אולם אף אחת מהזרועות לא הציגה שינוי מובהק סטטיסטית. החוקרים סיכמו שתזונה דלת פחמימות היא בטוחה כמו תזונה ים תיכונית, או תזונה דלת שומן, בשיפור או שימור של תפקוד כלייתי בנבדקים עם השמנה (obesity) עם ובלי סוכרת. הערכתם היא שהשיפור כנראה מתווך על ידי שיפור ברגישות לאינסולין ושיפור בלחץ דם, שכן במחקר זה נמצא קשר בין ירידה בלחץ דם סיסטולי ואינסולין בצום לבין שיפור בGFR (13).
השפעת תזונה דלת פחמימות על תפקוד כלייתי בחולי סוכרת נבדקה גם במחקר של Tay ועמיתיו (14). 115 נבדקים סוכרתיים עם GFR גדול מ 60 חולקו לשני סוגי תזונה היפו-קלורית: דלת פחמימות (פחות מ-50 גר' פחמימות ליום, 28% חלבון והשאר שומן) ותזונה עשירה בפחמימות מורכבות ודלת שומן (53% פחמימות, 17% חלבון ו-30% שומן מהקלוריות). שתי ההתערבויות היו שוות בקלוריות, וכוונו להפחתה של 500-1000 קלוריות מהמומלץ על מנת להשיג ירידה במשקל בתוך שנה של התערבות. בפועל הקבוצה דלת הפחמימות צרכה בממוצע 120.1 גר' חלבון ליום (לפי חישוב אוריאה בשתן באיסוף שתן של 24 שעות), והקבוצה דלת השומן צרכה בממוצע 95.8 גר' חלבון ליום (באותה צורת חישוב), הבדל שהיה מובהק סטטיסטית. לא היה שינוי בקראטינין וב GFR בתוך שתי הקבוצות לפני ואחרי ההתערבות, ולא היה הבדל מובהק בתוצא זה בין הקבוצות. הפרשת אלבומין בשתן ירדה בשתיהן (ללא הבדל מובהק ביניהן). החוקרים סיכמו שלפי נתונים אלה צריכת תזונה דלת פחמימות ועשירה בחלבון לא משפיעה בצורה שלילית על מדדי תפקוד כלייתי אצל סוכרתיים עם השמנה ותפקוד כלייתי תקין (14).
במחקר של Hallberg ושותפיה על תזונה קטוגנית שציטטתי מעלה (9), הייתה עליה מובהקת ב Blood Urea Nitrogen, כנראה מהגברת כמות החלבון הנצרך. הייתה גם עליה בחומצה אורית לאחר 70 ימים, אשר חזרה לרמה ההתחלתית לאחר שנה של התערבות. כמו כן נרשמה עליה בקראטינין בסרום בנבדק אחד מקבוצת ההתערבות, בזמן שממוצע קראטינין בסרום בקבוצת ההתערבות (n=262) ירד (9).
אחד החסרונות המוערכים של אנשי המקצוע ביחס לתזונה דלת הפחמימות הוא רמת ההיענות. אולם במחקרים על תזונה דלת פחמימות נראה כי כשכמות הקלוריות זהה בקבוצה דלת הפחמימות וקבוצת ההתערבות, ההיענות היא לפחות דומה, ולפעמים אף טובה יותר. השוואה של 19 מחקרים של תזונה דלת פחמימות מול תזונה דלת שומן לא הראתה הבדל משמעותי בין ההיענות לשני סוגי התזונה (15). במאמר על כך, Feinman ושותפיו מעלים השערה כי ייתכן שההיענות הטובה ביחס להגבלה התזונתית המשמעותית נובעת מעליה בשובע ודיכוי התיאבון שמופיעים בתזונה זו. כמו כן, ייתכן שההפחתה באינסולין ובסקרטוגוגים שלו (תרופות שמעלות הפרשת אינסולין), המתרחשת במחקרים בסוג תזונה זה, יוצרת הפחתה נוספת בצריכת המזון על ידי הפחתה נוספת ברעב (15).
יחד עם זאת, במטא אנליזה וסקירה של Huntruss ושותפיו (10) נראה כי ההיענות לתזונה מאוד דלה בפחמימות (פחות מ-50 גר' פחמימות ליום) הייתה בעייתית – שכן רק במחקר אחד מתוך 6 מחקרים, שנתנו תזונה כה דלה בפחמימות, הצליחו החוקרים להשיג את יעד הפחמימות הרצוי (עם ממוצע של 49 גר' פחמימות ליום בקבוצת ההתערבות). ממוצע ההגבלה שהושג במחקרים שהוכללו במטא אנליזה זו היה 106 גר' ליום (10).
נקודת התורפה העיקרית במחקר בתזונה דלת פחמימות כיום הוא מחסור במחקרים עם התערבויות מעל שנתיים (1), שכן המחקרים הקצרים יותר מכך נראים מבטיחים.

ריווח ארוחות וצום לסירוגין
צום לסירוגין זוכה לפופולאריות הולכת וגדלה בשנים האחרונות, כיוון שלחלק מהאנשים קל יותר לעקוב אחר הגבלות באכילה עם הפסקות, לעומת הגבלה עקבית בקלוריות. צום לסירוגין כולל סוגים שונים של הגבלת אכילה לפרקי זמן שונים. פרוטוקול אחד הוא "חלון אכילה מוגבל" של כמות מוגבלת של שעות ביום (לרוב עד 8), וצום נוזלים לא קלוריים בשאר היום. פרוטוקול אחר הוא הגבלה קלורית של 1-4 ימים בשבוע (לרוב פחות מ-600 קלוריות או 25% מהצריכה הקלורית המומלצת) ואכילה ללא הגבלה בשאר הימים ( ADF-Alternate day fasting ).
במחקרים בחיות הודגמו שיפורים נרחבים בסינדרום מטבולי וסמני סוכרת בפרוטוקולים שונים של צום לסירוגין, כולל נסיגה של סוכרת ושיפור מובהק בתפקוד תאי הלבלב (16). באנשים לא סוכרתיים נמצא כי צום לסירוגין בפרוטוקול ADF אפקטיבי כמו הגבלה קלורית רגילה לצורך הפחתת משקל והגנה לבבית, אולם קיימים מעט מחקרים על כך בסוכרתיים. בסקירה של 9 מחקרים על צום לסירוגין בנבדקים לא-סוכרתיים (17) נמצא, כי הגבלה קלורית הייתה אפקטיבית יותר לעומת צום לסירוגין בירידה במשקל, אולם התוצאות הרלוונטיות לסוכרתיים של ירידה בשומן בטני, אינסולין בצום והפחתת עמידות לאינסולין היו משמעותיות יותר בקבוצות הצום לסירוגין (17).
קיים רק מחקר אחד שבחן את פרוטוקול חלון האכילה על מדדים מטבוליים ישירות בחולי סוכרת. במחקר זה, של Kahleova ושותפיה (18), 54 נבדקים עם סוכרת מסוג 2, משתמשי תרופות היפוגליקמיות (גברים ונשים) חולקו לשתי קבוצות – קבוצה אחת אכלה 6 ארוחות ביום, והקבוצה השנייה אכלה לפי חלון אכילה – 2 ארוחות ביום בלבד (בוקר וצהריים). משך המחקר היה 12 שבועות. הרכב התזונה היה זהה בשתי הקבוצות, ושתיהן השיגו ירידה במשקל בזכות דיאטה היפו-קלורית עם הרכב קלורי זהה בשתי הקבוצות. אך בקבוצה שאכלה 2 ארוחות ביום נצפתה ירידה גדולה יותר במשקל בצורה מובהקת, עם ירידה משמעותית יותר ומובהקת בתכולת השומן בכבד, ירידה גדולה יותר ומובהקת בסוכר בצום, ב-C-peptide בצום ובגלוקגון בצום, זאת לעומת הקבוצה שאכלה 6 ארוחות ביום. הרגישות לאינסולין עלתה בצורה מובהקת בקבוצת 2 הארוחות ביום לעומת ביקורת. החוקרים סיכמו שייתכן שאכילת 2 ארוחות גדולות יותר היא בעלת השפעה מיטיבה יותר מאשר 6 ארוחות קטנות המפוזרות על פני כל היום לחולי סוכרת (18).

לסיכום
בסקירה זו הוצגו מחקרים חדשים על שלוש גישות פחות נפוצות לשיפור איזון הסוכר בחולי סוכרת. המחקר על דיאטות מאוד דלות בקלוריות (VLCD) ועל צום לסירוגין הוא מועט באוכלוסיית הסוכרתיים, אולם תוצאותיו נראות מבטיחות עם שיפור איזון סוכר, ואף נסיגה של סוכרת בחלק מהנחקרים.
לעומת זאת, קיימת ספרות משמעותית על תזונה דלת פחמימות, שכוללת התערבות של עד שנתיים, ומוכיחה יתרונות מרשימים לעומת הגישות המקובלות לאיזון סוכר, כולל הפחתה משמעותית, ואף הורדה של הטיפול הפרמקולוגי לאיזון הסוכר. יחד עם זאת קיימות גם שאלות בנוגע לבטיחות שעולות עקב חוסר מחקר בגישה זו מעבר לשנתיים של התערבות.
בבואנו להחליט איזה טיפול תזונתי לתת לחולה הסוכרתי עלינו לשקול תמיד את היכולת של המטופל לעמוד לאורך זמן בשיטה זו או אחרת, ואת התאמתה לאורח חייו. חשוב במיוחד לערב את המטופל בשיקולים השונים ולתת לו את המידע המלא ביותר בנוגע לאפשרויות העומדות בפניו. לאור הפוטנציאל המשמעותי לשיפור הנגזר משלוש השיטות שסוקרו כאן, אולי כדאי לשקול לידע את המטופלים לגבי העובדה שהתערבויות אלה קיימות, על יתרונותיהן וחסרונותיהן, וזאת כדי לעזור לאדם שלפנינו להגיע להחלטה המושכלת והמתאימה לו ביותר בנוגע לתזונתו ולאופן הטיפול הטוב ביותר עבורו.

מקורות

1. ADA Position statement: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes Care 2018;41:Supplement 1.
2. Feinman RD et al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: Critical review and evidence base. Nutrition 2015;31:1-13
3. Lim et al. Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia. 2011; 54: 2506–2514
4. Sathananthan M et al. Six and 12 Weeks of Caloric Restriction Increases β Cell Function and Lowers Fasting and Postprandial Glucose Concentrations in People with Type 2 Diabetes. J Nutr. 2015;145:2046-51
5. Lean ME et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. The Lancet 2018;391:541-551
6. Steven S et al. Very-Low-Calorie Diet and 6 Months of Weight Stability in Type 2 Diabetes: Pathophysiologic Changes in Responders and Nonresponders. Diabetes Care 2016;39:808-815
7. Westman EC et al. Dietary treatment of diabetes mellitus in the pre-insulin era (1914-1922). Perspect Biol Med. 2006 Winter;49:77-83.
8. Tay J et al. Effects of an energy-restricted low-carbohydrate, high unsaturated fat/low saturated fat diet versus a high-carbohydrate, low-fat diet in type 2 diabetes: A 2-year randomized clinical trial. Diabetes Obes Metab. 2018 Apr;20(4):858-871.
9. Hallberg SJ et al. Effectiveness and Safety of a Novel Care Model for the Management of Type 2 Diabetes at 1 Year: An Open-Label, Non-Randomized, Controlled Study Diabetes. Diabetes Ther:2018;9:583.
10. Huntriss R et al. The interpretation and effect of a low-carbohydrate diet in the management of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Clin Nutr 2018;72:311–325
11. Paoli A et al. Beyond weight loss: a review of the therapeutic uses of very-low-carbohydrate (ketogenic) diets. Eur J Clin Nutr. 2013;67: 789–796
12. Stood et al. Euglycemic diabetes ketoacidosis with SGLT2 inhibitor use in patient on the atkins diet: a unique presentation of a known side effect. AACE Clinical Case Reports 2018;4:e104-e107
13. Tirosh A et al. Renal function following three distinct weight loss dietary strategies during 2 years of a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2013;36:2225-2232
14. Tay J et al. Long-Term Effects of a Very Low Carbohydrate Compared With a High Carbohydrate Diet on Renal Function in Individuals With Type 2 Diabetes: A Randomized Trial. Medicine;94:e2181.
15. Foster GD et al. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med 2003;348:2082–2090.
16. Van Ommen B et al. From Diabetes Care to Diabetes Cure—The Integration of Systems Biology, eHealth, and Behavioral Change. Frontiers in Endocrinology. 2017;8:381
17. Barnosky AR et al. Intermittent fasting vs daily calorie restriction for type 2 diabetes prevention: a review of human findings. Translational Research 2014;4:302-311
18. Kahleova H et al. Eating two larger meals a day (breakfast and lunch) is more effective than six smaller meals in a reduced-energy regimen for patients with type 2 diabetes: a randomised crossover study. Diabetologia. 2014 Aug;57:1552-60

היענות לטיפול בקרב חולי סוכרת סוג 2

מורן אקוס דיאטנית קלינית M.Sc, מרפאות סוכרת קופת חולים לאומית
MAN תזונה, בריאות והתנהגות, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

עיקר האתגר באיזון החולה הסוכרתי בעידן החדש הוא גיוסו לטיפול, לרבות דבקות בטיפול התרופתי, התזונתי וביצוע פעילות גופנית. ישנם גורמים התנהגותיים וסביבתיים רבים המשפיעים על רמת הדבקות בטיפול התרופתי בקרב חולים אלו. בהתאם לכך, בהיעדר נוסחה לניבוי רמת הדבקות – יש לבחון הימצאות גורמים אלו בקרב המטופל, כאשר הסיכוי לירידה דבקות עולה ככל שיש יותר גורמים.

אנו נמצאים בעידן בו הטכנולוגיה התרופתית לאיזון רמות הסוכר נמצאת בשיאה, ויחד עם זאת הנתונים מאוד מדאיגים – שיעור הדבקות (ADHERENCE) בטיפול התרופתי עומד רק על כ-150%. נשאלת השאלה – מדוע?
נוכח הנתונים הסטטיסטיים, המצביעים על אומדן של כ-415 מיליון חולי סוכרת סוג 2 (T2DM) בעולם בשנת 2015 וצפי של 642 מיליון חולים בשנת 22040 קיים צורך משמעותי, שהולך ומתגבר להבנת מערך הסיבות העיקריות, ומתן מענה בהתאם.

קווי ההנחיה לטיפול ב- T2DMמציגים את חשיבות התזונה, הפעילות הגופנית, וההקפדה על הטיפול התרופתי בכל שלבי המחלה, ולמרות זאת הדבקות בהם נותרת נמוכה לאורך זמן. למרות שקיימות אפשרויות טיפול נרחבות לכל השלבים במחלת T2DM, מחקרים מראים שפחות מ-50% מהמטופלים מגיעים ליעדי רמות הסוכר המומלצים. שיעורי הדבקות בהמלצות הטיפול במצב רפואי עומדים על 75%, כאשר בסוכרת האחוזים יורדים ל 150%.

אי היענות לטיפול תרופתי
לפני שנתמקד בהיענות לטיפול בחולה הסוכרתי, חשוב להבין שהיענות נמוכה לטיפול נפוצה בכל סוגי המחלות והאנשים, כפי שכתב על כך במאמרו המכונן Allan showalter3. החוקר מסביר שדווקא אי היענות זהו המצב השכיח, ומציג 6 עובדות מבוססות בעניין:
אי היענות לטיפול נמצאת במגמת התפשטות
זו ההתנהגות שכיחה מאוד בכל המחלות, כך למשל ניתן לראות כי שיעור היענות לטיפול בקרב חולי דלקת מפרקים עומד על כ-466%, באסטמה 530-70% חולי COPD6 50%, היענות לטיפול התרופתי בסרטן עומד על טווח רחב 0-83% 7 , והיענות לטיפול התרופתי בשלפוחית שתן רגיזה עומד על 35% בלבד8. בנוסף גם בחינת ההיענות לטיפול נלווה – כגון דיאטה, הפסקת עישון – נמצא באחוזים נמוכים. בהתאם לכך, אי היענות לטיפול התרופתי הינה סוגיה רחבה החוצה תרבויות, רקע אתני, מבנה אישיות, אופי הטיפול, עלות הטיפול, ובפרט סוג המחלה.

כל מטופל בכל מצב נמצא בסיכון לאי היענות לטיפול
לא משנה לאיזו אוכלוסייה המטופל משתייך. למרות שלפי ההיגיון הבריא קבוצות מסוימות באוכלוסייה יהיו יותר מחויבות להנחיות לנטילת הטיפול התרופתי, ישנן תמיכות מעטות בלבד בדבר – בשל השפעה של גורמים רבים.

אי היענות לטיפול מתרחשת גם בקרב אנשים בעלי ידע
ניתן לראות זאת לדוגמא במחקר שנערך בקרב סטודנטים לרפואה, אשר בחן נטילת טיפול תרופתי למשך 14 ימים, פעמיים-שלושה ליום. הסטודנטים נדרשו לקחת את הטיפול מקופסה אלקטרונית שסופרת את השימוש. ממצאי המחקר הראו כי 14% מהסטודנטים לא נטלו בכלל את הטיפול, 70% נטלו את הטיפול, אך רק 46% מהם נטלו את סך הכמות התרופתית, ומהם רק 28% נטלו את הטיפול בתזמון הנכון9.

אי היענות לטיפול גם כאשר ההשלכות חמורות
גם כאשר הסיכון של היענות נמוכה לטיפול הוא גבוה, ואף כרוך בסיכון למוות, עדיין לא רואים שינוי באחוז ההיענות. כך למשל – כמחצית מן המטופלים שעברו את כל הכרוך בהשתלת כליה, לרבות כאב, סיכון וטראומה נפשית – אינם נוטלים את הטיפול התרופתי למניעת דחייה כראוי, וכ-22% מפספסים באופן קבוע דיוק במינון שנקבע עבורם. נתון זה משמעותי ביותר מכיוון שהטיפול מהווה כ-36% מהסיבות לדחיית כליה10. במחקר אחר, הוסבר היטב לחולים המאובחנים בגלאוקומה שאי נטילת הטיפול כנדרש תוביל לעיוורון באופן וודאי, ועדיין 56% לא נטלו את הטיפול לפי ההנחיות11. במחקר אחר, 42% מהחולים שכבר איבדו את הראיה בעין אחת – המשיכו לא ליטול את הטיפול לפי ההנחיות גם לאחר מכן12.

האם המטפל יכול "לזהות"?
אינסטינקטים וניסיון של מטפל לא יכולים לזהות חוסר היענות לטיפול. שיקול דעת רפואי קליני אודות היענות לטיפול, אשר נעשה באופן בלתי תלוי במדידות כמו – בדיקות דם, ראיונות, ספירת קפסולות הטיפול וכו' – מוביל לאי דיוק. ישנן ראיות לכך שקלינאים, ללא תלות ברמת המשמעת שלהם, שנות ניסיון או התמחות שלהם מעריכים הערכת יתר את מידת ההיענות לטיפול של המטופל שלהם13. יתר על כן, רמת הביטחון שחווים קלינאים, שמניחים שהם יכולים לזהות אי היענות, נמצאת בקורלציה נמוכה עם היכולת לזהות באמת אי היענות. גם כאשר ניתנה בחירה לרופאים, להעריך את מידת ההיענות בטיפול של מטופלים ספציפיים שלדעתם הם יודעים מהי רמת ההיענות שלהם לטיפול – זיהוי נכון התקבל רק ב10% מהמקרים14. בנוסף, שימוש במתודולוגיות שבוחנות היענות – עשויות להביא להערכה שגויה, בשל הטיות. יתרה מזאת, גם מטופלים, מכל סיבה שהיא, מעריכים בהערכת יתר את רמת ההיענות שלהם לטיפול. ולבסוף, תוצאת טיפול חיובית במסגרת טיפול, בו רמת ההיענות נמוכה, עשויה לעוות את שיעור ההיענות הנתפס15.

כיצד הידע הזה תורם?
הידיעה לפיה אחוז גדול של כל סוגי המטופלים לא יענו לטיפול בצורה מיטבית במסגרת כל המלצה לטיפול היא שימושית. ראשית, משום שיש בה קריאה לתשומת לב נוספת. כך למשל, כאשר מטפלים מחזיקים במחשבה כי היענות לטיפול בקרב חולי סוכרת עומדת על 50% – נתון זה עשוי לעורר את תשומת ליבם, ובפעם הבאה שיפגשו במטופל כזה, יטילו ספק במידת ההיענות שלו להנחיות הטיפול. מעבר למודעות הזו, מחקרים בתחום השכיחות וההיארעות תורמים מעט להערכה ולניהול של המטופל הספציפי, אך מספקים סיבה איתנה לקיום מחקרים מן הסוג הזה, במיוחד נוכח החסר במתודולוגיה מדויקת לניבוי מטופל שידבוק בטיפול ומטופל שלא. לפיכך, על המטפל, בנוסף למומחיות שלו, להיות מומחה בזיהוי ובמתן מענה למטופל שאינו דבק בטיפול בצורה מיטבית.

דבקות בטיפול (ADHERENCE)
אתגר חוסר היענות קיים בכל המחלות הכרוניות, כאשר T2DM מובילה ברשימה. יש להתמקד במונח שכיח יותר מהיענות לטיפול בהקשר לסוכרת סוג 2 והוא דבקות בטיפול. מהי דבקות (ADHERENCE) לטיפול?
דבקות הוגדרה על ידי ארגון הבריאות הבינלאומי (WHO) בהקשר למחלות כרוניות כמידה שבה אדם מתנהג ביחס לנטילת תרופות על פי הנחיות, הקפדה על דיאטה, ביצוע שינויים בסגנון חיים, והסכמה עם המלצות נותן שירותי הבריאות16. חוסר דבקות עשוי להיות בכוונה או שלא בכוונה, כאשר ההמלצה שניתנה אינה מובנת, או מבוצעת בצורה שגויה. השיטות למדידת דבקות הינן ישירות על ידי סמנים ביולוגיים, או עקיפות על ידי דיווח עצמי, שאלון עצמי, וספירת קפסולות הטיפול. שיטה נפוצה להעריך דבקות מתבצעת על-ידי נתוני בתי המרקחת – התאמה בין נתוני רכישת התרופות בפועל למרשם שניתן17. מטופל נחשב לדבק בטיפול במידה והוא נוטל לפחות 80% מהטיפול התרופתי שנרשם עבורו18, יש מחקרים שאף מעלים את סף ההגדרה ל-1990%.
על מנת להעריך את רמת הדבקות בקרב החולה הסוכרתי יש להכיר את הגורמים הנפוצים לכך, כאשר ישנם גורמים רבים ומוכרים המקושרים לדבקות נמוכה בטיפול בקרב חולים אלו . במאמר סקירה שפורסם ב-2017 תוארו הגורמים העיקריים המשפעים על דבקות בקרב חולי T2DM. ניתן לראות כי רוב הגורמים הינם גורמים התנהגותיים:

1. גיל צעיר
2. השכלה נמוכה
3. הכנסה נמוכה
4. דיכאון
5. שכחה
6. מוגבלות ביכולת קריאה וכתיבה
7. היעדר הבנה ברורה של המחלה
8. תפיסות מוטעות ואמונות מגבילות לגבי המחלה
9. ספק לגבי יעילות הטיפול
10. פחד מהיפוגליקמיה (HG)
11. מורכבות ונוחות הטיפול
12. עלות גבוהה וחוסר יכולת לשלם עבור הטיפול
13. היעדר אמון מלא במספק השירות ותקשורת לקויה עמו20.

מאמר הסקירה שנכתב על ידי 21Polonsky ושותפיו ב-2016, הצביע על ששת הגורמים המרכזיים אשר משפיעים על הדבקות בטיפול. גם במאמר זה – רוב הגורמים הינם גורמים התנהגותיים. על פי המאמר גורמים אלו נבחרו בשל היותם הגורמים המשמעותיים ביותר בהשפעתם על דבקות בטיפול בקרב חולי T2DM:
מורכבות ונוחות הטיפול
הטיפול ב- T2DMדורש הסתגלות לאורח חיים בריא, הכולל בתוכו מספר רב של מרכיבים ובראשם: פעילות גופנית סדירה, תזונה מותאמת, טיפול תרופתי פומי או/וגם טיפול בהזרקה. ככל שמשך המחלה ארוך יותר ובהתאם לסיבוכיה, על המטופל ליטול מספר רב של תרופות. בנוסף, בשל אופייה של המחלה המטבולית למרבית החולים יהיו תרופות נוספות: לאיזון השומנים בדם, לאיזון לחץ דם ולדילול דם22. בהתאם לכך, מחקרים קודמים מראים יחס הפוך, ככל שתדירות הטיפול גבוהה יותר כך רמת הדבקות בטיפול יורדת23. ממצאים אלו נמצאים בהלימה עם מאמר סקירה, שכלל 20 מחקרים שנערכו בקרב חולים במחלות כרוניות לרבות T2DM, בו מצאו החוקרים כי מתקיים קשר הפוך מובהק בין נטילת הטיפול לעיתים תכופות (3-4 פעמים ליום) לירידה בדבקות24. לפיכך, כאשר הטיפול הופך מורכב יותר הוא נתפס על ידי המטופל כמאתגר, קשה, מכביד ומעיק, ובהתאמה לכך הדבקות בטיפול יורדת21. ניתן לראות כי, אפילו שינוי קל לכאורה, של שילוב שתי תרופות בקפסולה אחת, הוביל לשינוי משמעותי בדבקות בטיפול – נצפתה עליה של 28% בדבקות בקרב נוטלי הטיפול המשולב לפי מחקרם של Lokhandwala ושותפיו שנערך ב252017. מתוך הדברים עולה, כי יש לקחת בחשבון את כמות, סוג ומינון הטיפול התרופתי על מנת לעודד דבקות בטיפול, בעת קבלת ההחלטה אודות הטיפול התרופתי הנבחר עבור המטופל. כמו כן, סיוע והכוונה להתייעלות בנטילה עשוי לעזור.
פחד מהיפוגליקמיה (HG)
כאשר אדם חווה היפוגליקמיה (ירידה ברמות הסוכר מתחת ל-70 מ"ג/ד"ל22) מנעד הסימפטומים הוא רחב. הסימנים הקלים עשויים להיות: תחושת רעב מוגברת, זיעה, רעד, דפיקות לב מוגברות וסימנים חמורים יותר כגון שינויים התנהגותיים, קושי לחשוב, בלבול עד אובדן הכרה, ואף במקרים קיצוניים עלול להוביל למוות26. כתוצאה מכך, החוויה השלילית של מטופל שחווה HG עשויה להוביל לפחד מ-HG. פחד זה, הינו גורם מגביל לדבקות בטיפול, אשר עשוי להוביל להתנהגות המנעותית, כמו למשל: פחות פעילות גופנית, הימנעות מפעילויות חברתיות, ובמיוחד שמירה על רמות סוכר גבוהות באמצעות הפחתת מינון הטיפול. בהתאם לכך, מחקרו של Walz בחן דבקות בטיפול בסולפנילאוריאה בקרב מטופלים שלא חוו HG, שחוו HG בינונית, ואלו שחוו HG חמורה. מתוצאות המחקר ניתן לראות קשר ישיר לדבקות בטיפול – עם חומרת אירועי ה-HG חלה ירידה בדבקות (בגרף 1)27. בהתאם לאופי של המטופל והסיכון לאירועי HG – הפחד מ-HG עשוי להיות הגיוני או לא הגיוני. דאגות לא הגיוניות יכולות להתפתח כתוצאה מחוסר ידע, או מהטיות קוגניטיביות שליליות לגבי גורמי סיכון אישיים ל-HG, כמו למשל ייחוס הערכת יתר לאחד מגורמי הסיכון ל-HG. הפחדים העיקריים שנובעים מ-HG עליהם המטופלים מדווחים הם: מוות, אובדן הכרה, פחד לפגוע במישהו, בושה, אובדן שליטיה פיזי, חוסר אונים ופחד גדול מלהיות לבד בזמן HG. חשוב להדגיש שקיים גם פחד מסיבוכים ארוכי טווח, בעיות בניהול עצמי, מודעות לקויה, וחשש שתופיע בזמן נהיגה. כך, המטופל גורם באופן יזום לרמות סוכר גבוהות. לכן, ישנה חשיבות רבה להדרכה להגברת המודעות לדרך התנהגות זו ולטפל בהפחתת הפחד על מנת לשפר את הדבקות בטיפול ואיזון רמות הסוכר28.
גרף 1. היחס בין דבקות לטיפול תרופתי לחומרת התסמינים של היפוגליקמיה. p<0.005

moran_1

אמונות לגבי הטיפול התרופתי
מטופלים רבים מחזיקים באמונות שליליות או ספקניות מאוד לגבי התרופות שקיבלו, כאשר הסיבות העיקריות לכך הן חשש מסיכונים ארוכי טווח, שעולים על יתרונות הטיפול בתרופה לדעתם (כגון עליה במשקל או פחד מ HG כפי שפורט לעיל), ספק לגבי נחיצות הטיפול ויתרונות הטיפול. חששות אלו עשויים למנוע את עקביות השימוש בטיפול ואף את עצם התחלתו, ומתוך כך להשפיע באופן שלילי על הדבקות בטיפול29. ראוי לציין כי, אמונה שלילית מרכזית היא – שהמחזיק בה מאמין שהמחלה קיימת רק כשאינו חש בטוב. אמונה זו נמצאה כמורידה דבקות בטיפול במחלות כרוניות רבות, לרבות T2DM. זהו נתון בעייתי מאוד, מכיוון ש T2DM, במיוחד בשלביה הראשונים הינה חסרת סימפטומים לרוב. גורמים פסיכולוגיים עיקריים המשפיעים על אמונות הם: יציבות רגשית, מוטיבציה פנימית וחיצונית, כאשר תמיכה סביבתית מהווה גורם משמעותי. ראוי להדגיש את החשיבות הרבה בזיהוי האמונה המגבילה, שתאפשר מתן תמיכה בהתאם על ידי הצוות המטפל. הבנה כיצד אמונות המטופל אודות מחלתו והטיפול בה משפיעות על התנהגויות בריאות כמו דבקות בטיפול התרופתי, יוצרת הזדמנות חשובה לשיפור התחלואה30.

יחסים עם המטפל
קיימת ספרות מחקרית ענפה, התומכת בהשפעה החיובית של תקשורת ברורה עם המטפל על תוצאות הטיפול, דרך ניהול עצמי טוב יותר של הטיפול על ידי החולה. מעבר לכך, תקשורת טובה נמצאה כמשפיעה על שיפור ברווחת המטופל, מפחיתה תחושת מצוקה נלווית למחלה והטיפול ומשפרת דבקות בטיפול31. עיקר הספרות מתרכז בגורמים הבאים:
אמון והקשבה – המטופל זקוק לתחושת אמון במטפל שלו, הבאה לידי ביטוי בתחושת המטופל שהמטפל מקשיב לצרכיו ונותן מענה מותאם. צורך זה נמצא בקשר ישיר עם דבקות בטיפול21.
שיתוף – חיזוק הקשר מטפל-מטופל בא לידי ביטוי כאשר המטופל מקבל יותר מידע על אפשרויות הטיפול והוא שותף בקבלת החלטות1. תקשורת המבוססת על שיתוף המטופל בקבלת החלטות הינה ליבת מערכת היחסים החיובית בין המטפל למטופל לקידום הדבקות בטיפול32. בהתאם לכך, במחקר מטא אנליזה נמצא כי תקשורת לקויה מעלה ב-19% את חוסר הדבקות בטיפול. וכך, כאשר המטפלים עוברים הכשרה לשיפור יכולות התקשורת, הדבר מוביל לעליה בסיכוי להגדיל דבקות בטיפול33.
מגבלת זמן – מנקודת מבטו של המטופל, זהו חסם מרכזי להשגת דבקות בטיפול, אשר גורם למטופל להרגיש שלא קשובים לו43. לפיכך, קיים צורך להגדיל את ארגז הכלים של המטפל, ובמקביל לעודד מעורבות של המטופל35.

תפיסת הטיפול כיעיל
נדמה כי גורם זה הוא תת פרק של אמונות לגבי הטיפול, אך בספרות הוא מופיע כעומד בפני עצמו. מטופלים דבקים יותר בטיפול התרופתי כאשר ניתן לחוש את תוצאת השפעת הטיפול כמועיל באופן מידי. ניתן לראות באופן עקבי בספרות עליה ברמת הדבקות בטיפול כאשר לתפיסת המטופל קיים צורך בטיפול התרופתי שנרשם עבורו36. בהתאם לכך, Polonsky ושותפיו מציעים, כי על מנת להשפיע על גורם זה יש לנקוט בשלושה אמצעים. ראשית, כשלב הכרחי, חשוב לתשאל את המטופל אודות גישתו לטיפול, האם הוא רואה בו כהכרחי. לאחר מכן יש להדגיש בפניו כי סיבוכים ארוכי טווח כתוצאה מהמחלה מושפעים באופן ישיר מרמות הסוכר בדם ולא מאיך שהוא מרגיש. כמו כן, ניתן להציע למטופל פידבק מכוון, המדגים את השפעת הטיפול על מצבו (לדוגמא – מחשבון סיכון the Diabetes PHD risk assessment tool). אמצעי נוסף הוא הצגה ויזואלית של שינוי – על ידי הצגת גרף עם שינוי ברמות ה-A1C שלו, או על ידי יצירת טבלת ניטור עצמי, כך שהמטופל יראה תוצאות מידיות37.

עלויות הטיפול
בקרב מטופלים בעלי הכנסה נמוכה, עלויות הטיפול עשויות להיות מקושרות לדבקות נמוכה בטיפול, בפרט בטיפול בסוכרת38. מחקר שמחזק קשר זה, הראה כי כאשר החולים קיבלו סבסוד לטיפול נצפתה עליה ברמת הדבקות39.

תמיכה משפחתית
גורם סביבתי נוסף שאומנם לא צוין כאחד מששת הגורמים המשפיעים ביותר לפי Polonsky ושותפיו, אך נחקר רבות וחשוב לכלול אותו בסקירה זו הוא – תמיכה משפחתית.
הקשר בין ניהול מחלות לתמיכה משפחתית נחקר בהרחבה במדעי החברה וההתנהגות. המנגנון המדויק, שבו תמיכה משפחתית תורמת לתוצאות בריאותיות עדיין לא ברור לחלוטין. עם זאת, מחקרים מראים כי תמיכה משפחתית יכולה להועיל לבריאות המטופלים על ידי הפחתת הלחץ, שינוי במצבים רגשיים, העלאת המסוגלות העצמית, והשפעה על שינוי התנהגויות בריאות שליליות40. מחקרם של Glasgow ו Toobertהראה שהמנבא הטוב ביותר והעקבי ביותר לדבקות בטיפול בקרב חולי T2DM הוא תמיכה משפחתית41. בנוסף, במטה-אנליזה המונה 122 מחקרים נמצא ששיעור הדבקות בטיפול גבוה ב-27% כאשר יש למטופל תמיכה מעשית ורגשית מבני משפחתו. כאשר המשפחה מלוכדת הסיכוי לדבקות בטיפול במחלה עולה פי 3 בהשוואה למשפחות שאינן מלוכדות. כמו כן נמצא, שהסיכוי של מטופל נשוי לדבוק בטיפול גבוה פי 1.27 בהשוואה לרווק39. לתמיכה משפחתית פונקציונלית, אשר תומכת מעשית ורגשית, יש השפעה משמעותית יותר מאשר תמיכה מבנית, דבר המצביע על כך שאיכות היחסים בין בני המשפחה לחולה היא זו שחשובה, ולא רק עצם נוכחותם. תוצאות המחקרים הראו, שסיוע אפקטיבי כגון נקיטת מעשים הוא הסיוע החברתי השכיח ביותר. בהתאם לכך, המטופלים דיווחו שהעזרה שהועילה להם במיוחד הייתה סיוע משימתי, כגון בן משפחה שמגיע איתם לפגישה אצל הרופא או עושה קניות במכולת43. לעומת זאת, יש לציין כי מחקרים אחרים הראו שלתמיכה משפחתית עלולה להיות השפעה שלילית על המטופל – מטופלים שמדווחים על תחושת ביקורת, מצוקה ואף האשמה במסגרת התמיכה44. יתרה מכך, היו מחקרים אשר הראו שהמשפחה אף היוותה חסם בניהול המחלה, כאשר לדוגמא משפחת המטופל איננה מעוניינת לאכול את האוכל שהמטופל נדרש לאכול, וחושפת אותו למזון לא מתאים45. כמו כן, היו גם מטופלים שהביעו תסכול מבני משפחותיהם, אשר מציעים עזרה שלא תואמת לצרכיהם43. ממצאים אלה מצביעים על כך שהעלייה במעורבות המשפחה עשויה ליצור קונפליקט, ואף לערער את הצלחת המטופל בביצוע הנחיות הטיפול ב-T2DM. למרות זאת, רוב התיאוריות על בריאות ושינוי התנהגותי מצביעות על צורך בתמיכה משפחתית – כאשר יש להדריך את המשפחה לסוג התמיכה האידיאלי עבור המטופל ובמקביל לסייע למטופל לתאם צפיות עם בני משפחתו בעניין.

לסיכום
עיקר האתגר באיזון החולה הסוכרתי בעידן החדש הוא גיוסו לטיפול, לרבות דבקות בטיפול התרופתי, התזונתי וביצוע פעילות גופנית. ישנם גורמים התנהגותיים וסביבתיים רבים המשפיעים על רמת הדבקות בטיפול התרופתי בקרב חולים אלו. בהתאם לכך, בהיעדר נוסחה לניבוי רמת הדבקות – יש לבחון הימצאות גורמים אלו בקרב המטופל, כאשר הסיכוי לירידה דבקות עולה ככל שיש יותר גורמים.
מהמטפל נדרשת מומחיות בפניה עצמה לאתר חולים אלו על ידי בדיקת רכישת התרופות, תשאול, תשומת לב למילים הנאמרות, ובמיוחד הכרות מעמיקה עם האטיולוגיה והנרטיב, ומתן מענה בהתאם. על מנת לתת מענה מיטבי יש לרכוש כלים ומיומנות המיועדים לכך. זוהי מומחיות מאוד חשובה נוכח מציאות בה 50% מהחולים אינם מאוזנים בשל אי דבקות ברמות משתנות בטיפול התרופתי.

מקורות

1. García-Pérez LE, Álvarez M, Dilla T, Gil-Guillén V, Orozco-Beltrán D. Adherence to therapies in patients with type 2 diabetes. Diabetes Therapy. 2013;4(2):175-94.
2. Ogurtsova K, da Rocha Fernandes JD, Huang Y, Linnenkamp U, Guariguata L, Cho NH, Cavan D, Shaw JE, Makaroff LE. IDF Diabetes Atlas: Global estimates for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040. Diabetes Research and Clinical Practice. 2017;128:40-50.
3. Showalte BA. Incidence & Prevalence Of Patient Noncompliance. AlignMap Beyond Patient Compliance [Internet]. 2006;(March 08):1–9.
4. Scheiman-Elazary A, Duan L, Shourt C, Agrawal H, Ellashof D, Cameron-Hay M, Furst DE. The rate of adherence to antiarthritis medications and associated factors among patients with rheumatoid arthritis: a systematic literature review and metaanalysis. The Journal of rheumatology. 2016 Feb 15:jrheum-141371.
5. Engelkes M, Janssens HM, de Jongste JC, Sturkenboom MC, Verhamme KM. Medication adherence and the risk of severe asthma exacerbations: a systematic review. European Respiratory Journal. 2015 Feb 1;45(2):396-407.
6. Wisnivesky JP, Chen L, Muellers K, Wolf M, Federman A. Adherence To Medications For Comorbidities Among COPD Patients. InA37. THE SPECTRUM OF COPD: EPIDEMIOLOGY TO OUTCOMES 2017 May (pp. A1413-A1413). American Thoracic Society. .
7. Partridge AH, Avorn J, Wang PS, Winer EP. Adherence to therapy with oral antineoplastic agents. J Natl Cancer Inst. 2002;94:652–61
8. Yeaw J, Benner JS, Walt JG, Sian S, Smith DB. Comparing adherence and persistence across 6 chronic medication classes. Journal of Managed Care Pharmacy. 2009 Nov;15(9):728-40.
9. Kastrissios H, Flowers NT, Blaschke TF. Introducing medical students to medication noncompliance. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 1996 May 1;59(5):577-82.
10. Prendergast MB, Gaston RS. Optimizing medication adherence: an ongoing opportunity to improve outcomes after kidney transplantation. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2010 Jul 1;5(7):1305-11.
11. Friedman DS, Quigley HA, Gelb L, Tan J, Margolis J, Shah SN, Kim EE, Zimmerman T, Hahn SR. Using pharmacy claims data to study adherence to glaucoma medications: methodology and findings of the Glaucoma Adherence and Persistency Study (GAPS). Investigative ophthalmology & visual science. 2007 Nov 1;48(11):5052-7.
12. Didlake RH, Dreyfus K, Kerman RH, Van CB, Kahan BD. Patient noncompliance: a major cause of late graft failure in cyclosporine-treated renal transplants. InTransplantation proceedings 1988 Jun (Vol. 20, No. 3 Suppl 3, pp. 63-69).
13. Mushlin AI, Appel FA. Diagnosing potential noncompliance: physicians' ability in a behavioral dimension of medical care. Archives of internal medicine. 1977 Mar 1;137(3):318-21.
14. Gilbert JR, Evans CE, Haynes RB, Tugwell P. Predicting compliance with a regimen of digoxin therapy in family practice. Canadian Medical Association Journal. 1980 Jul 19;123(2):119.
15. Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping patients follow prescribed treatment: clinical applications. Jama. 2002 Dec 11;288(22):2880-3.
16. Sabaté E, editor. Adherence to long-term therapies: evidence for action. World Health Organization; 2003.
17. Guillausseau PJ. Impact of compliance with oral antihyperglycemic agents on health outcomes in type 2 diabetes mellitus. Treatments in endocrinology. 2005 Jun 1;4(3):167-75.
18. Caro JJ, Ishak KJ, Huybrechts KF, Raggio G, Naujoks C. The impact of compliance with osteoporosis therapy on fracture rates in actual practice. Osteoporosis International. 2004 Dec 1;15(12):1003-8.
19. Donnan PT, MacDonald TM, Morris AD. Adherence to prescribed oral hypoglycaemic medication in a population of patients with Type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Diabetic Medicine. 2002 Apr 1;19(4):279-84.
20. Brunton SA, Polonsky WH. Medication adherence in type 2 diabetes mellitus: real-world strategies for addressing a common problem. Journal of Family Practice. 2017;66(4):S46-.
21. Polonsky WH, Henry RR. Poor medication adherence in type 2 diabetes: recognizing the scope of the problem and its key contributors. Patient preference and adherence. 2016;10:1299.
22. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2015 abridged for primary care providers. Clinical diabetes: a publication of the American Diabetes Association. 2015;33(2):97.
23. Coleman CI, Limone B, Sobieraj DM, Lee S, Roberts MS, Kaur R, Alam T. Dosing frequency and medication adherence in chronic disease. Journal of Managed Care Pharmacy. 2012;18(7):527-39.
24. Saini SD, Schoenfeld P, Kaulback K, Dubinsky MC. Effect of medication dosing frequency on adherence in chronic diseases. The American journal of managed care. 2009;15(6):e22-33.
25. Lokhandwala T, Smith N, Sternhufvud C, Sörstadius E, Lee WC, Mukherjee J. A retrospective study of persistence, adherence, and health economic outcomes of fixed-dose combination vs loose-dose combination of oral anti-diabetes drugs. Journal of medical economics. 2016;19(3):203-12.
26. Lopez JM, Annunziata K, Bailey RA, Rupnow MF, Morisky DE. Impact of hypoglycemia on patients with type 2 diabetes mellitus and their quality of life, work productivity, and medication adherence. Patient preference and adherence. 2014;8:683.
27. Walz L, Pettersson B, Rosenqvist U, Deleskog A, Journath G, Wändell P. Impact of symptomatic hypoglycemia on medication adherence, patient satisfaction with
28. Grammes J, Stock W, Mann CG, Flynn EM, Kubiak T. Focus group study to identify the central facets of fear of hypoglycaemia in people with Type 2 diabetes mellitus. Diabetic Medicine. 2017;34(12):1765-72.
29. Aikens JE, Piette JD. Diabetic patients’ medication underuse, illness outcomes, and beliefs about antihyperglycemic and antihypertensive treatments. Diabetes care. 2009;32(1):19-24.
30. Harvey JN, Lawson VL. The importance of health belief models in determining self‐care behaviour in diabetes. Diabetic Medicine. 2009 Jan 1;26(1):5-13.
31. Linetzky B, Jiang D, Funnell MM, Curtis BH, Polonsky WH. Exploring the role of the patient–physician relationship on insulin adherence and clinical outcomes in type 2 diabetes: Insights from the MOSAIc study. Journal of diabetes. 2017 Jun 1;9(6):596-605.
32. Stewart AL, Nápoles‐Springer AM, Gregorich SE, Santoyo‐Olsson J. Interpersonal processes of care survey: Patient‐reported measures for diverse groups. Health services research. 2007;42(3p1):1235-56.
33. Polonsky WH, Fisher L, Earles J, Dudl RJ, Lees J, Mullan J, Jackson RA. Assessing psychosocial distress in diabetes. Diabetes care. 2005;28(3):626-31.
34. Iuga AO, McGuire MJ. Adherence and health care costs. Risk management and healthcare policy. 2014;7:35..
35. Zolnierek KB, DiMatteo MR. Physician communication and patient adherence to treatment: a meta-analysis. Medical care. 2009;47(8):826.
36. Gadkari AS, McHorney CA. Medication nonfulfillment rates and reasons: narrative systematic review. Current medical research and opinion. 2010 Mar 1;26(3):683-705.
37. Polonsky WH, Skinner TC. Perceived treatment efficacy: an overlooked opportunity in diabetes care. Clinical Diabetes. 2010 Mar 31;28(2):89-92.
38. Kirkman MS, Rowan-Martin MT, Levin R, Fonseca VA, Schmittdiel JA, Herman WH, Aubert RE. Determinants of adherence to diabetes medications: findings from a large pharmacy claims database. Diabetes Care. 2015 Apr 1;38(4):604-9.
39. Yala SM, Duru OK, Ettner SL, Turk N, Mangione CM, Brown AF. Patterns of prescription drug expenditures and medication adherence among medicare part D beneficiaries with and without the low-income supplement. BMC health services research. 2014 Dec;14(1):665.
40. DiMatteo MR. Social support and patient adherence to medical treatment: a meta-analysis. Health Psychol. 2004;23:207–218.
41. Glasgow RE, Toobert DJ. Social environment and regimen adherence among type II diabetes patients. Diabetes Care. 1988;11:377–386.
42. Pereira M, Berg-Cross L, Almeida P, Machado J. Impact of family environment and support on adherence, metabolic control, and quality of life in adolescents with diabetes. Int J Behav Med. 2008;15:187–193.
43. Mayberry LS, Osborn CY. Family support, medication adherence and glycemic control among adults with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2012;35:1239–1245.
44. Carter-Edwards L, Skelly AH, Cagle CS, Appel SJ. They care but don’t understand: family support of African American women with type 2 diabetes. Diabetes Educ. 2004;30:493–501.
45. Gallant M. Help or hindrance? How family and friends influence chronic illness self-management among older adults (report). Res Aging. 2007;29:375.

השפעה של תזונה צמחונית וטבעונית על מניעה של סוכרת מסוג 2

חגית גילבר M.Sc. דיאטנית במרפאות סוכרת בשירותי בריאות כללית מחוז מרכז

מאמר זה נכתב כחלק מעבודת הגמר במסגרת לימודי מוסמך במדעי התזונה בהנחיית ד"ר מיכל יעקובוביץ גוון

נראה כי בחירה בדיאטה צמחונית או טבעונית, אשר מבוססת על מזונות מלאים ולא מעובדים, כמו גם צריכה מרובה של מזונות מהצומח (ירקות, פירות, דגנים מלאים, קטניות ואגוזים), צריכה של מוצרי חלב (יתכן כי בעיקר מוצרי חלב דלי שומן ויוגורט), והפחתת הצריכה של בשר אדום ומעובד, עשויים להיות בעלי תועלת במניעה של סוכרת מסוג 2.
מספר מנגנונים מסבירים את ההשפעה של דפוסי אכילה צמחוניים על הפחתת הסיכון לתחלואה בסוכרת.

סוכרת הינה המחלה הכרונית הנפוצה ביותר ברוב ארצות העולם, ושכיחותה ממשיכה לעלות על רקע של שינויים באורחות החיים (1). בשנים האחרונות ניכרת מגמת עליה בשיעור האנשים הבוחרים בדיאטות צמחוניות וטבעוניות מסיבות מוסריות, אקולוגיות ובריאותיות (2). לאור הבחירה ההולכת וגוברת בדיאטות צמחוניות וטבעוניות מחד (2), וההשפעה המשמעותית של דפוסי דיאטה על התפתחות של סוכרת מסוג 2 מאידך (3), מעניין לבחון את העדויות המחקריות, אשר נאספו לגבי ההשפעה של דיאטות צמחוניות וטבעוניות ומזונות שלמים מהחי ומהצומח, על הסיכון לסוכרת מסוג 2, ואת המנגנונים האפשריים המסבירים קשר זה.
מספר מחקרים גדולים בחנו השפעות של דיאטות צמחוניות וטבעוניות על מניעה של סוכרת מסוג 2 בקרב קהילת כנסיית האדוונטיסטים. קהילה זו הינה קהילה ייחודית של נוצרים דתיים, אשר מקדמת אורח חיים צמחוני, וחבריה נמנעים מטבק, אלכוהול וקפאין. נמצא כי שכיחות הסוכרת בקרב קהילה זו עומדת על 45% בלבד מהשכיחות באוכלוסייה הכללית (4). במחקר שהתבצע לאורך 17 שנים בקרב 8401 נבדקים מבני הקהילה, נמצא כי אלו שצרכו בשר, אפילו רק מנה אחת בשבוע, היו בעלי סיכון יחסי גבוה ב-29% לפתח סוכרת לעומת אלו שנמנעו לחלוטין מאכילת בשר. אלו שצרכו מוצרים מעובדים מהחי מסוגים שונים (בעיקר דגים מלוחים ונקניקיות מעושנות) היו בסיכון יחסי גבוה ב-38% לפתח סוכרת. דפוסי דיאטה לא צמחוניים ממושכים (בהשוואה לדיאטה צמחונית) נמצאו קשורים עם עליה של 74% בסיכון היחסי לפתח סוכרת (5). מספר מחקרים נוספים באוכלוסייה זו הציגו נתונים דומים: מחקר חתך שכלל 773 נבדקים, הראה כי דפוסי דיאטה צמחוניים קשורים עם הפחתה בגורמי הסיכון לסינדרום מטבולי, ועם סיכון יחסי מופחת ב- 56% לסינדרום מטבולי (6).
מחקר חתך שכלל 60,903 נבדקים, מצא את השכיחות הנמוכה ביותר של סוכרת בקרב טבעונים, ושכיחותה עלתה בהתמדה ככל שדפוסי הדיאטה היו פחות צמחוניים (7). מחקר פרוספקטיבי נוסף שבחן 41,387 נבדקים לאורך 5 שנים, הוכיח כי הסיכון היחסי להיארעות סוכרת היה מופחת בכ-60% בקרב טבעונים, בכ- 40% בקרב לקטו-אובו צמחונים, ובכ- 50% בקרב צמחונים למחצה (ביחס ללא צמחונים) ללא הבדל מובהק בין שלוש הדיאטות (8).
קהילת האדוונטיסטים אינה מייצגת את האוכלוסייה הכללית, כיוון שאנשיה נוטים לקיים אורח חיים בריא יותר. בנוסף, במחקרים שהוצגו, התוצאות אינן מתוקננות לכמה גורמי סיכון משמעותיים (כמו היסטוריה של סוכרת מסוג 2 במשפחה, מספר לידות ודפוסי דיאטה). יחד עם זאת, לא ניתן להתעלם, מהתוצאות העקביות, לפיהן דיאטות צמחוניות וטבעוניות מפחיתות את הסיכון לסוכרת מסוג 2.
שני פרסומים חדשים באוכלוסיות אחרות מחזקים אף הם את ההשערה כי לדפוסי דיאטה צמחוניים ישנה השפעה מיטיבה על הפחתת הסיכון לסוכרת מסוג 2. מחקר פרוספקטיבי שבחן את הסיכון לסוכרת בקרב 2918 בודהיסטים טיוואנים במשך כ-5 שנים מצא הפחתה של 35% בסיכון היחסי לפתח סוכרת בקרב צמחונים ביחס ללא צמחונים, והפחתה של 53% בקרב לא צמחונים ששינו את דפוסי הדיאטה לצמחונות (ביחס ללא צמחונים) (9). מטאנליזה שבחנה 14 מחקרים הגיעה אף היא למסקנה כי דפוסי דיאטה צמחוניים מפחיתים סיכון לסוכרת מסוג 2 (10).
לפיכך, נראה, כי יש עדויות עקביות ומשכנעות בדבר הקשר החיובי בין דפוסי דיאטה צמחוניים וטבעוניים להפחתת הסיכון לסוכרת מסוג 2.

מנגנונים משוערים
ישנם מספר מנגנונים משוערים, אשר עשויים להסביר את ההשפעה המיטיבה האפשרית של דיאטות צמחוניות וטבעוניות על מניעה של סוכרת מסוג 2.
השפעה על משקל גוף
משקל גוף נמוך יותר מהווה ככל הנראה את אחד היתרונות הבולטים ביותר של דיאטות אלו על מניעה של סוכרת מסוג 2. קיימות הוכחות רבות לקשר בין עודף משקל והשמנה לבין עמידות לאינסולין, ולכך כי השמנה מהווה גורם סיכון עיקרי לסוכרת מסוג 2 (3). מחקרים תצפיתיים מראים כי משקל וערכי BMI בצמחונים נמוכים בכ- 3%-20% ביחס ללא צמחוניים. האפקט המגן הקשור במניעת משקל עודף בדיאטות צמחוניות טמון אולי בהימנעות מקבוצות מזון עיקריות, ובכך שאספקת הקלוריות העיקרית מגיעה ממזונות משביעים יותר. ייתכן כי גורמים בדיאטה אשר משפיעים על צריכת האנרגיה ואולי גם על האפקט התרמי של המזון (Thermic effect of food-TEF) מהווים את הסיבה להבדלים אלו. מחקרים מראים כי גם ללא הגבלה קלורית או הגבלת גודל המנה, דיאטות טבעוניות דלות שומן גורמות להפחתה במשקל (11).

השפעה על רגישות לאינסולין
מספר מחקרים הוכיחו רגישות גבוהה יותר לאינסולין בקרב צמחונים ביחס לאוכלי בשר בקרב נבדקים בריאים ללא סוכרת (12-14). הפחתת משקל ו- BMI נמצאו שניהם מנבאים בלתי תלויים לעמידות לאינסולין, ולכן ככל הנראה מהווים באופן חלקי את הסיבה להבדלים אלו (13), אולם קיימים מספר מנגנונים משוערים, פרט למשקל הגוף, באמצעותם דיאטות צמחוניות וטבעוניות עשויות להשפיע על הרגישות לאינסולין:
שינויים בליפידים אינטרא-מיו-סלולריים (רסיסי שומן המאוחסנים בתאי שריר): נמצא כי עמידות לאינסולין עשויה להיות קשורה לצבירת שומן בתאי שריר (15), ויתכן כי צבירת השומן מושפעת מהדיאטה. דיאטות צמחוניות וטבעוניות נוטות כאמור להיות דלות בשומן ובשומן רווי, ולכן עשויות לגרום להצטברות פחותה של שומן בתאי השריר. מחקר מקרה- ביקורת של Goff ועמיתיו (16) הוכיח כי ריכוז השומן התוך תאי בשריר הסוליה נמוך ב-31% ותפקוד תאי בטא בלבלב גבוה ב- 29% בקרב טבעונים ביחס לאוכלי בשר. ממצאיו מוכיחים כי דיאטה טבעונית משפיעה על הפחתת צבירת השומן התוך תאי בתאי שריר, ומשפרת את תפקוד תאי בטא בלבלב.

שינויים בהרכב חומצות שומן: עדויות מחקריות מציעות כי שומן רווי משפיע על הפחתת הרגישות לאינסולין, ואילו לשומן חד בלתי רווי ורב- בלתי רווי ישנה השפעה מיטיבה על העלאת הרגישות לאינסולין (17). דיאטות צמחוניות וטבעוניות מכילות פחות שומן רווי, ובעלות יחס גבוה של חומצות שומן רב בלתי רוויות ביחס לחומצות שומן רוויות, בהשוואה לדיאטות שאינן צמחוניות (11). ייתכן כי הפחתת כמות השומן הרווי בדיאטה ו/ או העלאת השומן החד בלתי רווי והרב- בלתי רווי בדיאטה אחראית, לפחות באופן חלקי, על הפחתת העמידות לאינסולין בדיאטות אלו. המנגנון באמצעותו חומצות שומן עשויות להשפיע על הרגישות לאינסולין אינו ברור דיו, אולם הסברה השכיחה היא כי הרכב חומצות השומן משפיע בעיקר על הרכב ממברנות התאים, וכתוצאה מכך על תפקודן של הממברנות. פגיעה זו בממברנות עשויה להשפיע על מספר תפקודים תאיים, כמו על העתקה (טרנסלוקציה) של טרנספורטרים של גלוקוז, שינוי מצב הנוזליות של הממברנה, והשפעה על חדירות יונים ועל אפיניות/קשירה של רצפטורים לאינסולין. יתכן כי להרכב חומצות השומן יש גם השפעה ישירה על התבטאות גנים ופעילות אנזימטית. עדויות נוספות מראות כי דיאטה עשירה בחומצות שומן בלתי רוויות ארוכות שרשרת – אומגה 3 ואומגה 6, עשויה לעכב ליפוגנזה בכבד, ולעודד חמצון חומצות שומן בכבד, ועל ידי כך לתרום להעלאת הרגישות הכבדית לאינסולין. ישנן עדויות מחקריות כי ייתכן וחומצות השומן משפיעות באופן ישיר על הרגישות לאינסולין ברקמות כולל בתאי שומן, כבד ושרירי השלד (כנראה על ידי השפעה על פעילות הממברנה) וכמו כן משפיעות על הייצור של אדיפונקטין. לפי רוב העדויות הקיימות, חומצות שומן רב בלתי רוויות, כגון החומצה הלינולאית, מדכאות גנים ליפוגניים ומעודדות חמצון, בעוד שחומצות שומן רוויות (בעיקר חומצה פלמיטית) גורמות להשפעה הפוכה (17).

הפחתה במאגרי ברזל: מספר מטאנליזות של מחקרים תצפיתיים מצאו קשר בין רמות גבוהות של פריטין בסרום (אשר משקפות את מאגרי הברזל בגוף), צריכה גבוהה של ברזל מסוג ,heme ועליה בסיכון לסוכרת מסוג 2 (18-20), במחקר קליני שהשווה צמחונים (אוכלי מוצרי חלב וביצים) לאוכלי בשר, כולם בריאים ורזים, נמצא כי לצמחונים היו מאגרי ברזל תקינים, אך נמוכים יותר ביחס לאוכלי בשר (רמות פריטין בסרום 35μg/l לעומת (72μg/l. בנוסף, נמצאה רגישות גבוהה יותר מובהקת לאינסולין בקרב צמחונים ביחס לאוכלי הבשר. רמות הפריטין והעמידות לאינסולין נמצאו בקורלציה חיובית (21). מחקר אחר השווה בין נשים צמחוניות לנשים לא צמחוניות לאחר חדלון הווסת, ומצא רמות פריטין נמוכות יותר באופן מובהק, ושכיחות נמוכה יותר של גורמי סיכון לסינדרום מטבולי בקרב הצמחוניות לעומת הלא צמחוניות (22). מהעדויות עולה, כי ייתכן שדיאטות טבעוניות וצמחוניות, אשר מספקות ברזל בצורת ,nonheme גורמות להפחתה במאגרי הברזל, ועל ידי כך לשיפור הרגישות לאינסולין. ישנם מספר מנגנונים פיסיולוגיים משוערים העשויים להסביר קשר זה. הברזל מהווה פרו-אוקסידנט רב עוצמה בגוף האדם, ומשתתף ביצירת רדיקלים חופשיים (ROS-reactive oxygen species). הרגישות של תאי בטא בלבלב לסטרס החמצוני אשר משרה הברזל, ושקיעתו של הברזל בתאי בטא, עשויים להוביל לאפופטוזיס, וכתוצאה מכך לעמידות לאינסולין. בנוסף, שקיעת הברזל ברקמות, עשויה להוביל לעמידות לאינסולין על ידי עיכוב של קליטת הגלוקוז בתאי שומן ושריר, והפחתת הרגישות של הכבד לאינסולין וייצור מוגבר של גלוקוז בכבד (20). למרות זאת, יש לזכור כי לא ניתן להוכיח במחקרים אלו קשר סיבתי, וייתכן כי הקשר בין הפחתת מאגרי הברזל לבין שיפור הרגישות לאינסולין, מושפע מגורמים מבלבלים אשר מקורם באופי הדיאטה.

צריכה גבוהה של מגנזיום: צריכת המגנזיום בקרב טבעונים נמצאה גבוהה באופן מובהק ביחס ללא-צמחונים (23). מגנזיום נמצא קשור עם הפחתת הסיכון לסוכרת במספר מחקרים אפידמיולוגיים. (24-27). ייתכן כי תפקידו של המגנזיום כאנטגוניסט לסידן מהווה מנגנון אפשרי, אשר עשוי להסביר קשר זה. ירידה ברמות המגנזיום התוך תאי, ועליה ברמות הסידן התוך תאי מובילות לעליה בהתכווצות שרירים, לחץ דם והתכווצות של כלי דם בלב ובמוח. ייתכן ועליה ברמות הסידן התוך תאי משפיעה לרעה על הרגישות לאינסולין בתאי שומן ושרירי השלד, ובעלת תפקיד בהתפתחות של עמידות לאינסולין, בעוד שעליה ברמות המגנזיום התוך תאי מהווה תפקיד חשוב בשיפור הרגישות לאינסולין (27).

צריכת סיבים תזונתיים
זהו מנגנון אפשרי נוסף, שכן טבעונים וצמחונים צורכים דיאטה עשירה בסיבים תזונתיים בהשוואה לדיאטות לא צמחוניות (11). ישנם מספר מנגנונים משוערים באמצעותם סיבים תזונתיים, ובעיקר סיבים מסיסי מים עשויים לשפר את האיזון הגליקמי. מנגנון אחד הינו על ידי העלאת תחושת השובע לאחר הארוחה (ייתכן שגם באמצעות עליה בהפרשת הורמונים מעודדי שובע) ועל ידי כך הפחתת הצריכה הקלורית, השגת ירידה במשקל, ושיפור הרגישות לאינסולין. מנגנון נוסף הוא על ידי עיכוב ריקון הקיבה והפחתת קצב ספיגת הגלוקוז. דרך נוספת אשר עשויה לתרום לאיזון הגליקמי היא על ידי תסיסתם של הסיבים המסיסים בקולון והפיכתם לחומצות שומן קצרות שרשרת, אשר ייתכן ומעכבות ייצור גלוקוז בתאי כבד (28). מחקרים תצפיתיים מראים קשר הפוך בין צריכת סיבים לבין היארעות של סוכרת (29), ויש להניח כי צריכה גבוהה של סיבים תזונתיים עשויה להוות, לפחות באופן חלקי, הסבר ליתרונותיהן של דיאטות צמחוניות וטבעוניות במניעה של סוכרת מסוג 2.

השפעה של מזונות שלמים מהחי על הסיכון לסוכרת מסוג 2

בשר ועוף
קיימות עדויות רבות ממחקרים תצפיתיים, אשר בחנו את הקשר בין צריכת בשר אדום שאינו מעובד (המוגדר לרוב כבקר, כבש וחזיר) ובשר מעובד (המוגדר לרוב כנקניקיות, סלמי, בייקון), לבין הסיכון להתפתחות של סוכרת מסוג 2. מספר מטאנליזות הוכיחו עליה בסיכון (של 12-15%) בצריכת כללית של בשר (30-32), (של 12-21%) בצריכת בשר אדום (30,31,33), ותוצאות עקביות וחזקות אף יותר (עליה בסיכון של 19-41%) בצריכת בשר מעובד (30-33). מחקרים חדשים יותר שלא נכללו במטאנליזות מראים תוצאות דומות (34-39), ומשלימים בסיס רחב ומשכנע של עדויות, המוכיחות קשר בין צריכת בשר אדום ומעובד לעליה בסיכון לסוכרת מסוג 2. קיימות עדויות לגבי עליה בסיכון לסוכרת מסוג 2 בצריכה של עוף אך הן מעטות (34,38). מחקר נוסף שהתפרסם לאחרונה הוכיח קשר בין שיטות הכנה של צליה באש או בישול בטמפרטורות גבוהות, הן של בשר אדום והן של עוף, לבין עליה בסיכון לסוכרת מסוג 2 (40). ייתכן כי הקשר בין צריכת בשר לבין הסיכון לסוכרת מסוג 2, עשוי להיות מוסבר לפחות בחלקו על ידי הרגלי חיים לא בריאים המאפיינים את האוכלוסייה הצורכת בשר לעומת האוכלוסייה הנמנעת מבשר (41). בנוסף ייתכן כי קיימת אי אחידות ו/או בלבול בדיווח התזונתי בהבחנה בין בשר מעובד לבין בשר שאינו מעובד. אולם, לא ניתן להתעלם מאוסף עדויות רחב, אשר מצביע על עליה בסיכון לסוכרת מסוג 2 בצריכה של בשר.
ישנם מספר מנגנונים אשר עשויים להסביר קשר זה. מנגנון מרכזי הינו משקל הגוף והשפעתו על הרגישות לאינסולין. במחקרים תצפיתיים נמצא משקל גוף גבוה יותר בקרב אוכלי הבשר. אולם, כיוון שלאחר תקנון למשקל הגוף, עדיין נשמר קשר בין צריכת בשר לסוכרת מסוג 2, ניתן להסיק כי משקל הגוף נותן הסבר חלקי בלבד לקשר זה, וכי קיימים מנגנוני השפעה נוספים. ייתכן וחומצות אמינו מסועפות שרשרת (Branched-chain amino acid) וחומצות שומן מסוימות אשר נמצאות בבשר עשויות לגרום להעלאת עמידות לאינסולין ולהפחתה בחמצון שומנים. מנגנון אפשרי אחר הוא רמות גבוהות יותר של שומן ויסצרלי בקרב אוכלי בשר, אשר גורמת לעמידות לאינסולין ולייצור ציטוקינים פרו-דלקתיים בתאי שומן ויסצרלי וברקמת שומן. מנגנון אפשרי נוסף (אשר פורט קודם לכן) הינו מאגרי ברזל גבוהים יותר בקרב אוכלי בשר, אשר נמצאו קשורים עם עליה בעמידות לאינסולין. ניטראטים ונתרן אשר מצויים בבשר מעובד, עשויים להוות הסבר לקשר בין צריכת בשר מעובד לבין העלייה בסיכון לסוכרת, וייתכן כי עליה בגורמי דלקת בהשראת אכילת בשר מספקת גם היא הסבר אפשרי נוסף. השערה נוספת מתמקדת בהבדל בין בשר אדום שאינו מעובד לבין בשר מעובד. בשר מעובד, בהשוואה לבשר אדום מכיל כמות גבוהה פי 4 של נתרן וכמות גבוהה בכ-50% של חומרים משמרים כולל ניטראטים, ניטריטים וניטרוזאמינים. בנוסף קיימים הבדלים בצורות ההכנה בין בשר מעובד לבשר אדום שאינו מעובד כמו למשל טיפול תעשייתי בטמפרטורות גבוהות. נראה כי הבשר המעובד מציג קשר עקבי וחזק יותר לסיכון לסוכרת מסוג 2, וייתכן כי הבדל זה נובע במידה רבה מכמות ה- (Advanced glycation end products) AGEs הגבוהה המצויה בו, ובייחוד מנוכחותם של ALEs (Advanced lipoxidation end products) אשר נוצרים בתהליכי עיבוד וחשיפה לטמפרטורות גבוהות. חומרים אלו ידועים כבעלי השפעה מקדמת חמצון ומקדמת דלקת, והינם בעלי השפעה שלילית על התפקוד האנדותליאלי ועל עמידות לאינסולין (41-43).

דגים ומאכלי ים
ישנם לא מעט מחקרים תצפיתיים, אשר בחנו את הקשר בין צריכת דגים ומאכלי ים לבין הסיכון לסוכרת מסוג 2. שתי מטאנליזות לא מצאו קשר בין צריכת דגים ומאכלי ים לבין סיכון לסוכרת מסוג 2 (44,45). מטאנליזה אחרת מצאה קשר חלש ולא מובהק בין צריכת דגים לעליה בסיכון לסוכרת מסוג 2 (46). מטאנליזה נוספת, אשר ביצעה אנליזה לפי אזור גיאוגרפי, מצאה תוצאות שונות באזורים גאוגרפים שונים. באנליזה שבחנה 6 מחקרים מארצות הברית נמצאה עליה מובהקת בסיכון, אך לעומת זאת, במחקרים מאירופה, אסיה ואוסטרליה לא נמצא קשר בין צריכת דגים לסיכון לסוכרת מסוג 2 (47).
מספר סברות עשויות להסביר קשר אפשרי בין דגים ומאכלי ים לבין סיכון לסוכרת מסוג 2. ישנן עדויות הקושרות בין חשיפה לנוכחות מזהמים אורגניים לבין עליה בסיכון לסוכרת מסוג 2 (48), ויתכן כי קיימת השפעה של דגים מזוהמים. דגים מהווים מקור עיקרי לחשיפה לכספית, אשר ייתכן ומשפיעה על הפרשת אינסולין באמצעות עקה חמצונית המשרה אי תפקוד של תאי בטא בלבלב (49), ונמצא כי רמות גבוהות שלה בדם קשורות בעמידות לאינסולין (50). בנוסף, יתכן כי לשיטות הכנה שונות של הדגים (כמו טיגון לעומת אידוי ובישול) ישנה השפעה על הסיכון לסוכרת. שיטות ההכנה של הדגים, כמו גם סוגי הדגים הנצרכים ורמת הזיהום עשויים להיות שונים מאד בין אזורים שונים, ולהוות הסבר להבדלים הנצפים בין אוכלוסיות שונות. באופן הפוך, קיימת השערה כי לחומצות שומן ארוכות שרשרת מסוג אומגה 3 ישנה השפעה מיטיבה על עמידות לאינסולין, בשל יכולתן לעכב נתיבי דלקת, ולדכא ביטוי גנים הקשור במטבוליזם של שומנים (51). אולם, רוב מחקרי ההתערבות המבוקרים לא מצאו קשר בין חומצות שומן מסוג אומגה 3 לבין רגישות לאינסולין (52). בנוסף, אם אכן מקור ההשפעה הוא חומצות השומן (EPA ו-DHA) אזי הקשר הנצפה היה צריך להיות חזק יותר בצריכת דגים שמנים. לא כל המחקרים הבחינו בין סוגי הדגים, ומבין המחקרים שכן עשו הבחנה, לא נמצא קשר עקבי מובהק בצריכת דגים שמנים. ניתן לסכם ולומר, כי מתוצאות המחקרים עולה, כי לא קיים קשר עקבי ומשכנע בין צריכת דגים ומאכלי ים לבין השפעה חיובית או שלילית על הסיכון לסוכרת מסוג 2.

ביצים
בשנים האחרונות בוצעו לא מעט מחקרים תצפיתיים, אשר בחנו את הקשר בין צריכת ביצים לבין הסיכון לסוכרת מסוג 2. שלוש מטאנליזות שונות התפרסמו לאחרונה וכולן מצאו קשר בין צריכת ביצים לעליה בסיכון לסוכרת מסוג 2 במחקרים אשר בוצעו בארצות הברית בלבד (53-55). המנגנונים בהם צריכת ביצים עשויה להשפיע על התפתחות סוכרת מסוג 2 אינם ברורים. מחקרים בחיות מעבדה מציעים כי דיאטות עתירות כולסטרול מעלות רמות גלוקוז בפלסמה, ומשרות היפראינסולינמיה ועמידות לגלוקוז (56), וכי עליה ברמות הכולסטרול בפלסמה קשורה עם השפעה ישירה על אי תפקוד של תאי בטא ופגיעה בהפרשת אינסולין המתווכת על ידי גלוקוז (57). אולם, מחקרים התערבותיים בבני אדם מראים תוצאות הפוכות לתיאוריות אלו. מחקר התערבות בחולי סוכרת מסוג 2 מצא כי דיאטה עשירה בכולסטרול (2 ביצים ליום) משפרת פרופיל שומנים ואיזון גליקמי ומפחיתה לחץ דם (58), ומחקרי התערבות בנבדקים בריאים הראו כי צריכה של 3 ביצים ליום למשך 12 שבועות לא השפיעה באופן מובהק על רמות גלוקוז בצום (59-60) ועל עמידות לאינסולין (60). יתכן כי הקשר החיובי, אשר נצפה בארצות הברית בלבד, נובע מגורמים מבלבלים שמקורם בהרגלי חיים פחות בריאים (כמו עישון, חוסר בפעילות גופנית ודפוסי אכילה) ועשוי גם להיות קשור עם דפוסי אכילת ביצים ביחד עם בייקון או בשר מעובד.

מוצרי חלב
מחקרים תצפיתיים רבים בחנו השפעה של צריכת מוצרי חלב על הסיכון לסוכרת מסוג 2, ומספר מטאנליזות, אשר התפרסמו בעשור האחרון, הוכיחו השפעה של צריכת מוצרי חלב על הפחתת הסיכון לסוכרת מסוג 2. נמצאה הפחתה מובהקת מתוקננת בסיכון (של %3-14) בצריכה כללית של מוצרי חלב (61-64), כאשר חלק מהמטאנליזות מציעות כי צריכה גבוהה מ-200 גרם ליום אינה משפרת את הפחתת הסיכון (62-63). בנוסף נמצאה הפחתה מובהקת מתוקננת בסיכון (של 9-18%) בצריכת מוצרי חלב דלי שומן (58-60), הפחתה מובהקת מתוקננת בסיכון (של 8-20%) בצריכת גבינה (62-63), והפחתה מובהקת מתוקננת בסיכון (של 14-17%) בצריכת יוגורט (61,64-65).
ישנן תיאוריות רבות, העשויות להסביר את ההשפעה המיטיבה של צריכת מוצרי חלב על הסיכון לסוכרת מסוג 2. מוצרי חלב מהווים מקור חשוב לסידן, ויטמין D, חלבון ומגנזיום. מחקרים בחיות והן מחקרים בבני אדם הראו כי סידן מעלה הפרשת אינסולין, והינו חיוני עבור רקמות המגיבות לאינסולין כמו שרירי השלד ורקמת השומן, וייתכן כי הוא מפחית עמידות לאינסולין. בנוסף, מוצרי חלב מסוימים מועשרים בוויטמין D, אשר ייתכן ואחראי על הפחתת הסיכון לסוכרת באמצעות השפעה על הפרשת אינסולין והפחתת העמידות לאינסולין (66). מנגנון אפשרי נוסף הוא על ידי השפעת חלבוני whey, אשר במודלים של חיות נמצא כי הם מעורבים בהפחתת משקל גוף והעלאת הרגישות לאינסולין (67). בנוסף, מוצרי חלב מהווים מקור למגנזיום, אשר במחקרים אפידמיולוגיים נמצא קשור עם הפחתת הסיכון לסוכרת (26), ונמצא קשור במספר מחקרי התערבות עם שיפור הרגישות לאינסולין (27). מנגנון נוסף שיכול אולי להסביר את ההשפעה החיובית של יוגורט על הפחתת הסיכון לסוכרת מסוג 2 הוא נוכחות החיידקים, אשר נמצאו במחקרי התערבות בעלי יכולת לשפר סטטוס חמצוני, רמות סוכר בצום (68) ופרופיל שומנים (69) בחולי סוכרת.

השפעה של מזונות שלמים מהצומח על הסיכון לסוכרת מסוג 2
הדיאטות הצמחוניות והטבעוניות עשירות במזונות מהצומח, וישנן עדויות רבות לגבי היתרונות שלהם על הפחתת הסיכון והפחתת גורמי סיכון לסוכרת מסוג 2.
צריכה גבוהה של ירקות ופירות, בעיקר פירות מסוימים (פירות יער, אוכמניות ענבים וצימוקים, תפוחי עץ ואגסים), עלים ירוקים, ירקות צהובים ומצליבים, נמצאה קשורה עם הפחתת הסיכון לסוכרת מסוג 2 (70-72). ישנן לא מעט עדויות המוכיחות קשר בין צריכת דגנים מלאים (73-75) וסויה (76) והפחתת הסיכון לסוכרת מסוג 2. לעומת זאת, צריכה של אורז לבן (74,77) ותפוחי אדמה (במיוחד צ'יפס מטוגן) (78) נמצאה קשורה לעליה בסיכון לסוכרת מסוג 2. העדויות לגבי הקשר בין צריכת אגוזים להפחתת הסיכון לחלות בסוכרת מסוג 2 אינן עקביות. מטאנליזה אחת מצאה קשר בין צריכת אגוזים והפחתת הסיכון לסוכרת (79), אך מספר מטאנליזות אחרות לא מצאו קשר כזה. למרות זאת נמצאו בהן עדויות מחקריות לא מעטות המוכיחות השפעה בריאותית מיטיבה של אגוזים על תחלואה כרונית ועל גורמי סיכון לסוכרת מסוג 2 (80-83).
קיימים הסברים רבים להשפעה האפשרית של מזונות מהצומח על הפחתת הסיכון לסוכרת: תכולה קלורית נמוכה ותכולת סיבים גבוהה, אשר גורמת להפחתת כמות האנרגיה היומית ולהשפעה מיטיבה על משקל הגוף, כמו גם תכולה גבוהה של פיטוכימיקלים בעלי פוטנציאל ביואקטיבי גבוה. מזונות מהצומח עשירים בחומרים בעלי השפעה אנטיאוקסידנטית – ויטמינים, מינרלים ופוליפנולים אשר יכולים לפעול במגוון מנגנונים בגוף האדם כאנטיאוקסידנטים, כמפחיתי דלקת ובשיפור התפקוד האנדותליאלי (84-89).

לסיכום
מהעדויות המחקריות עולה באופן עקבי ומשכנע, כי דפוסי דיאטה צמחוניים וטבעוניים קשורים עם הפחתה בסיכון לפתח סוכרת מסוג 2. נראה כי קיימות עדויות רבות ומשכנעות לפיהן קיים קשר עקבי בין צריכת בשר אדום, ועוד יותר מכך, בין צריכת בשר מעובד, לבין עליה בסיכון. אין עדויות עקביות ומשכנעות לגבי הקשר בין צריכת עוף, דגים ופירות ים וביצים לסיכון לחלות בסוכרת מסוג 2. לעומת זאת קיימות עדויות עקביות, המוכיחות כי צריכת מוצרי חלב מפחיתה את הסיכון לסוכרת מסוג 2.
מסקנות אלו מבוססות על מחקרים תצפיתיים, ולכן חשוב לקחת בחשבון את מגבלותיהם (הטיות אפשריות של גורמי סיכון והרגלי חיים על התוצאות והבדלים מתודולוגיים בין מחקרים שונים).
על מנת לנסות להבחין בין ההשפעה של אורחות חיים לבין ההשפעה של מזונות מהחי על הסיכון לסוכרת מסוג 2 מעניין לבחון את השפעתם של סוגי דיאטה אחרים. הדיאטה הים-תיכונית ודיאטת DASH, שאינן דיאטות צמחוניות, קשורות אף הן עם הפחתת הסיכון לסוכרת מסוג 2. שתי הדיאטות מאופיינות בצריכה מרובה של מזונות מהצומח, צריכה של מזונות שלמים ולא מעובדים, צריכה מתונה של מוצרי חלב/ מוצרי חלב דלי שומן בהתאמה, וצריכה נמוכה של בשר אדום. גם דפוסי דיאטה שקולים (Prudent patterns מבוססים על פירות, ירקות, קטניות, דגנים אגוזים, דגים ומוצרי חלב דלי שומן) ביחס לדפוסי דיאטה מערביים, הכוללים צריכה גבוהה של ירקות, פירות, דגנים מלאים וקטניות, אגוזים, דגים ומוצרי חלב, והמעטה בצריכת בשר אדום, דגנים מעובדים ומשקאות ממותקים, נמצאו קשורים להפחתת הסיכון. לעומת זאת, בעוד שדיאטות דלות פחמימות אך עשירות בחלבון ושומן מהצומח קשורות בהפחתת הסיכון לסוכרת מסוג 2, דיאטות דלות פחמימות ועשירות בחלבון ושומן מהחי נמצאו קשורות עם העלאת הסיכון לסוכרת מסוג 2 (90). עדויות מחקריות אלו מחזקות את הקשר בין צריכה מרובה של מזונות שלמים מהצומח והמעטה בצריכת בשר אדום ומעובד לבין הפחתת הסיכון לסוכרת מסוג 2.
לסיכום, נראה כי בחירה בדיאטה צמחונית או טבעונית, אשר מבוססת על מזונות מלאים ולא מעובדים, כמו גם צריכה מרובה של מזונות מהצומח (ירקות, פירות, דגנים מלאים, קטניות ואגוזים), צריכה של מוצרי חלב (יתכן כי בעיקר מוצרי חלב דלי שומן ויוגורט), והפחתת הצריכה של בשר אדום ומעובד, עשויים להיות בעלי תועלת במניעה של סוכרת מסוג 2.

 

לחיות חכם עם סוכרת בגיל מבוגר

ד"ר טלי צוקרמן יפה אנדוקרינולוגית בכירה המכון האנדוקריני, רופאה אחראית, המרכז לטיפול וחקר סוכרת בגיל המבוגר, המכון האנדוקריני, המרכז הרפואי שיבא, מרצה בכירה החוג לאפידמיולוגיה, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב
נועה גיוס, דיאטנית המרכז לטיפול וחקר סוכרת בגיל המבוגר, המכון האנדוקריני, המרכז הרפואי שיבא

סוכרת היא מחלה של הזדקנות קוגניטיבית מואצת. לאנשים עם סוכרת סיכוי מוגבר לדמנציה, ליקויים קוגניטיביים, ולהתדרדרות קוגניטיבית מואצת.
אם כך, ניתן להתייחס לליקויים קוגניטיביים כאל סיבוך נוסף של מחלת הסוכרת.
לכן, בבואנו להתוות תכנית טיפול עבור האדם המבוגר עם סוכרת עלינו להתחשב גם בתפקודו הקוגניטיבי.

"העולם שייך לצעירים". נראה כי הסלוגן אינו עולה בקנה אחד עם תמונת המצב העתידית, הצפי הוא כי עד שנת 2050 25% מאוכלוסיית העולם תהיה בת למעלה מ-60 (1), הבשורה הטובה אם כן היא, שאנו הולכים לחיות יותר שנים מאבותינו וסבינו, עם זאת הבשורה הפחות טובה היא ששנים אלו לאו דווקא תהיינה שנים של בריאות ואיכות חיים, אלא עלולות להיות מלוות בתחלואות ובסיכון מוגבר למוגבלות תפקודית.
מחקר שנערך בארה"ב ועקב במשך עשור אחר 1097 משתתפים בגילאי 65 ומעלה מצא כי הסיכוי של גברים להגיע לגיל 80 ללא מוגבלות כלשהי קטן מ26% ושל נשים קטן מ-18% (2).
אם כך, האתגר הראשון והמרכזי העומד בפני האדם המבוגר הוא להישאר בריא, שכן זהו הבסיס החיוני לשמירה על איכות חיים. בשנים האחרונות משתנה התפיסה הרפואית בעולם, אנו עוברים מהתמקדות בטיפול במחלה קיימת להתמקדות בבריאות ובמניעת מחלות, כבר בגילאים צעירים יותר.
גישה זו מכוונת אותנו לנסות ולזהות את הגורמים אשר יסייעו לנו לאפשר ליותר אנשים להגיע לגיל מבוגר כשהם עצמאים, חושבים ומתפקדים.
יסודות ההזדקנות המוצלחת לפי הגדרת המחקר של MacArthur Foundation Research Network on Successful Aging הטביעו לראשונה את המושג הזדקנות מוצלחת/בריאה שהוא השילוב בין שימור יכולות פיזיות, מניעת מחלות כרוניות, שימור יכולות חברתיות-מנטליות ותפקוד קוגניטיבי (3,4).
מרכיב משמעותי בסכמת ההזדקנות המוצלחת הינו שמירה על יכולות הלמידה, זיכרון וחשיבה (תפקוד קוגניטיבי) כאשר המטרה היא למנוע ירידה מואצת בתחום זה. מחקרים מעידים כי קיימת שונות רבה בין אנשים בתהליך ההזדקנות הקוגניטיבית. ישנם תחומים קוגניטיביים בהם קיימת ירידה עם הגיל; קצב הירידה וחומרתה משתנים מאדם למשנהו. לעומת זאת קיימים תחומים אחרים בהם יש קריסטליזציה (5-10) .
נהוג לכלול בתפקוד קוגניטיבי את היכולות הבאות: קליטת מידע על ידי החושים, אחסון המידע על ידי תהליכי זיכרון, עיבוד המידע ותגובה בדיבור או בהתנהגות (פלט). אחת מהיכולות הקוגניטיביות הגבוהות קרויה בשם תפקודים ניהוליים (Executive functions), אלו אחראיים על פעילות מכוונת מטרה, וכוללים את יכולתו של האדם להתארגן, לתכנן, לבנות אסטרטגיה ולפתור בעיות.

ליקוי קוגניטיבי וקצב הירידה כסמן מנבא לסיכוי לפתח ליקוי קוגניטיבי
מחקר שנערך ביפן עקב אחרי 1538 אנשים בריאים בין גילאי 60-80 ,בחן את הציון במבחן קוגניטיבי הקרוי CASI Cognitive Ability Screening Instrument (דומה במתכונתו ל MMSE- mini mental state examination) ומצא מתאם בין הגיל לבין הציון הקוגניטיבי, לאנשים מבוגרים יותר היה ציון קוגניטיבי נמוך יותר (11). מבחן עוקבה נוסף שנערך באנגליה בקרב 5198 גברים ו-2192 נשים בגילאי 45-70 בחן תפקוד קוגניטיבי בתחומי: זיכרון, לוגיקה, אוצר מילים, שטף סמנטי ושטף פונטי. מבדקים נערכו 3 פעמים במשך תקופת מעקב של 10 שנים. בקרב גברים נמצא כי בתחומי הלוגיקה ושטף סמנטי קיים קשר הפוך בין העלייה בגיל לבין קצב ההתדרדרות הקוגניטיביתP<0.001) ) (12).
ניתן לדמות תפקודים קוגניטיביים לקרחון. בקצה הקרחון דמנציה שמוגדרת כלקות קוגניטיבית, אשר מלווה בהפרעה תפקודית משמעותית שמשפיעה על היכולות לבצע פעולות יומיומיות (13). בתחתית הקרחון תפקודים קוגניטיביים תקינים, ובאמצע ישנה תקופה ארוכה של התדרדרות קוגניטיבית, ליקויים קוגניטיביים עד הופעת הדמנציה.

live_wise_1

מחקרים מראים שאנשים עם קצב התדרדרות קוגניטיבי מואץ הם בעלי סיכון גבוה יותר לפתח דמנציה.
מחקר עוקבה מצרפת שעקב במשך 9 שנים אחר 1260 משתתפים שגילם מעל 70 והיו ללא דמנציה בתחילת המעקב. החוקרים ביצעו כל שנה למשתתפים את מבחן MMSE והשוו את קצב הירידה הקוגניטיבי בין אלו שלקו בדמנציה ואלו שלא. כפי שניתן לראות אלו שפיתחו דמנציה בהשוואה לאלו שלא היו בעלי ציון קוגניטיבי נמוך יותר 9 שנים טרום הופעת האבחנה וקצב ההתדרדרות הקוגניטיבית שלהם היה מואץ יותר (14).

live_wise_2.jpg

משתתפים ללא דמנציה
משתתפים עם אבחנת דמנציה

From: The 9-year cognitive decline before dementia of the Alzheimer type: a prospective population-based study. Brain. 2005;128(5):1093-1101. doi:10.1093/brain/awh451

עם הזדקנות האוכלוסייה צפויה גם שכיחות הדמנציה לעלות, בשנת 2015 מספר האנשים המוערך בעולם כמאובחנים בדמנציה הינו 47 מיליון, וצפוי לעלות החל מ-66 מיליון בשנת 2030 ועד ל-131 מיליון בשנת 2050 (15-18). מחקר מארה"ב העריך כי מספר האנשים הסובלים ממחלת האלצהיימר ישלש עצמו מ-4.5 מיליון בשנת 2000 ל-13.2 מיליון בשנת 2050 (19).

סוכרת כגורם סיכון לירידה בתפקוד קוגניטיבי

סוכרת מסוג 2 היא מחלה המתאפיינת בהיפרגליקמיה הנגרמת על ידי מחסור באינסולין, עמידות לאינסולין או שניהם, וכרוכה בסיכון מוגבר לסיבוכים כרוניים באיברי גוף רבים (עיניים, כליות, לב, מערכת העצבים ועוד), כמו כן לסיכוי גבוה יותר לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית. עם העלייה בגיל המצאות הסוכרת באוכלוסייה עולה (20). בישראל, 23% מעל האוכלוסייה מעל גיל 65 מאובחנים עם מחלת הסוכרת (21). ככל הנראה מספר זה הוא תת הערכה כיוון שיש מספר גבוה מאוד של מקרים שאינם מאובחנים כלל (22). מחקרים מעידים על כך שסוכרת הינה גורם סיכון למוגבלות תפקודית (23), לשבריריות (24), לדמנציה (25), לליקוים קוגניטיביים (26) ולהתדרדרות קוגניטיבית מואצת (25).
סקירה שיטתית של מחקרי אורך פרוספקטיביים כללה מחקרים עם משך מעקב של 2-18 שנה וכללה כ-100,000 אנשים בגילאי 45-99 והראתה, כי אנשים עם סוכרת הם בעלי סיכון גבוה יותר להתדרדרות קוגניטיבית מואצת ולהתפתחות דמנציה. מממצאי הסקירה עלה כי אנשים עם סוכרת בהשוואה לאנשים ללא סוכרת היו צפויים פי 1.6 לחלות בדמנציה, והיו צפויים פי 1.5 לחוות התדרדרות קוגניטיבית מואצת (26). נתונים נוספים ממחקרים מראים כי לאנשים עם סוכרת בהשוואה לבריאים סיכוי של פי 2.2-3.4 לפתח דמנציה וסקולרית, וסיכוי של פי 1.2-2.3 לפתח דמנציה מסוג אלצהיימר (27-30).
מטא אנליזה שכללה 19 מחקרים ו- 38,000 משתתפים מתוכם 16% עם אבחנת סוכרת סוג 2 הראתה שבאנשים עם סוכרת לעומת קבוצת הבריאים הסיכון לדמנציה מכל הסוגים היה פי 1.5, הסיכון לדמנציה וסקולרית פי 2.48 והסיכון לאלצהיימר פי 1.46 (31). מחקרי עוקבה רבים מראים שקצב ההתדרדרות הקוגניטיבית מואץ פי 2 באנשים עם סוכרת סוג 2 לעומת בריאים (31-37). מטא אנליזה נוספת שאיגדה 14 מחקרי עוקבה מצאה, כי הסיכון לדמנציה מכל הסוגים גבוה ב-50-100% באנשים עם סוכרת לעומת אנשים בריאים (38).

סוכרת ויכולות טיפול עצמי
סוכרת היא מחלה מורכבת, הדורשת יכולות טיפול עצמי גבוהות. המטופל צריך להבין את משמעות המחלה והשלכותיה, לנטר סוכר וליטול תרופות, לבצע פעילות גופנית, ולהקפיד על תזונה בריאה.
על המטופל לדעת להגיב בהתאם לרמות סוכר משתנות בהתאם לנסיבות רפואיות, ההתמודדות היומית עם הסוכרת מאתגרת ומורכבת בפרט לאלו עם ירידה קוגניטיבית.
ליקויים קוגניטיביים עלולים לפגום ביכולות אלו, להרע את איזון הסוכרת, ולהחמיר את סיבוכי הסוכרת.
אם כך, לבדיקות הסינון לאבחון ליקוי קוגניטיבי חשיבות רבה, הן עבור התווית הדרך הטיפולית עבור האדם, והן בזיהוי שלבים מקדימים לליקוי קוגניטיבי, וניסיון להאט את קצב ההתדרדרות.
מחקר Health and retirement study diabetes 2003 שכלל 1400 אנשים עם סוכרת סוג 2 מעל גיל 60 בדק את הקשר בין תפקוד קוגניטיבי ומידת ביצוע של יכולות הטיפול העצמי: נטילת תרופות, פעילות גופנית, הקפדה על תזונה בריאה, ניטור סוכר ובדיקה עצמית של כפות הרגליים.
נמצא, כי ככל שהתפקוד הקוגניטיבי היה נמוך יותר, כך התקשו האנשים לעמוד בביצוע משימות אלו, בעיקר ביכולת לבצע פעילות גופנית שגרתית, ובאכילת תפריט תזונה מומלץ עבורם (39).
אחת מתופעות הלוואי השכיחות של הטיפול בסוכרת היא היפוגליקמיה. ברוב המקרים אדם עם סוכרת שיודע לזהות תופעה זו על פי הסימנים האופייניים, יודע כי עליו למדוד את ערכי הסוכר, ולטפל בהתאם להנחיות שקיבל במרפאתו. במקרה של קשיים קוגניטיביים היכולת לזהות ולהגיב לאירוע בצורה נכונה יורדת, ועל כן אירועים קלים של היפוגליקמיה עלולים להפוך להיות אירועים קשים שמצריכים עזרת אחר או פנייה למוקד חירום או למיון. אכן, מחקרים מראים קשר בין תפקוד קוגניטיבי נמוך יותר ובין סיכוי גבוה יותר לאירועי היפוגליקמיה חמורים (40-41).

דרכי מניעה וטיפול להאטת הדרדרות קוגניטיבית בסוכרתיים
פעילות גופנית
התערבות טיפולית שנבדקה ונמצאה מוכחת בהאטת קצב ההתדרדרות הקוגניטיבית היא פעילות גופנית. בסקירת ספרות שיטתית של קוקריין ( (Cochraneנמצא כי בקרב מטופלים מעל גיל 50, פעילות אירובית האטה את קצב ההתדרדרות הקוגניטיבית בתחומים מהירות עיבוד, ריכוז ויכולות מוטוריות קוגניטיביות (42). במטה אנליזה שכללה 25 מחקרים קליניים מבוקרים של פעילות אירובית, התנגדות וטאי צי' דווח ב- 15 מאמרים על שיפור בקבוצת האימונים לעומת קבוצות הביקורת בתפקודים ניהוליים ומדדי זיכרון (43). מטא אנליזות נוספות שנערכו הצליחו להראות קשר הפוך בין ביצוע פעילות גופנית לבין הסיכון לפתח דמנציה. אחרת שכללה 33816 משתפים (15 מחקרי עוקבה) ללא דמנציה במעקב של 1-12 שנים הראתה שביצוע פעילות גופנית הורידה ב-38% את הסיכון לירידה קוגניטיבית וב-35% את הסיכוי לליקוי קוגניטיבי (44). מטא אנליזה נוספת שכללה 163797 משתתפים ב-16 מחקרי עוקבה, וכללה אנשים בריאים ללא דמנציה, הראתה שביצוע פעילות גופנית הצליחה להוריד את הסיכוי לדמנציה ב70% ואת הסיכון לאלצהיימר ב-55% (45).

תכניות התערבות משולבות
אחד מהמחקרים פורצי הדרך, שהצליח להראות האטה בקצב הירידה הקוגניטיבית של אנשים מבוגרים עם תפקודים קוגניטיביים מתחת לנורמה וגורמי סיכון קרדיווסקולריים, הוא מחקר ה-FINGER. מחקר ה-FINGER , מחקר פיני, רנדומלי מבוקר, שכלל התערבות מורכבת של פעילות גופנית, שיקום קוגניטיבי, ייעוץ תזונתי והורדה מקסימלית של גורמי סיכון קרדיווסקולריים במשך מעקב של שנתיים, הדגים האטה בקצב ההתדרדרות הקוגניטיבי הגלובלי ובתפקודים ניהוליים שכה חשובים ליכולות הטיפול העצמי (46).

במרכז הרפואי ע"ש שיבא הוקם מרכז ייחודי בארץ ובעולם: המרכז לטיפול וחקר סוכרת בגיל המבוגר.
(The center for Successful Aging with Diabetes). במרכז מבוצעים ימי הערכה מולטי-דיסיפלינריים מתוך הבנה כי תפקוד קוגניטיבי הוא רק אחד מהמרכיבים בשמירה על תפקוד ועצמאות בגיל המבוגר, זאת לצד הוכחות כי לאנשים מבוגרים עם סוכרת יש יותר מוגבלויות תפקודיות, ירידה ביכולות פיסיות ואיבוד מוגבר של מסת שריר.
במרכז מועסקים צוות רב מקצועי הכולל רופאה, נוירו פסיכולוגית, פיזיותרפיסטית, מרפאה בעיסוק ותזונאית. אנשים עם סוכרת מעל גיל 60 עוברים יום הערכה במהלכו האדם עובר הערכה מקיפה כולל הערכה קוגניטיבית מקיפה. בסוף יום זה יוצא כל מטופל עם מדידת בסיס בכל התחומים שתאפשר לזהות מטופלים המתדרדרים בקצב מואץ ורצוי לטפל בהם כדי למנוע את המשך ההתדרדרות. בנוסף ניתנות המלצות טיפוליות אינטגרטיביות הלוקחות בחשבון את מצבו הקוגניטיבי, הפיסי והתפקודי של האדם. בניסיון למנוע את המשך ההתדרדרות הקוגניטיבית באנשים עם סוכרת נערכה במרכז תכנית התערבות טיפולית אינטנסיבית בקרב 22 אנשים סוכרתיים בני למעלה מ 60 עם תפקוד קוגניטיבי מתחת לנורמה (MoCa<26) ואיזון סוכר לא אופטימלי (A1C>=7.5). תכנית ההתערבות כללה מפגשים שבועיים במשך 3 חודשים שכללו תרגול קוגניטיבי, תרגול פיזי והרצאות בתחום התזונה והמעקב הרפואי. כמו כן אחת לחודש נפגשו עם אחות סוכרת במטרה להביא לאיזון סוכר, לחץ דם וליפידים אופטימלי. ב-9 החודשים הבאים נערכה פגישה קבוצתית אחת לחודש. נבדק השינוי ברמת איזון הסוכר והשינוי באיכות החיים ומדדים פיסיים. בתום 3 חודשים נצפה שיפור במדדים פיסיים שכוללים יכולות אירוביות, שיווי משקל וכן סיכוי מופחת לנפילות. מחקר זה הוא סיגנל ראשון להתערבות בעלת פוטנציאל לשינוי.

התערבות קוגניטיבית
מחקר עוקבה שכלל 6742 משתתפים, מתוכם שליש מעל גיל 60 מצא, שתרגול קוגניטיבי בתחום ממוקד (לוגיקה ומסקנות) הוביל לשיפור בתפקודים ניהוליים, פעולות תפקודיות יומיומיות ובתרגול מילולי לעומת תרגול קוגניטיבי כללי שאינו ממוקד (47).
מחקר שעקב אחר 801 מבוגרים ללא דמנציה במשך 4.5 שנים מצא, שהשתתפות בפעילות קוגניטיביות (לדוגמא קריאת עיתון, האזנה לרדיו, צפייה בטלוויזיה, משחקי קלפים ותשבצים) מורידה את הסיכון לאלצהיימר (48).
מחקר ה-ACTIVE בחן תכנית התערבות קוגניטיבית ממוקדת בתחומי קשב, זיכרון ולוגיקה במשך 10 שנים בקרב 2800 משתתפים בגילאי 65-94. תוצאות המחקר הראו שיפור בתחומי התרגול יחד עם שיפור בתפקודים פונקציונליים (IADL) instrumental activities of daily livingg (49) .

איזון סוכר
מחקר ACCORD MIND השווה בין קבוצת טיפול אינטנסיבי (A1c=6) לבין קבוצת טיפול סטנדרטי
(7-7.9 (A1c=, ובדק תפקוד קוגניטיבי באמצעות 4 מבחנים קוגניטיביים. לא נראה הבדל מובהק בקצב ההתדרדרות הקוגניטיבית בין שתי הקבוצות, אבל בקרב כ- 700 אנשים שביצעו הדמיה מוחית בתחילת ובסוף המעקב נצפה כי אלו שטופלו בצורה אינטנסיבית חוו פחות ירידה בנפחי מוח מאשר אלו שטופלו בצורה סטנדרטית (50).
מחקר ה- ADVANCEהשווה בין איזון אינטנסיבי ((A1c≤6.5 לבין איזון סטנדרטי, וכלל הערכת תפקוד קוגניטיבי באמצעות MMSE. לאחר 6.5 שנות מעקב לא נצפה הבדל מובהק בציוני המבחן בין שתי קבוצות הטיפול (51).
מחקר ה-DCCT שכלל 1441 אנשים עם סוכרת מסוג 1 כלל הערכה קוגניטיבית רחבה, והשווה בין איזון אינטנסיבי A1c<7 לעומת איזון של <9 A1c במשך 6.5 שנים. לא נמצאו הבדלים בקצב הירידה בתפקוד הקוגניטיבי בין שתי הקבוצות, לאחר מעקב של 6 שנים ו-18 שנים (52).

טיפול באינסולין
מחקרים מעידים כי חשיפה של אנשים עם אלצהיימר למצב של אינסולין גבוה וגלוקוז תקין שיפר תפקוד קוגניטיבי. לאור זאת, בשנים האחרונות נעשה ניסיון לטפל בחולי דמנציה באינסולין שחודר סלקטיבית למוח ואינו משפיע על כל הגוף. נעשו מספר מחקרים קצרים על אינסולין שחודר למוח באופן סלקטיבי (Intra nasal insulin) (53). סקירת ספרות שכללה 8 מחקרי התערבות מצאה שיפור ביכולות קוגניטיביות אצל אנשים בריאים ואצל אנשים עם ליקוי קוגניטיבי קל לאחר טיפול במינונים שונים של אינסולין (54). תוצאות מחקר התערבות למשך 4 חודשים בקרב אנשים עם MCI (Mild cognitive impairment) או אלצהיימר הראו, שאלו שטופלו באינסולין אינטרה-נזאלי הראו שיפור ביכולות זיכרון יחד עם שיפור ביכולות תפקודיות (55).
אם כך , ישנן עדויות לפיו לאינסולין יש תפקיד מגן בקשר שבין סוכרת להתדרדרות קוגניטיבית. אולם, ידוע כי מתן אינסולין עלול לגרום להיפוגליקמיה. מחקרים שבוצעו עד היום מראים כי לאנשים עם ליקויים קוגניטיביים סיכוי גבוה יותר לאירועי היפוגליקמיה חמורה שמצריכים עזרת אחר ולא קיימות עדויות לכך שאירועי היפוגליקמיה חמורים גורמים לליקויים קוגניטיביים.
מחקר ה- ORIGIN בדק את השפעת האינסולין הבזאלי גלארגין (לנטוס) על קצב ההתדרדרות הקוגניטיבית ועל הסיכוי לדמנציה, והצליח להראות בפעם הראשונה כי הטיפול באינסולין בזאלי בטוח מבחינה קוגניטיבית. המחקר כלל 12,500 אנשים שגילם מעל 50 (A1C<9) ובדק השפעת מתן אינסולין בזאלי מסוג גלארגין מול טיפול סטנדרטי בקרב אנשים עם סוכרת התחלתית ועם טרום סוכרת על הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים במשך מעקב של 6.2 שנות מעקב. התפקוד הקוגניטיבי נבדק באמצעות מבחנים קוגניטיביים (MMSE, Digit symbol substitution-DSS), וכן נבחן הסיכוי לדמנציה. נמצא כי לטיפול באינסולין גלארגין היה אפקט ניטרלי על קצב ההתדרדרות הקוגניטיבית ועל היארעות דמנציה (11.3% בקבוצה שטופלה בגלארגין, 12.2% בקבוצה שטופלה בטיפול סטנדרטי, P=0.065) (56).

הקשר בין תזונה לתפקוד קוגניטיבי
נתונים מראים כי קיים קשר בין צריכת מוצרי חלב לבין שיפור בתפקוד קוגניטיבי. מחקר עוקבה מיפן הראה כי צריכת מוצרי חלב על בסיס יומי לעומת פחות מ-4 פעמים בשבוע הורידה את הסיכון לחלות בדמנציה וסקולרית ב-65% (57). מחקר חתך נוסף הראה כי אנשים מעל גיל 60 שאכלו מוצרי חלב הראו ציונים גבוהים יותר במבחן DSS לעומת אלו שלא אוכלים מוצרי חלב (58).
מחקר נוסף מצא כי צריכת יוגורט דל שומן בקרב גברים שיפרה יכולות זיכרון ותפקוד חברתי (59).
ממצאים ממחקרים מעידים כי הענות גבוהה יותר למאפייני תזונה ים תיכונית (ירקות ופירות, קטניות, דגנים מחיטה מלאה, צריכה מתונה של בשר ועוף, צריכה מתונה של יין ושימוש בשמן זית) מזוהה עם שיפור במדדים תפקודיים וניידות (60-62), ADL (Activities daily living) (63).
מחקרים מראים גם כי צריכת חלבון מעל הכמות המומלצת ליום (g/kg 0.8=RDA) מסייעת בתוצאי בריאות ומונעת ירידה תפקודית (64-70).

לסיכום
סוכרת היא מחלה של הזדקנות קוגניטיבית מואצת. לאנשים עם סוכרת סיכוי מוגבר לדמנציה, ליקויים קוגניטיביים ולהתדרדרות קוגניטיבית מואצת. אם כך, ניתן להתייחס לליקויים קוגניטיביים כאל סיבוך נוסף של מחלת הסוכרת. לכן, בבואנו להתוות תכנית טיפול עבור האדם המבוגר עם סוכרת עלינו להתחשב גם בתפקודו הקוגניטיבי. ליקויים קוגניטיביים עלולים לחבל ביכולות הטיפול העצמי הנדרשות לאיזון מחלת הסוכרת ועל כן חשוב לבצע בדיקת סינון לליקויים קוגניטיביים. בנוסף, הדרך להאט את קצב ההתדרדרות הקוגניטיבית היא לבצע ניטור תקופתי של היכולות הקוגניטיביות במטרה לזהות שלבים פרה-קליניים (כמו בעיניים), קרי את המטופלים בהם קצב ההתדרדרות הוא מואץ.
בדיקת הסינון לליקוי קוגניטיבי קיבלה תוקף גם בהנחיות המקצועיות מהשנים האחרונות על פיהם ישנה המלצה חד משמעית לבצע הערכה קוגניטיבית לכל אדם מבוגר עם סוכרת (71-73).
הנחיות אלו מדגישות כי הערכה קוגניטיבית ראשונית (לצרכי סינון וניטור) בגיל המבוגר צריכה להיות חלק מהמעקב השגרתי אחר האדם המבוגר עם סוכרת.

מקורות

1. Jean-Pierre Michel, MD; Julia L. Newton, MD; Thomas B. L. Kirkwood, PhD. Medical Challenges of Improving the Quality of a Longer Life. JAMA. 2008;299(6):688-690. doi:10.1001/jama.299.6.688
2. Leveille SG1, Guralnik JM, Ferrucci L, Langlois JA. Aging successfully until death in old age: opportunities for increasing active life expectancy. Am J Epidemiol. 1999 Apr 1;149(7):654-64.
3. Rowe JW, Kahn RL. Human aging: usual and successful. Science. 1987 Jul 10;237(4811):143-9. Science. 1987 Jul 10;237(4811):143-9.
4. Rowe JW, Kahn RL. Successful aging. The Gerontologist Vol. 37, No. 4, 433-440. 1997.
5. Burns JM, Morris JC. Mild cognitive impairment and early Alzheimer’s disease. 2008, Willey, England.
6. Emery VOB. Language and aging. Exp Aging Res Monogr. 1985, 11:1-60.
7. Emery VOB. Language impairment in AD: a hierarchical decline? Int J Psychiatr Med 2000. 30:145-164.
8. Emery VOB. “Retrophylogenesis” of memory in AD: a new evolutionary memory framework. In: Emery VOB, Oxman TE Dementia: presentation, differential diagnosis and nosology,2nd edn. Johns Hopkins University Press, Baltimore, pp 177-239.
9. Goldman WP1, Morris JC. Evidence that age-associated memory impairment is not a normal variant of aging. . Alzheimer Dis Assoc Disord. 2001 Apr-Jun;15(2):72-9.
10. Ratey JJ. The revolutionary new science of exercise and the brain. 2008, Little Brown, New York.
11. Yamada M1, Landes RD2, Mimori Y3, Nagano Y4, Sasaki H5. Trajectories of cognitive function in dementia-free subjects: Radiation Effects Research Foundation Adult Health Study. J Neurol Sci. 2015 Apr 15;351(1-2):115-9. Doi: 10.1016/j.jns.2015.02.050. Epub 2015 Mar 5.
12. Singh-Manoux A1, Kivimaki M, Glymour MM, Elbaz A, Berr C, Ebmeier KP, Ferrie JE, Dugravot A. Timing of onset of cognitive decline: results from Whitehall II prospective cohort study. BMJ. 2012 Jan 5;344:d7622. doi: 10.1136/bmj.d7622.
13. WHO. International statistical classification of diseases and related health problems, 10th revision. Geneva: World Health Organization, 2016.
14. Hélène Amieva Hélène Jacqmin-Gadda Jean-Marc Orgogozo Nicolas Le Carret Catherine Helmer Luc Letenneur Pascale Barberger-Gateau Colette Fabrigoule Jean-François Dartigues. The 9 year cognitive decline before dementia of the Alzheimer type: a prospective population-based study Brain, Volume 128, Issue 5, 1 May 2005, Pages 1093–1101, https://doi.org/10.1093/brain/awh451
15. Gill Livingston, Andrew Sommerlad, Vasiliki Orgeta, Sergi G Costafreda, Jonathan Huntley, David Ames, Clive Ballard, Sube Banerjee, Alistair Burns, Jiska Cohen-Mansfield, Claudia Cooper, Nick Fox, Laura N Gitlin, Robert Howard, Helen C Kales, Eric B Larson, Karen Ritchie, Kenneth Rockwood, Elizabeth L Sampson, Quincy Samus, Lon S Schneider, Geir Selbæk, Linda Teri, Naaheed Mukadam. Dementia prevention, intervention, and care. The Lancet, Vol. 390, No. 10113 Published: July 19, 2017
16. Prince M, Wimo A, Guerchet M, Ali GC, Wu YT, Prina M. World Alzheimer report 2015—the global impact of dementia: an analysis of prevalence, incidence, cost and trends. London: Alzheimer’s Disease International, 2015.
17. 4 Jones L, Candy B, Davis S, et al. Development of a model for integrated care at the end of life in advanced dementia: a whole systems UK-wide approach. Palliat Med 2016; 30: 279–95
18. Rocca WA, Petersen RC, Knopman DS, et al. Trends in the incidence and prevalence of Alzheimer’s disease, dementia, and cognitive impairment in the United States. Alzheimers Dement 2011; 7: 80–93.
19. Hebert LE1, Scherr PA, Bienias JL, Bennett DA, Evans DA. Alzheimer disease in the US population: prevalence estimates using the 2000 census. Arch Neurol. 2003 Aug;60(8):1119-22.
20. .Wild, S, et al. Global prevalence of diabetes estimates for the year 2000 and projections for 2030.Diabetes care, 2004: 27(5), 1047-1053.
21. משרד הבריאות, (2010) דף מידע לציבור הרחב בנושא סוכרת ואורח חיים בריא ניתן http://www.health.gov.il למצוא ב
22. Centers for Disease Control and Prevention, CDC, (2011). National diabetes fact sheet: national estimates and general information on diabetes and prediabetes in the United States, 2011. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, 201(1), Retrieved from http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/factsheets.htm
23. Volpato, S, et al. Comorbidities and Impairments Explaining the Association between Diabetes and Lower Extremity Disability The Women’s Health and Aging Study. Diabetes care, 2002: 25(4), 678-683.‏
24. Bianchi L, et al. Muscle dysfunction in type 2 diabetes: a major threat to patient's mobility and independence. Acta Diabetol. 2016 Dec;53(6):879-889
25. Exalto, L. G, et al. Risk score for prediction of 10 year dementia risk in individuals with type 2 diabetes: a cohort study. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2013: 1(3), 183-190.‏
26. Cukierman T, Gerstein HC, Williamson JD.et al. Cognitive decline and dementia in diabetes—systematic overview of prospective observational studies. Diabetologia, 2005: 48(12), 2460-2469.‏
27. Yoshitake T1, Kiyohara Y, Kato I, Ohmura T, Iwamoto H, Nakayama K, Ohmori S, Nomiyama K, Kawano H, Ueda K, et al. Incidence and risk factors of vascular dementia and Alzheimer's disease in a defined elderly Japanese population: the Hisayama Study. Neurology. 1995 Jun;45(6):1161-8.
28. Luchsinger JA1, Tang MX, Stern Y, Shea S, Mayeux R.Diabetes mellitus and risk of Alzheimer's disease and dementia with stroke in a multiethnic cohort. Am J Epidemiol. 2001 Oct 1;154(7):635-41.
29. MacKnight C1, Rockwood K, Awalt E, McDowell I.Diabetes mellitus and the risk of dementia, Alzheimer's disease and vascular cognitive impairment in the Canadian Study of Health and Aging. Dement Geriatr Cogn Disord. 2002;14(2):77-83.
30. Peila R1, Rodriguez BL, Launer LJ; Honolulu-Asia Aging Study.Type 2 diabetes, APOE gene, and the risk for dementia and related pathologies: The Honolulu-Asia Aging Study. Diabetes. 2002 Apr;51(4):1256-62.
31. Cheng G1, Huang C, Deng H, Wang H. Diabetes as a risk factor for dementia and mild cognitive impairment: a meta-analysis of longitudinal studies Intern Med J. 2012 May;42(5):484-91. doi: 10.1111/j.1445-5994.2012.02758.x.
32. Euser SM1, Sattar N, Witteman JC, Bollen EL, Sijbrands EJ, Hofman A, Perry IJ, Breteler MM, Westendorp RG; PROSPER and Rotterdam Study A prospective analysis of elevated fasting glucose levels and cognitive function in older people: results from PROSPER and the Rotterdam Study. Diabetes. 2010 Jul;59(7):1601-7. doi: 10.2337/db09-0568. Epub 2010 Apr 14.
33. Koekkoek PS, Ruis C, van den Donk M, Biessels GJ, Gorter KJ, Kappelle LJ, Rutten GE. Intensive multifactorial treatment and cognitive functioning in screen-detected type 2 diabetes–the ADDITION-Netherlands study: a cluster-randomized trial.
J Neurol Sci. 2012 Mar 15;314(1-2):71-7. doi: 10.1016/j.jns.2011.10.028. Epub 2011 Nov 16.
34. van den Berg E1, Reijmer YD, de Bresser J, Kessels RP, Kappelle LJ, Biessels GJ; Utrecht Diabetic Encephalopathy Study Group. A 4 year follow-up study of cognitive functioning in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia. 2010 Jan;53(1):58-65. doi: 10.1007/s00125-009-1571-9. Epub 2009 Oct 31.
35. Yaffe K1, Falvey C, Hamilton N, Schwartz AV, Simonsick EM, Satterfield S, Cauley JA, Rosano C, Launer LJ, Strotmeyer ES, Harris TB. Diabetes, glucose control, and 9-year cognitive decline among older adults without dementia. Arch Neurol. 2012 Sep;69(9):1170-5. doi: 10.1001/archneurol.2012.1117.
36. Luchsinger JA1, Reitz C, Patel B, Tang MX, Manly JJ, Mayeux R. Relation of diabetes to mild cognitive impairment. Arch Neurol. 2007 Apr;64(4):570-5.
37. Roberts RO, Knopman DS, Geda YE, Cha RH, Pankratz VS, Baertlein L, Boeve BF, Tangalos EG, Ivnik RJ, Mielke MM, Petersen RC. Association of diabetes with amnestic and nonamnestic mild cognitive impairment. Alzheimers Dement. 2014 Jan;10(1):18-26. doi: 10.1016/j.jalz.2013.01.001. Epub 2013 Apr 3.
38. Biessels GJ1, Staekenborg S, Brunner E, Brayne C, Scheltens . Risk of dementia in diabetes mellitus: a systematic review. Lancet Neurol. 2006 Jan;5(1):64-74.
39. Feil DG1, Zhu CW, Sultzer DL. The relationship between cognitive impairment and diabetes self-management in a population-based community sample of older adults with Type 2 diabetes. J Behav Med. 2012 Apr;35(2):190-9. doi: 10.1007/s10865-011-9344-6. Epub 2011 Apr 19.
40. Cukierman-Yaffe T1, Gerstein HC, Williamson JD, Lazar RM, Lovato L, Miller ME, Coker LH, Murray A, Sullivan MD, Marcovina SM, Launer LJ; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-Memory in Diabetes (ACCORD-MIND) Investigators.
Diabetes Care. Relationship between baseline glycemic control and cognitive function in individuals with type 2 diabetes and other cardiovascular risk factors: the action to control cardiovascular risk in diabetes-memory in diabetes (ACCORD-MIND) trial. 2009 Feb;32(2):221-6. doi: 10.2337/dc08-1153.
41. Punthakee Z, Miller ME, Launer LJ, et al. Poor cognitive function and risk of severe hypoglycemia in type 2 diabetes: post hoc epidemiologic analysis of the ACCORD trial. Diabetes care 2012;35(4):787-93.
42. Angevaren M1, Aufdemkampe G, Verhaar HJ, Aleman A, Vanhees L.Physical activity and enhanced fitness to improve cognitive function in older people without known cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD005381. doi: 10.1002/14651858.CD005381.pub3.
43. Kelly ME, Loughrey D, Lawlor BA, Robertson IH, Walsh C, Brennan S. The impact of exercise on the cognitive functioning of healthy older adults: a systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev 2014; 16: 12–31.
44. Sofi F, Valecchi D, Bacci D, et al. Physical activity and risk of cognitive decline: a meta-analysis of prospective studies. J Intern Med 2011; 269: 107–17.
45. Hamer M, Chida Y. Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychol Med 2009; 39: 3–11.
46. Ngandu T1, Lehtisalo J2, Solomon A3, Levälahti E2, Ahtiluoto S2, Antikainen R4, Bäckman L5, Hänninen T6, Jula A2, Laatikainen T7, Lindström J2, Mangialasche F5, Paajanen T8, Pajala S9, Peltonen M2, Rauramaa R10, Stigsdotter-Neely A11, Strandberg T12, Tuomilehto J13, Soininen H14, Kivipelto M15. 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jun 6;385(9984):2255-63. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60461-5. Epub 2015 Mar 12.
47. Corbett A, Owen A, Hampshire A, et al. The effect of an online cognitive training package in healthy older adults: an online randomized controlled trial. J Am Med Dir Assoc 2015; 16: 990–97.
48. Wilson RS, Mendes de Leon CF, Barnes LL, et al. Participation in cognitively stimulating activities and risk of incident Alzheimer disease. JAMA 2002; 287: 742–48.
49. Rebok GW, Ball K, Guey LT, et al, and the ACTIVE Study Group. Ten-year effects of the advanced cognitive training for independent and vital elderly cognitive training trial on cognition and everyday functioning in older adults. J Am Geriatr Soc 2014; 62: 16–24.
50. Launer LJ1, Miller ME, Williamson JD, Lazar RM, Gerstein HC, Murray AM, Sullivan M, Horowitz KR, Ding J, Marcovina S, Lovato LC, Lovato J, Margolis KL, O'Connor P, Lipkin EW, Hirsch J, Coker L, Maldjian J, Sunshine JL, Truwit C, Davatzikos C, Bryan RN; ACCORD MIND investigators.Effects of intensive glucose lowering on brain structure and function in people with type 2 diabetes (ACCORD MIND): a randomised open-label substudy.
Lancet Neurol. 2011 Nov;10(11):969-77. doi: 10.1016/S1474-4422(11)70188-0. Epub 2011 Sep 28.
51. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D, Hamet P, Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, de Galan BE, Joshi R, Travert F.Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes.
N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2560-72. doi: 10.1056/NEJMoa0802987. Epub 2008 Jun 6.
52. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study Research Group, Jacobson AM, Musen G, Ryan CM, Silvers N, Cleary P, Waberski B, Burwood A, Weinger K, Bayless M, Dahms W, Harth J. Long-term effect of diabetes and its treatment on cognitive function. N Engl J Med. 2007 May 3;356(18):1842-52.
53. De la Monte SM1, Wands JR. Alzheimer's disease is type 3 diabetes-evidence reviewed. J Diabetes Sci Technol. 2008 Nov;2(6):1101-13.
54. Shemesh E1, Rudich A, Harman-Boehm I, Cukierman-Yaffe T.J Clin Endocrinol Metab. Effect of intranasal insulin on cognitive function: a systematic review. 2012 Feb;97(2):366-76. doi: 10.1210/jc.2011-1802. Epub 2011 Dec 7.
55. Craft S1, Baker LD, Montine TJ, Minoshima S, Watson GS, Claxton A, Arbuckle M, Callaghan M, Tsai E, Plymate SR, Green PS, Leverenz J, Cross D, Gerton B. Intranasal insulin therapy for Alzheimer disease and amnestic mild cognitive impairment: a pilot clinical trial. Arch Neurol. 2012 Jan;69(1):29-38. doi: 10.1001/archneurol.2011.233. Epub 2011 Sep 12.
56. Cukierman-Yaffe T1, Bosch J2, Diaz R3, Dyal L4, Hancu N5, Hildebrandt P6, Lanas F7, Lewis BS8, Marre M9, Yale JF10, Yusuf S4, Gerstein HC4; ORIGIN Investigators. Effects of basal insulin glargine and omega-3 fatty acid on cognitive decline and probable cognitive impairment in people with dysglycaemia: a substudy of the ORIGIN trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Jul;2(7):562-72. doi: 10.1016/S2213-8587(14)70062-2. Epub 2014 Jun 2.
57. Yamada M1, Kasagi F, Sasaki H, Masunari N, Mimori Y, Suzuki G.Association between dementia and midlife risk factors: the radiation effects research foundation adult health study. Journal of the American Geriatrics Society, 2003:51(3), 410-414.
58. Park, K. M., Fulgoni VL 3rd.. The association between dairy product consumption and cognitive function in the National Health and Nutrition Examination Survey. British Journal of Nutrition,2013: 109(06), 1135-1142.‏
59. Crichton GE1, Murphy KJ, Bryan J.et al. Dairy intake and cognitive health in middle-aged South Australians. Asia Pacific journal of clinical nutrition,2010: 19(2), 161.‏
60. Shahar DR, Houston DK, Hue T, Lee JS, Sahyoun R, Geva D, Vardi H, Tylavsky, FA, Harris TB. Adherence to Mediterranean diet and decline in walking speed over 8 years among community-dwelling older adults. J Am Geriatr Soc. 2012;60(10):1881-8.
61. Milaneschi Y, Bandinelli S, Corsi AM, Lauretani F, Paolisso G, Dominguez LJ, Semba RD, Tanaka T, Abbatecola AM, Talegawkar SA, Guralnik JM, Ferrucci L Mediterranean diet and mobility decline in older persons. Exp Gerontol. 2011 Apr;46(4):303-8. doi: 10.1016/j.exger.2010.11.030. Epub 2010 Nov 24.
62. Limongi F1, Noale M, Gesmundo A, Crepaldi G, Maggi S. Adherence to the Mediterranean Diet and All-Cause Mortality Risk in an Elderly Italian Population: Data from the ILSA Study.J Nutr Health Aging. 2017;21(5):505-513. doi: 10.1007/s12603-016-0808-9.
63. Zbeida M, Goldsmith R, Shimony T, Vardi H, Naggan L, Shahar DR. Mediterranean diet and functional indicators among older adults in non-Mediterranean and Mediterranean countries. J Nutr Health and Aging. 2014; 18(4):411-8.
64. Beasley JM1, LaCroix AZ, Neuhouser ML, Huang Y, Tinker L, Woods N, Michael Y, Curb JD, Prentice RL. Protein intake and incident frailty in the Women's Health Initiative observational study. J Am Geriatr Soc. 2010 Jun;58(6):1063-71
65. Promislow JH1, Goodman-Gruen D, Slymen DJ, Barrett-Connor E. Protein consumption and bone mineral density in the elderly: The Rancho Bernardo Study. Am J Epidemiol 2002; 155:636-644.
66. Kerstetter JE, Looker AC, Insogna KL. Low dietary protein and low bone density. Calcif Tissue Int 2000; 66:313.
67. Rapuri PB, Gallagher JC, Haynatzka V. Protein intake: Effects on bone mineral density and the rate of bone loss in elderly women. Am J Clin Nutr 2003;77: 1517-1525.
68. Hannan MT1, Tucker KL, Dawson-Hughes B, Cupples LA, Felson DT, Kiel DP. Effect of dietary protein on bone loss in elderly men and women: The Framingham Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 2000;15:2504-2512.
69. Scott D1, Blizzard L, Fell J, Giles G, Jones G. Associations between dietary nutrient intake and muscle mass and strength in community-dwelling older adults: The Tasmanian Older Adult Cohort Study. J Am Geriatr Soc 2010;58:2129-2134.
70. Vellas BJ1, Hunt WC, Romero LJ, Koehler KM, Baumgartner RN, Garry PJ. Changes in nutritional status and patterns of morbidity among free-living elderly persons: A 10-year longitudinal study. Nutrition 1997, 13, 515–519.
71. Sinclair A1, Morley JE, Rodriguez-Mañas L, Paolisso G, Bayer T, Zeyfang A, Bourdel-Marchasson I, Vischer U, Woo J, Chapman I, Dunning T, Meneilly G, Rodriguez-Saldana J, Gutierrez Robledo LM, Cukierman-Yaffe T, Gadsby R, Schernthaner G, Lorig K. Diabetes mellitus in older people: position statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):497-502. doi: 10.1016/j.jamda.2012.04.012
72. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, et al. Diabetes in older adults. Diabetes care. 2012/12;35(12):2650-64.
73. Standards of Medical Care in Diabetes-2017: Summary of Revisions. Diabetes care. 2017;40(Suppl 1):S4-S5.

תיאור מקרה

מאת: בתיה אלימלך, דיאטנית קלינית, יועצת האגודה הישראלית לסוכרת

אברהם, בן 64, נשוי, אב לשתי בנות. עובד כרואה חשבון, ובמקביל כסבא במשרה מלאה עם שני נכדיו התאומים. מנהל אורח חיים עמוס ביותר הכולל שעות רבות של עבודה ופגישות, ובנוסף סיוע בטיפול בנכדים, הסעתם לגנים ועוד.
לאברהם סוכרת קרוב ל-30 שנים. מטופל באינסולין, ברקע יתר לחץ דם, פרופיל שומנים לקוי, עודף משקל, פגיעה עצבית ביד, ועובר טיפולי הזרקות תוך עיניים. לפני כ-9 חודשים עבר אירוע לבבי, שלאחריו צונתר והוכנסו 5 סטנטים. לאחר האירוע החל פעילות גופנית במסגרת מכון הלב, והיה אצל דיאטנית. לפני מספר חודשים הפסיק את הפעילות במכון הלב, ומעולם לא שינה את הרגלי אכילתו. תזונתו מורכבת ממזונות עתירי שומן ומלח, אך הפחית בצריכת אלכוהול. לפני כחודש שוב חש ברע ועבר צנתור נוסף.
אברהם מרגיש שאם הוא לא יכול לאכול כאוות נפשו אז אין לו סיבה לחיות. הוא טוען שמרגיש טוב ובדיקות הדם שלו טובות, ולכן הכל בסדר והוא אינו מעוניין לעשות שינוי בהרגלי אכילתו. אשתו, אשר אחראית לבישולים ולחלק מתזונתו, מצד אחד מאוד מודאגת ממצבו, ומצד שני ממשיכה להכין מזונות עתירי שומן כגון בורקסים וקבבים. למרות ששוב ושוב הוסבר הקשר בין האירועים הלבביים לבין אורח החיים, לא נראה שאברהם מפנים את מצבו, או מרגיש צורך לשנות את אורחות חייו.
השאלה- כיצד ניתן לעזור לאברהם לראות שישנו קשר בין הרגליו למצבו הרפואי, ולסייע לו לסגל אורח חיים בריא יותר?

פרשנות לתאור המקרה:
מאת: ניר כהן ארזי, פסיכולוג בהתמחות רפואית

נשמע שאת מתמודדת עם מצב מורכב אך נפוץ של אדם המתקשה לעשות שינויים התנהגותיים על מנת לשמור על בריאותו.
המטופל שלך מתואר כאדם אינטליגנטי ובעל יכולת טובות לנהל את עצמו בצורה יעילה ברוב התחומים, ובכל זאת כשזה מגיע לאופן שבו הוא מתמודד עם מחלתו נראה שהוא מתקשה לשנות מספר הרגלים שכעת, מזיקים לו. ישנם גורמים סובייקטיביים רבים המשפיעים על האופן שבו אדם מבין ומתייחס למצבו הבריאותי.
אברהם מרגיש טוב רוב הזמן ומקבל תוצאות טובות בבדיקות הדם שלו. מהתיאור שלך עולה חשש שהוא משתמש בכך כטיעונים שמטרתם לשכנע את עצמו ולעיתים את הסביבה שהוא אינו חולה כפי שאומרים לו הרופאים, וכפי שמראים לו סימנים רבים, חיצוניים ופנימיים. הסבר אפשרי למהלך הנפשי הזה הוא שהכרה בחומרה של מחלתו, בפרוגנוזה, ובהשלכות של הסוכרת על חוסנו הגופני מביאה תכנים קשים, בצורה של מחשבות ורגשות, ויוצרת אצלו תחושת איום קשה מנשוא. לפעמים תכנים מסוג זה יכולים להיות כה מאיימים עד שהנפש מפעילה מנגנונים חזקים שמאפשרים לה להתעלם מחלקים מסוימים במציאות החיצונית.
ניתן להבין את מידת התובנה והיכולת להתמודד בצורה יעילה עם מצב רפואי כקו רצף שנע בין חוסר מוכנות מוחלט להכיר במחלה ובמשמעויות שלה בצדו האחד, והזדהות מוחלטת עם הדימוי של האדם החולה בצדו השני. הזדהות כזאת יכולה להתבטא בכך שאדם מגדיר את עצמו דרך המחלה ("אני סוכרתי" על פני "יש לי סוכרת"), מאמץ תפריטים קיצוניים, נמנע ממצבים שיכולים להסב לו הנאה ומשמעות בגלל חשש להחמיר את מצבו. במצבים כאלה ניתן לראות שינויים קיצוניים בתפיסת העצמי והמחלה כפי שיכולים להתבטא באמירות כמו "אני כבר לא מכיר את עצמי", "מאז שחליתי אני כבר לא אותו בן אדם" או "עם המחלה הזאת אי אפשר ליהנות משום דבר". במקרה של אברהם נשמע שהוא בהחלט נוטה לצד שמתקשה להיות במגע עם המשמעויות של מצבו, ולבצע את השינויים הדרושים באופן שבו הוא רואה את עצמו. למעשה הוא נאחז בתפיסה העצמית שלו, המוכרת לו מלפני הסוכרת.

מבחינה פסיכולוגית ניתן להבין את ההתמודדות שלו כפעולה של מנגנון הגנה נפשי שמגן על האני (האגו) של המטופל מפני תוכן מעורר חרדה, או במילים אחרות, מנגנון של הכחשה.
עבודה מול פעולתם של מגנוני הכחשה חזקים היא במקרים רבים קשה, ועשויה לעורר תסכול בצד המטפל. בעיקר כאשר איש הטיפול מרגיש לחץ לעשות שינוי רב בזמן קצר. הבנת המשמעויות של מצבו וגיוס הכוחות הדרושים על מנת להניע תהליכי שינוי הם דבר שמצריך סבלנות ויכולת להכיל תסכול, של המטופל והמטפל גם יחד.
חשוב להבין שבאופן פרדוקסלי, ניסיונות להימנעות מחרדה, בעיקר באמצעות הכחשה של חלקים מאיימים של המציאות, בדרך כלל מביאים לתוצאה ההפוכה בטווח הארוך. כלומר, המנגנון הזה שמאפשר לאברהם להרגיש כרגע בריא ולתפקד (בתחומים מסוימים) כאילו שהסוכרת אינה מסכנת את חייו, יכול בטווח הארוך דווקא להאיץ סיבוכים ולהחמיר את מצבו. כפי שניתן אף לראות באירועים הלבביים ובצנתורים שנדרש להם. בכך לעורר בסופו של דבר ביתר שאת, את אותה חרדה שממנה ניסה להימנע.

אחת הדרכים לסייע למטופל כזה להכיר בקשר בין הרגליו לבין מצבו הרפואי היא לסייע לו בסבלנות ובהדרגה לפתח יכולת הכלה של המתח והחרדה שהמחלה שלו מעוררת בו. יתכן מאוד שאם ישאל ישירות יענה כי אינו מרגיש חרדה או מתח סביב מצבו הבריאותי בחיי היומיום שלו. במקרה כזה הייתי מנסה לבדוק מתי כן הוא יכול להיות מחובר לתחושות כאלה (מתח, לחץ, דאגות). אולי כאשר חווה אירועים של היפוגליקמיה? אולי בזמן האירוע הלבבי? איך הרגיש כאשר היה לקראת צנתור?
חשוב להדגיש כי ראוי שעבודה מסוג זה של אתגור ההגנות הנפשיות תעשה בסבלנות רבה ובהדרגה. אחרת קיימת סכנה כמטפלים למצוא את עצמנו משני צידי המתרס בניסיון להביא את המטופל לקבל אג'נדה שהוא אינו מזוהה עמה. על מנת להימנע ממצב כזה ניתן להיעזר בטכניקה של "הצטרפות והובלה", הכוונה להתחיל מהעברת מסר ברור של אמפתיה, והבנת התחושות של המטופל כפי שהוא מביא אותן (שיקוף ההבנה שהוא מרגיש טוב ובריא רוב הזמן, שהוא אוהב לאכול כמו שהוא רגיל ושאלו דברים לגיטימיים). לאחר מכן, בקשיבות ובעדינות, בצעדים מדודים לחבר לתחושות נוספות "מתי אתה מרגיש פחות בריא?" "ואז איך זה מרגיש?" וכך אט אט לשדר שאפשר לדבר על החרדה שבאה עם הסוכרת. כאשר ניתן להרגיש ולדבר רגשות מסוג זה גוברים הסיכויים גם לעשות שינוים התנהגותיים.