Review

Review Image

מניעה וגילוי מוקדם – הדרכים להפחתת התחלואה והתמותה מסרטן, פרופ' אליעזר רובינזון

<p dir="RTL"><strong>פרופ' אליעזר רובינזון</strong><strong> </strong>
יו"ר האגודה למלחמה בסרטן ונשיא ארגון הסרטן הבינלאומי (UICC)</p>
<p dir="RTL">במדינת ישראל חיים כיום כ- 100,000 איש ואישה אשר אובחנו כחולים במחלות הסרטן. חלק ניכר מהם, הבריאו. מחקרים בעולם ובארץ הראו, שניתן כיום לרפא כ- 60% מכלל חולי הסרטן המאובחנים. זאת לעומת כ- 20% שיעור ריפוי שהושגו בתחילת המאה ה- 20. העלייה המשמעותית ביכולתנו לנצח את הסרטן תלויה בין השאר, בהתפתחות המחקר, דרכי האבחון והטיפול, אך יותר מכל במניעה ובאבחון מוקדם.</p>
<p dir="RTL">בשנים האחרונות מתגבשת הדיעה שהרוב המכריע של מחלות הסרטן קשור בהתנהגות, בסגנון חיים, ובחשיפה לגורמים סביבתיים מסרטנים.
מדי שנה, מאובחנים בישראל כ- 20,000 חולי סרטן חדשים. בידינו להקטין מספר זה, ובמקביל להגדיל גם את סיכויי הריפוי של מחלות סרטן שאינן ניתנות למניעה.</p>
<p dir="RTL"><strong>סגנון חיים – המפתח</strong><strong> </strong><strong>למניעה</strong>
האמונה המוטעית, שמחלת הסרטן היא "גזירה משמים" רווחת בציבור. היום ידוע, שניתן למנוע חלק ממחלות הסרטן, וניתן לרפא בשיעורים גבוהים חלק נכבד מהחולים. למרות התפתחות הידע והטכנולוגיה, עדיין הדרך הטובה ביותר לנצח את מחלות הסרטן היא למנוע את התפתחות המחלה.
בחלק ממחלות הסרטן, ידועים גורמים אשר עשויים להגביר או להקטין את הסיכון לחלות. כך למשל, הוכח כי למעלה מ-85% ממקרי סרטן הריאה נגרמים כתוצאה מעישון, לכן הימנעות מהרגל מזיק זה, או הפסקתו, עשויים למנוע את התפתחות המחלה אצל המעשן, או הנמצאים בקרבתו, החשופים לנזקי העישון הפסיבי.
מחקרים חדשים מצביעים על כך שמשקל עודף, דיאטה בעלת שיעורי שומן גבוהים, צריכת קלוריות רבות, ופעילות גופנית מועטה, עלולים להגביר את הסיכון לחלות בסרטן המעי הגס ובסרטן השד. שתייה מופרזת של אלכוהול ועישון סיגריות, קשורים אף הם עם סרטן השד, סרטן הפה, סרטן דרכי הנשימה והעיכול העליונות, סרטן כיס השתן, ועוד.
ממצאים מדעיים אחרים קובעים, שתזונה מסבירה כ- 35% ממקרי המוות מסרטן. ההמלצה היא להעדיף דיאטה עשירה בפירות וירקות, המכילה שיעור נמוך של שומן ולשלב אותה בפעילות גופנית מתונה.
הימנעות מחשיפה בלתי מבוקרת לשמש, בעיקר בגיל הילדות, מפחיתה את הסיכון לחלות במלנומה (סרטן העור) וסרטני עור שאינם מלנומה.
לכן, חשוב לקדם התנהגויות מעודדות בריאות בקרב הציבור.</p>
<p dir="RTL"><strong>גילוי מוקדם של סרטן – מציל</strong><strong> </strong><strong>חיים</strong>
המניעה הראשונית היא חשובה. אבחון מוקדם הוא המפתח לריפוי. חולי סרטן רבים מבריאים כשהמחלה מתגלה בשלב מוקדם.
רוב מחלות הסרטן השכיחות בישראל, ניתנות לאיבחון מוקדם. למשל, סרטן השד, סרטן המעי-הגס, סרטן העור, סרטן הערמונית, ועוד.
ברוב המקרים, גילוי המחלה בשלבים המוקדמים מעלה את שיעוריי הריפוי למעל 90%.</p>
<p dir="RTL">המועצה הלאומית לאונקולוגיה בישראל ממליצה על הבדיקות שלהלן לגילוי מוקדם:
בדיקות אלה מומלצות לאוכלוסייה הבריאה במטרה לאבחן באמצעותן גידול סרטני, טרם הופעת הסימפטומים.
סרטן שד
• חשוב שכל אישה מגיל 20 תלמד להכיר את שדיה, כך שתוכל לאתר כל שינוי, ולפנות בהקדם לרופא כדי לברר את טיבו.
• בדיקת שד ע"י רופא מומחה, פעם בשנה.
• בדיקת ממוגרפיה אחת לשנתיים לנשים בגיל 50-74.

• לנשים בסיכון גבוה (להן אם או אחות שחלתה בסרטן השד) מומלצת בדיקת ממוגרפיה מגיל 40, אחת לשנה.
סרטן המעי הגס
• בדיקת דם סמוי בצואה, אחת לשנה, לגברים ונשים מגיל 50-74.
• אנשים בסיכון גבוה (להם קרוב משפחה מדרגה ראשונה שחלה במחלה) צריכים להיות במעקב קבוע, ולהיוועץ ברופא מומחה לגבי סוג הבדיקות לאבחון מוקדם המתאימות להם.
סרטן הערמונית
• לגברים מגיל 50, הנמצאים בקבוצת סיכון גבוה (להם קרוב משפחה מדרגה ראשונה שחלה בסרטן הערמונית לפני גיל 70) מומלצות בדיקות משולבות של PSA, בדיקה רקטלית ובדיקת אולטרה סאונד, אחת לשנה.
• לאוכלוסייה שאינה בסיכון גבוה, אין המלצה לבדיקות סריקה המונית לגילוי מוקדם, שכן עדיין לא הוכח שדרך זו יעילה להפחתת תמותה מסרטן הערמונית.
כל אדם יכול לשקול עם רופאו את היתרונות והחסרונות שבביצוע בדיקות האבחון לסרטן הערמונית.
סרטן צוואר הרחם
הבדיקה לגילוי מוקדם של סרטן צוואר הרחם פשוטה (משטח ציטולוגי של צוואר הרחם – PAP SMEAR). באמצעות בדיקה זו אפשר גם לגלות ממצאים טרום סרטניים. השכיחות של סרטן צוואר הרחם אצל יהודיות בישראל ואצל יהודיות בכלל, נמוכה מאוד. על כן, לא מוצדק לבצע את בדיקה הציטולוגית כסריקה המונית חוזרת אצל כל הנשים בישראל, כנהוג בארצות אחרות.
גורמי הסיכון להתפתחות סרטן צוואר הרחם ידועים וכוללים תחילת קיום יחסי-מין בגילאי העשרה המוקדמים, ריבוי בני זוג, עישון והדבקה בזנים מסוימים של נגיף ה- HPV. בישראל, רצוי לבצע את הבדיקה הציטולוגית כשיגרה אצל נשים אצלן קיימים גורמי סיכון. כמובן, שכל אישה רשאית לבצע את הבדיקה על פי בקשתה.</p>
<p dir="RTL">האגודה למלחמה בסרטן מובילה את המאבק במחלות הסרטן בישראל, ופועלת בקידום המחקר, המניעה והאבחון המוקדם, בשיפור הטיפול והשיקום של חולי הסרטן, בשמירה על זכויות החולים ובשיפור איכות חייהם. כל זאת בכדי להשיג את היעד – הפחתת התחלואה והתמותה מסרטן בישראל.</p>
<p dir="RTL">למידע ועלוני ההסברה ללא תשלום:
'טלמידע' של האגודה למלחמה בסרטן 1-800-599-995</p>
<p dir="RTL">לחיפוש מידע ומאגרי מידע בינלאומיים:
מרכז המידע באגודה למלחמה בסרטן 03-5721608</p>

מגמות תחלואה והיארעות מחלות ממאירות בישראל, ד"ר מיכה ברחנא

<p dir="RTL"><span style="color: #3366ff;">ד"ר מיכה ברחנא MD, MPH מנהל רישום הסרטן הלאומי, משרד הבריאות</span></p>
<p dir="RTL"><strong>למעלה מ- 20,000 חולים חדשים מאובחנים מדי שנה כלוקים במחלות ממאירות בישראל, וכ- 10,000 נפטרים מדי שנה כתוצאה ממחלות אלו. </strong><strong>שתי מגמות בולטות בהיארעות הסרטן בישראל בשני העשורים האחרונים. האחת היא הפער בהיארעות בין האוכלוסייה הערבית והיהודית בישראל, והשניה היא מגמת התחלואה, המראה עלייה בתחלואה מסוף שנות השמונים לתחילת שנות התשעים. </strong><strong>לרישום הסרטן הלאומי במשרד הבריאות מתקבלים מדי שנה כ- 140,000 מסמכים שונים אודות אנשים שאובחנו כלוקים בסרטן. בחינת מספר המקרים ומגמות התחלואה יכולה ללמד על גודל והיקף הבעיה, ועשויה לעזור בתכנון של שירותי בריאות לאוכלוסייה כולה, או למגזרים שונים בה.</strong></p>
<p dir="RTL">מחלות ממאירות הנן גורם התמותה השני בישראל ובעולם המערבי בכלל, ואחד מגורמי התחלואה המשמעותיים ביותר. מדובר ביותר ממאה מחלות, שלכולן קיים בסיס משותף, והוא התהוות התהליך הממאיר (או הסרטני), שבו גורמים שונים מביאים לאובדן השליטה של התא ולהתחלקות בלתי מבוקרת שלו. אבדן שליטה זה גורם ליצירת תאים חדשים במועד ובצורה שלא היו מתוכננים להיות, אשר נוטלים משאבים חיוניים מהאיבר בו הם מתפתחים, מכשילים את פעולת האיבר עצמו או איברים שכנים, ולעיתים יוצרים חומרים המשנים תפקוד מערכות מקומיות ורחוקות. התכונה הבולטת של גידולים ממאירים היא יכולת התאים להתנתק מהאיבר בו הם צמחו ולנדוד, אם ע"י המשכיות לאיבר שכן, או במערכת הלימפה או הדם, לאיברים מרוחקים בגוף, ולהמשיך בפעילותם ההרסנית גם שם.</p>
<p dir="RTL"> למעלה מ- 20,000 חולים חדשים מאובחנים מדי שנה כלוקים במחלות ממאירות בישראל, וכ- 10,000 נפטרים מדי שנה כתוצאה ממחלות אלו. בסקירה זו אדון בהיארעות המחלות הסרטניות המרכזיות בישראל בשני העשורים האחרונים.</p>
<p dir="RTL"><strong>רישום הסרטן הלאומי </strong>נתונים אודות חולים במחלות ממאירות קיימים ברמה ארצית ברישום הסרטן הלאומי במשרד הבריאות (www.health.gov.il/icr). בשנת 1960 הוקם בישראל רישום מרכזי לסרטן, אליו מתקבלים דיווחים אודות חולי סרטן מכל מוסדות הרפואה בישראל. בשנת 1982תוקנה תקנה, המחייבת מוסדות רפואיים בישראל לדווח לרישום על ידי שליחת העתק של כל מסמך שברשותם, ובו מצוינת עובדת היות אדם כלשהו חולה במחלה. <strong></strong></p>
<p dir="RTL">לרישום מתקבלים מדי שנה כ- 140,000 מסמכים שונים (הכוללים דוחות היסטו-פתולוגיים, סיכומי מחלה, דוחות המטולוגיים, דיווחים ממכונים אונקולוגיים והודעות פטירה) אודות אנשים שאובחנו כלוקים בסרטן. הפרטים האישיים של אותם אנשים מאומתים במרשם התושבים, ופרטי הזהות יחד עם פרטי המחלה נרשמים במאגר הנתונים של הרישום המרכזי. נתונים אלו הם הבסיס לסקירה זו.</p>
<p dir="RTL">בבדיקות חיצוניות שנעשו נמצא, כי שלמות הנתונים אודות גידולים מוצקים הנה מעל 95%, ונמוכה יותר בגידולי מערכת הדם.</p>
<p dir="RTL"><strong>היארעות סרטן בישראל – נתונים ומגמות </strong>סקירה זו מביאה נתוני היארעות (Incidence) של מחלות ממאירות. היארעות הנה מספר המקרים החדשים של מחלה שקורים באוכלוסייה מוגדרת בתקופה מודגרת, ולצורך ענייננו מדובר במספק המקרים החדשים של סרטן שקורים בישראל בשנה קלנדרית מסויימת. שיעור ההיארעות (Incidence Rate) הנו היחס בין ההיארעות למספר התושבים. במקרה של מחלות ממאירות, היות וקיים קשר אמיץ בין הגיל לקיום המחלה (ולסיכון לתחלואה), אנו משתמשים בתיקנון שמשמעותו היא יצירת מכנה משותף בין אוכלוסיות שונות (כגון הערבית והיהודית בישראל) הנבדלות ביניהן בהרכב הגילאים, על מנת לערוך השוואה ביניהן. השיעורים המתוקננים (כאשר אנו עורכים תקנון לגיל ועל כן נקראים שיעורים מתוקננים לגיל) מתייחסים לאוכלוסיית תקן שנקראת "אוכלוסיית העולם" (קיימת חשיבות מכרעת לסוג האוכלוסייה המשמשת כתקן על מנת שנוכל להשוות נתונים עם אלו שבמדינות אחרות). <strong></strong></p>
<p dir="RTL"><strong>כל סוגי הסרטן </strong>היארעות המחלות הממאירות בישראל (כל המחלות הממאירות למעט סרטן תאי בסיס וסרטן תאי קשקש של העור) הנה כ- 20,500 מקרים חדשים בשנה (שנים 1998-1999) מתוכם 11,150 (54%) בנשים ו כ- 9,300 בגברים (46%). מתוך כלל החולים 18,900 הם יהודים (92.3%), 1,076 ערבים (5.2%) ו- 530 (2.5%) הם אינם יהודים ואינם ערבים (בעיקר עולים לא יהודים שעלו לישראל בעשור האחרון). ראוי לציין, כי משקלם היחסי באוכלוסייה של היהודים בישראל עומד על כ- 80% וזה של הערבים כ- 18%. ניכר איפוא הפער העצום בין משקל האוכלוסייה הערבית באוכלוסייה הכללית לעומת חלקם בין חולי הסרטן. <strong></strong></p>
<p dir="RTL">בחינת מספר המקרים יכול ללמד על גודל והיקף הבעיה, ועשוי לעזור בתכנון של שירותי בריאות לאוכלוסייה כולה, או למגזרים שונים בה. על מנת לערוך השוואה בין הקבוצות השונות יש להשתמש בשיעורים המתוקננים. התרשים הבא מתאר את ההיארעות המתוקננת של מחלות ממאירות בישראל משנת 1980 ועד תום 1999 בישראל.</p>
<p dir="RTL">כפי שניתן להתרשם מתרשים ההיארעות, קיימים פערים משמעותיים בין היארעות המחלות הממאירות באוכלוסייה היהודית וזו הערבית. באשר <strong>לאוכלוסייה היהודית</strong>, ניתן להבחין במגמת ההיארעות בשלוש תקופות. התקופה הראשונה – בין השנים 1980 ועד 1987 בה קיימת יציבות בהיארעות המחלות באוכלוסייה היהודית בשיעור של 250 מקרים חדשים לכל 100,000 תושבים. התקופה השנייה – מתחילה בשנת 1988 ונמשכת עד ל- 1992 מציגה עלייה בשיעורי התחלואה, יותר בנשים, לאורך כל התקופה. בתקופה השלישית – המתחילה בשנת 1993 ונמשכת עד 1999 קיימת חזרה למצב של יציבות בתחלואה, אך ברמה גבוהה יותר מזו הקודמת, לכדי 300 מקרים חדשים לכל 100,000 תושבים. העלייה בתחלואה בין תחילת התקופה לסופה הנה של 50%.</p>
<p dir="RTL"><strong>באוכלוסייה הערבית</strong> ניתן להבחין בשתי תקופות מרכזיות. הראשונה עד שנת 1987 עם יציבות בתחלואה ברמה של 100 מקרים חדשים לכל 100,000 תושבים, ולאחר מכן עלייה מתמשכת בשיעורי התחלואה משנת 1988 ועד 1999, אשר מגיעה בסוף התקופה לרמה של 150 מקרים חדשים לכל 100,000 תושבים. גם באוכלוסייה זו העלייה בין תחילת התקופה לסופה היא של 50%.</p>
<p dir="RTL">נתון נוסף שבולט בנתונים הוא יחס התחלואה בין גברים ונשים בין שתי האוכלוסיות. בעוד שבאוכלוסייה היהודית שיעורי התחלואה בנשים גבוהים במעט מאלו שבגברים (עם יחס ממוצע גברים / נשים של 0.95 , SD 0.17), באוכלוסייה הערבית שיעורי התחלואה גבוהים יותר דווקא בגברים, והיחס הממוצע בין גברים לנשים עומד על 1.45 (SD 0.02).</p>
<p dir="RTL"><strong>שיעור התחלואה בסרטן 1999 – אתרים שכיחים לפי מין (יהודים) </strong></p>
<p dir="RTL"><strong>סרטן השד (בנשים) </strong>סרטן השד הנה המחלה הממארת השכיחה ביותר בישראל ובעולם המערבי בכלל. המחלה מהווה 30% מכלל התחלואה בסרטן בנשים וכ – 18% מהתחלואה הכוללת בסרטן.<strong></strong></p>
<p dir="RTL">קרוב ל- 3,800 נשים מאובחנות מדי שנה בישראל כלוקות במחלה וכ- 900 נשים נפטרות עקב מחלה זו. גורמי המחלה הידועים הם מגוונים וניתן למנותם בשלוש קבוצות: גורמים תורשתיים, גורמים אישיים וגורמים חיצוניים או סביבתיים. שיעורי ההיארעות המתוקננים לגיל עלו בין השנים 1980 ו- 1999 ב-25% באוכלוסייה היהודית, ואילו באוכלוסייה הלא יהודית בישראל העלייה הייתה של 55%. עיקר העלייה אצל הנשים היהודיות התרחשה בין השנים 1987 ועד 1991, כאשר לפני ואחרי תקופה זו היו שיעורי התחלואה יציבים. עלייה נוספת, החלה להתרחש משנת 1997, שחלקה מוסבר בתוכנית הלאומית לממוגרפיה. במסגרת תוכנית זו נעשית קריאה יזומה של נשים לבדיקות ממוגרפיה, המשמשות לגילוי מוקדם של המחלה. ככל תוכנית לגילוי מוקדם, בטווח הקצר לאחר הפעלתה קיימת עלייה בהארעות המחלה. חלק מהעלייה בהיארעות משנת 1997 נובע כתוצאה מפעילות זו. בנשים הלא יהודיות עיקר העלייה החלה בשנת 1995. כאמור, ב- 20 השנים 1980- 1999 עלו השיעורים בלמעלה מ- 50%. בין השנים 1995-1998 הייתה עלייה של 40% בשיעורי התחלואה בנשים הלא יהודיות, או 80% מסך העלייה בכל התקופה.</p>
<p dir="RTL">שיעורי התחלואה בשתי אוכלוסיות אלו, כמו גם המגמות, שונים. שיעורי התחלואה ביהודיות בסוף התקופה עמד על 100/100,000 ואילו בנשים לא יהודיות היה 32/100,000: יחס של פי 3 תחלואה במגזר היהודי. יחס זה גם הוא עבר שינוי בשנת 1995. עד שנה זו יחס התחלואה בין נשים ערביות ויהודיות עמד על 1:4 בקירוב, ומשנה זו ירד בהדרגה עד ליחס של 1:3 בשנת 1998. הבדל משמעותי בין שתי האוכלוסיות קיים במספר החולות החדשות המאובחנות מדי שנה. בעוד, שבאוכלוסייה היהודית מאובחנות כ- 3,200 נשים, מספר החולות מבין הנשים הלא יהודיות הנו כ- 130 בשנים האחרונות.</p>
<p dir="RTL"><strong>סרטן הערמונית </strong>מחלה זו הנה המחלה השכיחה ביותר בקרב גברים יהודים, והשניה במדרג המחלות הממאירות באוכלוסיית הגברים הערבים. שיעורי התחלואה הם 45/100,000 ביהודים ו- 18/100,000 באוכלוסייה הלא יהודית. בבחינת מגמת התחלואה עולה, כי המחלה הציגה שיעורי היארעות יציבים בין השנים 1980-1987 (של 18/100,000), ולאחריה קיימת עלייה מתמשכת וקבועה בתחלואה, כשלקראת סוף שנות התשעים מסתמנת התייצבות ואף ירידה קלה בשיעורי התחלואה (הירידה הנצפית בתרשים משנת 1996 הנה עקב חסר בדיווח ואינה מצביעה על מגמה אמיתית). באוכלוסייה הערבית החלה העלייה בשיעורי התחלואה בשנת 1993, היא איטית יותר, אך נמשכת לתוך סוף התקופה שנבדקה.</p>
<p dir="RTL"><strong>סרטן המעי הגס (קולון) והחלחולת (רקטום) </strong>סרטן המעי הגס הנה המחלה הממארת השנייה בשכיחותה בגברים ובנשים בישראל (לאחר סרטן השד בנשים וסרטן הערמונית בגברים). סרטן החלחולת הנו התשיעי בשכיחותו הן בגברים והן בנשים. מבחינה אפידמיולוגית אנו נוהגים להפריד בין שתי מחלות אלו, למרות שקיימים מאפיינים משותפים רבים לשתי המחלות, כולל הדרכים לגילוי מוקדם. ההבדל העיקרי בין שתי מחלות אלו הוא במגמות התחלואה. בעוד, ששיעורי התחלואה של סרטן המעי הגס נמצאים בעלייה מתמדת משנות השבעים, קיימת מגמה הפוכה באשר לסרטן החלחולת, והיא של ירידה בתחלואה בעשור האחרון.</p>
<p dir="RTL">למעלה מ- 3000 אנשים מאובחנים מדי שנה (נתוני 1999-2000) כלוקים בסרטן המעי הגס והחלחולת וכ- 1500 אנשים שלקו במחלה נפטרים מדי שנה (נתוני 1997-2000).</p>
<p dir="RTL">כאמור, היארעות סרטן המעי הגס נמצאת בעלייה מתמדת וקבועה משנות השבעים הן בנשים ובגברים יהודיים. מסוף שנות השמונים קיימת האצה בשיעור העלייה בהיארעות, בעיקר בגברים, ומתחילת שנות התשעים קיימת יציבות בהיארעות בגברים והמשך העלייה בנשים. באוכלוסייה הערבית בישראל שיעורי התחלואה הנם נמוכים באופן משמעותי מזו של האוכלוסייה היהודית. גם בקרב אוכלוסייה זו קיימת מגמת עלייה איטית בהיארעות, אשר מואצת מאמצע שנות התשעים. יחס השיעורים בין יהודים ללא יהודים, שהיה בתחילת התקופה 1:10 לערך, עומד על 1:2 בסופה.</p>
<p dir="RTL">באשר לסרטן החלחולת, באוכלוסייה היהודית ניתן לראות מגמת עלייה מתמשכת מתחילת שנות השבעים, אשר מגיעה לשיאה באמצע שנות השמונים, ולאחריה קיימת מגמת ירידה בולטת וברורה בשעורי התחלואה. בשנים האחרונות נראית מגמת התמתנות בירידה בשיעורים, אך אין בשעה זו מספיק נתונים ללמוד האם מדובר בהיפוך מגמה של ממש או שונות זמנית. באוכלוסייה הערבית מגמות התחלואה בסרטן החלחולת שונות, שיעורי התחלואה הם נמוכים יותר וקיימת מגמה של יציבות ואפילו עלייה מסוימת בתחלואה לאורך השנים. גם באוכלוסייה זו קיים שינוי במגמה בשנים האחרונות, עם עלייה חדה בשיעורי התחלואה, וגם במקרה זה אין לדעת בשעה זו האם מדובר במגמה מתמשכת או שונות זמנית.</p>
<p dir="RTL"><strong>סרטן הריאה </strong>סרטן הריאה הנה המחלה הממארת הרביעית בשכיחותה בקרב גברים יהודים והראשונה בקרב גברים ערבים. זו גם המחלה הממארת היחידה בה שיעורי התחלואה בערבים גבוהים יותר מזו שבאוכלוסייה היהודית. <strong></strong></p>
<p dir="RTL">בקרב גברים יהודית קיימת מגמה של יציבות בתחלואה ברוב התקופה, כאשר משנת 1994 מסתמנת מגמה קלה ולא נחרצת של ירידה בתחלואה. שיעורי התחלואה הם ברוב התקופה 30/100,000 ואילו בסופה 25/100,000.</p>
<p dir="RTL">באוכלוסיית הגברים הערבים קיימת יציבות עד שנת 1989 סביב ערכים של 27/100,000 ולאחר מכן עליה מתמשכת בתחלואה לערכים של 35/100,000 (עלייה של 30%).</p>
<p dir="RTL">שיעורי התחלואה בנשים הנם נמוכים משמעותית מאלו שבגברים והנם יציבים לאורך כל התקופה. בנשים יהודיות השיעורים הם של 10/100,00 ואילו בנשים ערביות השיעורים עומדים על 5/100,000 לאורך כל התקופה.</p>
<p dir="RTL">בתחלואה מסרטן הריאה בולטת יציבות. כידוע, הגורם המרכזי למחלה זו קשור בעישון (אם אקטיבי או פסיבי). למרות, ששיעורי העישון בישראל ירדו במעט במהלך העשורים האחרונים, לא נצפית ירידה בתחלואה ממחלה זו. בארה"ב, שם חלה ירידה חדה יותר בשיעורי העישון בעשורים האחרונים, החלה ירידה בהיארעות אצל גברים כבר מתחילת שנות התשעים. ייתכן, שאותה מגמה של ירידה בתחלואה, הנצפית בסוף שנות התשעים בישראל, תמשיך ואף תתגבר ותיהפך למשמעותית יותר. אצל הנשים בישראל קיימת יציבות בתחלואה, זאת למרות ששיעורי העישון בקרב נשים עלה בעשורים האחרונים (ובארה"ב עובדה זו נותנת את אותותיה על עלייה בשיעורי התחלואה בנשים במהלך שנות התשעים). העובדה שהיארעות המחלה אצל גברים ערבים יכולה להיות מוסברת בשיעורי עישון גבוהים יותר באוכלוסייה זו, שבה שיעורי התחלואה בנשים נמוכים מזו של היהודים, אף זאת בשל שיעורי עישון נמוכים יותר בנשים ערביות.</p>
<p dir="RTL"><strong>למרות, ששיעורי העישון בישראל ירדו במעט במהלך העשורים האחרונים, לא נצפית ירידה בתחלואה מסרטן הריאה. אצל הנשים בישראל קיימת יציבות בתחלואה, למרות ששיעור העישון בקרב נשים בישראל עלה בעשורים האחרונים. בארה"ב, שם חלה ירידה חדשה יותר בשיעורי העישון בעשורים האחרונים, החלה ירידה בהיארעות אצל גברים כבר מתחילת שנות התשעים. </strong></p>
<p dir="RTL"><strong>היארעות מחלות נבחרות גברים יהודים 1980-1999 </strong></p>
<p dir="RTL"><strong>היארעות מחלות נבחרות נשים יהודיות 1980-1999 </strong></p>
<p dir="RTL"><strong>פער בהיארעות ומגמת תחלואה</strong> בסקירה קצרה זו התמקדתי בהיארעות ובמגמותיה, במספר מחלות ממאירות נבחרות בישראל בשני העשורים האחרונים.</p>
<p dir="RTL">כידוע, המחלות הממאירות אינן מיקשה אחת, וקיימים גורמים ייחודיים לכל אחת מהמחלות אשר משפיעים על היארעותן. אך, שתי תופעות בולטות עולות מניתוח הנתונים. האחת היא הפער בהיארעות בין האוכלוסייה הערבית והיהודית בישראל, והשניה היא מגמת התחלואה המראה עלייה בתחלואה בין סוף שנות השמונים לתחילת שנות התשעים.</p>
<p dir="RTL">את ההבדל המשמעותי בתחלואה בין האוכלוסייה היהודיות והערבית ניתן להסביר בחלקו על ידי משתנים חברתיים-כלכליים המבדילים בין שתי אוכלוסיות אלו. ידועה העובדה, כי קיים קשר בין מצב כלכלי חברתי לבין תחלואה בסרטן, באופן שמצב כלכלי איתן יותר קשור עם תחלואה גבוהה יותר (במרבית המחלות אך לא בכולן). הסיבות לכך מתבטאות בחשיפות שונות שיש לאנשים במעמד כלכלי גבוה יותר כגון תזונה שונה (בדרך כלל עתירה יותר בשומנים), חשיפות לקרינה לא מייננת (מכשירים אלקטרוניים שונים), גורמים הורמונליים (לידות בגיל מאוחר יותר, מספר לידות קטן יותר) ופעילות גופנית מועטה.</p>
<p dir="RTL">סיבה נוספת להבדלים בין שתי האוכלוסיות היא, שהאוכלוסייה הערבית הנה צעירה באופן משמעותי מזו היהודית.</p>
<p dir="RTL">יחד עם זאת קיימים גורמים גנטיים, שכבר מוכרים, האופייניים לקבוצות אוכלוסייה ייחודיות באוכלוסייה היהודית, ואשר אינם מוכרים באוכלוסייה הערבית בישראל. מן הצד השני קיימים גורמים מגנים הכוללים תזונה, גורמים הורמונליים חשיפות תעסוקתיות ופעילות גופנית מאומצת יותר שייתכן שקיימים באוכלוסייה הערבית, ואשר מגינים על אוכלוסייה זו מהתפתחות המחלה. שני גורמים אלו, הפועלים בכיוונים שונים, עשויים להסביר את התחלואה הנמוכה יותר באוכלוסייה הערבית בישראל.</p>
<p dir="RTL">כאשר מתבוננים בנתוני כל המחלות הממאירות גם יחד יש לזכור, כי התפלגות זו נובעת בעיקרה מהמחלות המשמעותיות יותר, שהן המחלות שאוזכרו קודם לכן. לפיכך, את ההסבר לעלייה החדה בשיעורי התחלואה בסרטן בכלל בין סוף שנות השמונים לתחילת שנות התשעים יש לחפש במחלות העיקריות, ובעיקר בשינויים בסרטן השד בנשים ובסרטן הערמונית בגברים. בתקופה זו אירעו מס' תופעות הקשורות לשתי מחלות אלו:</p>
<p dir="RTL">א. בישראל התרחבה הפנייה לשירותי רפואה פרטיים ולמכונים פרטיים לפתולוגיה והדמיה, ומצד שני הוחל השימוש בבדיקות PSA לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית. שתי תופעות אלו תרמו במידה רבה (בסרטן הערמונית) ומסוימת (בסרטן השד) לעלייה בהיארעות המחלות.</p>
<p dir="RTL">ב. חלק אחר של העלייה יכול להיות מוסבר בעלייה ברמת החיים בישראל מתחילת שנות השמונים, עלייה שיש לה קשר להתפתחות מחלות ממאירות.</p>
<p dir="RTL">ג. גורם נוסף אשר תרם לעלייה זו הנה העלייה המסיבית מבריה"מ לשעבר שהחלה בסוף שנות השמונים, והייתה מרוכזת בעיקרה עד תחילת שנות התשעים. ידועים ההבדלים בהיארעות המחלות הממאירות בישראל לפי מקום הלידה, שעד לשנים האחרונות (בסרטן השד בעיקר) התחלואה בקרב ילידי אירופה ואמריקה הייתה גדולה בכ- 40% מזו של תושבים שנולדו במקומות אחרים. התחלואה בקרב העולים, שברובם הגיעו מבריה"מ, הייתה גבוהה מזו הממוצעת בישראל ובשל כמות האנשים רבה השפיעה אף היא בכיוון של עלייה בתחלואה הכללית בישראל.</p>
<p dir="RTL"><strong>לסיכום</strong> קיימת יציבות בהיארעות המחלות הממאירות בישראל מתחילת שנות התשעים באוכלוסייה היהודית, כאשר קיימות מחלות (כמו סרטן המעי הגס) שהיארעותן עולה באופן שאין לו הסבר יחיד וברור. באוכלוסייה הערבית, לעומת זאת, קיימת מגמת עלייה איטית בהיארעות כלל המחלות. עלייה שעשויה לנבוע משיפור במצב כלכלי, שחל גם באוכלוסייה זו במהלך שנות השמונים. ככלל, היארעות המחלות עלתה בכ- 50% במשך שני העשורים האחרונים, כאשר עלייה זו נצפתה גם באוכלוסייה היהודית וגם זו הערבית בישראל. יש להניח, כי שיעורי ההיארעות ימשיכו לעלות בשנים הקרובות (בעלייה מלאכותית בעיקרה) וזאת במידה וציבור רחב יותר יבצע בדיקות לגילוי מוקדם של סרטן השד וסרטן המעי הגס על פי המומלץ, כאשר שתי מחלות אלו מהוות כ 30% מסך התחלואה בסרטן בישראל.</p>
<p dir="RTL"><strong>References:</strong><strong> </strong>1. Recent trends in mortality rates for four major cancers, by sex and race/ethnicity – United States,1990-1998;MMWR Rep 2002 Jan 25;51(3):49-53.<strong></strong></p>
<p dir="RTL">2. Freedman L.S, Al-Kayed S,Barchana M et al.Cancer registration in the Middle East Epidemiology 2001;l12-3.</p>
<p dir="RTL">3. Tavani A, Fioretti F, Franceschi S et Al. Education,socioeconomic status and risk of cancer of the colon and rectum. Int J Epidemiology 1999 Jun;28(3):380-5.</p>
<p dir="RTL">4. Key T.J., Verkasalo P.K. Banks E. Epidemiology of breast cancer. Lancet Oncol 2001 Mar;2(3):133-40.</p>
<p dir="RTL">5. Bilello KS, Murin S, Matthay RA.Epidemiology, etiology and prevention of lung cancer. Clin Chest Med 2002 Mar;23(1):1-25.</p>
<p dir="RTL">6. O`Malley MS, Erap JA,Hawley ST et Al. The association of race/ethnicity, socioeconomic status and physician recommendation for mammography: who gets the message about breast cancer screening. AM J Public Health 2001 Jan; 91(1):49-54.</p>
<p dir="RTL">7. May DS, Lee NC, Richardson LC et Al.Mammography and breast cancer detection by race and Hispanic ethnicity: results from a national program (United States). Cancer causes control 2000 Sep;11(8):697-705.</p>
<p dir="RTL">8. Qureshi M, Thacker HL, Litaker DG, Kippes CJ.Differences in breast cancer screening rates: an issue of ethnicity or socioeconomic.Womens health-Gender based med 2000 Nov; 9(9):1025-31.</p>
<p dir="RTL">9. השנתון הסטטיסטי לישראל ופרסומים דמוגרפיים נבחרים, הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה</p>
<p dir="RTL">10. Maskarinec G. Breast cancer – interaction between ethnicity and environment. In-Vivo 2000 Jan-Feb;14(1):115-23.</p>
<p dir="RTL">11. Anton-Culver H, Cohen PF, Gildea ME, Ziogas A. Characteristics of BRCA1 mutation in a population-based case series of breast and ovarian cancer. Europ J Cancer 2000 June; 36(10):1200-8.</p>
<p dir="RTL">12. Koprowski C, Ross RK, Mack WJ, Henderson BE, Bernstein L. Diet, body size and menarche in a multicentric cohort. Br J cancer 1999 Apr;79(11-12):1907-11.</p>
<p dir="RTL">13. Kuller LH. The etiology of breast cancer- from epidemiology to prevention; Pub Health Rev 1995:23(2):157-213</p>

<p dir="RTL"></p>

תזונה – הגורם הסביבתי הדומיננטי במניעת סרטן, ד"ר גילה רוזן

<p dir="RTL"><span style="color: #3366ff;">ד"ר גילה רוזן</span>
<span style="color: #3366ff;">המחלקה לתזונה קלינית, מרכז רפואי רמב"ם</span></p>
<p dir="RTL"><strong>הסרטן, בדומה למחלות כרוניות המתפתחות בשלבים, מושפע במידה רבה מגורמים סביבתיים על-פי המטען הגנטי האישי. התזונה ממוקמת בראש סולם הגורמים הסביבתיים המשפיעים על התחלואה, והיא נאמדת בכ- 35%, והשפעתה על סרטן גדולה מזו של העישון.
השפעתה של התזונה על הגוף היא הממושכת, הרציפה והמשמעותית מבין הגורמים אליהם אנו נחשפים במהלך חיינו ומתחילה עוד בשלב הטרום לידתי.
למרות, שחקר הקשר בין תחלואה ותזונה הנו בעייתי ביותר, ממצאים עוקבים ממחקרים רבים מצטרפים יחד ומאפשרים מתן המלצות תזונתיות למניעת סרטן.</strong></p>
<p dir="RTL">מחלות הסרטן הנן גורם התמותה השני בהיקפו בעולם המערבי. תקציבים רבים הושקעו בחקר האטיולוגיה של המחלה, אך היות ולא מדובר במחלה אחת, המחקר הוא מורכב ביותר.</p>
<p dir="RTL">ככלל הסברה היא, כי מצבנו הבריאותי במהלך חיינו הנו תוצאה של אינטראקציה בין המטען הגנטי שלנו לבין השפעות סביבתיות. כבר שנים רבות נחשבת התזונה לגורם הסביבתי המוביל בהקשר למחלת הסרטן. כאשר סוקרים את אחוז ההשפעה המשוער של התזונה בדיווחים שונים, עומד הממוצע על 35%. מספר זה גבוה אף מאחת ההשפעות המקושרות ביותר לסוגי סרטן מסוימים – העישון, שהשפעתו נאמדת ב – 30%.</p>
<p dir="RTL">כיצד מוסברת ההשערה שלתזונה מקום כה מרכזי בהשפעה על התפתחות ממאירויות?
השפעתה של התזונה על הגוף היא הממושכת, הרציפה והמשמעותית מבין הגורמים אליהם אנו נחשפים במהלך חיינו ומתחילה עוד בשלב הטרום לידתי. גופנו נחשף דרך האוכל לכמויות אדירות ומגוונות של חומרים, חלקם בעלי פוטנציאל מזיק ביותר וחלקם בעלי פוטנציאל מונע תחלואה.</p>
<p dir="RTL">מאמר זה בא לסכם את ההסכמות הקיימות כיום בהקשר למניעת סרטן בעזרת <strong>התזונה </strong>ככלל, ללא התייחסות לרכיבים ספציפיים – נושא שיידון בהרחבה במאמרו של ד"ר גד רנרט.
תחילה ברצוני להציג את שיטות המחקר ואת הבעייתיות הכרוכה בחקר הנושא.</p>
<p dir="RTL">תזונה וסרטן – שיטות המחקר</p>
<p dir="RTL"><strong>תצפיות אפידמיולוגיות</strong> – החשד הראשוני לקשר בין מחלה זו או אחרת לבין הרגלי חיים מבוסס תמיד בשלב התחלתי על תצפיות אפידמיולוגיות. על-פי תצפיות ובדיקות התכנות סטטיסטיות מתגבש רעיון: אלו גורמים יכולים להיות אחראים למחלה מסוימת בקרב אוכלוסיות שונות. דוגמא לקשר מסוג זה שנידון רבות הנו הקשר שבין רמות השומן בתפריט לסרטן השד, המתקבל מקורלציות בתצפיות אקולוגיות (תרשים מספר 1).</p>
<p dir="RTL"><strong>תרשים מס' 1: הקורלציה בין צריכת שומן לתמותה מסרטן שד בארצות שונות </strong></p>
<p dir="RTL"><strong>מחקרי מהגרים</strong> – כדי לאשש את ההנחה שהגורם אכן סביבתי ולא גנטי, נוטים ללוות את התצפיות האקולוגיות בבדיקות מעקב אחר מהגרים מקרב אוכלוסיות שונות. דוגמה כזו ניתן לראות בסקר שבדק את נתוני התחלואה במספר סוגי סרטן בקרב מהגרים ממוצא יפני לעומת אזרחי ארה"ב ותיקים. נמצא, כי שני דורות לאחר ההגירה זהה רמת התחלואה בסרטן שד לזו של התושבים הותיקים. מכאן ברור, כי הגורם שמונע תחלואה בסרטן שד אצל היפניות הגדלות ביפן, אינו גנטי, כי אם סביבתי.</p>
<p dir="RTL"><strong>מחקרי </strong><strong>Case-Control</strong> – שלב המחקר המתקדם הבא לבדיקת מעורבות גורם חשוד הוא מחקר Case-Control. במחקר מסוג זה מבצעים איסוף נתונים לגבי אנשים שחלו במחלה מסוימת בהשוואה למקרי בקרה דומים שלא חלו, ומחפשים אם היה הבדל משמעותי בחשיפה לגורם הנבדק.</p>
<p dir="RTL">דוגמה למחקר בו נעשה מעקב אחר צריכה כמותית של מזונות שונים (בעיקר עתירי שומן וקלוריות) בקרב חולות בסרטן שד לעומת קבוצת בקורת. הממצאים מראים כי הסיכון היחסי (Relative Risk) לחלות בסרטן שד נמצא גבוה יותר ברמות צריכה גבוהות של בשר בקר, בשר חזיר וממתקים. לעומת זאת, לא נמצא הבדל משמעותי בתחלואה לגבי מזונות אחרים (אפילו אם הייתה בהם תכולת שומן גבוהה) בכל רמות הצריכה.</p>
<p dir="RTL">המחקר מדויק יותר כאשר הביצוע הנו פרוספקטיבי לעומת רטרוספקטיבי.</p>
<p dir="RTL"><strong>מחקרים בבע"ח ובתרביות רקמה</strong> – במחקרים מסוג זה לוקחים גורם חשוד ומנסים להשרות סוגי סרטן שונים בבע"ח או בתאים תוך חשיפה אליו. הוכחה במחקר מסוג זה יכולה לסייע בפענוח מנגנון המעורבות של הגורם בתחלואה, אבל לא תמיד ניתן להשליך מתוצאותיו לגבי בני-אדם.</p>
<p dir="RTL"><strong>מחקרי התערבות רנדומלים כפולי סמיות (</strong><strong>RCT</strong><strong>)</strong> – שיטת המחקר הנחשבת לשלב המתקדם ביותר היא שימוש בגורם הנבדק במחקר רנדומלי, כפול סמיות בבני אדם. היות ולא ניתן לגרום נזק מכוון לנבדקים, מחקר מסוג זה יבדוק לרוב השפעה מונעת, או מיטיבה של גורם מסוים על ידי נתינתו למחצית הנבדקים בלבד. למרות ששיטת מחקר זו אמורה לתת תשובות חד משמעיות, לא כך הדבר. סיבות אפשריות לכך מפורטות בהמשך.</p>
<p dir="RTL"> חקר הקשר בין תזונה וסרטן – בעיות
חקר הקשר בין תחלואה ותזונה כגורם סביבתי, הנו בעייתי ביותר. מעבר לכל הבעיות המוכרות בחקר הרגלי תזונה (הטיות זיכרון-במיוחד במחקר רטרוספקטיבי, טעויות בכמויות, טעויות בתכולת רכיבים ועוד) קיימות בעיות ספציפיות נוספות:</p>
<p dir="RTL"><strong>קביעת המועד הרלוונטי להשפעת החשיפה לגורם התזונתי הנבדק</strong> – היות וההשפעה של החשיפה למזון מצטברת לאורך כל החיים ומצד שני מחלת הסרטן הנה מחלה רב שלבית, כאשר בודקים השפעת גורם מסוים על התפתחות מחלת הסרטן, לא ניתן לדעת מהי תקופת החשיפה הקריטית. אם נחזור לדוגמה של סרטן השד, האם גיל הינקות חשוב, גיל הנערות עת צומחת רקמת השד? ואולי התקופה הנוכחית בה נמצאת הנבדקת?</p>
<p dir="RTL"><strong>בידוד הגורם התזונתי הנבדק</strong> – ברמה המחקרית הטהורה היה רצוי לבודד ולבדוק את ההשפעה של גורם מסוים יחיד בכל פעם. במחקר בתזונה מצב זה אינו אפשרי, ללא קשר לשיטת המחקר, משתי סיבות עיקריות:</p>
<p dir="RTL">1. רכיבי התזונה במזון מגיעים משולבים זה בזה ויש ביניהם השפעות גומלין גם ברמת הספיגה וגם ברמת המטבוליזם. ניסיונות לבודד גורם מביאים לעיתים לתוצאות שונות לחלוטין מהמקווה.</p>
<p dir="RTL">2. קיימות השפעות גומלין בין גורמי תזונה לבין גורמים סביבתיים נוספים, וקשה לקבוע מה משקלו של הגורם התזונתי מתוך מכלול הגורמים המשפיעים על היארעות סרטן מסוג מסוים. דוגמה לכך ניתן לראות בתרשים מספר 2 המתאר מחקר שבדק את הסיכון היחסי לסרטן ריאה כפונקציה של אכילת ירקות ירוקים ועישון. התוצאות מלמדות, שלצריכת הירקות הייתה השפעה מיטיבה אצל המעשנים בכל דרגות העישון (קל עד כבד), וברור שמחקר הבודק רק את הקשר בין צריכת ירקות ירוקים וסרטן ריאה מבלי לקחת בחשבון את גורם העישון (שנבדק במחקר זה) היה נותן תוצאות פחות מדויקות. לצערנו זה המצב במידה כזו או אחרת בכל מחקר, היות ובמציאות אנו חשופים בו זמנית לעשרות ומאות גורמים הנמצאים באינטראקציה וכמעט בלתי אפשרי להתחשב בכולם.</p>
<p dir="RTL">ידוע גם, שאנשים אשר מקפידים על "תזונה נכונה" לרוב גם מעשנים פחות ומתעמלים יותר, המהווים גורמים מבלבלים, מה שמקשה על בידוד הגורם התזונתי.</p>
<p dir="RTL">תרשים מס' 2: סיכון יחסי לסרטן ריאה כפונקציה של אכילת ירקות ירוקים ועישון</p>
<p dir="RTL"><strong>שונות גנטית בין פרטים באוכלוסייה</strong> – אחד הגורמים המבלבלים הנחקרים באינטנסיביות בהקשר של יחסי הגומלין תזונה וסרטן הוא השונות במטען הגנטי בין פרטים באוכלוסייה. שונות זו יוצרת מצב בו אותו מזון יכול לתת אפקט שונה אצל פרטים שונים. מהו המנגנון מאחורי תופעה זו? התהליך הניאופלסטי הנו תהליך רב שלבי שמעורבים בו תהליכים של שינוי בצופן הגנטי המקודד בחומר הגנטי (DNA) של התא. השינויים יכולים להיות על רקע תהליכים שונים ומערבים אנזימים משני סוגים: Phase 1 enzymes אשר, בתהליכי חמצון-חיזור בעיקר, מסוגלים להפוך תרכובות שונות מהמזון לחומרים בעלי פוטנציאל קרצינוגני בגוף , ולעומתם Phase 2 enzymes המסוגלים לבצע לחומרים המזיקים קוניוגציה וליצור תרכובות מסיסות יותר הניתנות לסילוק מהגוף. כיום ידוע, כי קיימת שונות ברמת הפעילות של אנזימים אלו אצל פרטים שונים, מצב המכונה פולימורפיזם גנטי. כאשר יש פעילות נמוכה של אנזימי Phase 1 תהייה יצירה איטית יחסית של חומרים קרצינוגניים, מה שמאפשר חשיפה לגורמים שונים עם סיכון מופחת משמעותית להיווצרות חומרים קרצינוגניים. לעומת זאת, כאשר יש פעילות נמוכה של אנזימי Phase 2 מתן מזונות המכילים חומרים בעלי יכולת לשפעל אנזימים אלו וליצור הגנה מפני ממאירויות יהיה פחות אפקטיבי. דוגמאות למעורבות אנזימי Phase 1 & Phase 2 בתהליכים מסוג מעודד ומונע סרטן יידונו בהמשך בהקשר למזונות שונים.</p>
<p dir="RTL"><strong>היות וההשפעה של החשיפה למזון מצטברת לאורך כל החיים ומצד שני מחלת הסרטן הנה מחלה רב שלבית, לא ניתן לדעת מהי תקופת החשיפה הקריטית בהשפעת גורם מסוים על התפתחות מחלת הסרטן. בסרטן השד לדוגמא, האם גיל הינקות חשוב? גיל הנערות עת צומחת רקמת השד? ואולי התקופה הנוכחית בה נמצאת הנבדקת?</strong></p>
<p dir="RTL"><strong>השפעתם גורמים תזונתיים על תחלואה בסרטן</strong></p>
<p dir="RTL">משקל הגוף, מאזן האנרגיה ותחלואה בסרטן</p>
<p dir="RTL">משקל עודף נמצא קשור לתחלואה מוגברת בסרטן הקולון, שד (פוסטמנפאוזלי), רירית הרחם, כליות, שלפוחית השתן ואולי שחלות.
<em>מנגנונים אפשריים:</em></p>
<p dir="RTL">●<strong>הגבלה קלורית(</strong><strong>Energy Restriction</strong><strong>) מפחיתה תחלואה</strong>
במחקרי בעלי חיים שיטת ההגבלה הקלורית הוכיחה עצמה יעילה ביותר להארכת תוחלת חיים וצמצום תחלואה. יחד עם זאת חשוב לזכור, כי אצל בני-אדם ההגבלה הקלורית לא הוכיחה עצמה באותו אופן, ובמחקר האחיות לדוגמא הודגם, כי הנשים הרזות ביותר (18>BMI) סבלו יותר מסרטן השד מאשר נשים במשקל תקין, בדומה לנשים השמנות.</p>
<p dir="RTL">●<strong>צריכה גבוהה של אנרגיה מגבירה ייצור של רדיקלים חופשיים</strong>
מנגנון נוסף שדווח ונחקר רבות קשור לייצור מוגבר של רדיקלים חופשיים, כאשר צריכת האנרגיה גבוהה. ידוע כי רדיקלים חופשיים מסוגלים לגרום נזק ישיר לחומר הגנטי ולהשרות מוטציות. מצבים בהם יש דלקת כרונית וייצור רדיקלים מוגבר נוטים לעיתים קרובות להביא לשינויים ממאירים. שוב, למרות קשר זה, מתן נוגדי חמצון לא הוכיח עצמו כבעל ערך מגן, בעיקר משום שמתן מוגבר של נוגד חמצון מסוים יכול לגרום תוצאות בלתי צפויות ולהפר את המאזן הכולל. נושא נוגדי החמצון כתוסף נפרד רחוק מלהיות מומלץ כיום כהמלצה גורפת.</p>
<p dir="RTL">●<strong>צריכה גבוהה של אנרגיה מעלה רמות אינסולין</strong>
מנגנון אפשרי שלישי קשור לרמות אינסולין, אשר בהכרח גבוהות יותר ככל שצריכת האנרגיה עולה. מחקרים מראים, כי גידולים ממאירים נפוצים באדם (כולל אלו שצוינו בראש הפסקה) נוטים להשרות היפראינסולינמיה עם תנגודת לאינסולין בתאים הבריאים, בעוד הם עצמם נהנים מאספקת גלוקוז מוגברת ללא תנגודת לאינסולין. לאחר הוצאת הגידול הראשוני חוזרות רמות האינסולין לנורמה.</p>
<p dir="RTL">●<strong>משקל גוף גבוה קשור עם רמות גבוהות של אסטרוגן</strong>
בהקשר של סרטן שד מנגנון נוסף אפשרי הוא הקשר בין משקל גוף לרמות אסטרוגן. קשר זה בא לידי ביטוי החל במשקל הלידה – ככל שהוא גבוה יותר עולה הסיכון לסרטן שד, ויתכן והגורם הוא חשיפה תוך רחמית מוגברת לאסטרוגן. בצעירות פרה-מנופאוזליות השמנת יתר קשורה דווקא לסיכון מופחת, היות והוא מהווה גורם המשבש את רמות האסטרוגן התקינות ואת סדירות המחזור. לעומת זאת, בנשים לאחר המנפאוזה ההשמנה היא גורם ישיר לייצור אסטרוגן מוגבר.</p>
<p dir="RTL">ההמלצה הגורפת היום למניעת סרטן היא שמירה על משקל גוף תקין והימנעות מעודפי פחמימות פשוטות ושומן.</p>
<p dir="RTL">צריכת פירות, ירקות, דגנים מלאים ותחלואה בסרטן</p>
<p dir="RTL">נושא נוסף שיש בנוגע אליו הסכמה גורפת הנו הקשר ההפוך שבין צריכת פירות וירקות לתחלואה בסרטן. שונות רבה בשיטות המחקר מקשה על סיכום הממצאים, אך ברור כי הגברת כמות הפירות, הירקות והדגנים המלאים בתפריט מצמצמת הסיכון לתחלואה במגוון סוגי סרטן, בעיקר פה, לוע, ושט, ריאות, קיבה, קולון ופי הטבעת. כמו כן, ולא פחות חשוב, אין עדויות להגברה של ממאירות משום סוג בצריכה גבוהה של מזונות אלה.</p>
<p dir="RTL">מנגנונים אפשריים:</p>
<p dir="RTL">● <strong>פיטוכימיקלים</strong>
מזונות אלו מכילים מגוון פיטוכימיקלים המסוגלים להשרות פעילות של Phase 2 Enzymes. למשל ירקות ממשפחת המצליבים (כרוב, כרובית, ברוקולי, שום) מכילים אינדולים אשר משפעלים את ה – GST, גלוטטיון S טראנספראז, המבצע דה-טוקסיפיקציה לחומרים קרצינוגנים כגון אמינים הטרוציקליים (הנוצרים מבישול יתר של חלבון). ברור כי פרטים שונים הנם בעלי רמות פעילות שונה של האנזים, עובדה היכולה להסביר מדוע תוצאות המחקרים אינן עקביות.</p>
<p dir="RTL">● <strong>אנטיאוקסידנטים</strong>
מזונות אלו מכילים מגוון חומרים בעלי יכולת נוגדת חמצון. החומרים מופיעים במבנה מרחבי פעיל, בליווי חומרים המעצימים את פעילותם ומסייעים לספיגה. בניגוד לתוספות סינטטיות, בצריכת פירות וירקות אין כל סכנה למינון יתר, או להפרת איזון בין נוגדי החמצון השונים.</p>
<p dir="RTL">● <strong>סיבים תזונתיים
</strong>למזונות אלו תכולה גבוהה של סיבים תזונתיים מסיסים ובלתי מסיסים. סיבים מסיסים מסייעים בהפחתת רמות אינסולין, ובכך תורמים למניעה דרך דיכוי מנגנון ההיפראינסולינמיה שהוזכר בהקשר למשקל יתר. בנוסף, הסיבים הבלתי מסיסים תורמים למיסוך רעלנים וקיצור זמן שהייתם במעי, על-ידי יצירת צואה נפחית וזירוז פריסטלטיקה. <strong></strong></p>
<p dir="RTL">ההמלצה הגורפת היא לצרוך לפחות 5 מנות של פירות וירקות ליום, ולהרבות ככל האפשר בצריכת מוצרים "מלאים" שלא עברו ליטוש. כמובן, מומלץ לצרוך מזונות אלו ממקורות מהימנים שאינם מותירים שאריות ריסוס, ואם אפשר רצוי ממקור גידול אורגני.</p>
<p dir="RTL">צריכת שומן ותחלואה בסרטן</p>
<p dir="RTL"><strong>בניגוד לנושאים הקודמים, הנושא של השפעת השומן על התחלואה בסרטן עדיין שנוי במחלוקת. הסיבה המרכזית לכך, לדעתי, נעוצה בעובדה שהמחקרים התמקדו עד לאחרונה בכמות השומן בתפריט, במקום בסוג השומן </strong><strong>–</strong><strong> שהוא כנראה נקודת המפתח.</strong></p>
<p dir="RTL">מחקרים חדשים אשר בדקו את הקשר בין סוגי שומנים לסרטן השד הראו, כי לשומן רב"ר מסוג אומגה 6 השפעה חזקה על הגברת הסיכון לתחלואה בסרטן שד, בעוד שלשומן רווי השפעה חלשה. לעומת זאת, לשומן רב"ר מסוג אומגה 3 הייתה השפעה מונעת חלשה, ללא משמעות סטטיסטית. עובדות אלו מסבירות מדוע שומן ככלל נמצא קשור בעבר לסיכון מוגבר עם היארעות סרטן שד, והתוצאות הבלתי עקביות נבעו מכך שההשפעה של הסוגים השונים אינה זהה ואף מנוגדת. עובדות אלו גם מסבירות באופן חלקי, מדוע נשים יפניות שתזונתן עשירה באופן טבעי בשמני אומגה 3 ודלה בשמני אומגה 6 סבלה משמעותית פחות מסרטן השד. במודלים מחקריים עם בע"ח נמצאו חומצות השומן EPA ו – DHA יעילות משמעותית בהאטת התפתחות גידולים ממאירים מסוג ממאירויות שד, פרוסטטה וקולון.</p>
<p dir="RTL">חשוב לציין כי אין עדין המלצות גורפות, בין היתר עקב מורכבות הנושא. לדוגמה, למרות ההשפעה השלילית הברורה של שומנים מסוג אומגה 6, כגון חומצה לינולאית, הרי שתוצר שלה (הנוצר במערכת העיכול של מעלי גירה) – Conjugated Linoleic Acid הוכח כחומר פוטנטי במניעת סרטן במספר מודלים מחקריים.</p>
<p dir="RTL"><em>מנגנונים אפשריים:</em></p>
<p dir="RTL"><strong>●</strong><strong> שומנים מסוג אומגה 6 מעלים את רמות האינסולין</strong></p>
<p dir="RTL">מנגנון רמות האינסולין שוב מופיע בהקשר לסוג השומן, היות ושומנים מסוג אומגה 6 מעלים את כמות האינסולין הנחוצה על-ידי דיכוי התבטאות הרצפטור לאינסולין מסוג GLUT-4 על-פני התאים, לעומתו שומני אומגה 3 מסייעים להפחתת כמות האינסולין ונירמולה.</p>
<p dir="RTL">● <strong>לשומנים מסוג אומגה 3 השפעה על פעילות המערכת החיסונית</strong></p>
<p dir="RTL">מחקרים הראו שאצל חולי סרטן יש פעילות מופרעת של מגוון גורמי חיסון, ויתכן כי אומגה 3 משפרת תגובתיות זו, אם כי חסרות עדיין עדויות ישירות לכך.</p>
<p dir="RTL">● <strong>אומגה 3 משפיעה על חדירות הממברנות</strong></p>
<p dir="RTL">העשרת הממברנות בשומנים מסוג אומגה 3 משפרת את חדירות הממברנות<strong> </strong>ואת התקשורת הבין תאית</p>
<p dir="RTL">מנגנון זה הנו משוער וטרם הוכח.</p>
<p dir="RTL">ההמלצה המקובלת היום תומכת בהפחתה יחסית של שמנים מסוג אומגה 6 בתפריט, ובהגברת השימוש בשמנים מסוג אומגה 3.</p>
<p dir="RTL">ההמלצה הנה עדיין בעד הקטנת סך השומן בתפריט, למרות שהקשר בין צריכת השומן הכוללת לבין תחלואה בסרטן לא הוכחה באופן חד משמעי.</p>
<p dir="RTL"><strong>אין סימוכין לכך, שכמות השומן הכוללת משפיעה על התחלואה. בהתייחס לסוג השומן, ההמלצה המקובלת היום תומכת בהפחתה יחסית של שמנים מסוג אומגה 6 בתפריט, ובהגברת השימוש בשמנים מסוג אומגה 3. </strong></p>
<p dir="RTL">השפעת צורת הכנת המזון על התחלואה בסרטן</p>
<p dir="RTL">לא ניתן להשלים מאמר הדן במניעת סרטן על-ידי תזונה מבלי להתייחס גם לגורמים מזיקים המגבירים סיכון לתחלואה. צריכת בשר הוזכרה פעמים רבות בהקשר שלילי, כאשר בדומה לשומן יתכן והאשם לא היה בבשר עצמו, אלה בצורת העיבוד וההכנה שלו.</p>
<p dir="RTL">בבשר Well Done נוצרים מחומצות האמינו אמינים הטרוציקלים, אשר הופכים בגוף לחומרים קרצינוגניים פוטנטים ביותר בתווך אנזימי Phase 1. בדומה לשונות שפורטה לגבי אנזימי Phase 2, יש הבדל בפוטנציאל הרעילות בהתאם לרמת הפעילות האנזימטית. במקרה זה אנשים בעלי פעילות אנזימטית נמוכה יוצאים נשכרים. גם חומרי השימור של המזון כגון ניטריטים הם חומרים בעלי פוטנציאל מסרטן גבוהה. כמוהם מזונות ששומרו במלח, היות ויש קשר מוכח חזק בין מליחות המזון והסיכון לסרטן רירית הקיבה.</p>
<p dir="RTL">ההמלצה הרשמית הקיימת כיום מייעצת להפחית את צריכת הבשר האדום, אם כי לדעתי ההמלצה היותר מדויקת הייתה צריכה לדון בצורות הכנת בשר בטוחות ובהימנעות מבשר משומר.</p>
<p dir="RTL"></p>
<p dir="RTL">לסיכום
הסרטן, בדומה למחלות כרוניות המתפתחות בשלבים, מושפע במידה רבה מגורמים סביבתיים על-פי המטען הגנטי האישי. עדויות אפידמיולוגיות ומחקריות מציבות את התזונה בראש סולם הגורמים הסביבתיים, כאשר מאמר זה התמקד במזונות ובמנגנונים ולא פורטו בו ההשפעות של רכיבים תזונתיים ספציפיים.</p>
<p dir="RTL">המידע המצטבר מראה כי השמנת יתר, עודפי סוכר, שומן מסוג אומגה 6 ומלח בתפריט מהווים גורמי סיכון בעוד העשרת התפריט בפירות, ירקות ודגנים מלאים מגנה מפני ממאירות.</p>
<p dir="RTL">לבד מהגורמים התזונתיים מומלצת הימנעות מאלכוהול ותוספת פעילות גופנית סדירה, כגורמים חשובים נוספים לשמירת הבריאות ולמניעה של מחלת הסרטן.</p>

מניעת סרטן באמצעות תכשירים ממקור תזונתי, ד"ר גד רנרט

<p dir="RTL"><span style="color: #3366ff;">ד"ר גד רנרט</span> <span style="color: #3366ff;">MD, PhD</span></p>
<p dir="RTL">מנהל המרכז הארצי לבקרת סרטן בשירותי בריאות כללית
מנהל המחלקה לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה, מרכז רפואי כרמל והפקולטה לרפואה, הטכניון</p>
<p dir="RTL"><strong>הסקירה הבאה מתייחסת למחקרי אוכלוסייה</strong><strong> </strong><strong>שנערכו על מנת לבחון את יכולתם של תכשירים טבעיים או סינתטיים ממקור תזונתי למנוע</strong><strong> </strong><strong>הופעת סרטן לסוגיו</strong><strong>. </strong><strong>
</strong><strong>השימוש בתכשירים ממקור תזונתי לא הוביל במקרים רבים לירידה</strong><strong> </strong><strong>הצפויה בהיארעות של סרטן, של נגעים קדם-סרטנים, או לירידה בתמותה מסרטן</strong><strong>.</strong><strong>
</strong><strong>לאור</strong><strong> </strong><strong>הכישלון היחסי במחקרים שבוצעו עד כה, מומלץ להגביר את המאמצים להבנה מדויקת יותר של</strong><strong> </strong><strong>תופעת ההגנה</strong><strong> </strong><strong>מפני סרטן של פריטים בתזונה, תוך חידוד</strong><strong> </strong><strong>ההבנה בתחום האינטראקציה בין תזונה לבין גנים בגופנו</strong><strong>.</strong></p>
<p dir="RTL">מניעה כימית הינה התערבות למניעה ראשונית של סרטן תוך שימוש בתכשירים כימיים או ביולוגיים הניתנים לאנשים בריאים. תכשירים המשמשים למניעה כימית יהיו בדרך כלל תכשירים ממקור תזונתי, תכשירים ממקור הורמונלי ותכשירים סינתטיים אחרים. הסקירה הבאה מתייחסת למחקרי אוכלוסייה שנערכו על מנת לבחון את יכולתם של תכשירים טבעיים או סינתטיים ממקור תזונתי למנוע הופעת סרטן לסוגיו.
היכולת למנוע סרטן נבחנת ע"י מחקרים אקראיים מבוקרים (Randomized Controlled Trials- RCTs) המבוצעים במתנדבים השייכים בדרך כלל לקבוצת סיכון גבוה לחלות בסרטן, אך שאין להם סימנים לנוכחות סרטן בעת הכניסה למחקר. במחקרים אלו נעשית חלוקה אקראית של המשתתפים לקבלת תכשיר תרופתי פעיל או לחילופין לקבלת אינבו (פלסבו). הן המטופלים והן רופאיהם אינם יודעים איזה סוג תרופה קיבלו. מאחר, וההסתברות ללקות בסרטן בקבוצה מצומצמת של נחקרים אינה גבוהה, נעשה לעיתים קרובות שימוש במחקרים אלו בתוצאים (end-points) שאינם סרטן, כמו למשל אדנומות במעי כמייצגות של הסיכון לסרטן המעי הגס.</p>
<p dir="RTL"><strong>חומרים ממקור תזונתי המשמשים במחקר</strong><strong> </strong><strong>למניעת סרטן (רשימה חלקית</strong><strong>)</strong></p>

<div align="right">
<table dir="rtl" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0">
<tbody>
<tr>
<td valign="top" width="99">
<p dir="RTL"><strong>ויטמינים</strong><strong></strong></p>
</td>
<td valign="top" width="150">
<p dir="RTL"><strong>פלבונואידים</strong></p>
</td>
<td valign="top" width="100">
<p dir="RTL"><strong>טרפנים</strong></p>
</td>
<td valign="top" width="91">
<p dir="RTL"><strong>מינרלים</strong></p>
</td>
<td valign="top" width="105">
<p dir="RTL"><strong>אחרים</strong><strong></strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="99">
<p dir="RTL">ויטמין A</p>
<p dir="RTL">ורטינואידים</p>
</td>
<td valign="top" width="150">
<p dir="RTL">פלאבונים (לוטאולין)</p>
</td>
<td valign="top" width="100">
<p dir="RTL">מונו (לימונן, פריליל   אלכוהול)</p>
</td>
<td valign="top" width="91">
<p dir="RTL">תרכובות סלניום</p>
</td>
<td valign="top" width="105">
<p dir="RTL">חומצות שומן</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="99">
<p dir="RTL"></p>
<p dir="RTL">ויטמין D</p>
</td>
<td valign="top" width="150">
<p dir="RTL">איזופלאבונים (גניסטאין)</p>
</td>
<td valign="top" width="100">
<p dir="RTL">טרי (סטרואידים)</p>
</td>
<td valign="top" width="91">
<p dir="RTL">סידן</p>
</td>
<td valign="top" width="105">
<p dir="RTL">סיבים</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="99">
<p dir="RTL">ויטמין E</p>
</td>
<td valign="top" width="150">
<p dir="RTL">פלאבונולים/פנולים   (קוארצטין, רוטין, כורכומין)</p>
</td>
<td valign="top" width="100">
<p dir="RTL">טטרא (קרוטנואידים)</p>
</td>
<td valign="top" width="91"></td>
<td valign="top" width="105">
<p dir="RTL">אינדולים,   די-תיול-תיולים, איזותיוציאנטים</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="99">
<p dir="RTL">ויטמין B12</p>
</td>
<td valign="top" width="150"></td>
<td valign="top" width="100"></td>
<td valign="top" width="91"></td>
<td valign="top" width="105"></td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="99">
<p dir="RTL">חומצה פולית</p>
</td>
<td valign="top" width="150"></td>
<td valign="top" width="100"></td>
<td valign="top" width="91"></td>
<td valign="top" width="105"></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<p dir="RTL">
<strong>השפעת תכשירים ממקור תזונתי על</strong><strong> </strong><strong>מניעת סרטן</strong></p>
<p dir="RTL">עד כה דווחו תוצאותיהם של 25 מחקרים אקראיים מבוקרים (Randomized controlled trials), ברובם עם זרוע פלסבו, או זרוע תזונה רגילה, אשר בחנו את היכולת של תכשירים ממקור תזונתי, או שינוי מבנה התזונה, למנוע סרטן או נגעים קדם-סרטניים.</p>
<p dir="RTL"><strong>השפעת תכשירים ממקור תזונתי על מניעת</strong><strong> </strong><strong>סרטן – מחקרים אקראיים מבוקרים</strong><strong> </strong></p>

<table border="1" cellspacing="0" cellpadding="0">
<tbody>
<tr>
<td valign="top" width="85">
<p dir="RTL">reference</p>
</td>
<td valign="top" width="173">
<p dir="RTL">תוצאות</p>
</td>
<td valign="top" width="90">
<p dir="RTL">אוכלוסיית המחקר</p>
</td>
<td valign="top" width="118">
<p dir="RTL">מטרה</p>
</td>
<td valign="top" width="110">
<p dir="RTL">הגורם הנבדק</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL">סוג הגידול</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL">שם המחקר</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="85">
<p dir="RTL"><em>Albanes (2000), Pietinen (1999), Malila   (1999) Rautalahti (1999), Varis </em></p>
<p dir="RTL"><em>(1998), Albanes (1995)</em><em> </em><em>Heinonen (1998)</em></p>
</td>
<td valign="top" width="173">
<p dir="RTL">זרוע ויטמין E   לא הביאה לירידה בתחלואה מסרטן הריאה RR=0.99</p>
<p dir="RTL"></p>
<p dir="RTL">זרוע β carotene הדגימה, בניגוד לצפוי, עליה בסיכון לחלות בסרטן הריאה RR=1.16</p>
<p dir="RTL">בעיבודים נוספים נמצא, כי זרוע ויטמין E   הביאה לירידה מובהקת בהיארעות סרטן הערמונית RR=0.68</p>
<p dir="RTL">ולירידה לא מובהקת בהיארעות סרטן המעי הגס RR=0.78.   בזרוע β carotene   לא נמצאה תועלת במניעת סרטן מכל סוג שהוא, אם כי היתה ירידה לא מובהקת בהיארעות   סרטן הלבלב RR=0.75</p>
</td>
<td valign="top" width="90">
<p dir="RTL">29,133 גברים מעשנים בגיל 50-69</p>
</td>
<td valign="top" width="118">
<p dir="RTL">השפעת בטא קארוטן ו/או אלפא טוקופרול על</p>
<p dir="RTL">תחלואה בסרטן</p>
<p dir="RTL">הריאה באוכלוסייה בסיכון גבוה</p>
</td>
<td valign="top" width="110">
<p dir="RTL">β carotene – 20   mg/d</p>
<p dir="RTL"></p>
<p dir="RTL">Vitamin</p>
<p dir="RTL">E (α tocopherol) –   50 mg/d</p>
<p dir="RTL"></p>
<p dir="RTL">β carotene+ α tocopherol</p>
<p dir="RTL"></p>
<p dir="RTL">פלסבו</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL">סרטן ריאה</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL">ATBC Trial, Finland</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="85">
<p dir="RTL"><em>Omenn (1996)</em></p>
</td>
<td valign="top" width="173">
<p dir="RTL">המחקר הופסק טרם זמנו בשל תוצאות הביניים   שלו. נצפתה עליה בהיארעות סרטן הריאה RR = 1.28</p>
<p dir="RTL">או בהיארעות סרטן בכלל</p>
<p dir="RTL">RR = 1.18</p>
</td>
<td valign="top" width="90">
<p dir="RTL">18,000   נחקרים בסיכון גבוה לסרטן הריאה (בעיקר מעשנים ועובדי תעשיית האסבסט)</p>
</td>
<td valign="top" width="118">
<p dir="RTL">לבחון את היכולת של ויטמין A   ובטא קרוטן למנוע הופעת סרטן הריאה</p>
</td>
<td valign="top" width="110">
<p dir="RTL">Vitamin A 25,000 IU + β carotene 30mg</p>
<p dir="RTL"></p>
<p dir="RTL">פלסבו</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL">סרטן ריאה</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL"><em>CARET</em></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="85">
<p dir="RTL"><em>Clark (1996, 1998)</em></p>
</td>
<td valign="top" width="173">
<p dir="RTL">לאחר חמש שנות טיפול ומעקב לא נצפתה ירידה   בשיעור ההישנות של סרטן העור. מאידך, נצפתה ירידה בהיארעות סה"כ סרטן,   ובעיקר בסרטן הריאה RR=0.56,   המעי הגס RR=0.39</p>
<p dir="RTL">וסרטן הערמונית RR=0.35</p>
</td>
<td valign="top" width="90">
<p dir="RTL">1,312   נחקרים שאצלם זוהו בעבר גידולים ממאירים לא מלנוטים בעור</p>
</td>
<td valign="top" width="118">
<p dir="RTL">לבחון את היכולת של סלניום למנוע הישנות של גידולי עור</p>
</td>
<td valign="top" width="110">
<p dir="RTL">Selenium – 200 mg/d</p>
<p dir="RTL"></p>
<p dir="RTL">פלסבו</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL">סרטן עור שאינו מלנומה</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL"><em>Nutritional Prevention of Cancer Study   (NPCS<span style="text-decoration: underline;">)</span></em></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="85">
<p dir="RTL"><em>Baron (1999)</em></p>
</td>
<td valign="top" width="173">
<p dir="RTL">נצפתה ירידה מובהקת בשיעור הישנות אדנומות   במעי RR=0.85, וגם במספר האדנומות   שנישנו RR=0.76</p>
</td>
<td valign="top" width="90">
<p dir="RTL">930   נחקרים שאצלם זוהו בעבר אדנומות במעי</p>
</td>
<td valign="top" width="118">
<p dir="RTL">לבחון את היכולת של תוספת קלציום קרבונט למנוע הישנות של האדנומות</p>
</td>
<td valign="top" width="110">
<p dir="RTL">Calcium carbonate 3g/d (1200 mg elemental   calcium)</p>
<p dir="RTL"></p>
<p dir="RTL">פלסבו</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL">אדנומות מעי גס</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL"><em>Calcium Polyp Prevention Study</em></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="85">
<p dir="RTL"><em>Faivre (1997, 2000)</em></p>
</td>
<td valign="top" width="173">
<p dir="RTL">לא נמצאה ירידה מובהקת בהישנות אדנומות בזרוע הסיבים R=1.63</p>
<p dir="RTL">או בזרוע תוספות הסידן RR=0.75</p>
</td>
<td valign="top" width="90">
<p dir="RTL">655   נחקרים שאצלם זוהו בעבר אדנומות במעי</p>
</td>
<td valign="top" width="118">
<p dir="RTL">לבחון את היכולת של תוספת סידן או סיבים למנוע הישנות של האדנומות</p>
</td>
<td valign="top" width="110">
<p dir="RTL">Calcium 2g/d + Ispaghula husk (mucilaginous substance) 3.8g/d</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL">אדנומות מעי גס</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL"><em>ECP Colon   Prevention Trial</em></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="85">
<p dir="RTL"><em>McKeown, 1994</em></p>
</td>
<td valign="top" width="173">
<p dir="RTL">לא נצפתה ירידה בהישנות אדנומות במעי RR=1.2</p>
</td>
<td valign="top" width="90">
<p dir="RTL">201   נחקרים שאצלם זוהו בעבר אדנומות במעי</p>
</td>
<td valign="top" width="118">
<p dir="RTL">לבחון את היכולת של שינוי תזונתי ע"י דיאטה דלת שומן ועתירת   סיבים למנוע הישנות של האדנומות</p>
</td>
<td valign="top" width="110">
<p dir="RTL">)   Low fat   (20% of calories or 50g/day)+</p>
<p dir="RTL">high fiber (50g/day)</p>
<p dir="RTL"></p>
<p dir="RTL">usual diet</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL">אדנומות מעי גס</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL"><em>Toronto Polyp   Prevention Trial</em></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="85">
<p dir="RTL"><em>Earnest (1999) Alberts (2000)</em></p>
</td>
<td valign="top" width="173">
<p dir="RTL">לא נמצאה ירידה מובהקת בשיעור הישנות האדנומות: RR=0.88</p>
</td>
<td valign="top" width="90">
<p dir="RTL">1,429נחקרים   שאצלם זוהו אדנומות במעי בששה החודשים שקדמו להכללתם במחקר</p>
</td>
<td valign="top" width="118">
<p dir="RTL">לבחון את היכולת של התערבויות תזונתיות שונות למנוע הישנות של האדנומות</p>
</td>
<td valign="top" width="110">
<p dir="RTL">Low fat (20% of calories) +</p>
<p dir="RTL">high fiber (18g/1000 calories) +</p>
<p dir="RTL">high fruit & vegetable (5-8/day,   3.5/1000 cal)</p>
<p dir="RTL">לעומת תזונה רגילה</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL">אדנומות מעי גס</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL"><em>Polyp Prevention Trial (PPT)- US</em></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="85">
<p dir="RTL"><em>MacLennan,   1995</em></p>
</td>
<td valign="top" width="173">
<p dir="RTL">לא נצפתה ירידה בהישנות אדנומות במעי בזרוע   בטא קרוטן RR=1.5, ובזרוע הסיבים RR=1.2 .</p>
<p dir="RTL">אדנומות גדולות נמצאו בשכיחות פחותה, אבל לא מובהקת, בזרועות   ההתערבות שכללו סיבים והקטנת שומן. ירידה מובהקת בשכיחות של אדנומות גדולות   נמצאה בקבוצה שקיבלה גם תזונה דלת שומן וגם עתירת סיבים</p>
</td>
<td valign="top" width="90">
<p dir="RTL">390   נחקרים שאצלם זוהו בעבר אדנומות במעי</p>
</td>
<td valign="top" width="118">
<p dir="RTL">לבחון את היכולת של שינוי תזונתי למנוע הישנות של האדנומות</p>
</td>
<td valign="top" width="110">
<p dir="RTL">)   Low fat   (25% of calories)</p>
<p dir="RTL">             wheat bran (25g/day)</p>
<p dir="RTL">20 mg</p>
<p dir="RTL">β carotene</p>
<p dir="RTL">פלסבו</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL">אדנומות מעי גס</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL">Australian Polyp Prevention Project</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="85">
<p dir="RTL"><em>Greenberg (1994)</em></p>
</td>
<td valign="top" width="173">
<p dir="RTL">לא נצפתה ירידה בהישנות אדנומות במעי בזרוע   הבטא קרוטן RR=1.01 או בזרוע ויטמין C+E RR=1.08</p>
</td>
<td valign="top" width="90">
<p dir="RTL">864   נחקרים שאצלם זוהו בעבר אדנומות במעי</p>
</td>
<td valign="top" width="118">
<p dir="RTL">לבחון את היכולת של תוספות ויטמינריות למנוע הישנות של האדנומות</p>
</td>
<td valign="top" width="110">
<p dir="RTL">β carotene (25mg/d)</p>
<p dir="RTL"></p>
<p dir="RTL">vitamin C (1g/d)+</p>
<p dir="RTL"></p>
<p dir="RTL">Vitamin E (400mg/d)              vitamin C + Vitamin E + β carotene</p>
<p dir="RTL">placebo</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL">אדנומות מעי גס</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL">Polyp Prevention Study</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="85">
<p dir="RTL"><em>(Blot 1993,   Taylor 1994)</em></p>
</td>
<td valign="top" width="173">
<p dir="RTL">נצפתה ירידה מובהקת של 13% בסה"כ התמותה מסרטן בזרוע β carotene + vitamin E + selenium</p>
<p dir="RTL">הירידה בסרטן הקיבה (21%) והושט (4%) לא הייתה מובהקת.</p>
<p dir="RTL">בזרוע Retinol + zinc   נמצאה ירידה לא מובהקת של 62% בסרטן הקיבה.</p>
<p dir="RTL">ליתר זרועות ההתערבות לא הייתה כל השפעה.</p>
</td>
<td valign="top" width="90">
<p dir="RTL">30,000   נחקרים סינים בסיכון אוכלוסייתי רגיל</p>
</td>
<td valign="top" width="118">
<p dir="RTL">לבחון את היכולת של תוספים ויטמינרים בכמות של 1-2 פעמים מרמת ה- RDA, להקטין היארעות ותמותה מסרטן בכלל</p>
</td>
<td valign="top" width="110">
<p dir="RTL">retinol + zinc</p>
<p dir="RTL">riboflavin + niacin</p>
<p dir="RTL"></p>
<p dir="RTL">vitamin c + molybdenum</p>
<p dir="RTL">β carotene +   vitamin E + selenium</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL">סרטן כללי</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL">Linxian China trial</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="85">
<p dir="RTL"><em>Hennekens (1996</em></p>
</td>
<td valign="top" width="173">
<p dir="RTL">ההתערבות בבטא קרוטן הופסקה בסוף 1995 לאור   פרסום התוצאות השליליות של מחקר ה- CARET.</p>
<p dir="RTL">בבחינת תוצאות ההתערבות נמצא, שלקרוטן לא היה   אפקט מגן מובהק מפני תמותה מסרטן בכלל RR=0.88   וגם לא על ירידה בהיארעות סרטן הריאה RR=0.95</p>
</td>
<td valign="top" width="90">
<p dir="RTL">22,071   רופאים (מהם כ- 11% מעשנים)</p>
</td>
<td valign="top" width="118">
<p dir="RTL">לבחון את היכולת של אספירין ובטא קרוטן למנוע סרטן ומחלות   קרדיווסקולריות בקרב המשתתפים</p>
</td>
<td valign="top" width="110">
<p dir="RTL">β carotene 25mg/d</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL">סרטן כללי</p>
</td>
<td valign="top" width="72">
<p dir="RTL"><em>Physicians’ Health Study</em><em> </em><em>(PHS)</em></p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p dir="RTL"></p>
<p dir="RTL"><strong>מחקרים הנמצאים כעת</strong><strong> </strong><strong>בביצוע</strong></p>
<p dir="RTL"><strong>Women’s Health Initiative (WHI(</strong></p>
<p dir="RTL">במחקר זה משתתפות 64,500 נשים בגיל 50-79 ועוד 100,000 נשים בזרוע הביקורת. 48,000 נשים נמצאות במחקר זה על תזונה דלת שומן (20% מסך הקלוריות). 45,000 נשים נוספות נמצאות בזרוע המקבלת תוספת קלציום וויטמין D.
מטרת המחקר לבחון את היכולת למנוע סרטן (וגם מחלות לב ואוסטאופורוזיס) בנשים המשתתפות. המחקר עתיד להסתיים ב- 2007.
Chlebowski (1994)</p>
<p dir="RTL"><strong>Women’s Health Study (WHS)</strong></p>
<p dir="RTL">במחקר זה משתתפות 39,876 נשים פוסט-מנופאוזליות.
מטרת המחקר הנה לבחון את היכולת של תוספים ויטמינריים (בטא קרוטן וויטמין E) למנוע סרטן ומחלות לב כליליות. המחקר כולל גם התערבות באספירין. זרוע הבטא קרוטן הוסרה לאחר פרסום התוצאות השליליות במחקרים אחרים. לאחר כשנתיים של טיפול בבטא קרוטן ועוד כשתי שנות מעקב (עד להסרתו) לא נמצאה בזרוע זו השפעה על כלל היארעות סרטן. RR=1.03 (0.89-1.18)
Buring, Hennekens (1994), Lee (1999), Rexrode (2000)</p>
<p dir="RTL"><strong>Selenium and Vitamin E Prostate Cancer Prevention Trial (SELECT)</strong></p>
<p dir="RTL">במחקר זה משתתפים 32,400 גברים בגיל 55 ומעלה שאצלם זוהו בעבר אדנומות במעי.
מטרת המחקר הייתה לבחון את היכולת של סלניום וויטמין E לבד או ביחד, בהשוואה לפלסבו, למנוע הופעת סרטן הערמונית בלקיחה של 7-12 שנים.
Lee (2001)</p>
<p dir="RTL"><strong>אין זה התחום הראשון, בו התערבות</strong><strong> </strong><strong>אוכלוסייתית אינה מניבה את התוצאות החזויות מן המידע האפידמיולוגי</strong> <strong>והביולוגי שהביא להפעלת ההתערבות. המידע האפידמיולוגי</strong><strong>, </strong><strong>שהיה קיים לגבי תפקיד הבטא קרוטן והסיבים התזונתיים למשל, היה חזק וחד כיווני</strong><strong>, </strong><strong>והוביל להפעלה של מספר גדול של מחקרים בנושא, שכולם</strong><strong> </strong><strong>נכשלו</strong><strong> </strong><strong>
</strong>
<strong>מדוע נכשלו המחקרים</strong><strong> </strong><strong>הקליניים</strong><strong>?</strong></p>
<p dir="RTL">מסקירת תוצאות המחקרים שבוצעו עד כה עולה, כי במרבית המקרים, השימוש בתכשירים ממקור תזונתי לא הוביל לירידה הצפויה בהיארעות סרטן, של נגעים קדם-סרטנים או לירידה בתמותה מסרטן.
מחקרי התערבות אלו, רובם מבוססי-אוכלוסייה, גדולים מאד ומתוכננים היטב, הופעלו על מנת להוכיח באופן אמפירי את הממצאים של מחקרים אפידמיולוגיים מסוג מקרה-ביקורת או מחקרי עוקבה (COHORT). המחקרים האפידמיולוגיים מצידם נשענו על היגיון ביולוגי בעל תוקף ועל תוצאות מחקרים בבעלי חיים. אין זה התחום הראשון בו התערבות אוכלוסייתית אינה מניבה את התוצאות החזויות מן המידע האפידמיולוגי והביולוגי שהביא להפעלת ההתערבות. כבר בשנות השישים והשבעים נכשלו רובם של מחקרי ההתערבות, שניסו להקטין את התחלואה במחלות לב כליליות דרך שינוי התנהגותי.
המידע האפידמיולוגי, שהיה קיים לגבי תפקיד הבטא קרוטן והסיבים התזונתיים למשל, היה חזק וחד כיווני. מידע זה הוא שהוביל להפעלה של מספר גדול של מחקרים בנושא, שכולם נכשלו.
מאידך, נראה כי מחקרי ההתערבות הניבו תוצאות לא צפויות העתידות להתגלות כמשמעותיות ביותר. ויטמין E וסלניום למשל נמצאו כמונעים אפקטיביים של סרטן הערמונית, ונמצאים כעת במחקר מתוכנן להדגמת אפקט זה.
<strong>מספר הסברים אפשריים לתופעה זו</strong>:
• ראשית, יתכן והבסיס המדעי שהביא להפעלת מחקר ההתערבות לא היה יציב דיו. המחקר האפידמיולוגי התזונתי סובל לעיתים קרובות מקשיים מתודולוגיים המקשים על מדידה נכונה של התזונה הנצרכת ע"י פרטים במחקרים אלו. ככל שנדרשת הסקה לגבי תפקידו של מרכיב מזון בודד,או לא שכיח, יורדת יכולת הדיוק של המחקר. זו הסיבה שקימת כיום נטייה במחקר האפידמיולוגי לחזור לניתוח נתונים המתייחסים לפריט מזון שלם ולא למרכיב תזונתי מסוים בתוך המזון. יתכן גם שהקשר בין צריכת מזון לסיכון למחלה אינו ישיר, אלא מושפע מרמות פעילות של אנזימים מטבוליים שונים בגוף. אנזימים אלו מקודדים בדרך כלל על ידי גנים פולימורפים. תיקון עתידי של תוצאות המחקרים בתלות בפולימורפיזמים גנטיים בפרט מסוים עשוי להביא לשינוי בתוצאות המחקרים.
• שנית, יתכן והבעיה נעוצה בבחירה לא מתאימה של נקודות סיום למחקר. מחקרים רבים אינם מתוכננים לבחון אפקט של מניעת סרטן עצמו, אלא בוחנים ירידה בהישנות של אדנומות במעי למשל. אם גורמי הסיכון התזונתיים לאדנומות שונים מאלו לסרטן יתכנו תוצאות שליליות למחקר.
• שלישית, יתכן ויש שגיאה שיטתית בתכנון מחקרי ההתערבות. שגיאה שיטתית כזו יכולה לנבוע מבחירה של מרכיב מזון ספציפי במקום מזון שלם, בבחירת מינון שגוי של תוסף תזונתי, או משך התערבות קצר מדי, ומתן פריט ההתערבות בלוח זמנים שגוי הן מבחינת לוח הזמנים היומי והן מבחינת קבוצת הגיל בה מתוכננת ההתערבות. יתכן והתערבויות תזונתיות בגיל הבגרות המתקדמת כבר אינן בעלות חשיבות למניעת סרטן, וכי יש לבצע את ההתערבות בגילאי הילדות או הבגרות הצעירה.</p>
<p dir="RTL"><strong>מחקרי התערבות בבני אדם, ובמיוחד אלו הבוחנים יכולת למניעה</strong><strong> </strong><strong>ישירה של סרטן, הם יקרים מאד ודורשים שנים רבות להשלמתם. לאור הכישלון היחסי</strong><strong> </strong><strong>במחקרים שבוצעו עד כה מומלץ להגביר את המאמצים להבנה מדויקת יותר של תופעת ההגנה</strong><strong> </strong><strong>מפני סרטן של פריטים בתזונה, תוך חידוד ההבנה בתחום האינטראקציה בין תזונה וגנים</strong><strong> </strong><strong>בגופנו לפני הרחבת הפעילות המחקרית ההתערבותית בתחום זה</strong>.</p>
<p dir="RTL"><strong>References:</strong></p>
<p dir="RTL">Albanes D,Heinonen OP,et al.Effects of alpha-tocopherol and beta-carotene supplements on cancer incidence in the Alpha-Tocopherol Beta-Carotene Cancer Prevention Study.Am J Clin Nutr 1995;62(6 Suppl):1427s-30s.</p>

<p dir="RTL">Albanes D,Malila N,et al.Effects of supplemental alpha-tocopherol and beta-carotene on colorectal cancer:results from a controlled trial (Finland).Cancer Causes Control 2000 Mar;11(3): 197-205.</p>
<p dir="RTL">Alberts DS,Martinez ME,et al.Lack of effect of a high-fiber cereal supplement on the recurrence of colorectal adenomas.Phoenix Colon Cancer Prevention Physicians' Network.N Engl J Med 2000 Apr;342(16):1156-62.</p>
<p dir="RTL">Anonymous.The alpha-tocopherol, beta-carotene lung cancer prevention study: design, methods, participant characteristics, and compliance.The ATBC Cancer Prevention Study Group.Ann Epidemiol 1994;4(1):1-10.</p>
<p dir="RTL">Baron JA,Beach M,et al.Calcium supplements for the prevention of colorectal adenomas. Calcium Polyp Prevention Study Group.N Engl J Med 1999;340(2):101-7.</p>
<p dir="RTL">Blot WJ, Li JY,et al.Nutrition intervention trials in Linxian,China:supplementation with specific vitamin/mineral combinations,cancer incidence,and disease-specific mortality in the general population.J Natl Cancer Inst 1993;85(18):1483-92.</p>
<p dir="RTL">Blot WJ,Li JY,et al.The Linxian trials:mortality rates by vitamin-mineral intervention group.Am J Clin Nutr 1995;62(6 Suppl):1424s-6s.</p>
<p dir="RTL">Bonithon Kopp C,Kronborg O,et al.Calcium and fibre supplementation in prevention of colorectal adenoma recurrence:a randomised intervention trial.European Cancer Prevention Organisation Study Group.Lancet 2000 Oct;356(9238):1300-6.</p>
<p dir="RTL">Buring JE, Hennekens CH.Randomized trials of primary prevention of cardiovascular disease in women. An investigator's view.Ann Epidemiol 1994;4(2):111-4.</p>
<p dir="RTL">Burn J, Chapman PD,et al.The protocol for a European double-blind trial of aspirin and resistant starch in familial adenomatous polyposis: the CAPP study.Concerted Action Polyposis Prevention.Eur J Cancer 1995;31a(7-8):1385-6.</p>
<p dir="RTL">Chlebowski RT, Grosvenor M.The scope of nutrition intervention trials with cancer-related endpoints.Cancer 1994;74(9 Suppl):2734-8.</p>
<p dir="RTL">Clark LC,Combs GF,et al.Effects of selenium supplementation for cancer prevention in patients with carcinoma of the skin.A randomized controlled trial.Nutritional Prevention of Cancer Study Group.JAMA 1996;276(24):1957-63.</p>
<p dir="RTL">Earnest DL,Sampliner RE,et al.Progress report: the Arizona phase III study of the effect of wheat bran fiber on recurrence of adenomatous colon polyps.Am J Med 1999;106(1a):43s-45s.</p>
<p dir="RTL">Faivre J,Couillault C,et al.Chemoprevention of metachronous adenomas of the large bowel:design and interim results of a randomized trial of calcium and fibre.ECP Colon Group.Eur J Cancer Prev 1997;6(2):132-8.</p>
<p dir="RTL">Greenberg ER, Baron JA,et al.A clinical trial of antioxidant vitamins to prevent colorectal adenoma. Polyp Prevention Study Group.N Engl J Med1994;331(3):141-7.</p>
<p dir="RTL">Lanza E, Schatzkin A,et al.The polyp prevention trial II:dietary intervention program and participant baseline dietary characteristics.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1996;5(5):385-92.</p>
<p dir="RTL">Lee IM, Cook NR,et al.Beta-carotene supplementation and incidence of cancer and cardiovascular disease: the Women's Health Study.J Natl Cancer Inst 1999;91(24):2102-6.</p>
<p dir="RTL">Lee JJ, Lieberman R,et al.Design considerations for efficient prostate cancer chemoprevention trials.Urology 2001 Apr;57(4 Suppl 1):205-12.</p>
<p dir="RTL">Li BP,Taylor R,et al.Linxian nutrition intervention trials.Design,methods,participant characteristics,and compliance.Ann Epidemiol 1993;3(6):577-85.</p>
<p dir="RTL">Li JY,Taylor PR,et al. Nutrition intervention trials in Linxian,China:multiple vitamin/mineral supplementation,cancer incidence,and disease-specific mortality among adults with esophageal dysplasia.J Natl Cancer Inst 1993;85(18):1492-8.</p>
<p dir="RTL">MacLennan R,Macrae F,et al.Randomized trial of intake of fat,fiber,and beta carotene to prevent colorectal adenomas.The Australian Polyp Prevention Project.J Natl Cancer Inst 1995;87(23):1760-6.</p>
<p dir="RTL">Malila N,Virtamo J,et al.The effect of alpha-tocopherol and beta-carotene supplementation on colorectal adenomas in middle-aged male smokers.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999;8(6):489-93.</p>
<p dir="RTL">Mark SD,Liu SF,et al.The effect of vitamin and mineral supplementation on esophageal cytology:results from the Linxian Dysplasia Trial.Int J Cancer 1994;57(2):162-6.</p>
<p dir="RTL">McKeown Eyssen GE, Bright See E,et al.A randomized trial of a low fat high fibre diet in the recurrence of colorectal polyps.Toronto Polyp Prevention Group.J Clin Epidemiol 1994;47(5):525-36.</p>
<p dir="RTL">Omenn GS,Goodman GE,et al.Risk factors for lung cancer and for intervention effects in CARET,the Beta-Carotene and Retinol Efficacy Trial.J Natl Cancer Inst 1996;88(21):1550-9.</p>
<p dir="RTL">Pietinen P,Malila N,et al.Diet and risk of colorectal cancer in a cohort of Finnish men. Cancer Causes Control 1999;10(5):387-96.</p>
<p dir="RTL">Rautalahti MT,Virtamo JR,et al.The effects of supplementation with alpha-tocopherol and beta-carotene on the incidence and mortality of carcinoma of the pancreas in a randomized, controlled trial.Cancer 1999;86(1):37-42.</p>
<p dir="RTL">Redman C,Scott JA,et al.Inhibitory effect of selenomethionine on the growth of three selected human tumor cell lines.Cancer Lett 1998;125(1-2):103-10.</p>
<p dir="RTL">Rexrode KM,Lee IM,et al.Baseline characteristics of participants in the Women's Health Study.J Womens Health Gend Based Med 2000 Jan-Feb;9(1):19-27.</p>
<p dir="RTL">Schatzkin A,Lanza E,et al.Lack of effect of a low-fat, high-fiber diet on the recurrence of colorectal adenomas.Polyp Prevention Trial Study Group.N Engl J Med 2000 Apr;342(16):1149-55.</p>
<p dir="RTL">Schatzkin, A., E. Lanza, et al. (1996). “The polyp prevention trial I: rationale, design, recruitment, and baseline participant characteristics.” Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 5(5): 375-83.</p>
<p dir="RTL">Taylor, P. R., B. Li, et al. (1994). “Prevention of esophageal cancer: the nutrition intervention trials in Linxian, China. Linxian Nutrition Intervention Trials Study Group.” Cancer Res 54(7 Suppl): 2029s-2031s.</p>
<p dir="RTL">Varis, K., P. R. Taylor, et al. (1998). “Gastric cancer and premalignant lesions in atrophic gastritis: a controlled trial on the effect of supplementation with alpha-tocopherol and beta-carotene. The Helsinki Gastritis Study Group.” Scand J Gastroenterol 33(3): 294-300.</p>

מניעה כימית (chemoprevention) של גידולי המעי הגס, פרופ' נדיר ארבר

<p dir="RTL"><span style="color: #3366ff;">פרופ' נדיר ארבר</span>
<span style="color: #3366ff;">מנהל היחידה לממאירויות של דרכי העיכול, המכון למחלות דרכי עיכול והכבד (גסטרואנטרולוגיה)</span>
<span style="color: #3366ff;">המרכז הרפואי ת"א</span></p>
<p dir="RTL"><strong>הצפי הוא, שבשנות האלפיים מחלת הסרטן</strong><strong> </strong><strong>תהווה את גורם התמותה מספר אחד</strong><strong>.
</strong><strong>סרטן המעי הגס הנה המחלה הממארת השנייה בשכיחותה</strong><strong> </strong><strong>בקרב גברים ונשים בישראל. במיעוט המקרים (עד 15%) הגורם המשפחתי הוא האחראי להופעת</strong><strong> </strong><strong>המחלה. ביתר המקרים מעורבים גורמים סביבתיים, תזונתיים והרגלי חיים. אין ספק</strong><strong>, </strong><strong>שתיקון או מניעת גורמים אלה, עשויים להביא לירידה בשיעור התחלואה</strong><strong>.
</strong><strong>תקוות גדולות</strong><strong> </strong><strong>תולים היום במניעה כימית</strong><strong> (chemoprevention). </strong><strong>זהו מדע חדש אשר נולד בעשור האחרון</strong><strong>. </strong><strong>הוא מוגדר כשימוש בתרכובות כימיות (סינטטיות או טבעיות) על מנת למנוע, לעכב או</strong><strong> </strong><strong>אפילו לגרום לתסוגה של התהליך הרב</strong><strong> </strong><strong>שלבי של היווצרות</strong><strong> </strong><strong>שאתות</strong>.</p>
<p dir="RTL">מניעה כימית של גידולים (chemoprevention) הינה מדע חדש של העשור האחרון. זהו מדע העוסק ביכולת של תרכובות כימיות (סינטטיות או טבעיות) להשפיע על מניעה, דיכוי ואף רברסביליות של התהליך הרב שלבי של היווצרות שאתות (carcinogenesis). יש להבהיר, שמניעה כימית שונה בתכלית השינוי מכמותראפיה (1). תפקיד הראשונים למנוע סרטן, בעוד שתפקיד האחרונים לטפל בסרטן. ברור, שמדובר בפישוט יתר של הדברים. אכן מספר תכשירים משמשים למניעת סרטן, והם ממלאים גם תפקיד חשוב בפרוטוקלים טיפוליים רבים של סרטן עצמו.
יש להדגיש גם, שמניעה כימית שונה מדרכים אחרות של מניעה כדוגמת פעילות גופנית, תזונה והתנזרות מעישון ואלכוהול. אך, מובן מאליו שקיימת חפיפה בין שיטות המניעה מאחר וסידן, ויטמינים, סיבים ומרכיבי פירות וירקות שונים נכללים במחקרים רבים (chemoprevention trials).
מניעה כימית חשובה במיוחד באותן אוכלוסיות הנמצאות בסיכון גבוה להתפתחות שאתות. למרות שמחקר בתחום זה פורח הרי שיעילותן של מספר קטן בלבד של תרופות הוכחה בצורה מדעית (4-2).
בתקופה קצרה זאת פורסמו מאות מאמרים בנושא, ברם רובם של מחקרים אלו חסרו קבוצת ביקורת נאותה וראויה, והתוצאה הסופית לא הראתה על ירידה בתחלואה או בתמותה מסרטן. יחד עם זאת, מספר מכובד של מחקרים מבוקרים וכפולי סמיות, הראו בבירור שתכשירים אלו מונעים סרטן.
מספר מחקרים הראו את חשיבות רטינואידים במניעה של סרטן העור, כמו גם סרטן ראש צוואר. מחקר חשוב ביותר (land mark study) מראה בבירור שטמוקסיפן מונע סרטן שד, באוכלוסייה הנמצאת בסיכון גבוה לפתח שאת זאת. ברם, רוב המידע הקיים נוגע למניעת סרטן המעי הגס.</p>
<p dir="RTL"><strong>סרטן המעי הגס-עובדות אפידמילוגיות</strong><strong> </strong>
• זוהי מחלה שכיחה הכרוכה בשיעורי תחלואה גבוהים ובשעורי תמותה משמעותיים עד כדי 50% (7-5).
• ב- 2002 צפויים לחלות במחלה למעלה מ-1,000,000 אנשים ברחבי העולם, וחציים ימותו ממנה (7-5).
• הצפי הוא שבשנות האלפיים התמותה מסרטן תהווה את גורם התמותה מספר אחד, אפילו יותר ממחלות לב (7-5).
• כ- 75% מכל המקרים החדשים של שאת זאת פוקדים אנשים א- תסמיניים לחלוטין (8).
• סרטן המעי הגס פוקד את שני המינים, כ- 55% מן המקרים בגברים ו 45% בנשים.
• נדיר שהמחלה תופיע לפני גיל 50 שנה ושיעורה עולה באופן תלול עם הגיל.
• במיעוט המקרים (עד 15%) הגורם המשפחתי הוא האחראי להופעת המחלה. ביתר המקרים מעורבים גורמים סביבתיים, תזונתיים והרגלי חיים אשר אחראים להופעתה. אין ספק שתיקון או מניעת גורמים אלה עשויים להביא לירידה בשיעור התחלואה.
• המחלה ניתנת לאבחון מוקדם, וניתן למנוע את התמותה בשעור של עד כ- 90% (10-8)</p>
<p dir="RTL">גורמים תזונתיים משחקים תפקיד אתיולוגי חשוב כמגנים או גורמים לשאת המעי הגס. שינויים בתזונה אחראים עד ל 90% מהשוני בשכיחות גידולים אילו בין ארצות שונות (11,12). נסקור בקצרה מספר תכשירים כסידן, ויטמין D ונגזרותיו, סיבים (fibers), ויטמינים אנטיאוקסידנטים, חומצה פולית וסלניום. מספר מצומצם של מחקרים מתנהל עתה ברחבי העולם אך עד עתה ללא תוצאות מרשימות ומובהקות. בהמשך הסקירה נתרכז בעיקר בתכשירי ה – NSAIDs.</p>
<p dir="RTL"><strong>לתכשירים הניתנים במשך תקופה ארוכה של</strong><strong> </strong><strong>שנים רבות חייב להיות פרופיל נמוך מאד של תופעות לוואי. רק</strong><strong> </strong><strong>באוכלוסיות בעלות סיכון גבוה במיוחד, מוצדק מתן תרופות שהנן בעלות</strong><strong> </strong><strong>אחוז נמוך של תופעות לוואי</strong><strong> </strong></p>
<p dir="RTL">
<strong>מניעת סרטן המעי הגס באמצעות מתן</strong><strong> </strong><strong>תוספים תזונתיים</strong><strong> </strong></p>
<p dir="RTL">סידן וויטמין D (17-13)
מחקרים אפידמיולוגיים וניסיוניים רומזים על קשר בין תזונה עשירה בויטמין D ובסידן לבין ירידה בשכיחות גידולי המעי הגס. רב המחקרים אינם חד משמעיים, אם כי ברובם נמצא אפקט מגן של מרכיבים אלו. המחקר המקיף ביותר, שבדק את יעילות השפעת תוספי סידן, פורסם בשנת 2000 בעיתון היוקרתי NEJM (14). במחקר פרוספקטיבי זה נמצא, כי תוספי סידן יכולים להוריד את התמותה של סרטן המעי הגס בכ- 20%.</p>
<p dir="RTL">סיבים (21-18)
שאתות המעי הגס נדירות מאד בעולם השלישי. התזונה בארצות אילו הינה בעיקרה עשירה בסיבים. הדיעה הרווחת היום בקרב החוקרים הינה, שתזונה עשירת סיבים מגנה בפני היווצרות פוליפים ושאתות במעי הגס. על סמך אמונה זאת יצא המכון הלאומי לסרטן בארה"ב ((National Cancer Institute במסע פרסום חסר תקדים בארה"ב, ובעקבותיו בעולם כולו, על מנת להגביר את צריכת הסיבים בתזונה, ובמיוחד סיבים ממקור של פירות וירקות. סיסמת הקמפיין היתה "חמש ליממה", כלומר יש לצרוך לפחות חמישה פרטי פירות וירקות ביממה. יתרה מכך בקורס למניעת הסרטן, שנערך ביולי שנה זאת בוושינגטון, הושם הדגש על הטמעת הרגלי תזונה נכונים אלו כבר בגיל מוקדם. קרוב לודאי שזהו ההסבר מדוע במאמר חשוב שפורסם לאחרונה ב NEJM, לא נמצא קשר מובהק בין צריכת סיבים וירידה בתמותה משאת המעי הגס. אוכלוסיית מחקר זה הייתה יחסית מבוגרת ולכן האפקט המגן של סיבים לא ניכר באוכלוסייה זאת.</p>
<p dir="RTL">ויטמינים אנטיאוקסידנטים (4)
ויטמינים ובמיוחד ה- antioxidants כדוגמת ויטמין E, ויטמין C ובטא קרוטן נמצאו במספר מחקרים כמגנים, אך קיימים גם מחקרים המפריכים את יעילותם כגורמים המגנים בפני סרטן המעי הגס. המנגנון המוצע להגנה זאת, כפי שהוכח במודלים בחיות, מראה הגנה על הרירית עקב ניטרול רדיקלים חופשיים.</p>
<p dir="RTL">חומצה פולית (22)
אחד הלהיטים האחרונים הינו חומצה פולית. מנגנון פעולתה קרוב לודאי ע"י היפר-מתילציה של הגנום, ע"י כך מתרחש עיכוב בשעתוק של גנים, ובמיוחד ביטוי של אונקוגנים. גם כאן עדין חסרים מחקרים מבוקרים פרוספקטיביים שיאששו את הממצאים במודל של תרבית תאים, חיות מעבדה ואת העדות האפידמיולוגית העקיפה.</p>
<p dir="RTL">סלניום
סלניום הינו מרכיב טבעי בפטריות,אגוזי ברזיל ושום. הרמז הראשון לחשיבותו נעוץ בעובדה, שבגידולים רבים נצפו רמות יחסית נמוכות שלו בסרום החולים, ובמיוחד בהקשר לשאת של המעי הגס. כיום מתנהלים בעולם מספר מחקרים פרוספקטיביים הבוחנים את יעילותו של חומר זה לבד, או בשילוב עם חומרים נוספים, במניעה ראשונית ושניונית של גידולי המעי הגס.</p>
<p dir="RTL"><strong>COX 2</strong> <strong>הוא אנזים הנמצא ברמות נמוכות ביותר ברקמה נורמלית, אך ניתן</strong><strong> </strong><strong>למצוא רמות גבוהות שלו ב 45% – 40 מהאדנומות ובכ 85% מהשאתות של מערכת העיכול</strong><strong>. </strong><strong>מעכבי</strong><strong> COX 2 </strong><strong>מהווים תקוה גדולה, שכן הם בעלי השפעה אנטיסרטנית, ואינם בעלי תופעות</strong><strong> </strong><strong>לוואי</strong></p>
<p dir="RTL"><strong></strong>
<strong>(Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) NSAIDs</strong></p>
<p dir="RTL">תרופות לא-סטרואידליות נוגדות דלקת – קבוצת תרופות נפוצה ביותר, המשמשת בעיקר לטיפול בדלקות קלות, הפחתת כאבים, דילול הדם והורדת חום.
כבר בימי הפרעונים השתמשו בעלי עץ הערבה (willow bark) שמכילים חומצה סליצילית על מנת לטפל במחלות חום ודלקות. תכשירים אלו נכנסו לשימוש נרחב יותר ויותר בזמן האימפריה הרומית והיונית, ובמיוחד זכו לעדנה מרובה בקיסרות הסינית.
הקשר שבין NSAIDs ושאת המעי הגס מעניין ומרתק ביותר. כמו תגליות רבות אחרות ברפואה ובמדע, גם השפעת ה- NSAIDs על סרטן המעי הגס, נתגלתה במקרה.
יש מספר עדויות מוצקות לכך שתרכובות אלו מורידות את התמותה מגידולי המעי הגס (30-23):
1. NSAIDs הוכחו כמונעים גידולים במודל חיה
2. טיפול בסולינדק גרם לנסיגה מרשימה של הפוליפים בחולי FAP
3. 23 מתוך 25 מחקרים אפידמיולוגיים מצביעים בבירור על כך, שצריכה ממושכת של אספירין ו- NSAIDs אחרים, כרוכה בשיעורי תמותה נמוכים משאת המעי הגס עד כ 50%.</p>
<p dir="RTL">הדרך המדויקת לפעילותן של תרופות אילו עדין לא נהירה די צרכה. הוצעו לכך מספר מנגנונים (ראה טבלה)(10):
1. עיכוב בחלוקת הרקמות (Inhibition of proliferation).
2. הגברת המוות התאי המתוכנן ברקמה הסרטנית (Enhancement of apoptosis).
3. שילוב של שניהם. הגברת חלוקת התאים מחד גיסא ועיכוב התמותה של התאים הממאירים מאידך מפרה את האיזון ושיווי המשקל ברקמות. מתרחשת הצטברות לא רצויה של תאים, שמובילה להיווצרות השאת.
4. מנגנון שהוצע לאחרונה וכנראה הינו בעל חשיבות רבה, נעוץ בעיכוב האנזים COX-2. זהו אנזים חשוב בהפיכת חומצה ארכידונית לפרוסטגלנדינים שונים, שהינם בעלי חשיבות מרכזית בתהליכים דלקתיים וממאירים. אנזים זה נמצא ברמות נמוכות ביותר ברקמה נורמלית, אך ניתן למצוא רמות גבוהות שלו ב 45% – 40 מהאדנומות ובכ 85% מהשאתות של מערכת העיכול (35-31).</p>
<p dir="RTL">ברוב המחקרים בעבר נוכחות שאת שמשה בתור ה- primary end point. עקב התהליך הממושך של היווצרות שאתות, מחקרים כאלו דורשים זמן ממושך, משאבים מרובים ועשרות אלפי חולים על מנת להשיג משמעות סטטיסטית. אי לכך מחקרים אילו אינם פרקטים, וכל הזמן יש נסיון לאתר primary end point פשוטים וברי השגה ביתר קלות. נהיר וברור היום שסרטן מתפתח באופן איטי על פני כ 10-15 שנים (8,9,36). הוא מתחיל בתאים נורמליים המתחילים להתחלק בצורה מהירה אך עדין מבוקרת. בהמשך מנגנוני הבקרה מתערערים ונוצר גידול שפיר- הוא האדנומה. בהמשך, גם בגידול זה שהינו שפיר, מתרחשים באופן איטי שינויים דיספלסטיים ובהמשך מופיע השאת. המעבר משלב לשלב כרןך בשינויים גנטיים שעיקרם איבוד של גנים מדכאי שאתות (tumor supressor gene) כדוגמת APC, DCC, p53 and Rb והצטברות של גנים מעודדי סרטן (oncogenes) כדוגמת ras and cyclin D1 (40-37). לפיכך אחד ה primary end point החשובים ביותר הינו הפוליפ האדנומטוטי.
לתכשירים הניתנים במשך תקופה ארוכה של שנים רבות חייב להיות פרופיל נמוך מאד של תופעות לוואי. רק באוכלוסיות בעלות סיכון גבוה במיוחד, מוצדק מתן תרופות שהנן בעלות אחוז נמוך של תופעות לוואי.</p>
<p dir="RTL"><strong>מנגנונים אפשריים לגורמים בעלי הגנה</strong><strong> </strong><strong>כימית</strong><strong> (chemopreventives) </strong><strong>מפני סרטן המעי הגס</strong><strong> </strong></p>

<div align="right">
<table dir="rtl" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0">
<tbody>
<tr>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL"><strong>גורם</strong><strong></strong></p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL"><strong>מנגנון</strong><strong></strong></p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL"><strong>השפעה על   קרצינוגניות מעי גס</strong><strong></strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">Calcium</p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">מעכב ספיגת   קרצינוגנים</p>
<p dir="RTL">(קושר חומצות מרה   וחומצות שומן)</p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">מעכב פרוליפרציה</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">Beta Carotene</p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">הופך לויטמין A</p>
<p dir="RTL">בעל פעילות   אנטיאוקסידנטית,</p>
<p dir="RTL">וקושר רדיקלים   חופשיים</p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">מעכב פרוליפרציה   (?)</p>
<p dir="RTL">מעודד דיפרנציאציה   (?)</p>
<p dir="RTL">מעכב מוטצית גנים   (?)</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">Folic Acid</p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">מעכבת היפומת ילציה</p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">מעכבת מוטצית גנים   ופרוליפרציה</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">Vitamin C</p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">מעכב אקטיבציה של   קרצינוגנים</p>
<p dir="RTL">מעכב יצירת   ניטרוזאמינים</p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">מעכב מוטצית גנים   ונזק תאי</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">Vitamin E</p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">בעל פעילות אנטיאוקסידנטית,</p>
<p dir="RTL">וקושר רדיקלים   חופשיים</p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">מעכב פרוליפרציה   ומוטצית גנים</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">NSAIDs</p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">מעכבים סינטזת   פרוסטגלנדינים</p>
<p dir="RTL">מעכבים אקטיבציה של   קרצינוגנים</p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">מעכבים פרוליפרציה,   מוטצית גנים, משרים אפופטוזיס</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">DFMO</p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">מעכב ODC</p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">מעכב פרוליפרציה</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">Oltipraz</p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">דהטוקסיפיקציה של   קרצינוגנים</p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">מעכב מוטצית גנים</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">Ursodeoxycholic   acid</p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">מווסת סינטזת   חומצות מרה</p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">מעכב פרוליפרציה</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">HMG-CoA Reductase   Inhibitores</p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">מעכב איזופרנילציה   של חלבונים</p>
<p dir="RTL">מעכב סינטזת חומצות   מרה</p>
<p dir="RTL">מעכב סינטזת   כולסטרול</p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">מעכב פרוליפרציה   באמצעות עכוב של RAS</p>
<p dir="RTL">מוטגנים</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">Perillyl Alcohol</p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">מעכב איזופרנילציה   של חלבונים</p>
<p dir="RTL">מעכב אקטיבציה של   קרצינוגנים</p>
<p dir="RTL">(מעכב ציטוכרום P450)</p>
</td>
<td valign="top" width="241">
<p dir="RTL">מעכב פרוליפרציה   באמצעות עכוב של ביטוי</p>
<p dir="RTL">RAS מוטגנים</p>
<p dir="RTL">מעכב מוטצית גנים   ונזק מושרה</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<p dir="RTL"> <strong>למרות העדויות המוצקות לגבי יעילותם של</strong><strong> NSAIDs</strong> <strong>ואספירין במניעת סרטן המעי הגס, אין התוויה לתת אותם באופן כרוני, אף לא</strong><strong> </strong><strong>לאוכלוסייה בסיכון, בשל שכיחות גבוהה של תופעות לוואי. לעומת זאת, המעכבים</strong><strong> </strong><strong>הספציפיים לאנזים</strong><strong> COX 2 , </strong><strong>מהווים תקוה גדולה בהקשר זה, שכן הם בעלי השפעה</strong><strong> </strong><strong>אנטיסרטנית, ואין להם תופעות לוואי</strong><strong>.
</strong><strong>אין עדיין מידע חד משמעי לגבי התרופה הנבחרת</strong><strong> </strong><strong>כיעילה ביותר, לגבי משך הטיפול, ולגבי העיתוי להתחלתו. עד עתה תרופות אלה ניתנות</strong><strong> </strong><strong>במסגרת מחקרים קליניים בלבד</strong>.</p>

פעילות גופנית מפחיתה את הסיכון לתחלואה בסרטן, ד"ר גל דובנוב, ד"ר נעמה קונסטנטיני

<p dir="RTL"><span style="color: #3366ff;">ד"ר גל דובנוב*, ד"ר נעמה קונסטנטיני**</span>
<span style="color: #3366ff;">* המחלקה למטבוליזם ולתזונת האדם, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים</span>
<span style="color: #3366ff;">** המרכז לרפואת ספורט ולמחקר ע"ש ריבשטיין, מכון וינגייט</span></p>
<p dir="RTL"><strong>מרבית הגורמים להתפתחות הסרטן הנם</strong><strong> </strong><strong>סביבתיים. הגורם הגנטי מהווה רק כ- 20% מהגורמים למחלה. חוסר בפעילות גופנית הוא</strong><strong> </strong><strong>אחד הגורמים הסביבתיים, המגבירים את הסיכון לפתח מספר סוגים של גידולים נפוצים</strong><strong>. </strong><strong>ההשפעה המיטיבה של המאמץ הגופני פועלת במספר מנגנונים אפשריים, והינה בולטת יותר</strong><strong> </strong><strong>כאשר כמות הפעילות המבוצעת היא של כ- 4 שעות שבועיות</strong><strong>.</strong></p>
<p dir="RTL">המילה 'סרטן' מפורשת לעתים רבות כגזר דין מוות בעיני<strong> </strong>החולה, למרות שבממוצע ניתן לרפא כ- 60% מכלל המקרים, ואפילו עד כ- 90% מאלו אשר מאובחנים מוקדם. נראה, כי רוב הסיבות להתפתחות הסרטן הן סביבתיות, ורק עד כ- 20% ממקרי המחלה הינם תורשתיים. בידינו נמצאים כלים להלחם במחלות בעלות אטיולוגיה סביבתית, אולם הקושי הוא בהסברה ובחינוך האוכלוסייה.
ידוע ומקובל כי עישון, השמנת יתר, תזונה לקויה וחוסר פעילות גופנית הינם חלק מאותם גורמים סביבתיים למחלות הנפוצות כיום, קרי- מחלות לב וכלי דם, השמנת יתר, סוכרת מסוג 2, ונושא המאמר- סרטן. אולם, עשרות אחוזים מהאוכלוסייה המערבית 'חוטאים' בחשיפה מכוונת לאותם גורמי סיכון. במאמר זה נציג כי לחוסר בפעילות גופנית מספקת ישנו תפקיד בהגברת הסיכון לפתח מספר סוגים של גידולים נפוצים, כגון אלו של השד, הערמונית, המעי הגס, הריאה ועוד. נתאר את המנגנונים האחראיים לכך, ונדגים בקצרה כי לביצוע פעילות גופנית יש תפקיד מסייע גם לאחר שאובחנה המחלה, ובזמן הטיפול בה.</p>
<p dir="RTL"><strong>פעילות גופנית והסיכון לתחלואה</strong><strong> </strong><strong>בסרטן</strong>
נקדים ונציין, כי כאשר מדובר במחלות אשר תהליך התהוותן ממושך, כמו לדוגמא מחלת הסרטן בקרב מבוגרים, ישנו קושי לבצע מחקרים התערבותיים. לכן, במחקרים הגדולים בהם נבחן הקשר בין גורמי סיכון סביבתיים למחלה זו, נעשה שימוש במחקרים תצפיתיים בלבד, ונעשה ניסיון לבצע תיקון לגורמי סיכון סביבתיים נוספים. למשל, ידוע כי אנשים אשר פעילים גופנית הינם בדרך כלל בעלי אורח חיים 'בריא' יותר- תזונתם שונה, והם מעשנים פחות. מכיוון שידוע, כי לתזונה ולעישון יש תפקיד בהתפתחות סוגי סרטן מסוימים, חובה על החוקרים לתקנן לגורמים מבלבלים אלו. גורם חשוב נוסף הוא השמנת היתר, אשר מעלה את הסיכון לחלות במספר רב של גידולים סרטניים . לפיכך, רוב גדול של המחקרים מתקנים למסת הגוף או לשינויי משקל.
באופן כללי נראה, כי היעדר פעילות גופנית תופס חלק בגודל של כ- 30% מהסיכון לפתח את כלל גידולי הסרטן בגברים . נמצא כי במקרים רבים הקשר הינו תלוי- מינון, וכי 'לפום צערא אגרא', כלומר ככל שכמות הפעילות עולה, עולה גם מידת ההגנה אשר היא מקנה. כעת נפנה למספר גידולים נפוצים, ובהמשך נדון במנגנונים אפשריים לסיבת הקשר.</p>
<p dir="RTL">סרטן המעי הגס
גידולי המעי הגס הינם אלו, בהם נמצא הקשר החזק ביותר עם פעילות גופנית, מבין סוגי הסרטן השונים2. עד כה פורסמו 48 עבודות אשר איתרו כ- 40,000 מקרי סרטן זה, ובדקו את הקשר עם ביצוע פעילות גופנית. ברוב המחקרים זוהה קשר בין פעילות לבין הסיכון לפתח את הגידול, כאשר השפעתו נעה בין 10% לבין 70%. ברוב המחקרים אשר בדקו זאת נצפתה תלות במינון, והסיכון לחלות ירד ככל שרמת הפעילות בשעות הפנאי עלתה. נראה, כי תלות זו חזקה יותר בקרב גברים לעומת נשים. נבדקים שדיווחו על ביצוע פעילות, אשר גרמה להוצאה אנרגטית של כ- 1000 קק"ל בשבוע (משימה אפשרית בקלות- על ידי הצמדות להמלצות הגופים השונים לביצוע פעילות אירובית של חצי שעה לפחות ברוב, אם לא בכל, ימות השבוע), 'זכו' בהפחתת הסיכון לפתח סרטן המעי בגס בכ- 40%. לא זוהו גיל מסוים או תקופה מסוימת בה פעילות גופנית הגנה יותר מאשר בתקופות אחרות, אך כמובן שפעילות אשר מתחילים בה בגיל מבוגר לא תמנע את אותם תהליכים מסרטנים אשר פעלו בשנים עברו. במחקר אשר נערך בשוודיה נערך חישוב, כי הגברת כמות הפעילות הגופנית עשויה למנוע בין חמישית לשליש (!) מסך מקרי סרטן המעי הגס באוכלוסייה זו .</p>
<p dir="RTL">סרטן השד
במחקרים השונים, אשר הקיפו בסך הכל מעל למאה אלף מקרים של סרטן השד, נמצא כי פעילות גופנית מקנה הגנה של כ- 30% כנגד הסיכון לחלות2. גם כאן נמצא קשר תלוי מינון, אשר היה קיים בכל קבוצות הגיל בהן הגידול הופיע (גיל פוריות, סביב או לאחר הפסקת המחזור החודשי). יתכן וישנה חשיבות לפעילות בעיקר בגיל ההתבגרות, אך גם לפעילות עקבית לאורך החיים נמצאה מידה חשובה של השפעה. נראה, כי על מנת להשיג את ההגנה המיוחלת, יש צורך בסך של כ- 4 שעות פעילות בשבוע, שוב, ערך אשר ניתן להשגה. במחקר אשר בחן את כל סוגי הפעילות הגופנית (תעסוקתית, שעות פנאי, עבודות בית) לאורך כל החיים על פי שאלון מפורט, אכן נמצא כי בקרב הנשים הפעילות נמצאה ירידה של עד כ- 30% בהיארעות סרטן השד לעומת הנשים הפעילות פחות .</p>
<p dir="RTL">סרטן רירית הרחם וסרטן השחלה
לגבי סרטן רירית הרחם, רוב המחקרים אשר בחנו זאת זיהו השפעה מגנה של הפעילות הגופנית, אשר נעה בין 20% ל- 280%. האפשרות לקיום קשר תלוי מינון הינה פחות מבוססת כאן לעומת הגידולים הקודמים אשר הוזכרו. לדוגמא, במחקר רטרוספקטיבי אשר בו נבדקה מידת הפעילות הגופנית של נשים אשר לקו בסרטן רירית הרחם : בקרב נשים אלו, 40% ציינו ביצוע פעילות גופנית כלשהי בשעות הפנאי, לעומת כ- 50% מהנשים בקבוצת הביקורת, ולא נמצא קשר בין כמות הפעילות לבין הסיכון לחלות במחלה. עניין זה מעלה את האפשרות אשר צוינה בתחילה, לגבי העובדה שנשים פעילות מנהלות אורח חיים בריא יותר, ויתכן ומדובר בגורם נוסף לקשר אשר לא נלקח בחשבון.
לגבי סרטן השחלה, בחמישה מתוך שבעה מחקרים זיהו השפעה מגינה (בטווח של 25%- 50%), ואילו במחקרים האחרים נמצא, כי פעילות גופנית מאומצת דווקא העלתה את הסיכון לחלות, .</p>
<p dir="RTL">סרטן הערמונית וסרטן האשך
בכמחצית מהמחקרים אשר בדקו את השפעת הפעילות הגופנית על הסיכון לפתח סרטן הערמונית, נמצא כי ישנה השפעה מגנה בשיעור של בין 10% לבין 70% 2. הגברים בהם נצפה הקשר החזק ביותר היו אלו, אשר הוצאתם האנרגטית הגיעה לכ- 1000 קק"ל לשבוע. שוב אנו מגיעים למספר הקסם ול 'נוסחת הקסם'- ביצוע פעילות גופנית סדירה ברוב ימות השבוע כמרכיב הכרחי ברפואה המונעת. במחצית מהמחקרים בהם נבדק קשר עם מינון, הודגם קשר תלוי מינון. במחקר אשר הקיף כ- 13,000 גברים, נמצא כי גם לכמות הפעילות הגופנית וגם לכושר הגופני ישנה השפעה מיטיבה על הסיכון לפתח גידול זה . כמו בסרטן השחלה, ישנן עדויות להגברת הסיכון ללקות בסרטן הערמונית בעקבות פעילות גופנית, אולם המקטרגים גורסים כי בעבודות אלו לא זוהו מקרי סרטן קיימים לפני תחילת תקופת המחקר.</p>
<p dir="RTL">גידול סמוך נוסף, סרטן האשך, מעלה גם הוא שאלות. רוב, אך לא כל המחקרים, מציגים הגנה בעקבות ביצוע פעילות גופנית2. שלושה מתוך חמישה מחקרים הציגו קשר תלוי מינון בכיוון המיטיב. מאידך, ישנו חשש כי פעילות גופנית אשר גורמת לחימום האשכים, כגון רכיבה ממושכת, עלולה להגביר את הסיכון למחלה.</p>
<p dir="RTL">סרטן הריאה
המחקרים לגבי סרטן הריאה נערכו רובם בקרב גברים, ושוב נמצא קשר מגן בעל גודל משתנה- 20%-60%, ושוב מודגמת תלות במינון2. לדוגמא, במחקר אשר הקיף למעלה מ- 53,000 גברים נמצא, כי לפעילים ביותר (מעל 4 שעות שבועיות של פעילות בשעות הפנאי) היה סיכון נמוך ב- 40% לפתח גידול מסוג small cell, וסיכון נמוך בכ- 35% לפתח אדנוקרצינומה של הריאה, אך לא נמצאה השפעה על הגידול מסוג squamous cell.</p>
<p dir="RTL">סרטן הלבלב
לגבי גידול זה, מספר העבודות קטן יותר. מחקר גדול בנושא פורסם לאחרונה, ובו נמצא כי אכן פעילות גופנית בעוצמה בינונית, ובעיקר הליכה, מפחיתה את הסיכון לתחלואה זו בכ- 55% . במחקר נוסף אשר בוצע בקנדה והקיף 312 חולים וכ- 3,000 נבדקי ביקורת, שוב נמצאה ירידה של כ- 50% בסיכון להופעת המחלה בקרב הפעילים ביותר .</p>
<p dir="RTL">סרטן הכליה
במחקר אשר נערך בשוודיה נמצא כי בקרב גברים אשר עיסוקם אינו דורש פעילות גופנית, הסיכון לפיתוח סוג זה של גידול גבוה בכ- 25% לעומת גברים בהם המקצוע דורש מאמץ . קשר זה לא נמצא בנשים, ולדברי המחברים יתכן ונובע מחוסר כח סטטיסטי של המחקר.</p>
<p dir="RTL">מלנומה
במחקר הראשון בו נבדק קשר בין גידול זה לבין פעילות גופנית, נמצא כי ביצוע פעילות במשך 5-7 ימים בשבוע הפחיתה את הסיכון ללקות בסרטן זה בכ- 30% . עם זאת, מדובר במחקר בודד אשר אף מחבריו מציינים כי בהחלט יתכן ומדובר בתוצאה מקרית, כיוון שלא נמצא קשר עם פעילות גופנית פחותה יותר.</p>
<p dir="RTL">גידולים נוספים
יתכן וההיארעות של מספר גידולים נוספים קשורה גם היא לפעילות גופנית. אולם, הידע אשר הצטבר עדיין אינו מספיק לשם קביעה של דפוס כלשהו. בין הגידולים נמצאים אלו של הקיבה, שלפוחית השתן, בלוטת התריס, המוח ומערכת תאי הדם 2, .</p>
<p dir="RTL"><strong>סיווג רמת ההשפעה המגנה של הפעילות</strong><strong> </strong><strong>הגופנית מפני התפתחות סוגי סרטן</strong><strong> </strong></p>
<p dir="RTL">• השפעה קיימת: מוכחת עפ"י מחקרים חוזרים.
• השפעה אפשרית: קיימים מספר מחקרים בנושא, אשר תוצאותיהם לעתים סותרות, ואינן מאפשרות מסקנה ברורה בשלב זה.
• השפעה משוערת: קיימים מחקרים בודדים בכל נושא, ולא ניתן להסיק מסקנה ללא מחקרים נוספים.</p>
<p dir="RTL"><strong>הפעילות הגופנית מפחיתה ייצור אסטרוגן</strong><strong> </strong><strong>מהשחלה ומרקמת השומן, מגבירה ייצור חלבון הקושר את הורמוני המין</strong><strong> (SHBG), </strong><strong>ובכך</strong><strong> </strong><strong>מפחיתה את רמות האסטרוגן החופשי באשה ואת רמות הטסטוסטרון החופשי בגבר. כך יכולה</strong><strong> </strong><strong>להגן מפני גידולים תלויי הורמוני מין: שד, רחם, שחלה, וגם מפני סרטן הערמונית ואולי</strong><strong> </strong><strong>האשך</strong><strong>
</strong>
<strong>מנגנונים אפשריים להשפעה</strong><strong> </strong><strong>המגנה של פעילות גופנית מפני הסיכון לחלות בסרטן</strong>
מספר מנגנונים משוערים אחראיים לקשר בין פעילות גופנית להתפתחות מחלת הסרטן באתרים השונים14. חלק מהמנגנונים פועלים באופן כללי, וחלק הם ייחודיים לאיברים מסוימים:
• הפחתת השמנת יתר – השמנת יתר מהווה גורם סיכון לסוגים רבים של סרטן. פעילות גופנית סדירה, אשר נמצאת בקשר הפוך עם עלייה במשקל, בהחלט יכולה להפחית את הסיכון ללקות במגוון גדול של גידולים, בהם השמנה מהווה גורם אטיולוגי.
• חיזוק מערכת החיסון – מכיוון שמערכת החיסון היא בעלת תפקיד מכריע בהרג תאי הסרטן, חיזוקה על ידי פעילות גופנית סדורה ומתונה יכול למנוע הופעת הגידולים.
• השפעה הורמונלית – א. הפעילות הגופנית מפחיתה ייצור אסטרוגן מהשחלה (ומרקמת השומן במקרה של השמנה), ובכך יכולה להגן מפני גידולים תלויי אסטרוגן: שד, רחם ואולי שחלה. ב. הפעילות הגופנית מגבירה ייצור חלבון הקושר את הורמוני המין (SHBG), ובכך מפחיתה את רמות האסטרוגן החופשי באשה ואת רמות הטסטוסטרון החופשי בגבר, ולכן תגן גם מפני סרטן הערמונית ואולי האשך.
• אינסולין וגלוקוז – ירידת רמות גלוקוז ואינסולין בעקבות פעילות, יחד עם ירידה ברמות IGF, עשויה להפחית סיכון לסרטן המעי הגס והלבלב, בהם חומרים אלו מהווים, כנראה, גורם אטיולוגי.
• ירידה בזמן החשיפה לחומרים מסרטנים – הגברת קצב פעולת המעיים מפחיתה את זמן חשיפת תאי המעי לחומרים מסרטנים המצויים במזון, ובכך תגן מפני סרטן המעי הגס.
• השפעות שליליות – העקה החימצונית המוגברת בזמן פעילות מאומצת עלולה לגרום דווקא לעלייה בשכיחות גידולים מסוימים. נושא זה עדיין אינו ברור דיו. חימום האשך על ידי רכיבה ממושכת (סוסים, אופניים) או שימוש במגני אשכים עלול לגרום לעלייה בסיכון לסרטן האשך.
• קשר שגוי – כפי שציינו בתחילת המאמר, ישנו קושי להבדיל בין גורמי סיכון סביבתיים מסוימים, בעיקר כאשר הם מופיעים יחדיו. באופן כללי, אנשים הפעילים גופנית חיים אורח חיים 'בריא' יותר – נבדקים יותר אצל רופאים ומקפידים אחר הוראות בדיקות הסקר, אוכלים תזונה נכונה (הקשר בין תזונה וסרטן ידוע ומבוסס), נמנעים מעישון ובעלי משקל גוף נמוך יותר. גורמים אלו, וגורמים נוספים מן הסתם, עלולים לתת הסבר לקשר לכאורה בין הפעילות הגופנית לסיכון המופחת ללקות בסרטן.</p>
<p dir="RTL"><strong>פעילות גופנית בקרב חולי</strong><strong> </strong><strong>סרטן</strong>
כמו במחלות כרוניות רבות אחרות, גם בקרב חולי סרטן יש לפעילות הגופנית תועלות בהיבט הטיפולי. חולי סרטן אשר השתתפו בתכניות אימון גופני אשר כללו הליכה, גמישות ואימוני כח, הראו שיפור משמעותי באיכות חייהם . במקביל לעלייה ביכולת לביצוע מאמץ, החולים דיווחו על שיפור בהתמודדות עם מתחים, הגברת ההנאה מהחיים, שיפור המרץ, עליה ביכולת להתמודד עם כאביהם וירידה בתחושת הבחילה. במחקר אשר נערך בקרב מטופלי כמותרפיה, פעילות גופנית הפחיתה מהחולשה, הכעס והחרדה אותן חשו החולים .</p>
<p dir="RTL"><strong>לסיכום</strong><strong>
</strong>מחלת הסרטן נגרמת ברובה עקב גורמים סביבתיים, וכפי שהוצג, הגידולים השכיחים מופיעים יותר בקרב אנשים אשר פעילים פחות. מסיבות ברורות, חלק מהגידולים הינם נחקרים יותר, ועבורם ישנה מידה מסוימת של הסכמה באשר למידת השפעת הפעילות, כפי שמוצג בטבלה מספר 1. ההשפעה המיטיבה של המאמץ הגופני פועלת במספר מנגנונים אפשריים, והינה בולטת יותר כאשר כמות הפעילות המבוצעת היא של כ- 4 שעות שבועיות. כהמלצה גורפת לכלל האוכלוסייה, כמות זו של פעילות הינה בהחלט מטרה סבירה: 35 דקות פעילות מדי יום, אשר ניתן לחלקן על פני שלושה פרקי זמן קצרים יותר. גם לאחר שהמחלה אובחנה ומטופלת, ניתן להעזר בפעילות הגופנית כחלק מהטיפול. נותר אם כך לקרוא לכל אדם, בכל גיל וכמעט בכל מצב בריאות או חולי- לקום ולצעוד אל עבר עתיד בריא יותר.</p>
<p dir="RTL"><strong>References:</strong></p>
<p dir="RTL">[1][1] Wolk A, Gridley G, Svensson M, et al. A prospective study of obesity and cancer risk. Cancer Causes Control 2001;12:13-21.</p>
<p dir="RTL">[1][1]Thune I, Aurberg AS. Physical activity and cancer risk: dose-response and cancer, all sites and site-specific. Med Sci Sports Exerc 2001;33(suppl):s530-50.</p>
<p dir="RTL">[1][1] Levi F, Pasche C, Lucchini F, Tavani A, La Vecchia C. Occupational and leisure-time physical activity and the risk of colorectal cancer. <em>Eur J Cancer Prev</em> 1999;8:487-93.</p>
<p dir="RTL">[1][1] Friedenreich CM, Bryant HE, Courneya KS. Case-control study of lifetime physical activity and breast cancer risk. Am J Epidemiol 2001;154:336-47.</p>
<p dir="RTL">[1][1]Littman AJ, Voigt LF, Beresford SAA, Weiss NS. Recreational physical activity and endometrial cancer risk. Am J Epidemiol 2001;154:924-33.</p>
<p dir="RTL">[1][1] Bertone ER, Willet WC, Rosner BA, et al. Prospective study of recreational physical activity and ovarian cancer. J Natl Cancer Inst 2001;93:942-8.</p>
<p dir="RTL">[1][1] Mink PJ, Folsom R, Sellers TA, Kushi LK. Physical activity, waist-to-hip ratio, and other risk factors for ovarian cancer: a follow-up study of older women. Epidemiol 1996;7:38-45.</p>
<p dir="RTL">[1][1] Oliveria SA, Kohl HW 3rd, Trichopoulos D, Blair SN. The association between cardiorespiratory fitness and prostate cancer. <em>Med Sci Sports Exerc</em> 1996;28:97-104</p>
<p dir="RTL">[1][1] Thune I, Lund E. The influence of physical activity on lung-cancer risk: A prospective study of 81,516 men and women. Int J Cancer 1997;70:57-62.</p>
<p dir="RTL">[1][1] Michaud DS, Giovannucci E, Willett WC, Colditz GA, Stampfer MJ, Fuchs CS. Physical activity, obesity, height, and the risk of pancreatic cancer. JAMA 2001;286:921-9.</p>
<p dir="RTL">[1][1] Hanley AJG, Johnson KC, Villeneuve PJ, Mao Y. Physical activity, anthropometric factors and risk of pancreatic cancer: results from the Canadian Enhanced cancer surveillance system. Int J Cancer 2001;94:140-7.</p>
<p dir="RTL">[1][1] Bergstrom A, Moradi T, Lindblad P, et al. Occupational physical activity and renal cell cancer: a nationwide cohort study in Sweden. Int J Cancer 1999;83:186-91.</p>
<p dir="RTL">[1][1] Shors AR, Solomon C, McTiernan A, White E. Melanoma risk in relation to height, weight, and exercise. Cancer Caus Control 2001;12:599-606.</p>
<p dir="RTL">[1][1] McTiernan A, Ulrich C, Slate S, Potter J. Physical activity and cancer etiology: associations and mechanisms. Cancer Caus Control 1998;9:487-509.</p>
<p dir="RTL">[1][1] Durak EP, Harris J , Ceriale SM. The effects of exercise on quality of life improvements in cancer survivors: the results of a national survey. J Exerc Physiol 2001;4:21-8.</p>
<p dir="RTL">[1][1] Dimeo FC, Stieglitz RD, Novelli-Fischer U, Fetscher S, Keul J. Effects of physical activity on the fatigue and psychologic status of cancer patients during chemotherapy. Cancer 1999;85:2273-7.</p>

תיאור מקרה

<p dir="RTL"><strong>תיאור המקרה הופנה למערכת ע"י יעל</strong><strong> </strong><strong>שפאץ, דיאטנית קלינית</strong></p>
<p dir="RTL"><strong>מכון אונקולוגי, מרכז רפואי ע"ש שיבא</strong><strong>, </strong><strong>תה"ש</strong>
מאיר, בן 60, נשוי, אב לילדים בוגרים, פנסיונר, בדרך כלל בריא.
לאחרונה אובחן אצל מאיר גידול סרטני בחלל הפה, בלסת העליונה ובסינוסים מאחורי האף והעין, שהצריך ניתוח לכריתת הגידול. במקביל תוכנן ניתוח להכנסת גסטרוסטום להזנה, אך מאיר סירב לבצע זאת.
כשבועיים לאחר הניתוח בפה הותחל, במסגרת טיפולי יום, מתן טיפול משולב של כימותרפיה והקרנה. בשלב זה ההזנה הייתה דרך הפה, כלכלה נוזלית-דייסתית על פי הדרישות התזונתיות. עם התקדמות הטיפולים ובעקבות הופעת תופעות לוואי צפויות (בחילות, הקאות, כאבים בבליעה, פצעים בפה ועוד), פחתה כמות המזון הנצרכת בהדרגה, כשבעקבותיה חלה ירידה במשקל הגוף והתפתח קושי בשתיית נוזלים.
לאחר כחודש מתחילת הטיפול חלה הידרדרות חמורה במצבו הרפואי, עקב שוק אלרגי לטיפול הכימי והוא אושפז בבית החולים מחשש לחייו. הטיפול הכימי הופסק בעוד שהטיפול הקרינתי נמשך. במשך שבועיים, בעודו מאושפז, לא היה ניתן להזין את מאיר כלל דרך הפה, וניתן טיפול תומך בלבד. עם השתפרות מצבו הגופני בוצעה הכנסת גסטרוסטום, וההזנה ניתנה על ידי פורמולת מזון מקובלת. לאחר שאשתו ובנו של מאיר למדו להפעיל את מערכת ההזנה במינון ובקצב הדרושים, מאיר שוחרר לביתו. הזנה דרך הפה החלה כאשר פחתו הכאבים בבליעה.
כיום, ארבעה חודשים מסיום הטיפולים, מאיר עדיין מתקשה לשתות נוזלים. הוא מסוגל לאכול כלכלה דייסתית דרך הפה, אך עדיין כמחצית הקלוריות ניתנת דרך הגסטרוסטום. חשוב לציין, שמאיר עולה במשקל וחוזר לחיי שגרה. הוא מטופל ע"י צוות רב מקצועי הכולל פיזיותרפיסט, קלינאית תקשורת, פסיכולוגית, דיאטנית, וכמובן נמצא במעקב של מחלקת אף-אוזן-גרון.
שאלות לפסיכולוגית:
1. מדוע מאיר לא הסכים להכנסת גסטרוסטום לפני הניתוח בחלל הפה, למרות ההמלצה הרפואית?
2. מדוע לאחר שהסכים להכנסת גסטרוסטום, אינו מוכן לטפל בגסטרוסטום בעצמו, אלא נעזר בבני משפחתו?
3. מדוע היום, למרות שיכול לאכול הכל דרך הפה, מאיר ממשיך להישען על הזנה הגסטרוסטום?</p>
<p dir="RTL"><strong>תשובת</strong><strong> </strong><strong>הפסיכולוגית</strong>
<strong>אירית</strong><strong> </strong><strong>פרידמן</strong>- פסיכולוגית שיקומית, MA
מכון אונקולוגי , מרכז רפואי ע"ש שיבא, תה"ש</p>
<p dir="RTL">מאיר עבר מספר טראומות הקשורות למחלתו. הראשונה היא הגילוי שהוא חולה בסרטן, מצב המעורר חרדה גדולה מפני העתיד, ולעיתים קרובות אסוציאציות של חולי, מוות וסוף. השנייה היא ניתוח נרחב באזור בולט בגופו –הפנים. כך, שצלקות וסימנים במקום זה לא מאפשרים לו להסתיר את מחלתו או להכחישה, וזו מהווה פגיעה קשה בדימוי הגוף שלו.
חולי סרטן, לעיתים קרובות, מרגישים שאיבדו שליטה בגופם, וכי משתוללת בו כעת מחלה מפחידה, שהם עצמם לא יודעים כיצד הגיעה ולאן היא מובילה. לכן, סירובו לגסטרוסטומיה בשלב זה אינו מפתיע ועשוי לסמל את מאמציו להקטין את ה"נזקים" הגופניים למינימום, ולהגביר למקסימום את תחושת השליטה שלו במצב בכלל ובפיו בפרט.
בהמשך, חווה מאיר טראומה נוספת של הידרדרות גופנית גדולה כתוצאה מהטיפולים הקשים, ולבסוף הוא מסכים לגסטרוסטום, כשהוא מבין שמדובר בהצלת חייו. עם זאת, הוא מסרב לטפל בו בעצמו, ושולח את בני משפחתו לעשות זאת במקומו. מצב זה יכול לנבוע מחרדה שפיתח מהמראה של הגסטרוסטום, ועל מנת להקטין חרדה זו הוא מגיב בהימנעות ממגע והסתכלות עליו. הימנעות זו משרתת גם את הצורך שלו להכחיש את הנזקים הגופניים שקרו ואת השלכות המחלה.
לאחר שהוא מתרגל לגסטרוסטום ומצבו הגופני משתפר, מאיר מפתח איזון חדש שבו הוא אוכל חלקית דרך הפה וניזון חלקית דרך הסטומה. תחושת איזון זו חשובה כשמדובר במחלת הסרטן, שכן החולים מרגישים אי ודאות מתמדת כתוצאה מכך שהרופאים לא יכולים להבטיח להם בריאות, ואינם יודעים האם הטיפולים אכן יצליחו לסלק את המחלה. מאיר, לכן, מנסה לשמור על תחושת האיזון החדשה, ומתקשה לשנות שוב את המצב ולהתחיל תהליך חדש של הפסקת ההזנה דרך הגסטרוסטום וחזרה לאכילה רק דרך הפה. כמו כן, לאחר הטראומה שעבר בהידרדרות הגופנית שהביאה לצורך בגסטרוסטום, יתכן שהוא חושש מהישנות המקרה, ומנסה להבטיח את עצמו על ידי כך שישאיר את הגסטרוסטום, ואולי בדרך זו ישלוט בעתיד וימנע הידרדרות נוספת.</p>
<p dir="RTL"><strong>המלצות ועצות</strong><strong> </strong><strong>לדיאטנית</strong>
אדם כמו מאיר מונע ע"י חרדות וחשש משינויים. על כן, במהלך הייעוץ לאדם כזה יש להימנע מלתת הסברים כלליים ועמומים, ואין לתת המלצות לשינויים דרסטיים, אחרת ייתקף חרדה גדולה ועלול שלא להיענות לטיפול, לא למלא אחר ההמלצות, או לעזוב את הטיפול לחלוטין.
יש לעבוד עם מאיר בשיטה ברורה ומובנית, ולהתקדם אל כל שינוי באופן הדרגתי. הדיאטנית צריכה להסביר לו את מטרות השינוי במדויק ולענות לכל שאלותיו בהרחבה. עליה לתכנן אתו יחד את תכנית ההזנה, ולכתוב אותה בפרוטרוט על גבי דף שיינתן לו ביד וישמש לו לעזר. עליה לברר עמו האם הוא מבין ומסכים לתכנית, ואם יש לו הסתייגות לתכנית יש לנסות להתחשב בדעותיו ככל האפשר. במידת הצורך ניתן לחזור שוב על הסברים ולהוסיף מידע על התכנית ומטרותיה. המידע הרב והתכנון המדויק קדימה, מקטינים את תחושת העמימות של המטופל החרד ונותנים לו הרגשה של קביעות ויציבות. הבנתו והסכמתו לתכנית חשובים, כי הם נותנים לו תחושה של אחריות לטיפול ושליטה במצב.
התכנית צריכה לכלול התקדמות הדרגתית משלב לשלב, ועל הדיאטנית לציין בדף ההנחיות את משך הזמן הדרוש לכל שלב, כך שיהיה ברור בדיוק מתי יתרחש המעבר לשלב הבא. היא מלווה אותו במהלך התכנית (כמו מאמנת אישית) ונותנת לו חיזוקים חיוביים על הצלחותיו. כשמגיע זמן לסיים שלב ולעבור לשלב הבא בתכנית השינוי, עליה לקבל את הסכמתו לכך, ולאורך כל הזמן לעודד אותו להגיב על המלצותיה.
בשיטה כזו, המבוססת על גישה טיפולית קוגניטיבית-התנהגותית להפחתת חרדה, הדיאטנית מעלה את ההיענות של מאיר (ודומיו) לטיפול, והוא ישתף פעולה במידה מרבית. הוא מקבל תחושת שליטה גוברת והולכת, ובוטח בדיאטנית, אשר מובילה אותו בדרך המאפשרת לו להיות אחראי למצבו.</p>
<p dir="RTL">
קוראי המגזין מוזמנים להמשיך לשלוח תיאורי מקרה הדורשים חוות דעת פסיכולוגית.
אפשר לשלוח גם בפקס: 08/9444266</p>

פורומים מקצועיים במכון תנובה למחקר

<p dir="RTL"><strong>פורום מקצועי התקיים לאחרונה במכון תנובה למחקר בנושא גיליון מס' 5 של</strong><strong> </strong><strong>המגזין</strong><strong>-</strong><strong>
<strong>Food and Mood</strong>
</strong><strong>בריאות נפשית ויכולת</strong><strong> </strong><strong>שכלית – הקשר עם תזונה ואורח חיים</strong>
<strong>ההרצאות הקיפו את הנושא משלושה תחומים מגוונים</strong><strong>:</strong><strong>
<strong>- </strong></strong><strong>השפעת</strong><strong> </strong><strong>התזונה על תפקוד המוח, פרופ' אליוט בארי</strong><strong>
<strong>- </strong></strong><strong>השפעת צמחי מרפא על זיכרון, שינה ומצב</strong><strong> </strong><strong>נפשי, ד"ר אביטל סבג-חורש</strong><strong>
</strong>- <strong>השפעת פעילות גופנית על בריאות הנפש, פרופ' מאיר</strong><strong> </strong><strong>ברזיס</strong></p>
<p dir="RTL"><strong>השפעת התזונה על תפקוד</strong><strong> </strong><strong>המוח</strong>
פרופ' אליוט בארי, מנהל המחלקה למטבוליזם ותזונת האדם, ביה"ס לרפואה, מרכז רפואי "הדסה"</p>
<p dir="RTL">קוגניציה ומצב רוח מושפעים מגורמים פסיכולוגיים ופיסיולוגיים.
מספר מרכיבי מזון הם בעצם אבני בניין לנוירוטרנסמיטורים, והגברת ריכוזם ברקמת המוח יכולה להשפיע באופן ישיר על התקשורת בין תאי העצב. כך למשל טירוזין וטריפטופן, שתי חומצות אמינו, אשר מהוות בסיס לייצור נוירוטרנסמיטורים מונואמיניים (אדרנלין, נוראדרנלין, דופמין וסרוטונין), מגיעות ישירות מפירוק חלבון תזונתי או אנדוגני. קישור טריפטופן לחלבוני הפלסמה, והנשא אשר מכניס חומצת אמינו גדולה זו אל רקמת המוח, מושפעים מרמות מרכיבי מזון אחרים כדוגמת גלוקוז וחומצות שומן חופשיות.
ההשפעה של ארוחה עשירה בפחמימות על מצב הרוח, באמצעות העלייה ברמת הסרוטונין, ידועה זה מכבר. רמת הסרוטונין במוח מושפעת מהמעבר של טריפטופן דרך מחסום דם-מוח. מעברה של זו תלוי ביחס שבין טריפטופן לבין חומצות אמינו ארוכות שרשרת ניטרליות ( LNAA – Large (neutral AA בפלסמה. תפריט עשיר בחלבונים מפחית את כניסת הטריפטופן, בשל תחרות על אתרי הכניסה עם חומצות אמינו אחרות.
ניתן למצוא קשר בין מאזן אנרגיה שלילי לבין יכולת מוחית. כאשר הוגבלה תזונת עכברים ל- 60% מכמות התזונה המתאימה להם, הוצג שיפור משמעותי בתפקודם במבוך. חשיבות ההימנעות מתת תזונה הוכחה על ידי כך, שעכברים אשר תזונתם הוגבלה עוד יותר ל- 40%, סבלו מפגיעה קוגניטיבית ומקושי לתפקוד במבוך. תוספת טירוזין למזונם של העכברים שיפרה את היכולת הקוגניטיבית. במחקר נוסף אשר בו נמצאה יכולת למידה מוגברת בעקבות הגבלה קלורית הוצג, כי ישנה עלייה בכמות קולטני NMDA לגלוטמט, נוירוטרנסמיטור החשוב בלמידה וזיכרון.
גם לפעילות גופנית יש השפעה על המוח, על מצב הרוח ועל הערנות. פעילות גופנית מביאה להפרשת אנדורפינים מחד, ולעליה ביחס בין טריפטופן לחומצות אמינו מסועפות שרשרת (Branch chain AA) מאידך. השילוב בין השפעות אלה מסביר את תחושת העייפות מצד אחד עם הגברת הערנות, יחד עם תחושות של הנאה ורגיעה.

<strong>צמחי מרפא בראי הנפש</strong><strong> </strong>
ד"ר אביטל סבג-חורש NDAC</p>
<p dir="RTL">רפואת הצמחים קיימת מאז ומעולם, ועד היום מקבלת חלק נכבד בתורת הריפוי.
את השימוש בצמחים ברפואה למדים מעדויות היסטוריות שונות, ובמיוחד מהכתבים הסיניים העתיקים, הלוקחים אותנו 5000 שנה אחורה עם תיעוד של כ- 6000 צמחי מרפא.
אבות ההרבליסטים החשובים היו היפוקרטס (מאה חמישית לפני הספירה), הרמב"ם ( 1134-1240), קלפפר (1616-1654) אשר מרד בממסד הרפואי, ותירגם מלטינית לאנגלית את השימוש בצמחי המרפא ועוד רבים אחרים.
את סודן של 38 התמציות המשפיעות על הלך הרוח של המטופל, גילה בשנת 1900 ד"ר אדוארד באך – רופא ובקטריולוג, ואלו נקראות עד היום על שמו – פרחי באך.
מבין תמציות אלו פופולאריים ביותר בשימוש היא תמצית "ההצלה" (Rescue), המורכבת מחמישה סוגי צמחים, ושימושית במצבים של סטרס נפשי וגופני כמו בזמן החלמה מניתוח, פצעים וכוויות.
ההבנה כי מתח, חרדה או פחד עלולים להחליש את מערכת החיסון, ולהגביר את רגישותו של הגוף לזיהומים ומחוללי מחלה אחרים, היוותה את הבסיס לתורתו של באך.
דוגמאות לצמחים בעלי השפעה על מצבים נפשיים:
קנביס – ברפואה הסינית משתמשים בזרעי הצמח במצבים של חוסר דם, חוסר אנרגיה ולבעיות במערכת העיכול. מסתבר, כי מחקרים מוכיחים את סגולותיו הרבות על הנפש. מנצלים אותו היום לטיפול בחולים סופניים, הזקוקים לכמויות אדירות של משככי כאבים.
פסיפלורה – צמח מרפא זה מכיל חומרי הרגעה אלקלואידים ופלבנואידים, ללא תופעות לוואי ממכרות. במחקר שבוצע לאחרונה בניו-זילנד השתמשו בצמח להפחתת תופעות חרדה, דיכאון והתקפי פאניקה.
רדיולה – במחקר שהתפרסם בשנת 2000 נמצא שהצמח יעיל בהפגת מתחים ועייפות.
צמח זה ידוע ביעילותו בהפחתת חרדות, סטרס ודיכאון ממושך. הוא משפר את הפעילות המנטלית על ידי עיכוב פירוק דופאמין וסרוטונין, ומונע את הירידה ברמתם במוח בזמן סטרס.
צמח זה נחשב בפרמקולוגיה לאחד החשובים ביותר לתמיכה במצבי מתח.</p>
<p dir="RTL"><strong>הגיע זמן לזוז – המרשם לבריאות</strong><strong> </strong><strong>הנפש</strong><strong> </strong>
פרופ' מאיר ברזיס, רפואה פנימית בי"ח "הדסה"</p>
<p dir="RTL">שפע של מחקרים מראים, שפעילות גופנית מונעת מחלות רבות ומשפרת באופן מובהק את תוחלת החיים ואת איכות החיים. פעילות גופנית מונעת השמנה, סוכרת, יתר לחץ דם, אוסטאופורוזיס, תמותה ממחלות לב, שבץ מוחי, סרטן השד והמעי הגס, אבני כיס מרה, הגדלת הערמונית (פרוסטטה) ודיברטיקולוזיס. הליכה של כמה קילומטרים ביום מורידה את התמותה כדי מחצית, גם בגיל הקשיש. לא קיים אף טיפול תרופתי המתקרב ליעילות כזאת. בארה"ב, ה-Surgeon General קבע, שהיעדר פעילות גופנית מזיקה לבריאות במידה דומה לזו של עישון סיגריות. יתר על כן, הבעיה הרבה יותר נפוצה: לעומת שליש האוכלוסיה שמעשנים, שני שלישים אינם עוסקים די בפעילות גופנית.
בשנים האחרונות, מחקרים מראים שלפעילות גופנית גם השפעה מרחיקת לכת על בריאות הנפש. סוגים שונים של פעילות גופנית משפרים את מצב הרוח, את רמת התיפקוד ואת איכות החיים, עם הקטנת תחושת עייפות, הן אצל בריאים והן אצל חולים במחלות גופניות שונות (כגון מחלת לב, אי ספיקה נשימתית, מחלות פרקים או סרטן). כמו כן, נמצא שיפור בתיפקוד הקוגניטיבי, ביצירתיות המנטלית ובזכרון. באחרונה נמצא, שפעילות גופנית מקטינה את הירידה בתיפקוד הקוגניטיבי שמתרחשת עם העליה בגיל. בנוסף, סקירה שיטתית של נסויים אקראיים מבוקרים (systematic review of randomized controlled trials), הראתה תועלת טיפולית של פעילות גופנית בדכאון. פעילות גופנית גם מפיגה מתחים – האם אין זו כשלעצמה תוצאה רצויה בחברה שלנו?
איך לעודד פעילות גופנית באוכלוסייה? ניתן להשקיע בחינוך ובהסברה, בטלוויזיה ובעיתונות, בבתי ספר, בצבא ובמקומות עבודה. בנוסף, יש לבנות מסלולים להליכה ברגל, לריצה ולרכיבה על אופניים, כפי שנערכים מהנדסי ערים מתקדמות בעולם. לרופא יש השפעה מכרעת על החלטה של מטופל/ת להתחיל פעילות גופנית – ההיענות נעה בסביבות 40% (בדומה להמלצות על טיפול תרופתי). רצוי לתת תמריצים כלכליים שונים לרופא הלוקח את הזמן לעודד פעילות גופנית, ולמטופל, תוך סבסוד מוצרי ספורט, מתקני ספורט ומכוני כושר. השקעה של דולר אחד לעידוד פעילות גופנית מניבה רווח של יותר משלשה דולרים בחיסכון טיפול רפואי – השקעה כדאית ביותר לכלכלת הבריאות. דרושה גישה יצירתית כדי לחולל תמורה באחד המאפיינים הקשים ביותר לשינוי באדם: הרגליו.
הגיע זמן לזוז: פעילות גופנית, למשל הליכה כשעה כל יום, רוב ימות השבוע. זהו המרשם לבריאות, גם של הנפש, שכל רופא יכול וצריך לתת לכל פונה. זה מה שאני ממליץ, זה מה שאני עושה. מה אתך?</p>