Review

Review Image

משולחן המערכת

אם נבקש מכל בר דעת, לא רק ממטופל, לתאר את דפוסי האכילה שלו, נקבל קרוב לודאי תשובה מפורטת יותר או פחות של מה שהוא אוכל או איננו אוכל. שותה רק מים, אוכל ירקות חיים בלבד, נמנע מבשר מעובד ומשתדל לאכול רק לחם שיפון…

אלא שהאוכל שאנחנו בוחרים איננו דפוסי האכילה שלנו. הוא משקף היבט אחד, בודד, מתוך שלל דפוסים הכוללים תיזמון, כמות, תדירות, אופן האכילה, מקום האכילה ועוד.

גם אנחנו, אנשי המקצוע, נוטים לתת דגש רב לאיכות המזון, מרבית המחקרים עוסקים בכך. מהי התזונה האופטימלית לבריאות? האם התזונה הים תיכונית? האם הגבלה של פחמימות וכו'… האמנם מה שאנחנו אוכלים הוא הדבר העיקרי או שמא מתי, כמה ואיך?

בחרנו בגיליון זה לתת במה של כבוד לשלל ההיבטים הכוללים את דפוסי האכילה, מבלי לגעת במזון עצמו: האם כל מה שאנחנו נוהגים לומר על חשיבות ארוחת הבוקר אכן מבוסס מחקרית? מהי החשיבות של ארוחה משפחתית?

גודל המנה, תדירות האכילה, תיזמון הארוחות, אכילה מחוץ לבית ועוד – האם וכיצד הם משפיעים על  אפקטיביות של אימון בקרב ספורטאים? על צריכה קלורית, מניעת השמנה ויעילות הרזיה? ומהי יעילותם של דפוסי אכילה המשלבים צום בתהליך הרזיה?

קריאה מהנה

השפעת דפוסי אכילה על שינויים במשקל הגוף

צחי כנען,
דיאטן קליני M.Sc,
מכבי שירותי בריאות

במאמרי אעסוק בשינוי דפוסי אכילה מקובלים בפרקטיקה ובהשפעתם על הצריכה הקלורית, מניעת השמנה ושמירה על הישגי ההרזיה לאורך זמן. גודל המנה, תדירות האכילה, תיזמון הארוחות, אכילה מחוץ לבית ועוד – האם וכיצד הם משפיעים על האפקטיביות של התהליך? האמנם מה שאנחנו אוכלים הוא הדבר העיקרי או שמא מתי, כמה ואיך?
קיימת תמימות דעים בקרב החוקרים והמטפלים בתחום שרב הנסתר על הגלוי, אנו משתמשים לרוב בניסיון ובאינטואיציה על מנת לגלות אלו אסטרטגיות התנהגותיות יובילו לתוצאות הטובות ביותר למטופל שלפנינו, ובכל זאת, מה מראים המחקרים?

השפעת גודל המנה על הצריכה הקלורית הכללית

כמה מאתנו לא מסיימים את כל המנה המוגשת לנו בצלחת!? ידוע, שגם מבוגרים וגם ילדים אוכלים מבלי משים כמות מזון גדולה יותר, כאשר גודל המנה (portion size)  המוגשת גדולה יותר (1-9). לאור זאת, האם מישהו שאל אותנו במסעדה מהו משקלנו או כל פרמטר אישי אחר, ובהתאם לכך קבע את גודל המנה שתוגש לנו?
רוב המחקרים שעסקו בהשפעת גודל המנה על צריכת הקלוריות היו לגבי הארוחה הבודדת, ורק כרבע מהם על השפעת גודל המנה/מנות על צריכת הקלוריות למשך 24 שעות ויותר (10). Rolls וחבריו (5) הציעו 4 מנות בגדלים שונים של מקרוני וגבינה. המשתתפים, כפי שאנו מצפים, הגדילו את צריכת הקלוריות ככל שהמנה המוגשת הייתה גדולה יותר (+30% שהם 162 קק"ל בין המנה הגדולה והקטנה ביותר), כנ"ל כאשר ניתנה להם בפעם אחרת בחירה חופשית  (!) של גודל המנה. תוצאות דומות ניצפו במחקרים שהציעו כריכים (7) או חטיפים מלוחים (6,11) בגדלים שונים, שתיה ממותקת בנפחים שונים (12), ומנות בגדלים שונים בתנאים "טבעיים" – כמו מסעדות (13,14).
במבט רחב יותר מההשפעה הסגולית של ארוחה בודדת, הרי שהגשת מנות גדולות בימים עוקבים גם היא מביאה לצריכה עודפת של מזון ואנרגיה ללא קומפנסציה (פיצוי), למשל הגדלת המנה העיקרית ב 50% או 100% במשך יומיים הביאה לעליה בצריכת הקלוריות היומית  ב 16% ו -26% בהתאמה (9). השפעה דומה נראית גם במחקרים שנערכו במשך 4 ,11 ימים (8,15) ואף במשך חודשיים אצל עובדים שקיבלו ארוחת צהריים (Lunch box) בשני גדלים (16).
השפעה זו נצפית גם להיפך. הקטנה יזומה בגודל ארוחות הביניים ובכלי ההגשה הצליחה להפחית את צריכת הקלוריות בארוחה הבודדת (17-21), אך באופן פרדוכסלי ללא הצלחה למטרה שלשמה מנסים להקטין את גודל המנה, קרי הפחתת צריכת הקלוריות באופן כרוני (10). עם זאת קשה שלא להעריך שאכן יש לגודל המנה גם השפעה ארוכת טווח. העובדה כי גודל המנה המוגש במסעדות השתנה מאוד בעשרות השנים האחרונות במקביל להתרחבות תרבות האכילה מחוץ לבית, ועם עלייה בגודל המנות המוגשות בבית המשפחה (10,22) יש לה בוודאי השפעה  על העלייה הכללית בצריכת הקלורית היומית (23,24).

באופן פרקטי, מה אם "נחסוך" ממטופלינו את הצורך להחליט על כמות המזון בארוחה, ונגיש להם ארוחות מוכנות ומתוכננות Prepackaged foods Meal replacement/? מחקרים התערבותיים רבים מצאו כי אכן לשלילת הבחירה מהפרט וקביעת כמות המזון בארוחה השפעה טובה יותר על ירידה במשקל לעומת אכילה חופשית (Self-selected foods) (23,25-31). אך גם אם אסטרטגיה זו יעילה האם ניתן להתמיד בה לאורך חיינו? האם היא מתאימה לתרבות הישראלית? ואם כן מהי המשמעות הכלכלית שלה? והאם אנו מוותרים הלכה למעשה, על הצורך להקשיב לצרכי הגוף?
האם ניתן כלל ללמד מידות "נכונות"? האם באמצעות השיטות המקובלות בהן מדידת משקל, נפח, אמצעים אלקטרוניים (אפליקציות וכו') וספירה קלורית? אין ספק כי חסרים מחקרים מבוקרים היטב, אך הקיימים הראו השפעה חיובית קצרת טווח 3-6 חודשים (32,33).

השפעת מספר הארוחות ביממה על הרזיה

מספר ארוחות גבוה (5-7 ארוחות) ובזמנים קבועים נחשב בקרב הציבור ובקהילה המדעית, קשור לירידה במשקל, אך כפי שאציג בהמשך אין לכך ביסוס מדעי.
מחקרים תצפיתיים כולל מטה אנליזה הראו קשר לא עקבי בין מספר הארוחות ביום לבין ירידה במשקל אצל ילדים ומבוגרים (34-44). קרוב לוודאי שהנימוק לחוסר הבהירות במחקרים אלו קשור לתת דיווח ידוע אצל אנשים בעודף משקל (45). במחקר אנגלי שכלל כ 10,000 משתתפים נמצא מתאם בין מס' ארוחות הביניים (Snacks) למשקל הגוף אך על פי קטגוריית המשקל: בעוד שבקטגוריית המשקל הנורמלי (BMI<25) צריכת מספר רב של ארוחות נקשרה עם משקל גוף נמוך, הרי שבקטגוריית עודף המשקל (BMI>25) צריכת מספר רב של ארוחות נקשרה עם עודף משקל רב יותר. עם זאת, המתאם נעלם כאשר תיקננו לאיכות הארוחות (!) – ככל שהארוחות נחשבו בריאות יותר (יוגורט, אגוזים וכו' לעומת חטיפים מלוחים, שוקולד גלידות וכו') המשקל היה נמוך יותר ללא קשר לקטגוריית המשקל (46).
מספר מחקרים התערבותיים מבוקרי קלוריות ותכולת נוטריינטים, שנמשכו מ- 6 ימים ועד 8 שבועות עסקו בנושא (47,48). בכולם לא נמצא הבדל בשינוי משקל הגוף עקב תדירות ארוחות הגבוהה מ-3 ליממה. במחקר של Stote וחבריו היה הבדל גבוה במקצת לאחר 8 שבועות בין ארוחה אחת ויחידה ביום (רזו 0.6 ק"ג) לעומת 3 ארוחות (השמינו ב 0.8 ק"ג) שוות קלוריות ביום (49). 5 מחקרים התערבותיים, היפוקלוריים שהתבססו על בחירה חופשית של המזון פורסמו (47,48). באף אחד לא נמצא יתרון לאכילה בתדירות מסוימת.
עם זאת, Alencar וחבריו מצאו כי בקרב נשים בעודף משקל, שנמצאו בדיאטה היפוקלורית, ניכרה שמירה טובה יותר על מסת הגוף הרזה (Fat Free Mass) כאשר אכלו במשך שבועיים 6 ארוחות מוכנות לעומת 2 ביום, ללא הבדל בסך הירידה במשקל (50). במחקר אחר נמצא DIT-Diet- Induced Thermogenesis גבוה בקרב נשים במשקל "תקין" שצרכו ארוחות מוכנות (ממטבח מרכזי) במשך שבועיים, כאשר אכלו באופן קפדני 6 ארוחות ביום לעומת ימים "מבולגנים" – תבנית אכילה לא סדורה שכללה 3-9 ארוחות (באופן אקראי).
הבסיס הביולוגי המשוער להשפעת תדירות האכילה על ירידה במשקל הוא העלייה במטבוליזם הבסיסי (Resting Metabolic Rate), והגדלת ההוצאה הקלורית על עיכול וספיגה (DIT-Diet- Induced Thermogenesis) אך בפועל אלו לא הוכחו מעולם (51-53). מחשבה נוספת מתבססת על דיווח עצמי סובייקטיבי כי אכילה בתדירות של  2-3 שעות הכוללת >100 קלוריות בכל פעם מפחיתה את תחושת הרעב (54,55). דרך אגב, באף מחקר לא נמצאו הבדלים בריכוזי הורמוני הרעב – הגרלין, GLP-1 ו-PYY (56-58).
בראייה כוללת אין עצה אחת הקשורה למספר הארוחות ביום, הנכונה ומתאימה לכולם. כדאי להקשיב לניסיון ולתחושות המטופל, בוודאי כאשר הפוטנציאל לעליה בסך הקלוריות היומי עולה עם העלייה בתדירות הארוחות.

בבוקר תאכל כמו מלך… ובערב כמו אביון?

ברוב המחקרים התצפיתיים נמצא מתאם בין השמנה לבין צריכת קלוריות גבוהה בשעות הערב לעומת היום (59-64).
מחקרים התערבותיים הומניים בודדים התפרסמו. במחקר ישראלי בהובלת Jakubowicz וחבריו נמצא, כי אכילת ארוחה גדולה בבוקר לעומת ארוחת ערב (700/200 קק"ל בהתאמה) הביאה לירידה כפולה במשקל במשך 12 שבועות (65). בניגוד לכך במחקרם של Rabinovitz וחבריו, לא נראה הבדל כלל בדיאטה היפוקלורית (הפחתת 500 קק"ל) אצל סוכרתיים, כאשר ארוחת הבוקר כללה שליש מסך הקלוריות היומי, בהשוואה ל- 12.5% בלבד (66). במחקר פרוספקטיבי בן 20 שבועות, שהתבסס על הדיאטה הים תיכונית, אלו שבחרו לאכול מוקדם צהריים (לפני 15:00) רזו יותר מאשר אלו שאכלו מאוחר יותר למרות צריכה קלורית יומית דומה (67),  ובמחקר אחר נמצא מתאם חיובי בין אלו שנהגו לאכול ארוחת עיקרית בצהריים לבין ההצלחה לרזות לאחר 6 חודשים לעומת אלו שאכלו את הארוחה העיקרית בשעות הערב (68).
תאוריות רבות עוסקות בקשר שבין תיזמון הארוחות לבין השמנה: ירידה ברגישות לאינסולין בשעות הערב (69),  תנודתיות בריכוזי קורטיזול ועליה בחומצות ושמן חופשיות בדם (70), תרמוגנזנה גבוהה לאחר ארוחה בבוקר לעומת הערב (71,72), ירידה בחמצון השומן בערב (73), קצב ריקון קיבה גבוה יותר בבוקר (74), עליה ביעילות ספיגת הפחמימות לאורך היום (75), ושונות במחזוריות ההורמונים הקשורים לשובע וחילוף חומרים (76). מעניין כי ביצוע פעילות גופנית בשעות הערב מבטלת חלק מההשפעות השליליות הללו, אך זהו דיון למאמר אחר (77).

אכילה לפני השינה

לא אתייחס להפרעת אכילה מסוג "אכילה לילית" – Night-eating syndrome (NES)  והשמנה. ככלל, ההגדרה לאכילה לפני שינה אינה סדורה. יש המגדירים כהפסקת האכילה משעה 18:00 ויש המגדירים 4 שעות לפני השינה, אך מה אם האדם הולך לישון בשעת חצות או עובד משמרות, אזי לאיזו הגדרה אנו נתייחס?!.
במחקרים תצפיתיים נמצא מתאם בין אכילה קרובה לשינה לבין הימצאות השמנה, אך זה בשל צריכה קלורית יומית עודפת, ולא מכיוון שנבדקו פרמטרים מטבוליים/הורמונליים המסבירים את התופעה (59,78,79). במחקר בודד נמצא כי שיעור חמצון השומן אצל נשים במשקל נורמלי, שצרכו חטיף שהכיל 200 קק"ל בשעה 23:00 לעומת 10:00 בבוקר, היה נמוך יותר במסגרת שהייתם בחדר מטבולי (Whole room respiratory chamber) ללא שינוי בסך שריפת הקלוריות היומי (73).
למרות מיעוט המחקרים שעסקו באופן מפורש באכילה לפני השינה והשמנה, עדיין בפרקטיקה, הקשר העיקרי קרוב לוודאי הינו בצריכה קלורית יומית עודפת. עם זאת, לאור המידע הרב שנצבר על השפעת השעון הביולוגי והמטבוליזם לא ניתן לטעמי, להתעלם כלל מהקשר הביולוגי.

דילוג על ארוחת הבוקר

"אכילת ארוחת בוקר יכולה לעזור לך לרזות" נשמע תכופות הן מצד אנשי המקצוע, והן מצד אירגוני בריאות נחשבים בעולם (Academy of Nutrition and Dietetics, The Mayo Clinic וכו'). האמונה מבוססת על כך שהארוחה הראשונה ביום משפיעה על סך צריכת הקלוריות היומי באמצעות הקטנת הצורך לאכול בהמשך היום, השפעתה על הורמוני הרעב – אינסולין, לפטין וגרלין והפסקת "צום הלילה"/היפוטבוליזם ומעבר להיפרמטבוליזם (80).
אכן, מחקרים תצפיתיים רבים הראו מתאם חיובי בין אכילת ארוחת בוקר לבין BMI נמוך, הן אצל מבוגרים (81) והן אצל ילדים (82-86). ילדים המדלגים על ארוחת הבוקר נוטים לאכול יותר מזונות עתירי שומן וחטיפים במשך היום (87,88). במחקרים חד-יומיים, לצריכת ארוחת הבוקר הייתה השפעה חיובית על רמת השובע לאורך היום (מדד סובייקטיבי), ועל הפחתה בריכוז הורמוני הרעב (כמדד אובייקטיבי) (89,90).
מעבר למחקרים תצפיתיים ואקוטיים, מעט מחקרים מבוקרים ארוכי טווח פורסמו (91). חלקם הראו שדילוג על ארוחת הבוקר גרר קומפנסציה (פיצוי) בארוחות הבאות, עליה או ירידה בסך צריכת הקלוריות היומית והשפעה שונה אם בכלל, על ירידה במשקל (65,80,92). עם זאת, אכילת ארוחת בוקר קבועה היא אחד מהמדדים הפרוגנוסטיים השכיחים ביותר לשמירה על הישגי הדיאטה לאורך זמן (93).
לסיכום, לא ניתן לקבוע כי אכילת ארוחת בוקר תורמת לירידה במשקל, היגד שבוודאי יגרום להרמת גבה.

ארוחות ביניים (Snacks)

בדרך כלל ארוחות ביניים אצל ילדים, אך גם מבוגרים, מאופיינות בארוחות קטנות ופחות מתוכננות לעומת ארוחות עיקריות (94), ועתירות בד"כ במזונות עתירי סוכר וצפופי קלוריות  – חטיפי אנרגיה, עוגיות, מעדני חלב וכו'. שלושה מחקרי עוקבה עסקו בנושא ולא נמצא קשר ברור בין צריכת חטיפים, שהוגדרו בעלי ערך בריאותי נמוך, לבין התפתחות השמנה בקרב בני נוער (95-97). באופן מפתיע, למיטב ידיעתי לא פורסמו מחקרים שעסקו בנושא בקרב מבוגרים.

אכילה משפחתית

אכילה משפחתית משותפת תורמת לאכילה בריאה יותר (98) מעבר להשלכות הברורות והאינטואיטיביות של "הבריאות הסוציולוגית". שלושה מחקרי עוקבה דנו בשאלה האם אכילה משותפת קשורה גם להתפתחות השמנה אצל ילדים ובני נוער: האחד מצא קשר אצל משפחות לבנות, אך לא אצל שחורים והיספנים בארה"ב (99), בשני נמצאה קורלציה בין הימצאות ההשמנה אצל אלו שדיווחו על אכילה משפחתית משותפת רוב הזמן, אך במעקב לאחר שנה לא נמצא קשר כזה (100), ובשלישי, במעקב אחר דפוסי אכילה בבית במשך 5 שנים לא נמצא גם כן קשר בין התפתחות השמנה לבין אכילה משפחתית משותפת (101). גם במחקרי חתך התוצאות אינן עקביות (102). האם אכילה משפחתית לא באמת קשורה למשקל גופנו או כי חסרים מחקרים איכותיים? לא ברורה התשובה.

אכילה מחוץ לבית

נוהגים במחקרים לציין את הקשר בין אכילת "מזון מהיר" לבין השמנה. לעניות דעתי יש קושי וחוסר תמימות דעים בהגדרה הפורמלית מהו בדיוק "מזון מהיר" ומתי הוא נחשב לפחות בריא. עם זאת, אכילה מחוץ לבית קשורה בד"כ לאכילה עתירת שומן, סוכר ומלח, וכמובן למזונות "צפופי קלוריות" (103). בעיקר אנו מקבלים מנות במידה "חתומה" שאיננה מתאימה לעיתים קרובות לכמות  שהיינו בוחרים לו הארוחה הייתה נערכת בבית.
שלושה מחקרים בדקו את הקשר בין אכילה מחוץ לבית לבין השמנה: במחקר קוהורט גדול בהשתתפות ילדים בני 9-14 נמצא קשר בין אכילת מטוגנים מחוץ לבית לבין השמנה לאחר שנה (104), במחקר ה- National Longitudinal Study of Adolescent Health נמצא קשר בין  התפתחות השמנה לאכילה מחוץ לבית בין 2 מועדי הסקרים שבוצעו (105), ובמחקר אחרון נמצא קשר בין אכילה של לפחות פעמיים מחוץ לבית במהלך השבוע לבין ההשמנה 9-11 שנים מאוחר יותר (106).
בפרקטיקה היום-יומית מטופלים הצורכים את מירב מזונם מחוץ לביתם מצליחים לרוב לרזות פחות אם בכלל.

מהירות אכילה

קצב לעיסה מהיר נמצא קשור ל- BMI גבוה יותר בילדים (107) ובמבוגרים (108). הארכת משך הארוחה מעצימה את תחושת המזון בפה (109) ואת הרגולציה הפוסט-פרנדיאלית של ההורמונים: גרלין, GLP-1, PYY, ומכאן משפיעה על תחושת השובע, נפח המזון הנצרך, ובעקבות זאת מביאה לירידה במשקל (110-112).
משתתפים בני 18-45 שהתבקשו תחת תנאי מעבדה להגדיל את מספר הלעיסות לפני בליעה ב 50% ו 100% מהרגלם, הפחיתו את כמות המזון הנצרך ב 10% ו- 15% בהתאמה (118). במחקר נוסף בו התבקשו לאכול לאט ובנינוחות (ללא ציון מספר הלעיסות) המשתתפים בעלי עודף משקל לא הפחיתו את כמות המזון וסך הקלוריות, למרות שדיווחו על תחושת שובע גבוהה יותר. בניגוד להם, בקרב אלו שהיו במשקל "נורמלי" התמונה הייתה "כצפוי" – צריכת קלוריות נמוכה ותחושת שובע גבוהה יותר לאחר הארוחה ושעה לאחריה (114). הדבר אולי מעיד על מנגנון פיזיולוגי שונה בקרב אנשים במשקלים שונים, או על מיומנות ההקשבה והתגובה בפועל לתחושת השובע.
גברים לועסים מהר יותר ונפח הנגיסה שלהם גדול יותר מזה של נשים, ואצל הנשים משך הארוחה ארוך יותר (115). נתונים המחייבים אותנו כקלינאים לראייה רחבה גם על פי המגדר.
"אכילה לאט ובנחת" לא רק מקטינה את סך הקלוריות בארוחה, אלא גם מגבירה את המטבוליזם לאחר הארוחה :(DIT) לאחר ארוחת תבחין שכללה כ- 600 קק"ל המטבוליזם היה גבוה יותר בארוחה "איטית" שנמשכה  10 דקות לעומת ארוחה "מהירה" –  5 דקות (116).
מהירות הלעיסה איננה הגורם היחיד הקשור למהירות האכילה. גם זמן הכנת הארוחה משפיע על איכות המזון וכמותו – נושא שלא קיבל מספיק תשומת לב מדעית, במיוחד שלא באופן ציני, לקשר בין זמן הכנת הארוחה לבין הרגשות שאנו מפתחים לאוכל המונח בצלחתנו (113). בסקר אמריקני גדול (n=~15,000) ובודד משנת 2006-2007 The American Time Use Surveys –  נמצא מתאם הפוך בין זמן אכילת כל הארוחות היומיות לבין BMI  בנשים ובגברים, ומתאם הפוך עם זמן הכנת האוכל רק בנשים (119).

אכילה מרובה בסופי-שבוע

באופן טבעי צריכת הקלוריות בסופי שבוע אצל ילדים ומבוגרים גבוהה יותר מאשר בימי הלימודים והעבודה (ימי חול) (120). על פי הידוע לי לא נמצא מחקר התערבותי שבדק את הקשר בין אכילה זהה במשך 7 ימים מול אכילה מרובה בסופי שבוע ומוקפדת באמצעה לבין BMI או תוצאות הרזיה.

ריכוז קלורי במזון, Energy density (ED)

ההגדרה לריכוז הקלורי היא כמות קלוריות ל- 1 גרם מזון, כאשר מן הסתם, שומן הוא המרוכז ביותר (9 קק"ל/גרם) בעוד מים שווים לאפס. תוצאות מחקרים תצפיתיים אינם עקביים, אבל לרוב מצביעים על מתאם חיובי בין הריכוז הקלורי הנאסף ע"פ דיווח עצמי לבין BMI או לבין עליה במשקל לאורך שנים (130). לא ניתן להניח סיבתיות בסוג מחקרים אלו ותוצאותיהם, כידוע, עשירים בהטיית דיווח.
במחקרים התערבותיים אקוטיים צריכת הקלוריות בארוחה פוחתת, כאשר הארוחה מכילה ריכוז קלורי נמוך יותר (34,35). בסקירת ספרות נמצא כי ב 23 מחקרים מתוך 28 הצריכה הקלורית בארוחה בודדת הייתה נמוכה יותר עם השינוי בריכוז הקלורי (121). מעניינת העובדה שלא הייתה השפעה למשקל המשתתפים – בין משקל תקין לבין בעלי עודף משקל.
מספר מחקרים עסקו בהשפעה הצולבת של הריכוז הקלורי לבין גודל המנה
(124). Kral וחבריו בדקו את השפעת 2 ריכוזים קלוריים בשלושה גדלים של מנה, ומצאו הבדל של 56% בצריכת האנרגיה בין הצפוף/גדול לבין ריכוז נמוך/מנה קטנה (125). תוצאה דומה התקבלה גם ברצף ארוחות במשך יומיים (126).  עם זאת, עדיין חסרים מחקרים איכותיים שאינם מבוססי דיווח (תת דיווח לרוב) אשר מצאו קשר בין הריכוז הקלורי ו/או גודל המנה לבין עודף המשקל (15,127,128).
עשרות מחקרים קליניים קצרי מועד (1-3 ימים, ועד חודש) עסקו בהשפעת הריכוז הקלורי על הצריכה האנרגטית בארוחה/במשך היום.  השינויים נעשו באמצעות מניפולציה בכמות השמן, תוספת מים במתכון, תוספת סיבים תזונתיים, תוספת מזונות עתירי נוזלים (מרקים, פירות וירקות וכו') והחלפת הסוכר בממתיקים מופחתי קלוריות. במחקרי אורך אלו, נמצאה עקביות ברורה לקשר בין הפחתת הריכוז הקלורי בארוחות (בכל המניפולציות שצוינו לעיל) לבין ירידה בסה"כ הצריכה הקלורית היומית. על פניו,  אספקת ארוחות ו/או לימוד שיטות בישול והכנה נכונות תפחתנה את סה"כ צריכת הקלוריות. בפועל, בסביבה חופשית (שלא במחקר) ולאורך זמן אנשים כנראה, נוטים לפצות על הירידה בסך הקלוריות באמצעות הגדלת כמות המזון ו/או חזרתם למזונות צפופי קלוריות.
אכן, במחקרים קליניים ארוכי טווח (30 יום ועד שנה)  נראית ירידה ספונטנית ומידית אך של עד 2 ק"ג בלבד (129-139). מכאן, שלשינוי בריכוז הקלורי לבדו, ללא הכוונה לירידה בסך הקלוריות ביום, אין כנראה השפעה על הצלחת ההרזיה, למרות שהפרקטיקה המקובלת כיום מבוססת על אכילה של מזונות בעלי ריכוז קלורי נמוך: יותר פירות, ירקות, מרקים, מוצרי חלב רזים וכו' (140-142).
מניסיוני ובאופן פרדוקסלי דווקא עלייה במזונות צפופי הקלוריות עלולה להביא לעליה בתחושת השובע, ירידה בסך המזון הנצרך ובאופן ישיר לירידה בסך הקלוריות היומית.

תזונה מגוונת או חד גונית?

האם אנו אוכלים יותר כאשר על השולחן מונחת צלחת אורז מרכזית או כאשר על השולחן צלחת אורז ולידה גם פתיתים, תירס ואפונה? או האם "מגירת הממתקים" בבית צריכה להכיל מגוון ממתקים אבל בכמות קטנה או הפוך – הרבה ממתקים אך במגוון קטן?
התשובה פשוטה  – הגדלת מגוון המזונות/החטיפים המונחת לפני האדם קשורה באופן ישיר להגדלת כמות המזון בארוחה מסוימת או במספר ארוחות, מושג הנקרא "אפקט הגיוון" (Variety effect), ודפוס התנהגות זה קשור גם להימצאות BMI גבוה יותר (143-147).
בד"כ מתייחסים לגיוון בהקשר של טקסטורה, מרקם וטעם, וניתן לפרשו גם כמספר המזונות השונים הנצרכים בארוחה אחת, או  מספר המזונות לפי קבוצות המזון, או מספר המזונות השונים לאורך זמן – יום, שבוע וכו' (144). אפשר שמזונות מקבוצות מזון מסוימות דווקא יובילו לירידה במשקל למשל ירקות, קטניות, פירות וחלבונים מן החי, בעוד שהגברת קבוצות המזון מדגנים יובילו לעלייה בכמות המזון.
צריכת סוג מזון אחד בארוחה (לדוגמא 'דיאטת האורז') מובילה לירידה ברצון (Liking) להמשיך ולאכול ממנו וכל שינוי בו – תוספת תירס לאורז, רוטב וכו' יכולים לגרור עליה בצריכתו ע"פ "אפקט הגיוון" (148,149), לא כל שכן כאשר טעם המזון משתנה למשל ממתוק למלוח (150).
דיאטה מגוונת לעומת דיאטה מונוטונית במשך שבועות וחודשים גורמת לעליה בטעימות (Palatability) הארוחה,  הגדלת כמות המזון ועליה בצריכת הקלוריות
(151,152), וההפך נכון גם כן (153). עם זאת, ההשפעה ארוכת הטווח של דיאטה מגוונת מול דיאטה מונוטונית על המשקל לא נחקרה במחקרי התערבות לפי מיטב ידיעתי, ולא נמצא הבדל בתגובה ארוכת הטווח בין שמנים לבין רזים
(153).
סקרנות למזון היא דרך נוספת להסתכלות בנושא "אפקט הגיוון". סקר בהשתתפות כ- 500 נשים צעירות אמריקניות בנות 27 בממוצע  מצא, כי נשים שדיווחו על אכילה סקרנית ("האם ניסית/מוכנה לאכול סייטן, כרוב ניצנים וכו') היו במשקל נמוך יותר לעומת נשים שהראו נטייה פחותה לנסות ולגוון את תזונתן (non-adventurous eaters) (154). בלשון הארצית ניתן  גם הביטוי -"Foodies"  – אלו שנהנים לאכול, לדבר על, ולבשל סוגים שונים של מזון – אקזוטי, חדש ומעניין. מעט מאוד מחקר התערבותי נעשה בעולם בתחום הצתת הסקרנות בקרב אנשים בעודף משקל לבישול ולגיוון המזונות והשפעתן על ירידה ו/או שמירה על המשקל, ולתחושתי אנו כמטפלים לוקים ביכולות אלו.

מזון טעים בלבד (!) ? האם הדיאטה פשוט לא מספיק טעימה ?

סקירת מאמרים שבוצעו בתנאי מעבדה הראו, שהגשת מאכלים טעימים יותר הביאה לעליה בצריכה הקלורית (155), תוצאה שנשמרה גם בדיאטות בהרכב מאקרו-נוטריאנטים דומה, אך שונה בסוגי המזון (153,156-158).
בדיווח עצמי באמצעות יומן אכילה אנשים דיווחו על צריכת מזון גדולה ב 44% יותר כאשר הארוחה הייתה טעימה יותר (159,160), וצריכת מזון טעים עולה דווקא לאחר שמולא צורך הרעב הראשוני, כלומר כאשר אנו כבר מעט שבעים (161), ובמילים אחרות אין כל "בעיה" להמשיך ולאכול אוכל טעים למרות שאנו שבעים.
כידוע, מזון עתיר סוכר ושומן נתפש על ידי המערכת ההדונית כטעים יותר (162), ולכן גורר צריכת קלוריות גבוהה יותר (הלכה למעשה בעולם המערבי). במחקרים על בע"ח נמצא, כי ככל שצריכת המזון הטעים עלתה, היכולת של החיות לווסת את הכמות הלכה ופחתה, Brain reward response (כנראה עקב ירידה ברגישות לדופמין) (163,164). ולגבי האדם נשאלת השאלה (פרובוקטיבית אולי) האם עלינו באופן מלאכותי להעלים מזונות עתירי סוכר ושומן לפחות לפרק זמן מוגדר כדי "להחזיר" את אותה רגישות הדונית, והאם פעולה כזו תביא לירידה במשקל?
ידוע כי קיימים אלו שהם 'היפו' ואלו שהם 'היפר רגישים' למזונות טעימים Hyper&hypo-responsiveness)) ללא קשר למשקל גופם, ייתכן, למשל שרזים מסוג 'היפר' מצליחים לשלוט יותר בכמות המזון ולכן עדיין להישאר רזים (153). עם התקדמות יכולת הדימות  התגלה כי קיימים הבדלים פיזיולוגיים בין אנשים בתגובה המוחית לתמונות של מזונות טעימים -מאכלים עתירי סוכר ושומן, ניתן אולי בעתיד יהיה לחלק את המטופלים ע"פ מידת רגישותם ובהתאם לבנות גם את תכנית הטיפול ייחודית לאדם.
אם סביבת מזון מגוונת וטעימה (עתירת סוכר ושומן) מובילה לצריכת מזון הולכת וגדלה כפי שקיים בעולם המערבי, וההבנה כי אכילת עודף מזון/קלוריות דומה בהגדרתה להתמכרות (165), אזי אנו נמצאים בסביבה שבה אנו "נפסיד" כל עוד לא יהיה שינוי רדיקלי. עד אז, בהיבט הפרט ניתן והכרחי לבנות סביבה משפחתית-תזונתית מתאימה ככל האפשר.

לסיכום

אנו למדים שגם מיתוסים ומסרים, הנתפשים בעיני הציבור חד משמעיים עד כדי אקסיומות בנושא דפוסי אכילה, צריכת קלוריות והרזיה אינם נמצאים בשורה אחת עם המציאות המדעית פר-סה. לא המדע מבלבל, אלא הגוף האנושי, לאחד תתאים ארוחת הבוקר וארוחות רבות המפוזרות במשך היום ולאחר ההפך, לאחד תוספת מזונות צפופי קלוריות יגבירו את תחושת השובע ויפחיתו דווקא את צריכת הקלוריות, ולאחר אולי לא.
בראייתי, העתיד בנושא דפוסי התנהגות והרזיה קשור להקניית הרגלי צריכה – עלינו לחזק את הקשר בין המטופל למזונו: לקצר את "המרחק" לספק המזון שלו ולעורר את סקרנותו – באילו תנאים גודל מזונו, כיצד מגיע לצלחתו, באילו שיטות הכנה עליו להשתמש ולהגביר את צריכת המזון הביתי, הטרי והעונתי. באמצעות כלים אלו רוב דפוסי ההתנהגות שתיארתי "יתוקנו" באופן טבעי.

ביבליוגרפיה

Fisher JO, Arreola A, Birch LL, Rolls BJ, Portion size effects on daily energy intake in low-income Hispanic and African American children and their mothers. Am J Clin Nutr 2007;86:1709-16 1
Orlet Fisher J, Rolls BJ, Birch LL, Children's bite size and intake of an entree are greater with large portions than with age-appropriate or self-selected portions. Am J Clin Nutr 2003;77:1164-70 2
Looney SM, Raynor HA, Impact of portion size and energy density on snack intake in preschool-aged children. J Am Diet Assoc 2003;111:414-8 3
Wansink B, Hanks AS, Calorie reductions and within-meal calorie compensation in children's meal combos. Obesity 2013;22:630-2 4
Rolls BJ, Morris EL, Roe LS. Portion size of food affects energy intake in normal-weight and overweight men and women. Am J Clin Nutr. 2002;76:1207–13 5
Rolls BJ, Roe LS, Kral TV, Meengs JS, Wall DE. Increasing the portion size of a packaged snack increases energy intake in men and women. Appetite. 2004;42:63–9 6
Rolls BJ, Roe LS, Meengs JS, Wall DE. Increasing the portion size of a sandwich increases energy intake. J Am Diet Assoc. 2004;104:367–72 7
Rolls BJ, Roe LS, Meengs JS. The effect of increased portion size on energy intake is sustained for 11 days. Obes Res. 2005;13:A36 8
Rolls BJ, Roe LS, Meengs JS. Larger portion sizes lead to sustained increase in energy intake over two days. J Am Diet Assoc. 2006;106:543–9 9
Livingstone MBE, Pourshahidi LK. Portion size and obesity. Adv Nutr 2014;5:829–34 10
Wansink B, Cheney MM. Super Bowls: serving bowl size and food consumption. JAMA 2005;293:1727–8 11
Flood JE, Rolls BJ, Roe LS. The effect of increased beverage portion size on energy intake at a meal. J Am Diet Assoc. 2006;106:1984–90 12
Diliberti N, Bordi P, Conklin MT, Roe LS, Rolls BJ. Increased portion size leads to increased energy intake in a restaurant meal. Obes Res. 2004;12:562–8 13
American Institute for Cancer Research Drop out of the clean plate club, 2005 American Institute for Cancer Research; Washington, DC; 2005 14
Kelly MT, Wallace JM, Robson PJ, Rennie KL, Welch RW, Hannon-Fletcher MP, et al. Increased portion size leads to a sustained increase in energy intake over 4 d in normal-weight and overweight men and women. Br J Nutr. 2009;16:1–8 15
Jeffery RW, Rydell S, Dunn CL, Harnack LJ, Levine AS, Pentel PR, et al. Effects of portion size on chronic energy intake. Int J Behav Nutr Phys Act. 2007;4:27 16
Freedman MR, Brochado C. Reducing portion size reduces food intake and plate waste. Obesity 2010;18:1864–6 17
Wansink B, Payne CR, Shimizu M. The 100-calorie semi-solution: subpackaging most reduces intake among the heaviest. Obesity 2011;19:1098–100. 18
Stroebele N, Ogden LG, Hill JO. Do calorie-controlled portion sizes of snacks reduce energy intake? Appetite 2009;52:793–6. 19
Geier AB, Rozin P, Doros G. Unit bias. A new heuristic that helps explain the effect of portion size on food intake. Psychol Sci 2006;17:521–5 20
Marchiori D, Waroquier L, Klein O. Smaller food item sizes of snack foods influence reduced portions and caloric intake in young adults. J Am Diet Assoc 2011;111:727–31. 21
Church S. Trends in portion sizes in the UK – A preliminary review of published information. London, UK: Food Standards Agency, 2008 22
Piernas C, Popkin BM. Increased portion sizes from energy-dense foods affect total energy intake at eating occasions in US children and adolescents: patterns and trends by age group and sociodemographic characteristics, 1977-2006. Am J Clin Nutr 2011;94:1324-32 23
Nielsen SJ, Popkin BM. Patterns and trends in food portion sizes, 1977-1998. JAMA. 2003;289:450–3 24
Rock CL, Flatt SW, Pakiz B, et al. Randomized clinical trial of portion-controlled prepackaged foods to promote weight loss. Obesity 2016;24(6):1230-7. 25
Rolls BJ. What is the role of portion control in weight management? Int J Obes 2014;38:S1-S8. 26
Metz JA, Stern JS, Kris-Etherton P, et al. A randomized trial of improved weight loss with a prepared meal plan in overweight and obese patients: impact on cardiovascular risk reduction. Arch Intern Med 2000;160:2150-8 27
Wing RR, Jeffery RW. Food provision as a strategy to promote weight loss. Obes Res 2001;9Suppl4:271S-275S. 28
Hannum SM, Carson L, Evans EM, et al. Use of portion-controlled entrees enhances weight loss in women. Obes Res2004;12:538-46 29
Hannum SM, Carson LA, Evans EM, et al. Use of packaged entrees as part of a weight-loss diet in overweight men: an 8-week randomized clinical trial. Diabetes Obes Metab 2006;8:146-55 30
Rock CL, Flatt SW, Pakiz B Randomized clinical trial of portion-controlled prepackaged foods to promote weight loss. Obesity 2016;24(6):1230-7. 31
Pedersen SD, Kang J, Kline GA. Portion control plate for weight loss in obese patients with type 2 diabetes mellitus: a controlled clinical trial. Arch Intern Med. 2007;167:1277–83 32
Kesman RL, Ebbert JO, Harris KI, Schroeder DR. Portion control for the treatment of obesity in the primary care setting. BMC Res Notes. 2011;4:346. 33
Ibe Y;  Miyakawa H;  Fuse-Nagase Y;  Hirose AS;  Hirasawa R;  Yachi Y;  Fujihara K;  Kobayashi K;  Shimano H;  Sone H. Association of eating three meals irregularly with changes in BMI and weight among young Japanese men and women: A 2-year follow-up. Physiology & Behavior. 2016;163:81-7. 34
Karfopoulou E;  Brikou D;  Mamalaki E;  Bersimis F;  Anastasiou CA;  Hill JO;  Yannakoulia M. Dietary patterns in weight loss maintenance: results from the MedWeight study Eur J Nutr.  2016 Jan 7. 35
Murakami K, Livingstone MB. Decreasing the number of small eating occasions (<15 % of total energy intake) regardless of the time of day may be important to improve diet quality but not adiposity: a cross-sectional study in British children and adolescents. Br J Nutr. 2016;28:115(2):332-41. 36
Murakami K;  Livingstone MB. Eating Frequency Is Positively Associated with Overweight and Central Obesity in U.S. Adults. J Nutr. 2015 Dec;145(12):2715-24 37
ESPGHAN Committee on Nutrition1, Agostoni C, Braegger C, Decsi T, Kolacek S, Koletzko B, Mihatsch W, Moreno LA, Puntis J, Shamir R, Szajewska H,Turck D, van Goudoever J. Role of dietary factors and food habits in the development of childhood obesity: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Jun;52(6):662-9.
38
Fabry P, Hejl Z, Fodor J, et al. The frequency of meals. Its relation to overweight, hypercholesterolaemia, and decreased glucose-tolerance. Lancet 1964;2:614–5 39
Koletzko B, Toschke AM. Meal patterns and frequencies: do they affect body weight in children and adolescents? Crit Rev Food Sci Nutr 2010; 50:100–5 40
Schoenfeld BJ;  Aragon AA;  Krieger JW.  Effects of meal frequency on weight loss and body composition: a meta-analysis. Nutr Reviews. 2015;73(2):69-82. 41
Aljuraiban GS;  Chan Q;  Oude Griep LM;  Brown IJ;  Daviglus ML;  Stamler J;  Van Horn L;  Elliott P;  Frost GS;  INTERMAP Research Group. The impact of eating frequency and time of intake on nutrient quality and Body Mass Index: the INTERMAP Study, a Population-Based Study. J Acad Nutr Diet 2015;115(4):528-36. 42
Sierra-Johnson J, Undén AL, Linestrand M, Rosell M, Sjogren P, Kolak M, De Faire U, Fisher RM, Hellénius ML. Eating meals irregularly: a novel environmental risk factor for the metabolic syndrome. Obesity 2008 Jun;16(6):1302-7. 43
Pot GK, Hardy R, Stephen AM. Irregular consumption of energy intake in meals is associated with a higher cardiometabolic risk in adults of a British birth cohort. Int J Obes 2014 Dec;38(12):1518-24. 44
Mendez M.A., Wynter S., Wilks R., and Forrester T.: Under- and overreporting of energy is related to obesity, lifestyle factors and food group intakes in Jamaican adults. Public Health Nutr 2004; 7:  9-19 45
O'Connor L;  Brage S;  Griffin SJ;  Wareham NJ;  Forouhi NG. The cross-sectional association between snacking behaviour and measures of adiposity: the Fenland Study, UK. Br J Nutr 2015;114(8):1286-93. 46
Kant AK. Evidence for efficacy and effectiveness of changes in eating frequency for body weight management. Adv Nutr 2014;14;822-8. 47
Palmer, M. A., Capra, S. and Baines, S. K. (2009). Association between eating frequency, weight, and health. Nutr. Rev. 67:379. 48
Stote KS, Baer DJ, Spears K, Paul DR, Harris GK, Rumpler WV, Strycula P, Najjar SS, Ferrucci L, Ingram DK, et al. A controlled trial of reduced meal frequency without caloric restriction in healthy, normal-weight, middle-aged adults. Am J Clin Nutr 2007;85:981–8 49
Alencar MK;  Beam JR;  McCormick JJ;  White AC;  Salgado RM;  Kravitz LR;  Mermier CM;  Gibson AL;  Conn CA;  Kolkmeyer D;  Ferraro RT;  Kerksick CM. Increased meal frequency attenuates fat-free mass losses and some markers of health status with a portion-controlled weight loss diet. Nutr Res 2015;35(5):375-83. 50
Bellisle F, McDevitt R, Prentice AM. Meal frequency and energy balance. Br J Nutr 1997; 77(suppl 1):S57–S70 51
Kong A., Beresford S.A., Alfano C.M., Foster-Schubert K.E., Neuhouser M.L., Johnson D.B., et al: Self-monitoring and eating-related behaviors are associated with 12-month weight loss in postmenopausal overweight-to-obese women. J Acad Nutr Diet 2012; 112: 1428-35. 52
Garrow J.S., Durrant M., Blaza S., Wilkins D., Royston P., and Sunkin S.: The effect of meal frequency and protein concentration on the composition of the weight lost by obese subjects. Br J Nutr 1981; 45:5-15. 53
Leidy HJ, Campbell WW. The effect of eating frequency on appetite control and food intake: brief synopsis of controlled feeding studies. J Nutr 2011;141:154–7 54
Smeets AJ, Westerterp-Plantenga MS. Acute effects on metabolism and appetite profile of one meal difference in the lower range of meal frequency. Br J Nutr 2008;99:1316–21 55
Leidy HJ, Armstrong CL, Tang M, Mattes RD, Campbell WW. The influence of higher protein intake and greater eating frequency on appetite control in overweight and obese men. Obesity 2010; 18:1725–32.   56
Solomon TP, Chambers ES, Jeukendrup AE, Toogood AA, Blannin AK. The effect of feeding frequency on insulin and ghrelin responses in human subjects. Br J Nutr 2008;100:810–9. 57
Maha HA, Macdonald I, Taylor M. Irregular meal-pattern effects on energy expenditure, metabolism, and appetite regulation: a randomized controlled trial in healthy normal-weight women Am J Clin Nutr 2016; 104:21-32 58
Bo S, Musso G, Beccuti G, Fadda M, Fedele D, Gambino R, Gentile L, Durazzo M, Ghigo E, Cassader M. Consuming more of daily caloric intake at dinner predisposes to obesity. A 6-year population-based prospective cohort study. PLoS One. 2014;24;9(9):e108467. 59
Wang JB, Patterson RE, Ang A, Edmond JA, Shetty N, et al. Timing of energy intake during the day is associated with the risk of obesity in adults. J Hum Nutr Diet 2014;27 Suppl 2255–62 60
Bertéus Forslund H, Lidroos AK, Sjöström L, Lissner L. Meal patterns and obesity in Swedish women –a simple instrument describing usual meal types, frequency and temporal distribution. Eur J Clin Nutr 2002;56: 740–7 61
Kant AK, Schatzkin A, Ballard-Barbash R. Evening eating and subsequent long-term weight change in a national cohort. Int J Obes 1997;21:407–12 62
Berg C, Lappas G, Wolk A, Strandhagen E, Torén K, et al. (2009) Eating patterns and portion size associated with obesity in a Swedish population. Appetite 52:21–6 63
Baron KG, Reid KJ, Kern AS, Zee PC. Role of sleep timing in caloric intake and BMI. Obesity 2011;19: 1374–1381 64
Jakubowicz, D., Barnea, M., Wainstein, J. and Froy, O. (2013). High Caloric intake at breakfast vs. dinner differentially influences weight loss of overweight and obese women. Obesity. 2013; 21(12):2504-12 65
Rabinovitz HR, Boaz M,  Ganz T, Jakubowicz D, Matas Z, Madar Z,Wainstein J. Big breakfast rich in protein and fat improves glycemic control in type 2 diabetics. Obesity  2014;22:E46–54 66
Garaulet M, Gomez-Abellan P, Alburquerque-Bejar JJ, Lee YC, Ordovas JM, Scheer FA. Timing of food intake predicts weight loss effectiveness. Int J Obes (Lond) 2013;37:604–1 67
Garaulet M, Gómez-Abellán P, Alburquerque-Béjar JJ, Lee YC, Ordovás JM, Scheer FA. Timing of food intake predicts weight loss effectiveness. Int J Obes 2013 Apr;37(4):604-11. 68
Van Cauter E, Desir D, Decoster C, Fery F, Balasse EG (1989) Nocturnal decrease of glucose tolerance during constant glucose infusion. J Clin Endocrinol Metab 69: 604–11 69
Al-Naimi S, Hampton SM, Richard P, Tzung C, Morgan LM (2004) Postprandial metabolic profiles following meals and snacks eaten during simulated night and day shift work. Chronobiol Intern 21: 937–47 70
Morris CJ, Garcia JI, Myers S, Yang JN, Trienekens N, Scheer FA. The Human Circadian System Has a Dominating Role in Causing the Morning/Evening Difference in Diet-Induced Thermogenesis. Obesity 2015;23(10):2053-8. 71
Ravussin E, Acheson KJ, Vernet O, Danforth E, Jéquier E (1985) Evidence that insulin resistance is responsible for the decreased thermic effect of glucose in human obesity. J Clin Invest 76: 1268–73 72
Hibi M, Masumoto A, Naito Y, Kiuchi K, Yoshimoto Y, Matsumoto M, Katashima M, Oka J, Ikemoto S. Nighttime snacking reduces whole body fat oxidation and increases LDL cholesterol in healthy young women Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2013 ;15;304(2):R94-R101 73
Goo RH, Moore JG, Greenberg E, Alazraki HP (1987) Circadian variation in gastric emptying of meals in humans. Gastroenterology 93: 515–8 74
Tsuchida Y, Hata S, Sone Y (2013) Effects of a late supper on digestion and the absorption of dietary carbohydrates in the following morning. J Physiol Anthropol 32: 9.  75
Arble DM, Bass J, Laposky AD, Vitaterna MH, Turek FW (2009) Circadian timing of food intake contributes to weight gain. Obesity 17: 2100–2 76
Kinsey AW, Ormsbee MJ. The health impact of nighttime eating: old and new perspectives. Nutrients. 2015 Apr 9;7(4):2648-62. 77
Baron KG, Reid KJ, Kern AS, Zee PC. Role of sleep timing in caloric intake and BMI. Obesity 2011;19(7):1374-81. 78
Reid KJ;  Baron KG;  Zee PC.  Meal timing influences daily caloric intake in healthy adults. Nutr Res 2014;34(11):930-5. 79
Casazza K, Brown A, Astrup A, Bertz F, Baum C, Brown MB et al. Weighing the Evidence of Common Beliefs in Obesity Research. Crit Rev Food Sci Nutr. 2015;55(14):2014-53. 80
Brown, A. W., Bohan Brown, M. M. and Allison, D. B. Belief beyond the evidence: Using the proposed effect of breakfast on obesity to show 2 practices that distort scientific evidence. Am. J Clin. Nutr. 2013;98:1298.  81
Rampersaud GC, Pereira MA, Girard BL, et al. Breakfast habits, nutritional status, body weight, and academic performance in children and adolescents. J Am Diet Assoc 2005; 105:743–60 82
Szajewska H, Ruszczynski M. Systematic review demonstrating that breakfast consumption influences body weight outcomes in children and adolescents in Europe. Crit Rev Food Sci Nutr 2010; 50:113–9 83
Berkey CS, Rockett HR, Gillman MW, et al. Longitudinal study of skipping breakfast and weight change in adolescents. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27:1258–66 84
Niemeier HM, Raynor HA, Lloyd-Richardson EE, et al. Fast food consumption and breakfast skipping: predictors of weight gain from adolescence to adulthood in a nationally representative sample. J Adolesc Health 2006; 39:842–9 85
Timlin MT, Pereira M, Story M, et al. Breakfast eating and weight change in a 5-year prospective analysis of adolescents: Project EAT (Eating Among Teens). Pediatrics 2008; 121:e638–e645. 86
Nicklas TA, Reger C, Myers L, et al. Breakfast consumption with and without vitamin-mineral supplement use favorably impacts daily nutrient intake of ninth-grade students J Adolesc Health. 2000 Nov;27(5):314-21 87
Resnicow K. The relationship between breakfast habits and plasma cholesterol levels in schoolchildren. J Sch Health 1991; 61:81–5 88
Leidy, H. J. and Racki, E. M. (2010). The addition of a protein-rich breakfast and its effects on acute appetite control and food intake in ‘breakfast-skipping’ adolescents. Int. J. Obes. (Lond) 34:1125 89
Astbury, N. M., Taylor, M. A. and Macdonald, I. A. (2011). Breakfast consumption affects appetite, energy intake, and the metabolic and endocrine responses to foods consumed later in the day in male habitual breakfast eaters. J. Nutr. 141:1381–9 90
Leidy HJ, Gwin JA, Roenfeldt CA, Zino AZ, Shafer RS. Evaluating the Intervention-Based Evidence Surrounding the Causal Role of Breakfast on Markers of Weight Management, with Specific Focus on Breakfast Composition and Size. Adv Nutr. 2016 May 16;7(3):563S-75S 91
Chowdhury EA, Richardson JD, Holman GD, Tsintzas K, Thompson D, Betts JA. The causal role of breakfast in energy balance and health: a randomized controlled trial in obese adults. Am J Clin Nutr. 2016 Mar;103(3):747-56. 92
Wyatt HR, Grunwald GK, Mosca CL, Klem ML, Wing RR, Hill JO. Long-term weight loss and breakfast in subjects in the National Weight Control Registry. Obes Res 2002;10:78–82 93
Gatenby SJ. Eating frequency: methodological and dietary aspects. Br J Nutr 1997; 77(suppl 1):S7–S20 94
Phillips SM, Bandini LG, Naumova EN, et al. Energy-dense snack food intake in adolescence: longitudinal relationship to weight and fatness. Obes Res 2004; 12:461–72 95
Field AE, Austin SB, Gillman MW, et al. Snack food intake does not predict weight change among children and adolescents. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28:1210–6 96
Francis LA, Lee Y, Birch LL. Parental weight status and girls' television viewing, snacking, and body mass indexes. Obes Res 2003; 11:143–151.  97
Gillman MW, Rifas-Shiman SL, Frazier AL, et al. Family dinner and diet quality among older children and adolescents. Arch Fam Med 2000; 9:235–40 98
Sen B. Frequency of family dinner and adolescent body weight status: evidence from the national longitudinal survey of youth, 1997. Obesity 2006; 14:2266–76 99
Taveras EM, Rifas-Shiman SL, Berkey CS, et al. Family dinner and adolescent overweight. Obes Res 2005; 13:900–906 100
Fulkerson JA, Neumark-Sztainer D, Hannan PJ, et al. Family meal frequency and weight status among adolescents: cross-sectional and 5-year longitudinal associations. Obesity 2008;16:2529–2534 101
Valdes J;  Rodriguez-Artalejo F;  Aguilar L;  Jaen-Casquero MB;  Royo-Bordonada MA. Frequency of family meals and childhood overweight: a systematic review. Pediat Obesity.  2013;8(1):e1-e13 102
French SA, Story M, Neumark-Sztainer D, et al. Fast food restaurant use among adolescents: associations with nutrient intake, food choice and behavioral and psychosocial variables. Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25:1823–33 103
Taveras EM, Berkey CS, Rifas-Shiman SL, et al. Association of consumption of fried food away from home with body mass index and diet quality in older children and adolescents. Pediatrics 2005; 116:e518–e524.  104
Niemeier HM, Raynor HA, Lloyd-Richardson EE, et al. Fast food consumption and breakfast skipping: predictors of weight gain from adolescence to adulthood in a nationally representative sample. J Adolesc Health 2006 105
Thompson OM, Ballew C, Resnicow K. et al Food purchased away from home as a predictor of change in BMI z-score among girls. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28:282–9 106
Lin M;  Pan L;  Tang L;  Jiang J;  Wang Y;  Jin R. Association of eating speed and energy intake of main meals with overweight in Chinese pre-school children. Public Health Nutr 2014;17(9):2029-36. 107
Yaguchi-Tanaka Y, Kawagoshi Y, Sasaki S, Fukao A. Cross-sectional study of possible association between rapid eating and high body fat rates among female Japanese college students. J Nutr Sci Vitaminol  2013;59(3):243-9. 108
Forde C.G., van Kuijk N., Thaler T., de Graaf C., and Martin N.: Oral processing characteristics of solid savoury meal components, and relationship with food composition, sensory attributes and expected satiation. Appetite 2013; 60: 208-19 109
Smit H.J., Kemsley E.K., Tapp H.S., and Henry C.J.K.: Does prolonged chewing reduce food intake? Fletcherism revisited. Appetite 2011; 57: pp. 295-8 110
Li J., Zhang N., Hu L., Li Z., Li R., Li C., et al: Improvement in chewing activity reduces energy intake in one meal and modulates plasma gut hormone concentrations in obese and lean young Chinese men. Am J Clin Nutr 2011; 94: 709-16 111
Dongen M.V., Kok F.J., and Graaf C.: Eating rate of commonly consumed foods promotes food and energy intake. Appetite 2011; 56: 25-31 112
Zhu Y;  Hollis JH. Increasing the number of chews before swallowing reduces meal size in normal-weight, overweight, and obese adults. J Acad Nutr Diet. 2014;114(6):926-31. 113
Shah M, Copeland J, Dart L, Adams-Huet B, James A, Rhea D. Slower eating speed lowers energy intake in normal-weight but not overweight/obese subjects. J Acad Nutr Diet. 2014 Mar;114(3):393-402 114
Park S;  Shin WS. Differences in eating behaviors and masticatory performances by gender and obesity status.
Physio Behavior. 2015;138:69-74. 115
Hamada Y, Miyaji A, Hayashi N. Effect of postprandial gum chewing on diet-induced thermogenesis. Obesity 2016;24(4):878-85. 116
McGee T., Grima M., Hewson I.D., Jones K.M., Duke E.B., and Dixon J.B.: First Australian experiences with an oral volume restriction device to change eating behaviors and assist with weight loss. Obesity 2012; 20: 126-33 117
1. Ducrot P, Fassier P, Méjean C, Allès B, Hercberg S, Péneau S Association between Motives for Dish Choices during Home Meal Preparation and Weight Status in the NutriNet-Santé Study. Nutrients. 2016;5;8(7) 118
Zaick CD, Stevens RB, Bryant WK. Time use choices and healthy body weight: A multivariate analysis of data from the American Time use Survey. Int J Behav Nutr Phys Act. 2011 Aug 2;8:84 119
Hoffmann DA, Carels RA. Does when you eat and exercise matter? Differences in eating and physical activity patterns in overweight and obese adults. Eat Weight Disord. 2016 Mar;21(1):91-8 120
Karl JP, Roberts SB. Energy density, energy intake and body weight regulation in adults. Adv Nutr 2014;5:835–50 121
Rolls BJ, Roe LS, Meengs JS. Portion size can be used strategically to increase vegetable consumption in adults. Am J Clin Nutr. 2010;91:913–22 122
Rolls BJ, Roe LS, Meengs JS. Salad and satiety: energy density and portion size of a first course salad affect energy intake at lunch. J Am Diet Assoc. 2004;104:1570–6 123
Kral TVE, Rolls BJ. Portion size and the obesity epidemic. In: Cawley J (eds)The Oxford Handbook of the Social Science of Obesity—The Causes and Correlates of Diet, Physical Activity and ObesityOxford University Press: Oxford, England; 2011;367–84 124
Kral TVE, Roe LS, Rolls BJ. Combined effects of energy density and portion size on energy intake in women. Am J Clin Nutr. 2004;79:962–8 125
Rolls BJ, Roe LS, Meengs JS. Reductions in portion size and energy density of foods are additive and lead to sustained decreases in energy intake. Am J Clin Nutr. 2006;83:11–7 126
Westerterp-Plantenga MS, Pasman WJ, Yedema MJW, Wijckmans-Duijsens NEG. Energy intake adaptation of food intake to extreme energy densities of food by obese and non-obese women. Eur J Clin Nutr. 1996;50:401–7 127
Mesas AE, Munoz-Pareja M, Lopez-Garcia E, Rodriguez-Artalejo F, Selected eating behaviours and excess body weight: a systematic review. Obes Rev 2012;13:106-135. 128
1. Ello-Martin JA, Roe LS, Ledikwe JH, Beach AM, Rolls BJ. Dietary energy density in the treatment of obesity: a year-long trial comparing 2 weight-loss diets. Am J Clin Nutr 2007;85:1465–77. 129
1. Raynor HA, Looney SM, Steeves EA, Spence M, Gorin AA. The effects of an energy density prescription on diet quality and weight loss: a pilot randomized controlled trial. J Acad Nutr Diet. 2012;112:1397–402 130
Lowe MR, Tappe KA, Annunziato RA, Riddell LJ, Coletta MC, Crerand CE, Didie ER, Ochner CN, McKinney S. The effect of training in reduced energy density eating and food self-monitoring accuracy on weight loss maintenance. Obesity 2008;16:2016–23. 131
Saris WH, Astrup A, Prentice AM, Zunft HJ, Formiguera X, Verboeketvan de Venne WP, Raben A, Poppitt SD, Seppelt B, Johnston S, et al. Randomized controlled trial of changes in dietary carbohydrate/fat ratio and simple vs complex carbohydrates on body weight and blood lipids: the CARMEN study. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24: 1310–8 132
Ello-Martin JA, Roe LS, Ledikwe JH, Beach AM, Rolls BJ. Dietary energy density in the treatment of obesity: a year-long trial comparing 2 weight-loss diets. Am J Clin Nutr 2007;85:1465–77. 134
Westerterp-Plantenga MS, Wijckmans-Duijsens NE, Verboeket-van de Venne WP, de Graaf K, van het Hof KH, Weststrate JA. Energy intake and body weight effects of six months reduced or full fat diets, as a function of dietary restraint. Int J Obes Relat Metab Disord 1998; 22:14–22 135
Roy HJ, Most MM, Sparti A, Lovejoy JC, Volaufova J, Peters JC, Bray GA. Effect on body weight of replacing dietary fat with Olestra for two or ten weeks in healthy men and women. J Am Coll Nutr 2002;21: 259–67. 136
Ledikwe JH, Rolls BJ, Smiciklas-Wright H, Mitchell DC, Ard JD, Champagne C, Karanja N, Lin PH, Stevens VJ, Appel LJ. Reductions in dietary energy density are associated with weight loss in overweight and obese participants in the PREMIER trial. Am J Clin Nutr 2007;85: 1212–21. 137
Rolls BJ, Roe LS, Beach AM, Kris-Etherton PM. Provision of foods differing in energy density affects long-term weight loss. Obes Res 2005;13:1052–60 138
de Oliveira MC, Sichieri R, Venturim Mozzer R. A low-energy-dense diet adding fruit reduces weight and energy intake in women. Appetite 2008;51:291–5 139
Rolls BJ, Roe LS, Beach AM, Kris-Etherton PM. Provision of foods differing in energy density affects long-term weight loss. Obes Res. 2005;13:1052–60 140
Ello-Martin JA, Roe LS, Ledikwe JH, Beach AM, Rolls BJ. Dietary energy density in the treatment of obesity: a year-long trial comparing 2 weight-loss diets. Am J Clin Nutr. 2007;85:1465–77. 141
Ledikwe JH, Rolls BJ, Smiciklas-Wright H, Mitchell DC, Ard JD, Champagne C, et al. Reductions in dietary energy density are associated with weight loss in overweight and obese participants in the PREMIER trial. Am J Clin Nutr. 2007;85:1212–21 142
Raynor HA, Jeffery RW, Phelan S, Hill JO, Wing RR. Amount of food group variety consumed in the diet and long-term weight loss maintenance. Obes Res 2005;13:883–890. 143
Raynor HA. Can limiting dietary variety assist with reducing energy intake and weight loss? Physiol Behav 2012;106:356–361 144
Remick AK, Polivy J, Pliner P. Internal and external moderators of the effect of variety on food intake. Psychol Bull2009;135:434–451. 145
McCrory MA, Burke A, Roberts SB. Dietary (sensory) variety and energy balance. Physiol Behav 2012;107:576–83 146
Raynor HA, Epstein LH. Dietary variety, energy regulation, and obesity. Psychol Bull 2001;127:325–41 147
Epstein LH, Robinson JL, Roemmich JN, Marusewski AL, Roba LG. What constitutes food variety? Stimulus specificity of food. Appetite 2010;54:23–9.  148
Rolls BJ, Rowe EA, Rolls ET. How sensory properties of foods affect human feeding behavior. Physiol Behav 1982;29:409–17 149
Rolls BJ, Van Duijvenvoorde PM, Rolls ET. Pleasantness changes and food intake in a varied four-course meal. Appetite 1984;5:337–48 150
Stubbs RJ, Johnstone AM, Mazlan N, Mbaiwa SE, Ferris S. Effect of altering the variety of sensorially distinct foods, of the same macronutrient content, on food intake and body weight in men. Eur J Clin Nutr 2001;55:19–28.  151
Epstein LH, Fletcher KD, O’Neill J, Roemmich JN, Raynor H, Bouton ME. Food characteristics, long-term habituation and energy intake. Laboratory and field studies. Appetite 2013;60:40–50 152
Johnson F, Wardle J. Variety, palatability and obesity. Adv Nutr 2014;5:851–859 153
Lara A. Latimer, Lizzy Pope and Brian Wansink. Food neophiles: Profiling the adventurous eater. Obesity 2015;23:1577-81. 154
Sørensen LB, Moller P, Flint A, Martens M, Raben A. Effect of sensory perception of foods on appetite and food intake: a review of studies on humans. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27:1152–66 155
Yeomans MR. Palatability and the micro-structure of feeding in humans: the appetizer effect. Appetite 1996;27:119–33.  156
Yeomans MR, Symes T. Individual differences in the use of pleasantness and palatability ratings. Appetite 1999;32:383–94.  157
De Graaf C, De Jong LS, Lambers AC. Palatability affects satiation but not satiety. Physiol Behav 1999;66:681–8 158
De Castro JM, Bellisle F, Dalix AM. Palatability and intake relationships in free-living humans: measurement and characterization in the French. Physiol Behav 2000;68:271–7.. 159
De Castro JM, Bellisle F, Dalix AM, Pearcey SM. Palatability and intake relationships in free-living humans. characterization and independence of influence in North Americans. Physiol Behav 2000;70:343– 50 160
Yeomans MR, Lee MD, Gray RW, French SJ. Effects of test-meal palatability on compensatory eating following disguised fat and carbohydrate preloads. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25:1215–24 161
Krebs JR. The gourmet ape: evolution and human food preferences. Am J Clin Nutr 2009;90:707S–11S 162
Kenny PJ. Reward mechanisms in obesity: new insights and future directions. Neuron 2011;69:664–79 163
Berthoud HR, Zheng H. Modulation of taste responsiveness and food preference by obesity and weight loss. Physiol Behav 2012;107:527–32. 164
Blumenthal DM, Gold MS. Neurobiology of food addiction. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010;13:359–65 165

דפוסי אכילה של ילדים וחשיבות הארוחה המשפחתית

תרצה שני, דיאטנית לילדים. מחברת הספר האלקטרוני "תזונת ילדים – המדריך השלם להורים"

הירידה במגוון התזונתי של ילדים, ובעיקר אכילה מעטה של פירות וירקות, למרות היצע גדול וזמין, יחד עם עלייה במגמת ההשמנה בקרב ילדים, הביאו חוקרים רבים לבדוק את דפוסי האכילה בקרב ילדים. דפוסים אלו מורכבים בין היתר מסדר, מיקום ותכיפות הארוחות השונות במהלך היום, קיום ארוחות משפחתיות והשפעת הרגל הנשנוש, כל אלו נמצאים במוקד המחקר המדעי באשר להשפעתם על משקל הילדים ובריאותם, ואף ההשפעה האפשרית שלהם על עתיד בריא.

דגם האכילה של אנשים בוגרים וילדים, הכולל את מספר הפעמים שהם אוכלים במהלך היום ופרק הזמן בין ארוחה לארוחה, מושפע מהסביבה ומגורמים חברתיים ותרבותיים. בינקות, דגם האכילה נקבע על פי התינוק בהתאם לתחושת הרעב והשובע שלו. עם הגדילה וההתפתחות בעצם ההורים והצוות המטפל הם אלה שיוצרים ומשפיעים על קביעת סדר היום התזונתי של הילד, מכאן שכל ילד לומד לארגן את האכילה שלו בהשפעת הסביבה בה הוא נמצא. בחברה המערבית נהוג לארגן את האוכל בשלוש ארוחות עיקריות – בוקר, צהרים וערב, המתקיימות בזמנים פחות או יותר קבועים במהלך היום. בארוחות אלה מוגש בד"כ תפריט צפוי עם מגוון תזונתי מסוים. הארוחות לרוב מתקיימות במקומות קבועים וידועים מראש, כמו למשל במטבח, בפינת האוכל, במסעדה וכד'. ברוב המקרים גם האנשים הלוקחים חלק באותה ארוחה יהיו קבועים, ידועים וצפויים – חברי המשפחה בארוחות משפחתיות, וכאשר מדובר על ארוחה במסגרת חינוכית – חברי הצוות המטפל וקבוצת הגיל.

נשנוש – ארוחות ביניים snack

אצל ילדים נפח הקיבה הוא קטן, בעוד הצרכים התזונתיים והאנרגטיים גבוהים. לכן שלוש ארוחות גדולות, אשר מתקיימות בהפרשי זמן גדולים יחסית במהלך היום, לרוב לא יענו על הדרישות התזונתיות שלהם. כמענה לכך, אנחנו יוצרים עוד שתיים עד שלוש ארוחות ביניים קטנות לאורך שעות היום.
במושג "נשנוש" (snack) אנחנו מגדירים את כלל אירועי האכילה אשר אינם במסגרת אותן ארוחות מאורגנות. העלייה באחוזי ההשמנה והמשקל העודף באוכלוסייה הכללית, ובאוכלוסיית הילדים בפרט, במקביל לתהליך שחיקת דגם אכילה מסורתי של ארוחות משפחתיות בבית, הובילה למחשבה כי ישנה השפעה שונה לצריכת האנרגיה ולרכיבי התזונה המתקבלים מארוחות מסודרות לעומת אירועי אכילה אחרים. עקב כך, קיים היום דיון נרחב בנושא הנשנוש, הכולל בתוכו התייחסות לגודל המנה, תזמון וסוג המזון.
בספרות המדעית, הנשנוש נקרא Between Meal Eating Episodes (BMEE), והמזון הנאכל באירועי אכילה אלה יכול לכלול חטיפים מלוחים, לחם עם ממרח, ממתקים, אגוזים לסוגיהם, דברי מאפה, יוגורט, פרי, שוקולד, שתייה מתוקה וחלב. כפי שניתן לראות קיים מגוון רחב מאד של נשנושים, לכן ישנה גם שונות רבה בהשפעת הנשנוש על הרכב התזונה היומי, הבריאות הכללית, וכן על תחושת הרעב והתנהגות האכילה.

מדוע אנו אוכלים בין הארוחות?
בתרבויות שונות ישנם מנהגי אכילה שונים וסוגי מזונות שונים, אך הנשנוש קיים בכל התרבויות (1).  בהסתכלות אבולוציונית, ההסבר להתנהלות תזונתית זו הוא הצורך של הציידים (אוספי המזון) במקור זמין לאנרגיה במהלך היום, כאשר ההגעה לארוחה הכוללת כמות גדולה של מזון ואכילה בצוותא התרחשה לעיתים רחוקות יותר ורק לאחר צייד מוצלח (2).
הסיבות לכך שאנשים בוגרים  בחברה המודרנית נוהגים לנשנש נובעות ממספר גורמים, הכוללים התנהגויות תרבותיות-חברתיות, דוגמת הגשת כיבוד באירועים חברתיים, והתנהגויות אישיות-מעשיות, כאשר הנשנוש מהווה מענה לצורך רגשי או פתרון לאורח החיים המערבי העמוס והצפוף וכדומה.

האם קיים קשר בין נשנוש למשקל הגוף?
אצל ילדים, קיים הצורך לענות על דרישות אנרגטיות גבוהות יחסית למשקלם, מכיוון שהם נמצאים בתקופת גדילה והתפתחות גופנית, ובמקביל נוטים להיות בתנועה רבה. מחקרים רבים מראים שילדים נוטים באופן טבעי להיות קשובים לתחושות הרעב והשובע שלהם ולאכול בהתאם (3). מנגד, מחקרים אחרים מראים כי ילדים בארה"ב צורכים 27% מסך הקלוריות שלהם מנשנוש אשר אינו נובע מתחושת רעב. אחד ממחקרים אלו מצא כי קיימת מגמת עלייה במספר מנות הנשנוש, מכמות של – 3.9 מנות ליום בשנים 1977-1978 עד לכמות של 5.1 מנות ביום בשנים 2005-2010 (4). סוג מזון הנאכל במהלך הנשנוש מכיל אחוז גבוה של חטיפים מלוחים וממתקים העשירים בנתרן, סוכר ושומנים רוויים (5). התנהלות זו מגדילה בילדים את הסיכון לעלייה במשקל, השמנה ומחלות מטבוליות, כמו גם לעלייה בלחץ דם עקב צריכת כמויות נתרן גבוהות (6).
במטא-אנליזה גדולה שפורסמה בעיתון Pediatrics בשנת 2013 נבדק הקשר בין תכיפות הארוחות למשקל הגוף של ילדים ובני נוער בגילאים 2-19 שנים. המטא-אנליזה כללה 21 מחקרים שעקבו אחר 18,849 ילדים ובני נוער. בסקירה זו נמצא כי קיים קשר הפוך בין מספר הפעמים ביום שאותם ילדים אכלו לבין משקלם. ילדים ובני נוער אשר אכלו מספר ארוחות גבוה יותר ליום (5-7 ארוחות) היו ב-22% פחות בסיכון להיות במשקל יתר או השמנה בהשוואה לאלה שמספר הארוחות שלהן היה מועט (3 ארוחות). מעניין כי תוצאת מחקר זו הייתה מובהקת בבנים בלבד ולא בבנות, ומרמזת על כך שישנה שונות הקשורה למין בדגם האכילה ובהתנהגות, והשפעתם על משקל יתר והשמנה (7). עם זאת, הבדל זה בין המינים אינו חד משמעי מכיוון שלא נמצא במחקרים נוספים שנערכו בנושא
(8) (9), ונדרשים מחקרים גדולים נוספים להבהרת היקף ההשפעה בין המינים והמכניזם שלהם על הקשר בין מספר הארוחות ומשקל הגוף בילדים ובנוער.
המנגנון דרכו משפיעה תכיפות הארוחות על משקל הגוף יכול לפעול במספר דרכים. אכילה תכופה עוזרת לווסת את מנגנוני הרעב והשובע, וכתוצאה מכך את כמויות המזון הנאכלות. יחס הפחמימות לשומנים בתזונה משתנה כאשר עולה כמות הארוחות – ישנה עלייה בכמות הפחמימות וירידה בכמות השומנים (יחס פחמימה לשומן) בנשנוש בהשוואה לארוחה מסודרת (10). גישה זו, של שינוי ביחס פחמימות שומנים לטובת הפחמימות והשפעתה כתומכת בירידה במשקל אינה עדכנית, והיום ישנם מחקרים היוצאים כנגדה.
יתכן וקיים קשר בין אכילה תכופה למטבוליזם של אינסולין, ומתוך כך השפעה על רמות הורמוני הרעב והשובע גרלין ולפטין. עם זאת, קשר זה לא נבדק עדיין בילדים. ישנם ככל הנראה גורמים נוספים המשפיעים על הקשר בין תכיפות הארוחות למשקל הגוף. דוגמה לכך ניתן לראות במחקר שנערך כבר בשנת 1960 בקרב 226 ילדים ומצא שבילדים בגילאים 10-16 שנים היה קשר בין מספר ארוחות רב לירידה באחוזי ההשמנה, ולהבדיל, בגילאים 6-10 שנים קשר זה לא היה קיים. במחקר זה העלו החוקרים השערה כי לשינויים ההורמונליים החלים בגיל ההתבגרות ישנה השפעה על הקשר בין מספר הארוחות למשקל. חשוב לשים לב שמספר הילדים במחקר זה מצומצם, והוא נערך לפני יותר מחמישים שנה עם כל המשתמע מכך (11).
במחקר אחר, Bogalusa heart study, אשר נערך במהלך השנים 1973
ל–1994 (21 שנה) בוצעו 7 סקרים של ילדים בני 10 שנים, בהם נבדק דגם האכילה היומית של ילדים אלה. עם התקדמות השנים נמצאה עלייה בכמות האוכל הנאכל בארוחות עיקריות, וירידה בכמות האוכל הנאכל כנשנוש (תוצאות מובהקות סטטיסטית), אך לא היה שינוי בסך האנרגיה היומית הנאכלת על ידי הילדים. תוצאה זו מרמזת על יכולת ויסות כמות האנרגיה הנאכלת ע"י הילדים, כך ששינויים ביחס בין ארוחות עיקריות לארוחות ביניים אינם משפיעים על כמות האנרגיה הנצרכת (12).
אצל מבוגרים לא נמצא קשר בין מספר הארוחות ביום לבין משקל הגוף, לכן לא ניתן לצאת בהצהרות לגבי מספר הארוחות המומלץ לירידה במשקל, כאשר ההבנה היא שישנם גורמים רבים נוספים המשפיעים על הנושא (13). ניתן להעריך כי גם אצל ילדים ובני נוער ישנו שילוב של מספר גורמים המשפיעים על משקל הגוף, לכן לא ניתן לומר היום, בהתבסס על המחקרים שנערכו עד כה, כי ישנו קשר הפוך מובהק בין מספר הארוחות שהילדים אוכלים לבין משקלם.

סוג האוכל הנאכל כנשנוש ותרומתו למאזן האנרגטי התזונתי
בסקירה שהתפרסמה בשנת 2014 בעיתון Physiology & Behavior (14) נבדקו מאמרים שפורסמו בנושא אשר נערכו על מגוון של אוכלוסיות הכוללות ילדים, נוער ובוגרים. מסקנות החוקרים מתחלקות לשניים.
ראשית, בקרב אנשים בריאים ופעילים, אשר אוכלים במסגרת ארוחות ביניים שגרתיות, צפויות ומתוכננות, ובהתאם לרעב פיזיולוגי, המזון הנאכל כנשנוש יהווה מקור טוב להשלמת האנרגיה היומית הנדרשת לגוף. מנגד, כאשר הנשנוש נאכל בצורה לא סדירה, כתגובה להשפעות סביבתיות ובהיעדר תחושת רעב, בעיקר כאשר הוא נאכל בזמן הצפייה בטלוויזיה, המזון הנאכל נוטה להיות עשיר בשומנים, סוכר ומלח. נשנוש מסוג זה תורם לעלייה במשקל ולירידה בתרומה התזונתית של רכיבי מזון בריאים לתפריט היומי.
החוקרים מדגישים שאכילה בין הארוחות אינה בהכרח גורם שלילי, אולם היא נהיית כזו כאשר היא מתקיימת בהיסח הדעת בתגובה לגירויים רגשיים, חברתיים וסביבתיים שאינם רעב, כאשר אין מודעות אישית לפעולת האכילה. סוג אכילה זה הוא הסיבה לכך שאכילה בין הארוחות הופכת לגורם הפוגע בבריאות. מגבלות הסקירה הזו הן שהיא כוללת בתוכה תחום רחב של גילאים, ולא מתמקדת רק בילדים ובנוער.

השפעת ארוחות הנאכלות מחוץ לבית על המאזן האנרגטי והתזונתי

מספר הפעמים בהן ילדים אוכלים מחוץ לבית במסעדות או מזנונים עלה מאד בעשורים האחרונים. במקומות אלה, המנות המוגשות גדולות יותר, והן נוטות להכיל רמות נתרן ושומן גבוהות, כך שכמות הקלוריות למנה גבוהה יותר מאשר באוכל הביתי המוגש בארוחות ביתיות (15) (16). במחקר שכלל 4 סקירות, אשר בוחנות את צריכת המזון של 31,337 ילדים בגילאי 2-18 שנים שנערך בין השנים 1977-78 לשנים 2003-2006, נמצאה עלייה בגודל המנות (הן בכמות הקלוריות והן במסה/משקל) של מזונות מפתח כמו שתייה מתוקה, חטיפים, צ'יפס, המבורגר, פיצה, נקניקיות ומזון מהיר מקסיקני. מזונות אלה היוו יותר משליש מצריכת האנרגיה היומית בין השנים 2003-2006 בקרב הילדים אשר השתתפו במחקר. גודל המנות גדל בצורה משמעותית בתקופה של שלושים השנים. הגידול במנות הפיצה והמשקאות המתוקים הייתה המשמעותית ביותר מתוך מזונות אלה (5) (17). תוצאות מחקר זה היו עדכניות לפני עשור, וניתן לשער כי מגמת העלייה בגודל המנות המוגשות במזנונים מהירים נמשכת, אם כי לא קיימים מחקרים עדכניים בקרב אוכלוסייה רחבה של ילדים בנושא זה בשנים האחרונות.

ארוחה משפחתית

Bandura, אשר פיתח את תורת הלמידה ההכרתית, קבע את המושג דטרמינזם הדדי (Reciprocal determinism). מושג המגדיר שלושה מרכיבים המשתתפים בתהליך הלמידה: קוגניציה, סביבה והתנהגות, ופעולת הגומלין המתרחשת באופן מתמיד בין גורמים אלו, כאשר כל אחד מהגורמים מושפע מהשניים האחרים. ההשפעה משתנה בין אדם לאדם ובהתאם לסביבה שבה האדם נמצא. הסביבה מספקת את המשאבים והמוטיבציה עבור האדם הבוגר או הילד לביצוע התנהגויות שונות. עבור ילדים, הסביבה הביתית, הכוללת את סוגי האוכל המוגש בארוחות והזמינות של אוכל בריא, תהייה משמעותית ביותר ליכולתם לאכול אוכל בריא ולווסת את תכיפות וכמות האכילה שלהם.
קיימת תיאוריה כי ארוחה משפחתית היא אחת מההתנהגויות בעלות ההשפעה הרבה ביותר על תזונת הילד והגישה שלו כלפי אוכל. בעוד ההגדרה של מהי ארוחה משפחתית שונה בין מחקרים שונים. באופן כללי ניתן להתייחס אליה כאל אירוע בו נאכל מזון בו זמנית באותו מקום ע"י יותר מאדם אחד מבני המשפחה. בעולם המערבי בו במשפחות רבות נהוג כי אחד מההורים לרוב חוזר אל הבית מאוחר יחסית מהעבודה, חשוב להבהיר הגדרה זו להורים במטרה לעודד אותם לערוך ארוחה משפחתית גם אם רק אחד מההורים נוכח באותה ארוחה. ארוחה משפחתית הינה אירוע בו בחירת המזון המוגש מושפעת ממספר גורמים שונים, להם חלק יחסי משתנה בקביעת התפריט בכל משפחה: העדפות מזון, משאבים ביתיים, נורמות תרבותיות וחברתיות רחבות (18).
הערכות של פרמטרים שונים הנוגעים לארוחות משפחתיות לרוב מתבצעות באמצעות מחקרים רטרוספקטיביים באמצעות דיווחים עצמיים, עם כל המגבלות הנובעות מסוג מחקר זה. כאשר במשפחה ישנם ילדים צעירים, לרוב ההורים מספקים את הנתונים על מספר הארוחות המשפחתיות והמזון הנאכל בהם, ואילו במקרים שבהם המחקר נערך עם משפחות הכוללות בני נוער הם אלו שמוסרים את המידע (19) (20).

תכיפות הארוחות המשפחתיות
בשנים האחרונות, נעשה הדבר מאד פופולרי בתקשורת ובשיח המקצועי להלין על הירידה במספר הארוחות המשפחתיות בעת המודרנית. הורים נוהגים להיזכר בארוחות המשפחתיות שהם חוו כילדים בערגה ובהסתכלות רומנטית, לעיתים תוך עיוות או שכחה של העובדות. במחקרים בהם נבדקה תדירות הארוחות המשפחתיות כיום בהשוואה לעבר, נמצאו ראיות מוגבלות בלבד התומכות בכך. בסקר שעקב אחר יותר מ – 4,000 משפחות משנת 1966 עד שנת 1999 נמצאה ירידה מ- 1.56  ל- 0.88 ארוחות משפחתיות בממוצע ביום (21). מחקר אחר אשר עקב אחר משפחות של בני נוער בין השנים 1991 ל-2010 הראה שבאוכלוסייה הכללית לא היה שינוי משמעותי בתכיפות הארוחות המשפחתיות, אך כאשר ערכו חתכים לתת-אוכלוסיות בהתאם לפרמטרים שונים, נמצאה ירידה בתכיפות הארוחות המשפחתיות בקרב משפחות ממעמד סוציואקונומי נמוך, לעומת עלייה בתכיפות ארוחות אלו בקרב המעמד הסוציואקונומי הגבוה (22).
בסקר מצב בריאות ותזונה לאומי מלידה עד גיל שניים (מב"ת לרך) שערך משרד הבריאות בישראל בין השנים 2009-2012 ניתן לראות כי בגיל שנתיים, הנחשב כגיל משמעותי ליצירת הרגלים של אכילה חברתית במסגרת ארוחה משפחתית, 72.1% מהאוכלוסייה ציינו שהם אוכלים ארוחה משפחתית כל יום או כמעט כל יום. בעוד 11.5% ציינו כי הם אוכלים ארוחה משפחתית בעיקר בסופי שבוע או שבתות (טבלה מס' 1) (23).

Tirtza_Shani_table1

בעקבות השונות בין אוכלוסיות שנחקרו במחקרים השונים ובין שיטות המחקר השונות, לא ניתן לקבוע הערכה קונקרטית לגבי ירידת התכיפות בארוחות משפחתיות בעשורים האחרונים. כן ניתן לראות ירידה במספר הארוחות המשפחתיות עם העלייה בגיל הילדים במשפחה, כאשר משווים למשל ילדים בני 9 שנים לילדים בני 14 שנים (24).

השפעת הארוחה המשפחתית על איכות תזונתית
בשלושה מחקרי חתך רוחביים הודגם שיפור בצריכת רכיבי התזונה בקרב ילדים בגיל בית הספר ובני נוער כאשר עלה מספר הארוחות המשפחתיות. כמויות החלבון, סיבים, סידן, ברזל, פולאט וויטמינים A, C, E, B12, B6  היו גבוהות יותר (24) (25) (26). מחקרים שונים מספקים הוכחות עקביות על קיום קשר חיובי בין מספר הארוחות המשפחתיות וצריכה גבוהה יותר של רכיבי תזונה הקשורים לשיפור בריאות, כמו פירות וירקות בקרב ילדים בכל הגילאים. במחקר שנערך בקרב 1336 משפחות להן ילדים בגיל טרום בית ספר, נמצא קשר חיובי בין ארוחות משפחתיות להגשה תכופה יותר של פירות וירקות. לעומת זאת, כאשר הארוחה כללה אכילה בשילוב צפייה בטלוויזיה נעלם קשר זה, והגשת הפירות והירקות ירדה (27). האיכות התזונתית של הארוחה תלויה במזון המוגש לשולחן. ארוחה משפחתית הכוללת מזון מהיר מוכן מורידה את האיכות התזונתית של הארוחה, כיוון שמזון מוכן מכיל יותר מלח, שומן וקלוריות, ומנגד מכיל פחות סיבים, סידן וברזל. רוב המחקרים בנושא התרכזו בעיקר בקרב משפחות של בני נוער, שם נמצא כי נערים שאכלו ארוחה משפחתית ברוב ימות השבוע היו בסיכוי נמוך יותר (OR) ב-33% לאכול מזון מטוגן (24). מאחר שרוב הילדים והנוער לא מגיעים לכמות המומלצת לצריכה של ירקות ופירות, וישנה מגמה חיובית בצריכת מזונות אלה כאשר מתקיימת ארוחה משפחתית, ההמלצות הן לעודד קיום ארוחות משפחתיות עם דגש על המגוון התזונתי המוגש בהן (28).

השפעת הארוחה המשפחתית על השמנה
ארוחה משפחתית הינה חלק משגרת היום של משפחה המקיימת אורח חיים בריא הכולל קיום ארוחה משפחתית, הגבלת זמן הצפייה בטלוויזיה והקפדה על משך זמן שינה מספק המותאם לגיל הילד. במחקר שנערך בקרב 8550 ילדים בגילאי 4 שנים נמצא שאצל ילדים במשפחות בהן מתקיימים בשגרה שלושת רכיבי ההתנהגות האלה, השכיחות להשמנה הייתה קטנה ב–40% בהשוואה לילדים שלא לקחו חלק בשגרה כזו (29). מטא-אנליזה של שמונה מחקרים אשר בדקה את הקשר בין תדירות הארוחות המשפחתיות לבין הסיכון למשקל עודף בילדים ובני נוער, מצאה שאלה מבניהם שאכלו שלוש או יותר ארוחות משפחתיות בשבוע היו בסיכון קטן יותר ב–12% למשקל עודף (30).
במקביל, ישנם מחקרים המראים שקשר בין מספר הארוחות המשפחתיות למשקל הילדים נמצא בספק. עדות לעובדות הסותרות המתקבלות ממחקרים שבדקו זאת ניתן למצוא במחקר רחב היקף שכלל 16,770 ילדים בגילאי 6-11 שנים בארה"ב, אשר גילה שארוחות משפחתיות נמצאו כמגינות מפני השמנה בקרב ילדים וילדות לבנים שאינם היספנים, ובנים שחומי עור שאינם היספנים, אך ארוחות משפחתיות שמו בסיכון ילדים ממשפחות הספניות בעלות השכלה נמוכה (31). נקודה זו מעלה את החשיבות שיש כנראה לסוג האוכל המוגש בארוחה המשפחתית והוא שונה בתרבויות ובמשפחות בעלות השכלה ורקע סוציואקונומי שונה. לכן, ישנה חשיבות לשימת דגש על סוג האוכל המוגש במסגרת הארוחה, בנוסף לחשיבות קיום הארוחה עצמה במסגרת משפחתית.

השפעת הארוחה המשפחתית על התנהגויות מסוכנות בקרב בני נוער
ישנם ממספר מחקרים המצביעים על כך שתדירות ארוחות משפחתיות קשורה בהפרעות אכילה בקרב נערות ונערים. במטא-אנליזה שניתחה שלושה מחקרים בנושא, נמצא שנערות ונערים שאכלו יותר מחמש ארוחות משפחתיות בשבוע היו בסיכון מופחת ב-45% לפתח הפרעות אכילה, בהשוואה לאלו שאכלו ארוחה משפחתית אחת או פחות בשבוע (30). בסקירה של מחקרים שבדקו את הקשר בין תדירות ארוחות משפחתיות של בני נוער והתנהגויות מסכנות אחרות כמו  שתיית אלכוהול, עישון סמים ואלימות, נמצא שלארוחות משפחתיות יש אפקט מגן מפני התנהגויות אלה, בהשוואה לנוער שלא להשתתף בארוחות משפחתיות או עשה זאת לעיתים רחוקות. נמצא אף הבדל בין המינים הנוגע לאפקט המגן שיש לארוחות, כאשר אפקט זה חזק יותר בנערות מאשר בנערים. אחת ההשערות היא כי הדינמיקה החברתית של נערות במסגרת המשפחתית שונה מזו של נערים, וכתוצאה מכך מושפע גם האפקט המגן שיש לארוחות משפחתיות (32). למרות שבמחקרים נבדקה רק השפעת תדירות הארוחות ולא המנגנון העומד מאחורי הגורמים המביאים להתנהגות מסוימת של בני הנוער, עדיין יש די בעדויות המצטברות על מנת לעודד גורמי טיפול וארגונים להמליץ על קיום ארוחות משפחתיות כדרך למנוע התנהגויות מזיקות אלה (33).

השפעת הארוחה המשפחתית על תקשורת ויחסים בתוך המשפחה
קשה להפריד מהו מקור ההשפעה החיובית שיש לארוחה משפחתית. מה חלקה של האכילה בצוותא במסגרת משפחתית, מה מידת ההשפעה של המאפיינים החברתיים והתרבותיים של המשפחה, והאם יש השפעה לסגנון ההורות (מתירני, שתלטני, סמכותי או מזניח). יתכן ששילוב של מאפיינים אלה, יחד עם גורמים נוספים, משפיעים על המגוון התזונתי אותו בוחרים הילדים לאכול.
יתכנו מספר דרכים לפרש את הקשר שבין הרגלי אכילה לבין תזונה. הרגלי אכילה והנאה מהאוכל יתכן וישקפו גורמים סמויים מהעין כמו סיפוק חברתי ומאפיינים חברתיים של המשפחה. פרמטרים אלה קשים יותר למדידה והערכה בהשוואה למדדים סוציו-דמוגרפים של המשפחה, אותם נוהגים למדוד במחקרים. במחקר שנערך על כ–2200 משפחות עם ילדים בגילאי 2-5 שנים בקרב משפחות המתגוררות בסקוטלנד, בה התרבות שונה מעט מזו של משפחות המתגוררות בארה"ב (בה נערכו רוב המחקרים המצוטטים כאן), נמצא שסוג המזון אותו אוכלים ההורים הוא זה שהשפיע על תזונה טובה יותר של הילדים. כלומר, הדוגמא ההורית בתזונה היא גורם בעל חשיבות גבוהה (34). עולה כאן גם נקודה למחשבה על כל נושא מנות הילדים הנמכרות במסעדות ואוכל הנחשב כמותאם לילדים. הטענה כי מספיק שההורים ידעו מהו המזון הבריא עבור ילדיהם על מנת לגרום להורים עצמם לשנות את ההתנהגות התזונתית במסגרת המשפחתית, את מגוון המאכלים שהם מגישים לארוחה ואת סדר היום התזונתי אינה עומדת במבחן המציאות. למרות הידע הרב שיש כיום בידי ההורים, אנחנו מוצאים לא מעט מקרים בהם הורים נוטים להגיש מזון בעל ערך תזונתי ירוד גם בסביבה הביתית במסגרת ארוחה המשפחתית.

לסיכום

Delormier ושותפיו קוראים להכיר בכך שדפוסי אכילה תלויים בסביבה המשפחתית ומוטבעים חברתית מגילאים צעירים (35). מכאן מגיעה החשיבות לקביעת מדיניות שתשקיע משאבים וחינוך של משפחות לבחירות המקדמות תזונה בריאה של המשפחה ודפוסי אכילה נכונים, וביניהם גם החשיבות שיש לארוחה משפחתית והמזון המוגש בה בילדות המוקדמת של ילדיה.
דגם אכילה הכולל ארוחות עיקריות עם ארוחות ביניים הינו דגם המתאים לילדים צעירים בעיקר בשל גודל הקיבה הקטן והצורך באנרגיה זמינה. ישנה משמעות למזון הנאכל בארוחת הביניים ולהרכבו התזונתי ונמצא שהוא כנראה משפיע על המגוון התזונתי היומי של הילד ועל הרגלים שיתקבעו וימשיכו לחייו הבוגרים. נכון להיום, לא נמצאו מספיק מחקרים המוכיחים קשר בין תכיפות הארוחות למשקל הגוף של הילדים בגילאים צעירים ובוגרים יותר.
השפעתה של עריכת ארוחה משפחתית כמונעת השמנה נמצאת במחלוקת בקרב חוקרים שונים. גם אם יש סתירות ולעיתים אי הסכמות בין החוקרים בנוגע להשפעה הבריאותית של הארוחות המשפחתיות, על דבר אחד יש הסכמה ואין חולק – הארוחה המשפחתית היא אירוע חברתי חשוב שתרומתו לאיכות הקשרים בין בני המשפחה הינה גדולה.

לידים:
1.מחקרים רבים מראים שילדים נוטים באופן טבעי להיות קשובים לתחושות הרעב והשובע שלהם ולאכול בהתאם (3). מנגד, מחקרים אחרים מראים כי ילדים בארה"ב צורכים 27% מסך הקלוריות שלהם מנשנוש אשר אינו נובע מתחושת רעב.
2.מחקר אחר אשר עקב אחר משפחות של בני נוער בין השנים 1991 ל-2010 הראה שבאוכלוסייה הכללית לא היה שינוי משמעותי בתכיפות הארוחות המשפחתיות, אך כאשר ערכו חתכים לתת-אוכלוסיות בהתאם לפרמטרים שונים, נמצאה ירידה בתכיפות הארוחות המשפחתיות בקרב משפחות ממעמד סוציואקונומי נמוך, לעומת עלייה בתכיפות ארוחות אלו בקרב המעמד הסוציואקונומי הגבוה.
3.במחקר שנערך בקרב 1336 משפחות להן ילדים בגיל טרום בית ספר, נמצא קשר חיובי בין ארוחות משפחתיות להגשה תכופה יותר של פירות וירקות. לעומת זאת, כאשר הארוחה כללה אכילה בשילוב צפייה בטלוויזיה נעלם קשר זה, והגשת הפירות והירקות ירדה.

ביבליוגרפיה

1. JM, De Castrol. Socio-cultural determinants of meal size and frequency. British Journal of Nutrition. Suppl 1, 1997.

2. C, de Graaf. Effects of snacks on energy intake: an evolutionary perspective. Appetite. 47, 2006.

3. C, Evers. Empower children to develop healthful eating habits. Journal of the American Dietetic Association. 1997.

4. Kiyah J. Duffey, Barry M. Popkin. Causes of Increased Energy Intake Among Children in the U.S., 1977–2010 . Am J Prev Med. 2013 .

5. Piernas C, Popkin BM. Trends in snacking among U.S. children. Health Aff (Millwood). 2010.

6. Malik VS, Schulze MB, Hu FB. Intake of sugar-sweetened beverages and weight gain: a systematic review . Am J Clin Nutr. 2006.

7. Kaisari, P., Yannakoulia, M., & Panagiotakos, D. B. Eating frequency and overweight and obesity in children and adolescents. A meta-analysis. Pediatrics. 2013.

8. Kontogianni MD, Farmaki AE, Vidra N, Sofrona S, Magkanari F, Yannakoulia M. Associations between lifestyle patterns and body mass index in a sample of Greek children and adolescents. J Am Diet Assoc. 2010.

9. Ferreira RJ, Marques-Vidal PM. Prevalence and determinants of obesity in children in public schools of Sintra, Portugal. . Obesity. 2008.

10. TR, Kirk. Role of dietary carbohydrate and frequent eating in body-weight control. . Proc Nutr Soc. 2000.

11. Fábry P, Hejda S, Cerný K, Osancová K, Pechar J. Effect of meal frequency in schoolchildren. Changes in weight-height proportion and skinfold thickness. Am J Clin Nutr. 1966.

12. Nicklas TA, Demory-Luce D, Yang SJ, Baranowski T, Zakeri I & Berenson G. Children’s food consumption patterns have changed over two decades (1973-1994): The Bogalusa heart study. Journal of the American Dietetic Association. 2004.

13. AK, Kant. Evidence for efficacy and effectiveness of changes in eating frequency for body weight management. Adv Nutr. 2014.

14. F., Bellisle. Meals and snacking, diet quality and energy balance. . Physiol Behav. 2014.

15. Drewnowski A, Rehm CD. Energy intakes of US children and adults by food purchase location and by specific food source. Nutr J. . 2013.

16. Powell LM, Nguyen BT. Fast-food and full-service restaurant consumption among children and adolescents: Effect on energy, beverage, and nutrient intake. JAMA Pediatr. 2013.

17. Piernas C, Popkin BM. Food portion patterns and trends among U.S. children and the relationship to total eating occasion size, 1977-2006. J Nutr. 2011.

18. Schubert. Household food strategies and the reframing of ways of understanding dietary practice. Ecology of Food and Nutrition . 2008.

19. Fulkerson JA, Story M, Neumark-Sztainer D, Rydell S. Family meals: perceptions of benefits and challenges among parents of 8- to 10-year-old children. J Am Diet Assoc. 2008.

20. Neumark-Sztainer D, Larson N, Fulkerson J, Eisenberg M, Story M. Family meals and adolescents: What have we learned from Project EAT (Eating Among Teens)? Public Health Nutr. 2010.

21. Mestdag I, Vandeweyer J. Where has family time gone? In search of joint family activities and the role of the family meal in 1966 and 1999. J Fam Hist. 2005.

22. Neumark-Sztainer D, Wall M, Fulkerson J, Larson N. Changes in the frequency of family meals from 1999 to 2012 in the home of adolescents: trends by sociodemographic characteristics. J Adolesc Health. 2013.

23. משרד הבריאות. [Online] http://www.health.gov.il/publicationsfiles/mabat_352.pdf.

24. Gillman MW, Rifas-Shiman S, Frazier A, Rockett H, Camargo C, Jr, Field A, Berkey C, Colditz G. Family dinner and diet quality among older children and adolescents. Arch Fam Med. 2000.

25. Neumark-Sztainer D, Hannan P, Story M, Croll J, Perry C. Family meal patterns: associations with sociodemographic characteristics and improved dietary intake among adolescents. J Am Diet Assoc. 2003.

26. Ayala GX, Baquero B, Arredondo E, Campbell N, Larios S, Elder J. Association between family variables and Mexican American children’s dietary behaviors. J Nutr Educ Behav. 2007.

27. Fitzpatrick E, Edmunds L, Dennison B. Positive effects of family dinner are undone by television viewing. J Am Diet Assoc. 2007.

28. Jayne A. Fulkersonl, Nicole Larson, Melissa Horning, Dianne Neumark-Sztainer. .A Review of Associations Between Family or Shared Meal Frequency and Dietary and Weight Status Outcomes Across the Lifespan. J Nutr Educ Behav. 2014.

29. Anderson SE, Whitaker R. Household routines and obesity in US preschool-aged children. Pediatrics. 2010.

30. Hammons AJ, Fiese B. Is frequency of shared family meals related to the nutritional health of children and adolescents? Pediatrics. 2011.

31. Rollins BY, Belue RZ, Francis LA. The beneficial effect of family meals on obesity differs by race, sex, and household education: the national survey of children's health, 2003-2004. J Am Diet Assoc . 2010.

32. Harrison ME, Norris ML, Obeid N, Fu M, Weinstangel H, Sampson M. Systematic review of the effects of family meal frequency on psychosocial outcomes in youth. . Can Fam Physician. 2015.

33. Skeer MR, Ballard EL. Are family meals as good for youth as we think they are? A review of the literature on family meals as they pertain to adolescent risk prevention. J Youth Adolesc. 2013.

34. V, Skafida. The family meal panacea: exploring how different aspects of family meal occurrence, meal habits and meal enjoyment relate to young children's diets. Sociol Health Illn. . 2013.

35. Delormier T, Frohlich KL, Potvin L. Food and eating as social practice–understanding eating patterns as social phenomena and implications for public health. Sociol Health Illn. 2009.

 

השלכות של ארוחת הבוקר על תפקוד ובריאות

אנה קרלינסקי
דיאטנית קלינית, RD, M.Sc

האם יש השלכות בריאותיות לדילוג על ארוחת הבוקר, ואם כן – מהן? ואם בעצם ארוחה זו כה חשובה, מהם יתרונותיה הבריאותיים, והאם בכל זאת כדאי לעשות מאמץ ולהימנע מלהתחיל את היום על בטן ריקה?

ארוחת בוקר נתפסת מזה שנים כארוחה החשובה ביותר ביום, והדבר נכתב במגוון מקורות מידע, מצוין על-ידי מרבית ארגוני הבריאות, ונאמר לנו על-ידי מיטב אנשי המקצוע. כבר במקורות הקדומים הוזכרה ארוחת הבוקר כחיונית והודגשה חשיבותה: בגמרא נכתב על "פת שחרית" המבטלת שמונים ושלושה תחלואים, והרמב"ם כתב לפני קרוב ל-900 שנים ב"משנה תורה" כי בבוקר יש לאכול כמו מלך, בצהריים – כבן מלך, ובערב – כאביון.
ארוחת הבוקר שוברת למעשה את צום הלילה (ומכאן מקור שמה באנגלית break
fast), ובשל כך תפקידה הוא לספק את האנרגיה והפחמימות הנדרשות לתפקוד הגוף והמוח, ולמלא את המאגרים שהידלדלו במהלך שנת הלילה. עם זאת ועל אף חשיבותה המוצהרת של ארוחת הבוקר, בשנים האחרונות יותר ויותר אנשים, כולל ילדים, בני נוער ומבוגרים, נוטים לוותר עליה, בין אם מתוך רצון "לחסוך" בקלוריות, חוסר זמן, או בשל חוסר תיאבון וקושי לאכול בשעות הבוקר (1). על כן, עולה השאלה האם יש השלכות בריאותיות לדילוג על ארוחת הבוקר, ואם כן- מהן? ואם בעצם ארוחה זו כה חשובה, מהם יתרונותיה הבריאותיים, והאם בכל זאת כדאי לעשות מאמץ ולהימנע מלהתחיל את היום על בטן ריקה?
גם לאחר שנים ארוכות של מחקר מדעי, סוגיות חשיבותה של ארוחת הבוקר, תזמונה, הרכבה והשפעותיה הבריאותיות מהוות נושאי מחקר פופולריים שמרבים לעסוק בהם בשיח המדעי, ומורכבות השאלות העומדות בפני החוקרים מרמזת שעדיין רב הנסתר מן הגלוי. בסקירה זו ייבחנו ממצאי הספרות העדכנית לגבי ארוחת הבוקר מתוך ניסיון לענות על כמה שיותר מן השאלות שלעיל.

חשיבות ארוחת בוקר בילדים ומתבגרים

אין זה מקרי שכה רבים מהמחקרים אשר עוסקים בארוחת בוקר מתמקדים באוכלוסיות הילדים והמתבגרים. תפקיד ארוחת הבוקר בשבירת צום הלילה קריטי וחיוני במיוחד בילדים, שכן שיעור השימוש בגלוקוז על-ידי מוחו של ילד בן 4-10 שנים גבוה פי שניים מזה של מבוגר, ועל מנת לשמר את מטבוליזם הגלוקוז המוגבר נדרשת אספקת אנרגיה מתאימה ומספקת לאחר צום הלילה. זאת ועוד, מאגר הגליקוגן  של ילד הינו קטן יותר בהשוואה לזה של מבוגר, ובשל כך הידלדלותו במהלך הלילה היא ניכרת, בעיקר בשל שנת לילה ארוכה יחסית הנדרשת בילדות. על כן, ארוחת בוקר מזינה שתספק את האנרגיה והפחמימות הנדרשות עשויה להיות חיונית לתפקוד גופני וקוגניטיבי אופטימלי בילדים ומתבגרים (2,3).

הרגלי אכילה, בריאות כללית ומשקל
מחקרים מצאו כי קיימת שכיחות דילוג על ארוחת הבוקר בקרב ילדים ובני נוער הולכת ועולה, כאשר המספרים נעים בין 10% ועד 34% (2-5). שכיחות הדילוג על ארוחת בוקר גבוהה יותר בבנות לעומת בנים, ובעיקר בולטת בקרב אוכלוסיות ממצב סוציו-אקונומי נמוך, במשפחות בהן ההורים הם בעלי רמת השכלה נמוכה ובעודף משקל (4,6,7).
ממצאי מחקרים רבים מכל רחבי העולם מראים כי ישנו קשר הפוך בין אכילת ארוחת בוקר בקרב ילדים לבין משקלם, מדד ה-BMI שלהם, ולעתים אף לבין אחוזי השומן בגופם (4,7-9). בנוסף לכך, נצפה קשר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין צריכה ירודה של רכיבי מזון שונים ומגוון ויטמינים בקרב ילדים, ולבין מצב תזונתי ירוד במתבגרים בהשוואה לילדים ובני נוער שצרכו ארוחת בוקר באופן סדיר. בתיאום עם ממצאים אלה, במחקרים שונים נצפה קשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין צריכת מזון באיכות גבוהה יותר במהלך היום, כולל צריכת יותר סיבים, ויטמינים A, 12B, C, פולאט, ברזל, סידן, אבץ, מגנזיום, וכן צריכת סך הכל פחות קלוריות ביום (7,10-12). בנוסף, תפריטם של ילדים, הנמנעים מארוחת בוקר, מתאפיין בצריכה מוגברת של שומנים, בהשוואה לזה של ילדים הצורכים ארוחת בוקר באופן סדיר (7,13). החוקרים סברו כי הסבר אפשרי להבדל זה באכילה הינו רעב מוגבר בשל דילוג על ארוחת בוקר, אשר גורם לנטייה להרבות באכילת מזונות עתירי שומן, או לחילופין לאכילת כמויות מזון גדולות יותר במהלך המשך היום כמעין מנגנון פיצוי (7). נוסף על כך, ארוחת בוקר, הנצרכת באופן סדיר וקבוע ושמכילה שילוב של מזונות (כולל פחמימות מורכבות בעלות ערך גליקמי נמוך ועתירות סיבים תזונתיים), מגבירה את תחושת השובע ובשל כך לרוב תביא לצריכת פחות קלוריות בהמשך היום (12).
בהמשך לממצאים שלעיל, חוקרים שאספו מידע בכמה מדינות באירופה מצאו, כי בהשוואה לתלמידים שצרכו ארוחת בוקר קבועה, תלמידים שדילגו על ארוחת הבוקר נמצאים בסיכון גבוה יותר לסבול מעודף משקל או מהשמנת יתר, בעלי סיכון גבוה יותר לרמות HDL-כולסטרול נמוכות, לרמות טריגליצרידים מוגברות, ולהיקף מותניים מעל לאחוזון 90. מסקנתם היתה כי ישנו קשר הפוך בין צריכת ארוחת בוקר לבין גורמי סיכון למחלות קרדיו-ווסקולאריות (14,15).

תפקודים קוגניטיביים והישגים בלימודים
בילדים ובני נוער ארוחת בוקר סדירה נמצאה קשורה ללמידה טובה יותר ולביצוע אקדמי משופר, ואילו דילוג על ארוחת בוקר נמצא כמשפיע לרעה על פתרון בעיות, על זיכרון לטווח קצר, על קשב וריכוז. על פי מגוון מבחנים קוגניטיביים, החוקרים הסיקו כי ארוחת בוקר מעודדת למידה, מגדילה את משך הריכוז, מאפשרת שיפור בתהליך פתרון בעיות והשלמת מטלות מורכבות במהלך היום וכן גם שיפור הזיכרון, מעלה ציונים בבחינות ומפחיתה את הסיכון למחלות והיעדרויות מהלימודים (12,16-19). בנוסף, תלמידים שצרכו ארוחת בוקר דיווחו על פחות סממני עייפות ומתח בשרירים במהלך יום הלימודים בהשוואה לתלמידים שדילגו על ארוחת הבוקר. החוקרים הציעו הסבר לפיו ארוחת הבוקר אפשרה למוח לקבל גלוקוז בתזמון שבו היתה דרישה מוגברת לאנרגיה, ובכך תרמה לשיפור תפקודיו (12,18,19).
במחקרים נוספים בילדים ובמתבגרים נצפו ממצאים מעורבים בבדיקת הקשר בין ארוחת הבוקר לביצוע מטלות, כולל מדדי תשומת לב, דיוק וזמני תגובה, אך היה קשר מובהק בין ארוחת הבוקר לבין מהירות תהליכי חשיבה וזיכרון (20,21), ולבין ביצועי מבחנים ויזואליים וחזותיים (2). בכל המחקרים התלמידים שצרכו ארוחת בוקר דיווחו על יותר תחושת שובע, מלאות ורמות אנרגיה גבוהות בהשוואה לתלמידים שדילגו על ארוחה זו (2,18-20). החוקרים גרסו כי עלייה ברמות גלוקוז בעקבות אכילת ארוחת בוקר היא שהביאה לשיפור התפקודים הקוגניטיביים, וזאת על-ידי שפעול פעילות האונה הקדמית (20). בנוסף, מבחנים קוגניטיביים הראו בילדים שצרכו ארוחת בוקר יכולות הבעה עצמית משופרות, יותר חשיבה יצירתית, ונכונות רבה יותר לשיתוף פעולה חברתי, תוך הנאה מאינטראקציות חברתיות (22,23).
מטא-אנליזה עדכנית סקרה את ממצאי המחקרים האחרונים, אשר דנו בקשר שבין צריכת ארוחת הבוקר לבין מגוון היבטים של תפקוד קוגניטיבי, כולל תשומת לב, זיכרון, ביצוע מטלות לימודיות ברמות קושי שונות, תפקוד פסיכו-מוטורי, יכולות וורבאליות ושפתיות. בסקירה נכללו עשרות מחקרים, ביניהם גם מחקרי התערבות קצרי וארוכי טווח (עם משך של עד 3 שנים), ודווח בה על קושי רב להגיע למסקנות חד-משמעיות בשל הטרוגניות רבה בין המחקרים השונים וחוסר עקביות במגוון הממצאים. עם זאת, החוקרים סיכמו את עיקרי מסקנותיהם מתוך האנליזה שבוצעה: נמצא קשר בין צריכת ארוחת בוקר לבין השפעה חיובית זמנית על תפקוד קוגניטיבי של תלמידים במבחנים שבוצעו בטווח זמנים של עד 4 שעות מזמן הארוחה. בנוסף לכך, הממצאים מרמזים על כך שהיתרונות הקוגניטיביים הנובעים מאכילת ארוחת בוקר הינם בלתי עקביים ומשתנים מתחום קוגניטיבי אחד למשנהו. מבחינת הרכב הארוחה, מרבית המחקרים הצביעו על יתרון של אכילת ארוחת בוקר בעלת אינדקס גליקמי נמוך לעומת בעלת אינדקס גליקמי גבוה, מה שעשוי לרמז כי למזונות המעוררים פחות תנודתיות בריכוזי גלוקוז בדם יש השפעה מיטיבה על תפקוד קוגניטיבי. נקודה מעניינת נוספת שעלתה במרבית המחקרים, היא שההשפעות המיטיבות של ארוחת הבוקר התבטאו בצורה מובהקת יותר בקרב תלמידים שלקו בתת תזונה (3).
החוקרים הציעו מספר מנגנונים אפשריים להשפעות החיוביות שעשויות להיות לאכילת ארוחת בוקר על מגוון התפקודים הקוגניטיביים (3):
1.בעקבות אכילת הארוחה חלה עלייה ברמת גלוקוז בדם, מה שעשוי לשפר קוגניציה באמצעות סיוע בספיגה וניצול של הגלוקוז על-ידי נוירונים במהלך ביצוע מטלות קוגניטיביות תובעניות, המצריכות שימוש מוגבר בגלוקוז החוץ-תאי.
2.צריכת פחמימות עשויה להיות בעלת השפעה על הקוגניציה באמצעות שינויים בריכוז נוירוטרנסמיטורים והורמונים. למשל, צריכת פחמימה תביא לעלייה בהפרשת אינסולין שחודר את מחסום דם־מוח (Brain-blood barrier), נקשר שם לקולטנים ומשפעל תהליכים שעשויים להשפיע על הקוגניציה. דוגמא נוספת – צריכת פחמימה ועליית רמות הגלוקוז מעלה את שיעור הסינטזה של הנוירוטרנסמיטור אצטילכולין, אשר עשוי לשפעל תהליכים המשפיעים על קוגניציה.
3.הפרשת קורטיזול כתוצאה משילוב של צריכת פחמימות עם מצב עוררות מוחי  (עצם ביצוע הבדיקה הקוגניטיבית שהינה משימה מלחיצה) עשויה ליצור אינטראקציה המקדמת השפעות על תפקוד הקוגניטיבי באמצעות קולטני קורטיזול הקיימים בהיפוקמפוס.
4.אין לזלזל גם בגורם הסובייקטיבי-תחושתי ובהשפעותיו האפשריות על הקוגניציה: העלייה הסובייקטיבית במצב הרוח בעקבות אכילת ארוחת בוקר עשויה לגרום לעלייה במוטיבציה ובמצב העוררות בקרב הילדים וכך להביא לשיפור בהישגים.

חשיבות אכילת ארוחת בוקר במבוגרים

שמירה על משקל גוף תקין וצריכה קלורית יומית
בדומה לילדים, גם בקרב המבוגרים נצפה בשנים האחרונות שיעור הולך ועולה של דילוג על ארוחת בוקר (24). בנוסף, גם בקרב מבוגרים נמצא במחקרים רבים קשר בין צריכת ארוחת הבוקר לבין מדדי משקל ו-BMI נמוכים יותר (5,24).
המנגנון העיקרי, המוצע על-ידי החוקרים לקשר שבין צריכת ארוחת בוקר לבין שמירה על משקל, מתייחס לרוב להשפעת אכילת או השמטת ארוחת הבוקר על הצריכה האנרגטית היומית. הנימוק שמעלים מחקרים רבים הוא שדילוג על ארוחת בוקר מביא לצריכה אנרגטית מוגברת בארוחות שלאחר מכן בשל תחושת רעב מוגברת, וכמנגנון פיצוי על השמטת הארוחה הראשונה ביום (12,25-27). למרות שטענה זו רווחת וחוזרת על עצמה בדיונים על חשיבות ארוחת הבוקר בקרב האוכלוסייה הכללית מכל הגילאים, הלכה למעשה אין בידינו מחקרים רבים שאכן בדקו את נכונות המנגנון המדובר, וממחקרים שניסו לבחון השערה זו עולים ממצאים סותרים (25-27). מתנגדי התיאוריה טוענים כי דווקא דילוג על ארוחת הבוקר מביאה לגרעון של כמה מאות קלוריות ביממה, ושזוהי הסיבה לכך ששיעור המשמיטים ארוחה זו באופן יזום באוכלוסייה הולך ועולה (28).
מנגנון אחר שמוצע כיום ביותר ויותר עבודות מדעיות מתייחס לשעות האכילה. מכיוון שאכילה בשעות מאוחרות נמצאה כבעלת השפעה שלילית על תהליכים מטבוליים בגוף, ניתן לשער כי במידה והשמטת ארוחת הבוקר מביאה לצום ממושך יותר ולשעות אכילה מושהות במהלך היממה, הרי שהדבר עשוי להביא להשפעה שלילית על משקל הגוף בטווח הארוך (26,28). נקודה נוספת המעוררת דיון מדעי, ושטרם נמצאו תשובות ברורות לגביה, היא סוגיית גודל ארוחת הבוקר והרכבה והשפעות אפשריות של גורמים אלה.
למרות חוסר הבהירות מבחינת מנגנוני הפעולה של אכילת ארוחת הבוקר, הממצאים אודות הקשר שבינה לבין משקל גוף תקין נתמכים על-ידי מחקרי חתך רבים ארוכי טווח, וכן על-ידי חלק מן המחקרים הפרוספקטיביים שדנו בנושא זה. המחקרים מראים כי הנושא מורכב וכי מעורבים בו גורמים רבים שיש להמשיך ולחקור. למשל, לתדירות צריכת ארוחת הבוקר וכן להרכבה עשויה להיות השפעה על מגוון רחב של גורמים הקשורים לבקרה של תיאבון ושל רמות גלוקוז ואינסולין בדם. מבחינת תדירות הצריכה, נראה שיש יתרון לצריכת ארוחת בוקר סדירה ויומיומית, ומבחינת איכותה, המחקרים שמים דגש על הכללת מזונות עתירי סיבים תזונתיים, כמו דגנים מלאים, וכן פירות ומוצרי חלב דלי שומן (5,24,29).
חוקרים שעשו מאמצים לסקור את ממצאי הספרות העדכנית בכל הנוגע לקשר שבין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל גוף טענו, כי הקושי העיקרי הוא בדיון על ממצאי המחקרים ובהשוואתם, והן בהסקת מסקנות מהם הוא, שלא קיימות הגדרות ברורות ומקובלות ל"אכילת ארוחת בוקר" ולא ל"דילוג על ארוחת בוקר". כמו כן, במרבית המחקרים אין התייחסות למשך צום הלילה ולנושא ההוצאה האנרגטית ושיעורי הפעילות הגופנית בקרב הנבדקים. נכון לעכשיו, ההגדרה של ארוחת בוקר כשלעצמה ממשיכה להשתנות בין מחקרים, אף שהגדרתה על-ידי החוקרים Timlin & Pereira- "הארוחה הראשונה של היום, הנאכלת לפני או בתחילתה של הפעילות היומית (למשל, סידורים, נסיעות, עבודה), בתוך שעתיים מרגע היקיצה, בדרך כלל לא יאוחר מן השעה 10:00 בבוקר, ואשר כוללת תכולת אנרגיה של בין 20 ל-35% מצריכת האנרגיה היומית הכוללת" מתקבלת כיום בתור תקן אקדמי (28,29).
הצלבת מידע ממחקרים מכל רחבי העולם מעלה, כי דילוג על ארוחת בוקר נקשר לסיכון גבוה יותר של השמנת יתר בבריטניה, שוודיה, ספרד, הונג קונג וארה"ב, אך לא נצפה קשר כזה באוסטרליה, פורטוגל, סרביה וסעודיה, ובמחקר גדול ביפן נצפה לאחרונה דווקא קשר הפוך בניגוד לכל הציפיות (28,30). בהמשך לממצאים אלה, במחקר שנערך בקרב אוכלוסייה של מבוגרים קנדיים לא נמצא קשר מובהק בין צריכת ארוחת בוקר (בהשוואה להשמטתה) לבין מדד BMI וגם לא בינה לבין שכיחות השמנת יתר/ עודף משקל. לפי ממצאי המחקר, ההבדלים בין מדדי BMI הממוצעים בקרב הקבוצות השונות לא היו משמעותיים. נעשה ניסיון לחלק את צרכני ארוחת הבוקר לתת קבוצות בהתאם להרכב ארוחת הבוקר שצרכו, אך גם השוואה סטטיסטית רבת משתנים זו הראתה ממצאים בלתי עקביים ולא אחידים. קשר מובהק בין צריכת ארוחת בוקר לבין BMI נצפה בעיקר בתת קבוצה של נשים בקבוצת גיל ספציפית של גילאי 51-70 שנים. החוקרים סברו כי בשל ריבוי משתנים שעשויים להשפיע על הקשר בין הגורמים הנבדקים, יש קושי לנטרל את מגוון הערפלנים האפשריים במחקר. החוקרים ציינו כי הממצאים של המחקר הנוכחי, בשילוב עם ראיות תצפיתיות אחרות, וכן מגוון מחקרים קודמים, מראים כי קידום ופרסום של ההשפעות המיטיבות של צריכת ארוחת בוקר על שמירה על משקל בקרב האוכלוסייה הכללית כמדיניות רוחבית עשויים להיות בלתי הולמים בשל מיעוט הוכחות. אף על פי כן, נטען כי יש אפשרות סבירה שסוגים מסוימים של צריכת ארוחת בוקר עשויים להיות מועילים לשמירה על משקל, וישנה הסכמה על הצורך במחקרים ארוכי טווח שיבחנו היבטים שונים של הנושא (30).
אם כן, על אף קיומן של הוכחות עקביות התומכות בקשר בין צריכת ארוחת בוקר לבין שמירה על משקל תקין, יש מחסור במחקרי התערבות הבוחנים האם הוספת ארוחת בוקר לתפריט מקדמת ירידה במשקל, והאם הרכב וגודל ארוחת הבוקר עשויים להשפיע על כך. בהתבסס על קריטריוני ניתוח ראיות תזונה של האקדמיה לתזונה (Academy of Nutrition and Dietetics), ישנן ראיות מוגבלות בלבד התומכות בכך שהוספת ארוחת בוקר מסייעת לשמירה על משקל גוף תקין ולוויסות צריכת המזון היומית (25,31,32).

סוכרת, מטבוליזם סוכרים ושומנים
דילוג על ארוחת בוקר נקשר באופן עקבי עם ערכי HbA1C (המוגלובין מסוכרר) מוגברים ועם היפרגליקמיה שלאחר הארוחה בקרב מטופלים סוכרתיים. מחקר עדכני בחן את השפעת דילוג על ארוחת בוקר על רמות הסוכר לאחר ארוחת הצהריים וארוחת הערב, שתיהן בעלות ערך איזו-קלורי של 700 קק"ל. הממצאים הראו כי דילוג על ארוחת בוקר הגביר עלייה ברמות סוכר לאחר ארוחת צהריים וכן לאחר ארוחת ערב. במקביל, נצפו ירידה ברמות האינקרטיןGLP-1  ((Glucagon-like peptid-1 והשהיית שחרור אינסולין. מסקנות החוקרים היו כי לאכילת ארוחת בוקר יש השפעה ארוכת טווח על ויסות רמות סוכר, אשר נמשכת שעות ארוכות לאורך היום, ולפיכך המלצה לאכילת ארוחת בוקר בקרב חולי סוכרת עשויה להיות אסטרטגיה מוצלחת להורדת שיעורי היפרגליקמיה שלאחר הארוחה (33).
גורם חשוב נוסף שנבחן בהקשר של אכילת ארוחת בוקר הוא עיתוי הארוחות, אשר נמצא כבעל השלכות ניכרות על השעון הביולוגי שלנו, האחראי לשימור הומאוסטזיס בכל תפקודי הגוף על ידי הפעלת מחזוריות קבועה של תהליכים הורמונליים ומטבוליים שבגופנו (34). תהליכים אלה משחקים תפקיד קריטי בוויסות של משקל גוף, רמות תיאבון ומטבוליזם של גלוקוז ושומנים בגוף (35). מחקרים עדכניים העוסקים בשעון הביולוגי של גופנו מראים כי צריכה קלורית זהה המתרחשת בחלונות זמן שונים במהלך היממה מביאה לעלייה שונה במשקל הגוף. החוקרים מצאו כי בהשוואה לדיאטה דלת פחמימות, דיאטה בעלת אותו ערך קלורי שכללה ארוחת בוקר עתירה בקלוריות (700 קק"ל) וארוחות צהריים וערב בעלות ערכים קלוריים פחותים (500 ו-200 קק"ל, בהתאמה) קידמה ירידה מתמשכת במשקל תוך הפחתת הפרשת ההורמון מווסת הרעב גרלין ודיכוי התקפי רעב. צריכת ארוחת בוקר עתירה קלוריות המלווה בצריכה קלורית מופחתת בארוחת ערב היא אסטרטגיה יעילה בירידה במשקל, הגברת רגישות לאינסולין, שיפור במדדי גלוקוז ובפרופיל שומנים בדם ודיכוי רעב (27,35,36).
בהמשך לממצאים אלה, חוקרים ציינו כי במחקרים שנערכו עד היום אין כל ראייה לכך שבקרב האוכלוסייה הכללית, אשר צורכת מזון באופן חופשי וללא התערבות יזומה, אכילת ארוחת בוקר בעלת ערך אנרגטי גבוה תגרום לירידה ספונטנית בצריכת מזון במהלך הארוחות הבאות במהלך היום. לפיכך, הסיקו החוקרים כי המלצות על צריכת ארוחת בוקר אצל מבוגרים סוכרתיים צריכות לכלול התייחסות לכמות הקלוריות הנצרכת. יתרה מזאת, אכילת ארוחת בוקר עתירת אנרגיה עשויה להצריך הגבלה מכוונת ויזומה של הערך הקלורי בשאר הארוחות לאורך היום על מנת למנוע צריכת קלורית עודפת (27).
בבחינת הקשר האפשרי עם פרופיל שומנים, צריכת ארוחת בוקר באופן סדיר נמצאה כקשורה לסיכון נמוך יותר של מחלות קרדיו-ווסקולאריות, וכן למשקל גוף נמוך יותר, לריכוזי כולסטרול כללי ו-LDL-כולסטרול נמוכים יותר, ללחץ דם נמוך יותר ולרגישות מוגברת לאינסולין (29,30,37,38). בדומה לכך, צרכני ארוחת בוקר, ובעיקר ארוחה עתירת דגנים מלאים, היו בסיכון נמוך יותר לסבול מעודף משקל ו/או השמנת יתר ומהשמנה בטנית, מלחץ דם גבוה, מרמות כולסטרול כללי ו- LDL-כולסטרול גבוהות, מרמת HDL-כולסטרול נמוכה או מאינסולין מוגבר בסרום, זאת בהשוואה למדלגים על ארוחת הבוקר (39). בנוסף, מחקרים קליניים מצאו כי אכילת ארוחת בוקר המכילה מזונות עתירי סיבים ממתנת את התגובה הגליקמית והאינסולינמית שלאחר הארוחה, משפרת את הרגישות לאינסולין, ומצמצמת היארעות של היפוגליקמיה בין הארוחות. החוקרים הציעו מגוון מנגנונים אפשריים לאפקט זה, כולל הגברת תחושת שובע ומלאות ושפעול הפרשת הורמונים מגוונים המעורבים במנגנון הרעב והשובע, כמו CCK (Cholecystokinin) ואינקרטינים כדוגמת GLP-1 ו-GIP (Gastric inhibitory factor) (29).

לסיכום

לפי ממצאי המחקרים העדכניים, תפקיד ארוחת הבוקר בשבירת צום הלילה הינו חשוב במיוחד בקרב ילדים, וזאת בשל קיומו של מטבוליזם גלוקוז מוגבר במוחם של ילדים ובשל הצורך באספקת אנרגיה לאחר הידלדלות מאגריה במהלך הלילה. על כן, אין זה מפתיע שישנם מחקרים כה רבים התומכים בחיוניותה של ארוחת בוקר מזינה לתפקוד גופני וקוגניטיבי אופטימלי בילדים ומתבגרים.
במחקרים הבולטים בנושא אכילת בוקר מן השנים האחרונות נצפו ממצאים רבים ומגוונים ממדינות שונות ברחבי העולם, התומכים בקשר שבין אכילת ארוחת בוקר לבין הרגלי אכילה וצריכת מזון איכותיים יותר, וכן לבין מדדי משקל ו-BMI משופרים בילדים וצעירים. בנוסף, ממצאים רבים תומכים גם בקשר שבין צריכת ארוחת בוקר סדירה לבין תפקודים קוגניטיביים והישגים אקדמיים משופרים בקרב ילדים ובני נוער בגילאים שונים.
בסקירת ספרות נרחבת בתחום זה מתגלה כי קיימת הטרוגניות רבה בין המחקרים מבחינת כמעט כל אחד ואחד מבין המדדים שהוזכרו לעיל, ולעתים אף קיימים ממצאים סותרים, אשר מקשים על הסקת מסקנות חד-משמעיות בדבר השפעותיה החיוביות של ארוחת הבוקר. עם זאת, לאור הראיות המוצקות שנמצאו במרבית המחקרים בילדים ונוער, ושקישרו בין דילוג על ארוחת הבוקר לבין תוצאות שליליות יותר שהתקבלו בהם מבחינה בריאותית וקוגניטיבית, יש בסיס מספק להסיק כי אכילת ארוחת הבוקר אכן עדיפה על פני השמטתה בילדים בני כל הגילאים וכן בבני נוער. הסוגיות החשובות של התזמון וההרכב האופטימליים של ארוחת הבוקר עדיין נותרות פתוחות, ונדרשים מחקרים רבים נוספים על מנת לחקרן לעומק ולצאת בהמלצות לציבור.
בהסתכלות על הספרות המדעית העדכנית הקיימת בכל הנוגע באכילת ארוחת בוקר וחשיבותה לבריאות בקרב אנשים מבוגרים, התמונה ברורה אף פחות. מרבית החוקרים גורסים כי למרות שהמנגנונים המדויקים טרם ברורים לנו, אכילת ארוחת בוקר בקרב מבוגרים עשויה למנוע השמנה, ומגוון מחלות כרוניות הקשורות אליה. סביר להניח כי מדובר בשילוב של מספר מנגנונים התנהגותיים וביולוגיים, כולל היותה של ארוחת הבוקר חלק מדפוס אכילה בריא, כולל השפעתה על שיפור בהרכב הדיאטה, וכן כולל מגוון רחב של מסלולים מטבוליים המסייעים לשליטה בתיאבון לאורך היום. עד כה, המחקרים בנושא היו מוגבלים בגודל ובהיקף, והדבר מערער את יכולתם לבחון באופן אמין את הקשר בין תדירות צריכת ארוחת בוקר ואיכותה לבין משקל הגוף. לכן, נדרשים ניסויים נרחבים וממושכים יותר להמשך חקר נושאים אלה, תוך קביעת הגדרה סטנדרטית של ארוחת בוקר.
בכל הנוגע להרכב ארוחת הבוקר, הולכות ומצטברות ראיות התומכות בהגברת תכולת חלבון ובעיקר פחמימות מורכבות וסיבים תזונתיים בארוחה זו, וכן בהגברת צריכת אנרגיה בשעות הבוקר. מחקר עתידי, כולל מחקרים קליניים אקראיים מבוקרים גדולים וארוכי טווח (משך של מעל לשישה חודשים), הינו קריטי בכדי להעריך ולבסס עמדה לגבי חיוניות ארוחת בוקר כאסטרטגיה למניעה ו/או לטיפול בהשמנת יתר באוכלוסייה הכללית.
שנים ארוכות של מחקר מדעי בנושאי חשיבותה של ארוחת הבוקר בקרב ילדים ומבוגרים, תזמונה, הרכבה מבחינת המאקרו- והמיקרו- נוטריינטים והשפעותיה הבריאותיות האפשריות אמנם מצאו קשרים אפשריים בין אכילתה לבין גורמים הורמונליים, מטבוליים והתנהגותיים שונים, אך מורכבות השאלות העומדות בפני החוקרים מרמזת שעדיין ולמרות הכל, רב הנסתר מן הגלוי.

מקורות מידע:

1. Maffeis C, Fornari E, Surano MG, Comencini E, Corradi M, Tommasi M, Fasan I, Cortese S. Breakfast skipping in prepubertal obese children: hormonal, metabolic and cognitive consequences. Eur J Clin Nutr. 2012;66:314–21.

2. Widenhorn-Müller K., Hille K., Klenk J., et al. Influence of having breakfast on cognitive performance and mood in 13-to 20-year-old high school students: results of a crossover trial. Pediatrics. 2008;122(2):279-84.

3. Adolphus K., Lawton C.L., Champ C.L., et al. (2016). The Effects of Breakfast and Breakfast Composition on Cognition in Children and Adolescents: A Systematic Review. Adv Nutr. 2016;7(Suppl):590S–612S.

4. Zakrzewski, J. K., Gillison, F. B., Cumming, S., et al. Associations between breakfast frequency and adiposity indicators in children from 12 countries. Int J Obes Suppl. 2015;5:S80-8.

5. Pereira, M. A., Erickson, E., McKee, P., et al. Breakfast frequency and quality may affect glycemia and appetite in adults and children. J Nutr. 2011;141:163-8.

6. Deshmukh-Taskar, P.R., et al. 2010. The relationship of breakfast skipping and type of breakfast consumption with nutrient intake and weight status in children and adolescents: The national health and nutrition examination survey 1999-2006. J Am Diet Assoc. 2010;110:869-78.

7. Alsharairi, N.A., Somerset, S.M. Skipping breakfast in early childhood and its associations with maternal and child BMI: a study of 2–5-year-old Australian children. Eur J Clin Nutr. 2015;70:450-5.

8. Blondin S.A., Anzman-Frasca S., Djang H.C., Economos C.D. Breakfast consumption and adiposity among children and adolescents: an updated review of the literature. Pediatr Obes. 2016 Feb 4.

9. Albertson A.M., Anderson G.H., Crockett S.J., et al. Ready-to-eat cereal consumption: its relationship with BMI and nutrient intake of children aged 4 to 12 years. J Am Diet Assoc. 2003;103:1613–9.

10. Anchamo A.A., Pragya S., Tafese B., et al. Effect of Breakfast Eating Patterns and Anthropometric Measurements on Cognitive Function of Early Adolescents in Rural Area of Sidama Zone, Southern Ethiopia. J Food Nutr Sci. 2015;3(6):251-8.

11. Nicklas T., Reger C., Myers L., et al. Breakfast consumption with and without vitamin-mineral supplement use favorably impacts daily nutrient intake of ninth-grade students. J Adolesc Health.  2000;27:314-21.

12. Giovannini M., Agostoni C., Shamir R. (2010) Symposium Overview: Do We All Eat Breakfast and is it Important?  CritIcal Rev Food Sci Nutr. 2010;50(2):97-9.

13. McCrory M.A. Meal skipping and variables related to energy balance in adults: a brief review, with emphasis on the breakfast meal. Physiol Behav. 2014;134:51-4.

14. Papoutsou S., Briassoulis G., Wolters M., et al. No breakfast at home: association with cardiovascular disease risk factors in childhood. Eur J Clin Nutr. 2014;68(7):829-34.

15. Benton D., Jarvis M. The role of breakfast and a mid-morning snack on the ability of children to concentrate at school. Physiol Behav. 2007;90(2-3):382-5.

16. Cooper S.B., Bandelow S., Nute M.L., et al. Breakfast glycaemic index and cognitive function in adolescent school children. Br J Nutr. 2012;107:1823–32.

17. Micha R., Rogers P.J., Nelson M. Glycaemic index and glycaemic load of breakfast predict cognitive function and mood in school children: a randomised controlled trial. Br J Nutr. 2011;106:1552–61.

18. Rampersaud, G.C. Benefits of breakfast for children and adolescents: update and recommendations for practitioners. Am J Lifestyle Med. 2009;V3-I2:86-103.

19. Szajowska H., Ruszczynski M. Systematic Review demonstrating that breakfast consumption influences body weight outcomes in children and adolescents in Europe. Critical Rev Food Sci Nutr. 2010; 50:113-119.

20. Cooper, S. B., Bandelow, S., & Nevill, M. E. Breakfast consumption and cognitive function in adolescent schoolchildren. Phys Behav. 2011;103:431-9.

21. Croezen, S., et al. Skipping breakfast, alcohol consumption and physical inactivity as risk factors for overweight and obesity in adolescents: results of the E-MOVO project. Eur J Clin Nutr. 2009;V63-I3:405-12.

22. Micha R., Rogers P.J., Nelson M. The glycaemic potency of breakfast and cognitive function in school children. Eur J Clin Nutr. 2010;64: 948–57.

23. Pollitt E. Does breakfast make a difference at school? J Am Diet Assoc. 1995;95:1134.

24. O'Neil C.E., Nicklas T.A., Fulgoni V.L. Nutrient intake, diet quality, and weight/adiposity parameters in breakfast patterns compared with no breakfast in adults: National Health and Nutrition Examination Survey 2001-2008. J Acad Nutr Diet. 2014;114(12):S27-S43.

25. Rosato, V.et al. Energy Contribution and Nutrient Composition of Breakfast and Their Relations to Overweight in Free-living Individuals: A Systematic Review. Adv Nutr. 2016;7(3): 455-65.

26. Kant A.K., Graubard B.I. Within-person comparison of eating behaviors, time of eating, and dietary intake on days with and without breakfast: NHANES 2005–2010. Am J Clin Nutr. 2015;102(3):661-70.

27. Soghra J., Schootman M., Racette S.B. Breakfast intake among adults with type 2 diabetes: influence on daily energy intake. Public Health Nutr. 2015;18(12): 2146-52.

28. Zilberter T., Zilberter E.Y. Breakfast: to skip or not to skip? Frontiers Public Health. 2014;2.

29. Timlin M.T., Pereira M.A. Breakfast Frequency and Quality in the Etiology of Adult Obesity and Chronic Diseases. Nutr Rev. 2007;65(6):268-81.

30. Barr S.I., DiFrancesco L., Fulgoni V.L. Association of breakfast consumption with body mass index and prevalence of overweight/obesity in a nationally-representative survey of Canadian adults. Nutr J. 2016; 15.

31. Leidy H.J., Gwin J.A., Roenfeldt C.A., et al. Evaluating the Intervention-Based Evidence Surrounding the Causal Role of Breakfast on Markers of Weight Management, with Specific Focus on Breakfast Composition and Size. Adv Nutr. 2016;7(Suppl):563S–75S.

32. Dhurandhar E.J., et al. The effectiveness of breakfast recommendations on weight loss: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2014; 100(2): 507-13.
33. Jakubowicz D., Wainstein J., Ahren B., et al. Fasting until noon triggers increased postprandial hyperglycemia and impaired insulin response after lunch and dinner in individuals with type 2 diabetes: a randomized clinical trial. Diabetes Care. 2015;38(10):1820-6.

34. Asher G., Sassone-Corsi P. Time for food: the intimate interplay between nutrition, metabolism, and the circadian clock. Cell. 2015;161(1):84-92.

35. Jakubowicz D., Wainstein J., Ahrén B., et al. High-energy breakfast with low-energy dinner decreases overall daily hyperglycaemia in type 2 diabetic patients: a randomised clinical trial. Diabetologia. 2015;58(5):912-9.

36. Jakubowicz D., et al. High caloric intake at breakfast vs. dinner differentially influences weight loss of overweight and obese women. Obesity. 2013;21(12):2504-12.

37. Hallström L., Labayen I., Ryiz J.R., et al. Breakfast consumption and CVD risk factors in European adolescents: the HELENA (Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence) Study. Public Health Nutr. 2013;16:1296–305.

38. Betts J.A., Richardson J.D., Chowdhury E.A., et al. The causal role of breakfast in energy balance and health: a randomized controlled trial in lean adults. Am J Clin Nutr. 2014;100(2):539-47.

39. Deshmukh-Taskar P., Nicklas T., Radliffe J., et al. The relationship of breakfast skipping and type of breakfast consumed with overweight/obesity, abdominal obesity, other cardiometabolic risk factors and the metabolic syndrome in young adults. The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES): 1999–2006. Public Health Nutr. 2013;16:2073–82.

תזמון ואימון ומה שביניהם

ניר פינק
דיאטן ספורט ומרצה לתזונה, המכללה האקדמית בוינגייט

המטרות העיקריות במחקר בתחום תזונת הספורט הן למצוא דרכי התאוששות מהירות מאימון, להכין את הגוף לאימון הבא בצורה מיטיבה, וכן לשפר את היכולת של המתאמן במידת האפשר על ידי תזונה או תוספים.
את התזונה קל יותר לשנות לעומת גורמים אחרים כמו גנטיקה, אימון, כישרון או פסיכולוגיה של המתאמן. כמה מהשינויים האפשריים בתחום התזונה, שנבדקו יותר בשנים האחרונות, הם שינויים בתדירות האכילה ותזמונם של אבות המזון הנאכלים לאורך יומו של המתאמן.

פעילות גופנית מהווה אלמנט משמעותי בתחום בריאות הגוף והנפש. עם התקדמות השנים, הקידמה וחקר נושא התזונה, התפתח גם תחום המחקר, הבוחן את הקשר בין תזונה לבין מאמץ גופני. נושא התאמת תזונת המתאמן לדרישות האנרגטיות של גופו, וכן ניסיון להבין את המנגנונים המווסתים את השינויים המתרחשים בגוף לפני, במהלך ואחרי ביצוע של מאמץ גופני הובילו לעליה משמעותית בהיקף מחקר תזונת הספורט. המטרות העיקריות במחקר בתחום תזונת הספורט הן למצוא דרכי התאוששות מהירות מאימון, להכין את הגוף לאימון הבא בצורה מיטיבה, וכן לשפר את היכולת של המתאמן במידת האפשר על ידי תזונה או תוספים. לא סתם ישנה אמירה – "תזונה טובה לא תהפוך ספורטאי בינוני למצטיין, אך תזונה לקויה כן תהפוך מצטיין לבינוני". את התזונה קל יותר לשנות ביחס לשאר הגורמים כמו גנטיקה, אימון, כישרון או פסיכולוגיה של המתאמן. כמה מהשינויים האפשריים בתחום התזונה, שנבדקו יותר בשנים האחרונות הם שינויים בתדירות האכילה ותזמונם של אבות המזון הנאכלים לאורך יומו של המתאמן.

השפעת תדירות ארוחות על משקל והרכב גוף

מהי תדירות אכילה? הכוונה היא בדרך כלל לכמה פעמים ביום האדם אוכל. ישנם סוגים שונים של תדירויות: מאי אכילה בכלל (צום – עליו סקירה זאת לא תדון) או אכילה של פעם ביום ועד אכילה "נשנושית" שיכולה להתבטא במספר רב של ארוחות קטנות או גדולות לאורך פרק זמן של יממה אחת. כאשר באים לבחון את נושא תדירות האכילה של המתאמן, יש לבחון ראשית מה הן מטרותיו.
רוב המאמרים העוסקים בתדירות הארוחות לאורך היום אצל מתאמנים או לא מתאמנים, עוסקים בירידה במשקל ושינוי הרכב הגוף. ירידה במשקל חשובה לרוב מקצועות הספורט האסטטיים, וכן למקצועות בהם ישנם קריטריונים של משקל (1). שינויים קטנים בהרכב הגוף כגון עליה במסת שריר וירידה במסת השומן אצל ספורטאים יכולים להביא לשיפור ביכולת, ואף להתמודדות בקריטריון משקל נמוך יותר בו יהיה לספורטאי בסקאלה הגבוהה יותר של המשקל יתרון (1).
ההשערה בתחום תדירות אכילה ומשקל או הרכב גוף היא, שאכילה של ארוחות קטנות ותכופות לאורך היום תוביל לאיבוד של יותר שומן ותעזור לשמירה על משקל הגוף לאחר הירידה במשקל (2). המנגנונים המוצעים לכך הם עליה בתרמוגנזה של המזון ויותר שובע מהארוחות המרובות והמזדמנות. השערה זאת נבחנה במטה אנליזה משנת 2015 שבוצעה על ידי שונפלד ושות' (2), בה נכללו 15 מחקרים לאחר הסינון והניפוי הסופי. הממצאים הראשוניים הראו כי תדירות יותר גדולה של ארוחות לאורך היום הייתה בעלת השפעה מיטיבה יותר על הרכב הגוף, ירידה במשקל ואף נצפתה עליה במסת הגוף הרזה בהשוואה לתדירות נמוכה של ארוחות. הכוונה בתדירות גדולה שנבדקה במחקר הייתה יותר מ-5 ארוחות ליום, כשבתדירות הנמוכה היו 2 קבוצות: 3-4 ארוחות או 1-2 ארוחות ליום. למרות התוצאות הראשוניות שהראו יתרון לתדירות יותר גדולה, החוקרים ביצעו אנליזה נוספת, בה הם הוציאו מחקר אחד שהשפיע חזק מאוד סטטיסטית עקב סטיית תקן קטנה. לאחר הוצאת אותו מחקר התוצאות השתנו והראו שאין משמעות לתדירות הארוחות בהקשר של שינוי הרכב גוף וירידה במשקל. לכן, מסקנותיהם היו שלמרות התוצאות החיוביות בנושא של תדירות אכילה מוגברת יותר, הן הוטו עקב משקלו הכבד יותר של המחקר של איוואו ושות' (3).
המחקר של איוואו ושות' (3) הוא בין היחידים שיש עד היום על אוכלוסיה של מתאמנים ותדירות אכילה. במחקר עצמו 12 מתאגרפים חולקו ל-2 קבוצות, שאחת קיבלה 2 ארוחות ביום והשניה 6 ארוחות. יש לציין כי הדיאטה הייתה היפוקלורית וכללה 1200 קק"ל בלבד ליום למשך שבועיים וההבדל היחידי היה בתדירות צריכת המזון. מה שנצפה במחקר כי לא היתה השפעה של תדירות הארוחות על ירידה במשקל, אך כן בהרכב הגוף, כאשר הקבוצה שצרכה 6 ארוחות ביום שמרה יותר טוב על מסת הגוף הרזה. לכן, המסקנות היו שתדירות אכילה בזמן דיאטה היפוקלורית חשובה לשמירה על מסת גוף רזה. מסקנה זאת צוטטה גם בסקירה של ה-ISSN מ-2011 (1) בהקשר של אתלטים, אך לנוכח המטה-אנליזה שבוצעה ב-2015 (2) ומיעוט המחקרים בתחום לא ברורה נכונותה. עוד דבר שיש לשים עליו דגש הוא שכשעוברים מהאוכלוסיה האתלטית או המתאמנת להסתכלות על האוכלוסיה היושבנית, תדירות אכילה מוגברת יותר ובתצורה לא מסודרת לרוב תהיה בעלת אפקט מטבולי שלילי, המעלה סיכון להיווצרות של מחלות מטבוליות (4,5). נושא תדירות האכילה נבחן גם בסקירה מסוף 2015 (6) שגם בה נמצא כי 61.5% מתוך המחקרים שנסקרו לא מצאו ממצאים סטטיסטיים לתמוך בכך שיש קשר בין הרכב גוף לבין תדירות אכילה מוגברת יותר. כמו כן, מתוך 17 מחקרים שדיווחו על ממצאים אנטרופומטריים (הרכב גוף)  64.7% מצאו כמו במטה אנליזה, שאין שוני בין אם תדירות האכילה הייתה גבוהה או נמוכה. יש לציין שבסקירה זאת נסקרו 15 מחקרים באדם, ו-10 מחקרים בחיות מעבדה.
מגזר נוסף של מתאמנים שההשלכות של תדירות אכילה על הרכב הגוף רלבנטיות לגביהן הם בוני גוף, הרוצים לשקם את גופם טוב יותר לאחר אימון כהכנה לאימון הבא, וכן להכין את גופם לתחרות פיתוח גוף. גם במקרה זה ישנה סקירה של ה-ISSN משנת 2014 (7) בה ישנה התייחסות לתדירות האכילה ולבניית גוף. בוני גוף לרוב צורכים מזון בתדירות גדולה יותר בתקופת הגדלת מסת השריר, אך עיקר הדגש הוא דווקא בתקופת ההכנה לתחרות, בה מבוצעת לרוב דיאטה להורדת מסת השומן שנצברה בתהליך העליה במסת השריר. באותה תקופה ישנה תשומת לב מוגברת לכמות מספקת של חלבון וכאן התדירות של צריכתו ככל הנראה חשובה. מסקירת הספרות של ה-ISSN (7) עולה כי תדירות האכילה פחות חשובה כאשר מתייחסים לכמות הארוחות. המשתנה החשוב יותר הוא איכות המזון, ובעיקר בהקשר של צריכת מספיק חלבון לשמירה על מסת שריר בתקופת הירידה במשקל. על מנת לעשות זאת רצוי שהמתאמן יצרוך חלבון בעל זמינות ביולוגית גבוהה בלפחות 3-4 ארוחות איזוניטרוגניות ליום (8). כל זאת בשאיפה להגיע לכמות חלבון, שתעבור את סף הליאוצין להפעלה מקסימלית של סינתזת חלבון בשרירים (MPS) בכל ארוחה (7).
בסקירה על פיתוח גוף טבעי (7) מובאים גם מספר מחקרים אקוטיים, המראים יתרון דווקא לתדירות נמוכה יותר של ארוחות, בהן כמות החלבון הייתה מוגברת אצל אנשים בריאים ורזים. היתרונות המוצגים מאותם מחקרים הם: רמות סוכר דם נמוכות יותר, שובע לאורך יותר זמן ופחות רעב, וגם חמצון של יותר חלבון לאנרגיה, דבר שהעלה את ה-RMR. מצד שני, ישנו מחקר כרוני (9) באוכלוסיה של נבדקים עם עודף משקל, שהראה כי כאשר ניתנו 6 ארוחות עשירות בחלבון בהשוואה ל-3 ארוחות עשירות בחלבון (35% מכלל האנרגיה) או חלבון בכמות לפי הנחיות התזונה (15% מכלל האנרגיה), היה דווקא יתרון לצריכה של 6 ארוחות. הדבר גם נצפה במחקר אקוטי של אריטה ושות' (10) מ-2013, בו בדקו אסטרטגיות שונות לפריסה של החלבון לאורך 12 שעות במנות משתנות, כדי להוביל להתאוששות ולבניית חלבון יעילה יותר לאחר אימון התנגדות. המחקר כלל 24 מתאמנים בריאים שחולקו ל-3 קבוצות. הקבוצות ביצעו אימון התנגדות ואחריו למשך 12 שעות נוסו 3 אסטרטגיות של צריכת 80 גר' של חלבון בלבד – או 8 פעמים של 10 גר' במנה או 4 פעמים של 20 גר' במנה או פעמיים של 40 גר' במנה. בכל המקרים הייתה עליה בסינתזת חלבון בשרירים, אך במקרה של 4 מנות של 20 גר' הבנייה הייתה המיטבית ביותר. בדומה למחקר זה מחקר זהה בכמות החלבון שניתנה לנבדקים המאומנים  לאחר אימון התנגדות ובוצע על ידי מור ושות' (11) הראה תוצאות זהות. מסקנות מחקר זה היו שלאופן הצריכה של החלבון לאורך התקופה שלאחר האימון יש משמעות גדולה על מטבוליזם החלבון בגוף. כמו כן, כי ישנה עדיפות לצריכה של 20 גר' חלבון בתדירות של כל 3 שעות לאורך היום כדי לקבל מאזן חנקן חיובי מקסימלי. החיסרון של שני המחקרים האחרונים שהוצגו הוא שאינם מדמים אכילה רגילה. הסיבה העיקרית לכך היא שמה שניתן לאורך הבדיקות הוא רק חלבון, ובדרך כלל ארוחות כוללות גם פחמימות ושומן, למרות שלא ברור אם צריכה של כל אבות המזון הייתה משנה את התוצאות של 2 המחקרים. עוד מחקר ,חדש יותר, מ-2014 (12), התומך בממצאי 2 המחקרים הללו, בו נלקחו אנשים בריאים עם קצת עודף משקל, וניתנו להם 3 ארוחות ביום פעם אחת כאשר החלבון היה כ-30 גר' לארוחה ובפעם השנייה כאשר הם קיבלו 10 גר' חלבון בבוקר, 16 גר' חלבון בצהרים ו-63 גר' בערב בתצורה של אכילה נורמטיבית בעולם המערבי (המעדיף ארוחת ערב גדולה יותר ולא צהרים כמו בישראל – נ.פ). גם במחקר זה יתרון בסנתזת חלבון בגוף היה כאשר נצרך חלבון בכמות ובצורה מאוזנות (30 גר' לארוחה).

כאשר מסתכלים על המחקרים בתחום תדירות אכילה רואים שאם מדובר בספורטאים הרוצים ירידה במשקל או שינוי הרכב גוף, אין ככול הנראה משמעות לצריכה של יותר ארוחות. מצד שני, בירידה לרזולוציה של אבות מזון, יתכן שיש יתרון לצריכה של חלבון בכמות המספיקה כדי להגיע לסנתזת חלבון מרבית בשרירים (20-30 גר' במנה לאדם צעיר) בפרקי זמן בינוניים (3-4 שעות) (11,10) או ב-3-6 ארוחות ביום הכוללות 20 גר' ומעלה של חלבון לארוחה (7).

השפעת תזמון אכילה על משקל והרכב גוף

מהו תזמון רצוי של אכילה? היכולת לאכול בצורה המספקת לגוף את כל צרכיו לביצוע האימון בצורה מיטבית. התזמון מתחלק לשלושה זמנים עיקריים – פרק הזמן שלפני מאמץ, פרק הזמן שבמהלך המאמץ ופרק הזמן שאחרי המאמץ. לתזמון רצוי של אכילה אצל הספורטאים יש מספר סיבות שעיקרן – מניעה של הפרעות במערכת העיכול במהלך פעילות, יצירת סביבה אנבולית מיטבית לאחר אימון, והכנת הגוף למאמץ הבא בפרק הזמן שנותר למתאמן לפי תוכנית האימונים.
תזמון אבות מזון מסוימים בזמן לא מתאים יכול להוביל לפגיעה בהתאוששות גופו של האתלט או לפגיעה בביצועים של האימון עצמו. תחום תזמון האכילה אצל מתאמנים נחקר הרבה יותר מאשר תחום תדירות האכילה. גורמים שונים כמו ה-ACSM (American College of Sports Medicine), ה-IOC ( International Olympic Committee) וכן ה-ISSN ( International Society of Sports Nutrition) הוציאו סקירות או דפי עמדה שונים (14,15,16) הסוקרים נושא זה לעומק. דף העמדה החדש ביותר יצא לאחרונה במרץ 2016 מה-ACSM, ובו בוצעה סקירה יסודית מחדש של המידע הקיים (13) על תזונת ספורט בכלל ותזמון אכילה בפרט. בפרק זה על תזמון אכילה ההתיחסות תהיה לפי אבות המזון שונים וצריכתם לפני, במהלך ואחרי פעילות. מכיוון שתזמון צריכת המזון במחקר ממוקד ב-2 אבות מזון עיקריים – פחמימות וחלבונים – הם אלו שיבחנו בהמשך.

תזמון אכילת פחמימות
כאשר דנים בפחמימות יש לקחת בחשבון כי מאגרי הפחמימה בגוף, ובעיקרם הגליקוגן, יחסית מוגבלים. כמו כן, פחמימות משמשות לשריפה לאנרגיה גם בתחום האירובי וגם בתחום האנאירובי, ולכן רלוונטיות ל-2 תחומי האימון. בשנים האחרונות ישנן יותר עדויות לכך שמניפולציות של צריכת פחמימות לאורך היום בתקופות שונות של אימונים יכולות להועיל לאדפטציה אימונית (גישות כמו Train low, compete high – חלק מהאימונים שנעשים ברמות גליקוגן נמוכות כשבתחרות מתחרים עם מאגר מלא או train high, sleep low – ביצוע של אימוני אינטרוולים קשים לפני שינה לדילול גליקוגן בלי צריכת פחמימות לאחר מכן וביצוע של אימון בוקר על גליקוגן מדולדל) ובחלק מהמקרים גם לשפר את יכולת המתאמנים ((17. נכון לעכשיו עדיין אין מספיק מחקר ענף על מניפולציות כאלו, אך ממספר המחקרים הדל הקיים עולה כיוון מחקר חיובי לשנים הבאות. כרגע הקונצנזוס בנושא של פחמימות הוא שהדרישה לפחמימות אצל ספורטאי מוגברת יותר מאשר אצל אדם מתאמן חובב, או אדם יושבני. כמות הפחמימות המומלצת לצריכה לאורך היום בצורה כללית היא 3-5 גר' לק"ג גוף לאדם המתאמן בצורה קלה. אימון של כשעה ביום בעצימות בינונית ומעלה כבר מעלה את הדרישה לפחמימות ל-5-7 גר' לק"ג גוף. אימוני סיבולת ארוכים (1-3 שעות ביום) בעצימות בינונית-גבוהה מגבירים את הדרישה ל-6-10 גר' לק"ג גוף של פחמימות. ולבסוף תוכנית אימונים מסיבית (4-5 שעות אימון ביום ומעלה) בעצימות בינונית- גבוהה, או תקופה של תחרות, מעלה את הדרישות ל-8-12 גר' לק"ג גוף של פחמימות ליום (13).
בירידה לרזולוציה של תזמון צריכת הפחמימות נלקחים בחשבון 3 מצבים. מצב ראשון הוא תזמון צריכת פחמימות טרם הפעילות. במקרה זה החשש העיקרי הוא מתופעת ריבאונד היפוגליקמיה. תופעה שנתגלתה ב-1940 ונבחנה עם השנים על מנת לבדוק את משמעותה, והאם היא יכולה להשפיע על הביצועים. במעבדה של אסקר ג'וקנדרופ ביצעו מספר מחקרים בנושא, שתוצאותיהם הראו כי צריכה של פחמימות לפני אימון בזמנים שונים לא השפיעה על ביצוע 20 דקות פעילות במצב יציב ב-70% מצריכת החמצן המרבית ולאחריה מבחן זמן של 40 דקות. כמו כן, גם כאשר קרתה היפוגליקמיה במחקרים אלו, זה לא השפיע על הביצועים. המחקרים שלו הראו שלא היה קשר בין רמות נמוכות של סוכר בדם לביצועים של המתאמנים שנבדקו (18). לפי המחקרים נמצא כי התרחשות של היפוגליקמיה במהלך אימון היא דבר אינדיווידואלי, שלא קורה לכל המתאמנים אשר צורכים פחמימות לפניו. כמו כן, לפעמים יש תופעות המזכירות היפוגליקמיה, המתבטאות במהלך האימון, אך קורות ברמות תקינות של סוכר בדם. מצד שני, מצאו כי ישנם נבדקים להם רמות סוכר נמוכות מהרצוי בדם לאחר 15 דקות, והם לא חשו שום שינוי בביצוע או הראו סימפטומים של היפוגליקמיה. מכיוון שתופעת ההיפוגליקמיה היא תופעה יחידנית, אותם ספורטאים שכן חווים אותה, רצוי שיצרכו פחמימות בטווח של עד 10 דקות מתחילת האימון או במהלך החימום. אפשרות נוספת היא הימנעות מצריכה של פחמימות ב-90 דקות שלפני האימון על מנת לא להוביל לשינויים ברמות הסוכר בדם. כמו כן, צריכה של פחמימות עם אינדקס גליקמי נמוך בפרק הזמן שלפני האימון יכולה גם ככול הנראה למנוע את הירידה של ערכי הסוכר בדם (18,19). כמות הפחמימות לפני ביצוע של תחרות כלשהי לפי ההנחיות החדשות עומדת על צריכה של 1-4 גר' פחמימה לק"ג גוף ב-1-4 שעות שלפני האימון או התחרות. וזאת במטרה להגיע עם מאגרי גליקוגן מלאים. בחירת סוג הפחמימה תעשה לפי העדפת המתאמן ותזמונה לפי יכולותיו למניעת היפוגליקמיה (13,14,19,20). חשוב במקרה של פרק הזמן הקרוב שלפני האימון (3-4 שעות) להימנע מצריכה של מזון עשיר בשומן או בסיבים תזונתיים כדי למנוע סיכון להיווצרות של הפרעות במערכת העיכול (13).
אסטרטגיה נוספת של צריכת פחמימות לפני מאמץ גופני היא העמסת פחמימות. בזמן שבין 36-48 לפני אירוע סיבולתי ארוך (מעל 90 דקות), או תחרות המשלבת בתוכה שילובים של ביצועים אירוביים ואנאירוביים בצורה אינטנסיבית הדורשת שימוש בגליקוגן (משחקי כדור לדוגמה), צריכה של 10-12 גר' לק"ג גוף של פחמימות בתהליך העמסת הפחמימות יכולה לשפר את הביצועים (13,21). ישנה חשיבות לבחירת פחמימות דווקא עניות בסיבים תזונתיים על מנת למנוע אפשרות של פגיעה בביצועים עקב הפרעות של מערכת העיכול (13).
המקרה השני של תזמון צריכת פחמימות הוא המקרה של אכילתן במהלך פעילות. במקרה זה המטרה העיקרית היא שימור של רמות הסוכר בדם, וכן שימור של מאגרי הגליקוגן בשרירים ובכבד (13,19). צריכת הפחמימות המומלצת היא בכמויות משתנות לפי אורך ועצימות המאמץ. כמו כן, יש צורך לשים לב לכך שכמות הפחמימה הנצרכת, כאשר מדובר בסוג פחמימה אחד, מוגבלת יחסית לשעת אימון (60-66 גר' לשעה). כאשר מדובר בפחמימות ממקורות שונים וסוגים שונים, הנספגות על ידי נשאים שונים, כמות הפחמימות הנצרכת לשעת פעילות יכולה לעלות על 60 גר', ולהגיע גם עד 90 גר' לשעה (20). מאוד מומלץ שהמתאמנים הצורכים כמות פחמימות העולה על 60 גר' יתאמנו עם כמויות אלו, ויבדקו על עצמם האם כמויות אלו יכולות להוביל אותם להפרעות במערכת העיכול (20). כיום ההנחיות בנושא צריכת פחמימות מתייחסות לכך שבטווחי זמן קצרים של אימונים (עד 45 דקות מתחילת האימון), אין ככל הנראה משמעות לצריכת פחמימות. בביצועים עצימים שבין 30 עד 75 דקות שילוב של מעט פחמימות (עד 30 גר') או גרגור פחמימה בחלל הפה והוצאתה החוצה בלי בליעתה יכול להועיל למטרות המתאמן, ואף לשפר את הביצוע של האימון. כאשר מדובר על ביצוע של פעילות בטווח זמן 1-2.5 שעות – אם מדובר באימון אירובי או אימון שבו ישנם אינטרוולים של פעילות וזמן למנוחה (משחקי כדור לדוגמה) כמות הפחמימות לשעת פעילות תוגדר בין 30-60 גר', כאשר הפחמימות יכולות להיות מסוג אחד או ממספר סוגים. בפעילות העולה על 2.5-3 שעות ומהווה פעילות אולטרה סיבולתית ניתן להגיע ל-90 גר' פחמימה לשעת פעילות, אך יש לשים לב שזה מחייב צריכת פחמימות מסוגים שונים (13,20) על מנת למנוע תסמינים במערכת עיכול. מאוד חשוב שבדיקת צריכת הפחמימות תתבצע באימונים על מנת להתאים את כמות הפחמימות הנצרכת באימון בצורה יותר אינדווידואלית. כמו כן, כיום מהמידע המחקרים כנראה שאין שוני במרקם המזון הפחמימתי, ולכן הפחמימה יכולה להצרך בצורה מוצקה, סמי מוצקה (ג'ל) או נוזלית (13,19,20).
המקרה האחרון לגבי פחמימות הוא תזמון צריכתם לאחר הפעילות. מייד אחרי פעילות, המטרה העיקרית של צריכת פחמימות היא מילוי מאגרי הגליקוגן במהירות, והכנתם לאימון הבא או למקצה הבא (אם מדובר בתחרות). שילוב של 1-1.2 גר' לק"ג גוף של פחמימות מהשעה הראשונה ועד 4 שעות לאחר הביצוע היא ההמלצה העיקרית (13,19,20). יש לציין כי הדבר נכון כאשר ישנו אימון או תחרות במועד מוקדם (4-8 שעות) לאחר סיום אימון, וגישת מילוי גליקוגן זאת רלוונטית לאוכלוסיית האתלטים או המתאמנים בתדירות של יותר מאימון אחד ביום. כאשר יש הפרש גדול בין אימון לאימון, העולה על יום אחד, לרוב אין משמעות לצריכה מיידית ומהירה של פחמימות לאחר סיום אימון, אלא לעמידה בכמות הפחמימות היומית המומלצת לפי דפי העמדה השונים (13,14,15,16). לאחרונה עולה יותר קרנה של גישת ה-Train low שעל פיה אימון שני באותו יום ברמות גליקוגן נמוכות פעם או פעמיים בשבוע לפי תוכנית האימונים, יתכן ויכול להוביל לעליה ביכולת הגוף לניצול השומן (17,21,22). חשוב שבמקרה של בחירה באסטרטגיה זאת יש לקחת בחשבון גם את החסרונות שלה.

תזמון אכילת חלבונים
הדרישה לחלבון לפי ה-RDA לאדם יושבני היא 0.8-1 גר' לק"ג גוף ליום, תלוי בגיל (14). כשמדובר בספורטאי או מתאמן, הדרישות לחלבון עולות ועומדות כיום על  1.2-2 גר' לק"ג גוף לפי המלצות הגופים השונים (13,14,16). יוצאים מהכלל הם בוני גוף, עבורם ההמלצה בתקופה של הכנה לתחרות מגיעה גם ל-2.3-3.1 גר' לק"ג גוף רזה (ללא מסת השומן – נ.פ) ליום (7). כיום ישנה פחות חלוקה של הנחיות לגבי כמות החלבון למתאמנים אירוביים או מתאמני התנגדות, מכיוון שישנה חשיבות לצריכת חלבון מספקת ב-2 הקטגוריות רק מסיבות שונות (13). הסיבות שמתאמן אירובי דורש יותר חלבון הן לשיקום הגוף לאחר הביצוע, ובנוסף עקב איבוד חומצות אמינו חיוניות (BCAA), שמשמשות לאנרגיה בצורה משמעותית יותר ככול שאורך המאמץ מתמשך (23). לעומתו המתאמן באימוני התנגדות או ספורטאי כוח או בונה גוף דורש יותר חלבון על מנת להוביל להיפרטרופיה שרירית, וגם כדי לשקם את השרירים לאחר ביצוע אימונים.
בנושא צריכת חלבון לפני פעילות אין הרבה מידע. כאשר מתייחסים לפרק הזמן שלפני הפעילות ייתכן שצריכה של חלבון בכמות קטנה (5-10 גר') בטווח הזמן של 30-60 דקות לפני הפעילות בשילוב עם פחמימות יכולה להועיל למהלך האימון ובעיקר בסופו (14,24,25). כאשר מדובר בצריכת חלבון במהלך פעילות לרוב המחקרים כוללים שילוב שלו עם פחמימות. במחקרים על חלבון עם פחמימות, הכוללים מבחני זמן לעומת רק פחמימות במידה וכמות הפחמימות מספקת, אין לתוספת של החלבון משמעות ארגוגנית נוספת (26). כאשר ישנו מעבר למחקרים בהם המטרה היא הגעה לתשישות מאוחרת יותר במהלך המאמץ המתמשך, תוספת החלבון ככל הנראה נותנת יותר אנרגיה זמינה, ואז כן נצפה שיפור ומשך ביצוע ארוך יותר של המבחן (26).
עיקר הדיון בנושא החלבון הוא צריכתו לאחר פעילות. בנייר העמדה החדש של ה-ACSM מופיע כי הדרישה בטווח הזמן של 0-2 שעות מהאימון היא לקבלת 10 גר' חומצות אמינו חיוניות על מנת לעזור להתאוששות המתאמן (13). לעומת זאת, בסקירה (27) ולאחר מכן במטה אנליזה (28) שבוצעה על נושא "חלון ההזדמנויות האנבולי" הוטל ספק האם הוא באמת רק בטווח המיידי שלאחר הפעילות, או שאולי טווח שלו רחב יותר. בממצאים שלהם עולה כי אם אימון גופני מתקיים יותר מ-3 שעות מארוחה המכילה חלבון, אז כן יהיה כדאי לצרוך חלבון בהקדם האפשרי לאחר האימון (27). לעומת זאת אם בטווח זמן של 3 שעות לפני האימון כן ישנה צריכה של חלבון או חומצות אמינו חיוניות, אז יתכן וניתן יהיה לדחות את צריכת החלבון למועד קצת יותר מאוחר מ-30-45 דקות לאחר סיום הפעילות (27). מסקנה זאת עומדת ביחד עם ההנחיות החדשות של ה-ACSM שנרשמו קודם. מאוד רלוונטי לציין כי המטה אנליזה עסקה רק בתחום אימוני ההתנגדות, ולכן לא ברור האם מסקנותיה רלוונטיות גם לאימונים אירוביים והאם שם ישנו חלון הזדמנויות. כמו כן, במידה ומדובר באתלט שיש לו יותר מאימון אחד ביום, תזמון של החלבון מייד לאחר פעילות במטרה לעזור לו להתאושש לאימון הבא יהיה חשוב ככל הנראה (13). עוד ענין רלוונטי בנושא של חלבון לאחר פעילות הוא שצריכה של 0.3 גר' חלבון לק"ג גוף לאחר אימון בתדירות של כל 3-5 שעות יכולה להטיב עם ההתרגלות השרירית המקסימאלית לאימונים (13). זה תואם ונכלל גם במה שסוכם קודם בפרק על נושא תדירות אכילה.
נקודת זמן אחרונה בתחום החלבון לאחר אימון, שקרנה עולה בשנים האחרונות היא צריכת חלבון בעל קצב ספיגה איטי לפני שינה. ישנם מספר מחקרים על הנושא שבחנו שימוש בחלבון קזאין בפרק הזמן של כחצי שעה לפני שינה אצל מתאמנים בתחום ההתנגדות. כמות של 40 גר' של קזאין ניתנה במחקר אחד (29), ואילו בשני 27.5 גר' בשילוב עם 15 גר' פחמימה כחצי שעה לפני שינה (30). הממצאים מכוונים לכך שיתכן וזה מוביל לתגובה אנבולית טובה יותר לאחר ביצוע האימון וכן להתאוששות טובה יותר. יש לציין כי כמו עם חלון ההזדמנויות, לא ברור האם הדבר רלוונטי גם למתאמנים אירוביים.

ניתן לראות כי ישנם כבר קווים כלליים לצריכת אבות המזון העיקריים לפני, במהלך ואחרי הפעילות. כמו כן, עם הזמן ישנם עדכונים של הנחיות אלו עקב צבירת יותר ידע ממחקרים על פחמימות וחלבון. לכן, גישות שונות לשילוב אבות המזון נכנסות יותר לאחרונה גם לדפי העמדה, אך ייקח עוד זמן עד שהדבר יהפוך לקונצנזוס.

לסיכום

יש לזכור כי הקווים הללו (גם של תדירות וגם של תזמון אכילה) הם קווים מנחים, אך אין לראות בהם חוקים של שחור ולבן. הדבר הכי חשוב כאן הוא תפקידו של דיאטן הספורט – התאמת התזונה למתאמן ולא התאמת המתאמן לתזונה. על ידי שילוב של הבנת ההתקדמות במחקר בתזונת ספורט, שיח עם המאמן והמתאמן בנוגע לתוכנית האימון שלו והתזונה הנוכחית שלו, אפשר יהיה להתאים טוב יותר ובצורה יותר אישית את תדירות האכילה ותזמונה.

מקורות:

1.a Bounty P, Campbell B, et al. International society of sport nutrition position stand: meal frequency. JISSN 2011, 8:4
Schoenfeld B, Aragon A, et al. Effect of meal frequency on weight loss and body composition: a meta-analysis. Nutrition ReviewsVR Vol. 73(2):69–82.

2. Iwao S, Mori K. Effects of meal frequency on body
composition during weight control in boxers. Scand J Med Sci Sports 1996: 6: 265-272.

3. Farshchi H, Taylor M, et al. Beneficial metabolic effects of regular meal frequency on dietary thermogenesis, insulin sensitivity, and fasting lipid profiles in healthy obese women. Am J Clin Nutr. 2005;81:16-24.
Farshchi H, Taylor M, et al. Decreased thermic effect of food after an irregular compared with a regular meal pattern in healthy lean women. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004;28:653-660.
Raynor H, Goff M, et al. Eating frequency, food intake, and weight: A systematic review of human and animal experimental studies. Front Nutr. 2015 Dec 18;2:38.
Helms E, Aragon A, et al. Evidance-based recommendations for natural bodybuilding contest preparation: nutrition and supplementation. JISSN 2014, 11:20
Phillips S, Vna Loon L. Dietary protein for athletes: from requirements to optimum adaptation. J Sport Sci, 2011, 29(Suppl 1):S29-S38.
Arciero P, Ormsbee M, et al. Increased protein intake and meal frequency reduces abdominal fat during energy balance and energy deficit. Obesity (silver spring) 2013;21:1357-1366.
Areta J, Burke L, et al. Timing and distribution of protein ingestion during prolonged recovery from resistance exercise alters myofibrillar protein synthesis. J Physiol. 2013 May 1;591(9):2319-31.
Moore D, Areta J, et al. Daytime pattern of post-exercise protein intake affects whole-body protein turnover in resistance-trained males. Nutr Metab (Lond). 2012 Oct 16;9(1):91
Mamerow M, Mettler J, et al. Dietary Protein Distribution Positively Influences
24-h Muscle Protein Synthesis in Healthy Adults. J Nutr. 2014 Jun;144(6):876-80.
Thomas D, Erdman K, et al. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics, Dietitians of Canada, and the American College of Sports Medicine: Nutrition and Athletic Performance. J Acad Nutr Diet. 2016 Mar;116(3):501-28.
Kreider R, Wilborn C, et al. ISSN exercise & sport nutrition review: research & recommendations. JISSN 2010, 7:7
Rodriguez N, Dimarco N, et al. Position of the American Dietetic Association,
Dietitians of Canada, and the American College of
Sports Medicine: Nutrition and Athletic Performance. J Am Diet Assoc. 2009 Mar;109(3):509-27.
Potgieter S. Sport nutrition: A review of the latest guidelines for exercise and sport nutrition from the American College of Sport Nutrition, the International Olympic Committee and the International Society for Sports Nutrition. S Afr J Clin Nutr. 2013;26(1).
Marquet L, Brisswalter J, et al. Enhanced Endurance Performance by Periodization of Carbohydrate Intake: "Sleep Low" Strategy. Med Sci Sports Exerc. 2016 Apr;48(4):663-72.
Jeukendrup E,  Killer S. The Myths Surrounding Pre-Exercise Carbohydrate Feeding. Ann Nutr Metab 2010;57(suppl 2):18–25 .
Burke L, Hawley J, et al. Carbohydrates for training and competition. Journal of Sports Sciences, 2011; 29(S1): S17–S27.
Jeukendrup E. A Step Towards Personalized Sports Nutrition: Carbohydrate Intake During Exercise. Sports Med (2014) 44 (Suppl 1):S25–S33.
Burke L. Fueling strategies to optimize performance: training high or
training low? Scand J Med Sci Sports 2010: 20 (Suppl. 2): 48–58.
Hawley J. MANIPULATING CARBOHYDRATE AVAILABILITY TO
PROMOTE TRAINING ADAPTATION. Sports Science Exchange (2014) Vol. 27, No. 134, 1-7.
Moore D, Camera D, et al. Beyond muscle hypertrophy: why dietary protein is important for endurance athletes. Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism, 2014, 39(9): 987-997.
Carli G, Bonifazi M, et al. Changes in the
exercise-induced hormone response to branched chain amino acid
administration. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1992, 64(3):272-7.
Cade J, Reese R, et al. Dietary
intervention and training in swimmers. Eur J Appl Physiol Occup Physiol
1991, 63(3-4):210-5.
Van Loon L. Is There a Need for Protein Ingestion During Exercise? Sports Med (2014) 44 (Suppl 1):S105–S111.
Aragon A, Schoenfeld B. Nutrient timing revisited: is there a post-exercise
anabolic window? JISSN, 2013, 10:5.
Schoenfeld B, Aragon A, et al. The effect of protein timing on muscle strength
and hypertrophy: a meta-analysis. JISSN, 2013, 10:53.
Res P, Goren B, et al. Protein Ingestion before Sleep Improves
Postexercise Overnight Recovery. Med Sci Sports Exerc. 2012 Aug;44(8):1560-9.
Snijders T, Res P, et al. Protein Ingestion before Sleep Increases Muscle Mass and Strength Gains during Prolonged Resistance-Type Exercise Training in Healthy Young Men. J Nutr. 2015 Jun;145(6):1178-84.

דפוסי אכילה המשלבים צום

רקפת אריאלי, דיאטנית קלינית ודיאטנית ספורט מטעם הועד האולימפי הבינ"ל

בשנים האחרונות קיימת עלייה בפופולריות של דיאטות המערבות דפוסי צום. ספרם רב המכר של  Mosley and Spencer  –  The fast diet  שפורסם בשנת 2013 ואומץ ע"י ידוענים רבים, הווה את הטריגר לכך. בעקבות ספר זה, פורסמו בשנים האחרונות ספרים והמלצות רבות בנושא דיאטות עם דפוסי אכילה המשלב צומות.
מספר המחקרים בנושא זה אינו רב, ויחד עם זאת מעניין לגלות האם יש השפעה לדפוסים אלה על יעילות ירידה במשקל, הרכב הגוף ומדדים מטבוליים.

אורח החיים המערבי, המלווה בחוסר פעילות גופנית, בשעות יושבנות מרובות ובתזונה לא איכותית, תורם לעלייה בשכיחות האנשים הסובלים מעודף משקל והשמנת יתר, ולכך השלכות בריאותיות רבות.
הטיפול הקונבנציונלי בהשמנה מבוסס על יצירת מאזן אנרגיה שלילי, של 15-60% מהקלוריות הנצרכות. תכניות דיאטה נמצאות יעילות לירידה במשקל ולשיפור המדדים הבריאותיים, אך אנשים רבים מתקשים לעמוד בהן לאורך זמן ובטווח הארוך הן נכשלות (1).
במחקרי השנים האחרונות הושם דגש רב על כמות האנרגיה והרכב הדיאטה הנצרכת לטובת ירידה במשקל, אך לא ניתן דגש מספק על עיתוי צריכת המזון. בשנים האחרונות קיימת עלייה בפופולריות של דיאטות המערבות דפוסי צום. ספרם רב המכר של  Mosley and Spencer  –  The fast diet  שפורסם בשנת 2013 ואומץ ע"י ידוענים רבים, הווה את הטריגר לכך. בעקבות ספר זה, פורסמו בשנים האחרונות ספרים והמלצות רבות בנושא דיאטות עם דפוסי אכילה המשלב צומות (טבלה 1), אך מידע מדעי אודות ההשפעות של דפוס זה על הבריאות נלקח בעיקר מעבודות על בעלי חיים ומעבודות על תקופת צום הרמדאן. סוגי הצומות השונים שקיימת הנחה שיש להם יתרונות בריאותיים מפורטים בטבלה 2.

RakefetArieli_table1

RakefetArieli_table2

אנשים צמים מטעמי דת, במצבי רעב, שביתות רעב, ובשל הרצון לרדת במשקל
(40% מהנשים ו-20% מהגברים מבצעים דיאטה לטובת ירידה במשקל בזמן נתון (3).  Frenchועמיתיו (1999) מצאו ש-14% מתוך 1120 נבדקים אמריקאים מבצעים צום קצר טווח בכדי לרדת במשקל (4).  אדם רזה יוכל לשרוד בצום 60-70 יום. אדם שסובל מהשמנת יתר יוכל לשרוד בצום 200-300 ימים. תומכי ביצוע צומות, מתבססים על ההנחה שכך פעל האדם הקדמון בתקופה הפרהיסטורית. נתונים אודות השפעת צום על משקל ובריאות קיימים בהיסטוריה, אך בעיקר על אסירים בשבי. נתונים אלו לא משקפים את המצב האמיתי שכן גורמים כמו פחד, לחץ, ותנאים סביבתיים גם הם משפיעים על המשקל (5). נתונים אודות השפעת צום קיימים ממחקרים על תקופת צום הרמדאן. צום זה נמשך בין 10-22 שעות כתלות במיקום גאוגרפי, ובזמן בשנה. מחקרים אלו מצביעים על כך שאין שינוי משמעותי בצריכה הקלורית ובמשקל במהלך חודש הרמדאן (6,7). ב-2014, פורסמה מטה אנליזה שכללה 35 מחקרים שבחנו את ההשפעה של צום הרמדאן על משקל הגוף. גיל הנבדקים במחקרים נע בין 18-58 שנים. ב-62% מהמחקרים נמצאה ירידה במשקל של 1.24 ק"ג במהלך חודש הרמדאן (8). ידוע כי צום, אפילו של 8-12 שעות עשוי לשפר מדדים מטבוליים. כדוגמת צום לפני בדיקות דם שגורם לירידה ברמות הגלוקוז ופרופיל השומנים, ומכאן השאלה המרכזית היא האם ישנם יתרונות בריאותיים לדפוסי אכילה המשלבים צום וכן האם יש להם יתרון על פני דיאטה דלה בקלוריות.
הגבלת זמן האכילה אצל בעלי חיים (צום של 12-20 שעות) נמצא קשור לירידה במשקל, ירידה ברמות הכולסטרול, הטריגליצרידים, הגלוקוז, האינסולין,  IL-6, TBF-α וכן בשיפור הרגישות לאינסולין (1).  דיאטות המשלבות צום לסירוגין (IF= Intermittent Fasting) נמצאו קשורות לאריכות חיים, לירידה בשכיחות סרטן השד, הלבלב והפרוסטטה, לירידה במחלות לב, ולירידה בשכיחות דמנטיה (3). כמו כן עבודות על בעלי חיים הדגימו ירידה בכמות השומן התת עורי והויסצרלי, וכן ירידה ברמות הגלוקוז והאינסולין בפלסמה, וירידה במדדי דלקת.(9)

צומות לסירוגין והשפעתם על ירידה במשקל ושינוי הרכב הגוף

השפעות קצרות טווח
במחקר של Johnstone (2002), נבדקה השפעה קצרת טווח של צום בקרב 12 גברים ו-12 נשים במשקל גוף נמוך. הנבדקים אכלו באופן חופשי יומיים טרום הצום ממבחר של 45 מאכלים. יום טרום הצום, הם צרכו מזון בכמות של RMR *1.6  ולאחר מכן שהו במשך 36 שעות בצום ולאחריו התבקשו לאכול חופשי מבין 45 מאכלים. תוצאות המחקר – גברים ירדו כ 1.3 ק"ג ממשקלם ונשים כ-1 ק"ג ממשקלם. סה"כ 1-2% ממשקל הגוף. צריכת המזון עלתה ב-20% בלבד ביום שלאחר הצום מעבר לניסוי הביקורת. מסקנת הניסוי הנה שבקרב אנשים בעלי משקל גוף נמוך, לא חלה קומפנסציה מלאה לחסר האנרגטי בימי הצום (10).

השפעות ארוכות טווח
2-3  שבועות של ADF(=Alternate Day Fasting) (בימי הצום לא צורכים קלוריות כלל ובימי האכילה, אוכלים רגיל ללא הגבלה) גרמו לירידה של 2.5% במשקל (10). שמונה שבועות של Modified ADF (בימי הצום, צורכים 20-25% מהאנרגיה ובשאר הימים אוכלים רגיל ללא הגבלה) תרמו לירידה של 8% ממשקל הגוף (11). 8-12 שבועות של ADF בקרב אנשים שסובלים מהשמנת יתר תרמו ירידה של 5-6% במשקל ו-5-7 ס"מ בהיקף המותן. במהלך ימי ה ADF תחושת הרעב נשמרת בקרב נבדקים רזים, אך בקרב הסובלים מהשמנת יתר מדווח על רעב מוגבר (12,13,14).Varady  ועמיתיה (2009) בחנו השפעה של ADF על משקל ומדדים מטבוליים בקרב 16 נבדקים הסובלים מהשמנת יתר (12 נשים ו-4 גברים) למשך 10 שבועות. במהלך שבועיים, הנבדקים צרכו מזון באופן מאוזן ושמרו על משקל גופם, במשך 8 שבועות לאחר מכן, הם ביצעו צומות לסירוגין. בימי הצום הם צרכו 25% מהתפריט הרגיל. ב-4 שבועות הראשונים היו ימי הצום תחת פיקוח, וב-4 שבועות הנותרים הם ביצעו את ימי הצום בביתם. במהלך 8 שבועות של המחקר, הנבדקים ירדו 5.6 ק"ג ממשקל גופם, וירדו באחוז שומן מ-45% ל-42%.
Varady במאמר סקירה (2011) השוותה בין דיאטה עם הגבלה קלורית לעומת ביצוע צומות לסירוגין והשפעותיהם על ירידה במשקל, ומצאה שדיאטה דלה בקלוריות וצומות לסירוגין מובילים לירידה דומה במשקל. בדיאטות המשלבות צומות לסירוגין ונעשות לטווח קצר 3-12 שבועות נצפתה ירידה של 4-8% במשקל לעומת 5-8% ירידה במשקל בטווח זמן דומה בדיאטה עם הגבלה קלורית קבועה. לדבריה,  נכון לעכשיו אין מספיק מחקרים כדי להשוות בין דפוסי האכילה השונים בדיאטות ארוכות טווח. כאשר בוחנים את השינוי בהרכב הגוף נמצא, שדיאטות המשלבות צומות לסירוגין, ונמשכות 8-12 שבועות, תורמות לירידה של 11-16% ברקמת השומן, לעומת 11-20% בדיאטה עם הגבלה קלורית קבועה. באופן כללי, מבחינת השינוי בהרכב הגוף נמצא, כי בדיאטה עם הגבלה קלורית כרונית, מאבדים 75% מרקמת השומן ו-25% מהרקמה הרזה ואילו בדיאטה המשלבת צומות לסירוגין, היחס משתנה כך שאיבוד רקמת השומן מהווה 90% ורק -10% איבוד של רקמה רזה. כלומר, מבחינת שיפור הרכב הגוף, קיימים יתרונות לדיאטה המשלבת צומות לסירוגין.
(1). Seimon ועמיתיה (2015) סקרו 40 מחקרים בנושא צומות לסירוגין וירידה במשקל. ומסקנתם היתה שכמעט בכל המחקרים (37), דיאטה המשלבת צומות לסירוגין נמצאה כיעילה לירידה במשקל. הירידה המינימלית היתה 2.1 ק"ג למשך 3 שבועות והמקסימלית 16.6 ק"ג במשך 20 שבועות. כאשר ברוב המחקרים נמצאה ירידה במשקל של 3-5 ק"ג במשך 10 שבועות. שלושת המחקרים שבהם לא נמצאה ירידה במשקל, נעשו על נבדקים רזים. כמו כן במרבית המחקרים נמצא שיפור בהרכב הגוף וירידה בהיקף המותן. בסקירה זו לא נמצא קשר בין דיאטה המשלבת צומות לסירוגין לירידה בחילוף החומרים במנוחה ובהוצאה האנרגטית היומית. (15).Johnstone   בסקירת הספרות (2015) מסכמת שהמחקרים הראשונים הקיימים, מצביעים על כך שביצוע צומות לסירוגין מהווה אסטרטגיה לגיטימית לירידה במשקל בקרב אנשים במשקל תקין ולסובלים מעודף משקל, המעוניינים להפחית 5-6 ק"ג ממשקלם בפרק זמן קצר יחסית של כ-12 שבועות. לדיאטה הנ"ל גם יתרונות בהורדה של הסיכון לחלות במחלות קרדיווסקולריות, אך יש צורך במחקרים נוספים כדי לתמוך בכך (3).
Barnosky ועמיתיו (2014) סקרו מחקרים, שבחנו את הקשר בין ביצוע צומות לסירוגין לרקמת השומן הויסצרלי. ב-9 מחקרים נצפתה ירידה של 4-7% בשומן הויסצרלי אחרי 6-24 שבועות של ניסוי. ברוב המחקרים, הירידה בשומן הויסצרלי הייתה מקבילה לירידה במשקל (הירידה בשומן הויסצרלי נמדדה באופן עקיף ע"י שימוש בהיקף המותן). ב- 10 מחקרי הגבלה קלורית הודגמה ירידה של 4-14% ממשקל הגוף אחרי 6-24 שבועות של ניסוי, בדומה למחקרי הצום, הירידה במסת השומן הייתה מקבילה לירידה במשקל (16). בסקירת הספרות של Varady  (2011), בה היא השוותה בין דיאטה דלה בקלוריות לבין דיאטה המשלבת צומות לסירוגין וההשפעה על השומן הויסצרלי, היא מצאה דמיון בין הדיאטות השונות. דיאטות המשלבות צומות לסירוגין הדגימו ירידה של 4-10% בשומן הויסצרלי, לעומת 6-13% ירידה בדיאטה עם הגבלה קלורית. אך שיטות מדידת השומן הויסרצלי היו שונות ולכן יש לקחת את ההשוואה בעקרון מוגבל (1).

צומות לסירוגין והשפעתם על פרופיל השומנים ועל סוכרת מסוג 2

במספר מחקרים נמצא שיפור בפרופיל השומנים בעקבות ביצוע צומות לסירוגין. במחקר של Poireir ועמיתיו (2006), נצפתה עלייה ברמות ה HDL וירידה ברמות הטריגליצרידים בעקבות ביצוע צומות לסירוגין (11). בעבודה של Fontana   ועמיתיו (2008) נמצא שביצוע צומות לסירוגין תרם לירידה של 10% ברמות ה LDL ו-40% בערכי הטריגליצרידים (17). בעבודה של   Varady  ועמיתיה (2009)  נצפתה ירידה של 20-25% ברמות ה LDL ו-15-30% ירידה ברמות הטריגליצרידים (12).
Barnosky ועמיתיו (2014) בסקירתם בדקו הגבלה קלורית לעומת ביצוע צומות לסירוגין במניעת סוכרת מסוג 2. ב-9 מחקרים שבהם נבדקה ההשפעה של צומות לסירוגין על מדדי סוכרת, נצפה שינוי ברמת הגלוקוז בצום. בקרב המשתתפים שהוגדרו כ"טרום סוכרתיים" נצפתה ירידה קלה של 3-6% ברמות הגלוקוז  בצום אחרי 8-12 שבועות של ניסוי (הירידה הגדולה ביותר נצפתה בניסוי בו התבצע ADF שבימי הצום נצרכו 35% מהקק"ל). רמות האינסולין בצום ירדו במחקרי הצום בכ- 20-31% לאורך 8-12 שבועות, באופן דומה לזה שבמחקרים בהם היה יום צום אחד בשבוע לעומת 3-4 בשבוע. עם זאת חשוב לזכור שהמחקרים הם יחסית קצרים, ועדיין לא ידועה השפעה ארוכת טווח. לעומתם, במחקרי ההגבלה הקלורית נצפתה ירידה דומה בערכי הגלוקוז והאינסולין בצום, השינויים הגדולים ביותר נצפו בעת הירידות הגדולות ביותר במשקל. לסיכום, אחרי תקופת ניסוי דומה, נצפו תוצאות דומות בהקשר של גלוקוז ואינסולין בצום בין דיאטה המשלבת צום לסירוגין לבין דיאטה עם הגבלה קלורית (16).

צומות לסירוגין בשילוב עם פעילות גופנית – השפעה על הרכב גוף ופרופיל שומנים
Bhutani ועמיתיו (2013), חקרו האם לשילוב פעילות גופנית במהלך ה-  ADFישנם יתרונות בהיבט של הרכב גוף ופרופיל שומנים. 64 נבדקים הסובלים מהשמנת יתר השתתפו במחקר שארך 12 שבועות. הנבדקים חולקו ל-4 קבוצות בנות 16 משתתפים כל אחת: 1. ADF + פעילות גופנית, 2. ADF ללא פעילות גופנית. 3. פעילות גופנית בלבד. 4. ביקורת. במהלך 4  השבועות הראשונים של המחקר, ההתערבות התזונתית כללה "ימי צום" שהכילו 450 קק"ל כפי שמפורט בטבלה מס' 3. הארוחה התבצעה במטבח המחקר, בין השעות 12:00-14:00. בימי האכילה, הנבדקים צרכו מזון באופן רגיל ממבחר המזונות שהוגשו במחקר. במהלך 8 שבועות לאחר מכן, הנבדקים אכלו באופן עצמאי גם בימי הצום ועברו הדרכות תזונתיות כדי להתאים את התפריט בימי הצום ל-450 קק"ל בלבד.
קבוצות הפעילות הגופנית ביצעו 3 אימונים אירוביים שבועיים, בתחילת המחקר האימון נמשך 25 דקות ב-60% מצח"מ ועלה בהדרגה ל-40 דקות ב-75% מצח"מ. במהלך המחקר נבדקו מדדים אנתרופומטריים ופרופיל שומנים. תוצאות המחקר, הראו ירידה גדולה יותר במשקל (+3 ק"ג) בקרב הקבוצה שבצעה גם צומות לסירוגין וגם פעילות גופנית בהשוואה לקבוצה שבצעה צומות לסירוגין בלבד, ו-6 ק"ג יותר בהשוואה לקבוצה שביצעה אימון  גופני בלבד. רקמת השומן ירדה בקבוצה המשולבת ב-5 ק"ג, לעומת ירידה של 2 ק"ג בקבוצת הדיאטה בלבד. היקף המותן ירד ב-8 ס"מ בקבוצה המשולבת, לעומת 5 ס"מ בקבוצת הדיאטה בלבד ו3 ס"מ בקבוצת הפעילות הגופנית בלבד. רמות הLDL ירדו ורמות הHDL עלו רק בקבוצה המשולבת. רמות הטריגליצרידים לא השתנו, לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי ירד בקבוצה המשולבת. רמות הגלוקוז ירדו ב-2 קבוצות הדיאטה. מסקנת המחקר הנה שדיאטה המשלבת דפוסי צום בשילוב עם פעילות גופנית יעילה יותר מאשר דיאטה בלבד או פעילות גופנית בלבד בהשפעה על הרכב הגוף, סיכון למחלות לב ופרופיל שומנים (14).

צומות לסירוגין והשפעה על יכולת גופנית
מחקרים רבים חקרו את  ההשפעה של צום הרמדאן על הביצועים הגופניים. מחקרים אלו מהווים בסיס להבנת ההשפעה של צומות לסירוגין על היכולת הגופנית. Shepard בסקירת ספרות שביצע ופורסמה ב-2012 בחן את ההשלכות הספורטיביות של צום הרמדאן. מסקנותיו הן כי לצום הרמדאן השלכות מינוריות על הביצועים הגופניים, בהנחה שהספורטאי ישן מספיק שעות, ומקפיד להגיע לסך האנרגיה ולכמות מספקת של אבות מזון בתפריט היומי שלו. הפגיעה ביכולת הגופנית באה לידי ביטוי בעייפות בביצוע ספרינטים חוזרים, פגיעה ביכולת הגופנית של רצים למרחקים ארוכים, ירידה בכוח ודווח של עייפות וחולשה מצד הספורטאים. הוא מסייג את מסקנותיו מכיוון שרוב העבודות שפורסמו על צום הרמדאן נעשו כשהצום היה בחודשי החורף ולצום בחודשי הקיץ עלולות להיות השלכות פיזיולוגיות רבות נוספות (18). Tinsley  ועמיתיו (2015) חקרו את ההשפעה של הגבלת זמן האכילה בשילוב אימון כנגד התנגדות על הרכב הגוף, יכולת שרירית, וצריכת מזון בקרב צעירים לא מאומנים. הנבדקים חולקו ל-2 קבוצות: קבוצת ביקורת אשר הונחתה לאכול חופשי ללא הגבלת כמות וזמן, וקבוצת ניסוי אשר הוגבלה במועד האכילה במהלך  4  ימים במהלך השבוע בהם לא בוצע אימון, לאכילה כל 4 שעות בין 16:00 לחצות. 2 הקבוצות ביצעו במשך 8 שבועות תכנית אימונים הכוללת 3 אימוני כוח בשבוע. בתוצאות המחקר לא  היה הבדל בצריכת הקלוריות בימי האימונים. בימי הצום, קבוצת הניסוי צרכה פחות קלוריות ולא היה שינוי בהרכב הגוף בין 2 הקבוצות. מסקנת החוקרים היתה שביצוע צומות לסירוגין לפי פרוטוקול המחקר הנוכחי לא הראה הבדלים משמעותיים בכוח מרבי, סיבולת שריר והרכב גוף  (19). Cherif ועמיתיו (20) בדקו השפעה של 3 ימי IF (צום לסירוגין) על ספרינטים חוזרים בקרב 21 נבדקים. הנבדקים ביצעו 2 סטים של 5 ספרינטים, נחו 25 שניות בין ספרינט לספרינט ו-3 דקות בין סט לסט. הם ביצעו את הניסוי אחרי כמה ימים של תזונה רגילה ואחרי 3 ימים של IF. תוצאות הניסוי הדגימו ירידה ביכולת הגופנית לאחר 3 ימי IF. נצפה שיפור בפרופיל השומנים לאחר 3 ימי IF, עלייה ברמות הHDL, וירידה ברמות הטריגליצרידים ללא שינוי ברמות הLDL.

המנגנונים המשוערים לקשר שבין צומות לסירוגין לבין בריאות
ההנחה הנה שמנגנון הפעולה קשור להשפעה של הצום על השעון הצירקדי, על פלורת המעי, ועל אורח החיים כפי שניתן לראות באיור מספר 2 (2).

השעון הצירקדי
דפוס אכילה המשלב צום, שבו צריכת המזון נעשית רק בשעות היום, עשוי לשפר מדדים בריאותיים דרך השעון הצירקדי. מחקרים על בעלי חיים מצביעים על יתרונות של אכילה בשעות היום בהתאם לפעילות של השעון הצירקדי. בשנים האחרונות מצטברות עדויות ממחקרים על בני אדם, בעיקר כאלו שעובדים במשמרות, אצלם יש דה-סינכרוניזציה של השעון הצירקדי, ונמצא שיש לכך קשר לעלייה בשיעורי ההשמנה, הסוכרת, מחלות לב, וסרטן (בעיקר סרטן השד).כמו כן יש תמיכה מחקרית בהיפותזה, שצריכת מרבית המזון בשעות המוקדמות של היום, קשורה למשקל תקין ולבריאות.

פלורת מערכת העיכול
פעילות מערכת העיכול שונה בשעות היום לעומת שעות הערב והלילה. זרימת הדם למערכת העיכול וריקון הקיבה יעילים יותר בשעות היום. מחקרים חדשים מצביעים על חשיבות הרכב ותפקוד המיקרוביום בנושא מאזן אנרגיה והשמנה. מכאן, שדפוס אכילה המשלב צומות ממושכים בשעות הלילה, יכול לתרום לתפקוד תקין של המיקרוביום.

הוצאה אנרגטית
כפי שכתוב במאמר זה, דיאטה המשלבת דפוס אכילה של צום, תורמת ליצירת מאזן אנרגיה שלילי. אין מספיק מידע בקרב בני אדם, על ההשפעה של ביצוע צומות לסירוגין על הוצאה אנרגטית.

שינה
צריכת מזון במהלך הלילה נמצאה קשורה לירידה באיכות ובמשך השינה, אשר מובילה לעלייה בתנגודת לאינסולין, להשמנה, מחלות לב ,סוכרת וסרטן. ההנחה שביצוע צומות לסירוגין יתרום להימנעות מאכילה במהלך הלילה, וכך לשינה ארוכה ואיכותית יותר, אך אין מספיק מחקרים אודות צומות לסירוגין ושינה.

סיכום ומסקנות

לאור סיכום המחקרים העדכני, נראה כי דיאטות המשלבות צומות לסירוגין יכולות להיות יעילות למספר מצבים בריאותיים. נראה כי יתרונן הוא בהיענות טובה יותר לטיפול מאשר היענות לדיאטה עם הגבלה קלורית כרונית (1). יחד עם זאת, חשוב לסייג זאת, לאור מיעוט המחקרים ולאור העובדה שטרם נעשו מחקרים ארוכי טווח. דפוסי אכילה המשלבים צום מנסים להתחקות אחר ההשפעות המיטיבות שיש לצום על מדדי בריאות בבעלי חיים, אך נכון לעכשיו אין המלצה לגבי דפוס האכילה המומלץ, משך הצום, התדירות, הצריכה הקלורית במהלך ימי הצום, והמלצות לאכילה בימים שלא צמים בהם. ישנן הרבה עדויות התומכת ביעילות של צום לילה ממושך, ויתכן וזו יכולה להיות המלצה פרקטית למטופלים.

להלן סיכום עיקרי הממצאים המחקריים (15)

  • ביצוע צומות לסירוגין בבעלי חיים משפר פרופיל מטבולי ומקטין את הסיכון לסבול מהשמנה, סוכרת וסרטן.
  • צומות לסירוגין נמצאו יעילים כטיפול בהשמנה. ב-84.6% מהמחקרים (11 מתוך 13) נצפתה ירידה במשקל של 1.3-8% מהמשקל, עם תלות במשך ההתערבות.
  • בהתבסס על 3 מחקרים, ביצוע צומות לסירוגין נמצא יעיל להפחתת משקל ולהורדת רמות הגלוקוז והאינסולין.
  • אין הוכחות לכך שביצוע צומות לסירוגין תורם להרזיה יותר מאשר דיאטה דלת קלוריות.
  • חסרים מחקרים אודות ההשפעה של צומות לסירוגין על מדדים שונים כמו איכות התזונה, שינה ופעילות גופנית.
  • חסרים מחקרים אודות ההשפעה של צומות לסירוגין על סוכרת, מחלות קרדיווסקולריות, סרטן אלצהיימר, חילוף החומרים במנוחה ועוד.
  • בקרב אנשים בעלי משקל תקין, עודף משקל או השמנה, קיימות מעט ראיות לכך שביצוע צומות לסירוגין עלול לגרום לנזק פיזי או נפשי.

ביבליוגרפיה

 .1 Varady KA. Intermittent versus daily calorie restriction: which diet regimen is more effective for weight loss? Obes Rev. 2011 Jul;12(7):e593-601
2. Patterson RE, Laughlin GA, LaCroix AZ Intermittent Fasting and Human Metabolic Health J Acad Nutr Diet. 2015 Aug;115(8):1203-12
3. Johnstone A. Fasting for weight loss: an effective strategy or latest dieting trend? Int J Obes. 39(5);727-33. 2015.
4. French SA, Jeffery RW, Murray D .Is dieting good for you?: Prevalence, duration and associated weight and behaviour changes for specific weight loss strategies over four years in US adultsInt J Obes Relat Metab Disord. 1999 Mar;23(3):320-7.
5. Elia M. IDECG workshop. Nestle Foundation 1991.
6. Gharbi M, Akrout M, Zouari B. food intake duting and outside Ramadan. East Mediterr Health J. 9:131-140;2003.
7. Beltaifa L, Bouguerra R, Ben Slama C et al. Food intake and anthropometrical and biological parameters in adult Tunisians during fasting at  Ramadan.  East Mediterr Health J. 8:603-611;2002.
8. Sadeghirad B, Motaghipisheh S, Kolahdooz F, Zahedi MJ, Haghdoost AA. Islamic fasting and weight loss: a systematic review and meta-analysis. Public Health Nutr. 2014 Feb;17(2):396-406.
9. Azevedo FR, Ikeoka D, Caramelli B. Effects of intermittent fasting on metabolism in men. Rev Assoc Med Bras. 2013 Mar-Apr;59(2):167-73.
10. Johnstone A. Effect of an acute fast on energy compensation and feeding behavior in lean men and women. Int J Obes Relat Metab Disord 2002.
11. Poireir P, Giles TD, Bray GA, et al.Obesity and Cardiovascular Disease: Pathophysiology, Evaluation, and Effect of Weight Loss An Update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease From the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Circulation. 2006;113:898-918.
12. Varady KA, Bhutani S, Church EC, Klempel MC. Short-term modified alternate-day fasting: a novel dietary strategy for weight loss and cardioprotection in obese adults. Am J Clin Nutr. 2009 Nov;90(5):1138-43.
13. Klempel MC, Kroeger CM, Varady KA. Alternate day fasting (ADF) with a high-fat diet produces similar weight loss and cardio-protection as ADF with a low-fat diet. Metabolism. 2013 Jan;62(1):137-43
14. Bhutani S, Klempel MC, Kroeger CM, Trepanowski JF, Varady KA. Alternate day fasting and endurance exercise combine to reduce body weight and favorably alter plasma lipids in obese humans Obesity (Silver Spring). 2013 Jul;21(7):1370-9.
15. Seimon RV, Roekenes JA, Zibellini J et al.  Do intermittent diets provide physiological benefits over continuous diets for weight loss? A systematic review of clinical trials. Mol Cell Endocrinol. 2015 Dec 15;418 Pt 2:153-72.
16. Fontana L. Calorie restriction and cardiometabolic health. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008 Feb;15(1):3-9.
17. Barnosky AR, Hoddy KK, Unterman TG, Varady KA. Intermittent fasting vs daily calorie restriction for type 2 diabetes prevention: a review of human findings. Transl Res. 2014 Oct;164(4):302-11
18. Shephard RJ. The impact of Ramadan observance upon athletic performance. Nutrients. 2012 Jun;4(6):491-505.
19. Tinsley et al. Journal of the International Society of Sports Nutrition 2015, 12(Suppl 1):P38.
20. Cherif A, Meeusen R, Farooq A, Ryu J, Fenneni MA, Nikolovski Z, Elshafie S, Chamari K, Roelands BThree Days of Intermittent Fasting: Repeated-Sprint Performance Decreased by Vertical Stiffness ImpairmentInt J Sports Physiol Perform. 2016 Jun 1

תאור מקרה

נעמי קידר
דיאטנית קלינית, בי"ח שיבא , תל השומר

אסנת בת 45, נ+3, גובה: 168 ס"מ, משקל: 72 ק"ג, BMI – 25.5
עובדת כמזכירה בחברת הייטק ובתקופה האחרונה מרגישה לחץ בעבודה, הרבה פרויקטים ודרישות מהממונים עליה, אנשים התחלפו במשרד, האווירה לא טובה וקמה בבוקר ללא חשק ללכת לעבודה.
הילדים בגיל ההתבגרות, לא מקשיבים, עצבניים, הולכים, חוזרים ותמיד בדרישות וקיטורים. מבשלת לכל המשפחה בסופ"ש ובמשך השבוע אוכלים הרבה אוכל מוכן "ג'אנק פוד" כמו המבורגרים, נקניקיות, בורקסים, מזמינים פיצות – מה שהכי קל וזמין.
לדבריה נמצאת תמיד באיזו שהיא דיאטה, ניסתה את רוב השיטות הנמצאות בשוק, קוראת הרבה כתבות בעיתונים, באינטרנט וכל הזמן מחפשת משהו חדש, משהו שיותר בריא, משהו שיעשה לה טוב, שהחיים שלה יהיו יותר טובים, רוצה איזשהו שינוי שיביא לתפנית בחייה.
בזמן האחרון שמעה מהרבה אנשים שעשו ניקוי גוף, ניקוי מרעלים, שתיית מיצים "שמנקים את כל הגוף ומוציאים את כל הזבל שבפנים…", חוקנים – שאחר כך מרגישים נפלא, הרבה יותר "בריאים". אמרה: "חברה שלי עשתה והיא מרגישה מה זה טוב, ממש בריאה לגמרי- שינה לה את כל החיים" אני חייבת לעשות את זה, חייבת להרגיש יותר טוב….."
אני מרגישה שכל ניסיונותיי להסביר את ההשלכות הבריאותיות שיכולות להיות לזה ולהניע אותה מכך עומדים לעלות בתוהו והיא מרגישה שאני לא מבינה.

שאלה למטפלת:
מה יכול היה לגרום לאסנת לבחור בשיטות הנ"ל  ואיך אני כדיאטנית יכולה להשפיע על בחירתה?

תשובת המטפלת: טלי גוגול אוסטרטבסקי, עו"ס, מטפלת ומדריכה בטפול זוגי ומשפחתי, שותפה בניהול המרכז לטפול נרטיבי ישראלי

המשיכה של אסנת  ל"ניקוי הגוף" שיגרום במהירות רבה ובאמצעים דרמטיים ל"הרגשה נפלאה" ו"שינוי של כל החיים", עשויה לבטא רצון לאקטיביות והחזרת תחושת ההשפעה על החיים.  ניתן לשער שהשינויים  בתקופה האחרונה הרחיקו את אסנת מאמונה ביכולת להשפעה חיובית שלה והגבירו אי-ודאות וחוסר שליטה.
מנקודת מבט זו, אם היא אכן מתאימה לחוויה של אסנת את המתרחש בחייה ( והדרך היחידה לדעת זאת היא לשאול לדעתה) הרי שהרצון  של אסנת "לקחת את המושכות" ולפעול בדרכים חדשות, יכול לפתוח אפשרויות לשינויים חיוביים שיגבירו את הבריאות לאורך טווח, ולאו דוקא לפעולות שעלולות לפגוע בה.

מה הופך את הרעיון של "ניקוי גוף" למושך כל כך, עד שהמידע על ההשפעות השליליות שלו נתפס כחוסר הבנה?

לכל אדם יש את הנרטיב הייחודי שלו, נרטיב שנוצר בהיסטוריה הפרטית (למשל שינויים קודמים בעבודה וביחסים, נסיונות קודמים לדיאטה) ובהיסטוריה המשפחתית (למשל האופן שבו גיל ההתבגרות משפיע על יחסים בין הורים לילדים ועל חיי ההורים, או האופן שבו מקשיבים לאחר). הנרטיב – סיפור הזהות, מהווה את  המסגרת דרכה אנו מפרשים את אירועי החיים ונותנים להם משמעות והוא מעצב את התגובות של האדם ופעולותיו. נרטיב זה נוצר במידה רבה גם בהקשר התרבותי. לשיח החברתי על שליטה בגוף יש השפעה רבה על החוויה של האדם את עצמו.
המשיכה לרעיון של דיאטת קסם אינה מנותקת מהשיח החברתי, הרואה בעמידה בסטנדרטים הנוקשים של דיאטה קיצונית  ביטוי להצלחה ולשליטה עצמית. גם התפיסה של הזהות הנשית כמבוססת על מראה ועל נתינה לאחרים הנסמכים על שירותיה   אינו המצאה פרטית של אסנת, והחוויה שלה של חוסר עמידה בסטנדרטים של העבודה והמשפחה אינה מנותקת מהקשר זה.
אילו תפיסות עומדות מאחורי הרעיון של הצורך לניקוי הגוף? איך הוא קשור לפופולריות של פתרונות מהירים וטוטאליים? מה בתרבות שלנו מעודד אקטים דרמטיים היוצרים שינוי מהותי "אינסטנט" בחיי האדם? תוכניות הריאליטי בהם המתמודדים הופכים תוך עונה אחת מ"סתם אדם" לגיבורי תרבות,  לאחר שהוכיחו את יכולותיהם לסבול אתגרים קשים הן דוגמא  לרעיונות אלו.
עד כמה יש לתרבות הצרכנית בה אנו חיים השפעה על התפיסה שצריך לשפר את גוף האדם ולנקות אותו בצורה יזומה תוך שימוש במוצר שנרקח בידי מומחים?

איך אפשר להזמין את אסנת להסתכלות ביקורתית על הרעיון של צום מיצים באופן שמכבד את הרצונות, האמונות וסדרי העדיפויות שלה? איך אפשר להזמין את אסנת להתבוננות רחבה ולבחירה מושכלת?

אחת הדרכים המאפשרות פתיחות להתבוננות ולבחינה של רעיונות ושיטות היא באמצעות שאלות. השאלות מזמינות את האדם לבחון את הסיפור הצר , שיש לו מסקנות מוחלטות כמו "יש רק דרך אחת" או "אני לא מסוגלת". השאלות יכולות גם להזמין הכרה ותשומת לב לאפשרויות נוספות.
להלן כמה מהשאלות שיכולות לקדם את האפשרות של אסנת לבחור את הדרכים התזונתיות המתאימות לה ולהיעזר בידע המקצועי שלך:
*אמרת לי שאת מקווה שהאמצעי הזה של צום מיצים וחוקנים יעזור לך להרגיש אחרת, טוב יותר. את יכולה לעזור לי להבין קצת יותר את התקוות שלך בהקשר הזה? איך את רוצה להרגיש? מה חשוב לך בהקשר של בריאות ושל תזונה?
*אמרת שניסית לא אחת דיאטות שקראת עליהן, האם זה מעניין אותך לחשוב יחד על הדיאטות האלו? מה יש בהן שמושך אנשים? מה ההבטחות שלהן? מה הן הבטיחו לך? מה היתה ההשפעה שלהן בפועל? האם מעניין אותך לחשוב יחד למה הן לא עובדות לא רק עבורך אלא גם עבור אחרות ואחרים ועל כך שכל פעם מתפרסמות דיאטות חדשות?
*האם הרעיון הזה של ניקוי הגוף שאחריו יהיה אחרת  קשור לרצון לסוג של restart? האם הוא קשור לרצון לנהל את השינויים שסיפרת לי עליהם בחיים שלך בדרך שתעשה לך טוב?
*את יכולה לספר לי על  שינוי שעשית בחייך ואת גאה בו? איך הצלחת לעשות אותו? אני שואלת כי אני מאמינה שהדרך הכי בטוחה ואפקטיבית להצלחה היא ללמוד מהצלחות קודמות, ואין לי ספק שאישה שגם עובדת וגם מגדלת ילדים מתבגרים יודעת משהו על גמישות ושינוי.