Review

Review Image

משולחן המערכת

חסרים תזונתיים אינם נחלת עידנים קודמים, בהם המזון לא היה מצוי בשפע. שכיחות מרבית המחסורים התזונתיים כיום בכלל הציבור אכן נמוכה, אך בתת קבוצות של האוכלוסיה, ובמצבי בריאות שונים, חסרים תזונתיים ישנים וחדשים שכיחים ונפוצים.

דווקא מכיון, שהבעיות המעסיקות היום את עולם התזונה נובעות מהשפע המצוי, מצריכת יתר של מזון, תוך מיקוד גדול על מניעת השמנה וסיבוכיה, המודעות לכך שקיימים מחסורים תזונתיים, שהינם קריטיים מבחינת איכות חיים ופרוגנוזה, אינה מספקת.

בגליון זה של Review הזמנו לכתוב את המומחים בנושא זה בתחומים שונים בהם חסרים תזונתיים קיימים, ואשר הינם בעלי השפעה מהותית על הבריאות ואיכות החיים.

העליה בתוחלת החיים, עליה בשיעור הקשישים באוכלוסיה, יחד עם ירידה במצב בריאותם וביכולות התפקוד היומיומי, שמה את אוכלוסיה זו בסיכון למצבי חסר תזונתי. שיעור מצבי החסר התזונה בקרב מאושפזים, שגם הם קשישים ברובם, מפתיע ומעורר דאגה. ההתקדמות הרפואית הפכה את המחלות הקשות לכרוניות, הדורשות תמיכה תזונתית הולמת.

העובדה שחולים במחלות מעי ובמחלות אונקולוגיות סובלים ממצבי חסר תזונה מוכרת מעט יותר, ויחד עם זאת, חשוב להביא את העובדות, ולהזכיר לכל מי שמטפל בבית חולים או בקהילה, שחולים אלו זקוקים לתמיכה תזונתית מקצועית.

קכקסיה, רזון, אבדן שריר הם ביטויים של תת תזונה המוכרים לנו, אך מחסורים תזונתיים בקרב שמנים הם נחלת המילניום הזה, בו השמנה הולכת עם צריכה של קלוריות ריקות, ובאה לידי ביטוי במופע קליני חדש של תת תזונה. מצטרפים לכך רבבות המנותחים הבריאטריים, שלמרות מימדי גופם, מצויים בסיכון רב למחסורים תזונתיים, הן עקב הפחתה עצומה בצריכת המזון וגיוונו, והן בשל שינויים בספיגה.

עלינו כמטפלים להיות מודעים לכך שמחסורים תזונתיים קיימים במגוון רחב של מצבים וקבוצות באוכלוסיה, להכיר את מצבי הסיכון, לאבחן ולטפל בהתאם.

קריאה מהנה

טליה לביא, עורכת ראשית

פרופ' זמיר הלפרן, יו"ר הוועד המדעית

תת תזונה במאה ה-21, ד"ר מרים תהילה ופרופ' פייר זינגר

ד"ר מרים תהילה RN, Ph.D
, המכון לחקר התזונה מרכז רפואי רבין פתח תקוה, בית הספר לרפואה ומקצועות הבריאות אוניברסיטת תל אביב

פרופ' פייר זינגר, MD
הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

שכיחות תת-התזונה בקרב חולים מאושפזים נעה בין30% ל- 60%.

בקרב חולים אלה קיימת שכיחות גבוהה יותר באופן משמעותי של זיהומים, תחלואה, תמותה ואשפוזים חוזרים, משך האשפוז ארוך יותר, ועלות הטיפול גבוהה יותר.


העלאת המודעות לייעול האבחון והטיפול בקרב הצוותים המטפלים הינה חיונית והכרחית, במטרה להביא לשיפור משמעותי במצבם של החולים

על אף גוף ראיות ההולך וגדל לגבי ההשלכות הקליניות והכלכליות של תת-תזונה בבתי החולים, שכיחות תת-התזונה בקרב חולים מאושפזים נעה עדיין בין 30% ל- 60%. השוני בשכיחות נובע מהגדרה שונה לתת-תזונה, מחוסר קריטריונים אוניברסליים מוסכמים, וממגוון של כלים תזונתיים שונים לזיהוי התופעה בין בתי החולים השונים (1). בקרב חולים אלה קיימת שכיחות גבוהה יותר באופן משמעותי של זיהומים, תחלואה, תמותה ואשפוזים חוזרים, משך האשפוז ארוך יותר, ועלות הטיפול גבוהה יותר. תת-התזונה מחמירה ומתפתחת במהלך השהות בבית החולים – תופעה זו נקראת "תת תזונה של בית החולים" (5-3), אשר ממשיכה לרוב גם לאחר האשפוז (6).
מהי תת-תזונה?

תת-התזונה הינה למעשה חוסר איזון בין צריכת המזון לבין הדרישות המטבוליות של הגוף. זוהי תסמונת המוגדרת כחוסר, עודף, או חוסר איזון בצריכת אנרגיה, חלבון או חומרים מזינים אחרים, הגורמים לתופעות לוואי לרקמות הגוף, לצורת הגוף, לתפקוד הגוף ולתוצאה הקלינית (2).

המחלה מערבת גורמים רבים, אשר משפיעים על המצב התזונתי של החולה, ומחמירים אותו עוד יותר במהלך האשפוז. גורמים כמו האטיולוגיה של המחלה הבסיסית, למשל: סרטן או מחלות מעי דלקתיות ועוד, או מצבים שמפחיתים את התיאבון כמו דכאון, דמנציה בקשישים, נטילת תרופות שונות, מחסור בנגישות למזון, ואף קושי פיזי באכילה, כל אלו יביאו למצב של חוסר תזונתי ויגבירו את הדרישה התזונתית (9-7). אולם, מעבודות שבדקו את הסיבות לירידה במשקל מסתבר, שהסיבה העיקרית לתת-תזונה היא ירידה בצריכת המזון. למעשה זהו "מעגל קסמים" שקשה להימלט ממנו, מעגל של התפתחות והתקדמות של תת-התזונה המתלווה למחלה, אשר מביא להחמרה באנורקסיה, מעלה את הסיכון לזיהומים, גורם להחמרה בתפקוד האיברים, ולעליה בתגובה הדלקתית, תוך החמרה נוספת בתת-התזונה (איור 1) (10). כל אלה מביאים לדרישה גוברת של הגוף לאנרגיה וחלבון, וללא ספק, גם לעלויות גבוהות יותר, עקב עלייה בתחלואה, במשך האשפוז, בירידה בריפוי הפצעים ובשכיחות גובהה יותר של סיבוכים נוספים. חולים אלה יהיו עם שיעור גבוה יותר של זיהומים ושל תחלואה, ועקב כך גם קיימת גם עליה בשעורי התמותה, עליה בעלויות הטיפול, ובמשך האשפוז בבית החולים. רובינסון וחבריו הוכיחו שתת-תזונה בבית חולים מביאה למשך אשפוז גבוה יותר בכ – 30%, ללא קשר לאבחנה הרפואית. עלויות האשפוז של חולים, אשר אובחנו בתת-תזונה, היו כפולות מאלו של חולים במצב תזונתי תקין. יתר על כן, בעבודה נוספת שבוצעה בדרום אמריקה העריכו את עלויות האשפוז של חולים הנמצאים בתת-תזונה בינונית או חריפה כגבוהות בלמעלה מ- 300% (13-11).

איור 1: "מעגל הקסמים" של תת-התזונה המתלווה למחלה

NORMAN K, et al. Clin Nutr 2008.

כיצד ניתן למנוע תת-תזונה?

העלאת המודעות בקרב הצוותים המטפלים הינה חיונית והכרחית, על מנת למנוע את התופעה של תת-תזונה בחולים מאושפזים. תהליך הלמידה והטמעת הצורך ההכרחי באספקת ארוחות מלאות בבית החולים, בהתאם לצרכי המטופל, חשובה לא פחות, ואפילו יותר, ממתן תרופה חיונית. לרעב יש השפעה קיצונית על סיכויי ההחלמה של המטופל (15-14).

גורמים כמו האטיולוגיה של המחלה הבסיסית, למשל: סרטן או מחלות מעי דלקתיות, או מצבים שמפחיתים את התיאבון כמו דכאון, דמנציה בקשישים, נטילת תרופות שונות, מחסור בנגישות למזון, וקושי פיזי באכילה, כל אלו יביאו למצב של חוסר תזונתי, ויגבירו את הדרישה התזונתית. אולם, מעבודות שבדקו את הסיבות לירידה במשקל מסתבר, שהסיבה העיקרית לתת-תזונה היא ירידה בצריכת המזון.

כלים לאבחון ולזיהוי תת-תזונה

ממחקר שנערך בשני בתי חולים אוניברסיטאיים באירופה, במהלכו נסקרו 1,270 מאושפזים, נמצא קשר משמעותי בין רמת תת-התזונה של החולים לבין משך אשפוזם. בבדיקה נוספת של 1,707 חולים בעלי מדד מסת גוף תקינה ואף גבוהה, לא נמצא קשר בין מדד מסת הגוף לבין התוצאות הקליניות. מדד זה בלבד איננו מנבא טוב לתת-תזונה.

אין כיום מבחן הנחשב לטוב ביותר לצורך ניבוי התפתחות של תת-תזונה. ישנה המלצה גורפת של ארגונים בינלאומיים ושל מומחים בתחום לביצוע בדיקה שגרתית של חולים בבית החולים, לשם זיהוי הסיכון לתת-תזונה במהלך 24 השעות הראשונות לאשפוז (17-16). המבחנים להערכת הסיכון לתת-תזונה צריכים להיות יעילים, קלים לביצוע ובעלי רגישות גבוהה. הכלי המקובל והשכיח ביותר לסיקור תזונתי בבתי החולים הכלליים בארץ הוא ה-MUST, אשר פותח על ידי החברה הבריטית לתזונה אנטרלית ופאראנטרלית (BAPEN). מדובר בשאלון פשוט יחסית, הכולל שלוש שאלות: שאלה ראשונה מתייחסת למדד מסת הגוף של המטופל (BMI), שאלה שניה היא לגבי אובדן משקל לא מתוכנן במהלך 6-3 חודשים אחרונים, ושאלה שלישית היא האם המטופל סובל ממחלה חריפה, אשר עשויה לגרום לאי אכילה דרך הפה מעל 5 ימים. לכל תשובה ניתן ניקוד. על פי התוצאה המתקבלת מחיבור ניקוד התשובות, ניתן לקבוע אם החולה נמצא בסיכון תזונתי או לא, והאם הוא זקוק למעקב ולהערכה נוספת לאחר שבוע. כל מטופל שאובחן כבעל סיכון תזונתי יעבור הערכה יסודית יותר של מצבו התזונתי.

ממחקר, שכלל 995 חולים המאושפזים בבתי חולים, ואשר השווה ובדק את הרגישות והסגוליות של הכלים האבחנתיים, וכן את הקשר של אלה למספר ימי האשפוז של המטופלים עלה, כי אחוז גדול מהחולים הוערכו כבעלי סיכון תזונתי גבוה תוך שימוש בכלים אלה לסיקור תזונתי: 39% על ידי שימוש ב- SGA. זהו מבחן המבצע הערכה סובייקטיבית למצבו התזונתי של החולה על פי היסטוריה תזונתית ובדיקה גופנית כמו אובדן משקל, שריר ורקמה תת עורית. 28% הוערכו על ידי מבחן NRS-200. אומדן זה מזהה תת-תזונה קיימת, ואת הסיכון לפתח תת-תזונה במסגרת בית החולים. למעשה הוא מכיל את השאלות כמו באומדן ה-MUST, אך בנוסף גם דרוג של חומרת המחלה, במטרה לזהות דרישות תזונתיות מוגברות באשפוז. 37% הוערכו על ידי MUST, הנחשב כלי פשוט לאומדן סיכון תזונתי בבית החולים. לפיכך, בחירת הכלי להערכת תת-תזונה תיעשה ע"י כל ארגון, בהתאם לאוכלוסיית החולים ולהעדפת הצוות (18). בעבודה אחרת ניסו לזהות כלי מיון תזונתי המתאים ביותר לניבוי תוצאות קליניות שליליות בחולים שאושפזו בבית חולים, ושוב סכמו את המחקר ש MNA-SF- )כלי הערכה ארוך יחסית מתאים לאוכלוסייה ספציפית אבל נחשב כלי מתוקף ומהימן), ה-MUST ו-NRS 2002 , הינם כלים יעילים לחיזוי הסיכון לתת-תזונה בבית החולים (19).

הטמעת הכלים לאיתור מאושפזים בסיכון לתת-תזונה נעשית על ידי הצוות הסיעודי בבית החולים. במידה והחולה נמצא בסיכון תזונתי הוא יופנה למומחה, רופא או דיאטנית לצורך הערכה מפורטת יותר, וכן לשם הכנת תוכנית טיפול תזונתית בהתאם לצרכיו (10).

תכניות לתמיכה תזונתית

התכנית התזונתית צריכה לשקול משתנים נוספים תזונתיים, תפקודיים, וכן אבחנה רפואית, היסטוריה רפואית, ובדיקות מעבדה, כולל הבנת הפרשנות של בדיקות אלה, למשל: רמות אלבומין נמוכות בפלזמה מצביעות על חומרת המחלה יותר מאשר על תת-התזונה. כמו כן, יישקלו גם נושאים נוספים כגון הרגלים אישיים, שיטות הזנה מיוחדות ועוד (27-20).

השלב הבא הינו יישום תכנית הטיפול התזונתי, ולאחריו שלב הבדיקה וההערכה המחודשת של יעילות תכנית הטיפול על בריאות המטופל, אשר יתבצע שבוע לאחר התחלת יישום התוכנית.

קשר ושיתוף פעולה בין אנשי המקצוע בבית החולים ובקהילה

אלמנט חשוב נוסף בנושא תזונת המטופל בבית החולים הינו העברת הנתונים התזונתיים ותוכניות הטיפול העתידיות בין אנשי המקצוע השונים בבית החולים ובקהילה.

תוצאות סקר יום תזונה אירופאיnD-nutrition day) ), שפורסמו בשנת 2009 הראו, כי תת-תזונה הינה גורם עצמאי מבודד לתמותה (28). בעניין זה יש לשאול שאלה נוספת והיא: מה קורה לחולים שסווגו כחולים בסיכון תזונתי במהלך השנה הראשונה לאחר האשפוז, והאם יש קשר בין המצב התזונתי בעת השחרור מבית החולים לבין שיעור התמותה. נושא זה נבדק במחקר עוקבה על ידי סאליבן וחבריו (29). המסקנה אליה הגיעו היא, שקבוצות החולים אשר סווגו כבעלות סיכון תזונתי, הינן גם בעלות סיכון גבוה יותר לתמותה באופן משמעותי. מעבודתם עולה גם שלמבוגרים אחרי אשפוז קשה להשלים חסרים תזונתיים, ולכן יש צורך להעניק להם טיפול תזונתי אגרסיבי גם לאחר השחרור. איור 2 מתאר את התהליך שצריך לעבור חולה בתת-תזונה בבית החולים. כשהחולה מגיע למחלקה יתבצע אומדן לסיכון תזונתי, במידה ויתברר שהוא בסיכון תזונתי מיד יש לשקול כיצד תתבצע ההתערבות התזונתית, אם באמצעות העשרות כתוספת למזון דרך הפה או באמצעות תוספי תזונה מרוכזים. השלב הבא יהיה הערכה מקיפה יותר עם החלטה על סוג הטיפול שיקבל, אופן המתן וביצוע הטיפול. ישנה חשיבות קלינית רבה לניטור ופיקוח תהליך השחרור עם תכנית להמשך טיפול תזונתי בקהילה.

תהליך כזה של העברת הנתונים התזונתיים ותוכניות הטיפול העתידיות בין אנשי המקצוע השונים אשר יתבצע באופן שיטתי, יאפשר איכות טיפול ובקרה על תוצאות הטיפול התזונתי, שהינן בעלות פוטנציאל לשינויים מרחיקי לכת בעתיד הן ברמת הפרט, הן ברמת הארגון, והן ברמת המדינה (30).

איור 2 : תרשים זרימה של סקר לזיהוי סיכון תזונתי

Isabel M, et al. JAMDA 2014

למרות שבישראל דווח על הימצאותם של יותר צוותי תזונה במחלקות (88%) בהשוואה לעולם (71%) נמצא, שיותר חולים קיבלו דיאטה סטנדרטית של בית חולים, קיבלו פחות תוספי תזונה, וגם פחות הזנה אנטרלית ופאראנטרלית.

תוצאות סקר תזונתי בינלאומי 2012-2006 (ישראל)

בשנת 2006 הועלתה יוזמה על ידי החברה האירופאית למטבוליזם ותזונה קלינית לביצוע סקירה תזונתית של כל החולים במחלקות המשתתפות בסקר. עד היום נסקרו במסגרת סקר זה כ-170,000 חולים מ- 55 מדינות. יום התזונה התקיים לראשונה בשנת 2006, כחלק מהיוזמה למאבק בהתפתחות תת-התזונה בבתי החולים.

ישראל משתתפת בפרויקט זה מדי שנה מתחילתו. מטרת הסקר בישראל הייתה להעריך את שיעור החולים הסובלים מתת-תזונה בהשוואה לשאר העולם.

הנתונים, שנאספו בין השנים 2012-2006 בישראל, התקבלו מ- 2,303 חולים, אשר היו מאושפזים ב-114 מחלקות. מנתונים אלה עלה, כי 43% מכלל החולים בישראל סבלו מתת-תזונה. 33% מהם ירדו במשקל במהלך שלושת החודשים האחרונים שלפני אשפוזם. נתון מעניין נוסף שעלה בסקר הוא, כי לפחות מ-8% מהחולים היה BMI נמוך מ- .18.5ממצא זה מוביל למסקנה כי פרמטר זה אינו סטנדרטי ואינו מתאים למבחן לסינון תת-תזונה באוכלוסיית החולים. לגבי מדד הירידה במשקל נמצא, כי החשיבות היא לא למשקלו של החולה: לעיתים יהיה לחולה עודף משקל, אולם הוא יסבול בכל זאת מתת-תזונה. כלומר, השאלות הנוגעות לירידה במשקל לפני האשפוז, או במהלך החודשים האחרונים צריכות להיות: האם הירידה במשקל היתה לא מכוונת, ומהו משקלו היחסי של החולה.

מבדיקת הצריכה התזונתית של החולים בסקר הנ"ל עלה, כי 36% מהחולים בישראל צרכו פחות מחצי מהמנה שהוגשה להם, ו-51.4% מהחולים אכלו בין חצי לשום דבר מכל הארוחה שהוגשה להם. אולם, למרות שבישראל דווח על הימצאותם של יותר צוותי תזונה במחלקות בהשוואה לעולם, ב- 88% מהמחלקות בישראל לעומת 71% בעולם (0.05≥p) נמצא שיותר חולים קיבלו דיאטה סטנדרטית של בית חולים (13% בארץ לעומת 8.2% בעולם), קיבלו פחות תוספי תזונה (5.7% בישראל לעומת 8.3% בעולם) וגם פחות תזונה אנטרלית ופאראנטרלית (9.0% בישראל לעומת 13.5% בעולם) (0.05≥p).

חשיבות מתן תמיכה תזונתית מספקת

לפי הדיווחים בספרות רק אחוז קטן מהחולים מקבל תמיכה תזונתית. אי קבלת תמיכה תזונתית מספקת נובעת מסיבות שונות: החל מסיבות לוגיסטיות, וכלה בחוסר מודעות של כלל הצוותים בבית החולים לגבי תפקידם ותרומתם למניעת מחלת תת-התזונה (31). תמיכה תזונתית משפרת את הסטאטוס התזונתי (32). ניתן למצוא עבודות שבדקו את ההשפעה של תוספי תזונה בנחקרים בסיכון לתת-תזונה לגבי מדדים תזונתיים שונים. במחקר שלNORMAN (33), נחקרו 114 חולים הסובלים מתת-תזונה (50.6 ± 16.1 שנים). החולים חולקו באקראי לקבוצה אשר קבלה טיפול תזונתי שכלל תוספת ONS (תוספי תזונה) במשך 3 חודשים וגם ייעוץ תזונתי בעת השחרור (קבוצת המחקר n = 60), ולקבוצה שקבלה ייעוץ תזונתי בלבד בעת השחרור (קבוצת הביקורת n = 54). המצב התזונתי הוערך באמצעות ה- SGA. בתחילת המחקר לא היה הבדל משמעותי במצבם הבריאותי של החולים בשתי הקבוצות, אולם לאחר 3 חודשים הסתבר שמצבם התפקודי והבריאותי, וכן איכות חייהם של החולים בקבוצת המחקר, שקבלו העשרה תזונתית עם תוספים, היה טוב יותר באופן משמעותי בהשוואה לקבוצת הביקורת (0.731 ± 0.015 לעומת 0.671 ± 0.016, p = 0.028).
בסקירה אחרת של שש עבודות, המשוות תוספות תזונתיות לחולים מבוגרים שהיו מאושפזים במחלקה הכירורגית או במחלקה פנימית, נכללו 716 משתתפים. במחקר זה נבדקה השפעת מתן תוספי תזונה דרך הפה. מממצאי סקירה זו עלה, שלתוספות אלו היתה השפעה חיובית משמעותית על הצריכה התזונתית ועל העליה במשקל של החולים. נוסף על כך, נמצא גם קשר הפוך משמעותי בין תוספי התזונה לתמותה (32). המלצת החוקרים בסיכום המחקר הייתה, שהתערבות כזו מומלצת בכל מקרה שבו קיים סיכון תזונתי.

במחקר מטה-אנליזה שביצעו Cawood וחבריו (11) על 4 מחקרים אקראיים מבוקרים (RCTs) בבית חולים ו- 3 מחקרים אקראיים מבוקרים בקהילה עלה, כי תוספת של קלוריות וחלבון הראתה שיפור בצריכת האנרגיה והחלבון אצל קבוצת הניסוי לעומת קבוצת הביקורת, ושיפרה באופן משמעותי את היקף אמצע הזרוע (MAC), ואת היקף השריר ב- 0.47 סנטימטר בממוצע (0.05≥P).

נתון מעניין נוסף שעלה בסקר הוא כי לפחות מ-8% מהחולים היה BMI נמוך מ- .18.5ממצא זה מוביל למסקנה כי פרמטר זה אינו סטנדרטי ואינו מתאים למבחן לסינון תת-תזונה באוכלוסיית החולים.

לסיום

בשל מספרם ההולך וגדל של החולים המאושפזים בבתי החולים בישראל, הסובלים מתת-תזונה, ובשל השפעתה של זו על תוצאות הטיפול, משך האשפוז והתמותה, מינה משרד הבריאות קבוצת עבודה שתגרום להעלאת הנושא, ותביא למודעותם של כל הצוותים המטפלים את החשיבות הרבה ביישומם של האומדן וההערכה התזונתית, את חשיבותו של הטיפול התזונתי, את הבקרה על תזונת המטופל, ואת הצורך בשחרורו מהאשפוז לקהילה עם תוכנית טיפול תזונתית. כל זאת על מנת לשפר את איכות הטיפול וליצור מסד נתונים מבוסס לשימוש בפעולות מערך הבריאות, במסגרת המאבק בתת-התזונה בבתי החולים.

References

1

  • . Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, Dixon R, Price S, Stroud M, King C, Elia M. (2004) Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the ‘malnutrition universal screening tool’ (‘MUST’) for adults. British Journal of Nutrition. 92, 799–808.

    2. Elia M,. (2003) Screening for Malnutrition: A Multidisciplinary Responsibility. Development and Use of the‘Malnutrition Universal Screening Tool’ (‘MUST’) for Adults.Malnutrition Advisory Group (MAG), a Standing Committee of BAPEN. Redditch, Worcs.: BAPEN

    3. Kondrup, J,. Johansen, N,. Plum, L.M,. Bak, L,. Larsen, I.H,. Martinsen, A,.. (2002) Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals. Clin Nutr.21,461-468.

    4. Leistra, E,. Neelemaat, F,. Evers, A.M,. Zandvoort, M.H,. Weijs, P.J,. Schueren, M.A,. (2009) Prevalence of undernutrition in Dutch hospital outpatients. Eur J Intern Med; 20,509-513.

    5. Neelemaat, F,. Kruizenga, H.M,. Seidell, J.C,. Butterman, M,. van Bokhorst-de van der Schueren, M.A,. (2008) Screening malnutrition in hospital outpatients. Can the SNAQ malnutrition screening tool also be applied to this population? Clin Nutr.27,439-446.

    6. Brantervik, A.M,. Jacobsson, I.E,. Grimby, A,. (2005) Older hospitalized patients at risk of malnutrition: correlation with quality of life, aid from the social welfare system and length of stay? Age Ageing.34,444-449.

    7. Hedstrom, M,. (1999) Hip fracture patients, a group of frail elderly
    people with low bone mineral density, muscle mass and IGF-I levels. Acta Physiol Scand.167,347–50.

    8. Ponzer, S,. Tidermark, J,. Brismar, K,. Soderqvist, A,. Cederholm, T, (1999) Nutritional status, insulin-like growth factor-1 and quality of life in elderly women with hip fractures. Clin Nut .241,6-18.

    9. Neumann, S.A,. Miller, M.D,. Daniels, L,. Crotty, M,. (2005) Nutritional status and clinical outcomes of older patients in rehabilitation. J Hum Nutr Diet.18,129–36.

    10. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M,. (2008) A prognostic impact of disease-related malnutrition Clinical Nutrition 27, 5–15

    11. Cawood, A,.L, Elia, M,. Stratton, R.J,. (2012) Systematic review and meta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements. Ageing Res Rev.11, 278-296.

    12. Robinson G, Goldstein M, Levine GM. (1987) Impact of nutritional
    status on DRG length of stay. J Parenter Enteral Nutr; 11:49-51.

    13. Correia MI, Waitzberg DL. (2003) The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr.22;235-239.

    14. Markson, E.W,. (1997) Functional, social, and psychological disability as
    causes of loss of weight and independence in older community-living
    people. Clin Geriatr Med.13,639–52.

    15. Morley, J.E,. (1997) Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J
    Clin Nutr 66,760–73.

    16. Elia, M. (2000) Guidelines for Detection and Management of Malnutrition in the Community. Malnutrition Advisory Group (MAG), Standing Committee of BAPEN. Maidenhead,Berks: BAPEN.

    17. Kondrup, J. Allison, S.P., Elia, M,. Vellas, B,. Plauth, M,. (2003) ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 22,415–421.

    18. Ursula, G,. Kylea, M. P,. Kossovskyb, V,. Karsegarda L,. (2006) Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission: A population study Clinical Nutrition. 25, 409–417.

    19. Raslan, M,. Gonzalez, MC,. Dias, MC,. Nascimento, M,. Castro, M,. … Waitzberg, D.L,. (2010) Comparison of nutritional risk screening tools for predicting clinical outcomes in hospitalized patients. Nutrition. 26, 721–726.

    20. Anker, S.D,. John, M,. Pedersen, P.U,. Raguso, C,. Cicoira, M,. Dardai, E., (2006) ESPEN guidelines on enteral nutrition: cardiology and pulmonology. Clin Nutr.25,311–8.
    21. Volkert, D,. Berner, Y.N,. Berry, E,. Cederholm, T,. Coti, B.P,. Milne, A.,

    (2006) ESPEN guidelines on enteral nutrition: geriatrics. ClinNutr.25,330– 60.

    22. Arends, J,. Bodoky, G,. Bozzetti, F,. Fearon, K,. Muscaritoli, M,.
    Selga, G,. (2006) ESPEN guidelines on enteral nutrition:non-surgical oncology. Clin Nutr;25.245–59.

    23. Cano, N,. Fiaccadori, E,. Tesinsky, P,. Toigo, G,. Druml, W.,Kuhlmann, M,. (2006) ESPEN guidelines on enteral nutrition:adult renal failure. Clin Nutr .25,295–310.

    24. Kreymann, K.G,. Berger, M.M,. Deutz, N.E,. Hiesmayr, M,. Jolliet, P.,
    Kazandjiev G,. ( 2006) ESPEN guidelines on enteral nutrition:intensive care. Clin Nutr;25,210–23.

    25. Lochs, H,. Dejong, C,. Hammarqvist, F,. Hebuterne, X,. Leon,S. M.,
    Schutz, T,. (2006) ESPEN guidelines on enteral nutrition: gastroenterology. Clin Nutr,25,260–74.

    26. Meier, R,. Ockenga, J,. Pertkiewicz, M,. Pap, A,. Milinic, N,. Macfie, J,. (2006) ESPEN guidelines on enteral nutrition: pancreas. Clin Nutr,25,275–84.

    27. Ockenga, J,. Grimble, R,. Jonkers,S. C,. Macallan, D .,Melchior, J.C,. Sauerwein, H.P,. (2006) ESPEN guidelines on enteralnutrition: wasting in HIV and other chronic infectious diseases .Clin Nutr.25,319–29.

    28. Hiesmayr, M,. Schindler, K,. Pernicka, E,. Schuh, C,. Schoeniger,H,. Bauer ,P,… Ljungqvist, O,. Decreased food intake is a risk factor for mortality in hospitalised patients: The NutritionDay survey 2006 (2009) Clinical Nutrition. 28, 484–491.

    29. Sullivan, D.H., Walls, R.C,. (1998). Protein- energy undernutrition and the risk of mortality within six years of hospital discharge. Journal of American College of Nutrition. 17, 571-578.

    30. Correia MI,. Hegazi RA,. Higashiguchi T,. Michel JP,. Reddy BR,. Tappenden KA,… Muscaritoli M,. (2014) Evidence-Based Recommendations for Addressing Malnutrition in Health Care: An Updated Strategy From the feed Global Study Group. JAMDA .15, 544-550.

    31. Dupertuis, Y.M,. Kossovsky, M.P,. Kyle, U.G,. Raguso, C.A,. Genton, L,.
    Pichard, C,. ( 2003) Food intake in 1707 hospitalised patients: A prospective comprehensive hospital survey. Clin Nutr.15,22-23.

    32. Beck,A.M,. Holst,M,. Rasmussen, H.H,. (2013) Oral nutritional support of older (65 years+) medical and surgical patients after discharge from hospital: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical rehabilitation. ‏ 7, 19–27.

    33. Norman, K,. Pirlich, M,. C Smoliner, A Kilbert, J D Schulzke, J Ockenga,. (2011) Cost-effectiveness of a 3-month intervention with oral nutritional supplements in disease-related malnutrition: a randomised controlled pilot study. European Journal of Clinical Nutrition 65, 735–742.

  • תת-תזונה, על הגדרותיה השונות, מצויה בשיעור גבוה בקרב קשישים

    פרופ' דנית שחר,

    הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

    תת-תזונה, על הגדרותיה השונות, מצויה בשיעור גבוה בקרב קשישים.

    המצב מתבטא במחסורים תזונתיים ספציפיים, הנמצאים באינטראקציה עם שבריריות של האוכלוסיה ((Frailty.

    השלכות תת-תזונה באות לידי ביטוי במערכות הגוף השונות, וכן בסיבוכים רפואיים ובאשפוזים, המעלים את עלות השימוש בשרותי בריאות באוכלוסיה זו. בשלב זה לא נעשו מחקרי התערבות רבים, ובדרך כלל אסטרטגית הטיפול מבוססת על תוספי תזונה. אסטרטגיות אינדיבידואליות נראות יעילות יותר, אולם גם את סוג זה של התערבויות יש לפתח ולהרחיב כדי לשפר את התוצאות.

    העלייה בתוחלת החיים הביאה עמה עליה משמעותית באחוז הקשישים באוכלוסייה. למרות העלייה בתוחלת החיים, אוכלוסיית הקשישים עדיין מוגדרת כבני 65 ומעלה. אוכלוסיית הקשישים נמצאת בסיכון גבוה לפתח חסרים תזונתיים, ועם העלייה במספר הקשישים, במיוחד בחברה המערבית, מספרם של הקשישים בסיכון ילך ויגדל. יש לציין שמחסורים תזונתיים יכולים להתרחש הן בקרב קשישים הנמצאים בעודף משקל והן באלו הנמצאים במשקל תקין או ירוד. בסקירה זו אסקור בקצרה את היקף התופעה, גורמי סיכון, שיטות הערכה, השפעה על מערכות נבחרות וכן אפשרויות טיפול.

    תת-תזונה – הגדרה

    הגדרה של תת-תזונה בגיל המבוגר אינה ברורה היות והיא מערבת תחלואה, מצב נפשי, טיפול תרופתי וריבוי גורמי סיכון, וזאת בניגוד לתת-תזונה בקרב ילדים שהיא לא פעם ראשונית. ההגדרה המעודכנת ביותר הוסכמה במפגש מומחים בשנת 2012 (1). ההגדרה כוללת את התכונות הבאות: ירידה במשקל ו/או חוסר התאמה בין הצריכה התזונתית והצרכים התזונתיים לאורך זמן ואיבוד תפקוד. הגדרות נוספות מתייחסות לאיכות תזונתית ירודה ועד צריכה מועטה, או לא מאוזנת, של מאקרו ומיקרו נוטריאנטים (2)

    כמובן שגם ההגדרות הקלאסיות של תת-תזונה נמצאות בשימוש בגיל המבוגר כולל מרסמוס (Marasmus) השכיח בשם הרעבה או קחקסיה (Cachexia) חמורה וכן קוושיורקור (Kwashiorkor) (7) או תת-תזונה של חלבון ואנרגיה – Protein Energy Malnutrition (PEM). בפועל הגדרות אלו אינן נמצאות בשימוש תדיר בהתייחסותנו לאוכלוסיית הקשישים, היות ומצבים אלו בגיל המבוגר כמעט ואינם הפיכים, וקשורים בדרך כלל למצבי תחלואה מתקדמים.

    היקף התופעה

    השונות בהגדרות תת-תזונה פוגעת ביכולת לאמוד את היקף התופעה, מה גם שברבים מהמחקרים לא נערכת הערכה תזונתית מפורטת. לכן המדד הנפוץ ביותר הוא ירידה במשקל – מדד שנמצא זמין גם בסביבה מחקרית וגם בסביבה קלינית, ומשקף ברבים מהמקרים ירידה תזונתית על רקע חולי, בו יש צורך לטפל. בנוסף מדד זה אינו כולל את מעלי המשקל הנמצאים במחסורים לרכיבי מזון שאינם אנרגיה (3).

    נתונים שנאספו ב-12 מדינות באירופה, הכוללים 4,507 קשישים מראים, שכ-46% היו בסיכון לתת-תזונה, 23% בתת-תזונה כאשר החלוקה מבחינת המיקום הייתה 5% בקהילה, 14% בבתי אבות סיעודיים ו-39% בקרב חולים בבתי חולים במצב אקוטי ו-51% מחולים בבתי חולים שיקומיים. כך שמדובר בתופעה נרחבת, המאפיינת קשישים רבים, בעיקר בסביבה מוסדית כזו או אחרת (4). המחקר המדעי בתחום מתייחס לסיכון תזונתי בצורה חמורה עקב הסיכון הכמעט ודאי של קשישים אלו להגיע למצבי תת-תזונה עם הסיבוכים הנלווים אליהם. יותר מכך, מידת ההפיכות של המצב התזונתי היא מוגבלת, בעיקר החזרת מסת הגוף הרזה שאובדת במהלך הידרדרות תזונתית (3).

    לגבי מחסורים ברכיבי מזון ספציפיים, במחקר Seneca אשר בחן את מצבם התזונתי של קשישים בני 74-79 באירופה, נמצא כי 24% מהגברים ו-47% מהנשים נמצאו בצריכה תזונתית נמוכה של לפחות רכיב מזון אחד כגון: סידן, ברזל, ויטמין A, B1, C. רמות ויטמין D בפלזמה היו נמוכות ב-36% מהגברים ו-47% מהנשים. באוכלוסיה מאושפזת רמות המחסורים גבוהות יותר במיוחד לויטמיני B כולל 12B וחומצה פולית, ויטמין C, E וסלניום. בקרב קשישים, אשר הגיעו לאשפוז אקוטי בבית חולים סורוקה ועברו הערכה של מצבם התזונתי בשאלוני MNA שיתוארו בהמשך, 48% מהנשים ו-33% מהגברים נמצאו בסיכון לתת-תזונה עם הגעתם לאשפוז אקוטי במחלקות פנימיות של בית החולים (5). חולים אלו סבלו מתיאבון ירוד, מרמות גבוהות של דפרסיה, תפקודים ירודים ויותר תחלואה, גורמי סיכון צפויים בהקשר של סיכון לתת-תזונה (6)

    ב-15 שנים האחרונות מצב דלקתי אקוטי או כרוני הצטרף כשחקן מפתח הקושר בין חולי לתת-תזונה, כאשר ציטוקינים פרו דלקתיים פוגעים במצב התזונתי על ידי הפחתת תיאבון, עליה בהוצאה אנרגטית במנוחה וזירוז תהליכים קטבוליים עד הגעה למצב של קחקסיה, איבוד מסת גוף רזה, אליהם נלווית ירידה תפקודית.

    גורמי הסיכון לתת-תזונה

    גורמי הסיכון לתת-תזונה כוללים ירידה בתיאבון על רקע של הפרעות לעיסה ובליעה, ירידה בתפקוד פיזי וקוגניטיבי, דפרסיה, בדידות ועוני. גורמים אלו נמצאו במחקרים רבים כמעלים את הסיכון התזונתי. אל גורמים אלו מצטרפת גם תחלואה אקוטית וכרונית, ושימוש מרובה בתרופות. ב-15 שנים האחרונות מצב דלקתי אקוטי או כרוני הצטרף כשחקן מפתח הקושר בין חולי לתת-תזונה, כאשר ציטוקינים פרו דלקתיים פוגעים במצב התזונתי על ידי הפחתת תיאבון, עליה בהוצאה אנרגטית במנוחה וזירוז תהליכים קטבוליים עד הגעה למצב של קחקסיה, איבוד מסת גוף רזה, אליה נלווית ירידה תפקודית.

    שחקן נוסף בעל השפעה על תת-תזונה, כנראה ברמה גבוהה מהנאמד עד כה, היא מערכת העיכול. שינויים בתהליך העיכול והספיגה כמו גם שינויי הגיל בסוג ופיזור חיידקי המעי מפחיתים כנראה את זמינות רכיבי המזון השונים לגוף. השינויים בתהליך העיכול נובעים הן מתהליכי הזדקנות פיזיולוגית והן מתהליכים פתולוגיים, הכוללים שימוש רב באנטיביוטיקה ובתרופות אחרות המעלות את רמת ה-pH, וכך משפיעות על תהליך העיכול והספיגה של רכיבי מזון. עקב חסר במידע על תהליך העיכול בגיל המבוגר אין עדיין מודלים מתוקפים לבדיקת תהליך העיכול in vitro כפי שקיימים עבור אוכלוסיות אחרות כגון תינוקות וילדים. חסר זה אינו מאפשר לאמוד בצורה ברורה את התרומה של מערכת העיכול לירידה האפשרית בזמינות רכיבי מזון וכך להידרדרות התזונתית.

    לגבי תרופות, מוערך שקשישים צורכים מעל 30% מכל תרופות המרשם המונפקות לציבור. בממוצע לאדם השימוש הוא 3-7 תרופות. לתרופות השפעה על מערכות הגוף השונות כגון מערכת העיכול שהוזכרה, תיתכן השפעה על תיאבון, יובש בפה, הפחתה בזמינות רכיבי מזון וכד'.

    איור 1: גורמי סיכון לצריכה תזונתית ירודה ולחוסר תיאבון


    הערכת המצב התזונתי

    להערכה תזונתית מפורטת יש חשיבות בהתאמת הטיפול לקשיש הנמצא בתת-תזונה. באיור 1 מופיעים גורמי הסיכון השונים המשפיעים על המצב התזונתי, כאשר ביניהם קיימים קשרים מסוגים שונים.

    על פי תרשים זה, ההערכה התזונתית צריכה לכלול היבטים נרחבים הכוללים את כמות ואיכות המזון והן את הסיבות לצריכה ירודה, מחסור במשאבים כספיים, מוגבלות ועוד. בהמשך נכללות גם הפרעות במערכת העיכול הכוללות גם הפרעות לעיסה ובליעה, שיניים במצב שאינו מאפשר צריכה של מזון מגוון, שינויים במערך ובפיזור החיידקים במעי, עצירות ותת-ספיגה וכן הצורך הבסיסי של הקשיש המושפע מההוצאה האנרגטית וצרכי הרקמות השונות. היבט משמעותי נוסף הוא ריבוי תחלואה וריבוי תרופות המשפיעים על הצריכה התזונתית מכיוונים שונים כגון התאמת הארוחות למשטר הטיפול התרופתי, ירידה בחומציות בקיבה וכד'.

    על בסיס מידע זה פותחו מדדים הכוללים הערכה קלינית, מדדים אנתרופומטריים, ביו מרקרים ושאלונים במטרה לאבחן בצורה מדויקת ככל שניתן את המצב התזונתי ולפתח על בסיס זה התערבות תזונתית מתאימה. לשאלונים תפקיד משמעותי בסקירת המצב של אוכלוסיה רחבה באופן מהיר וכוללני אך פחות ספציפי. בשאלונים נכלל גם מידע על תרופות ותוספים שלחלקם השפעה על הצריכה התזונתית, איכות התזונה והמצב התזונתי.

    במדדים האנתרופומטריים נכללים שינויי משקל, שינויי גובה, ירידה בהיקף שריר, וכן במידה ונמדדים, אחוז השומן ואחוז מסת הגוף הרזה. בשנים האחרונות הוסף גם כח שריר כאחד המדדים. בהסתכלות ברמת האוכלוסיה שינויי משקל מהווים מדד פשוט ונח לבחינת תהליכי שינוי בצריכה התזונתית. ההנחה היא שבקרב קשישים, שאינם חולים במחלה אקוטית, שינויי משקל ישקפו ירידה בצריכה התזונתית ועליה בסיכון להידרדרות תזונתית. בתחילת שנות התשעים החלו להתפרסם מאמרים המראים כי ירידה במשקל היא מנבא משמעותי לתמותה, כאשר בשנים האחרונות הולך ומתבהר שירידה במשקל בחלק גדול מהמחקרים משקפת אבדן מסת גוף רזה המתבטאת באבדן מסת וחוזק שריר ובאבדן עצם. ולכן בחלק מהמחקרים ההערכה האנתרופומטרית כוללת גם היקף וחוזק שריר (3).

    בשאלונים נכללים שאלוני הערכה כוללניים וסטנדרטים כגון שאלון MNA, שאלון קצר המכיל מידע על רכיבים רבים מתוך איור 1, כגון תיאבון, ירידה במשקל, ירידה באכילה של מזונות מסוימים, דפרסיה ועוד. שאלון זה משמש להערכה תזונתית הן בקליניקה והן במחקר. יש לשאלון גרסה מקוצרת, אשר יכולה לשמש לסקירה ראשונית, ולאחריה השלמה של השאלון כולו לצורך קבלת מידע מלא. שאלונים נוספים המתאימים לחלק מהסיטואציות הם שאלוני תיאבון, שאלוני MUST ( (Malnutrition Universal Screening Toolוכן שאלוני Subjective Global Assessment)) SGA. לאלו מתווספים לא פעם שאלונים הכוללים גם שאלות על ביטחון תזונתי, שינויי טעם וכד'. שאלוני צריכה תזונתית מפורטים המשקפים את הצריכה התזונתית של הקשיש בפועל יכולים להוות בסיס להערכה מדויקת יחסית של איכות התזונה וכן לאתר מחסורים במאקרו ומיקרונוטריאנטים ולתקנם.

    ביו מרקרים למצב התזונתי כוללים בדיקות של רמת פרה-אלבומין, אלבומין וטרנספרין, ספירת לימפוציטים, וכן ערכי ויטמינים ספציפיים בדם. בנוסף נעשה שימוש במדד CRP שהינו מדד דלקת בלתי ספציפי. בשנים האחרונות נוספו מדדים נוספים המעריכים פעילות תאית ועוד. יש לקחת בחשבון שביו מרקרים נגישים בעיקר במחקרים, וחלקם בקרב חולים מאושפזים, ואילו בעבודה הקלינית הם נגישים חלקית בלבד (7).

    מטרתה העיקרית של ההערכה התזונתית היא לזהות את ההידרדרות התזונתית בשלבים מוקדמים ובנוסף ליצור יעדי התערבות המבוססים על הממצאים ועל העדפות המטופלים. זיהוי מוקדם של תהליך ההידרדרות התזונתית משמעותי להצלחת הטיפול, ולכן אין גבול לחשיבותה של ההערכה התזונתית. ההמלצה בתחום זה היא לאתר גורמי סיכון ולהתערב בשלבים מוקדמים ככל שניתן. זיהוי מוקדם הוכח כאפקטיבי ביותר לטיפול.

    השלכות תת-תזונה על מערכות הגוף

    ההשלכות של תת-תזונה הן נרחבות וכוללות עליה בתמותה ובתחלואה, אשפוזים חוזרים ועלויות ניכרות למערכת הבריאות למשפחות ולקשיש עצמו. במחקר שנערך בבית חולים סורוקה בקרב קשישים המגיעים לאשפוז אקוטי, סיכון לתת-תזונה לווה בעליה באשפוזים חוזרים ובתמותה. בנוסף כפי שנכתב קודם לכן סיכון תזונתי אפיין נשים יותר מגברים.

    העלויות הנלוות לתת-תזונה עצומות, כפי שנמדד בהפרש בימי אשפוז ותוספת אשפוזים עקב סיבוכים רפואיים מורכבים. בשני מחקרים שנערכו בארץ באוניברסיטת בן-גוריון, בבית חולים סורוקה ובמכבי שירותי בריאות נמצא, כי תת-תזונה היא אחד המנבאים העצמאיים למשך אשפוז ארוך יותר (חישוב העלויות מותנה בעלות יום אשפוז) גם לאחר תיקנון למשתני בריאות ותפקוד שנמצאו שונים בין הרמות השונות של מצב תזונתי. כלומר מצב תזונתי ירוד, הכולל הן סיכון לתת-תזונה והן תת-תזונה, קשור עצמאית לסיבוכים רפואיים בקרב אוכלוסיית קשישים חולים. מחקרים במדינות אחרות מראים ממצאים דומים (8) .

    במחקר מעקב בקהילה (3) בקרב 247 גברים מעל גיל 65, השתמשו כמדד מרכזי להערכת המצב התזונתי במשקל וכן ברמות אלבומין בדם. היארעות שנתית לירידה במשקל של מעל 4% היתה מעל 13% בקרב הקבוצה. למרות שלא נראו הבדלים ברוב מדדי הזקנה ואיכות החיים בין יורדי המשקל ליציבי המשקל, שיעורי התמותה בקרב יורדי המשקל היו גבוהים פי 2.5. רמות אלבומין נמוכות נמצאו קשורות עם אשפוזים חוזרים ועליה בתמותה, עליה בסיכון לפצעי לחץ, לדלקות ואלח דם. האטה בריפוי פצעים בכלל ופצעים ניתוחיים בפרט, נמצאה קשורה בעליה בשיעור הסיבוכים וכן בעליה בימי אשפוז ובהוצאות האשפוז עצמו כתוצאה מטיפול בפצעים (9). במחקר של Pedersen et al על חולים בתת-תזונה, שעברו כריתת איבר או שעברו ניתוח כירורגי, נמצאה החלמת פצעים איטית יותר בהשוואה לחולים שהוזנו היטב. השינויים נראו גם כאשר החסר היה קטן – כאשר חולים איבדו 5% ו-10% ממשקל גופם וצרכו מזון מועט, אך ללא שוני במדדים אנתרופומטריים, בהשוואה לקבוצה במצב תזונתי תקין. החוקרים שיערו שההפרעה בהחלמת הפצעים מתרחשת בשלבים המוקדמים של תת-תזונה ופחות תלויה בדרגת איבוד הרקמה בשלב המטבולי (בהקשר לצריכת מזון נוכחית) של המטופל בזמן הפציעה (10).

    ההתייחסות הרחבה יותר לתת-תזונה, כפי שנכללת בהגדרה שבתחילת המאמר, כוללת גם תזונה בעלת איכות ירודה ומחסורים ספציפיים ברכיבי תזונה. יש לציין שמרחב ההמלצות לצריכה תקינה של רכיבי מזון הוא רחב, אולם בשני הקצוות של ההתפלגות, בעודף או במחסור, קיים סיכון להפרעות פיזיולוגיות, תחלואה ותמותה, בעיקר כשמדובר באוכלוסיות פגיעות כגון ילדים וקשישים. התוצאים של מחסורים תזונתיים כוללים פגיעה במערכות גוף ספציפיות, כגון מערכת שריר-שלד, המוח, מערכת הדם והחיסון ותחושת בריאות כללית. לצורך הבנה מעמיקה יותר של המשמעות של תת-תזונה בחרתי לפרט על מחסורים ברכיבי תזונה הקשורים לחלק ממערכות אלו, מערכת החיסון, שלד ושריר והמוח בהתייחסות לתפקוד קוגניטיבי בלבד. יש לציין שמירב העבודות המראות קשר בין מחסורים ברכיבי מזון למערכות הגוף הם מחקרי חתך ומעקב. תוצאות מחקרי ההתערבות אינן אחידות.

    תת-תזונה ומערכת החיסון

    לתת-תזונה יש השפעה על כמעט כל תפקוד מערכת החיסון ההגנתית. Ek et al מצאו שב- 482 חולים קשישים נראתה קורלציה משמעותית בין תבחין עור לרגישות יתר ומדדים אנתרופומטריים. בקב' חולים זו, חוסר תגובה של העור היה קשור עם שיעור תמותה גבוה יותר (11). בחולים שעברו ניתוח גדול (n=244), נמצא קשר משמעותי בין תגובת עור מעוכבת (ב- 28% מהחולים) לבין עליה בגיל, אנמיה, היפואלבומינמיה, MAMC ירוד ומשקל ירוד, אך תגובת העור לא נמצאה קשורה לסיבוכים לאחר הניתוח (9).

    תת-תזונה ומערכת השלד והשרירים

    תת-תזונה, ובעיקר ירידה במשקל, קשורה בירידה במסת וחוזק השריר, בתפקוד שרירי מערכת הנשימה, תפקוד לקוי של המערכת החיסונית עם ירידה מוכחת בתפקוד חיסוני תאי ומתווך נוגדנים, מה שמעלה את הסיכון לתחלואה זיהומית, ירידה בתפקוד מערכת העיכול עם העברת מיקום של חיידקי המעי. בנוסף עולה הנטייה לירידה באלבומין ולעליה בגורמי דלקת וקואגולציה, המובילים לעליה בסטרס החימצוני ולפגיעה ברקמות (12,13). בשלבים המוקדמים השינויים ניתנים לייחוס למחסורים נקודתיים בחלבונים וויטמינים. מחסורים אלו ילוו עם הזמן באיבוד שריר ובתופעת הסרקופניה, אשר פוגעת בתפקוד הפיזי של הקשיש. ירידה זו מתבטאת בירידה במהירות ההליכה, חולשה וירידה בניידות. בקרב נשים נראתה עליה בנפילות ובשברים בקרב יורדות משקל, כאשר הסיכון היחסי לכל 10% ירידה במהלך 6 שנים היה 1.68.


    המודל המקובל הוא מודל אינטגרטיבי הכולל קשר הדוק בין תת-תזונה/אנורקסיה לבין תפקוד ומוגבלות, הקשורים כולם לגורמי סיכון דומים:

    מחקר, שבדק 354 זקנים החיים בקהילה, בדק את הקשר בין תת-תזונה וסרקופניה בקרב בני 80 ומעלה. מתוך קבוצת המחקר נמצא, כי 46.6% סבלו מסרקופניה, מתוכם 24.6% סבלו מתת-תזונה. הקשר נשאר משמעותי גם לאחר תיקנון למדדים רבים כולל תחלואה, תרופות דפרסיה ומחלות גידוליות. ממצאים אלו מחזקים את הקשר ההדוק בין תת-תזונה לסרקופניה למרות שמחסורים ברכיבי מזון ספציפיים עדיין אינם ברורים דיים. ברוב עבודות המחקר מדובר במחסורים ספציפיים הקשורים לאיבוד מסת שריר, הכוללים מחסור בחלבון, מחסור בויטמין D ומחסורים נוספים הנלווים להם (12,14).

    נושא ההמלצות לצריכת חלבון בגיל המבוגר עולה לדיון פעמים רבות, כאשר עדיין ההמלצה המקובלת היא 0.8 גר'/ק"ג משקל גוף. במחקר שעקב אחרי קשישים בריאים נמצא לאחר 3 שנות מעקב, שצריכת חלבון מתוקננת לאנרגיה בחמישון התחתון היתה קשורה באיבוד רב יותר של מסת גוף רזה (15). יש לציין שמדובר באוכלוסיית קשישים בריאה יחסית שהשתתפה במחקר זה. עיקר מקורות החלבון במחקר היו ממקור חי. יש מקום לבחון האם קשר דומה יתקבל גם ביחס לחלבון מהצומח.

    מחסורים ברכיבי מזון נוספים כוללים מחסור בויטמין D. דרגות מתקדמות מאד של מחסור בוויטמין D בגיל המבוגר משפיעות על השריר עם פירוק יתר של חלבוני שריר. רמות ויטמין D בדם הן מנבא עצמאי לשינוי במסת וחוזק שריר במעקב של כמעט 3 שנים. יותר מכך תיסוף ב-800 יחידות בינלאומיות ויטמין D העלה את מספר סיבי השריר, ובמקביל הראה ירידה בנפילות ובשברים כמו גם שיפור במסת השריר ובחוזקו. מחקרים אחרים הראו תוצאות סותרות, ובחלקם הומלץ על תיסוף ברמה של 2000 IU. בגיל המבוגר יצור ויטמין D מהשמש נמוך בהשוואה לצעירים, ולכן שיעור המחסור גבוה יותר מאשר באוכלוסייה צעירה.

    מחסור ברכיבי תזונה נוספים, הקשורים בחוזק שריר, כוללים נוגדי חימצון. במחקרים שנערכו במסגרת מחקר InChianti, מחקר עוקבה בקשישים, אשר התמקד בתזונה ובמדדי תפקוד נרחבים הן בהיבט קליני והן בהיבט מחקרי, הראה במספר עבודות קשר ברור בין רמות ויטמין E וקרוטנואידים בסרום לבין סינדרום Frailty, אשר נובע הן מתת-תזונה והן מגורמי הסיכון לתת-תזונה באופן ישיר. באנליזה נוספת מאותו מחקר נמצא כי רמות קרוטנואידים גבוהות היו קשורות בהפחתה בסיכון לסרקופניה, המתבטאת באיבוד מסת וחוזק שריר (16-18). במחקר InChianti נבחן גם הקשר בין רמות סלניום לבין תפקוד כולל extrapyramidal movement disorders (הפרעות אקסטראפירמידליות דמויות פרקינסון), ונמצא קשר בין רמות תפקוד לבין רמות סלניום בדם (19).

    השפעת תת-תזונה על תפקוד קוגניטיבי

    הקשר בין מצבי תת-תזונה ומחסורים תזונתיים לתפקוד קוגניטיבי נחקר לא מעט נוכח העלייה בהיארעות מחלות שיטיון (אלצהיימר) לסוגיהן לרמה של אפידמיה בעשורים האחרונים. מעבר למחסורים תזונתיים כוללים, במצבי תת-תזונה מדווחים מחסורים ברכיבי מזון ספציפיים, הקשורים לירידה בתפקוד הקוגניטיבי עד הגעה לשיטיון (20).

    רקמת המוח היא בעלת רמת פעילות מטבולית גבוהה, והיא בעלת רגישות רבה לסטרס חימצוני ונזק לרקמה העצבית (21-24). תיאוריה מקובלת היא שנזק חימצוני ודלקתי לתאי העצב הם המנגנונים הביולוגיים המסבירים הפרעות/מחלות נוירודגנרטיביות כגון מחלת האלצהיימר (מחלת שיטיון) ומחלת הפרקינסון. חלק מהאנזימים המעורבים בריאקציות נוגדות החמצון זקוקים לרכיבי מזון כגון מנגן, נחושת, סלניום ואבץ. בנוסף נעשה שימוש גם בויטמינים נוגדי חימצון כגון ויטמינים מסוג E, ויטמין C קרוטנואידים ופלבונואידים. נראה שתפקוד נוגדי החימצון במוח הזקן הוא משמעותי יותר מבאוכלוסיה צעירה נוכח הירידה בהגנה של נוגדי חימצון על תאי העצב בקשישים (25).

    מחסור בויטמינים מקבוצת B נמצא קשור לתפקוד קוגניטיבי. מבין ויטמינים אלו המשמעותיים ביותר בהקשר של בריאות המח הם חומצה פולית וויטמין B12. ויטמינים אלו נמצאו כמשפיעים על דגנרציה של תאי העצב כמו גם על הקשר בין תאי העצב וקוגניציה. מחסורים בויטמינים אלו בקרב קשישים קשורים הן לצריכה מהמזון, אבל לפחות לגבי ויטמין B12, קיים בגיל המבוגר פירוק מוגבל של הויטמין מהמזון, מה שמפחית משמעותית את זמינותו. בנוסף העליה ברמת ה pH בקיבה, הנובעת מסיבות שונות בגיל המבוגר (שימוש בתרופות סותרות חומצה, גסטריטיס וכד') מפחיתה את הקישור ל Intrinsic factor וכך מפחיתה את הספיגה (26,27).

    רכיבי מזון נוספים אשר נמצאו קשורים לתפקוד קוגניטיבי כוללים חומצות שומן ובעיקר חומצות שומן מסוג אומגה 3 ובעיקר חומצת DHA המכילה 22 פחמנים. חומצה זו שמקורה העיקרי הוא דגי ים חסרה בדרך כלל באוכלוסיה המבוגרת, הן עקב צריכה נמוכה והן עקב ירידה בהארכת חומצות אומגה 3 בנות 18 פחמנים. מחקרי מעקב שבדקו את הקשר בין חומצת שומן DHA ותפקוד קוגניטיבי הראו תוצאות מעודדות. במחקר שיקגו (20,28) צרכני דגים ברמה של פעם בשבוע לעומת 0 פעמים הראו היארעות נמוכה ב-70% בהפרעות קוגניטיביות. יש לציין שחומצות אומגה 3 מצויות במזונות ספציפיים ויקרים יחסית כגון דגים, שמן קנולה, זרעי פשתן אגוזי מלך וכד'. משום כך אוכלוסיה בעלת שיעור גבוה של חוסר ביטחון תזונתי תתקשה להגיע לצריכה מספקת מהמזון של חומצות שומן אלו.

    דרגות מתקדמות מאד של מחסור בוויטמין D בגיל המבוגר משפיעות על השריר עם פירוק יתר של חלבוני שריר. רמות ויטמין D בדם הן מנבא עצמאי לשינוי במסת וחוזק שריר במעקב של כמעט 3 שנים. יותר מכך תיסוף ב-800 יחידות בינלאומיות ויטמין D העלה את מספר סיבי השריר, ובמקביל הראה ירידה בנפילות ובשברים כמו גם שיפור במסת השריר ובחוזקו.

    איור 2: הקשרים והאינטראקציות בין תת-תזונה לבין איבוד שריר ואבדן תפקוד

    גישות טיפוליות בתת-תזונה

    בשנת 2009 פורסמה סקירה נרחבת של מחקרי התערבות לטיפול בקשישים בסיכון תזונתי (29). סקירה זו כללה את מחקרי ההתערבות העוסקים בתיסוף אנרגיה וחלבון בקשישים הנמצאים בסיכון לתת-תזונה. הסקירה כללה 62 מחקרים, מרביתם באיכות מחקרית בינונית. הסקירה הראתה שמחקרים שהשתמשו בתוספי תזונה בקרב קשישים הנמצאים בסיכון תזונתי הראו עליה קטנה עד מתונה במשקל, ירידה של 21% בשיעורי התמותה והפחתה של 14% בשיעור סיבוכים בריאותיים. סוג ההתערבות במחקרים שנסקרו כללה בעיקרה תוספי אנרגיה וחלבון.

    בשני מחקרי התערבות שנערכו בשנים האחרונות בארץ, אחד באוניברסיטת בן-גוריון ובית חולים סורוקה והשני במסגרת מערך טיפולי הבית של מכבי שירותי בריאות, נעשה שימוש באסטרטגיה טיפולית בה הדיאטנית ריכזה טיפול מותאם אישית למטופלים על פי מצבם הבריאותי והתזונתי ועל פי העדפותיהם התזונתיות. המחקר הראשון שפורסם בשנת 2010, היה מחקר קליני אקראי, הראה שהתערבות מותאמת אישית הקטינה את שיעורי התמותה ב- 3.8% בקבוצת הביקורת וב-11.6% בקבוצת ההתערבות, וכן שיפרה בצורה מתונה את המצב התזונתי (30). ההתערבות התבססה על מצבו התזונתי של המטופל בתחילת המחקר שחולק ל"סיכון לתת-תזונה" ו"תת-תזונה". בהתאם למצב הותאמה דיאטה המבוססת על התפריט ה"רגיל" של המטופל עם העשרות מזון והעשרות בתוספים על מנת להגיע ליעדי האנרגיה והחלבון המומלצים, כמו גם רכיבי תזונה אחרים. המחקר השני, שהיה מחקר התערבות לא אקראי שנערך בקרב חברי מכבי, הראה שטיפול אינטנסיבי על ידי דיאטנית בקהילה חסך משמעותית בעלויות ביקורי רופא וכן נראה שיפור מתון במצב התזונתי (31).

    במחקר שהתפרסם לאחרונה נבדקה ההשפעה של יעוץ תזונתי ללא תיסוף על המצב התזונתי. המחקר הראה שלאורך שנתיים היה שיפור משמעותי במצב התזונתי בקבוצה שקיבלה ייעוץ תזונתי (32). מחקרים נוספים שפורסמו בשנים האחרונות מראים אסטרטגיות שונות הכוללות שימוש בארוחות המגיעות לביתו של הקשיש, ביקורי בית של דיאטנית, תוספי תזונה וטיפולים אישיים. רוב ההתערבויות מראות שיפור קל במצב התזונתי וחיסכון בעלות שירותי בריאות וחלק מההתערבויות לא מראות השפעה, וגם לא נזק כלשהו.

    מחקר שפורסם ב-2013 תאר אסטרטגית טיפול מעניינת בחולים בבית סיעודי בגרמניה. במחקר התערבות אקראי קיבלה קבוצת ההתערבות תוסף של חלבון ואנרגיה (600 קק"ל ו-24 גר חלבון) במוצר "דחוס" בעל נפח קטן כדי לקדם את ההיענות לטיפול. המוצר התקבל היטב על ידי משתתפי המחקר, ונראה שיפור משמעותי במצב התזונתי בהשוואה לקבוצה שלא קיבלה תוסף זה. המחקר נמשך 12 שבועות בלבד (33).

    סה"כ מרבית מחקרי ההתערבות בקרב אוכלוסיות קשישים, הנמצאים בסיכון תזונתי, אינם רבים, חלקם הגדול קצרי טווח ובעלי איכות בינונית. מרביתם מראים על שיפור מתון במצב התזונתי שהשלכותיו לא תמיד נבדקו. יש לציין שהמתודולוגיה המחקרית באוכלוסיה המבוגרת אינה יכולה להיות תואמת לסטנדרטים הגבוהים ביותר נוכח מורכבותה של אוכלוסיה זו, ריבוי תחלואה, חוסר יכולת להיענות לטיפול מסיבות משתנות וכד'. לפיכך יש מקום להתייחס לממצאים שכבר נאספו, ולנסות לפתח אסטרטגיות טיפול נוספות, ולבדוק אותן במחקרים נוספים, תוך הבנת היתרונות והמגבלות הספציפיות לביצוע מחקרים באוכלוסיה זו.

    צריכת דגים ברמה של פעם בשבוע לעומת היעדר צריכה הראתה היארעות נמוכה ב-70% בהפרעות קוגניטיביות. חומצות אומגה 3 מצויות במזונות ספציפיים ויקרים יחסית כגון דגים, שמן קנולה, זרעי פשתן אגוזי מלך וכד'. משום כך אוכלוסיה בעלת שיעור גבוה של חוסר ביטחון תזונתי תתקשה להגיע לצריכה מספקת מהמזון של חומצות שומן אלו.

    לסיכום

    תת-תזונה, על הגדרותיה השונות, מצויה בשיעור גבוה בקרב קשישים. המצב מתבטא במחסורים תזונתיים ספציפיים הנמצאים באינטראקציה עם שבריריות של האוכלוסיה ((Frailty. השלכות תת-תזונה באות לידי ביטוי במערכות הגוף השונות, וכן בסיבוכים רפואיים ובאשפוזים, המעלים את עלות השימוש בשרותי בריאות באוכלוסיה זו. בשלב זה לא נעשו מחקרי התערבות רבים, ובדרך כלל אסטרטגית הטיפול מבוססת על תוספי תזונה. אסטרטגיות אינדיבידואליות נראות יעילות יותר, אולם גם את סוג זה של התערבויות יש לפתח ולהרחיב כדי לשפר את התוצאות. חשוב לבסס את ההתערבות המותאמת על הערכה תזונתית לשם מיקוד ההתערבות, בהתאם לגורמי סיכון ספציפיים.

    References

    1. Meijers JM, Halfens RJ, Wilson L, et al. Estimating the costs associated with malnutrition in Dutch nursing homes. Clinical Nutrition. 2012;31(1):65-8.

    2. van Asselt DZ, van Bokhorst-de van der Schueren,M.A., van der Cammen TJ, et al. Assessment and treatment of malnutrition in Dutch geriatric practice: consensus through a modified Delphi study. Age Ageing. 2012;41(3):399-404. (doi: 10.1093/ageing/afs005 [doi]).

    3. Raynaud-Simon A. Virtual clinical nutrition university: Malnutrition in the elderly, epidemiology and consequences. e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2009;4(2):e86-9.

    4. Volkert D. Malnutrition in the elderly — prevalence, causes and corrective strategies. Clinical Nutrition. 2002;21, Supplement 1(0):110-2. (doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0261-5614(02)80014-0).

    5. Castel H, Shahar D, Harman-Boehm I. Gender differences in factors associated with nutritional status of older medical patients. J Am Coll Nutr. 2006;25(2):128.

    6. Feldblum I, German L, Bilenko N, et al. Nutritional risk and health care use before and after an acute hospitalization among the elderly. Nutrition. 2009;25(4):415-20.

    7. Herrmann FR, Safran C, Levkoff SE, et al. Serum albumin level on admission as a predictor of death, length of stay, and readmission. Arch Intern Med. 1992;152(1):125-30.

    8. Brotherton A, Simmonds NJ, Stroud M. Malnutrition Matters: Meeting Quality Standards in Nutritional Care. BAPEN, 2010.

    9. Green C. Existence, causes and consequences of disease-related malnutrition in the hospital and the community, and clinical and financial benefits of nutritional intervention. Clinical nutrition. 1999;18:3-28.

    10. Pedersen NW, Pedersen D. Nutrition as a prognostic indicator in amputations: A prospective study of 47 cases. Acta Orthopaedica. 1992;63(6):675-8.

    11. Ek A, Larsson J, Von Schenck H, et al. The correlation between anergy, malnutrition and clinical outcome in an elderly hospital population. Clinical Nutrition. 1990;9(4):185-9.

    12. Martone AM, Onder G, Vetrano DL, et al. Anorexia of aging: a modifiable risk factor for frailty. Nutrients. 2013;5(10):4126-33.

    13. Morley J, Anker S, Evans W. Cachexia and aging: an update based on the Fourth International Cachexia Meeting. JNHA-The Journal of Nutrition, Health and Aging. 2009;13(1):47-55.

    14. Landi F, Liperoti R, Russo A, et al. Association of anorexia with sarcopenia in a community-dwelling elderly population: results from the ilSIRENTE study. Eur J Nutr. 2013;52(3):1261-8.

    15. Houston DK, Nicklas BJ, Ding J, et al. Dietary protein intake is associated with lean mass change in older, community-dwelling adults: the Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) Study. Am J Clin Nutr. 2008;87(1):150-5. (doi: 87/1/150 [pii]).

    16. Semba RD, Ferrucci L, Sun K, et al. Oxidative stress and severe walking disability among older women. Am J Med. 2007;120(12):1084-9.

    17. Semba RD, Bartali B, Zhou J, et al. Low serum micronutrient concentrations predict frailty among older women living in the community. Journals of Gerontology Series A: Biological and Medical Sciences. 2006;61(6):594.

    18. Semba RD, Blaum C, Guralnik JM, et al. Carotenoid and vitamin E status are associated with indicators of sarcopenia among older women living in the community. Aging Clin Exp Res. 2003;15(6):482-7.

    19. Shahar A, Patel KV, Semba RD, et al. Plasma selenium is positively related to performance in neurological tasks assessing coordination and motor speed. Movement Disorders. 2010;25(12):1909-15

    .
    20. Morris MC. Nutritional determinants of cognitive aging and dementia. Proc Nutr Soc. 2012;71(01):1-13. (doi: 10.1017/S0029665111003296).

    21. Christen Y. Oxidative stress and Alzheimer disease. Am J Clin Nutr. 2000;71(2):621S-9S.

    22. Jenner P. Oxidative damage in neurodegenerative disease. The Lancet. 1994;344(8925):796-8.

    23. Mecocci P, MacGarvey U, Beal MF. Oxidative damage to mitochondrial DNA is increased in Alzheimer's disease. Ann Neurol. 1994;36(5):747-51.

    24. Beal MF. Mitochondria, oxidative damage, and inflammation in Parkinson's disease. Ann N Y Acad Sci. 2003;991(1):120-31.

    25. Olanow CW. Oxidation reactions in Parkinson's disease. Neurology. 1990;40(10 Suppl 3):suppl 32,7; discussion 37-9.

    26. Carmel R. Cobalamin, the stomach, and aging. Am J Clin Nutr. 1997;66(4):750-9.
    27. Seshadri S, Beiser A, Selhub J, et al. Plasma homocysteine as a risk factor for

    dementia and Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2002;346(7):476-83.

    28. Morris MC, Evans DA, Bienias JL, et al. Consumption of fish and n-3 fatty acids and risk of incident Alzheimer disease. Arch Neurol. 2003;60(7):940-6. (doi: 10.1001/archneur.60.7.940).

    29. Milne AC, Potter J, Vivanti A, et al. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2)(2):CD003288. (doi: 10.1002/14651858.CD003288.pub3).

    30. Feldblum I, German L, Castel H, et al. Individualized nutritional intervention during and after hospitalization: the nutrition intervention study clinical trial. J Am Geriatr Soc. 2011;59(1):10-7. (doi: 10.1111/j.1532-5415.2010.03174.x; 10.1111/j.1532-5415.2010.03174.x).

    31. Endevelt R., Lamberger J., Bregman Y., et al. Intensive dietary intervention by a dietitian as a case manager among community dwelling older adults: The EDIT study. J Nutr Health and Aging. In press 2011.

    32. Nykänen I, Rissanen T, Sulkava R, et al. Effects of individual dietary counseling as part of a Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) on nutritional status: A population-based intervention study. J Nutr Health Aging. 2014;18(1):54-8.

    33. Stange I, Bartram M, Liao Y, et al. Effects of a low-volume, nutrient-and energy-dense oral nutritional supplement on nutritional and functional status: a randomized, controlled trial in nursing home residents. Journal of the American Medical Directors Association. 2013;14(8):628. e1,628. e8.

    תת תזונה בחולים אונקולוגיים, איריס אלעד

    איריס אלעד דיאטנית קלינית M.Sc

    המחלקה לתזונה קלינית, המערך ההמטולוגי והשתלות מח עצם, רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם.

    תת תזונה במטופלים בבתי החולים ידועה ומוכרת מזה 40 שנה. תת תזונה במטופלים חולי סרטן מקושרת עם עליה בתחלואה, שיעור גבוה יותר של רעילות במהלך הטיפולים הכימותרפיים וההקרנות, עליה במספר האשפוזים ובמשך האשפוז, עליה בעלויות הטיפול, ירידה בתפקוד ובאיכות החיים ועליה בסימני מצוקה.

    קכקסיה הינה סינדרום מטבולי מורכב המאופיין באיבוד משקל ומסת שריר, עם או בלי איבוד מסת השומן, אשר לא מפוצה ע"י צריכה מספקת של קלוריות וחלבון ומקושר עם אנורקסיה, תהליך דלקתי, עמידות לאינסולין ועליה בשחלוף החלבון ברקמות.

    המונח תת תזונה מרמז שתמיכה תזונתית נאותה יכולה לבטל לחלוטין את הירידה במשקל או הרזון, בעוד שבקכקסיה סרטנית, השפעת תמיכה תזונתית אופטימלית יכולה רק למנוע את ההתדרדרות של הסטטוס התזונתי, וכדי שתהיה תוצאה מוצלחת, התמיכה התזונתית צריכה להיות משולבת בשלב מוקדם ובשילוב עם גורמים אנבוליים או אנטיקטבוליים.

    אבחון מוקדם והערכה יסודית של קכקסיה היא חלק חשוב ביותר במדדי התמיכה במטופל עם סרטן מתקדם. טיפול סימפטומטי לקכקסיה מבוסס על תמיכה תזונתית ותרופות המווסתות את רצף התקדמות ההפרעות המטבוליות. יעוץ תזונתי חשוב ביותר כאשר צריכת המזון מוגבלת, אבל אינו יכול להוות טיפול בלעדי בקכקסיה.


    המחלות הממאירות מהוות בשנים האחרונות את גורם התמותה השכיח ביותר בישראל. יותר מ-28,000 מאזרחי המדינה מאובחנים בכל שנה כלוקים בגידולים (כולל גידולים ממאירים, ממוקדים, גבוליים וגידולים שפירים במוח ובמערכת העצבים המרכזית, שלהם התנהגות ומשקל הדומים לאלו של הגידולים הממאירים), וכ- 11,000 אנשים נפטרים כתוצאה מהשלכות מחלות אלו. בישראל, אחת מכל 3 נשים יהודיות ואחד מכל 2.5 גברים יהודים צפויים לפתח סרטן במהלך חייהם (1). לפי ההערכה הנוכחית 11 מיליון אנשים מאובחנים כחולי סרטן בעולם מידי שנה. הגידולים הנפוצים ביותר הינם גידולי ראות, מעי גס וחלחולת, ובהתאם למין המטופל גם ערמונית ושד. היות והיארעות הסרטן עולה עם הגיל ולאור הזדקנות האוכלוסייה מספר מקרי הסרטן צפוי להכפיל עצמו עד שנת 2030 (2).

    בעוד התועלת של אכילה בריאה למניעת התפתחות סרטן מבוססת מדעית מזה זמן מה, פקטורים תזונתיים נוספים הינם בעלי משמעות רבה בטיפול בחולים הסובלים ממחלת הסרטן. זאת בשל העובדה כי חולי סרטן רבים נוטים לפתח תת-תזונה על רקע הגידול, המאופיינת באספקה לקויה של מאקרו ומיקרו נוטריאנטים (2).

    תת תזונה במטופלים בבתי החולים ידועה ומוכרת מזה 40 שנה. הנושא פורסם לראשונה במאמרו הקלאסי “The Skeleton in the Hospital Closet” של ד"ר Butterworth בשנת 1974 (3). ה-ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) מגדירים תת תזונה כמצב תזונתי אקוטי, תת אקוטי או כרוני, אשר משלב דרגות שונות של הזנה עודפת או תת הזנה, עם או בלי תהליך דלקתי, אשר מוביל לשינויים בהרכב הגוף ופוגע בתפקוד. תת תזונה במטופלים חולי סרטן מקושרת עם עליה בתחלואה, שיעור גבוה יותר של רעילות במהלך הטיפולים הכימותרפיים וההקרנות (4), עליה במספר האשפוזים ובמשך האשפוז (4,5), עליה בעלויות הטיפול (4), ירידה בתפקוד ובאיכות החיים (4,5) ועליה בסימני מצוקה (5).

    מחקרים הראו, כי הפרוגנוזה של חולי הסרטן המאבדים ממשקלם חמורה יותר בהשוואה לאלה עם משקל יציב. למרות שדרגת הגידול וחוסר תגובתיות לטיפול האונקולוגי הם פקטורים פרוגנוסטים משמעותיים ביותר להשרדות, מחקרים רבים מראים כי איבוד משקל הוא משמעותי ולעיתים קרובות הוא פקטור בלתי תלוי המנבא השרדות בחולי סרטן עם גידולים שאינם נתיחים. שכיחות הירידה במשקל נעה בטווח של 8-84% מהחולים ולרוב מופיעה כתלות באזור הסרטן ובשלב המחלה. ירידה במשקל נצפית ב-9% מהחולים עם סרטן אורולוגי, 15% מהחולים עם סרטן גניקואונקולוגי, 33% מחולי סרטן של המעי הגס והחלחולת, 46% מחולי סרטן ריאות, 67% מחולי סרטן ראש צוואר, 57-80% מחולי סרטן ושט, קיבה ומעי דק ו-85% מחולי סרטן הלבלב (5).

    כתלות בסוג ובמיקום הגידול ובשלב המחלה, תת תזונה נצפית ב-30-90% מהמטופלים. בנוסף, למטופלים רבים יש חסרים תזונתיים עוד טרם התחלת הטיפולים. תת תזונה חמורה במיוחד בגידולים של מערכת העיכול (2), גידולי ראש-צוואר וגידולי ריאות (4). תת תזונה נצפתה בקרב 83% מחולי קרצינומה של הלבלב או הקיבה, 79% מחולי קרצינומה של הושט, 72% מחולי קרצינומה של ראש-צוואר, 55-60% מחולי קרצינומה של מעי גס וחלחולת, 55-66% מחולי קרצינומה ריאתית, 56% מחולי קרצינומה של הערמונית ו-10-35% מחולי קרצינומה של השד (2).

    למרות שדרגת הגידול וחוסר תגובתיות לטיפול האונקולוגי הם פקטורים פרוגנוסטיים משמעותיים ביותר להשרדות, מחקרים רבים מראים כי איבוד משקל הוא משמעותי ולעיתים קרובות הוא פקטור בלתי תלוי המנבא השרדות בחולי סרטן עם גידולים שאינם נתיחים.

    אתיולוגיה של תת תזונה בחולי סרטן

    האתיולוגיה הבסיסית של תת תזונה בחולי סרטן היא מולטיפקטוריאלית וכוללת אבנורמליות במערכת העיכול, אבנורמליות מטבולית שמשרה הגידול, הפרעות הקשורות לגידול עצמו או לטיפולים האונקולוגיים השונים (4).

    אבנורמליות של מערכת העיכול במטופלים עם סרטן

    התסמינים הכלליים הנפוצים, הנובעים מתפקוד אבנורמלי של מערכת העיכול, כתוצאה מגידול ראשוני או מהטיפול בגידול, ומשפיעים על הסטטוס התזונתי הם: בחילות, הקאות, אי נוחות, אנורקסיה, שלשול, חסימה מכנית (4), סטומטיטיס ומוקוזיטיס (2). תסמינים אלה נפוצים בחולי סרטן והינם בעלי השפעה על הצריכה התזונתית (4).

    גורמים הקשורים לגידול

    חסימה, אבנורמליות מטבולית ושינויים תפקודיים נפוצים כגורמים לתת תזונה.

    דיספגיה ואודינופגיה נפוצים במטופלים עם סרטן ושט, סרטן ראש-צוואר וגידולים מדיאסטינאלים ראשוניים כגון לימפומה או שניוניים-גרורתיים ממקור של ריאות או שד. חולים עם סרטן קיבה יסבלו לרוב מאיבוד תיאבון, שובע מוקדם ואי נוחות בטנית. לימפומה ולוקמיה עלולות לגרום לתת ספיגה עקב הסננה ישירה של דופן המעי. סרטן בכבד, ראשוני או שניוני, יגרום להיפואלבומינמיה על רקע הפחתת סינטזה של חלבון ושומן ולעיתים היפוגליקמיה. בסרטן לבלב יופיעו כאב, איבוד תיאבון וסטאטוריאה. גידולים נוירואנדוקריניים גסטרו-אנטרופנקריאטיים יכולים לגרום לשלשולים ע"י שינויים הורמונאליים, המעלים תנועתיות מעי עקב יצור אבנורמלי של סרוטונין או אינאקטיבציה של אנזימי העיכול במעי הדק (4).

    גורמים הקשורים לטיפולים

    ניתוחים, כימותרפיה והקרנות יכולים להשרות או להחמיר תת תזונה (4).

    ניתוח – כריתות בחלל הפה, לוע או בית הקול יגרמו לרוב לדיספגיה. כריתות בושט ובית החזה יגרמו לרוב לדיספגיה, רפלוקס, כאבים, שובע מוקדם ותסמונת ההצפה (דמפינג סינדרום). כריתת קיבה תגרום לרוב לאנורקסיה, שובע מוקדם, רפלוקס, כאבים אפיגסטריים, תסמונת ההצפה ותת ספיגה (שומן, ברזל, סידן, B12). כריתות במעי הדק יגרמו לרוב ל-bacterial overgrowth, תת ספיגה ושלשול. כריתות במעי הגס (כריתה מלאה או חלקית) תגרומנה לרוב לאיבודים של מים ואלקטרוליטים. כריתות בלבלב יגרמו לרוב לתת ספיגה, סטאטוריאה, בחילה, הקאות וסוכרת. כריתות בכבד יגרמו לרוב להיפואלבומינמיה (4).

    כימותרפיה – כימותרפיה יכולה להשרות בחילות, הקאות, מוקוזיטיס, שלשולים והפרעות בחוש הטעם (4) והריח (2). בנוסף, טיפולים ביולוגיים יכולים להשרות בחילות ו/או הקאות, שלשולים ואף לגרום לתת ספיגה, המושרה ע"י שינוי ישיר של המוקוזה והמטבוליזם (4).

    הקרנות – תת תזונה ואיבוד משקל מופיעים ב-90% מהמטופלים אשר עוברים הקרנות אינטנסיביות לגידולי ראש-צוואר, חזה, בטן ואגן. קרינה לראש, צוואר וחזה יכולה לגרום לתת תזונה ע"י יובש בפה, מוקוזיטיס, כאב, הפחתה בצריכת מזון. קרינה לבטן עלולה לגרום גם כן לתת ספיגה. קרינה כלל גופית משרה הקאות בקרב יותר מ-90% מהמטופלים החשופים אליה. הקאות מתפתחות גם ב-50% מהמטופלים החשופים לקרינה לבטן העליונה. המכניזם המשרה הקאה כתוצאה מההקרנה נראה כמקושר לשחרור סרוטונין מתאי enterochromaffin במערכת העיכול. טיפול קרינתי לחלל הפה גורם לרוב לסיבוכים בפה כגון מוקוזיטיס, יובש בפה, כיבים ושינויים בחוש הטעם. הסימפטומים מגיעים לשיא בד"כ בשבוע שלאחר השלמת הטיפול הקרינתי. הכאב העז יכול להגביל צריכת מזון ונוזלים. אזופגיטיס אקוטית מופיעה בעד 30% מהחולים העוברים הקרנות לגידולים בחזה, ונפוצה אף יותר לאחר טיפול משולב כימותרפי וקרינתי. מטופלים אלה סובלים מדיספגיה וכאבים בחזה (4).

    גורמים כלליים – כאב, עייפות ודיכאון תורמים אף הם לירידה בצריכה הקלורית ולהתדרדרות המצב התזונתי (4).

    תת תזונה ומיקרונוטריאנטים

    בקרב רבים מחולי הסרטן תת התזונה אינה מוגבלת רק לחסר במאקרונוטריאנטים, אלא גם לצריכה לא מספקת של מגוון ויטמינים ומינרלים. חסר במיקרונוטריאנטים עלול להופיע אצל כל חולי הסרטן אשר צריכת האנרגיה שלהם נמוכה מ-60% מצרכיהם היומיים למשך 10 ימים או יותר. בנוסף, בעקבות טיפול כימותרפי או קרינתי חל איבוד של מיקרונוטריאנטים עקב הקאות ושלשולים. נמצא כי ויטמיני C, D, E וכמה מויטמיני B נמוכים באופן מובהק ברבים מחולי הסרטן, בהשוואה לבריאים ולערכי הנורמה בספרות. ירידה מובהקת נוספת נמצאה בערכי יסודות הקורט סלניום ואבץ בסרום של חולי סרטן. יתכן והעובדה שמרקרים של סטרס חמצוני עולים לעיתים קרובות בקרב חולי סרטן מצביעה על הצריכה הלא מספקת של מיקרונוטריאנטים אנטיאוקסידנטים. צניחה בערכי ויטמיני A ו-E , הנפוצה לאחר טיפול קרינתי מקשה על החלמת פצעים, ולכן מעלה סיכון לסיבוכים לאחר התערבות ניתוחית. צריכה לא מספקת של כמה מויטמיני B מקושרת עם עליה בסיכון לסימפטומי דיכאון. גם חסר מתון של מיקרונוטריאנטים, ובעיקר סלניום, אבץ, ויטמיניE ו-C, מסכן את התפקוד של המערכת החיסונית, היות וקיימת עליה בדרישה לנוטריאנטים עקב קצב פרוליפרציה גבוה של תאי מערכת החיסון (2).

    קכקסיה סרטנית

    במשך שנים רבות השתמשו במונחים תת תזונה, איבוד משקל וקכקסיה לסירוגין בספרות המקצועית. כאשר מתכוונים לחולי סרטן מעדיפים להשתמש במונח קכקסיה משתי סיבות עיקריות. הראשונה, המונח תת תזונה הוא רחב וכולל בתוכו מצבים של עודף משקל והשמנה. שנית וחשוב יותר, נשמע כי איבוד המשקל הוא בעיקר תוצאה של הפחתה בצריכה התזונתית, בעוד שבחולי סרטן מתרחש לעיתים קרובות שילוב של צריכה נמוכה עם שינויים מטבוליים. המונח תת תזונה מרמז שתמיכה תזונתית נאותה יכולה לבטל לחלוטין את הירידה במשקל או הרזון בעוד שבקכקסיה סרטנית השפעת תמיכה תזונתית אופטימלית יכולה רק למנוע את ההתדרדרות של הסטטוס התזונתי אך כדי שתהיה תוצאה מוצלחת, התמיכה התזונתית צריכה להיות משולבת בשלב מוקדם ובשילוב עם גורמים אנבוליים או אנטיקטבוליים (5).

    ע"פ ה-ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), מנקודת מבט קלינית, קכקסיה סרטנית היא סינדרום מסובך המאופיין בהתקדמות כרונית, איבוד משקל לא רצוני חולני, או רק תגובה חלקית לתמיכה תזונתית, ובד"כ מקושר עם אנורקסיה, שובע מוקדם וחולשה. הסינדרום מופיע בד"כ כתוצאה משני מרכיבים: ירידה בצריכת הנוטריאנטים (כתוצאה ממעורבות הגידול במערכת העיכול, פעילות ציטוקינים או מתווכים משרי אנורקסיה), ושינויים מטבוליים כתוצאה מאקטיבציה של תהליך פרו-דלקתי מערכתי (6).

    הסינדרום המורכב של קכקסיה סרטנית הוא מצב פתולוגי, בו מתרחש איבוד מסת שריר (שלדי וויסצרלי) או מסת שריר ושומן, והמאפיינים המרכזיים שלו הם רזון קיצוני וחולשה, המשפיעים על התפקוד הפונקציונלי, על המערכת החיסונית וגורמים לתפקוד מטבולי לקוי. קכקסיה סרטנית מופיעה ב-50-80% מחולי הסרטן ונמצאה כמנבא בלתי תלוי של הישרדות נמוכה יותר ועליה בסיכון לכישלון הטיפול ורעילותו בחולים אלה (4). הקכקסיה מפחיתה את איכות החיים, מעלה סיכוי לתחלואה (2,4) ואחראית ל-20% מכל מקרי המוות מסרטן (4).

    פתוגנזה של קכקסיה

    דלקת

    התגובה הדלקתית המערכתית אשר מתפתחת בסוגי סרטן רבים היא גורם חשוב באיבוד התיאבון (אנורקסיה) והמשקל (6). המכניזם של קכקסיה הינו תגובה פיזיולוגית משולבת של סובסטרט המגיע מהדלקת (7).

    שיווי המשקל האנרגטי בגוף מתבסס על מערכות בקרה עם ויסות גבוה. משקל הגוף והמטבוליזם נשלטים ע"י המוח, אשר בו גרעין ספציפי בהיפותלמוס המתפקד כמאגד קוגניציה, קלטי ראיה וחישה ואותות פריפריים, אשר מעידים על מאגרי האנרגיה בגוף, פעילות מערכת העיכול וצריכה תזונתית. שליטה זו מאפשרת לאחסן מזון ואנרגיה באופן אופטימלי, או לחילופין, להשתמש במאגרים בעת הצורך. דלקת היא מכניזם אחד הגורם למקבץ גדול של התנהגויות חולי (חולשה, עליה בשינה הקלה, שינויי מצב רוח, עייפות, דיכאון, אנורקסיה, חום, אנהדוניה, פגיעה קוגניטיבית, רגישות מוגברת לכאב וירידה בקשרים החברתיים) ובנוסף גם לליפוליזה ופרוטאוליזה בשריר. הדלקת פועלת במוח, ע"י הגידול, ע"י רקמות באזור הגידול וע"י מגוון תאים בגוף המטופל כגון שרירי שלד, רקמת שומן, תאי מערכת החיסון והכבד. קכקסיה סרטנית הינה בראשיתה תגובה אדפטיבית של מאגרי האנרגיה והחלבון בגוף. ניוד של שרירי השלד ורקמת השומן היא תגובה אירגונית ושימורית (7).

    העיקרון שמתחיל את המכנזים הוא ייצור ציטוקינים פרואינפלמטוריים (interleukins, interferon-g, TFNα, NFkb) ע"י תאי הגידול (4). ציטוקינים אלה פועלים ישירות על ההיפותלמוס ומשרים אנורקסיה (8) ובנוסף פוגעים במטבוליזם השריר והשומן. כתוצאה מכך מתקיימים שינויים במטבוליזם החלבון, השומן והגלוקוז, אשר מובילים לאיבוד האנרגיה הנצרכת מהמזון ולשימוש לא יעיל באנרגיה ובנוטריאנטים (4).
    מטבוליזם של פחמימות – השינויים החשובים ביותר המתרחשים הינם אי סבילות לגלוקוז, עמידות לאינסולין ועליה בגלוקונאוגנזה מחומצות אמינו ולקטאט (מעגל קורי), היות וגידולים סולידיים רבים מייצרים כמות גדולה של לקטאט. גלוקונאוגנזה כבדית מלקטאט וחומצות אמינו עולה באופן משמעותי במהלך מחלת הסרטן ואינה רגישה למעכבי גירוי פיזיולוגיים כגון מאזן הגלוקוז. גלוקונאוגנזה מלקטאט הינו תהליך שאינו יעיל אנרגטית היות ומצריך שימוש במולקולותATP . לכן, מעגל זה נחשב לגורם משמעותי בעליה בהוצאה האנרגטית הנצפית במטופלים חולי סרטן (4).

    מטבוליזם של שומן – מטבוליזם השומן מושפע אף הוא מהגידול. הידרוליזה של ליפידים אקסוגניים ע"י ליפופרוטאין ליפאז אמנם מופחתת, אבל עיקר הצורך בשומן נובע מהעליה בניוד ובחמצון הליפידים. חמצון חומצות השומן לא מפסיק עם איזון הגלוקוז, והדבר תורם לעליה בהוצאה האנרגטית. עליה בניוד השומן בקכקסיה סרטנית מקושרת לפקטור הקטבולי המופרש מהגידול הנקרא lipid mobilizing factor (LMF), אשר פועל ישירות על רקמת השומן לשחרור FFA (Free Fatty Acids) וגליצרול. ה-LMF פועל על רקמת השומן דרך הגברת Cyclic AMP (4).

    בנוסף,TNFα מעכב ליפופרוטאין ליפאז, ומגרה ליפוליזה ולכן גורם לדלדול שומן. תהליך זה בקכקסיה סרטנית עדיין שנוי במחלוקת. שינוי במטבוליזם השומן מוביל לירידה במאגרי השומן ולקכקסיה חמורה במיוחד כאשר משולב עם צריכת מזון נמוכה (4).
    מטבוליזם של חלבונים – שינוי בפרופיל חומצות האמינו בפלסמה הינו אספקט חשוב נוסף במטבוליזם המופרע המתרחש בסרטן. שינויים אלה הם תוצאה ישירה של ההפרעה במטבוליזם האנרגיה וההפרעה של שחלוף חלבון בשריר ובכבד. מחקרים רבים הראו הפחתה בריכוז חומצות האמינו מגלוקונאוגנזה בפלסמה של חולי סרטן ועליה בגלוקונאוגנזה בכבד. במהלך הרעבה, גלוקוז המשמש את המוח במצב תקין, מוחלף בגופי קטו המגיעים משומן ומובילים לירידה בגלוקונאוגנזה מחומצות אמינו ע"י הכבד, וכתוצאה מכך מתאפשר שימור של מסת השריר. בקכקסיה סרטנית, חומצות אמינו אינן נאגרות, ומתרחש דלדול של מסת הגוף הרזה. דלדול זה של מסת הגוף הרזה אחראי להישרדות הנמוכה בקרב חולי סרטן קכקטיים (4).

    שחלוף החלבון בגוף עולה עקב הסינטזה הכבדית הגבוהה והעליה בפירוק רקמת השריר, בעוד סינטזת החלבונים תקינה או יורדת בהדרגה. שחלוף החלבון בכל הגוף עולה באופן מובהק בחולי סרטן המאבדים משקל, בגלל התעדוף מחדש של סינטזת חלבון בכבד הידוע כ- acute-phase reactant response (4).

    איבוד שרירי השלד נראה בקורלציה עם נוכחות proteolysis-inducing factor (PIF) בסרום (4). PIF הינו פקטור המופרש ישירות מהגידול (8) ומשרה פירוק חלבון ועיכוב סינטזת חלבונים בשרירי השלד. באופן דומה משרה PIF קטבוליזם בשרירי השלד ומעלה את פעילות מסלול הפירוק של ATP-ubiquitin-dependent (בעכברים). TNF-α, IL-1, IL-6 משחקים תפקיד חשוב באקטיבצית מסלול זה המהווה את המכניזם החשוב ביותר באיבוד חלבון השריר במהלך קכקסיה (4).

    קטבוליזם

    במטופלים חולי סרטן, מספר פקטורים מעלים את התגובה הקטבולית, מובילים לעליה בשינוע שומן ושריר ולעליה בדלדול השריר, אשר גורמים לתחלואה ותמותה. פקטורים אלה כוללים התקדמות הגידול, מצבי תחלואה נלווית, גיל מבוגר, חוסר פעילות גופנית, חסרים תזונתיים, תרופות והתערבות רפואית. בנוסף קיימת גם צריכה ישירה של מאקרונוטריאנטים ע"י הגידול (7).

    בהתאם לגילם ולסטטוס הבריאותי שלהם, מטופלים חולי סרטן נוטים לחוסר פעילות גופנית ולחסרים תזונתיים. חוסר הפעילות תורם לדלדול שרירים, הגברת הסיגנלים הקטבוליים והורדת רגישות השריר לסיגנלים אנבוליים.
    מנוחה במיטה מעלה את התגובה הקטבולית של שרירי השלד ומפחיתה את רמות הקורטיזול לשליש. לממצאים אלה יתכן תפקיד חשוב בבעיה היות והתגובה הקטבולית של חלבון השריר מתחילה במוח ע"י דלקת בתיווך הקורטיזול (7).

    אבחון קכקסיה

    כאשר אנשים בריאים מפתחים מחלה כרונית, המצב משתנה והשמנה דווקא מקושרת עם עליה בהישרדות ולא עם עליה בתמותה, יתכן והודות למאגרים המהווים "דלק" לגוף. פרדוקס השמנה זה נתמך ע"י אונקולוגים רבים המדווחים על כך שמטופלים בעודף משקל נמצאים בסיכון תזונתי נמוך יותר בהשוואה למטופלים במשקל תקין. אבל, במקרים של חולי סרטן, חולים במשקל עודף, או הסובלים מהשמנה, יכולים להיות עם איבוד ניכר ומתמשך של מסת שריר (השמנה סרקופנית) ולכן להיות בתת איתור לקכקסיה. כיום השמנה סרקופנית בחולי סרטן ניתנת לאיתור בבדיקות הדמיה כגון CT ו-MRI. מלבד להשמנה, איבוד שריר ושומן יכולים להיות ממוסכים ע"י עליה במשקל על רקע מיימת או בצקות פריפריות. למרות שמיימת ובצקות מובילות כביכול להשגת משקל, באופן פרדוקסלי, בד"כ בשלב זה בו מופיעה תחלואה נלווית המטופל מתדרדר לקכקסיה רפרקטורית (7).

    אבחון קכקסיה מצריך איבוד משקל של 5% במשך שנה או BMI קטן מ-20 ק"ג/מ'2 בנוכחות מחלה כרונית. בנוסף, צריכים להתקיים לפחות 3 מתוך הפקטורים הבאים – איבוד מסת שריר, חולשה, איבוד שומן גוף, שינוי בפרמטרים ביוכימיים (אלבומין נמוך מ-3.2 גרם לדציליטר) או עליה בפרמטרים דלקתיים (כגון IL-6 או CRP) (8). קכקסיה מקושרת עם קטבוליזם אקטיבי, או נוכחות פקטורים אשר מסייעים באופן אקטיבי לירידה במשקל, ומוגדרת כרצף של 3 מצבים קליניים: פרה-קכקסיה, קכקסיה וקכקסיה רפרקטורית (9).

    פרה-קכקסיה הינה איבוד של עד 5% במשקל בשילוב עם שינויים מטבוליים. קכקסיה הינה איבוד של לפחות 5% במשקל עם שינויים מטבוליים. קכקסיה רפרקטורית הינה איבוד של לפחות 5% במשקל בשילוב עם שינויים מטבוליים רפרקטורים (8). קכקסיה יכולה להיות רפרקטורית מבחינה קלינית כתוצאה מסרטן מתקדם מאוד או התקדמות מהירה של סרטן שאינו מגיב לטיפול האנטיסרטני (9). השלבים המתקדמים פחות הפיכים ולכן חשוב לטפל כבר בעת אבחנת הסרטן (7).


    קרינה כלל גופית משרה הקאות בקרב יותר מ-90% מהמטופלים החשופים אליה. הקאות מתפתחות גם ב-50% מהמטופלים החשופים לקרינה לבטן העליונה. המכניזם המשרה הקאה כתוצאה מההקרנה נראה כמקושר לשחרור סרוטונין מתאי enterochromaffin במערכת העיכול.

    טיפול

    התערבות תזונתית מוצלחת בתת תזונה, המקושרת למחלות כרוניות ומשולבת עם דלקת, מצריכה גם טיפול רפואי מוצלח במחלה הבסיסית. הפרוגנוזה של מטופלים עם תת תזונה מתקדמת מסוג זה מושפעת מאוד ממצב המחלה הבסיסית (10). הטיפול בקכקסיה סרטנית מבוסס על 3 פקטורים – טיפול אונקולוגי, תמיכה תזונתית וטיפול פרמקולוגי ספציפי (8).

    תמיכה תזונתית

    מטרת התמיכה התזונתית היא מניעה וטיפול במצב התזונתי הלקוי, שיפור ההיענות לטיפול האנטי סרטני והתמודדות טובה עם תופעות הלוואי שלו, ושיפור איכות החיים של המטופל (4,10). התמיכה התזונתית כוללת יעוץ תזונתי בהתאם למצבו ויכולתו של המטופל, ומתן תוספים תזונתיים להעלאת צריכה אנרגטית וחלבונית, בכדי לאפשר למטופל להגיע לצרכיו. התמיכה התזונתית תכלול במידת הצורך גם שילוב של תזונה אנטרלית בזונדה נזוגסטרית, או דרך גסטרוסטום במטופלים אשר אינם מסוגלים לבלוע או סובלים מדיספגיה חמורה (8), או הזנה פראנטרלית במידת הצורך (6).

    תמיכה תזונתית יעילה במיוחד במקרים של תת תזונה על רקע צריכה תזונתית לא מספקת. אמנם התמיכה התזונתית חשובה מאוד בחולים קכקטיים אבל, כטיפול בלעדי, היא לא משפרת את איבוד המשקל או פרמטרים באיכות חייו של המטופל (8). התמיכה התזונתית נחשבת יותר כסינרגיסטית הפועלת יחדיו עם הטיפול האונקולוגי (9).

    טיפול פרמקולוגי

    תרופות שונות נחקרו בשנים האחרונות לטיפול בקכקסיה. הפעילות הפרמקולוגית שלהם מבוססת על ויסות ציטוקינים והורמונים או על מסלולים מטבולים שונים, קטבוליים או אנבוליים, אשר פעילים בקכקסיה (8).

    התרופה האידיאלית לקכקסיה צריכה להעלות תיאבון, ליצר עליית משקל (ע"י העלאת מסת גוף רזה ללא צבירת נוזלים), לשפר את איכות החיים ללא השפעה על הטיפול האנטי סרטני, ולהיות בעלת סבילות טובה עבור החולים (8). לצערנו תרופה כזו טרם נמצאה.
    התרופה הנפוצה ביותר לטיפול בקכקסיה הינה מגסטרול אצטט – נגזרת של פרוגסטרון סמי-סינטטי. תרופה זו בעלת יעילות ובטיחות גבוהה. התרופה אמנם לא משנה את סיכויי ההישרדות של המטופל, אך משפרת את התיאבון, את צריכת המזון ואת הסבילות למזון באופן מובהק. ההשפעה של התרופה על אנורקסיה והשגת משקל קשורה לעיכוב ציטוקינים פרו-דלקתיים (IL-1, IL-6, TNF) וגירוי Neuropeptide Y (NPY) בהיפותלמוס. מחקרי מטה-אנליזה הדגימו כי מגסטרול אצטט יכולה להיות יעילה בשיפור אנורקסיה והשגת משקל ברמה הוכחה גבוהה (A) ומומלצת. מגסטרול אצטט הינה התרופה היחידה המאושרת ע"י ה-FDA לאינדיקציה זו (8).

    קורטיקוסטרואידים שימושיים מאוד בטיפול בקכקסיה. הם ניתנים במגוון מקרים (כאשר יש צורך בהשפעה מהירה) לתקופות קצרות, אך הם בעלי תופעות לוואי שיש לקחת בחשבון – עמידות לאינסולין, הצטברות נוזלים, מיופתיה, עור שברירי, תת ספיקה של האדרנל, ישנוניות והפרעות קוגניטיביות. מכניזם הפעילות של גלוקוקורטיקואידים בקכקסיה קשור לעיכוב של IL-1, TNFα ולפטין והעלאת הרמות של NPY. מחקרי סקירה מדווחים כי גלוקוקורטיקואידים משרים עליה בתיאבון והשגת משקל (8).

    חוקרים רבים חושבים כי אומגה 3, thalidomide, קנבינואידים, גרלין, bortezomib , NSAID ומעכבי COX2 הם בעלי פוטנציאל פעילות בקכקסיה אך עדין דרושים מחקרים בכדי לאשר זאת ואת יעילותם (8).

    קכקסיה סרטנית מופיעה ב-50-80% מחולי הסרטן ונמצאה כמנבא בלתי תלוי של הישרדות נמוכה יותר ועליה בסיכון לכישלון הטיפול ורעילותו בחולים אלה. הקכקסיה מפחיתה את איכות החיים, מעלה סיכוי לתחלואה ואחראית ל-20% מכל מקרי המוות מסרטן

    לסיכום

    קכקסיה הינה סינדרום מטבולי מורכב המאופיין באיבוד משקל ומסת שריר, עם או בלי איבוד מסת השומן, אשר לא מפוצה ע"י צריכה מספקת של קלוריות וחלבון ומקושר עם אנורקסיה, תהליך דלקתי, עמידות לאינסולין ועליה בשחלוף החלבון ברקמות. צריכת מזון מוגבלת, עקב גדילת הגידול או תופעות הלוואי של הטיפול, תורמת לקכקסיה אבל אינה הגורם לה (8). התזונה הבלתי מספקת, הקכקסיה והאנורקסיה משולבים ובעלי משמעות קלינית, היות והם לא רק מפחיתים את התגובה לטיפולים האנטי-סרטניים כגון הקרנות וכימותרפיה, אלא הם גם בעלי תופעות לוואי חמורות והשפעה שלילית על איכות החיים והפרוגנוזה של המטופל (2). אבחון מוקדם והערכה יסודית של קכקסיה הם חלק חשוב ביותר במדדי התמיכה במטופל עם סרטן מתקדם. טיפול סימפטומטי לקכקסיה מבוסס על תמיכה תזונתית ותרופות המווסתות את רצף התקדמות ההפרעות המטבוליות. יעוץ תזונתי חשוב ביותר כאשר צריכת המזון מוגבלת, אבל אינו יכול להוות טיפול בלעדי בקכקסיה (8).

    איור 1: פתופיזיולוגיה של קכקסיה (8)

    References

    1. אומדן הסיכון לתחלואה במחלה ממארת לאורך החיים באוכלוסייה הישראלית, הרישום הלאומי לסרטן- המרכז הלאומי לבקרת מחלות , משרד הבריאות, פברואר 2011

    2. Ströhle A, Zänker K, Hahn A. Nutrition in oncology: the case of micronutrients (review). Oncol Rep. 2010 Oct;24(4):815-28.

    3. Malone A, Hamilton C. The Academy of Nutrition and Dietetics/the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition consensus malnutrition characteristics: application in practice. Nutr Clin Pract. 2013 Dec;28(6):639-50. doi: 10.1177/0884533613508435. Epub 2013 Oct 31.

    4. Nicolini A, Ferrari P, Masoni MC, Fini M, Pagani S, Giampietro O, Carpi A. Malnutrition, anorexia and cachexia in cancer patients: A mini-review on pathogenesis and treatment. Biomed Pharmacother. 2013 Oct;67(8):807-17. doi: 10.1016/j.biopha.2013.08.005. Epub 2013 Aug 26.

    5. Bozzetti F. Nutritional support of the oncology patient. Crit Rev Oncol Hematol.

    2013 Aug;87(2):172-200. doi: 10.1016/j.critrevonc.2013.03.006. Epub 2013 Jun 7.
    6. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, Micklewright A, Zurcher G, Muscaritoli M; ESPEN. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):445-54. doi: 10.1016/j.clnu.2009.04.011. Epub 2009 May 23.

    7. Fearon K, Arends J, Baracos V. Understanding the mechanisms and treatment options in cancer cachexia. Nat Rev Clin Oncol. 2013 Feb;10(2):90-9. doi: 10.1038/nrclinonc.2012.209. Epub 2012 Dec 4.

    8. Tuca A, Jimenez-Fonseca P, Gascón P. Clinical evaluation and optimal management of cancer cachexia. Crit Rev Oncol Hematol. 2013 Dec;88(3):625-36. doi:10.1016/j.critrevonc.2013.07.015. Epub 2013 Aug 15.

    9. Jacquelin-Ravel N, Pichard C. Clinical nutrition, body composition and oncology: a critical literature review of the synergies. Crit Rev Oncol Hematol. 2012 Oct;84(1):37-46. doi:10.1016/j.critrevonc.2012.02.001. Epub 2012 Apr 21.

    10. Jensen GL, Mirtallo J, Compher C, et al. Adult starvation and disease-related malnutrition: a proposal for etiology-based diagnosis in the clinical practice setting from the International Consensus Guideline Committee. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010 Mar-Apr;34(2):156-9. doi: 10.1177/0148607110361910.

    11. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-

    surgical oncology. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):245-59. Epub 2006 May 12.

    חסרים תזונתיים לאחר ניתוחים בריאטריים, גלית קאוון-זנדבנק

    גלית קאוון-זנדבנק , M.Sc

    דיאטנית קלינית, מובילת תחום בריאטריה ארצית , מכבי שירותי בריאות

    חסרים תזונתיים נפוצים בקרב מנותחים בריאטריים, ומהווים חלק מהסיכונים הנפוצים כתוצאה מניתוחים אלה.

    חסרים תזונתיים נפוצים עוד בטרם הניתוח בקרב מועמדים לניתוח בריאטרי, ולכן ישנה חשיבות רבה לביצוע בדיקות לפני הניתוח ולהתחלת תיסוף מתאים להשלמת החסרים.

    הגברת ההיענות לצריכת תוספים הינה אחד האתגרים המרכזיים בשיפור מצבם התזונתי של המנותחים.

    ניתוחים בריאטריים הוכחו כיעילים בירידה במשקל, וכמורידים אחוזי תחלואה ותמותה בקרב אנשים הסובלים מהשמנת יתר קיצונית. ניתוחים אלו מקובלים כיום כשיטה בטוחה ואפקטיבית בטיפול בהשמנת יתר קיצונית עם ממוצע נמוך יחסית של כ- 0.3% תמותה לכל סוגי הניתוח (1-4).

    עם זאת, לניתוחים אלו סיבוכים מוקדמים ומאוחרים הגורמים לנזק ופגיעה רצינית בחיי המנותחים. בין הסיבוכים מצויים מחסורים תזונתיים, בהם יעסוק מאמר זה.

    סוג הניתוח ישפיע על עוצמת החסרים התזונתיים. ניתוחים בהם נעשה שינוי משמעותי בתהליך העיכול ובספיגה ישפיעו יותר על התפתחות חסרים תזונתיים.
    בעבר ההנחה הרווחת הייתה שחסרים תזונתיים קיימים בעיקר בקרב מטופלים שעוברים ניתוחי תת ספיגה. כיום ידוע שגם בניתוחים רסטריקטיביים כדוגמת ניתוח שרוול, יש השפעה על סטטוס המולטי-ויטמינים ועל התפתחות מחסורים לאחר הניתוח

    את הניתוחים הבריאטריים ניתן לסווג לכמה קבוצות:

    1. ניתוחים רסטריקטיביים – גורמים להגבלה בכמות המזון בקיבה, כגון ניתוח טבעת מתכווננת.

    2. ניתוחים רסטריקטיביים בתוספת אלמנט של שינוי הורמונלי – גורמים להגבלה בכמות המזון בקיבה, ובנוסף לכך ירידה בהפרשה של הורמון הגרלין, דבר המסייע להפחתת תחושת הרעב, כגון ניתוח שרוול קיבה.

    3. ניתוחים רסטריקטיביים בתוספת אלמנט של תת ספיגה – גורמים להגבלה בכמות המזון בקיבה ובנוסף לכך רמה מסוימת של תת ספיגה, כגון ניתוח מעקף קיבה.

    4. ניתוחי תת ספיגה – גורמים לתת ספיגה משמעותית כגון ניתוח מעקף תריסריון.

    סוג הניתוח ישפיע על עוצמת החסרים התזונתיים. ניתוחים בהם נעשה שינוי משמעותי בתהליך העיכול ובספיגה ישפיעו יותר על התפתחות חסרים תזונתיים.

    בעבר ההנחה הרווחת הייתה שחסרים תזונתיים קיימים בעיקר בקרב מטופלים שעוברים ניתוחי תת ספיגה. כיום ידוע שגם בניתוחים רסטריקטיביים כדוגמת ניתוח שרוול, יש השפעה על סטטוס המולטי-ויטמינים ועל התפתחות מחסורים לאחר הניתוח (1).

    חסרים תזונתיים לאחר ניתוח – גורמים, אבחון והמלצות

    חסרים תזונתיים לאחר ניתוח מושפעים ונובעים ממספר גורמים (2,5):

    1. המצאות חסרים תזונתיים לפני הניתוח. למטופלים רבים הסובלים מהשמנה הרגלי אכילה בהם העדפה לאכילת מזונות עשירים בסוכרים ובשומנים, החסרים את רכיבי המזון הדרושים. רבים מהם ביצעו דיאטות קיצוניות וחוזרות ואיכות תזונתם לפני הניתוח ירודה.

    2. סוג הניתוחים ישפיע על עוצמת החסרים התזונתיים. ניתוחים בהם נעשה שינוי משמעותי בתהליך העיכול ובספיגה ישפיעו יותר על התפתחות חסרים תזונתיים. החסרים נובעים משינויים במערכת העיכול כגון ירידה בהפרשת חומצה בקיבה, ירידה בהפרשתIF (Intrinsic factor) החיוני לספיגת ויטמין 12 B. שינויים בתהליך העיכול, בתנועתיות מערכת העיכול, ובאזורי הספיגה של רכיבי מזון ישפיעו גם הם על היווצרות חסרים תזונתיים.

    3. הקאות מרובות, בחילות ופליטות הן תופעות נפוצות בקרב 35-65% מהמנותחים בחודשים הראשונים לאחר הניתוח, תקופה שבה יש צורך להתרגל לנפח הכיס הקטן שנוצר בניתוח.

    המחסור הקריטי ביותר המדווח כתוצאה מהקאות תכופות ומתמשכות הוא בתיאמין (B1).

    4. צמיחת יתר של חיידקים במעי (nutritional bacterial over-growth-SIBO ). תופעה שנחקרה בעיקר לאחר ניתוח מעקף קיבה וקיימת בקרב 25-40% מהמטופלים. צמיחת יתר של חיידקים במעי תגרום לתת ספיגה של תיאמין, ויטמין B 12, וויטמינים מסיסים בשומן.

    5. שינויים בהרגלי האכילה האופייניים מאוד לאחר הניתוח כגון צמצום כמות המזון הנאכלת, שינוי בסוג המזון הנאכל, חוסר איזון תזונתי, חוסר סיבולת למזונות שונים כגון ירקות, פירות ומוצרי בשר, קושי בחזרה לאכילה מגוונת לאחר הניתוח, גורמים לצריכה בלתי מספקת של רכיבי מזון שמובילה לחסרים תזונתיים.

    6. חוסר הענות להנחיות תזונתיות.

    7. אי נטילת תוספי תזונה מומלצים נחשבת לגורם הנפוץ ביותר והקריטי להתפתחות חסרים תזונתיים לאחר ניתוחים בריאטריים. במחקרים המועטים שבדקו נושא זה, ניכר חוסר מודעות של מטופלים לחשיבות וחיוניות של נטילת תוספי תזונה כל חייהם לאחר הניתוח. Machado וחבריו (1) מצאו שרק 25% ממנותחי השרוול במחקרם צרכו ויטמינים חודש לאחר הניתוח, 41% צרכו ויטמינים שלושה חודשים לאחר הניתוח ולאחר שנה הייתה ירידה ורק 22% המשיכו לקחת ויטמינים.

    Brolin וחבריו (6), מצאו במחקר ארוך טווח, שרק 33% מהמנותחים לאחר ניתוח מעקף קיבה או תריסריון ממשיכים לקחת תוספי תזונה עשר שנים לאחר הניתוח. 8% דיווחו שלא לקחו תוספי תזונה כלל.

    החסרים השכיחים ביותר אחרי ניתוחים בריאטריים הם: מחסור בחלבון, ויטמין D, ברזל, חומצה פולית, ויטמין B12 ותיאמין (2).

    בישראל, חוזר מנהל רפואה של משרד הבריאות בנושא ניתוחים בריאטריים מחייב ביצוע בדיקות דם לפני הניתוח לרמות ויטמין D, ויטמין B12, חומצה פולית, ברזל, פריטין, המוגלובין וטרנספרין על מנת לאתר חסרים תזונתיים. כמו כן מחייב מעקב לאחר הניתוח הכולל את הבדיקות שהוזכרו, ובנוסף לכך בניתוח שתוצאתו הינה תת ספיגה גם מעקב אחר ויטמינים מסיסים בשומן E,K, A(7).

    טבלה 1: המצאות חסרים תזונתיים לפני ואחרי ניתוחים בריאטריים (2)

    חלבון (8,4,2)

    הסימנים הקליניים היכולים לרמז על מחסור בחלבון הינם נשירת שיער, בצקות ברגליים, וירידה גדולה במסת הגוף הכחוש (Lean tissue mass-LTM ).

    החומרה במחסור החלבון והירידה במסת הגוף הכחוש מושפעת מכמות החלבון היומית הנאכלת, מרמת הפעילות הגופנית המבוצעת ומסוג הניתוח.

    מחסור בחלבון נצפה בדרך כלל 3-6 חודשים לאחר הניתוח ומעלה אחוזי תמותה ואשפוז.

    בקרב מטופלים לאחר ניתוח מעקף קיבה נמצא ש-13% מהמנותחים סבלו ממחסור בחלבון שנתיים לאחר הניתוח ועד 28% לאחר 10 שנים.

    ישנם כמה פרמטרים המצביעים על סטטוס החלבונים בגוף, הכוללים ירידה ברמת האלבומין בדם (מתחת ל- 3.5 מ"ג/ד"ל), טרנספרין, כולינאסטראז וסך חלבונים בדם, בדיקת X-ray absorptiometry – DEXA , בדיקת Body impedance assessment – BIA.

    מומלץ להתאים את רמת החלבון הנצרכת באופן אישי לכל מטופל. בגלל הקושי לאכול נפח גדול וכמות גדולה של מזון, לאחר הניתוח, יש להנחות את המטופלים לתת עדיפות לאכילת חלבונים בתחילת הארוחה על מנת להגיע לצריכת החלבון המומלצת.

    כמו כן מומלץ לשלב מזונות עשירים בחלבון בארוחות ביניים.

    ההמלצה היא להגיע לפחות ל- 60 גרם חלבון מהחי ליום. בין 60-120 גרם ליום ועד 1.5 גרם חלבון לק"ג משקל גוף אידאלי ליום וזאת על מנת למנוע חסרים ולשמור על מסת הגוף הכחוש.

    כמה מחקרים הראו שבמצב קטבולי מתן חומצות אמינו מסועפות שרשרת, ובמיוחד לאוצין, מעודד בניה של חלבוני שריר. ארגון המזון והחקלאות של WHO ממליץ על 1-3 גרם לאוצין ליום. על מנת לשמר מאזן חנקן תקין, ולעומת זאת בסקירה של Layman ניתנה המלצה על של 7-12 גרם לאוצין ליום.
    למטופלים עם חסר חלבון ניתן להיעזר בנוסף לתזונה עשירה בחלבון בתוספי חלבון עשירים בחומצות אמינו מסועפות שרשרת בעיקר לאוצין. במקרים חמורים בהן לא ניתן לשפר את המצב עם תזונה אנטרלית, יש לשקול הזנה פראנטרלית.

    אי נטילת תוספי תזונה מומלצים נחשבת לגורם הנפוץ ביותר והקריטי להתפתחות חסרים תזונתיים לאחר ניתוחים בריאטריים. במחקרים המועטים שבדקו נושא זה, ניכר חוסר מודעות של מטופלים לחשיבות וחיוניות של נטילת תוספי תזונה כל חייהם לאחר הניתוח. Brolin וחבריו מצאו במחקר ארוך טווח, שרק 33% מהמנותחים לאחר ניתוח מעקף קיבה או תריסריון ממשיכים לקחת תוספי תזונה עשר שנים לאחר הניתוח.

    סידן (2,3,4)

    הסידן הינו מרכיב מרכזי בעצמות הגוף ובשיניים. 99% מהסידן בגוף מאוכסן בשלד, ולכן שינויים בהומאוסטזיס של הסידן מצביעים על שינוי במסת העצם ולהיפך. בנוסף, הסידן הכרחי לתפקוד מערכת העצבים, מערכת השרירים ולמנגנון קרישת הדם, ומשתתף בשמירה על לחץ דם תקין.

    בבני אדם מתוך צריכה של כ- 1000 מ"ג סידן ביום כ- 400 מ"ג סידן נספגים. ספיגה פסיבית מתרחשת בעיקר באילאום ובג'ג'ונום. ספיגה אקטיבית מתרחשת בתריסריון ומבוקרת על ידי 1,25OH ויטמין D והורמון הפאראתירואיד (Parathyroid hormone PTH). מחסור בסידן יכול להתבטא ברמות גבוהות של הורמון הפאראתירואיד. כ- 10% מהמטופלים לאחר ניתוחי תת ספיגה כגון מעקף קיבה או מעקף תריסריון סובלים מחסר בסידן. ישנן לכך כמה סיבות: שינויים אנטומיים במערכת העיכול העוקפים את אזורי הספיגה של סידן, סטאטוריאה הנובעת מחיבור בין הסידן לחומצות השומן המעכבת זמינות ספיגת סידן, התפתחות של רגישות ללקטוז הגורמת לירידה בצריכת מוצרי חלב התורמים כמות סידן משמעותית.
    מחסור חריף של סידן יכול לגרום לתופעות מסכנות חיים. מחסור ארוך טווח בסידן יכול לגרום לירידה בצפיפות העצם ולסיכון לאוסטיאופורוזיס ושברים. ירידה בצפיפות העצם נצפתה אחרי כל הניתוחים הבריאטריים, ויותר אחרי ניתוחים הכוללים תת ספיגה.

    ההמלצה לאור הסיכון לפתח מחסור בסידן וירידה בצפיפות העצם היא, לצרוך בין 1200-1500 מ"ג סידן ביום מהמזון ומתוספת כדורי סידן ציטראט, במנות מחולקות במשך היום.

    המלצה לאור הסיכון לירידה בצפיפות העצם היא לבצע הערכה תקופתית של רמות PTH בסרום, סידן, זרחן, D-25 ורמות סידן בשתן (של 24 שעות). וכן לבצע מדידות צפיפות עצם (DEXA) לפני ניתוח ואחרי שנתיים.

    כאשר ההערכה והבדיקה אינן תקינות, יש לשקול הגברת כמות הסידן המתוסף עד 2000 מ"ג ליום, תוספת ויטמין D וטיפול תרופתי של Bisphosphonates .

    ויטמין B 1(תיאמין) (2,4)

    מסייע בהפקת האנרגיה מן המזון על ידי מעורבותו במטבוליזם של פחמימות שומנים וחומצות אמינו. הכרחי לתפקוד נורמלי של מערכת העצבים. חשוב לטונוס השרירים ולתפקוד מערכת העיכול. התיאמין נספג באופן אקטיבי בתריסריון ובדואדנום הפרוקסימלי.

    כ- 15-29% מהמטופלים סובלים ממחסור בתיאמין לפני ניתוח בריאטרי. לאחר ניתוח הדיווח הוא על עד 49% מחסור במנותחים. מחסור בתיאמין נפוץ יותר בקרב מטופלים שעברו ניתוחים רסטריקטיביים כגון טבעת או שרוול עקב בחילות כרוניות והקאות שהינן תופעה נפוצה בניתוחים אלו, במקרים של מחסור נשנה וחוזר כאשר אין גורמי סיכון יש מקום לשקול מתן אנטיביוטיקה לטיפול בגדילת יתר של חיידקי מעי.

    Lakhani. Et.al (9) מצאו בקרב אנשים שעברו ניתוח מעקף קיבה קשר בין מחסור בתיאמין לצמיחת יתר של חיידקים במעי הדק Small intestine bacterial overgrowth- SIBO)). ההשערה היא ש SIBO מפריע לספיגה של תיאמין בגלל שהחיידקים מפרישים תיאמינאז המפרק את התיאמין. זמן מחצית החיים של התיאמין בגוף קצר ומאגרי התיאמין מספיקים בדרך כלל לתקופה של 18-20 ימים. עודף הויטמין מופרש בשתן.

    מחסור בתיאמין יתבטא בחסר תאבון, בחילות הקאות ועצירות. התופעות הקליניות יהיו ברי-ברי "יבש": מאופיין על ידי התכווצויות וחולשת שרירים, נימול וכאבים בגפיים, הפרעות בתנועתיות העין, ניסטגמוס, בלבול, איבוד הזיכרון לטווח ארוך, ואטקסיה (המשפיעה על תנועות העיניים, דיבור גפיים ויציבה).

    ברי-ברי "רטוב": מאופיין על ידי הפרעות בתפקוד הלבבי קרדיומיופטיה עם הרחבת חדר ימין, אי ספיקה לבבית מלווה בבצקות וחמצת לקטית.

    הפרעות נוירופסיכיאטריות: בלבול, אטקסיה, שינויי ראיה, עיניים מרצדות -nystagmus, שיתוק העצב המוטורי בעין.

    יש להמליץ על RDA 1.2 מ"ג/יום. מולטי וויטמין צריך להכיל כמות זו לפחות למניעת מחסור.
    במידה ויש הקאות מרובות יש לתגבר את הכמות ולתת 100 מ"ג/יום בכדורים. במידה והמטופל מקיא את הכדורים יש לשלוח לבית החולים לקבל תוספת דרך הוריד.

    מטופלים עם מחסור חמור בתיאמין, צריכים להיות מטופלים במתן תוך ורידי של 500 מ"ג/יום ל- 3-5 ימים, 250 מ"ג/יום עד שהתסמינים יעברו, ואז יש לשקול לתת 100 מ"ג/יום בכדורים לתקופה מסוימת, או עד שגורמי הסיכון יחלפו.

    במקרים של מחסור חוזר יש מקום לשקול מתן אנטיביוטיקה לטיפול בגדילת יתר של חיידקי מעי.

    ויטמין B 12 (2,4,12):

    הכרחי לייצור תקין של ה – DNA, ולפיכך חיוני ברקמות ואיברים בהם ישנו ייצור רב של תאים כגון מח העצם ומערכת העיכול. נחוץ לתפקוד תקין של מערכת העצבים ולחילוף החומרים של השומנים. בנוסף, מעורב בפעילותם של חומצה פולית וויטמינים אחרים מקבוצת B.

    נמצא שיעור של כ 18% הסובלים ממחסור בוויטמין B 12 לפני הניתוח. לאחר ניתוח שרוול 20% ולאחר ניתוח מעקף קיבה או תריסריון עד 62% לאחר שנתיים, עד 35% לאחר 5 שנים.

    הסיבות להתפתחות מחסור הן ירידה מסיבית במשקל, הנגרמת מצריכה תזונתית נמוכה מאוד, צמצום בכמות הבשר ומוצרי החלב הנאכלים, וסוג הניתוח – נפוץ יותר בניתוחי תת ספיגה או מעקף תריסריון.
    מחסור בוויטמין B 12 יתבטא באנמיה מגלובלסטית (מאקרוציטית), נימול באצבעות הגפיים, דיכאון, דמנציה ואטקסיה.

    יש לבצע בדיקת רמות וויטמין B12 לפני הניתוח ולאחר הניתוח בכל סוגי הניתוח. בניתוחים הכוללים כריתת חלק תחתון של קיבה כגון שרוול קיבה ומעקף קיבה מומלץ המשך מעקב ברמה שנתית .

    טיפול עם B12 במינון של 1,000 מ"ג/יום תת לשוני דרוש על מנת לשמר רמות תקינות.

    במקרים בהם מתן טיפול פומי לא יעיל, מומלץ מתן תוך שרירי/תת עורי של B12 במינון של 1,000 מ"ג/חודש או 1,000-3,000 מ"ג כל 6-12 חודשים.

    חומצה פולית (2,4)

    חיונית בייצור החומר הגנטי של התא, ולכן חיונית בתקופה של חלוקה ויצירת תאים חדשים, לדוגמא בתהליכי צמיחה, רבייה, יצירת תאי דם ומניעת מומים מולדים.

    החומצה הפולית נספגת לכל אורך מערכת העיכול, ולכן הסיבה העיקרית למחסור תהיה ירידה בצריכת המזון, או חוסר הענות לצריכה של תוספי תזונה. נמצא שיעור נמוך של 2-10% מחסור בחומצה פולית לפני הניתוח ומחסור של 9-39% לאחר הניתוח, בעיקר בקרב נשים שהרו לאחר ניתוח בריאטרי. מאגרי הפולאט בגוף מינימלי, ולכן חסרים יכולים להתפתח תקופה קצרה לאחר הניתוח. מחסור בפולאט הינו לעיתים משני למחסור בויטמין B12.

    הסימנים הקליניים של מחסור הם אנמיה מאקרוציטית, דפיקות לב, עייפות והתפתחות מומים בתעלת העצבים בתינוקות.

    הטיפול הוא תוספת של 400 מ"ג/ליום חומצה פולית כחלק מתוספת המולטי ויטמין היומי.

    בנשים המתכננות הריון לאחר ניתוחים בריאטריים, יש להכפיל כמות זו.

    ויטמין A (2,4)

    לוויטמין A תפקיד במבנה ותפקוד רקמות אפיתל (עור, עיניים, ריאות, מע' העיכול, בדרכי השתן), ומכאן נובעת חשיבותו בגדילה והתפתחות, פוריות ופעילותן של רקמות ריריות. כמו כן, הוא דרוש למנגנון הראיה – ע"י שילובו עם חלבון ברשתית העין נוצר פיגמנט רגיש לאור המעביר אותות למוח.
    בתהליך ספיגתו של ויטמין A נוצרות מיצלות עם חומצות המרה ונספגות בג'ג'ונום הפרוקסימלי. לפני הניתוח מדווח מחסור בקרב 17% מהמטופלים. לאחר ניתוח מעקף קיבה דווח מחסור בקרב 8-11% ולאחר ניתוח מעקף תריסריון בקרב 61-69%.

    הסיבות למחסור הן סוג הניתוח בעיקר מעקף קיבה או מעקף תריסריון, וכן ירידה מסיבית במשקל עם צריכת מזון מועטה.

    המחסור יתבטא בפגיעה בראיית לילה, גרודים, שיער יבש וירידה במערכת החיסון.

    אין המלצה חד משמעית לגבי תיסוף ויטמין זה. אפשר לתקן רמות ויטמין A עם מתן פומי שלו: IU/d 5,000-10,000 (עד שרמות מתייצבות), אך יש להיזהר מעודף צריכה של וויטמין A בהריון (עד 10,000 IU ליום).

    ויטמיןD (2,4)

    מסייע לויסות מאזן הסידן והזרחן בגוף, ולכן חיוני לצמיחה ובניית מסת העצם, מבנה השיניים ופעולת השרירים.

    נמצא שיעור של 25-68% מחסור בוויטמין D לפני הניתוח, הנובע מצריכה לא מספקת במזון, חשיפה מועטה לשמש וירידה בזמינות של הוויטמין היות והוא נאגר ברקמת השומן בגוף. לאחר הניתוח מדווחים שעורי מחסור של 25-80% בעיקר לאחר ניתוחי תת ספיגה. ישנם מחקרים המראים עליה ברמת וויטמין D במהלך 6 החודשים הראשונים לאחר ניתוח, כנראה עקב שחרור הוויטמין מרקמת השומן ולאחר מכן שוב ירידה ברמתו.

    מחסור בוויטמין יגרום לאוסטיאומלציה ואוסטיאופורוזיס. ההמלצה היא לבצע בדיקות לפני ואחרי הניתוח, לתסף ולהמשיך בבדיקות כל שלושה חודשים בשנה הראשונה לאחר הניתוח עד להגעה לרמה תקינה. ההמלצה לתוסף היא 2000-3000 יחידות/ליום.

    ויטמין E , K (2,4)

    קיים מידע מועט לגבי חסר בוויטמינים אלו לאחר ניתוחים בריאטריים.

    בניתוחי תת ספיגה בעיקר ניתוח מעקף קיבה, סטאטוראה יכולה להוביל למחסור בוויטמינים מסיסי שומן. רמות נמוכות של ויטמין E יכולות להתבטא בסימפטומים נוירולוגיים או אנמיה לא מוסברת. רמות נמוכות של ויטמין K יכולות להתבטא בדימומים, אטריוסקלרוזיס ואוסטיאופורוזיס.

    ברזל (2,4)

    מרכיב תזונה חיוני מאחר ומשתתף ביצירת ההמוגלובין והמיוגלובין.

    אנמיה הינה אחד מהסיבוכים הנפוצים ביותר לאחר כל סוגי ניתוח בריאטרי.

    לפני הניתוח נמצא מחסור בקרב 8-18% מהמטופלים. שנתיים לאחר ניתוח טבעת 30%, ניתוח שרוול 17%, מעקף קיבה ותריסריון 30%.

    הסיבות לחסר בברזל יכולות לנבוע ממחסור קדם ניתוחי, איבוד דם רב בזמן מחזור, סוג הניתוח, הימנעות מאכילת בשר, חסר ברזל בתוספי התזונה.

    הסימנים הקליניים הם עייפות, ירידה בביצועים בעבודה, אנמיה, קושי בויסות טמפרטורת הגוף וכתמים לבנים בציפורניים.

    רמות צריכות להיות מנוטרות בכל המנותחים הבריאטריים.

    במחסור יש לתת תוסף במינון ברזל אלמנטאלי של עד ל 150-200 מ"ג/יום. מומלץ שברזל יתוסף יחד עם ויטמין C להגביר ספיגה.

    במטופלים עם אי סבילות חמורה למתן ברזל פומי, או עם בעיית ספיגה קשה יש לתת ברזל בעירוי ורידי. בניתוחי תת ספיגה וכשהאנמיה איננה על רקע חסר ברזל יש לבדוק גם: B12, פולאט, סטטוס חלבון, נחושת, אבץ וסלניום.

    אבץ (2,4,14)

    מעורב בתהליך חילוף החומרים, בתפקוד וחלוקת תאים, ובפעילותם של אנזימים רבים. מעורב בתפקודו של האינסולין בניצול פחמימות. האבץ דרוש לפעילות תקינה של המערכת החיסונית ולהחלמת פצעים.
    לפני הניתוח סובלים עד %30 מהמטופלים ממחסור באבץ. לאחר ניתוח 21-33% מחסור במנותחי מעקף קיבה ו- 74-91% מחסור במנותחי מעקף תריסריון.

    המחסור יתבטא בפצעים בעור, החלמה איטית של פצעים, דרמטיטיס, שינוי בחוש הטעם, נשירת שיער, ירידה במערכת החיסונית.

    הסיבות למחסור לאחר הניתוח הן צריכה נמוכה של מזונות עשירים בחלבונים כגון בשר אדום ושימוש גבוה בסותרי חומצה, ירידה בחומצה הידרוכלורית בקיבה הנחוצה לספיגה שלאבץ והפרעה בספיגת אבץ בניתוחי תת הספיגה בגלל המעקף של התריסריון והג'ג'ונום הפרוקסימלי, בהם נספג האבץ.

    לא קיימת המלצה ספציפית למניעת מחסור באבץ לאחר ניתוח בריאטרי מלבד התוספת במולטי ויטמין.

    בישראל, חוזר מנהל רפואה של משרד הבריאות בנושא ניתוחים בריאטריים מחייב ביצוע בדיקות דם לפני הניתוח לרמות ויטמין D, ויטמין B12, חומצה פולית, ברזל, פריטין, המוגלובין וטרנספרין על מנת לאתר חסרים תזונתיים. כמו כן מחייב מעקב לאחר הניתוח הכולל את הבדיקות שהוזכרו, ובנוסף לכך בניתוח שתוצאתו הינה תת ספיגה גם מעקב אחר ויטמינים מסיסים בשומן E,K, A

    נחושת (2,4,10)

    מרכיב בפעילותם של חלבונים ואנזימים חשובים. חשוב לניצול אופטימלי של הברזל.

    היקף המחסור בנחושת במטופלים לפני ניתוח אינו מדווח בספרות.

    לאחר ניתוח הדיווח הוא על 2-4% מחסור במנותחי מעקף קיבה ו- 10-51% מחסור במנותחי מעקף תריסריון.

    רמות נמוכות של נחושת היו קשורות עם ירידה בספירת הלאוקוציטים והגרנולוציטים, אך לא בסימנים קליניים המטולוגיים או נוירולוגיים.

    תיסוף של נחושת (2 מ"ג/יום) מומלץ באופן רוטיני כחלק מהמולטי ויטמין.

    אין צורך בבדיקה רוטינית של רמות נחושת בדם, אבל יש מקום לבדוק במקרים של אנמיה לא מוסברת, עיכוב ריפוי פצעים, נויטרופניה (ירידה בספירת הנויטרופילים).

    אין המלצות מבוססות לטיפול. מחסור קל/בינוני יטופל בתיסוף נחושת פומי (3-8 מ"ג/יום) עד שערכים תקינים וסימפטומים עוברים. במקרים של מחסור קשה יש מקום לטיפול תוך ורידי בנחושת (2-4 מ"ג/יום כ-6 ימים).

    הנחיות לתוספי תזונה לאחר ניתוח בריאטרי (4)

    נטילה קבועה של תוספי ויטמינים ומינרלים לכל החיים היא הכרחית לשמירה על בריאות ותפקוד הגוף ומניעת חסרים תזונתיים.

    במהלך שלושה עד שישה חודשים לאחר הניתוח יש להמליץ על תכשיר במציצה, לעיסה, נוזל או כתישה. החל משלושה חודשים ניתן לעבור לתכשירים בבליעה.

    טבלה 2: הנחיות למתן תוספי תזונה לאחר ניתוחים

    במהלך שלושה עד שישה חודשים לאחר הניתוח יש להמליץ על תכשיר במציצה, לעיסה, נוזל או כתישה. החל משלושה חודשים ניתן לעבור לתכשירים בבליעה

    לסיכום

    חסרים תזונתיים בקרב מועמדים לניתוח בריאטרי נפוצים, ולכן ישנה חשיבות רבה לביצוע בדיקות לפני הניתוח ולהתחלת תיסוף מתאים להשלמת החסרים.

    לאחר הניתוח קיימת חשיבות רבה לתיסוף ויטמינים ומינרלים לפי ההמלצות על מנת למנוע התפתחות חסרים תזונתיים נפוצים.
    על הצוות הרפואי המטפל במנותחים אלו להסביר את החשיבות בלקיחת התוספים, ולוודא שהמטופלים מבינים שעליהם להיות במעקב בנושא זה, ולקחת תיסוף מותאם כל ימי חייהם.

    מקורות מידע :

    1. Damms-Machado A, Friedrich A, et al. Pre- and postoperative nutritional deficiencies in obese patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy. Obes Surg 2012 Jun;22(6):881-9.

    2. Stein, C. Stier, H, et al. Review article: the nutritional and pharmacological consequences of obesity surgery. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40: 582-609.

    3. Chih-kun Huang, Essentials and controversies in Bariatric Surgery. ISBN 978-953-51-1726-1,152 pages, publisher: Intech, published October 01, 2014. under CC BY 3.0 license.

    4. Mechanick JI, Youdim A, et al. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient—2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Obesity, Volume 21, No S1, March 2013.

    5. Saltzman E., Karl J.P. Nutrient Deficiencies After Gastric Bypass Surgery. Annual Review of Nutrition Vol. 33: 183-203 2013.

    6. Brolin RE, Leung M. Survey of vitamin and mineral supplementation after gastric bypass and biliopancreatic diversion for morbid obesity. Obes surg 1999;9:150-4.

    7. חוזר מנהל רפואה – קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטרים למבוגרים, חוזר מספר 33/2013

    8. Moize V, Andreu A, et al, Protein intake and lean tissue mass retention following bariatric surgery. Clin Nutr 2012;32:550-5.

    9. Small intestinal bacterial overgrowth and thiamine deficiency after Roux-en-Y gastric bypass surgery in obese patients. Lakhani SV, Shah HN, Alexander K, et al. Nutr Res2008; 28: 293-8. EL 3, SS. תיאמין

    10. Botella Romero F, Milla Tobarra M, et al, Bariatric surgery in duodenal switch procedure: weight changes and associated nutritional deficiencies. Endocrinol Nutr 2011; 58: 214-8. EL 3, SS.

    11. Aasheim ET, Björkman S, et al. Vitamin status after bariatric surgery: a randomized study of gastric bypass and duodenal switch Am J Clin Nutr 2009; 90: 15-22.

    12. Butler C, Vidal-Alaball J, et al .Oral vitamin b12 versus intramuscular vitamin B12 for b12 deficiency: a systematic review of randomized controlled trials. Fam Pract 2006; 23: 279-85

    13. Kumar R, Lieske JC, et al, Fat malabsorption and increased oxalate absorption are common after roux-en-Y gastric bypass surgery Surgery 2011; 149: 654-61

    14. Salle A, Demarsy D, et al, Zinc deficiency: a frequent and underestimated complication after bariatric surgery. Obes Surg 2010; 20: 1660-70. EL 3, SS.

    תת תזונה במחלות מעי דלקתיות, ד"ר מירי ברונשטיין

    ד"ר מירי ברונשטיין, מומחית לפנימית ולגסטרואנטרולוגיה, מכון גסטרואנטרולוגיה מרכז רפואי מאיר, יו"ר ועדת TPN מרכז רפואי מאיר ויו"ר החברה הישראלית לתזונה קלינית.

    תת תזונה שכיחה בחולי IBD ויכולה להופיע בכל שלב של המחלה, כתלות בדרגת חומרת המחלה, משכה ומיקומה האנטומי. רוב תהליכי העיכול והספיגה מתרחשים במעי הדק, לכן תת תזונה שכיחה יותר בקרוהן ופחות בקוליטיס כיבית. עם זאת, חסרים תזונתיים עשויים להתפתח במהירות אף במחלה זו, בעיקר בזמן התלקחות.
    חסרים תזונתיים גורמים לסיבוכים שכיחים בחולי IBD : אנמיה, אוסטיאופורוזיס, קרישתיות יתר, ליקוי בריפוי פצעים.

    מחלת קרוהן Crohn's disease CD ומחלת קוליטיס כיבית Ulcerative colitis UC הן מחלות דלקתיות כרוניות במערכת העיכול Inflammatory bowel disease IBD. מחלת קרוהן מערבת בייחוד את המעי הדק, אך יכולה לערב את כל מערכת העיכול, לעומתה הקוליטיס הכיבית מערבת רק את המעי הגס. הקשר בין תזונה למחלות מעי דלקתיות הינו מורכב ורב פנים. לתזונה יש תפקיד חשוב בטיפול בחולה עם IBD במספר היבטים (1):
    תזונה כגורם סיכון להתפתחות IBD. IBD היא מחלה מולטיפקטוריאלית,המופיעה כתוצאה מהיחס בין הגורמים הגנטיים, הגורמים החיסוניים והגורמים הסביבתיים. בספרות נמצא קשר בין הדיאטה המערבית (הכוללת שימוש מופחת בסיבים, עליה בכמות השומן מהחי והסוכר המעובד) לעליה בשכיחות המחלה (2-4), אך עדיין רב הנסתר על הגלוי, ובספרות הרפואית לא הוכח כי טיפול בתזונה זו או אחרת מוביל להפחתת הסיכון לחלות ב IBD.

    תזונה כטיפול ראשוני למחלה פעילה לצורך השריית הפוגה ובהמשך טיפול אחזקתי של המחלה.

    תמיכה תזונתית בחולים לשם מניעת התפתחות תת תזונה, וכמובן כטיפול לחולים שלוקים בתת תזונה. יפורט בהמשך.

    תת תזונה והשלכותיה

    תת תזונה זהו מצב של חוסר שיווי משקל בין הצרכים של האורגניזם לבין צריכה ושימוש של החומרים המזינים ע"י האורגניזם. במצב זה נגרמים שינויים תפקודיים ומבניים בגוף האורגניזם (5,6). באנשים חולים ואף באנשים בריאים תת תזונה קשורה עם תפקודי לקוי של מערכת השרירים, מערכת הנשימה ומערכת החיסון. תת תזונה פוגעת גם במערכת העיכול, על רקע דלקת במעי, הגורמת להקטנת פני שטח המעי הסופג וניתוחי מעי. תת תזונה מאריכה החלמה ממחלה וניתוחים, מפריעה לריפוי פצעים וקשורה לשהות ארוכה יותר באשפוז, ואף מעלה את התחלואה והתמותה (7-9). בילדים תת תזונה גורמת לפגיעה בגדילה ובשגשוג (1).

    תת תזונה כוללת חסר אבות המזון (פחמימות, שומן וחלבון) הגורם ל- protein energy malnutrition מצב המופיע בד"כ במחלה פעילה, וחסרים תזונתיים של ויטמינים ומינרליים ספיצפיים, המצויים גם במחלה קלה או בהפוגה (10).

    תת תזונה בחולי IBD

    תת תזונה שכיחה בחולי IBD ויכולה להופיע בכל שלב של המחלה, כתלות בדרגת חומרת המחלה, משכה ומיקומה האנטומי. עד כ 75% מהחולים עם מחלה פעילה סובלים מירידה במשקל וערכי אלבומין נמוכים (11). במחקר שבדק 502 חולי מאושפזים הגיעה שכיחות תת תזונה בחוליIBD ל-40% (12). גם בעבודות אחרות נצפתה ירידת משקל בקרב 20-80% מחולי ה- IBD המאושפזים, ובקרב 20-40% מחולי קרוהן האמבולטוריים (13). רוב תהליכי העיכול והספיגה מתרחשים במעי הדק, לכן תת תזונה שכיחה יותר בקרוהן ופחות בקוליטיס כיבית. עם זאת, חסרים תזונתיים עשויים להתפתח במהירות אף במחלה זו, בעיקר בזמן התלקחות. תת תזונה בולטת ביותר בזמן מחלה פעילה, בייחוד במחלת קרוהן (1,14). בזמן הפוגה תת תזונה שכיחה פחות (15), למעט בקבוצת חולים הסובלת מתסמונת המעי הקצר, פיסטולה המפרישה תוכן רב והיצרות של המעי (16). בשנים האחרונות אנו עדים לעליה בשכיחות של עודף משקל והשמנה בקרב חולי IBD, במקביל למגמה העולמית (17).

    הסיבות לתת תזונה בחולה IBD

    המנגנונים העיקריים הגורמים להתפתחות תת תזונה ב IBD מובילים לירידה בצריכת מזון, תת ספיגה של חומרים מזינים, עליה באיבוד חמרים מזינים דרך המעי, היפר מטבוליזם והשפעות של הטיפול התרופתי (טבלה 1) (10,11,18).

    קיים יחס ישיר בין פעילות המחלה למיעוט אכילה. בזמן דלקת חריפה מופרשים חומרים ומתווכים דלקתיים כגון TNF alpha המשרים חוסר תיאבון וקכקציה (11,16). בנוסף תת ספיגה ועיכול לא יעילים מעלים את בזבוז צריכת האנרגיה ואת אובדן החלבון והחומרים המזינים.

    הערכה תזונתית של חולי IBD

    להערכה תזונתית תפקיד חיוני בטיפול חולי IBD. ההערכה מושגת ע"י תשאול ההיסטוריה הרפואית, בדיקה גופנית ובדיקות דם. קיימים מספר מדדים המרמזים לתת תזונה, אך אף אחד מהם איננו מאפיין באופן בלעדי. המדדים החשובים ביותר הם אינדקס מסת גוףBMI וירידה במשקל (18). במספר עבודות רואים שיעור גבוה של ירידה משקל: בקרב 63-75% מחולי קרוהן ובקרב -18-62% מחולי קוליטיס כיבית (11). בחולי IBD מאושפזים שיעור הירידה במשקל היה אף גבוה יותר לעומת החולים האמבולטורים (1). בד בבד כשליש מ 148 חולי קרוהן היו עם BMI גדול מ- 25 בעבודה אחרת (הטווח התקין של 18-25 ק"ג/מ"ר) (17,19). עם זאת בחולי IBD המצויים בהפוגה, אשר נחשבו למוזנים היטב עם BMI בטוח הנורמה, נמצאו שינויים במדורי הגוף עם ירידה במסת שריר, ומאגרי שומן וחסרים תזונתיים ספציפיים (10,16). לכן, כשניגשים להעריך תת תזונה בחולי IBD כדאי לשלב כלים נוספים הבודקים היבטים נוספים כגון NRS – Nutrition Risk Screening אשר לוקח בחשבון פרט ל BMI גם ירידה במשקל (משך וכמות) במבוגרים, ובילדים עקומות אחוזוני משקל בילדים, צריכת מזון וגורם דחק. כלי אחר SGA- Subjective Global Assessment , מבוסס על שאלון שמעריך צריכת מזון, ירידת משקל לאחרונה, תלונות של מערכת העיכול, יכולת תפקודית וסימנים גופניים של תת תזונה (20). כלים אלו לא נמצאים בשימוש רוטיני. בבדיקה הגופנית יש לחפש אחר סימנים מכוונים לתת תזונה או לחסרים תזונתים ספציפיים: חיוורון, רזון, בצקות, אובדן מסת שומן תת עורי ודלדול שרירים. קיימות שיטות נוספות למדידת מדורי הגוף באופן ישיר או עקיף כגוןBioelectrical impedance analysis , circumference, Triceps skinfold measures, Midarm muscle, Dual Energy X-ray Absorptiometry. בבדיקות הדם ניתן למצוא אלבומין, טרנספרין וספירת לימפוציטים נמוכים, היכולים לרמז על תת תזונה. אולם ידוע שאלבומין וחלבונים נוספים עשויים לרדת בנוכחות דלקת חריפה ושייכים לקבוצת negative acute phase proteins (18). פרט לדלקת ולתת תזונה ידועות גם סיבות נוספות לירידת חלבונים אלו.

    טבלה 1: הסיבות לתת-תזונה בחולי IBD

    חסרים תזונתיים ב IBD והשלכותיהם
    ויטמינים ומינרלים הם מרכיבים חשובים במגוון תפקידים בגופינו. הויטמינים והמינרלים מושגים מהמזון משום שאינם יכולים להיווצר באופן מספק ע"י הגוף. ניתן לחלק אותם ל 2 תת קבוצות. ויטמינים מסיסי שומן (ויטמיניםA, D, E, K ), העוברים פירוק ע"י ליפז המתחברים עם חומצות מרה ליצירת מיצלות ואז עוברים בדיפוסיה לתאי המעי הדק. ויטמינים מסיסי מים (ויטמיניםB1, B2, B3, B6, B12, C וחומצה פולית) שנספגים דרך דופן תאי מעי בדיפוסיה או על ידי טרנספורטרים (10). באופן תקין מעל 95% מהויטמינים ומהמינרלים מהמזון נספגים במעי הדק המקורב בד"כ עד אמצע הג'ג'ונום. יוצאים מן הכלל הם ויטמיןB12 וחומצות מרה שנספגים במעי הדק הסופי .

    חסר חומרים מזינים מסוג Micronutrient שכיח בחולי IBD (18). עליה בשכיחות חסרים אלו היא בתלות לדרגת חומרת פעילות המחלה ובמידת פיזורה. חסרים אלה שכיחים יותר בחולי קרוהן וניתן למצוא חסרים אלה כבר בשלבים ההתחלתיים של המחלה. חסר חומרים מזינים מסוג זה גורמים בד"כ לסיבוכים שכיחיים בחולי IBD : אנמיה, אוסטיאופורוזיס, קרישתיות יתר, ליקוי בריפוי פצעים וישנם דיווחים על קשר לקרצינוגנזיס.

    אנמיה

    בחולי IBD מוצאים אנמיה בשיעור גבוה. הסיבות לאנמיה רבות: דימום, תת ספיגה של ברזל, חומצה פולית וויטמין B12 (10). אנמיה יכולה להיות על רקע דלקת כרונית או תרופות (לדוגמא: אזיותיאופורין או 6MP, מטוטרקסט) (21,22). בעבודות עדכניות שיעור האנמיה בקרב החולים המאושפזים הוא 68%, ובקרב החולים הלא מאושפזים 19-25% (22).

    חסר ברזל

    כ 36-90% מהחולים המבוגרים עם IBD יפתחו חסר ברזל, וזו הסיבה העיקרית לאנמיה (23). חסר ברזל גורם לאנמיה מיקרוציטית, חולשה, גלוסיטיס ו angular cheilitis. חסר ברזל יכול להוביל לגדילה והתפתחות קוגניטיבית לא תקינים בילדים.

    איזו דרך עדיפה למתן ברזל? פומי או תוך ורידי? סוגיה זו נבדקה במספר רב של עבודות. לא אחת המטופלים מתלוננים על אי סבילות למתן פומי של ברזל ותופעות לוואי כגון כאב בטן, עצירות ושלשול. מתן ברזל פומי פשוט בהרבה ושיעור תופעות הלוואי תלוי מינון (120מ"ג/יום לעומת 60 מ"ג). אולם, מתן תוך ורידי שיפר טוב יותר את מאגרי הברזל ורמות ההמוגלובין (16). חסרונות למתן ורידי הן התגובות בזמן מתן העירוי כולל אנפילקסיס והצורך במתן מספר עירויים. לאחרונה קיים תכשיר חדש במתן תוך ורידי ה- ferric carboxylmaltose) Ferinject), המכיל כמות גדולה יותר של ברזל 1000 מ"ג (24). על פי ההנחיות לטיפול חסר ברזל בחולי IBD מתן ברזל תוך ורידי הוא הדרך המועדפת בייחוד לחולים עם אנמיה קשה (המוגלובין < 10) או במחלה קשה וחריפה (25).

    חסר חומצה פולית

    לויטמין B9 החומצה הפולית, יש תפקיד חיוני בייצור DNA ובחלוקה התקינה של כדורית הדם האדומה. חסר שלו גורם לאנמיה מאקרוציטית מגלובלסטית, היפרהומוציסטאינמיה, גלוסיטיס ו- .angular cheilitis חומצה פולית אינה נאגרת בכמויות גדולות בגופנו, ולכן במצבים בהם נפגעת הצריכה היומית שלה, המאגרים יכולים להיעלם במהירות. במדינות רבות חסר חומצה פולית פחת באופן משמעותי בשנים האחרונות, בגלל הנחיות למתן תוספת של ויטמין זה באמצעות העשרת המזון. למרות עובדה זו, חולי IBD , ובעיקר חולי קרוהן הינם בסיכון מוגבר לפתח חסר (18). בעבודות אחרונות נצפה חסר בקרב 20-28% מחולי קרוהן ובקרב 8.8% מחולי קוליטיס כיבית (26). גורמי הסיכון לפתח חסר חומצה פולית הם תת ספיגה, הנגרמת על רקע מחלת קרוהן פעילה המערבת מעי דק או לאחר כריתה של מעי דק. גם הפחתת אכילת מזונות עתירי חומצה פולית (דיאטה הימנעותית, אי סבילות) גורמת לחסר שלו. תרופות ,כמו סולפסלזין ומטוטרקסט, הגורמות לדיכוי אנזים בחילוף החומרים של החומצה הפולית ובתהליך ספיגתה לתא. לא קיימים קוים מנחים לבדיקת רמות חומצה פולית באופן רוטיני בחולים בהפוגה ובחולים הצורכים דיאטה מגוונת (10). מאידך, בחולים עם אנמיה יש לבדוק רמת חומצה פולית. מתן של חומצה פולית 1מ"ג/ ליום מספק השלמת חסר מאגרים תוך שבועיים-שלושה. התוויה נוספת למתן חומצה פולית היא טיפול תרופתי במטוטרוקסט או סולפסלזין.

    ויטמיןB12

    חסר ויטמין זה שכיח פחות באוכלוסיה הכללית לעומת החומצה פולית, אך חסר שלו מופיע בשיעור לא מבוטל בחולי קרוהן וגם בחולי IBD מבוגרים. חסר גורם לאנמיה מאקרוציטית מגלובלסטית, לפאנציטופניה, לפגיעה נויורולוגית היקפית (נוירופתיה היקפית) ולשיטיון. תהליך הספיגה במערכת העיכול מורכב. הוא מתחיל בקיבה, כאשר לבסוף ספיגתו מתרחשת במעי הדק הסופי. כל פגיעה באזור זה יכולה להוביל להפרעה בספיגה. בעבודות השונות בקרב 11-22% מחולי קרוהן נצפה חסר של הויטמין, בקרב 100% מחולים לאחר כריתה של מעל 60 ס"מ של איליאום. בכריתה מוגבלת יותר של 20-40 ס"מ לעומת זאת, רואים חסר רק ב -48% (27). להבדיל, שיעור חסר ויטמין B12 בחולי קוליטיס כיבית דומה לזה של האוכלוסיה הכללית. על החולים לעבור בדיקה תקופתית בייחוד חולי קרוהן עם מעורבות האיליום הסופי ובדיקה פרטנית לחולים עם אנמיה. המתן האופטימלי של ויטמין B12 בייחוד לחולים עם כריתה של איליום סופי לא ברורה (10). בד"כ הההמלצה תהיה מתן זריקה תוך שרירית.

    פגיעה במטבוליזם של העצם

    פגיעה במטבוליזם של העצם היא אחד הסיבוכים השכיחים של מחלת מעי דלקתית. מסת עצם בד"כ מגיעה לשיאה בעשור השני עד השלישי לחיינו ואז בהדרגה מתחילה לרדת. מסת העצם נקבעת ע"י שיויי המשקל בין בניה ופירוק ע"י האוסטיאובלסטים והאוסטיאוקלסטים בהתאמה. שיווי משקל זה תלוי במערך שלם של תגובות ומסלולי סיגנלים הכוללים: הורמון הפאראתירואיד, ויטמין D, הורמון הגדילה וקלציטונין. שיווי משקל עדין זה מושפע ע"י ציטוקינים דלקתיים וע"י שימוש בסטרואידים חיצוניים, גורמים הרלבנטים לחולי IBD (10). אוסטיאופורוזיס ואוסטיאופניה שכיחים יותר בחולי IBD (2-30% ו- 40-50% בהתאמה) ובגילאים צעירים יותר בהשוואה לאוכלוסיה הכללית (28). גם בחולי קרוהן וגם בחולי קוליטיס כיבית נצפו שיעורי אוסטיאופוניה ואוסטיאופורוזיס בשיעור דומה (29). בנוסף לדלדול מסת עצם ניצפה גם שיעור גבוה יותר של שברים בכ- 40% בחולי IBD בהשוואה לקבוצת הבקרה (28). גורמים חשובים בפתוגנזה להתפתחות אוסטיאופורוזיס ושברים בחולי IBD הם גיל מבוגר, מין, מצב מנאפאוזה, BMI נמוך, שימוש בסטרואידים ונוכחות של דלקת. מרכיבים חשובים נוספים הם תת תזונה ותת ספיגה והשפעתם על רמות ויטמין D וסידן, החיוניים לשיווי משקל בניה/הרס עצם ומניעת אוסטיאופורוזיס (10).

    חסר סידן

    חסר סידן גורם בעיקר לירידה בצפיפות עצם, היפו-פאראתירואידיזם, יל"ד, התכווצות שרירים ואף תואר קשר לא חד משמעי בין חסר שלו לשיעור הופעת פוליפים ספורדיים ולסרטן מעי הגס. כ-13% מהמבוגרים עם קרוהן ו- 10% עם קוליטיס כיבית סובלים מחסר סידן (18). סידן נספג בעיקר בתריסריון ובג'גו'נום מקורב, ומופרש מהמעי באילאום הסופי וגם במעי הגס. הסיבות לחסר סידן מיוחסות לאיבוד סידן במעי שנקשר לחומצות מרה שלא נספגו באילאום, ירידת פני שטח הספיגה לאחר כריתת מעי דק, חסר ויטמין D ולדיאטה דלת מוצרי חלב. תת ספיגת סידן מוחמרת על ידי חסר מגנזיום (בשלשול) ושימוש בסטרואידים שגורמים לירידה בספיגה גם במעי וגם בכליה. ההמלצה למתן סידן ברוב חולי IBD היא במינון של 1000-1500 מ"ג/ליום. מתן סידן בשילוב עם ויטמין D במשך שנה הראה תוצאות טובות יותר בצפיפות עצם לעומת מתן סידן לבד (10). בחולים עם חשיפה משמעותית לסטרואידים תוספת סידן אינה מספיקה לבדה למניעת איבוד מסת עצם, ורצוי לשקול תוספת של מינון גבוה של ויטמין D .

    חסר ויטמין D

    ויטמין D הוא ויטמין מסיס שומן, החיוני למינרליזציה תקינה של עצם, מאפשר ספיגת סידן ומגביר התמיינות לתאים בוני עצם. בני אדם מקבלים את מרבית כמות ויטמין D מחשיפה לקרני השמש קרינת על סגולית מסוג בטא. בנוסף ניתן להשיגו ממס' מזונות עשירים בויטמיןD (מוצרי חלב ושמן דגים). חסר גורם לאוסטיאופורוזיס. בחולי קרוהן נצפה חסר של ויטמין D בשיעור של עד 75% ו 35% בחולי קוליטיס כיבית (18). הודגמו מס' גורמי סיכון לחסר ויטמין D בחולי קרוהן שכוללים: כריתת מעי דק > 200-300 ס"מ, מחלה פעילה (30), משך מחלה ארוך, CRP גבוה ושלשול שומני (10). דבר המרמז כי יש קשר ישר בין דלקת לחסר ויטמין D גם ללא תת ספיגה. עובדה מדאיגה מכיון שחסר ויטמין D קיים גם בחולי IBD במחלה לא פעילה בשיעור דומה (31), דבר המצביע על חשיבות גורמי סיכון אחרים השכיחים יותר בחולי IBD כגון הימנעות מחשיפה לשמש, הימנעות ממוצרי חלב עשירי ויטמין D ושימוש בסטרואידים. לאור חסרים אלה ולאור הסיכון לפתח מחלת עצם, ניטור רמת ויטמין D ונטילה שלו חשובים בחולי IBD באופן שגרתי, בייחוד עם מעורבות מעי דק. המינון היומי המומלץ לחולי IBD למתן ויטמין D 600-800 IU /ליום. מינון זה למשך 6-12 חודשים הראה שיפור בצפיפות עצם. בחולים עם השמנת יתר או הנוטלים סטרואידים יש המלצה להגדיל מינון מההמלצות המותאמות לגיל החולה.
    חסרים נוספים הקשורים למטבוליזם של עצם הם חסר מגנזיום וויטמין K.

    חסר מגנזיום

    נובע מצריכה לא מספקת של מזונות עשירים במגנזיום, ובנוסף מאובדן שלו בשלשול כרוני, פיסטולה או מתת ספיגה. לחסר במגנזיום תרומה קטנה יותר לבריאות העצם. חסר גורם להיפוקלצמיה ולהיפו-פאראתירואידיזם. חסר במגנזיום בחולי IBD שכיח (10). מומלץ לבדוק רמת מגנזיום בייחוד בחולים עם שלשול משמעותי. חשוב לציין שרוב תכשירי מגנזיום יכולים להחמיר שלשול.

    חסר ויטמין K

    קיימות עדויות לכך שצריכה לא מספקת של מזון עשיר בויטמיןK מעלה סיכון למחלת עצם (32). מאידך רוב העדויות הן מאוד מוגבלות. לכן אין עדיין המלצות למתן ויטמין K , אך יחד עם זאת יש לעודד צריכת ירקות בכל החולים, כל עוד יכולים לסבול זאת.

    קרישתיות יתר

    טרומבואמבוליזם עורקי וורידי ידועים כסיבוכים של חולי IBD עם תחלואה ותמותה משמעותיים (33). הסיכון לפתח טרומבוזיס ורידי בחולי IBD הוא פי 2-3.5 בהשוואה לאוכלוסיה רגילה. גורם הסיכון החשוב ביותר הוא מחלה פעילה. פרט לדלקת גם חסר ויטמינים ספציפיים יכולים לתרום לקרישתיות יתר בחולי IBD. חסרים אלו כוללים: חומצה פולית, ויטמיןB12 וויטמין B6, הגורמים לרמת הומוציסטאין מוגברת, אשר עשויה לתרום לקרישתיות יתר. התרומה של חסר ויטמינים אלה לסיכון לקרישתיות יתר לא ברורה, ככל הנראה התרומה קטנה וניתנת לתיקון על ידי מתן חליפי שלהם.

    דלקת וקרצינוגנזיס

    במספר עבודות ראו כי יש קשר בין דלקת כרונית של רירית מעי הגס לסרטן מעי הגס. גורמי סיכון ידועים לסרטן מעי גס על רקע קוליטיס הם: משך מחלה ארוך (>8 שנים), מידת היקף המחלה (פנקוליטיס), מיקום הדלקת בצד שמאל, ו primary sclerosing cholangitis. כמו כן יש מס' עבודות המרמזות כי גם חסר חומצה פולית, חסר סידן וחסר ויטמין D יכולים להיות גורמי סיכון. (34). אין עדיין עבודות המדגימות כי מתן של חומצה פולית או ויטמין D מפחיתה סיכון זה. בהעדר מידע מספק אין עדיין המלצות למתן חומצה פולית, או ויטמין D למטרת מניעת קרצינוגנסיס בחוליIBD (35).

    לא אחת המטופלים מתלוננים על אי סבילות למתן פומי של ברזל ותופעות לוואי כגון כאב בטן, עצירות ושלשול. מתן ברזל פומי פשוט בהרבה, ושיעור תופעות הלוואי תלוי מינון. אולם, מתן תוך ורידי שיפר טוב יותר את מאגרי הברזל ורמות ההמוגלובין. חסרונות למתן ורידי הן התגובות בזמן מתן העירוי כולל אנפילקסיס והצורך במתן מספר עירויים.לא אחת המטופלים מתלוננים על אי סבילות למתן פומי של ברזל ותופעות לוואי כגון כאב בטן, עצירות ושלשול. מתן ברזל פומי פשוט בהרבה, ושיעור תופעות הלוואי תלוי מינון. אולם, מתן תוך ורידי שיפר טוב יותר את מאגרי הברזל ורמות ההמוגלובין. חסרונות למתן ורידי הן התגובות בזמן מתן העירוי כולל אנפילקסיס והצורך במתן מספר עירויים.

    ליקוי בריפוי פצעים

    ריפוי פצעים חשוב מאוד בחולי IBD בייחוד בחולים עם פיסטולות וחולים העוברים ניתוח. תת תזונה מפריעה לריפוי פצעים. החסרים שחשובים בתהליך זה הם חסר ויטמין A , ויטמין C ואבץ.

    הפרעות בגדילה ושגשוג בילדים

    אחד הסיבוכים של תת תזונה בילדים הוא כישלון שגשוג. כישלון שגשוג בילדים עשוי להקדים בשנים את הסימפטומים הקלאסיים המוכרים של מחלת מעי דלקתית. הפתוגנזה כוללת מס' סיבות ואינה מובנית לגמרי בינהן מצב תזונתי ירוד, השפעות סיסטמיות בגלל הדלקת במעי, הפרעה בציר ההורמונלי המשפיע על הורמון הגדילה והטיפול בסטרואידים (36). בעבודות החדשות שיעור הירידה במשקל פחת במרוץ השנים לעומת העבודות הישנות (37), למרות עובדה זו, בקרב 40% ילדים חולי IBD נצפתה הפרעה בגדילה ועד כ- 90% בילדים חולי קרוהן הראו האטה בגדילה טרם האבחנה של מחלתם. ילדים עם קוליטיס כיבית הם בסיכון נמוך יותר לפתח כשלון שגשוג. כ 7-30% מהילדים עם מחלת קרוהן ימשיכו לסבול מהפרעה בגדילה, בעיקר ילדים שביטוי מחלתם היה בגיל צעיר יותר (1). מתן הזנה אנטרלית לילדים חולי IBD עם כשל שגשוג הביא לעליה בעקומות הגדילה בנוסף ליצירת הפוגה.

    כ-13% מהמבוגרים עם קרוהן ו- 10% עם קוליטיס כיבית סובלים מחסר סידן. סידן נספג בעיקר בתריסריון ובג'גו'נום המקורב, ומופרש מהמעי באילאום הסופי וגם במעי הגס. הסיבות לחסר סידן מיוחסות לאיבוד סידן במעי שנקשר לחומצות מרה שלא נספגו באילאום, ירידת פני שטח הספיגה לאחר כריתת מעי דק, חסר ויטמין D ולדיאטה דלת מוצרי חלב.

    הגישה לטיפול תזונתי בחולי IBD

    1. תמיכה תזונתית לחולים כמניעת התפתחות תת תזונה וכמובן כטיפול לחולים שלוקים בתת
    תזונה.

    2. טיפול ראשוני למחלה פעילה לצורך השריית הפוגה ובהמשך טיפול אחזקתי של המחלה.

    תמיכה תזונתית במניעה וטיפול בתת תזונה
    חולים שלא מצליחים לאכול ולהגיע לצריכת האנרגיה וכמות החלבון הדרושים צריכים לעבור הערכה תזונתית וייעוץ תזונתי. יש להתחיל בטיפול תזונתי עם תוספות מזון עתירי קלוריות וחלבון, בצורת שתיית נוזל מרוכז. קיימים מס' מצבים שבהם רצויה התערבות תזונתית מוקדמת על מנת למנוע התפתחות תת תזונה כגון: חולים שמצבם התזונתי ירוד בעיקר בילדים עם פגיעה בגדילה, בזמן מחלה פעילה בחומרה קשה, לפני ניתוח, פיסטולה והיצרות מעי (16). מאידך בחולים הנמצאים בהפוגה ההמלצה היחידה המפורשת היא דיאטה מאוזנת ומגוונת. אחת הבעיות השכיחות באספקט התזונתי בחולי IBD הינן דיאטות הימנעות כאלו ואחרות, כולל דיאטה דלת סיבים ביוזמתם האישית של החולים או בהנחיה של הצוות הרפואי המטפל, וזאת למרות שאין כל הוכחה מדעית לתועלת שבכך. דיאטה כזו בד"כ מוציאה מהתפריט ירקות ופירות ולעתים אינה מאוזנת. לדיאטה כזו בד"כ אין יתרון רפואי אך מאידך תגרום לחסר חומצה פולית ולחסר ויטמינים נוספים (39). אין כלל הגיון להמליץ על דיאטה דלת לקטוז בחולי קוליטיס כיבית וחולי קרוהן עם מעורבות מעי גס, מה שיעלה את הסיכון לחסר בסידן. המלצות לדיאטה דלת סיבים מתאימה במצבים של התלקחויות בייחוד חולי קרוהן עם הצרות ובמופע קשה של מחלת מעי דלקתית (39). המלצות אלו צריכות להיות מוגבלות בזמן. העדויות לגבי מתן אומגה 3 מאכזבות למרות הפרופיל הפוטנציאלי האנטי דלקתי המבטיח (16). מתן סיבים, שהם המקור לחומצות שומן מסוג שרשראות קצרות, או מתן ישיר של חומצות שומן אלו, הראה יעילות מתונה מאוד בשיפור הדלקת. גם מתן תוספת חומצת אמינו גלוטמין לא הראה יעילות.

    פרסומים חיוביים מופיעים לאחרונה בהקשר של Exclusion Enteral Diet כטיפול לקרוהן בילדים. בדיאטה הוצאו מהתפריט מזונות מהדיאטה המערבית ( שומן מהחי, גליאדין, עתירי סוכר ומייצבים תעשייתיים). ההנחה של החוקרים היא שהשינוי בדיאטה גורם לשינוי במיקרוביוטה של המעי בחולי ,IBD ועל ידי כך חלה השפעה על הדלקת במעי (40).

    טיפול ראשוני למחלה פעילה

    טיפול בתזונה אנטרלית כטיפול משרה הפוגה בילדים עם מחלת קרוהן נמצא יעיל עד 85% במקרי קרוהן חדשים. במטה-אנליזות ובמס' עבודות מבוקרות הוכח שהטיפול התזונתי אינו נחות בהשוואה לטיפול בסטרואידים (41). התזונה שיפרה את הגדילה והמצב התזונתי ללא ההשפעות הלא רצויות והטוקסיות של הסטרואידים. גם כטיפול אחזקתי תזונה אנטרלית נמצאה יעילה, ללא תלות במידת פירוק התמיסה. כיום הטיפול בתזונה אנטרלית הוא האפשרות המועדפת כטיפול קו ראשון בילדים עם קרוהן פעיל. במבוגרים נצפתה יעילות במס' עבודות, אך בסקירת Cochrane הטיפול התזונתי היה נחות לעומת הטיפול בסטרואידים, לציין ההיענות במבוגרים לעומת בילדים היתה נמוכה בהרבה.

    פרט לדלקת גם חסר ויטמינים ספציפיים יכולים לתרום לקרישתיות יתר בחולי IBD. חסרים אלו כוללים: חומצה פולית, ויטמיןB12 וויטמין B6, הגורמים לרמת הומוציסטאין מוגברת, אשר עשויה לתרום לקרישתיות יתר.

    לסיכום
    תת תזונה שכיחה בחולי IBD, בולטת בזמן מחלה פעילה, אך גם כשהמחלה שקטה. לכן יש להיות ערים ומודעים ולחפש ולטפל במידת הצורך.

    • מבין שתי המחלות תת תזונה שכיחה יותר בקרוהן, אך מופיעה גם בקוליטיס כיבית.

    • יש להימנע מדיאטה דלת לקטוז וסיבים, או לפחות, אם ניתן, להגביל אותה בזמן. ההמלצה היא לאכילת דיאטה מאוזנת ומגוונת, הכוללת פירות ירקות ומוצרי חלב לכל חולי IBD שמחלתם בהפוגה.

    • בזמן מחלה פעילה להקפיד על דיאטה עתירת חלבון ואנרגיה עם מתן ותיקון חסרים תזונתיים ספציפיים של ברזל, חומצה פולית, ויטמין B12 ויטימין D.

    לתזונה אנטרלית תפקיד במניעה ובטיפול תת תזונה ואף בטיפול ראשוני בהשריית הפוגה ושמירה על הפוגה. תזונה אנטרלית נמצאה יעילה בילדים חולי IBD בהשוואה למתן טיפול בסטרואידים עם יעילות מופחתת במבוגרים.

    תיאור מקרה

    מיה וינשטיין-טל. דיאטנית קלינית Bsc. M.H.A. R.D

    ש.י. בת 41. תושבת קיבוץ בצפון, סובלת מהשמנה.

    לפני כ-8 שנים עברה לטבעונות, אחרי שהשתתפה בסדנה ניקוי גוף בדרום הארץ, ונחשפה שם לקבוצת טבעונים. ההשפעה של הסדנה הייתה מאוד עמוקה עד לשינוי מוחלט של אורח חייה. היא החליטה שלעולם לא תיגע יותר במזונות מהחי, אך מעולם לא למדה את הנושא, או קיבלה הדרכה תזונתית מה כן חשוב שתאכל כדי לקבל את כל רכיבי התזונה כטבעונית, ולא ביצעה בדיקות דם למעקב אחר מצבה.


    ong>לפני כשלושה חודשים התחילה לחוש עייפה מהרגיל, אך לא התייחסה לכך. במקביל החלה לסבול מכאב בברך ולכן פנתה לרופא המטפל. בהמלצת הרופא, עשתה בדיקות דם והתגלו רמות נמוכות במיוחד של ויטמין B12, המוגלובין ופריטין. הרופא המליץ על התחלת טיפול בברזל וב- B12.

    הגיעה למרפאה בהמלצת הרופא המטפל, במטרה לרדת במשקל תוך התחשבות במגבלותיה התזונתיות.


    במסגרת המפגש הראשון הסברתי את כל המקורות התזונתיים של הברזל וויטמין B12 , רמות שלא יכולות להיות מתוקנות ללא התערבות תרופתית, וחשיבות לקיחת תוספים כגון אומגה 3 וסידן שנראה שלא משלימה בתזונתה. ש.י מדגישה שלא מוכנה לשנות את אכילתה כי חוששת לעלות במשקל מאגוזים וכו', לא מוכנה לקחת תוספים ובמקביל לא מוכנה לסטות ולא כהוא זה לכיוון שיפור התזונה שלא לפי כללי הטבעונות המחמירים שדוגלת בהם.


    שאלות לפסיכולוג:


    מה גורם לאדם לשמור על עקרון או ערך בחיוו אפילו במחיר של הקרבת בריאותו?

    האם שמירת החיים אינה נתפסת עבורו כערך?

    מה אני כדיאטנית יכולה לעשות?



    אמיר קלוגמן, פסיכולוג קליני

    ”מכון גרין לפסיכולוגיה מתקדמת“:

    לעיתים קרובות אנו נתקלים במקרים בהם בני-אדם פועלים בניגוד לשיקולים בריאותיים ועושים בחירות, שמנקודת מבט רציונאלית מזיקות להם ואף עלולות להעמידם בסכנה. בעזרת הפסיכואנליזה ניתן לומר שלמקרים אלו מבנה של ”תחתית כפולה“ – מתחת להתנהלות הגורמת לסבל ולמצוקה קיים סיפוק של דחף, שהאדם עשוי ללכת איתו רחוק מאוד לפני שיוותר עליו.

    הדחף שונה מהאינסטינקט בכך שהוא קשור לשפה ולתרבות שסביבנו ולא רק לביולוגיה. במובן מסוים, הוא פועל הפוך מעיקרון השימור וההישרדות, בניגוד להומיאוסתזיס, דוחף אל העודפות ולא אל המיתון; כך שביסודו של דבר ההשתוקקות של האדם היא להמשיך להשתוקק ולא להגיע לסיפוק סופי. כנגזרת של רעיון זה, עבור האדם המערבי בן-זמננו האכילה והתזונה אינן פועלות עוד כצורך גופני-ביולוגי גרידא, אלא קשורות גם לקונפליקטים נפשיים, לאידיאולוגיות ולהשקפות-עולם.

    לפיכך כדאי להתייחס לא רק ל”חזות החיצונית“ של הסימפטום של ש‘, אלא גם לדינאמיקה הנפשית שעומדת ברקע שלו. חשוב לקחת בחשבון, כי ייתכן שלעקרונות הטבעונות ולנוקשות שבה ש‘ נצמדת אליהם יש פונקציה חשובה בחייה הנפשיים, שייתכן כי אלו מגנים עליה מפני מצב קשה יותר מזה שהיא נתונה בו כעת, ואולי אף נתפסים עבורה כעניין של חיים או מוות. ייתכן שהמפגש עם קבוצת הטבעונים ואימוץ האידיאולוגיה שלה מספקים לה חוויית השתייכות, שלא התאפשרה לפני-כן.

    ניסיון ”להשיב מלחמה“ עם אידיאולוגיה נגדית (רפואית, מדעית וכדומה) – סביר שייתקל בהתנגדות. במובן הזה, כדי שהתנגדותה של המטופלת תחלש, יש צורך שהמטפלת תרכך משהו ב”התנגדות“ שלה; כלומר, שתצליח להיות יותר חכמה מאשר צודקת ולהשהות את האידיאולוגיה שלה עצמה. נראה שהמטופלת אינה מעוניינת פשוט ”ליטול תוספים ולפתור את הבעיה“, ולכן דחיפה מיידית לכיוון ההומיאוסתזה אינה הולמת את המקרה.

    בפועל, זה אומר להשקיע בהקשבה מפורטת יותר לרקע של ש‘, לאירועים מרכזיים בחייה, לסיבות ולנסיבות שבעטיין בחרה בטבעונות ולפונקציה של תפיסה זו בחייה. על-פי המתואר, נראה שרק באמצעות חבירה מסוימת אל העקרונות והרעיונות של ש‘, באמצעות כיבוד הבחירה שלה, גם אם זו נראית חסרת היגיון במבט ראשון, ורק לאחר שיתבסס קשר של אמון ו”הנחת ידע“ בינה לבין הדיאטנית, ניתן יהיה לשלב בהדרגה את ההמלצות המבוססות על מערך הידע המקצועי. אולי ניתן יהיה לאתר ביחד עם המטופלת המלצות ורעיונות שיהיו בהלימה עם התפיסה הקלינית, אך גם יוכלו להשתלב טוב יותר במערך החשיבה והתפיסה הנוכחי של ש‘. כדאי לפנות אליה בשאלות, מה היא מוכנה לעשות כדי לשפר את מצבה, מה מתאים לה – ללכת עם מה שחשוב לה ומה שמדבר אליה עד כמה שאפשר.

    כל עוד לא מדובר במקרה חירום מבחינה רפואית, יש מקום להשהיית העמדה הדידקטית מצד הדיאטנית, על-מנת להגיע, בסופו של דבר, לשיתוף פעולה; שהרי התנגדות מוחלטת מצד המטופלת ועזיבת הטיפול הן תוצאות פחות רצויות. לכן הדרך אל ש‘ אינה יכולה לפעול ב”דוך“ (היישר למטרה) אלא רק בעקיפין.

    אמנם, על-פניו, ש‘ מתנגדת נחרצות לשינוי ונצמדת לדפוסים הקיימים, אך יחד-עם-זאת חשוב לזכור שהיא נענתה להמלצת הרופא והגיעה לפגישה עם הדיאטנית. בפסיכואנליזה הפעולה המעשית היא אמירה בפני עצמה, שעשויה להיות מנוגדת למה שנאמר במילים, וחשוב לא להתעלם ממנה.

    במקום וויתור ברמת הדחף, שסבירות התרחשותו נמוכה, אנו מציעים ”החלפה“ – לאפשר לש‘ למצוא דרך אחרת, חליפית, שבה תביא לידי ביטוי את הדחף. ייתכן, אגב, שעצם התנגדותה של ש‘ לטיפול מהווה כבר היא צורה של ”החלפה“ – ניסיון להשתייך באמצעות שימור מקומה כפציינטית, כשהבעיה ”נותנת מקום“ שלא השיגה בדרך אחרת.

    כדי שתתרחש החלפה יש חשיבות ללכת, לפחות במידה מסוימת, עם המצאתה הייחודית של המטופלת, עם ”מה שעובד“ עבורה, ולא לבטל את אלו. כדי לזקק תהליך זה מומלץ לגבותו עם הפניה לטיפול נפשי בשלב שבו המטופלת תוכל לאמץ המלצה כזו. על-סמך השפעתו העמוקה של המפגש עם קבוצת הטבעונים, ומתוך ההשערה ששאלת השייכות וההשתייכות מרכזית במקרה זה – כדאי אולי להפנותה לקבוצה טיפולית כזו או אחרת שתאפשר לה שייכות למסגרת חברתית.