Review

Review Image

משולחן המערכת

דבר המערכת כשהתחלתי את דרכי המקצועית לפני שלושים שנה , הס היה מלאפשר למטופל לאכול יותר משתי ביצים בשבוע, גם אם רמת הכולסטרול שלו היתה תקינה, הפחמימות נחלקו לפשוטות ומורכבות, סיבים

(מסיסים בלבד)

הוספו לתפריט באופן יזום למניעת עצירות…ואומגה היתה רק אות ביוונית. יש לנו נטיה לסקור את ההווה ולהציץ אל העתיד, אבל לעתים התבוננות בעבר יכולה ללמד לא מעט. כיצד ומדוע השתנו ההמלצות התזונתיות על פני העשורים האחרונים? האם זו הדינאמיות וההתפתחות המתמדת של איכות המחקר, הן מבחינה מתודולוגית והן מבחינה טכנית? השינויים שחלו בצריכת המזון – מעבר מכלכלה של חסר לשפע עצום? או היכולת להיפרד מפרדיגמות, אשר מפריכות "עובדות מדעיות" מדי פחות מעשור, ומטלטלות את ההמלצות והידע הקיימים בעולם התזונה לכאן ולכאן? כיצד השפיעו ההמלצות הישנות, שהתגלו כשגויות, או לא מדויקות, על בריאות הציבור? כיצד ניתן ללמוד ולהשליך מכך על העתיד? סביר להניח שהמגמות העכשוויות, המובילות לתזונה מותאמת אישית, כולל אבחון המאקרוביוטה, יובילו את העולם למחוזות חדשים, ואולי בסקירה במגזין של 2034 יתגלו גם הן כשגויות??? ימים יגידו

100 שנים של המלצות משתנות ואמת אחת: יש לכבד את הקשר הראשוני בין הגוף והמזון, ד"ר ניבה שפירא

ד"ר ניבה שפירא, תזונאית קלינית, המכון לחקר התזונה, ביה"ח בילינסון, מרכז רפואי ע"ש רבין.

  מאה שנים של המלצות, המשתנות כל הזמן ועם הזמן. מותאמות לעולם שמשתנה, לצרכים ולתנאים, לדמוגרפיה ולאפידמיולוגיה, לתעשיה ולחקלאות, לערכים ולאמונות וגם – כמובן למדע. בהסתכלות לאחור, ראוי לציין שעקרונות ההמלצות הבסיסיות: גיוון , מידתיות, בכמות הכללית ובגודל המנות, התאמה לצרכים, שילוב קבוצות המזון  ודגש על ירקות ופירות, שהתחילו לפני כ- 100 שנה – שרירים ורלוונטיים  גם היום. אולם מילון ההדגשים, הגיבורים ה'רעים' וה'טובים', וה'דברות'/ההנחיות עצמן – השתנו משמעותית לאורך הדרך. סביר להניח שנמשיך להיטלטל על גלי מחקרים אפידמיולוגיים רבי היקף, לאתר גורמי מפתח משתנים, ודרכי תקשורת יעילות יותר, ונשנה עוד הרבה פעמים את ההנחיות. תמיד הן תהיינה מבוססות-ידע של תצפיות על אוכלוסיות, ו'בחוכמה של לאחר מעשה', הן תהיינה מוצדקות, מנומקות ומעודכנות, אבל לא בהכרח יובילו אותנו ל'חוכמה של לפני מעשה' לשינוי תפישת המזון כשלמות ואורח החיים כאיזון כוללני, שיביאו לשיפור הבריאות באופן משמעותי. מה כן יוביל אותנו להנחיות "אחרית הימים" של "יהיו מזונותינו מגינינו ותרופותינו"?

השינויים הדרמטיים שהתרחשו בעולם השפיעו בצורה קיצונית על המזון, התזונה, וכתוצאה מכך על בריאות האולוסייה. לאחר מלחמת העולם השנייה, התעוררה בעיה של חוסר בטחון תזונתי ורעב. בתגובה, פורסמה הקצובה התזונתית המומלצת ליום – לכיסוי צרכי החיילים והניצולים. "המהפכה הירוקה"- של פיתוח טכנולוגיות חקלאיות, במיוחד בתחום הצומח בעשור השנים 1950-60 הובילה לקידום ייצור המזון, להגדלת הביטחון התזונתי, לשיפור התפריט והמצב התזונתי. המהפכה החקלאית הבאה בתחום בעלי החיים – הובילה להגדלת ייצור וצריכה של מזונות מן החי בשנות ה-80 המאוחרות. המעבר לחיים עירוניים מאופיין במעבר למזונות מעובדים (במיוחד דגנים ושימורים) ועתירי קלוריות – עשירים בשומן, בסוכר ומלח, ולהפחתת התנועה והפעילות הגופנית, אשר יחד הובילו למגיפות המאה: השמנה, סוכרת ויתר לחץ-דם. עם השאיפה למזון מהיר ולכדאיות כלכלית, באו האכילה בתנועה/בחטיפה,  והמנות הגדולות – לשובע מהיר ומוחץ, שפוגעות ביכולת שלנו לאזן את צריכת הקלוריות, כמו שהיינו רגילים בעבר – בארוחות מסודרות, מגוונות ובחברותא עם משפחה/חברים. יחד עם הגדלת הייצור ההמוני והתעשייתי, חלה ירידת מחיר  מזון מרוכז ועשיר בקלוריות, והשמנה הופכת בהדרגה לסיכון ומגיפה של השכבות החלשות, כאשר  מרכיב מרכזי מהקלוריות, בעיקר באיזורים עירוניים, מגיע מקמח 'לבן', שומן וסוכר, שהם מקור זול של קלוריות! כאן השילוב בין עודף קלוריות ואיבוד רכיבי תזונה במהלך העיבוד התעשייתי, מחמיר עוד יותר את המחסורים התזונתיים וסיכוניהם הבריאותיים. השלכות השינויים התזונתיים עוד הוחמרו עם השינויים בדמוגרפיה – הפחתת הילודה והתבגרות/הזדקנות האוכלוסיה, אשר תרמו לשינויים האפידמיולוגיים – מעבר ממחלות זיהומיות מדבקות למחלות הכרוניות ה"מערביות", שהופכות לסיבותהמוות המובילות.

 כל הנחות היסוד הקודמות: חישובי האנרגיה הכימית במזון; מאזן הקלוריות בין צריכה והוצאה; יחסי האיזון בין פחמימות, החלבונים והשומנים; הקריטיות של הויטמינים והמינרלים; תפישת המחסורים והעודפים; והשימוש בהעשרה ובתוספים, היו כולן נכונות, אבל חלקיות, ולא מספיקות ליצור את השינוי ההתנהגותי שיקדם את בריאות הציבור.

 חשיבות ההמלצות התזונתיות

רשויות הבריאות רואות בהמלצות התזונתיות, המכוונות לכלל הציבור מעל גיל שנתיים, את אבן הפינה במדיניות בחינוך ובהכוונה לאורח חיים בריא ולבריאות הציבור. בארה"ב הן מעודכנות כל 5 שנים על ידי משרד החקלאות האמריקני (ה- US Department of Agriculture, USDA) והמחלקה לבריאות ושירותים לאזרח (Human Health Services, HHS). אלו הן הנחיות מוסמכות המדגישות את הצורך, ומראות את הדרך לתזונה בריאה, המבוססת על מזונות ומשקאות ואורח חיים פעיל, אשר מאפשרים ועוזרים להשיג משקל תקין, לקדם בריאות ולמנוע מחלות. העדכון ה-5 שנתי מבוסס על סקירה מדעית יסודית ועדכון בהתאם. כהרחבה להמלצות אלו, מיוצרים חומרי הסברה והדרכה לציבור באמצעות סוכנים נוספים – דיאטנים, מחנכים, מורים לכלכלת בית וכד'. בהמשך, גייס ארגון 'הרופא הכללי' (Surgeon General) גם את הרופאים לחינוך הציבור לתזונה נכונה ומניעת מחלות. הנושאים נוגעים גם לתחומים רחבים יותר, המבוקשים על ידי הציבור, כמו סיכוני דיאטות, שימוש במגה-מינונים של תוספים, אלכוהול בנשים הרות ועוד. גם הציבור מעוניין בהדרכה מוסמכת, מקצועית, אחראית, אשר אינה נגזרת מאינטרסים כלכליים ו/או הסתכלות חלקית שאינה משקללת את מכלול ההיבטים והמשמעויות. לציבור יש גם ענין לצמצם את ריבוי הגופים המפרסמים הנחיות לאורח חיים, ובתגובה מוסמכת לפרסומים מדעיים המוצגים תכופות במדיה, ללא אפשרות, ברמה האישית, לתרגם אותם למעשה לחיי היום יום, ובכך רק מבלבלים ומקשים על בהירות המסרים.

 קיצור תולדות ההמלצות התזונתיות

  מניעת מחסורים והעשרת מזונות

ההמלצות המדעיות-מודרניות הראשונות (1894) (1) ניתנו עוד לפני גילוי הויטמינים והמינרלים החיוניים לחיינו. מאוחר יותר הוגדרו רמות המינימום הדרושות במסגרת הקצובה היומית המומלצת, ומוגרו מחלות מחסור כמו צפדינה (ויטמין C) וברי-ברי (ויטמין B1). יותר מאוחר, באמצעות העשרת מזונות כמו מלח וקמח, מוגרו גם תסמיני מחסור יוד – זפקת, ותת תפקוד פיסי ומנטלי חמור, באמצעות הוספת יוד למלח, ובאמצעות העשרת קמח בחומצה פולית – מוגר הסיכון של פגיעה עצבית בעוברים, שבצורתה הקיצונית מתגלית כשזרה-שסועה (NTD), ועוד. העשרת מזונות ו/או מתן תוספים בתקופות קריטיות, במיוחד בנשים ובתחילת החיים, הביאה לרווח אנושי ענק: במזרח הרחוק מוגר העיוורון לכל החיים על רקע קסרופטלמיה על ידי מתן מינון חד פעמי/חוזר עתיר ויטמין A ליילודים. ההכרה בהשפעות חוסר ברזל על הגוף והמוח– תרמה לדחיפות ההמלצות להבטחת הברזל להתפתחות הפוטנציאל האנושי לכל החיים, ועוד. חינוך לצרכנות חכמה כיוון ההמלצות הראשוני התמקד בצרכנות מזון נבונה, המבוססת על תרגום הצרכים התזונתיים למזונות המספקים אותם. כאן יצרו קווים מנחים לבחירת מזונות – סוגים וכמויות, אשר ביחד מספקים את הצרכים היומיים. בשלב הראשון (2), פיתחה קרוליין הנט מדריך תזונה לגיל הרך. המזונות חולקו ל-5 קבוצות: חלב ובשר, דגנים, ירקות, פירות, שמנים ומזונות עתירי שומן וסוכרים. ב- 1917 הורחבו ההנחיות לציבור הרחב (3); ב- 1921, תורגמו ההמלצות למדריך צריכת מזונות שבועית ממוצעת, ומאוחר יותר להרכבי מזון לצריכה משפחתית. עם השפל הכלכלי בשנות ה- 30, כלכלן בשם הייזל שטיבלינג פיתח ב-1933 סל מזון ותקצוב לתוכנית צריכה שבועית בהישג יד ל- 4 רמות הכנסה כדי להגיע לתזונה בריאה לפי הנחיות ה- USDA(4). 1940-1970 ב- 1941, קרא הנשיא פרנקלין רוזוולט ל"כנס התזונה להגנה לאומית", הזכור בזכות הוצאת הסט הראשון של הקצובה היומית (RDA) מטעם הוועדה התזונתית של האקדמיה הלאומית למדעים. היא כללה המלצות כמותיות לצריכת קלוריות ו-9 ויטמינים ומינרלים, יחד עם 10 "דברות" /הנחיות, שברובן עדיין שרירות וקיימות היום, והעלתה למודעות את חשיבות חינוך הציבור לתזונה נכונה ממלחמה לשלום ב- 1941, קרא הנשיא פרנקלין רוזוולט ל"כנס התזונה להגנה לאומית", הזכור בזכות הוצאת הסט הראשון של הקצובה היומית (RDA) מטעם הוועדה התזונתית של האקדמיה הלאומית למדעים. היא כללה המלצות כמותיות לצריכת קלוריות ו-9 ויטמינים ומינרלים, יחד עם 10 "דברות" /הנחיות, שברובן עדיין שרירות וקיימות היום, והעלתה למודעות את חשיבות חינוך הציבור לתזונה נכונה. ב- 1943 בהמשך לאותה יוזמה לאומית, פורסמו עלונים הכוללים 7 הנחיות להדרכה תזונתית בשעת מלחמה, אשר תספק את מירב הצרכים לפי ה-RDA, גם בצריכה חלקית מהקלוריות היומיות הדרושות. המטרה הייתה להבטיח את הצרכים התזונתיים גם בפחות קלוריות, בתנאי אספקה מוגבלת, עם מעט התייחסות לשומן וסוכר. הגרסה של 1946 הציעה הדרכה להשגת רמה מספקת על ידי מנות תחליף מקבוצות המזון השונות, ושימשה באוכלוסיות רחבות למשך כעשר שנים. אולם המורכבות שלה, והיעדר הגדרות של גודל המנה, חייבו שינוי ועדכון מאוחר יותר. ב- 1956 פורסם מדריך חדש, אשר זכה לפופולאריות גדולה (5). הוא התבסס על 4 קבוצות בסיס (Basic four): חלב, בשר, ירקות ופירות ומוצרי דגנים, וכלל גם הגדרות של מספר המנות, וגודל מנה. המלצות אלו הממוקדות על הדרך להשגת כמות מספקת של מכלול הרכיבים הדרושים, שימשה באוכלוסיות רחבות למשך שני העשורים הבאים. 1970-1990: ממחסור לעודף, והמלחמה בהשמנה לאחר ההתגברות על מחלות המחסור והמחלות הזיהומיות, ועם הארכת תוחלת החיים, עלה הדגש על מניעת מחלות כרוניות – לב, סרטן, לחץ דם, וסוכרת, שהפכו לסיבות תחלואה ומוות מובילות, ואיתו ההדגשה של מניעת גורמי סיכון כמו יתר שומן, שומן רווי, סוכר ומלח, וברקע – אורח חיים יושבני. אורח החיים המודרני והמהפיכה התעשיתית בעיבוד המזון הביאו לתפישה שלילית לגבי המזון, כמקור לעודפים וסיכונים. החל משנות ה- 70, בעקבות מחקרים רבים אשר קשרו צריכת יתר של מספר מזונות למחלות העולם המערבי, פורסם ב- 1977 מסמך "היעדים התזונתיים לארצות הברית" על ידי וועדה שמונתה על ידי הסנט האמריקני, שהתווה את הכיוון החדש בהנחיות. כאן השתנה כיוון ההמלצות מהשגת כל רכיבי התזונה הדרושים להימנעות מעודף צריכה של רכיבים כמו שומן, כולסטרול, ונתרן – כדי להפחית סיכון למחלות כרוניות, בעיקר מחלות לב. עם הגדלת המיקוד על מאזן האנרגיה ומניעת השמנה, עלה הדגש על 'פחמימות מורכבות', 'סוכרים פנימיים' והמלצה להפחתת מזונות מעובדים, עתירי שומנים, סוכרים וכולסטרול, והודגשו הממצאים המחקריים המוכיחים את הקשר בין גורמי סיכון במזון למחלות כרוניות, ונקבעו הנחיות כמותיות מגבילות לצריכת רכיבים אלו. ל-4 קבוצות הבסיס הוספה קבוצת ה'בלתי-רצויים', הכוללת את המזונות עתירי השומן, סוכר, אלכוהול ומשקאות מתוקים – במטרה להגביל צריכתם. הקשר בין תזונה לבריאות הודגש על ידי מסמך (1979) של ה- Surgeon General's Report on Health Promotion and Disease Prevention(6). לאחר מכן, ובהתבסס על ממצאים ממחקרי אוכלוסיות על צריכה כמותית ותוצאות בריאותיות, יצאו ההמלצות למספר מנות יומיות מ- 5 הקבוצות של המזונות: החלבונים, ספקי הפחמימות, ירקות, פירות ושומנים/סוכרים. 1980-2000: גרפיקה וסמנטיקה במבחן יישום ההמלצות מהשוואה של תמצית ההמלצות, ניתן ללמוד על השינויים המשמעותיים בתפישות ובהתייחסות לתזונה/בריאות שחלו בשנים שבין 1980 ל-2000 (7-9). השינוי בדגשים ובאופן ביטוי ההמלצות בולטים במיוחד בשפה ובסגנון התקשורת: שמירת משקל הגוף – מ'אידיאלי' (1980) ל'רצוי' (1985) ל'בריא' (1990), ל"שימור" או "שיפור" משקל הגוף ע"י 'איזון תזונה ופעילות גופנית' (1995); התייחסות לשומן – מ"המנע מעודף שומן, שומן רווי וכולסטרול" ל"בחר תפריט מתון בשומן (כללי!) וכולסטרול"; באשר לסוכר – מ'הימנע' מיתר סוכר ל'מיתון' צריכת הסוכר, וכך גם לגבי מלח/נתרן – כל אלה מעידים על התפתחות מסר פשרני ו'דמוקרטי' יותר בהתייחסות לגורמים מזיקים – יתר מלח, שומן, וסוכר, וצמצום ההתייחסות לשומן וסוכר כמקור לקלוריות, ולא כסיכון בריאותי ישיר. השינוי הבולט ביותר לאורך הדרך – בקידום הדגנים, המופיעים כאן אפילו כמוצרים מעובדים יחד עם הירקות והפירות. להדגמה – מ"שפע ירקות, פירות ומוצרי דגנים" (המלצה מס' 4, 1985) ל- "בחר תפריט עשיר במוצרי דגנים, ירקות ופירות" (המלצה מס' 3, 1990). כאן הדגנים אפילו קודמים לירקות ופירות, ובהיעדר דגש על "מלאים" – ניתן בפועל היתר למוצרי קמח, והזדמנות להגדרות לא ברורות של "מלא" באחוזים משתנים, כולל ייחוס "דגנים מלאים" למוצרים עם אחוזים חלקיים בלבד, וכאלו שהם בעלי ערך תזונתי נמוך יחסית וערך קלורי גבוה. בתקופה זו ההמלצות מבטאות את התפישה שמזון שמן מן החי הוא הגורם המוביל להשמנה ולסיכונים, והדגנים לסוגיהם, בזכות הפחמימות המורכבות הם מקור הקלוריות והשובע העדיף. הלגיטימציה של הדגנים קיבלה חיזוק גם מגילוי המדד הגליקמי, אשר הגדיר "פחמימות מורכבות" ו"קצב עליית סוכר בדם" כמכנה פיסיולוגי משותף, והרחיק את מושג הדגנים המלאים מההקשר הבריאותי, פרט להדגשת החשיבות של הסיבים – שאותם, כך האמינו, ניתן להוסיף לחוד. בסימן המילניום: ההמלצות התזונתיות לשנת ה-2000 בתקופה זו בולטת תחושת הדחיפות לתקן את אורח החיים, אשר הוכח כגורם מוביל בתחלואה ותמותה. העובדה שהנחיה ראשונה מתמקדת במשקל גוף ובפעילות גופנית; והנחיה שנייה – ב"פעילות גופנית כל יום" מצביעה על התובנה החדשה של החשיבות העצמאית של פעילות גופנית – לכושר פיסיולוגי, להורדת לחצים ולאיכות חיים – מעבר לתרומתה למשוואת האנרגיה ולמניעת השמנה. ובאשר לבחירת המזון: ההנחיה היא כוללנית – "תן לפירמידת המזון להנחות את בחירותיך". כאן מופיעה בפעם הראשונה ההמלצה "לאכול מגוון דגנים, בעיקר דגנים מלאים" במקום "מוצרי דגנים" והמלצות העבר המנותקות מתפיסת השלם לדוגמא – "אכול מזונות עם כמות מספקת של עמילנים וסיבים"; ו/או החיבור המטעה לירקות ופירות "אכול מגוון ירקות, פירות ומוצרי דגנים", למרות ההבנה, שכבר במהלך הטחינה הולך לאיבוד חלק ניכר מיתרונות הדגן המלא האמיתי (10).שפירא 1   המעבר לסגנון מתון בא לידי ביטוי במעבר מהנחיה גורפת ל'הפחתת צריכת שומן', להנחיה ספציפית של 'צריכה נמוכה של שומן רווי וכולסטרול' יחד עם צריכה 'מתונה בשומן כללי'. וכך גם לגבי סוכר – מ"המנע מיתר סוכרים" ל- "בחר משקאות ומזונות כך שתמתן את צריכת הסוכרים". מלח – מ"המנע מיותר מדי נתרן" ל"צרוך מלח ברמה מתונה", ול – "בחר תפריט מתון במלח ונתרן" ועד ל- "בחר והכן מזונות עם פחות נתרן" (10). המלצות 2005: דגש על פעילות גופנית והדיאטה כמכלול לכתיבת ההמלצות ל- 2005 שוב חברו יחד ה- USDA, WHO, FAO, המכון האמריקני לרפואה IOM, הסרג'נט ג'נרל, וה- HHS. השינויים המשמעותיים שנוספו לפירמידת 2005 מתבטאים בדמות האדם הצועד על המדרגות בתנועה מתמדת, כדרך להמחיש את החשיבות הקריטית של הפעילות הגופנית. כאן המדידה בכוסות, כפות וגרמים במקום במנות ההגשה המסורתיות (פרוסה, לחמניה, פרי וכו'); 6 קבוצות מזון ו- 2 הנחיות לפעילות גופנית (11). בנוסף הושם דגש על חשיבות התייחסות למסגרות תזונה כוללניות, כמו דיאטת DASH, ו/או הדיאטה המומלצת של USDA – כאורח אכילה שלם, כדרך יעילה יותר לאמץ אורח חיים כוללני, שהוכח במבחני יישום ובתרומה משמעותית לבריאות (11). השינוי בדגשים ובאופן ביטוי ההמלצות בולטים במיוחד בשפה ובסגנון התקשורת: שמירת משקל הגוף – מ'אידיאלי' (1980) ל'רצוי' (1985) ל'בריא' (1990), ל"שימור" או "שיפור" משקל הגוף ע"י 'איזון תזונה ופעילות גופנית' (1995); התייחסות לשומן – מ"המנע מעודף שומן, שומן רווי וכולסטרול" ל"בחר תפריט מתון בשומן וכולסטרול"; באשר לסוכר – מ'הימנע' מיתר סוכר ל'מיתון' צריכת הסוכר, וכך גם לגבי מלח/נתרן – כל אלה מעידים על התפתחות מסר פשרני ו'דמוקרטי' יותר בהתייחסות לגורמים מזיקים המלצות 2010 : דחיפות המלחמה במגיפת ההשמנה ותוצאותיה המלצות 2010 משקפות את עליית החשש לבריאות האוכלוסייה, והפנמת הנזק החמור בכל הרמות – לכלכלה ולאיכות החיים של הפרט והציבור כולו. בעוד שבעבר הנחיות התזונתיות לאמריקנים כוונו לאוכלוסיה הבריאה, הן כוללות היום גם את בעלי הסיכון הגבוה והחולים. זאת מול התחזקות המודעות לכך שתזונה לקויה וחוסר פעילות גופנית הם הגורמים החשובים ביותר שתרמו למגיפת ההשמנה, שהם חיוניים במהלך המחלות, ושתזונה לקויה וחוסר פעילות גופנית, גם בהעדר השמנה, הם גורם סיכון למחלות ולתמותה (12). אזעקת העוני התזונתי הנחיות 2010 מכירות גם בעובדות הקשות, שבשנים האחרונות חלק ניכר ממשקי הבית בעולם המערבי אינם מסוגלים לרכוש את המזון האיכותי המתאים לצרכיהם. כאן הדרכה תזונתית יכולה לעזור להם למקסם את הערך התזונתי של התפריט, כדי להגיע לצריכה אופטימלית של רכיבים מזינים ותזונתיים למרות המשאבים המוגבלים (12). דגש על איכות ושלמות המזון – עקרונות תזונה מובילים הגדלת הדגש על הערך התזונתי ויתרון שלמות המזון, המחייבת בחירה של מזונות שלמים, בעלי ערך תזונתי גבוה; הגדלת צריכה ירקות ופירות – כולל עלים ירוקים כהים וירקות משאר הצבעים, וכן קטניות, שעועית ואפונה ופיצוחים – ללא מלח; להגדיל צריכת מוצרי חלב רזים/מופחתי שומן כגון – חלב, יוגורט, גבינה ו/או משקאות סויה מועשרים; מגוון חלבונים – דגים, בשרים עופות – רזים; ביצים (במגבלת הכולסטרול), והחלפה משמעותית של חלק מהבשר האדום בעופות ובדגים. כל זאת כתשובה לצריכת יתר של שומנים, סוכרים ודגנים מעובדים/"מזוקקים", ומול הצורך הפוחת בקלוריות כלליות, בעולם המודרני, עקב אורח החיים היושבני. קידום המזונות השלמים עונה גם על ההמלצות להפחתה נוספת של נתרן (ל-1500 מ"ג), שומן רווי (ל-10% kcal), שומן טרנס/מוצק, סוכרים מוספים, דגנים מזוקקים. ועדיין – את ההמלצה של 'לפחות מחצית הדגנים –מלאים' אין לפרש כאמת מדעית, אלא יותר כגזירה שהציבור יוכל לעמוד בה, ויש הסוברים שקשורה גם לענין ה- USDA כמשרד החקלאות לעודד צריכת דגנים בכל צורה. הכרה בפוטנציאל תבניות דיאטה כוללניות ההכרה בחשיבות מכלול הדיאטה, וגם ביעילות יישום של דגמי דיאטות כוללניות, לדוגמא הצלחת דיאטת DASH, והדיאטה המומלצת על ידי USDA ו/או הגרסה הצמחונית, הביאה להמלצה לאימוץ מכלולים במקום המלצות 'נקודתיות' שתרגומן למעשה אינו ברור. הדגשת חשיבות סביבה תומכת בריאות ההתייחסות לסביבת המזון, כמו גם לסביבה החברתית והפיסית, המאפשרות ומעודדות פעילות גופנית וביטחון תזונתי לקידום אורח חיים נכון. מעבר לחשיבות של סביבה בריאותית לכל האוכלוסיה, היא חשובה במיוחד לאוכלוסיות החלשות. הכרה בצרכים מיוחדים במהלך החיים הכרה בחשיבות המיוחדת של תזונה בתקופות קריטיות, לדוגמא, בנשים בגיל פריון – דגש על ברזל זמין וחומצה פולית (בנוסף לפולאטים במזון);בהריון – דגים עשירים באומגה-3, שאינם נוטים לצבור כספית וזיהומי סביבה נוספים;  ובאוכלוסיה שמעל גיל 50 – הבטחת מקורות B12 במזון. הגורם ההתנהגותי: שינוי סגנון בעקבות מחקרי היענות להמלצות לאורך השנים וההמלצות התחזקה המודעות לקושי בשינוי התנהגות אכילה,וחשיבות המרכיב התקשורתי בהעברת המסר שישפיע על שינוי אורח חיים לבריאותי יותר. בעיה נוספת  שעלתה מהציבור היא, שריבוי המסרים מפריע, שקשה להחליט למי להאמין, ושמעדיפים לשמוע על מחקרים ומזונות חדשים – בטיחותם ותרומתם הבריאותית, רק אחרי שהתקבלו תגובות מהרשויות המוסמכות. עם זאת חשוב לזכור שהקהל מכוון למסרים רכים, נוחים, המתחברים להרגליהם, וסלחניים – כמו 'הכל מותר במידה', ו 'ממחר דיאטה' ש 'תאזן רטרואקטיבית את התוצאות'; גם אם לא ממש מתישבות עם ההגיון הביוכימי-פסיולוגי האמיתי. הבעיה בכך שהמלצות אינן האמת המדעית החותכת אלא הליכה לקראת הציבור – באמירות שיוכל 'לעכל', היא שבטווח ארוך, השינוי בהמלצות, שיהיה הכרחי מבחינה מדעית ומקצועית, יתקבל בחוסר אמון ובתחושה של הפכפכות מסרים. הבעיה בהמלצות שאינן האמת המדעית החותכת אלא 'ידידותיות' במובן של הליכה לקראת הציבור – באמירות שיוכל 'לעכל', היא שבטווח ארוך, השינוי בהמלצות, שיהיה הכרחי מבחינה מדעית ומקצועית, יתקבל בחוסר אמון ובתחושה של הפכפכות מסרים. גרפיקה ואפליקציות בתקשורת התזונתית: פירמידות, צלחות ותוויות המזון במאמץ להפיץ את ההמלצות לציבור, ובעקבות מחקרי צרכנים, פותחו אמצעים גרפיים אשר שונו בהדרגה יחד עם ההמלצות התזונתיות התקופתיות. אמצעי המחשה לימודיים אלו נבחנו ונמצאו כיעילים להעברת המסרים: מבחינת הכמויות, גודל המנה, וההמלצות לגיוון. לדוגמא – בהמשך לפיתוח הפירמידה וגם בעקבות הצלחת נוצרו חומרי תמיכה בחוברות הדרכה, תוכנות אינטראקטיביות, מודלים פלסטיים ואפליקציות מגוונות. תווית המידע התזונתי קיבלה תוקף חוקי וסטנדרטים מחייבים, התומכים במידע ובכיתוב, כדי ליצור אחידות ושיתוף מובן. פירמידת המזון והשלכותיה הופעת הפירמידה בשנות ה- 90, בהתאמה לתפישת התקופה – ששורש המחלות המערביות בצריכת בשר ושומן מהחי, שיקפה את התמיכה בקידום קטניות – כמקור חלבון צמחי, וירקות ופירות בתפריט – כמקור לויטמינים, מינרלים וסיבים, ומאוחר יותר – פיטוכימיקלים. ההגדלה המשמעותית של מספר המנות מהדגנים (6-11) עוד תרמה לחיזוק המרכיב הצמחי, הודות לחלבון שבדגנים (4-10%≈) – שיכול להחליף ו/או להקטין מנות חלבון מהחי. השומן הוגבל ל- 30% שומן כללי, ל-10% שומן רווי, ו הכולסטרול – לפחות מ- 300 מ"ג; בנוסף הדגישו את הצורך ביותר מ- 5, ויותר מאוחר אפילו 9-11 מנות ירקות ופירות, וכאמור, מעל 6 מנות דגנים וקטניות, בהתאמה לצריכת הקלוריות האישית (13). מהפיכת הצלחת מול הפירמידה ב- 2011 הוחלפה בארה"ב הפירמידה בצלחת התזונתית, שנועדה לפשט את תכנון הארוחות ובדרך זו להשיג וליישם את ההמלצות התזונתיות. היא תוכננה בתגובה לביקורת על הפירמידה של 2005, שהייתה אבסטרקטית, מבלבלת ולא מעודכנת. במיוחד העובדה שאינה מובנת במבט ראשון, ובהתייחס לכך שילדים הם קהל היעד הראשוני. ביקורת נוספת – שהפירמידה אינה מבחינה בין מזונות בריאים ומזיקים, ו/או בין עתירי/דלי קלוריות, ובעיקר – שאינה ניתנת להמחשה לגבי גודל מנה בהשוואה לצלחת. במקומה – הצלחת המדגישה 50% של ירקות ופירות, בפשטות הוויזואלית של הצלחת ממנה אוכלים בפועל, היוו גורמים להעדפתה ככלי חינוכי, בליווי המלצות נוספות לתזונה  ולכושר. שינוי תווית המידע התזונתי 2014-15 תווית המידע התזונתי, הנדרשת לגבי כל מזון/משקה ארוז מזה כ-20 שנה, לא השתנתה משמעותית מאז 2006, כאשר הוחלט על חובת הדיווח/הפחתה של השומן המוקשה/ טרנס. כעת, ארגון המזון והתרופות האמריקני מציע שינויים משמעותיים בתווית: הבלטה גרפית של כמות הקלוריות, גם במנה מקובלת וגם לגבי תכולת האריזה כולה, כהתראה מפני צריכת כל הכמות. הוספת מידע על סוכרים מוספים, על רכיבים חיוניים חדשים – ויטמין D ואשלגן, והורדת מחוייבות למידע לגבי ויטמין A ו-C. הבלטה של תכולת השומן הרווי והורדת הדגשת קלוריות משומן. הוועדה גם עדכנה את הקצובות היומיות של נתרן, סיבים וויטמין D כדי לחשב את ה-% במזון מתוך המנה היומית. מעריכים שכ-20% מהאריזות יידרשו לשינוי הגדרת גודל המנה, ויש תקווה שמידע זה יזהיר ויקטין צריכת יתר. בנוסף, יש הדורשים להגדיר גבול יומי עליון לסוכרים, 25 גרם, ולפי זה לתרגם את תכולת הסוכרים לאחוז מהקצובה. זאת כדי שתדגים, כמשל – כיצד צריכת בקבוק של 500 מ"ל משקאות מתוקים יכול להגיע לצריכה של כ 230% מגבול הסוכרים העליון! שילוב ההדגשים החדשים והגרפיקה המחייבת להבלטת הקלוריות והסוכרים, מיועדים לעזור להחלטות קניה טובות יותר, לאזהרות שימוש יעילות יותר, גם לצרכנים שאינם מיומנים, ובמיוחד לילדים ולהורים, שבריאותם היא התשתית החיונית לבריאות הציבור. ב- 2011 הוחלפה בארה"ב הפירמידה בצלחת התזונתית, שנועדה לפשט את תכנון הארוחות ובדרך זו להשיג וליישם את ההמלצות התזונתיות. היא תוכננה בתגובה לביקורת על הפירמידה של 2005, שהייתה אבסטרקטית, מבלבלת ולא מעודכנת ולא מבחינה בין מזונות בריאים ומזיקים, ו/או בין עתירי/דלי קלוריות, ובעיקר – שאינה מקדמת את המזונות הצמחיים השלמים, ואינה ניתנת להמחשה לגבי גודל המנות בהשוואה לצלחת. סיכום וכיוון לעתיד במהלך למעלה מ- 30 שנה, היו ההמלצות התזונתיות האמריקאיות דגם שאומץ על ידי ארצות וארגונים רבים, כולל ארגון הבריאות העולמי וארגון המזון והחקלאות העולמי, בשינויים והתאמות מקומיות. והן ימשיכו להתעדכן בהתאם לחידושים וממצאים מדעיים על המזון, התזונה והבריאות (14). בהסתכלות לאחור, מן הראוי לציין שעקרונות ההמלצות הבסיסיות: גיוון, מידתיות בגודל מנות, דגש על ירקות ופירות, ופרופורציות – ליחסים בין המזונות, שהתחילו לפני כ- 100 שנה – שרירות ורלוונטיות גם היום. דגש חשוב שנוסף הוא איזון האנרגיה עם הפעילות הגופנית, וראייתה כחלק ממשוואת התזונה הנכונה, מתוך ההכרה בתפישה ההוליסטית של אורח חיים,  והקושי לשנות הרכב גוף ובריאות כללית  ללא שילוב פעילות גופנית ותנועה. מעניין לציין, שיחד עם הרחבת חקר הפיטו-כימיקלים עם תחילת המילניום, חל מהפך חיובי מבחינת ראיית הפוטנציאל המזין והמרפא במזונות, בעיקר השלמים, וגם בתבלינים, והתיחסות לשפע הרכיבים התזונתיים והפיטו-כימיקלים – סיבים, נוגדי חמצון, וגורמים ביוטיים, המעצבים את אוכלוסיית החיידקים – הביום שבתוכנו, אשר יחד תורמים לעמידותנו למחלות, לאריכות חיינו ולהפחתת סיכוני הגיל השלישי והרביעי. כל הנחות היסוד הקודמות: חישובי האנרגיה הכימית במזון; מאזן הקלוריות בין צריכה והוצאה; יחסי האיזון בין הפחמימות, חלבונים והשומנים; הקריטיות של הויטמינים והמינרלים; תפישת המחסורים והעודפים והשימוש בהעשרה ובתוספים, היו כולן נכונות, אבל חלקיות, ולא מספיקות ליצור את השינוי ההתנהגותי שיקדם את בריאות הציבור. דרוש שינוי חשיבה: פרדיגמת הסינרגיזם של התזונה הבריאותית התפישה המדעית המבודדת גורמים והשפעות, המתמקדת בחקר גורם מוגדר אחד ומתעלמת מהמכלול, המוגדרת כרדוקציוניסטית (Reductionistic) ומקובלת בגישה התרופתית, אינה מציאותית לגבי תזונה, כיוון שגורם תזונתי לעולם אינו עומד לבדו מול גופנו. כך שהתועלת מדגנים, ירקות ופירות ומזונות שלמים אחרים – אינה מוגבלת לסיבים, ולא רק למינרל או לוויטמין "כוכב תורן" דומיננטי זה או אחר, אלא למכלול; ומעבר לכך – בתזונה הכוללנית, לדוגמא, בתזונה הים תיכונית, מעבר לתרומה הבריאותית של 'כוכבי הבריאות' שלה, הוכח ששמן הזית והסלט היווני הם סינרגיסטיים ומעצימים את התרומה הבריאותית המשותפת, שעוד מעצימה עם שילוב הדגים והיוגורט. אי לכך, תוצאות מחקר ה- HALE(15, 16) שהראו 50-70% ירידה במחלות כרוניות בדיאטה ים תיכונית, הן בבחינת אבן דרך לסיכוי הטמון בשינוי תזונתי, וגם לצורך בהבנה רב- גורמית, רב-מערכתית וסינרגיסטית. עד שנאמץ תובנה זו ונפעל מתוכה להבנה יסודית של התהליכים המורכבים, נמשיך להיטלטל על גלי מחקרים אפידמיולוגיים רבי היקף, לאתר גורמי מפתח משתנים, דרכי תקשורת יעילות יותר ונשנה עוד הרבה פעמים את ההנחיות. תמיד הן תהיינה מבוססות-ידע של תצפיות על אוכלוסיות, ו'בחוכמה של לאחר מעשה', הן תהיינה מוצדקות, מנומקות ומעודכנות, אבל לא בהכרח יובילו אותנו ל'חוכמה של לפני מעשה' למחויבות לשינוי תפישת המזון ואורח החיים שיביאו לשיפור הבריאות באופן משמעותי. מה שיוביל אותנו להנחיות "אחרית הימים" של "יהיו מזונותינומגינינו ותרופותינו", היא התובנה שהתזונה הנכונה והמעצימה הינה מותאמת אישית ומצבית, כחלק מאורח חיים בריא, היא הדרך היחידה לשיפור הבריאות, ולמניעת העלות הבלתי אפשרית של אישפוזים, תרופות, טיפולים, ואובדן כושר התפקוד וההשתכרות באוכלוסייה. יש חשיבות מיוחדת לטיפול בתקופות קריטיות ובאוכלוסיות פגיעות, החל מהגדלת הביטחון התזונתי הכללי, ומיגור בלתי מתפשר של עוני תזונתי בתקופות הקריטיות, במיוחד בתחילת החיים – בעוברים, תינוקות, ופעוטות;  דרך הגנה מהשמנה ומחלות נלוות; ושיתוף פעולה בין הצרכנים, הרשויות ואנשי המקצוע, במיוחד דיאטנים ותזונאים, אנשי רפואה וחינוך, הפועלים יחד להשגת המטרה הבסיסית והראשונית הזאת, יחד עם מכלול הגורמים בשרשרת המזון, הכרחי להשגת מטרה חשובה בסיסית זאת. מקורות:

.1W.O. Atwater (1894). Foods: Nutritive Value and Cost. Washington .2C.L. Hunt (1916). Food for Young Children. Washington, D.C. : USDA. .3C.L. Hunt and H.W.  Atwater (1917). How to Select Foods. Washington, DC: Government Printing Office. .4H.K. Stiebeling and M.  Ward (1933). Diets at Four Levels of Nutrition Content and Cost. Washington, DC: Government Printing Office, U.S. Department of Agriculture. .5L. Page and E. F.  Phipard (1956). Essentials of an Adequate Diet… Facts for Nutrition Programs. Washington, D.C. : USDA. .6Education U.S. Department of Health, and Welfare, Public Health Service (1979). Healthy People: The Surgeon General'’s Report on Health Promotion and Disease Prevention. .7USDA and HHS (1980). Nutrition and Your Health: Dietary Guidelines for Americans. Washington, DC: U.S. Government Printing Office. .8USDA and HHS (1985). Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee on the Dietary Guidelines for Americans, 1985. Washington, DC: US Government Printing Office. .9USDA and HHS (1995). Nutrition and Your Health: Dietary Guidelines for Americans, Home and Garden Bulletin No. 232. .10USDA Center for Nutrition Policy and Promotion (2000). Dietary Guidelines for Americans, 1980 to 2000. .11USDA and HHS (2005). DietaryGuidelines for Americans, 2005. Washington, DC: U.S. Government Printing Office. .12USDA and HHS (2010). Dietary Guidelines for Americans, 2010. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, U.S. Department of Agriculture. .13USDA and Center for Nutrition Policy and Promotion (1992). The Food Guide Pyramid. .14WHO/FAO expert consultation (2003). Diet, Nutrition, and the Prevention of Chronic Diseases: Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. WHO Technical Report Series; 916. Geneva, World Health Organization. .15K. T. Knoops, L. C. de Groot, D. Kromhout, A. E. Perrin, O. Moreiras-Varela, A. Menotti and W. A. van Staveren (2004). "Mediterranean Diet, Lifestyle Factors, and 10-Year Mortality in Elderly European Men and Women: the HALE Project." JAMA 292(12): 1433-1439. .16K. T. Knoops, L. C. Groot de, F. Fidanza, A. Alberti-Fidanza, D. Kromhout and W. A. van Staveren (2006). "Comparison of Three Different Dietary Scores in Relation to 10-Year Mortality in Elderly European Subjects: the HALE Project." Eur J Clin Nutr 60(6): 746-755. .17Harvard School of Public Health. (2011). "Healthy Eating Plate & Healthy Eating Pyramid." from http://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/healthy-eating-plate/. .18מדינת ישראל משרד הבריאות. "פירמידת המזון." from http://www.health.gov.il/Subjects/FoodAndNutrition/Nutrition/Adequate_nutrition/Pages/food_pyramid.aspx.

ההמלצות לצריכת שומנים בדיאטה – רצף תגליות או דרך טלטלות? ד"ר סיגל אילת אדר

ד"ר סיגל אילת-אדר, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, המכללה האקדמית בוינגייט ואוניברסיטת תל אביב

 ההמלצות לצריכת שומנים לכלל האוכלוסייה השתנו רבות במהלך 70 השנים האחרונות. כל שלב שבו נדרש שינוי, מהווה סימן לכך שהיתה טעות בהמלצות הקודמות. מה הביא לשינויים ולתנודות בהמלצות התזונתיות והאם ההמלצות העדכניות ביותר הן המילה האחרונה בתחום זה?

מהו הרכב השומנים בדיאטה, המומלץ להפחתת תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם (מל"כ)? ההמלצות לצריכת שומנים לכלל האוכלוסייה השתנו רבות במהלך 70 השנים האחרונות. כל שלב שבו נדרש שינוי, מהווה סימן לכך שהיתה טעות בהמלצות הקודמות. חלק מהטעויות נבעו מהתבססות על נתונים אפידמיולוגיים ולא התערבותיים. חלק מהשינויים נבעו משיפור בשיטות העיבוד הסטטיסטיות וחלק משיפור בשיטות ההערכה התזונתית כמו אנאליזה של הרכב מזונות. דוגמאות לכך ניתן למצוא בהפרדה בין שומנים ציס לטרנס, במדידות רמות חומצות שומן ספציפיות וכדומה. גם מגמות בשיווק שיחקו תפקיד בשינויים הללו, כפי שניתן לראות במעבר משימוש בשומן רווי (SFA) לשומן צמחי מוקשה (טרנס – TFA) ולאחרונה המגמה להפחיתו למינימום בתפריט. אמנם רק מחקרי התערבות הבודקים תחלואה ותמותה, מתאימים כדי לתת תשובה חד משמעית לשאלה מדעית, אך לא תמיד קיימים מחקרים כאלה. לכן, בלית ברירה, במשך השנים המומחים, שבנו את ההמלצות לגבי הרכב השומנים בדיאטה, נאלצו להסתפק במחקרים עם תוצאות של גורמים מתווכים למחלות לב וכלי דם כמו למשל רמות שומני הדם, גורמי דלקת וקרישה. אפשרות נוספת היתה להסתמך על מחקרי עוקבה, בהם קיים מעקב (אך לא התערבות) עד לתוצאה בריאותית קלינית (תחלואה או תמותה).

ההתחלה – זיהוי הקשר התזונתי

התצפית הראשונה בה הוכח, שכולסטרול בדיאטה הינו גורם משרה טרשת עורקים, היתה בארנבות, לפני 102 שנים (1912) על ידי Anitschkow( , ). לאחר מכן, ב- 1914 הגיע מאמסטרדם לאינדונזיה, החוקר-רופא ההולנדי Cornelis de Langen. הוא ראה, שילידי אינדונזיה לא מפתחים בעיות בכיס המרה, טרשת עורקים ותסחיפים ריאתיים. הוא מצא מקרה אחד בלבד של אנגינה פקטוריס בקרבם. בדיווח בהולנדית על ממצא זה הוא תאר, לראשונה, את הקשר בין דיאטה, רמות כולסטרול בדם וטרשת עורקים ( ).

ב- 1914 הגיע מאמסטרדם לאינדונזיה, החוקר-רופא ההולנדי Cornelis de Langen. הוא ראה, שילידי אינדונזיה לא מפתחים בעיות בכיס המרה, טרשת עורקים ותסחיפים ריאתיים. בדיווח בהולנדית על ממצא זה הוא תאר, לראשונה, את הקשר בין דיאטה, רמות כולסטרול בדם וטרשת עורקים

  שנות ה- 60-70 הפחתת סך שומן והעדפת שומן רב בלתי רווי (PUFA)

בשנות ה-60-70 עברו בעולם המערבי מהמלצות למניעת מחלות חסר להמלצות למניעת מחלות כרוניות, ביניהן מל"כ. בשנים אלה ערך Ancel Keys את מחקרו האקולוגי הקלאסי, מחקר שבע הארצות. במחקר נבדקו הרגלי הצריכה בכ-13,000 גברים מ- 16 עוקבות מ- 7 מדינות. הוא מצא קשר מובהק בין צריכת SFA בדיאטה לתמותה ממחלת לב וכלי דם במשך מעקב עד 25 שנים ( ) (איור 1). מחקר זה תרם לתאוריה שSFA- מהוות גורם סיכון משמעותי למחלות לב וכלי דם ולהיפותזת "diet-heart" ( ). בשנת 1957 פרסם Keys נוסחת רגרסיה לחישוב השינוי הצפוי ברמות כולסטרול כפונקציה של אחוז הקלוריות מ-SFA ומ-PUFA בתפריט ( ). Delta Cholesterol= 2.74*SFA– 1.31*PUFA מיד לאחר מכן, בשנת 1961 פרסם ה- American Heart Association (AHA) המלצה להפחית SFA ואת סך השומן בדיאטה ( ). ב-1965 פרסם Hegsted (5) את נוסחת הרגרסיה לחישוב השינוי הצפוי ברמות הכולסטרול בדם, על פי אחוז חומצות השומן הרוויות- מיסטירית S14 ופלמיטית-S16, אחוז PUFA מסך הקלוריות וכמות הכולסטרול בדיאטה. גם על פי נוסחה זו, SFA מעלות את רמות הכולסטרול בדם בעוד PUFA קשורות בקשר הפוך לרמותיו. Delta Cholesterol= 3.27*S14 + 0.89* S16 – 0.61*PUFA+5.88*dietary cholesterol-6.7 מעט המחקרים ההתערבותיים בהם נבדקה החלפת SFA ב- PUFA תמכו בתוצאות אלה. היו פחות אירועים כליליים בקבוצת ההתערבות במניעה שניונית:Oslo diet-heart study ( ),Los Angeles Veterans Diet Study ( ), וראשוניתThe Finnish Mental Hospital Study ( ). ב- 1977 פרסם הסנאט האמריקאי (וועדת(McGovern , יחד עם משרד החקלאות האמריקני (USDA) מסמך יעדים תזונתיים לארה"ב, ביניהם: הפחתת צריכת השומן ל-30-40% מהקלוריות עם יחס SFA: חד בלתי רווי (MUFA): PUFA – 1:1:1 (P:M:S), והעלאת צריכת הפחמימות ל- 55-60% מהקלוריות ( ). המלצות אלה אומצו על ידי גופים נוספים כמו: National Cholesterol Education Program (NCEP), National Institute of Health (NIH), וה-American Heart Association (AHA) (4).

שנות ה- 80-90 – פחמימות במקום שומן

בשנות ה-70 ההמלצות הדגישו החלפת SFA ב-PUFA, לעומת זאת, בשנות ה- 80 ואפילו ה-90 הומלץ על הפחתת צריכת סך השומן ל- 25-35% מסך הקלוריות, במקביל להעלאת אחוז הפחמימות ( ). המלצות אלה התבססו על מספר אנאליזות מובילות כדוגמת זו ממחקר האחיות. הם חישבו את הסיכון היחסי למל"כ עבור החלפה תיאורטית של אחוזים מהקלוריות שבפחמימות, בשומנים מסוגים שונים ( ) (איור 2). תיאוריה זו קבלה תמיכה במטא-אנאליזה של 27 מחקרים משנות ה-70 ועד 1991, על ידי Mensink and Katan ( ). במטא-אנאליזה נוספת של קבוצה זו, בה נכללו 60 מחקרים מבוקרים, נבדק מקדם הרגרסיה לשינוי ברמות הליפידים בנסיוב, כשמחליפים פחמימות בכמות שוות אנרגיה של SFA, חד בלתי רוויות (MUFA), PUFA ו-TFA. מקדם הרגרסיה לשינוי רמות LDL-כולסטרול חושב בהסתמך על 102 דיאטות ו-43 מחקרים ( ). הנוסחה החדשה היתה: [(0.032 × SFA(g)) – (0.009 × MUFA(g)) – (0.019 × PUFA(g)) + (0.04 × TFA(g))] × 9(kcal/g fat)/2000 kcal/day × portion size (g) תוצאות מטא-אנאליזה זו עלו בקנה אחד עם ההמלצה להפחית SFA ו- TFA ולהעלות צריכת PUFA, MUFA. באותה מטא-אנאליזה, כל סוגי השומן היו קשורים לרמות HDL-Cholesterol גבוהות ורמות טריגליצרידים (TG) נמוכות בהשוואה לפחמימות. SFA היתה היחידה, שהעלתה רמות LDL-Cholesterol. במטא אנאליזה מאוחרת יותר, של 11 מחקרי עוקבה, עם 344,696 משתתפים ומשך מעקב 4-10 שנים, נמצאה עדיפות ל- PUFA על פני SFA, והחלפה תיאורטית של 5% מהקלוריות של האחרונה בראשונה היתה קשורה לסיכון פחות ב- 13% להיארעות כלילית. לעומת זאת צריכה גבוהה יותר של פחמימות במקום SFA היתה קשורה להיארעות כלילית גבוהה ב- 7% (טבלה 1) ( ). כתוצאה מתצפיות אלה, עלתה השאלה, האם אכן ההמלצה להפחתת סך שומן והגברת צריכת פחמימות היא התשובה להפחתת מל"כ? והאם יש הבדל בין סוגי פחמימות? במחקר שפורסם ב-2010, נמצא בקרב 53,644 משתתפים בריאים במחקר Danish Prospective Cohort Study Diet, Cancer, and Health, קשר בין החלפה תיאורטית של 5% מהקלוריות מפחמימות עם אינדקס גליקמי (GI) גבוה ב- SFA, להיארעות גבוהה ב- 33% של אוטם (טבלה 1) ( ).על סמך תוצאה זו ומחקרים נוספים, מציין Willettבסקירתו, שיש להתייחס גם לעובדה שכמחצית מהקלוריות הנאכלות בארה"ב מקורן בפחמימות, מתוכן הרוב בצורת סוכר, עמילן מעובד ועמילן מתפוחי אדמה ( ). כלומר מדובר בהחלפת שומן, בריא בחלקו, בסוכר. בשלב זה הובן, שכאשר בונים המלצות תזונתיות, על מנת לשנות צריכה של רכיב תזונה, יש לחשוב במה להחליפו.

Bang and Dyerberg היו הראשונים לתאר את הדיאטה של 7 ציידים תושבי גרינלנד, שהתבססה על בעלי חיים ימיים, שהכילו יותר חומצות שומן רב בלתי רוויות ארוכות שרשרת מסוג אומגה-3 (EPA, DHA). הם לא יכלו להסביר את הממצאים על סמך משוואת Keys, ולכן העלו השערה שלחומצות שומן רב בלתי רוויות אלה, תפקיד בתחלואה הנמוכה במל"כ בתושבי גרינלנד בהשוואה לתושבי דנמרק, ארץ מוצאם

 שנות ה-90 – תת קבוצות של PUFA

בשנות ה-90 נסללה הדרך להמלצות ספציפיות יותר לגבי PUFA ונראה היה, שאולי הקשר המגן בין PUFA למל"כ נבע בעיקר מתכולת חומצות השומן אומגה-3 בתפריט. Bang and Dyerberg היו הראשונים לתאר את הדיאטה של 7 ציידים תושבי גרינלנד, שהתבססה על בעלי חיים ימיים, שהכילו יותר חומצות שומן רב בלתי רוויות ארוכות שרשרת, אומגה-3 (EPA, DHA), פחות PUFA ויותר SFA. הם לא יכלו להסביר את הממצאים על סמך משוואת Keys, ולכן העלו השערה שלחומצות שומן רב בלתי רוויות אלה, תפקיד בתחלואה הנמוכה במל"כ בתושבי גרינלנד בהשוואה לתושבי דנמרק, ארץ מוצאם ( ). רק עשור לאחר מכן פורסם המחקר ההתערבותי הראשון, בו נחקרה השפעתה של המלצה לצרוך 200-400 גרם בשבוע דגים שמנים (500-800 מ"ג אומגה-3 במזון או בתוסף). במחקר Diet And Reinfarction Trial (DART) השתתפו 2,033 גברים לאחר אוטם. במשך מעקב של שנתיים, היתה הפחתה של 29% בסך התמותה. רובה נבעה מירידה בתמותה מאוטם קטלני ( ). במחקר האחיות צריכה בחמישונים עולים של חומצת שומן אלפא-לינולנית אומגה-3 קצרת שרשרת ממקור צמחי (ALA) היתה קשורה לסיכון מופחת לאוטם לא פטאלי (טבלה 1) ( ). קשר כזה נמצא לאחרונה, גם במטא-אנאליזה של 27 מחקרים תצפיתיים שכללו 251,049 משתתפים. בקרב צרכנים גבוהים יותר של ALA או סמנים ביולוגיים לצריכתה, הסיכון להיארעות קרדיוואסקולרית היה נמוך ב- 14% (טבלה1 ) ( ). החוקרים סייגו את התוצאות בקיומה של הטרוגניות רבה בין המחקרים. למרות הצטברות נתונים אלה, כללו המלצות הNCEP III- ב- 2001 הפחתת SFA לפחות מ- 7%, סך PUFA 10%, ו- MUFA 20% מהקלוריות ( ). רק בהמלצות ה-USDA משנת 2010 הומלץ על הגברת צריכת מאכלי ים במקום צריכת עוף ובשר. היתה זו הפעם הראשונה, בה הופיעה ההמלצה הזו והתמקדה בדגים עשירי EPA, DHA אש מכילים גם מעט כספית כמו סלמון, אנשובי וטונה טריה ( ). המלצות אלה גם הן שנויות במחלוקת עקב היעדר מחקרים חד משמעיים לגבי הקשר בין פירות ים למל"כ. עמותת הדיאטנים בישראל, יחד עם האיגוד הקרדיולוגי בישראל, המליצו על אכילת דגי ים שמנים פעמיים בשבוע למניעה ראשונית של מל"כ ( ). לעומת זאת, ההמלצה לצריכת חומצות שומן אומגה-6 למניעת מל"כ של ה- AHA עומדת עד היום על 5-10% מהקלוריות ( ).

שומנים מוסוג טראנס

לאחר הצטברות של עדויות מתחילת שנות ה- 90 (15,13), השילוב בין הוכחות מטאבוליות ואפידמיולוגיות על הקשר בין TFA לסיכון מוגבר למל"כ, הביא להמלצה ולאחריה לפעולות להפחתן רמתן בתפריט. TFA נוצרות גם באופן טבעי בבקר ובחלב בקר. במטא אנאליזה של 4 מחקרים, שהעריכו צריכת TFA מבקר ו-3 מחקרים שהעריכו צריכת TFA תעשייתי, נמצא שצריכת TFA מבקר אינה קשורה לסיכון מוגבר למל"כ (טבלה 1) ( ).

שנות ה- 90 המאוחרות – הדיאטה הים תיכונית ו- MUFA

במחקר 7 הארצות, למרות שבכרתים ובפינלנד צרכו 40% מהקלוריות משומן, התמותה ממל"כ בפינלנד היתה גבוהה פי 6 בהשוואה לכרתים (4). תצפית זו הובילה לשאלה: האם יש משהו בתזונה הים תיכונית, שמקנה לה יתרון בריאותי? לשם כך הגדירו את המאפיינים של הדיאטה הים תיכונית: צריכה גבוהה של MUFA (15-25% מהקלוריות) בהשוואה ל- 8% > ) SFA), צריכה מתונה של יין, צריכה גבוהה של קטניות, דגנים מלאים, ירקות ופירות, צריכה נמוכה של בשר ומוצריו, והגברת צריכת דגים עם יחס חומצות שומן אומגה-3:אומגה-6 2:1 או 1:1, וצריכה מתונה של חלב ומוצריו, דלי שומן (25, , ). המחקר ההתערבותי הגדול הראשון, שבדק את ההשפעה של הדיאטה הים תיכונית הינו מחקר Lyon Heart Study. 302 משתתפים לאחר אוטם קבלו דיאטה מופחתת שומן, SFA, כולסטרול וחומצות שומן קצרות שרשרת אומגה 6- לינולאית ( LA) ועשירת MUFA ו- ALA מממרח מרגרינה, למשך 5 שנים. לאחר מעקב ממוצע של 27 חודשים, הסיכון היחסי המתוקנן לאוטם בהשוואה לקבוצת הביקורת ירד ב-70% (טבלה 1) ( ). גם במחקרי עוקבה ( ) וגם במחקרי התערבות ( ) הוכחה הדיאטה הזו כיעילה להפחתת תחלואה ותמותה ממל"כ.

שנות ה- 2000 המאוחרות – חזרה ל- SFA

בשנים אלה, במקביל לעלייתה של הדיאטה הים תיכונית ואחרות, החלו להתייחס יותר לדפוסי אכילה ופחות לרכיבים ספציפיים ( ). מספר מטא-אנאליזות העלו מחדש את שאלת מקומן של SFA במניעה וטיפול במל"כ: במטא-אנאליזה של Mente וחב' נסקרו מחקרי עוקבה ומחקרי התערבות, שעסקו באופן כללי בדפוסי אכילה הקשורים למל"כ (טבלה 1) ( ). בסקירה זו, במחקרי עוקבה, הרכיבים השומניים שהיו קשורים לסיכון פחות למל"כ היו: חומצות שומן אומגה-3 ממקור ימי (EPA, DHA), MUFA, אגוזים והדיאטה הים תיכונית. סיכון מוגבר היה קשור לצריכה מוגברת של TFA. במחקרי התערבות צריכה גבוהה יותר של חומצות שומן EPA, DHA ודפוס האכילה של הדיאטה הים תיכונית היו היחידים שהפחיתו את הסיכון למל"כ, בעוד יחס PUFA:SFA (P/S) לא נמצא קשור למל"כ. במטא-אנאליזה שפורסמה באותה שנה (והוזכרה לעיל ובטבלה 1) (16), החלפת 5% מ- SFA, ב- PUFA היתה קשורה לסיכון פחות לאירועים כליליים, אך לא החלפה של SFA ב- MUFA. מסקנת החוקרים היתה, שעדיף להחליף SFA ב- PUFA ולא ב- MUFA או בפחמימות. במטא אנאליזה נוספת, של 21 מחקרי עוקבה במניעה שניונית, במשך מעקב של 5-23 שנים אחר 347,747 משתתפים, צריכת SFA לא נמצאה קשורה לסיכון מוגבר למל"כ, שבץ מוחי או מחלות לב וכלי דם ( ). למרות התוצאה המפתיעה, אותם מחברים, באותו כרך של העיתון, סיכמו, שלא מומלץ להחליף SFA בפחמימות, אך החלפתן ב- PUFA הוכחה כמפחיתת סיכון למחלות קרדיוואסקולריות ( ). יתרונותיהן של PUFA על פני SFA מוטלים בספק, בעיקר בשל נטייתן להתחמצן. ייתכן, שחימום הבשר גורם ליצירת תהליכי חימצון, שקשורים לסוגי שומן אחרים הנמצאים בבשר ( ). סוקרים רבים ביקרו את היעדר הקשר בין MUFA לסיכון מופחת למל"כ. הם מציינים, שבחלק מהמחקרים שנכללו במטא-אנאליזות, לא הופרדו MUFA ציס מטרנס. בנוסף, מקור ה- MUFA העיקרי בדיאטה הים תיכונית הינו חומצה אוליאית. MUFA מסוג אחר נמצאות בעיקר במזונות המכילים שומן רווי כמו בשר, וקשה להפריד בין ההשפעות ההדדיות של SFA ו- MUFA במזונות אלה ( ). כמו כן, ייתכנו ערפלנים אחרים לא תזונתיים, שאולי השפיעו על המודל (18). לאחרונה פורסמה מטא-אנאליזה ב- 32 מחקרים תצפיתיים עם 530,525 משתתפים וב-27 מחקרי התערבות שבדקו תוספת חומצות שומן. במחקרי ההתערבות לא נמצא קשר מובהק בין צריכת SFA, ALA, LA, EPA ו- DHA, לסיכון למל"כ ( ). מבקרי הסקירה טוענים להטרוגניות גדולה במחקרים שנכללו. חומצות שומן רוויות שונות זו מזו ל- SFA מקורות שונים ואורך שרשרת שונה. כתוצאה מכך, השפעתן על שומני הדם איננה אחידה. למשל, חומצת השומן הלאורית משמן קוקוס העלתה רמות HDL-C יותר מעליית רמות LDL-C, יחד עם זאת ההשפעה המובהקת היחידה של הפחתת היחס סך כולסטרול ל- HDL-C היתה של חומצת שומן סטארית (18C) (15). בכל מזון קיים שילוב של חומצות שומן. למשל בשמן דקל ובשמן זית יש כמות דומה של PUFA אבל, ההוכחות האפידמיולוגיות לקשר בין צריכת שומן צמחי רווי טרופי, למל"כ, אינן חזקות (37). בנוסף, העדויות על השפעתן של חומצות שומן רוויות מבודדות על שומני הדם אינן עקביות ואין תוצאות ארוכות טווח של תחלואה ותמותה. בתפריט המערבי, כמותן של חומצות שומן אלה כל כך נמוכה, שניתן להתייחס אליהן רק אם הן חלק מדפוס אכילה.

 סוקרים רבים ביקרו את היעדר הקשר בין MUFA לסיכון מופחת למל"כ. הם מציינים, שבחלק מהמחקרים שנכללו במטא-אנאליזות, לא הופרדו MUFA ציס מטרנס. MUFA נמצאות, בין השאר במזונות המכילים שומן רווי כמו בשר, וקשה להפריד בין ההשפעות ההדדיות של SFA ו- MUFA במזונות אלה

אז איפה טעינו ?

כששוקלים החלפה של רכיב תזונה בדיאטה, יש להתייחס לשאלה, במה להחליפו ואלו רכיבים עולים כתוצאה מהשינוי. פענוח הנתונים גם הוא בעל משמעות: ההמלצה להחליף צריכת SFA ב-PUFA התפרשה כמעבר לדיאטה דלת שומן. אמנם דיאטה דלת שומן מומלצת כשמקור השומן העיקרי בדיאטה הוא SFA, אבל אם מחליפים חמאה בסוכר לא בטוח שהשינוי תורם לבריאות. בנוסף, חל בלבול בין "דל שומן" ל- "דל קלוריות" וייתכן שיש בלבול בציבור כשהמוצר דל השומן עשיר בסוכר. בנוסף, ייתכן שהפחתת השומן הרווי נעשתה בשנות ה- 70-90, על ידי שימוש ב- TFA, שהוכחו בהמשך כמזיקות.

ההמלצות נכון להיום

1. חומצות שומן טרנס משמנים צמחיים מוקשים מהוות גורם סיכון למל"כ ויש להפחיתן למינימום בתפריט. 2. החלפת SFA בפחמימות אינה מומלצת. 3. PUFA כנראה מגנות טוב יותר בהשוואה לסך MUFA, אבל צריכת MUFA במסגרת הדיאטה הים תיכונית, מפחיתה גם היא את הסיכון למל"כ. 4. היחס האופטימלי בין חומצות שומן אומגה-3 לאומגה-6 עדיין לא הוגדר, אם כי מומלץ להעלות את צריכת השומן אומגה-3 בעיקר ממקור דגים. 5. עדיין כדאי להמליץ על החלפת SFA ב- PUFA אומגה-3 או MUFA ממקור צמחי. 6. ניתן להגביר את סך צריכת השומן בדיאטה, אך לא ברור עד כמה. בשלב זה, נראה, שההמלצה היחידה שנותרת על כנה היא לשמור על איזון קלורי…

לסיכום

ההמלצה להפחית צריכת שומן רווי התבססה בעיקר על מחקר 7 הארצות, שהוא מחקר אקולוגי לא סיבתי. באופן אסוציאטיבי כמעט, המלצה זו התרחבה להפחתת צריכת סך שומן, ואילו תעשיית המזון עברה לשימוש בשומן צמחי, אבל הקשתה אותו על מנת לקבל מוצרים מתאימים. כתוצאה מהפחתת סך השומן, עברנו לדיאטה עשירה בפחמימות. יחד עם הגידול בשפע המוצע ובגדלי המנה, ניתן להניח שחלק מהפחמימות הגיע כסוכר מוסף, כך שהתוצאה היתה כמעט הפוכה מהצפוי והובילה למגמה הפוכה, להעלות חזרה את סך השומן בתפריט, תוך דגש על סוג השומן. במקביל עם התקדמות בשיטות המחקר, החלו להבדיל בין סוגים שונים של שומן רב בלתי רווי ולהכיר בחשיבות חומצות שומן אומגה-3 והיחס בינן לבין אומגה-6. את נחיתותן של חומצות השומן החד בלתי רוויות באותה תקופה, ניתן להסביר בכך שלא הפרידו בין חומצות שומן חד בלתי רוויות ציס לטרנס. לכן, במקביל למסקנה שחומצות שומן טרנס מזיקות, עלתה חשיבותן של חומצות השומן החד בלתי רוויות, ממקור צמחי, כפי שבא לידי ביטוי בדיאטה הים תיכונית. לאחרונה התעוררה השאלה האם אכן חומצות שומן רוויות כל כך מזיקות, מאחר ומקור המידע העיקרי לקשר הזה הוא מחקרים לא התערבותיים. כרגע נראה עלינו להשוות בעיקר בין SFA לחומצות שומן רב בלתי רוויות אומגה-6. כמובן שעדיין לא נאמרה המילה האחרונה בהמלצות.

:References

(1) .  Anitschkow NN., Chalatow S. Ueber experimentelle Cholesterinsteatose und ihre Bedeutung fur die Entstehungeiniger pathologischer Prozesse Zentralbl Allg Pathol 1913; 24: 1–9.

[1] . Steinberg D. In celebration of the 100th  anniversary of the lipid hypothesis of atherosclerosis. J Lipid Res 2013;54:2946-9.

[1]. De Langen, CD. Cholestrine-stofwisseling en rassenpathologie [CD Cholesterol metabolism and racial pathology]. Geneeskundig Tijdschrift voor Nederlandsch-Indië 1916;56:1-34. In: http://www.epi.umn.edu/cvdepi/essay.asp?id=111 Accessed March 3rd 2014.

[1].  Keys A. Seven countries. A multivariate analysis of death and coronary heart disease. 1980. Cambridge, MA: Harvard University Press 1980.

[1] . Weinberg SL. The diet-heart hypothesis: A critique. J Am Coll Cardiol 2004;43:731-3.

[1].  Hegsted DM, McGandy RB, Myers ML, Stare FJ. Quantitative effects of dietary fat on serum cholesterol in man. Am J Clin Nutr 1965;17:281–295.

[1] . American Heart Association. Dietary fat and its relation to heart attacks and strokes. JAMA 1961;175:135–137.

[1]. Leren P. The Oslo diet-heart study. Eleven-year report. Circulation. 1970;42:935-42.

[1]. Dayton S, Pearce ML. Prevention of coronary heart disease and other complications of arteriosclerosis by modified diet. Am J Med 1969;46:751-62.

[1]. Turpeinen O. Effect of cholesterol-lowering diet on mortality from coronary heart disease and other causes. Circulation 1979;59:1-7.

[1] . Dietary goals for the United States. US government printing office Washington DC; 1977. http://zerodisease.com/archive/Dietary_Goals_For_The_United_States.pdf Accessed March 11th 2014.

[1]. Shaper AG, Marr JW. Dietary recommendations for the community towards the postponement of coronary heart disease. Br Med J 1977;1:867-71.

[1] . Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Rimm E, Colditz GA, Rosner BA, Hennekens CH, Willett WC. Dietary fat intake and the risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1997;337:1491-9.

[1]. Mensink RP, Katan MB. Effect of dietary fatty acids on serum lipids and lipoproteins. A meta-analysis of 27 trials. Arterioscler Thromb 1992;12:911-919.

[1]. Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr 2003; 77: 1146-55.

[1]. Jakobsen MU, O'Reilly EJ, Heitmann BL, Pereira MA, Bälter K, Fraser GE, Goldbourt U, Hallmans G, Knekt P, Liu S, Pietinen P, Spiegelman D, Stevens J, Virtamo J, Willett WC, Ascherio A. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr 2009;89:1425-32.

[1] .Jakobsen MUDethlefsen CJoensen AMStegger JTjønneland ASchmidt EBOvervad K. Intake of carbohydrates compared with intake of saturated fatty acids and risk ofmyocardial infarction:importance of the glycemic index. Am J Clin Nutr. 2010;91:1764-8.

[1] .Baum SJ1, Kris-Etherton PMWillett WCLichtenstein AHRudel LLMaki KCWhelan JRamsden CEBlock RC. Fatty acids in cardiovascular health and disease: a comprehensive update. J Clin Lipidol. 2012;6:216-34.

[1] . Bang HO, Dyerberg J, Hjøorne N. The composition of food consumed by Greenland Eskimos. Acta Med Scand. 1976;200:69-73.

[1].  Burr MLFehily AMGilbert JFRogers SHolliday RMSweetnam PMElwood PCDeadman NM.Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet. 1989;2:757-61.

[1]. Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Rimm EB, Wolk A, Colditz GA, Hennekens CH, Willett WC. Dietary intake of alpha-linolenic acid and risk of fatal ischemic heart disease among women. Am J Clin Nutr 1999;69:890-7.

[1] . Pan A, Chen M, Chowdhury R, Wu JH, Sun Q, Campos H, Mozaffarian D, Hu FB. α-Linolenic acid and risk of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2012;96:1262-73.

[1]. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486–97.

[1] . U.S. Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans, 2010. Available at: http://www.cnpp.usda.gov/dietaryguidelines.htm. Accessed March 22nd 2014.

[1] . Eilat-Adar S, Sinai T , Yosefy C, Henkin Y. Nutritional recommendations for cardiovascular disease prevention. Nutrients 2013; 5:3646-83.

[1]. Harris WSMozaffarian DRimm EKris-Etherton PRudel LLAppel LJEngler MMEngler MBSacks F.  Omega 6 fatty acids and risk for cardiovascular disease: a science advisory from the American Heart AssociationNutrition Subcommittee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; Council on CardiovascularNursing; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation. 2009;119:902-7.

[1]. Bendsen NTChristensen RBartels EMAstrup A. Consumption of industrial and ruminant trans fatty acids and risk of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Eur J Clin Nutr 2011;65:773-83.

[1].  Trichopoulou ALagiou P. Healthy traditional Mediterranean diet: an expression of culture, history, and lifestyle. Nutr Rev. 1997;55:383-9.

[1].  Rees KHartley LFlowers NClarke AHooper LThorogood MStranges S. 'Mediterranean' dietary pattern for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 12;8:CD009825.

[1]. de Lorgeril M1, Renaud SMamelle NSalen PMartin JLMonjaud IGuidollet JTouboul PDelaye J. Mediterranean alpha-linolenic acid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease. Lancet 1994;343:1454-9.

[1]. Sofi FAbbate RGensini GFCasini A. Accruing evidence on benefits of adherence to the Mediterranean diet on health: an updated systematic reviewand meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2010;92:1189-96.

[1].  Estruch RRos ESalas-Salvadó JCovas MICorella DArós FGómez-Gracia ERuiz-Gutiérrez VFiol MLapetra JLamuela-Raventos RMSerra-Majem L,Pintó XBasora JMuñoz MASorlí JVMartínez JAMartínez-González MAPREDIMED Study Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med. 2013;368:1279-90.

[1]. Eilat-Adar S, Mete M, Nobmann ED, Xu J, Fabsitz RR, Obbesson SOE, Howard BV. Dietary patterns are linked to cardiovascular risk factors but not to inflammatory markers in Alaska Eskimos. J Nutr 2009;139:2322–8.  

[1] . Mente Ade Koning LShannon HSAnand SS. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med. 2009;169:659-69.

[1]. Siri-Tarino PWSun QHu FBKrauss RM. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovasculardisease. Am J Clin Nutr  2010;91:535-46.

[1].  Siri-Tarino PW1, Sun QHu FBKrauss RM. Saturated fat, carbohydrate, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2010;91:502-9.

[1]. Lawrence GD. Dietary fats and health: dietary recommendations in the context of scientific evidence.Adv Nutr. 2013;4:294-302.

[1] . Xu J, Eilat-Adar S, Loria C, Gouldbourt U, Howard BV, Fabsitz RR, Zephier EM, Mattil C, Lee ET. Dietary fat intake and risk of coronary heart disease: The Strong Heart Study. Am J Clin Nutr 2006;84:894-902.

[1]. Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, Crowe F, Ward HA, Johnson L,  Franco OH, Butterworth AS,  Forouhi NG, Thompson SG, Khaw K, Mozaffarian D, Danesh J, Di Angelantonio E. Association of Dietary, Circulating, and Supplement Fatty Acids With Coronary Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2014;160:398-406-406.

[1]. Willett WC. Dietary fats and coronary heart disease.J Intern Med. 2012;272:13-24.

 

חשיבות צריכת הפוליפנולים בתזונת האדם – מגילוי להבנה, פרופ' יוסף קנר

פרופ' יוסף קנר, המכון לביוכימיה, מזון ותזונה, האוניברסיטה העברית, רחובות. 

 

מאז גילוי הפוליפנולים בשנות החמישים ועד העשור השני של שנות האלפיים, עבר המחקר תגליות ותהפוכות. ב-1993 פרסמנו ב-Lancet מאמר אשר גרם להתעניינות רבה בפוליפנולים מיין-אדום ובכלל בפיטו-כימיקלים מצמחים ובהשפעתם התזונתית האפשרית על בריאות האדם, בו הראינו, כי ע"י ריכוזים נמוכים מאד של פוליפנולים, ניתן למנוע תהליכי חמצוןex-vivo בLDL-. מאז התרחב והתפתח המחקר, לזיהוי המנגנונים המחברים בין צריכת פוליפנולים למניעת חימצון LDL, והוא מלווה בתגליות מעניינות, לצד שאלות רבות שעדיין נותרו פתוחות.

 

הפוליפנולים הינם מטבוליטים שניוניים, המיוצרים בצמחים בתגובה לעקות סביבתיות המופעלות עליהם. עקות אלו כוללות עקה פיסית, כימית, קרינת אור, טמפרטורות קיצוניות, התקפת מיקרואורגניזמים כמו וירוסים, בקטריות או פטריות. במהלך העקה נוצרים גם מיני חמצן פעיל, וכתגובה הצמחים מייצרים נוגדי חמצון, ובעיקר את הפוליפנולים, המאזנים ומבודדים את נזקי העקה. השימוש בפוליפנולים כנוגדי חמצון במזון נעשה כבר בשנות ה-50, שני נוגדי חמצון סינטטיים, ה- BHA וה-BHT אושרו לשימוש בתעשיית המזון כתוסף טכנולוגי, כבר אז. רוב הצמחים מייצרים פוליפנולים, אך ישנם כאלו המייצרים אותם ברמה גבוהה מאד כמו צמחי תבלין ורפואה. בשנות ה-80 המחקר שלנו התמקד בזיהוי צמחי תבלין ורפואה הגדלים בארץ, היכולים לשמש כמקור להפקת נוגדי חמצון טבעיים עבור תעשיית המזון. מבין המינים והקווים השונים מצאנו קו של רוזמרין וקו של מרווה-דלמטית שהכילו פי 10 עד פי 100 יותר פוליפנולים מאשר מינים אחרים. מעלי צמחים אלו הפקנו אולאורסינים עבור תעשייה המזון והקוסמטיקה (1). אלפי פוליפנולים זוהו בצמחים אך עדיין יותר מכך טרם זוהו. כיום ישנה התעניינות רבה להבין את תפקידיהם בתזונת האדם. רמת הפוליפנולים בדיאטה רגילה יכולה להגיע לכדי 1000 מג'/ליום, רמה זו הינה פי 10 מצריכת וויטמין C ופי 1000 מוויטמין E. מקורם בדיאטה נובע מצריכת פירות, ירקות, תבלינים ומשקאות כמו קפה, תה ויין-אדום. תבואות וקטניות תורמות אף הן לרשימת הצמחים המכילים פוליפנולים. קנר 1 הפוליפנולים ופעילותם בהיבט בריאותי

המחקר על פוליפנולים כנוגדי חמצון בעלי תגובה תזונתית אפשרית התחיל עם פרסום עבודותינו ב-1993 בנושא "הפרדוקס-הצרפתי" (2). בתחילת שנות ה-90, התפרסמה עבודה אפידמיולוגית מקיפה מאד על רמת התמותה ממחלות כלי-דם ולב בארצות אירופה. העבודה הראתה כי בארצות בהן התזונה עשירה בצריכת מוצרים מן החי ברמה גבוהה, בשומנים ובכולסטרול, אך דלה מאד במוצרים מהצומח, גבוהה מאד רמת התמותה. המחקר הראה כי בצרפת, למרות תזונה עשירה בשמנים וכולסטרול, רמת התמותה ממחלות כלי-דם ולב הייתה הנמוכה ביותר מבין כל הארצות, ולתופעה זו קראו "הפרדוקס-הצרפתי" (3), ושייכו אותה להשפעת האלכוהול הנמצא ביין-אדום. אנו שיערנו כי החומר הפעיל אינו האלכוהול, אלא הפוליפנולים הנמצאים ביין-אדום ברמה גבוהה מאד, פי 10 מזו הקיימת ביין-לבן (2,4,5). עד-מהרה הוכחנו כי ניתן, ע"י ריכוזים נמוכים מאד של פוליפנולים, למנוע תהליכי חמצוןex-vivo בLDL-, הידוע כגורם לאתחול מחלות כלי-דם ולב (2). המחקר, שהתפרסם ב-1993 ב-Lancet גרם להתעניינות רבה בפוליפנולים מיין-אדום ובכלל בפיטו-כימיקלים מצמחים והשפעתם התזונתית האפשרית על בריאות האדם. סריקה במד-ליין מראה, כי לפי הערך Polyphenols and Health ב-1993 פורסם מאמר אחד בלבד לעומת 284 ב- 2013.

השפעת הפוליפנולים in vivo מאחר והממצאים שלנו נתקבלו במערכת ,ex-vivo דהיינו, מניעת חמצון LDL אנושי במבחנה ולא באדם in-vivo, נבדקה השאלה באיזו מידה חומרים אלו מגיעים לפלסמת הדם, שם נמצא ה-LDL. הניסויים באדם נערכו לבדיקת ספיגת האנטוציאנים, שהם פוליפנולים הנמצאים ביין אדום ואחראים על צבע היין. עד מהרה מצאנו, כי פחות מ-1% מכלל האנטוציאנים שצרכו הנבדקים נתגלה בשתן והריכוז האפשרי שלהם בפלסמת הדם היה נמוך מ-M µ1 (6). ריכוז זה נמוך מאד, קטן פי 1000 מכלל נוגדי החמצון הנמצאים בפלסמת הדם, ולכן אינו נוגד חמצון יעיל במערכת הדם. ממצאים אלו אושרו ע"י מספר רב של עבודות מחקר, וכיום מקובל כי רמת ספיגת הפוליפנולים לדם נמוכה, וכי הם עוברים גלוקורוניזציה, מתילציה ופוספוטציה, והמטאבוליטים שלהם אינם חומרים בעלי פעילות נוגדת חמצון משמעותית ויעילה, לעומת אלו הקיימים באופן שוטף בדם האדם (7,8). כתוצאה ממספר רב של מחקרים, שנערכו עם חיות מעבדה ובני-אדם, מייחסים היום לתזונה עתירת פוליפנולים את היכולת למתן התפתחות מחלות כלי דם ולב וסוגים מסוימים של סרטן. המנגנון עדיין לא ברור בשלמותו, אך מוסכם כי הפעולה נוגדת החמצון של הפוליפנולים בדם זניחה, וזו איננה הסיבה למניעת מחלות כלי דם ולב באדם (8). המחקר שלנו הוליד תובנה חשובה שכנראה הפעילות העיקרית של הפוליפנולים על LDLאינה ישירה בדם, אלא בלתי ישירה בקיבה, וזו פועלת באופן עקיף על LDL (9).

הקיבה כצומת וביו-ראקטור להמשך תהליכי חמצון

בסוף שנות ה-90 העלנו השערה, כי הקיבה משמשת כנראה כביו-ראקטור להמשך תהליכי חמצון של מזון, תוך יצירת חומרים רעילים הנספגים בחלקם לגוף ומשפיעים בצורה מאד משמעותית על בריאותינו (9). מצאנו, כי הקיבה על מיצי העיכול שבה, מהווה מצע מצוין להמשך תהליכי חמצון של שמנים. פעילות זו מולידה רדיקלים חופשיים ומוצרי פירוק הנקראים ALEs (advanced lipid oxidation end-products) ובעיקר קרבונילים פעילים ציטו-טוקסיים, המועברים ממערכת העיכול למערכת הדם (10,11). מבין כל המזונות שבחנו בשר-אדום נמצא כמאכל המעודד ביותר תהליכי חמצון של שומנים בקיבה. במחקרים על חולדות ובבני אדם הוכחנו המשך חמצון ליפידים של בשר-אדום בקיבה (11), ומעבר מאד משמעותי של קרבונילים פעילים ממערכת העיכול למערכת הדם n-vivo, באדם. נמצא כי הקרבונילים מגיבים עם חלבונים פונקציונליים ובין היתר עם החלבון B-100 הנמצא על LDL וגורם לו לשינויים ההופכים אותו לאטרוגני, ובכך תורמים לאתחול תהליך האטרוגנסיס, המוליד מחלות כלי-דם ולב באדם (13,12). המחקר שלנו הראה, כי ניתן לשלוט בתהליך החמצון בקיבה ולמנוע אותו ע"י תוספת פוליפנולים ממקור של יין-אדום (13,11,12) קפה-טורקי (14), או מפירות וירקות (15), בתנאי שהם נצרכים בזמן הארוחה יחד עם בשר-אדום (איור 1). מחקרים קליניים שנערכו על בני אדם הראו, שעה לאחר צריכת בשר-אדום, עליה פי 3 ברמת הקרבוניל הפעיל בדם, ומניעת העליה בכ- 80% בקרבוניל הפעיל ע"י שתית יין-אדום או קפה-טורקי (13,14). לאחרונה הראנו כי צריכה עוקבת של בשר-אדום במשך 4 ימים העלתה את רמת ה-LDL שעבר קישור עם קרבוניל פי ~3 מרמתו ההתחלתית, אך שתית יין-אדום עם הארוחה מנעה לחלוטין את הקישור והשינויים על LDL (13) (איור 2). המחקרים הראו, כי מודל הקיבה הסימולטיבי (in-vitro) מסוגל לחזות את רמת הספיגה של הקרבונילים למערכת הדם באדם ( in-vivo) ברמת התאמה של 0.91 =r2. ממצאים אלו הופכו את המודל לשיטה מאד אמינה לבחינת התנהגות מזונות שונים בקיבה והשפעתם על בריאות האדם (14).

פעילות הפוליפנולים בהמשך מערכת העיכול

הפוליפנולים מכילים הרבה שארים הידוכסיליים, התורמים לא רק לתגובתם נוגדת החמצון, אלא גם לכושר שלהם לייצור קשרים מימניים עם מרכיבים רבים ובעיקר עם חלבונים. החמצן ההידרוכסילי עבר היברידיזציה, ותוך כדי כך סביבו נמצאים שני זוגות של אלקטרונים, "נונ-בונדינג", חופשיים ליצור קשרי מימן עם מולקולות אחרות. תכונה זו הופכת את הפוליפנולים, ובעיקר את אלו בעלי משקל מולקולארי גבוה, כמו "הטנינים" למאוד יעילים בקשירת חלבונים. בגלל תכונה זו אנו טועמים חומרים אלו, על הלשון, בתור חומרים עפיצים, מרירים, היוצרים תחושת יובש בפה. בשל אותה תופעה הפוליפנולים מגיבים עם אנזימי עיכול, ומשבשים את פעילותם, ולכן בתזונת בעלי חיים נחשבים לחומרים המקטינים ניצול חלבונים, ערך מכריע בכלכלת בעלי החיים. באופן פרדוקסלי, בגלל עיכוב פעולת אנזימי עיכול בבני-אדם, והקטנת ספיגת סוכרים ושומנים, נחשבים הפוליפנולים לחומרים היכולים למנוע השמנה (16). חסרונם, או לחילופין, עליה דרסטית בצריכתם, גורמים לכאבי בטן, ולספיגה גבוהה יותר לתוך מערכת הדם ולהצטברותם בכבד, דבר הגורם לנזקי כבד משמעותיים (17). הפוליפנולים בריכוזים גבוהים יכולים להיות ציטו-טוקסיים לתאים (17), ולכן הם יכולים לשנות את המיקרוביוטה במעי הגס.

הפוליפנולים, תקשורת תאית ובין תאית וייצור נוגדי חמצון אנדוגנים ע"י הגנום

ספרות מדעית מבוססת וענפה תומכת בדעה שתהליכים חמצניים גורמים ושותפים לתחלואה ולמחלות הגיל המבוגר. הדעה הרווחת גורסת כי וויטמינים נוגדי- חמצון ברמה גבוהה אין בהם כדי למתן מחלות כלי דם ולב ומיני סרטן (8). אין בכך לסתור חשיבותם לבריאות האדם! הפוליפנולים בנוסף לפעילותם כנוגדי חמצון בקיבה, שם הם נמצאים בריכוז גבוה, הם נספגים לדם ברמה נמוכה מאוד, פועלים באופן פרדוקסאלי באופן פרו-חמצני תוך ייצור מי-חמצן וקינונים. חומרים אלו מעודדים תהליכים מולקולאריים בתאים ברמה של .signaling כך למשל נמצא בעבודתנו, כי רסברטרול, כורכומין, ו TBHQ מעודדים את הפעלת גורם השעתוק Nrf2 באריטרוציטים, אשר מצידו מפעיל את הפרומוטור EpRE ((Electrophile response element לסינטזה של עשרות אנזימים וחומרים אנדוגנים בעלי פעילות נוגדת-חמצון בתאים (18). ממצאים דומים התקבלו בעבודה שהראתה הפעלת Nrf2 ע"י פוליפנולים מקפה בעכברים ובאדם (19). באופן זה, פוליפנולים שעוברים את מחסום המעי ומגיעים לדם, לכבד, ולאיברים שונים, פועלים באופן מניעתי, אך נעדרי כוח לרפא. מסיבות דומות, ריכוזים גבוהים מאוד של פוליפנולים בתזונה (תה ירוק, תה מרווה), שעוברים את מחסום המעי, יכולים לייצר רמות גבוהות של מי-חמצן שהופכים להיות רעילים לכבד (17). Hormesis הינו מושג יחסית חדש, המסביר כי חומרים מסוימים בריכוז נמוך עובדים באופן חיובי המונע או מרפא מחלות, בעוד שאותו חומר בריכוז גבוה הינו רעיל ופועל באופן שלילי. לרדיקלים חופשים, מי-חמצן ופוליפנולים מיחסיים כיום פעילות דומה של (20 ) Hormesis .

לסיכום

הפוליפנולים פעילים על בריאות האדם במספר אופנים: א- בקיבה, הם פועלים כנוגדי-חמצון, נדרשים בזמן הארוחה, רמתם היעילה תלויה ברמת החמצון בזמן הארוחה למניעת יצירת חומרים מזיקים והיעלמותם של רכיבים חשובים לבריאותינו (וויטמינים, אומגה-3 ). ב- הפוליפנולים משפעים על ספיגת רכיבי תזונה והמיקרוביוטה של המעי הגס, דרך פעילותם כחומרים היוצרים קשרי מימן עם חלבונים. ג- הפוליפנולים העוברים את מחסום המעי לדם (פחות מ- 1%), פעילים בייצור מי-חמצן וקינונים, שהם חומרים מחמצנים, ובריכוזים נמוכים ((Hormesis עובדים ברמת התא בעידוד תהליכים הגנתיים. כאשר ספיגתם לדם גבוהה – פעילותם רעילה ומזיקה. לידים: בתחילת שנות ה-90, התפרסמה עבודה אפידמיולוגית מקיפה מאד על רמת התמותה ממחלות כלי-דם ולב בארצות אירופה. המחקר הראה כי בצרפת, למרות תזונה עשירה בשמנים וכולסטרול, רמת התמותה ממחלות כלי-דם ולב הייתה הנמוכה ביותר מבין כל הארצות, ולתופעה זו קראו "הפרדוקס-הצרפתי", ושייכו אותה להשפעת האלכוהול הנמצא ביין-אדום. מוסכם כי הפעולה נוגדת החמצון של הפוליפנולים בדם זניחה, וזו איננה הסיבה למניעת מחלות כלי דם ולב באדם. המחקר שלנו הוליד תובנה חשובה, שכנראה הפעילות העיקרית של הפוליפנולים על LDLאינה ישירה בדם, אלא בלתי ישירה בקיבה, וזו פועלת באופן עקיף על LDL פוליפנולים שעוברים את מחסום המעי ומגיעים לדם, לכבד, ולאיברים שונים, פועלים באופן מניעתי, אך נעדרי כוח לרפא. מסיבות דומות, ריכוזים גבוהים מאוד של פוליפנולים בתזונה (תה ירוק, תה מרווה), שעוברים את מחסום המעי, יכולים לייצר רמות גבוהות של מי-חמצן שהופכים להיות רעילים לכבד.

מקורות

1- Kanner J, German JB, Kinsella JE. Initiation of lipid peroxidation in biological systems. Crit Rev Food Sci Nutr. 1987, 25,317-64. 2-Frankel EN, Kanner J, German JB, Parks E, Kinsella JE Inhibition of oxidation of human low-density lipoprotein by phenolic substances in red wine. Lancet. 1993, 341,454-7. 3- Renaud S, de Lorgeril M. Wine, alcohol, platelets, and the French paradox for coronary heart disease. Lancet. 1992,339,1523-6. 4-Kanner, J., Frankel, E., Granit, R., et al. Natural antioxidants in grapes and wines J. Agric. Food Chem. 1994, 42, 64-69 5- Kinsella, JE; Frankel, E; German, B; et al. Possible mechanisms for the protective role of antioxidants in wine and plant foods. Food Technol. 1993, 47, 85-8 6- Lapidot, T. Harel, S. Granit, R. Kanner,J., Bioavailability of red wine anthocyanins as detected in human urine J. Agric. Food Chem., 1998,46, 4297–4302 7- Kanner J, Gorelik S, Roman S, Kohen R. Protection by polyphenols of postprandial human plasma and low-density lipoprotein modification: the stomach as a bioreactor. J Agric Food Chem. 2012, 60, 8790-6. 8- Hollman PC, Cassidy A, Comte B, Heinonen M, Richelle M, Richling E, Serafini M, Scalbert A, Sies H, Vidry S. The biological relevance of direct antioxidant effects of polyphenols for cardiovascular health in humans is not established. J Nutr. 2011,141, 989S-1009S 9- Kanner J, Lapidot T. The stomach as a bioreactor: dietary lipid peroxidation in the gastric fluid and the effects of plant-derived antioxidants. Free Radic. Biol. Med. 2001, 31,1388-95. 10- Gorelik S, Ligumsky M, Kohen R, Kanner J A novel function of red wine polyphenols in humans: prevention of absorption of cytotoxic lipid peroxidation products. FASEB J.2008, 22, 41-6. 11- Gorelik S, Ligumsky M, Kohen R, Kanner J. The stomach as a "bioreactor": when red meat meets red wine. J Agric Food Chem. 2008, 56 , 5002-7. 12-Sirota R, Gorelik S, Harris R, Kohen R, Kanner J. Coffee polyphenols protect human plasma from postprandial carbonyl modifications. Mol. Nutr. Food Res. 2013 , 57,916-9. 13- Shlomit Gorelik, Joseph Kanner ,Daniel Schurr, Ron Kohen. A rational approach to prevent postprandial modification of LDL by dietary polyphenols, Journal of Functional Foods, 2013 , 5,163–169. 14-Sirota R, Gorelik S, Harris R, Kohen R, Kanner J. Coffee polyphenols protect human plasma from postprandial carbonyl modifications. Mol Nutr Food Res. 2013,57,916-9. 15- Shaham, I., Lipid oxidation in simulated gastric media and the antioxidant value of fruits and vegetables. M.Sc.Thesis Hebrew Univ. Rehovot, 2005. 16- McDougall GJ, Kulkarni NN, Stewart D. Current developments on the inhibitory effects of berry polyphenols on digestive enzymes. Biofactors. 2008, 34,73-80. 17- Lapidot T, Walker MD, Kanner J. Antioxidant and prooxidant effects of phenolics on pancreatic beta-cells in vitro. J Agric Food 2002, 50,7220-5. 18- Erlank H, Elmann A, Kohen R, Kanner J Erlank H1, Elmann A, Kohen R, Kanner J Polyphenols activate Nrf2 in astrocytes via H2O2, semiquinones, and quinones. Free Radic Biol Med., 2011 ,51,:2319-27. 19- Balstad TR, Carlsen H, Myhrstad MC, Kolberg M, Reiersen H, Gilen L, Ebihara K, Paur I, Blomhoff R. Coffee, broccoli and spices are strong inducers of electrophile response element-dependent transcription in vitro and in vivo – studies in electrophile response element transgenic mice. Mol Nutr Food Res. 2011 ,55,185-97. 20- Calabrese V1, Cornelius C, Dinkova-Kostova AT, Calabrese EJ, Mattson MP , Cellular stress responses, the hormesis paradigm, and vitagenes: novel targets for therapeutic intervention in neurodegenerative disorders. Antioxid Redox Signal. 2010 ,13,1763-811. .   איור 1 : השפעת פוליפנולים מהמזון על בלימת תהליכי חימצון שומנים בתוך הקיבה     Figure 1. Lipid peroxidation of foods and polyphenols acting as antioxidants within the stomach lumen.                 איור 2: השפעה אטרוגנטית לאחר ארוחה, המאותחלת ע"י ספיגת MDA lysine וקרבונילים אחרים, והאינטראקציה עם חלבונים על גבי הכילומיקרונים, המשפעלים מונוציטים ותאי אנדותל לייצור גורמי דלקת particles.

המלצות לצריכת פחמימות – מכמות לאיכות, ד"ר מיכל גילאון קרן

ד"ר מיכל גילאון קרן, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית היחידה לתזונה ודיאטה והמכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל.

ההמלצות התזונתיות לצריכת פחמימות השתנו עם השנים. אין הוכחות חד-משמעיות לגביכמות הפחמימות המומלצת בתזונה, והאם מוצדק להפחית את האחוז שלהןמסך האנרגיה היומית. מכיון שנראה כי סוג הפחמימות ותפקודןהפיזיולוגי חשוב יותר מהכמות שלהן, בכל הנוגע למניעת תחלואה,כיום מושם דגש רב יותר על סוג הפחמימות המומלצות, ולא על כמות הפחמימות באופן כללי.

בתקופה הפליאוליתית, כשבני האדם היו לקטים-ציידים, כמות הפחמימות בתזונה היתה מעטה באופן יחסי, ומקורה היה בעיקר מפירות וירקות. כמות הפחמימות בתזונה עלתה בהדרגה עם התפתחות החקלאות והעלייה בזמינות הדגנים (תמונה 1). בחירת המזון של האדם בכלל, ושל הפחמימות בפרט, מושפעת ממספר גורמים. אחד הגורמים העיקריים הוא ההעדפה המולדת לטעם המתוק, שמטרתה לספק אנרגיה לגוף, ובעיקר לספק סוכרים למערכת העצבים המרכזית ולשמירה על רמות הגלוקוז בדם. גורם נוסף המשפיע על בחירת המזון הוא זמינות המזון, שעלתה מאוד ב- 150 השנים האחרונות עם תחילת המהפכה התעשייתית. גורם חדש המשפיע על הצריכה התזונתית בשנים אחרונות הוא ההמלצות לתזונה בריאה. עם העלייה בתוחלת החיים והמחלות הנלוות לה, קיים רצון לשפר את התזונה, במטרה למנוע מחלות כרוניות ולשפר את איכות החיים (1).

פחמימות – הגדרות וסיווג

הפחמימות מהמזון מספקות את עיקר האנרגיה לרוב האוכלוסייה, ויש להן תפקידים חשובים במטבוליזם ובהומאוסטזיס של הגוף. בקבוצת הפחמימות נכללות תרכובות כימיות שונות, בעלות מבנה שונה ותפקוד שונה בגוף, כך שהתייחסות כוללנית לפחמימות במזון אינה יכולה לשקף את הרכיבים השונים הכלולים בקבוצה זו ואת המאפיינים התזונתיים המגוונים שלהם. החלוקה המקובלת של הפחמימות היא על פי המבנה הכימי שלהן (פירוט בטבלה 1), אולם יש המחלקים אותן על פי התפקוד הפיזיולוגי/פונקציונאלי (למשל, פרה-ביוטיקה) או על פי המקור הבוטאני שלהן (למשל, סוכרים פשוטים או סיבים תזונתיים) (2-3). ההמלצות התזונתיות לצריכת פחמימות, שהשתנו במהלך השנים, משקפות את השינוי שחל בתפיסה לגבי הפחמימות. מהתייחסות כללית כאל אחד מאבות המזון, להתייחסות נפרדת לקבוצות השונות, כמו סוכרים וסיבים תזונתיים, מתוך ההבנה שלא כל הפחמימות שוות.

גילאון 1  

צריכת הפחמימות בארה"ב עלתה באופן ניכר ב- 30 השנים האחרונות מ- 42.4% בגברים ו- 44.8% בנשים בשנות השבעים, ל- 47.9% בגברים ו- 50.5% בנשים, בין השנים 2007-2008. העלייה בצריכת הפחמימות חלה במקביל לעלייה בצריכה הקלורית וירידה בצריכת השומן. קיימת השערה, שלשינויים אלה יש השפעה לא מבוטלת על העלייה בשכיחות ההשמנה והסוכרת בעולם 

שינויים בהמלצות לצריכת פחמימות במשך השנים

ההמלצות הראשונות של משרד הבריאות האמריקאי (U.S. Department of Agriculture, USDA) פורסמו בשנת 1894, בהן הושם דגש על צריכה מינימלית של ויטמינים ומינרלים למניעת חסרים תזונתיים. במשך השנים, עם היעלמות רוב החסרים התזונתיים והירידה בשכיחות המחלות הזיהומיות, הדגש בהמלצות התזונתיות עבר לצריכה המומלצת של אבות המזון ורכיבי תזונה נוספים, במטרה למנוע מחלות כרוניות כמו סרטן, מחלות לב ושבץ. ההמלצות התזונתיות השתנו במשך השנים בהתאם לממצאים ממחקרים חדשים, כמו גם כתוצאה משינויים שחלו בצריכת המזון והפעילות הגופנית. עד סוף שנות ה- 70 של המאה הקודמת, ההמלצות התזונתיות לא כללו הגבלה לצריכת הלחם והדגנים, ולא היתה בהן התייחסות לצריכת סוכר. משנת 1979, ההמלצות כוללות גם התייחסות כמותית לצריכת הפחמימות, וכן התייחסות לסוכרים. החל משנת 1980, ההמלצות התזונתיות לאמריקאים מתעדכנות מדי 5 שנים על ידי ה- USDA (U.S. Department of Agriculture) וה- DHHS (Department of Health and Human Services). במהלך השנים האלה, ההמלצות עברו גם שינויים גרפיים מגלגל המזונות לפירמידת המזון (Food Guide Pyramid, 1992), "הפירמידה שלי" ((MyPyramid, 2005 ועד ל"צלחת שלי" (MyPlate, 2011). השינויים בהמלצות לצריכת פחמימות שחלו משנת 1916 עד שנת 1995 מסוכמים בטבלה 2 (4). בהמלצות התזונתיות, שפורסמו בארה"ב בשנת 2005, כבר הופיעה התייחסות לסוג הפחמימות, עם ההמלצה לבחור במזונות עשירים בסיבים כמו דגנים מלאים, ירקות, פירות וקטניות כמקור לפחמימות. מומלץ שלפחות מחצית מהדגנים יהיו דגנים מלאים (לפחות 3 מנות ביום), במטרה לשמור על משקל גוף תקין ולמנוע מחלות לב וכלי דם ומחלות כרוניות נוספות. המלצה נוספת היא לבחור במשקאות ובמזונות המכילים מעט סוכר מוסף, במטרה לשמור על משקל גוף תקין, כמו גם לשמור על בריאות הפה והשיניים (5). בהמלצות התזונתיות משנת 2010, נשארה ההמלצה לבחור במזונות עשירים בסיבים כמו דגנים מלאים, ירקות, פירות וקטניות כמקור לפחמימות. כמו כן התייחסו לכך, שככל שצריכת האנרגיה נמוכה יותר, כך יש צורך באחוז נמוך יותר של פחמימות מסך הקלוריות. לאנשים עם אורח חיים יושבני מומלץ להפחית את צריכת הפחמימות כדי לאזן את צרכי האנרגיה ולשמור על משקל תקין. כדי לשלוט בצריכת האנרגיה מומלץ להפחית צריכת מזונות עתירי קלוריות ודלים ברכיבי תזונה כמו משקאות ממותקים בסוכר וקינוחים (6). בהמלצות החדשות משנת 2011, שהופיעו לראשונה בצורה הגרפית של צלחת, הדגנים תופסים נפח של כ- 30%, עם המלצה לצרוך דגנים מלאים – לפחות מחצית מכמות הדגנים הכללית. ההמלצות כוללות הנחייה להפחתת הסוכר בתזונה, ואין להם מקום על הצלחת (7). על פי ה- DRI's (Dietary Reference Intakes), 45% עד 65% מהאנרגיה צריכים להגיע מפחמימות. כמו כן מומלץ לצרוך לפחות 130 גרם פחמימות ביום לפעילות תקינה של מערכת העצבים (8). פירוט ההמלצות לצריכת פחמימות וסיבים תזונתיים מופיעות בטבלה 3. המלצות אלה אומצו על ידי ארגוני בריאות שונים ברחבי העולם, כולל בישראל. השינויים בהמלצות התזונתיות שחלו במהלך השנים, באים לידי ביטוי בעלייה בצריכת הפחמימות בפועל. צריכת הפחמימות בארה"ב עלתה באופן ניכר ב- 30 השנים האחרונות מ- 42.4% בגברים ו- 44.8% בנשים בשנות השבעים, ל- 47.9% בגברים ו- 50.5% בנשים, בין השנים 2007-2008. העלייה בצריכת הפחמימות חלה במקביל לעלייה בצריכה הקלורית וירידה בצריכת השומן (9-10). קיימת השערה, שלשינויים אלה יש השפעה לא מבוטלת על העלייה בשכיחות ההשמנה והסוכרת בעולם (11).

גילאון 2  

גילאון 3
שינויים בהמלצות לצריכת פחמימות מהיבטים בריאותיים שונים

ההמלצות לעלייה בצריכת פחמימות נבעו בראש ובראשונה כתוצאה מההמלצה הגורפת לדיאטה דלת שומן, במטרה להוריד את רמות הכולסטרול בדם ולמנוע מחלות לב (ראו סקירה של ד"ר סיגל אילת-אדר בגיליון זה). במשך השנים, במקביל להעמקת המחקר התזונתי, הסתבר שלהחלפת השומן בפחמימות יש מספר היבטים שליליים. תזונה עשירה בפחמימות גורמת להפרשה גדולה יותר של אינסולין, מה שעלול לגרום לעלייה במשקל, לעלייה בעמידות לאינסולין, ובהמשך לתסמונת מטבולית וסוכרת מסוג 2. בנוסף, החלפת שומן בפחמימות גורמת לשינויים לא רצויים בפרופיל השומנים בדם וכך עלולה לגרום לעלייה בסיכון למחלות לב וכלי דם (2,11).

 

דיסליפידמיה ומחלות לב

תוספת פחמימות על חשבון שומן בתזונה מעלה את רמות הטריגליצרידים ומורידה את רמות HDL-כולסטרול ו- LDL-כולסטרול בדם, בעוד שלהחלפת השומן הרווי בשומן חד בלתי רווי אין השפעה כזאת (12-14). על פי מטה-אנליזה של 19 מחקרים, בה נערכה השוואה בין תזונה עשירה בפחמימות לבין תזונה עשירה בשומן, על כל ירידה של 5% בסך השומן בתזונה, רמות הטריגליצרידים בדם צפויות לרדת ב- 6% ורמות HDL-כולסטרול צפויות לרדת ב- 2.2% (8). לעומת זאת, החלפת 1% מהאנרגיה מפחמימות בחומצות שומן חד או רב בלתי רוויות מורידה את רמות הטריגליצרידים ב- 1%-2% (15). צריכה גבוהה של פחמימות (מעל 60% מסך האנרגיה) גורמת לעלייה ברמות טריגליצרידים, אולם צריכה גבוהה של סיבים תזונתיים יכולה למתן את העלייה הזאת, מאחר והיא קשורה לירידה ברמות הטריגליצרידים ו- LDL-כולסטרול, על ידי הפחתת הספיגה של הכולסטרול מהמזון במעי. על כן, ההנחיות האמריקאיות למניעת מחלות לב ממשיכות להתמקד בהמלצה לתזונה דלת שומן, יחד עם המלצה להגברת הצריכה של סיבים תזונתיים והגבלת צריכת הסוכרים (15-17). ההמלצות הישראליות למניעת מחלות קרדיווסקולריות כוללות אפשרות אלטרנטיבית לדפוסי תזונה שמכילים פחות פחמימות, כמו הדיאטה הים-תיכונית ודיאטה דלת פחמימות (18).

ירידה במשקל

ההמלצות לירידה במשקל כללו לאורך השנים התייחסות לדיאטה דלת שומן בלבד, מתוך מחשבה שצמצום צריכת השומן יוביל לירידה בצריכת האנרגיה. אולם, ככל שצורכים פחות שומן ויותר פחמימות, כך גדל ייצור השומן האנדוגני בגוף. השפעה זאת אמנם מתמתנת כאשר אוכלים יותר עמילנים וסיבים תזונתיים ופחות סוכרים פשוטים, אך היחס האופטימלי ביניהם אינו ידוע (1). בשנים האחרונות נחקרה ההשפעה של דיאטה דלת פחמימות על ירידה במשקל. ברוב מחקרי ההתערבות קצרי הטווח, דיאטה דלת פחמימות נמצאה יעילה יותר בהשגת ירידה במשקל בהשוואה לדיאטה דלת שומן (18). קיימים מספר מנגנונים שיכולים להסביר את יעילות הדיאטה: פשטות ומונוטוניות הדיאטה; עלייה בתרמוגנזה לאחר הארוחות; ירידה בצריכת האנרגיה כתוצאה מעלייה בתחושת השובע. זאת הודות לצריכה גבוהה של חלבון; עלייה בגופי קטו (בטא הידרוקסי בוטיראט); השפעה גליקמית נמוכה עשויה למנוע ירידות זמניות ברמות הגלוקוז בדם; היעדר סוכרוז ופרוקטוז שיכולים להגביר רעב; ירידה ברמות וברגישות של אינסולין ולפטין –סיגנלים של שובע/הפסקת אכילה; ועלייה ברמות CCK (cholecystokinin), המופרש מהמעי ומזרז/מגביר תחושת שובע (19-20). בשנים האחרונות מספר איגודי בריאות הוסיפו גם המלצה לדיאטה דלת פחמימות במטרה לירידה במשקל, כולל ההמלצות האמריקאיות לסוכרת (21). שבדיה היא המדינה המערבית הראשונה שזנחה את הדוגמה של דיאטה דלת שומן לטובת המלצה על דיאטה דלת פחמימות למטרה של ירידה במשקל (22).

סוכרת

המלצות לצריכת הפחמימות בסוכרת השתנו רבות עם השנים. עד שנת 1921, לפני גילוי האינסולין, ההמלצה היתה לדיאטת רעב ודיאטה קטוגנית במטרה להאריך את חיי החולים. מאז ועד שנת 1994 ההמלצה לכמות הפחמימות בתזונה עלתה בהדרגה (פירוט בטבלה 4) (23). משנת 1994 ועד היום, אין הסכמה על כמות הפחמימות האופטימלית לסוכרתיים. ההמלצות לצריכת הפחמימות בסוכרת דומות להמלצות לאוכלוסייה הכללית, לפי המלצות ה- DRI's והערכה תזונתית ועל בסיס הצרכים האישיים והמצב המטבולי של המטופל. גם ההמלצות לצריכת דגנים מלאים וסיבים תזונתיים זהות לאלה של האוכלוסייה הכללית (21). בטיפול בסוכרת יש חשיבות רבה בהתאמת כמות הפחמימות בכל ארוחה ובמשך היום גם לסוג הטיפול התרופתי ו/או האינסולין שהמטופל מקבל, במטרה לשמור על איזון מטבולי ולמנוע היפרגליקמיה והיפוגליקמיה.

גילאון 4
עד סוף שנות ה- 70 של המאה הקודמת, ההמלצות התזונתיות לא כללו הגבלה לצריכת הלחם והדגנים, ולא היתה בהן התייחסות לצריכת סוכר. משנת 1979 ועד היום, ההמלצות כוללות גם התייחסות כמותית לצריכת הפחמימות, וכן התייחסות לסוכרים

1994 לפי הערכה תזונתית 10-20 לפי הערכה תזונתית עד שנות ה- 90 של המאה שעברה, רווחה האמונה כי בטיפול בסוכרת יש להימנע מסוכרים פשוטים ולהחליפם בפחמימות מורכבות. הנחה זו התבססה על המחשבה כי הספיגה המהירה של הסוכרים גורמת לעלייה משמעותית ברמות הסוכר בהשוואה לעמילנים. החל משנת 1994, על פי ההמלצות האמריקאיות לסוכרת, ניתן לכלול בתפריט היומי סוכרים, בעיקר מזונות מעורבים המכילים סוכרוז, כתחליף לפחמימות אחרות בארוחה. האפשרות קיימת תוך הסתייגות קלה לשילוב מזונות אלה במסגרת התאמה אישית, על פי תכולת האנרגיה שלהם ואיזון הסוכרת, ובהתאמה למינון התרופות ו/או האינסולין. עד לשנה האחרונה, ההמלצות האמריקאיות לא הגבילו את כמות הסוכרוז בתפריט היומי, אולם כיום מושם דגש גם על הגבלת כמות הסוכר בתזונה (21), בדומה להמלצות האירופאיות, שכוללות הגבלה לצריכת סוכרים פשוטים עד 10% מסך הקלוריות (24). ממחקרי התערבות בחולי סוכרת, לא עולה מסקנה ברורה לגבי היעילות של דיאטה דלת פחמימות על ירידה במשקל, שיפור פרופיל שומני הדם ואיזון הסוכרת, בהשוואה לדיאטה דלת שומן. על פי הידע הקיים היום, דיאטה דלת פחמימות לא נופלת מדיאטה דלת שומן, ובמקרים מסויימים אף מובילה לשיפור מטבולי טוב יותר. על כן כיום היא מהווה טיפול לגיטימי גם בחולי סוכרת (25-30). ההמלצות למניעת סוכרת השתנו גם הן עם השנים. בעבר ההמלצה הבלעדית היתה לדיאטה דלת שומן, מתוך מחשבה שהיא היעילה ביותר לירידה במשקל בזכות הירידה בצריכה הקלורית, וגם יעילה בשיפור התנגודת לאינסולין בזכות ההפחתה בצריכת השומן הרווי. אולם, ממחקרים שנערכו בשנים האחרונות עולה, כי דפוסי תזונה נוספים יעילים גם כן, ואפילו יותר בהשוואה לדיאטה דלת שומן, בהפחתת הסיכון לסוכרת. על כן ההמלצות המקובלות היום הן לבחור בסוג הדיאטה בהתאם לרצונו וליכולתו של המטופל לשמור עליה לאורך זמן. תזונה ים-תיכונית, דיאטה דלת פחמימות, תזונה צמחונית או טבעונית ודיאטת DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) – כולן מתאימות לירידה במשקל ולטיפול בסוכרת (31-32).

אינדקס גליקמי ועומס גליקמי

האינדקס הגליקמי פורסם לראשונה ב- 1981 ע"י פרופ' דיוויד ג'נקינס ועמיתיו מאוניברסיטת טורונטו. האינדקס הגליקמי היה פופולרי בשנות ה- 80, נזנח וחזר לכותרות לפני כ- 10 שנים. זהו מדד המשקף את מידת העלייה ברמות הגלוקוז בדם במשך שעתיים לאחר אכילת 50 גרם פחמימות מהמזון הנבדק, ביחס לעלייה ברמות הגלוקוז לאחר אכילת מזון הביקורת, שהוא לחם לבן או גלוקוז (33). העומס הגליקמי מחושב על ידי הכפלת האינדקס הגליקמי בכמות הפחמימות במזון. בניגוד לדעה הרווחת, האינדקס הגליקמי אינו בודק את המהירות בה רמות הסוכר עולות בדם לאחר הארוחה, וגם לא את הזמן בו רמות הסוכר בדם מגיעות לשיא לאחר האכילה. העומס הגליקמי מתייחס גם לאיכות (האינדקס הגליקמי) וגם לכמות הפחמימות, והערך שלו קרוב יותר לכמות הפחמימות במזון (34). הקשר בין האינדקס הגליקמי לסיכון, מניעה וטיפול בהשמנה, דיסליפידמיה ומחלות לב וכלי דם שנוי במחלוקת, מאחר ובמחקרים שונים נמצאו תוצאות מנוגדות (2). גם הקשר עם מניעה וטיפול בסוכרת אינו חד משמעי. במספר מחקרים נמצא קשר בין צריכת מזונות בעלי אינדקס גליקמי נמוך או תזונה עם עומס גליקמי נמוך וסיכון מופחת לפתח סוכרת מסוג 2, אך במחקרים אחרים לא נמצא קשר כזה (35). לשימוש באינדקס הגליקמי יש מספר חסרונות, הבולטים ביותר הם השונות גדולה בין אנשים שונים ובכל אדם בימים שונים ובשעות שונות במשך היום. האינדקס הגליקמי תלוי בגורמים רבים, ביניהם: מידת הבשלות (של פירות), משך זמן האחסון של המזון, אופן ההכנה של המזון, ושילוב עם מזונות נוספים. מכאן נובע, שלכל מזון יש מספר ערכים שונים של אינדקס גליקמי, ושלא ניתן לחזות את האינדקס הגליקמי של ארוחה בהתבסס על ידי חישוב ממוצע של כל המזונות הכלולים בה. על כן היישום של האינדקס הגליקמי הוא בעייתי. ההתייחסות לאיכות של מזונות המכילים פחמימות רק על פי האינדקס הגליקמי שלהם היא מטעה ולא מומלצת (2). יחד עם זאת, מזונות עשירים בפחמימות שהם בעלי אינדקס גליקמי נמוך, הם גם עשירים בסיבים תזונתיים, בוויטמינים ובמינרלים, שיכולים לתרום למניעת סוכרת, לשיפור איזון הסוכרת, כמו גם למניעת מחלות לב וכלי דם (21).

בשנים האחרונות מספר איגודי בריאות הוסיפו גם המלצה לדיאטה דלת פחמימות לירידה במשקל. שבדיה היא המדינה המערבית הראשונה שזנחה את הדוגמה של דיאטה דלת שומן לטובת המלצה על דיאטה דלת פחמימות למטרה של ירידה במשקל

לסיכום

ההמלצות התזונתיות לצריכת פחמימות השתנו עם השנים. כיום מושם דגש רב יותר על סוג הפחמימות המומלצות ולא על כמות הפחמימות באופן כללי. כיום אין הוכחות חד-משמעיות לגבי כמות הפחמימות המומלצת בתזונה, והאם מוצדק להפחית את האחוז שלהן מסך האנרגיה היומית. נראה כי סוג הפחמימות ותפקודן הפיזיולוגי חשוב יותר מהכמות שלהן, בכל הנוגע למניעת תחלואה. על פי התפתחות המדע כיום, נראה כי בעתיד, ההמלצות התזונתיות לצריכת פחמימות יותאמו באופן אישי לכל אדם, לא רק לפי העדפותיו ואורח חייו, אלא גם על פי הגנטיקה, המיקרוביום וגורמים אינדיווידואליים נוספים. תמונה 1: הערכת השינויים בצריכת הפחמימות בתזונת האדם במהלך הזמן (1)

מקורות

1. Hirsch J. Role and benefits of carbohydrate in the diet: key issues for future dietary guidelines. Am J Clin Nutr. 1995;61:996S-1000S. 2. Mann J, Cummings JH, Englyst HN, et al. FAO/WHO scientific update on carbohydrates in human nutrition: conclusions. Eur J Clin Nutr. 2007;61:S132-7. 3. Cummings JH, Stephen AM. Carbohydrate terminology and classification. Eur J Clin Nutr. 2007;61:S5-18. 4. Davis C. and Saltos E. Dietary Recommendations and How They Have Changed Over Time. In Frazao E. (Eds). America’s Eating Habits: Changes and Consequences. Agriculture Information Bulletin 1999;AIB-750:33-50. 5. Dietary Guidelines for Americans, 2005. Chapter 7: Carbohydrates. www.health.gov/dietaryguidelines/dga2005/document/pdf/Chapter7.pdf 6. Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee on the Dietary Guidelines for Americans, 2010. PART D. Section 5: Carbohydrates. www.cnpp.usda.gov/Publications/DietaryGuidelines/2010/DGAC/Report/D-5-Carbohydrates.pdf 7. U.S. Department of Agriculture (USDA). http://www.choosemyplate.gov 8. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate. Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. Washington, DC: National Academies Press; 2005. http://www.nap.edu/openbook.php?isbn=0309085373 9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Trends in intake of energy and macronutrients – United States, 1971-2000. MMWR 2004;6;53:80-2. 10. Wright JD, Wang CY. Trends in intake of energy and macronutrients in adults from 1999-2000 through 2007-2008. NCHS Data Brief. 2010;49:1-8. 11. Griel AE, Ruder EH, Kris-Etherton PM. The changing roles of dietary carbohydrates: from simple to complex. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:1958-65. 12. Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr. 2003;77:1146-55. 13. Parks EJ. Effect of dietary carbohydrate on triglyceride metabolism in humans. J Nutr. 2001;131:2772S-2774S. 14. Sacks FM, Katan M. Randomized clinical trials on the effects of dietary fat and carbohydrate on plasma lipoproteins and cardiovascular disease. Am J Med. 2002;113:13S-24S. 15. Miller M, Stone NJ, Ballantyne C, et al. Triglycerides and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011;123:2292-333. 16. National Cholesterol Education Program (U.S.). Expert Panel on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III): Final Report. Washington, DC: National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; 2002. NIH publication No. 02-5215. 17. Jellinger PS, Smith DA, Mehta AE. Et al. American Association of Clinical Endocrinologists' Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis. Endocr Pract. 2012;18:1-78. 18. האיגוד הקרדיולוגי בישראל ועמותת עתיד, עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל. מסמך עמדה – המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות. אפריל 2011. http://www.israel-heart.org.il/images/position/nutrition0411.pdf 19. Erlanson-Albertsson C, Mei J. The effect of low carbohydrate on energy metabolism. Int J Obes 2005;2:S26-30. 20. A carbohydrate-restricted diet alters gut peptides and adiposity signals in men and women with metabolic syndrome. J Nutr. 2007;137:1944-50. 21. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes–2014. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80. 22. SBU. Food in obesity. A systematic review. Stockholm: Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU); 2013. SBU Report No. 218. ISBN 978-91-85413-59-1. 23. American Diabetes Association. Nutrition principles and recommendations in diabetes. Diabetes Care. 2004;27:S36-46. 24. The Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Recommendations for the nutritional management of patients with diabetes mellitus. Eur J Clin Nutr. 2000;54:353-5. 25. Kirk JK, Graves DE, Craven TE, et al. Restricted-carbohydrate diets in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis. J Am Diet Assoc. 2008;108:91-100. 26. Kodama S, Saito K, Tanaka S, et al. Influence of fat and carbohydrate proportions on the metabolic profile in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2009;32:959-65. 27. Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr. 2013;97:505-16. 28. Larsen RN, Mann NJ, Maclean E, Shaw JE. The effect of high-protein, low-carbohydrate diets in the treatment of type 2 diabetes: a 12 month randomised controlled trial. Diabetologia. 2011;54:731-40. 29. Krebs JD, Elley CR, Parry-Strong A, et al. The Diabetes Excess Weight Loss (DEWL) Trial: a randomised controlled trial of high-protein versus high-carbohydrate diets over 2 years in type 2 diabetes. Diabetologia. 2012;55:905-14. 30. Guldbrand H, Dizdar B, Bunjaku B, et al. In type 2 diabetes, randomisation to advice to follow a low-carbohydrate diet transiently improves glycaemic control compared with advice to follow a low-fat diet producing a similar weight loss. Diabetologia. 2012;55:2118-27. 31. WHO, International Diabetes Foundation.

Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia: report of a WHO/IDF consultation. Geneva: World Health Organization, 2006. 32. Franz MJ, Boucher JL, Evert AB. Evidence-based diabetes nutrition therapy recommendations are effective: the key is individualization. Diabetes Metab Syndr Obes. 2014;7:65-72. 33. Jenkins DJ, Wolever TM, Taylor RH, et al. Glycemic index of

foods: a physiological basis for carbohydrate exchange. Am J Clin Nutr. 1981;34:362-6. 34. Franz MJ, Boucher JL, Evert AB. Evidence-based diabetes nutrition therapy recommendations are effective: the key is individualization. Diabetes Metab Syndr Obes. 2014;7:65-72. 35.

Barclay AW, Petocz P, McMillan-Price J, et al. Glycemic index, glycemic load, and chronic disease risk- a meta-analysis of observational studies. Am J Clin Nutr. 2008;87:627-37.

מולטי-ויטמינים: עבר, הווה עתיד, ד"ר גל דובנוב-רז

ד"ר גל דובנוב-רז מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי ע"ש חיים שיבא, תל השומר

ראשית תפיסת תוספי הויטמינים לפניכשמונים שנה, באה על מנת לתקןולמנוע מחסורים תזונתייםנפוצים. בשנות השמונים והתשעים, עם השיפור התזונתי שנצפה מבחינה איכותית וכמותית, ירדה שכיחות המחסור בויטמינים השונים, כך שהפונקציונאליות כמונעי מחסורים תזונתיים השתנתה, והמחקר פנה לכיוון של תזונה מונעת, בה ניסו ומנסים לייחס למולטיויטמינים תפקידים במניעת מחלות. מהמאמרים האיכותיים ביותר עולה, כי נטילת תוספים אלו אינה מפחיתה תמותה, סרטן או מחלות לב. לגבי סרטן, ישנן עדויות בודדות על עלייה בסיכון – והדבר מצריך מחקר נוסף. בכל מקרה, לא ניתן עוד לומר כי "אם לא יועיל, לא יזיק" לגבי נטילת תוספים אלו, כפי שהיה נהוג בשנים עברו.

המונח מולטיויטמינים-מולטימינרלים מתייחס לסוג של תוספי תזונה, המכילים מספר סוגי ויטמינים ומינרלים, ולעתים חומרים נוספים [1]. בהיעדר הגדרה מדויקת או תיקנון בנושא, קיים מגוון עצום של תערובות מסוג זה, עם מגוון עצום של מינונים של המרכיבים השונים, המגיעים ממקורות שונים (טבעיים/סינתטיים), ומיצרנים רבים ברחבי העולם. בסקרים שונים ניתנו הגדרות שונות לתוספים אלו, וזאת לשם צרכי אותו מחקר בלבד. לעתים הוגדרו תוספי מולטיויטמינים-מולטימינרלים כבעלי שילוב של ויטמין אחד ומינרל אחד לפחות; לעתים כבעלי 3 מרכיבים או יותר (ללא התיחסות ספציפית לסוגים); לעתים כתוספים המכילים לפחות ויטמיני A, B, C, D, סידן וברזל, ולעתים נדרש גם שיכללו חומצה פולית, פוספט, יוד ומגנזיום. כיום, הסוגים הנפוצים בשוק מכילים עשרות חומרים,  הכוללים מגוון רחב של ויטמינים, מינרלים ויסודות קורט, ולעתים מועשרים במרכיבים נוספים כגון הקרוטנואידים לוטאין וזיאקסנתין (במטרה להגנה מפני ניוון רשתית בגיל המבוגר), ג'ינסנג, ליקופן, כולין ואינוזיטול, קואנזים Q10, חומצות אמינו שונות, תערובות צמחים שונות ועוד.   בישראל מוגדרת קבוצת תוספים אלו כ"תוספי תזונה", שהינם "ויטמין, מינרל, חומצת אמינו, צמח או מזון אחר, שאישר המנהל לצריכה", ושאינם "תכשיר רשום לפי תקנות הרוקחים" [2], בדומה לארה"ב [3]. על פי התקנות בישראל, "לא ישווק אדם, לא ייצר, לא יארוז, לא ייבא ולא יאחסן תוסף תזונה או מוצר שתוויתו מעידה עליו שהוא תוסף תזונה, אלא אם- 1) כמות של ויטמין או מינרל בכל יחידה בו אינה עולה על הקצובה המרבית; 2) המנהל לא מצא כי תוסף התזונה עלול להזיק לבריאות, או שהוא אינו ראוי למאכל אדם, אינו מוכר כמזון, או בטיחותו אינה ידועה". לפיכך, התקנות מחייבות כי התוספים יהיו בטוחים לשימוש. לגבי סגולות ריפוי, התקנות מציינות כי "אם ראה המנהל כי תוסף תזונה מסוים הוכן, יוצר או סומן בניגוד להוראות תקנות אלה, או כי בפרסומת לתוסף התזונה יוחסו לו סגולות ריפוי או מניעה של מחלה, רשאי המנהל להורות על הפסקת שיווקו..". התקנות המלאות כוללות סייגים נוספים. לפיכך, לשם שיווק תוספי תזונה בישראל, יש צורך להוכיח בטיחות, ואין צורך להוכיח תועלת, בשונה מתרופות למשל. עם זאת, עקב המסרים שהועברו לציבור בעבר, טרם התקנות הללו, ועקב רמזים, אשר מועברים לציבור על ידי היצרנים והמשווקים במסרי הפרסום במסגרת המותר, חומרים אלו עדיין נתפסים כבעלי יכולת מניעת מחלות כרוניות שונות, או תמיכה במהלך טיפול.   חשוב להבין, כי מגוון כה רחב של תערובות, אשר נכללות תחת השם הכללי האחד "מולטיויטמינים" ללא אחידות לגבי המרכיבים השונים, מינוניהם ויחסיהם, מקשה מאוד על זיהוי השפעות בריאותיות – לטוב ולרע. הרי כאמור, כל תוסף שונה מאחר, כל יצרן משתמש במרכיבים שונים, ולכן סביר כי אין קשר בין המוצר הספציפי שאנו רואים על המדף בחנות או בבית המרקחת לזה שנבדק במחקרים השונים מרחבי העולם, אלא אם מדובר על אותו מוצר מסחרי בדיוק ששימש במחקר. לפיכך, כשאנו באים לסקור את הספרות המדעית לגבי השפעותיהם הבריאותיות של תוספי מולטיויטמינים, ראוי שנזכור את נקודת הפתיחה התת-אופטימלית הזו של השונות הרבה בין התוספים השונים. זאת כמובן תצטרף לשיטות המחקר השונות, אשר גם הן גורמות לעתים לקבלת תוצאות סותרות בין מחקרים לכאורה דומים. רוב המחקרים בתחום היו תצפיתיים, על ערפלניהם הרבים והמוכרים, אך חלק אכן כללו מתן התוספים באופן התערבותי, מבוקר וכפול סמיות. בנוסף, המחקרים בוצעו על אוכלוסיות שונות, בגילאים שונים, עם רקע בריאותי ותזונתי שונה בתכלית. בשנים האחרונות פורסמו מספר מטה-אנאליזות ומסמכי עמדה בנושא. בהיותם המקור בעל האיכות המדעית הגבוהה ביותר, העדפתי להשתמש במקורות אלו ככל שניתן.

מולטיויטמינים – רקע היסטורי

הקשר בין תזונה ותחלואה מוכר לאנושות מימים ימימה. הויטמינים – חומרים אשר הכרחיים לחיים, ואשר הגוף אינו יודע לייצרם, זוהו רק במהלך מאה השנים האחרונות, אם כי בעקיפין ובדיעבד, חלקם היו מוכרים עוד קודם לכן. מתן מיץ הלימון למלחים למניעת צפדינה, הקשר בין חשיפה לשמש ורככת, או הקשר בין עיבוד האורז ומחלת הברי-ברי, הן רק כמה דוגמאות. המולטיויטמין הראשון פותח כנראה בשנת 1934 על ידי קארל רנבורג, אשר זיהה כי באזורים עירוניים בסין ישנה שכיחות גבוהה יותר של צפדינה וברי-ברי לעומת איזורים כפריים [4]. הוא הבין כי ההבדל טמון בתזונה, וחיפש שיטה למיצוי מרכיבי המזון הצמחיים, כך שניתן יהיה לשמרם ולניידם. במהלך מספר שנים התנסה בייבוש צמחים שונים תוך שימור רכיביהם, ובשנת 1934 כאמור, שווק לראשונה בארה"ב תכשיר שהכיל מיצוי של נבטי אלפלפא, גרגר הנחלים, ופטרוזיליה.. גם כיום החברה שייסד מייצרת תכשיר מולטיויטמין המיוצר מתמציות צמחים. עם התקדמות הטכנולוגיה, פותחה היכולת לייצר את הוויטמינים השונים באופן סינתטי, או למצות אותם ממקורות טבעיים בצורה יעילה, ולארוז מספר ויטמינים ומינרלים לכמוסה אחת ויציבה. ממספר המאמרים עם המילה "מולטיויטמין", אשר נכללים במאגר המידע PubMed על פי שנת פרסומם  ניתן לראות עליה חדה במספר המאמרים משנות ה-90 ואילך, אז כנראה התגבר העניין המדעי בהשפעותיהם על הבריאות. אז גם הופיעו המאמרים הראשונים בנושא הקשר שבין נטילת מולטיויטמינים והופעת סרטן ומחלות לב וכלי דם, למשל.  

מעניין לראות את הנושאים בהם עסקו המאמרים הראשונים בנושא בשנות החמישים. נבדקו השפעתם של מולטי ויטמינים על תכולת ויטמינים בחלב אם, על בריאות וגדילה של תינוקות ופגים ועל בריאות העובר. עם זאת, אלו היו מחקרים בודדים, ובשלושים השנים הראשונות עסקו בעיקר בפיתוח שיטות למדידת ריכוזי המרכיבים השונים, יציבותם וחיי המדף של התכשירים. הרקע להתפתחות הענף כמתואר במאמרים אלה, היה שכיחות גבוהה של חסרים תזונתיים של מספר רכיבים במקביל, בעיקר באוכלוסיות מתפתחות. תכשירי המולטיויטמין נועדו למלא את המחסור באותם חומרים, אשר זוהו כהכרחיים לתפקוד גופני תקין. בשנים שלאחר מכן, קרי שנות השמונים והתשעים, עם השיפור התזונתי שנצפה מבחינה איכותית וכמותית, ירדה שכיחות המחסור בויטמינים השונים, כך שהפונקציונאליות שלהם כמונעי מחסורים תזונתיים השתנתה, והמחקר פנה לכיוון של תזונה מונעת, בה ניסו ומנסים לייחס למולטיויטמינים תפקידים במניעת מחלות.

המולטיויטמין הראשון פותח על ידי קארל רנבורג, אשר זיהה כי באזורים עירוניים בסין ישנה שכיחות גבוהה יותר של צפדינה וברי-ברי לעומת איזורים כפריים. במהלך מספר שנים התנסה בייבוש צמחים שונים תוך שימור רכיביהם, ובשנת 1934, שווק לראשונה בארה"ב תכשיר שהכיל מיצוי של נבטי אלפלפא, גרגר הנחלים, ופטרוזיליה.. גם כיום החברה שייסד מייצרת תכשיר מולטיויטמין המיוצר מתמציות צמחים.

מולטיויטמינים ותמותה 

במטה-אנאליזה אשר פורסמה לאחרונה, אותרו המחקרים ההתערבותיים בהם נבדק, אם מתן מולטיויטמינים למשך שנה ומעלה מפחית תמותה בקרב מבוגרים החיים בביתם [5]. מולטיויטמינים הוגדרו ככאלה אשר כללו לפחות 3 ויטמינים/מינרלים. אותרו 21 מחקרים, אשר עסקו במניעה ראשונית ומניעה שניונית של מחלות שונות, שפורסמו בשנים 1991-2009, ואשר יחד הקיפו 91,074 נבדקים ו- 8,794 מקרי מוות. גיל הנבדקים הממוצע היה 62 שנה, ומשך התיסוף הממוצע עמד על כשלוש וחצי שנים. במחקר אחד בלבד נמצא, כי התוספים מפחיתים תמותה, ובשאר ה-20, וכמובן בעיבוד המטה-אנאליזה, לא נמצאה כל הטבה. לא נמצאה הטרוגניות רבה בין המחקרים, ולא נמצאה עדות להטיית פרסום. בתת-חלוקה לתמותה ממחלות כלי דם או מסרטן, גם לא נמצאה כל עדות להטבה. עם זאת, יש לציין כי בקרב 13 המחקרים אשר עסקו במניעה ראשונית של מחלות, נמצאה ירידה של 6% בסיכון התמותה עם מובהקות סטטיסטית גבולית. החוקרים אינם מתיחסים לעומק לממצא זה. החוקרים מציינים עוד, כי סקירה זו נערכה לא רק במטרה לבדוק הפחתה בסיכון התמותה, אלא גם לאור מחקרים קודמים בהם נצפתה עלייה קלה בסיכון לתמותה בעקבות נטילת תוספי אנטיאוקסידנטים. במקרים אלו לרוב נעשה שימוש במינונים גבוהים יותר מאשר אלו המצויים בתכשירי המולטיויטמין השגרתיים. כמתואר, בסקירה הנוכחית לא זוהתה כל השפעה משמעותית – לא לחיוב, ולא לשלילה, וכך סיכמו זאת המחברים. ממצאי מאמר זה דומים לממצאי סקירה שיטתית עדכנית, בה נסקרו בעיקר מחקרים תצפיתיים פרוספקטיביים בנושא נטילת מולטיויטמינים והסיכון לתמותה [6]. גם כאן מציינים החוקרים, כי ברוב המחקרים ההשפעה היתה קרובה לאפס, ולפיכך אין עדות, גם ממספר מחקרים תצפיתיים, לקשר בין נטילת מולטיויטמינים ותמותה.

מולטיויטמינים וסרטן

במספר מחקרים נבחן הקשר בין נטילת מולטיויטמינים, או השפעת תיסוף שלהם, על הופעת מחלת  הסרטן. לגבי סרטן המעי הגס למשל, מסקירת 11 מחקרים תצפיתיים נמצא, כי נטילת תוספי מולטיויטמין קשורה עם סיכון יחסי של 0.84 (רווח בר סמך 0.81-0.96) לסרטן המעי הגס לעומת אי-שימוש [7]. עם זאת, במחקר התערבותי יחיד מסוגו [8], לא נמצא כי נטילת מולטיויטמינים למשך 11 שנה מפחיתה את ההיארעות. אז היכן האמת? יש לזכור כי תהליך התפתחות סרטן המעי הגס כפי שאנו מבינים אותו כיום, כמו גם גידולים נוספים, אורך שנים רבות. לאור זאת, יש הטוענים כי אף 11 שנות תיסוף אינן מספיקות לקבלת הגנה מלאה. אם כך הדבר, כפי שיפורט עוד מטה, לא סביר כי יש טעם בנטילה יומיומית של תוספי מולטיויטמין למשך עשרות שנים  למטרה זו בלבד, ובמיוחד בהיעדר הוכחה מחקרית. לגבי מחקרים תצפיתיים באופן עקרוני, וכן בהקשר זה, הרי שמרכיבי אורח-חיים רבים מוכרים כקשורים עם גידולי המעי הגס; ברור כי לא ניתן לתקן מבחינה סטטיסטית לכל ירק שנאכל, לכל צעד שבוצע, או לכל קילוגרם אשר עלו או ירדו משתתפי המחקר במהלך תקופת המעקב. גידול נפוץ ומשמעותי נוסף הינו סרטן השד. במטה–אנאליזה, אשר כללה 27 מחקרים תצפיתיים, ויחד למעלה מ- 350,000 נשים, לא נמצאה עדות כי נטילת מולטיויטמינים קשורה עם סיכון מוגבר או מופחת לסרטן השד [9]. עם זאת, החוקרים מתארים שונות רבה בין המחקרים השונים, וצורך במחקר נוסף. גם לגבי סרטן הערמונית, לא נראה כי מולטיויטמינים בעלי השפעה. במטה-אנאליזה, אשר סיכמה 14 מחקרים לגבי שימוש או תיסוף במולטיויטמינים, לא נמצאה השפעה של היארעות או תמותה מסרטן הערמונית [10]. עם זאת, בחלק מהמחקרים נמצאה עלייה בסיכון, בעוד בחלק אחר ירידה. לפיכך, לא ניתן לומר כי "אם לא יועיל, לא יזיק", שכן יתכנו תנאים מסוימים, או אוכלוסיות מסוימות, בהן נטילת התוסף כן עלולה להזיק בהיבט זה. לגבי סרטן הריאות, במחקר אשר חיבר 8 מחקרים פרוספקטיביים בנושא, סיכמו המחברים כי לא נמצא קשר עם נטילת מולטיויטמינים [11]. יש לציין כי נמצא סיכון מוגבר במעט בקרב נשים בלבד (עליה של 17%, רוח בר סמך 4%-32%), אך החוקרים יחסו זאת לממצא מקרי עקב השוואות מרובות. סיכום בנושא מולטיויטמינים וסרטן פורסם אך לאחרונה [12], מטעם ה-USPSTF. זהו גוף לא-ממשלתי בארה"ב, המורכב ממומחים בתחומים שונים, ואשר בוחן את העדויות המדעיות לגבי נושאים שונים ברפואה המונעת. לגבי נטילת מולטיויטמינים ומניעה ראשונית של סרטן (ומחלות לב וכלי דם, ראה מטה), סוכם כי אין די עדויות כדי לקבוע אם נטילת תוספים אלו עלולה להגן או להזיק. בכל מקרה, לאור ממצאי מחקרים שפורסמו בשני העשורים האחרונים בנושא תוספי אנטיאוקסידנטים ועלייה קלה בסיכון לסרטן הריאות והערמונית, הUSPSTF ממליץ להימנע מנטילת תוספים בעלי ריכוזים גבוהים של ויטמין E או בטא-קרוטן, אשר לעתים נמצאו בחלק מתכשירי המולטיויטמין. במאמר המפרט את הרקע המדעי למסמך הUSPSTF [13] מתואר, כי אותרו שני מחקרים התערבותיים, בהם נטילת מולטיויטמין למשך למעלה מ-10 שנים, גרמה להפחתה משולבת של 6% בהיארעות סרטן, עם משמעות סטטיסטית גבולית (סיכון יחסי 0.94, עם רווח בר סמך של 0.89-1.00), ובגברים בלבד. במחקר הראשון, כ- 15,000 רופאים בגילאי 50 ומעלה התבקשו ליטול תוסף מסחרי נפוץ, ונאספו נתוני תחלואת סרטן לאחר חציון תקופת מעקב של 11 שנה עם כמעט 100% מעקב [8]. נמצאה הפחתה של 8% בהיארעות סרטן כלשהו, הן ראשונית והן משנית, אך ללא הפחתה בסיכון לתמותה מסרטן. יש להדגיש כי מדובר בהפחתה של 1.3 מקרי סרטן לכל 1,000 גברים, אשר נטלו את התוסף למשך 11 שנה.. ראוי לציין כי לא נמצאה הפחתה משמעותית בסיכון לסרטן כשבחנו סוגים ספציפיים – ערמונית, מעי גס, ריאות, כיס שתן, לבלב, לימפומה, לוקמיה או מלנומה. במחקר השני, ביצעו החוקרים מעקב בן 5 שנים לאחר סיום מחקר התערבותי גדול בשם SU.VI.MAX, אשר נערך בקרב כ- 13,000 צרפתים משני המינים, ובו ניתן תוסף המכיל כמויות מוגדרות של ויטמין C, ויטמין E, בטא-קרוטן, סלניום ואבץ או פלצבו, למשך 7.5 שנים [14]. גם כאן, רק בגברים נמצאה הפחתה בהיארעות סרטן בסיום המחקר המקורי, אך לא לאחר תקופת המעקב הנוספת. כאמור, בחיבור שני המחקרים, נצפתה הפחתה בהיארעות סרטן במידה גבולית. מבחינה מספרית, מדובר בהפחתה של 8 מקרי סרטן לכל 1,000 איש, אשר נטלו את התוסף למשך שנים רבות. לא נראה, כי ההשקעה בנטילה יומית של תוספים אלו שווה את הפחתת הסיכון הזעומה, אשר יתכן ואף אינה קיימת לאור משמעות סטטיסטית גבולית, זאת בנוסף לשימוש בשני סוגי תוספים שונים לחלוטין, ואשר אף אינם בשימוש מסחרי כעת.  

מולטיויטמינים ומחלות לב וכלי דם

בדו"ח ה-USPSTF אשר תואר מעלה, נבדקה גם ההשפעה של נטילת תוספי מולטיויטמין על תחלואת לב וכלי דם, וסוכם כי אין השפעה [12,13]. בדו"ח נכללים שני מחקרים התערבותיים ארוכי טווח, אשר גם הם תוארו מעלה. במחקר הראשון, בקרב כ- 15,000 רופאים מארה"ב, נמצא כי 11 שנות תיסוף לא השפיעה על היארעות אירועים לבביים או שבץ מוחי, או על התמותה מהם [15]. במחקר השני, אשר כלל מעקב בן 5 שנים לאחר סיום מחקר ה-SU.VI.MAX, שוב לא נמצאה השפעה על היארעות או תמותה ממחלות לב וכלי דם [14]. לסיכום היבט זה, הממצאים  משני מחקרים התערבותיים גדולים מעידים, כי נטילת תוספי מולטיויטמין אינה משפיעה על תחלואת לב וכלי דם.

  מולטיויטמינים ותפקוד מוחי

היבט נוסף בו תתכן תרומה לתוספי מולטיויטמינים הינו התפקוד המוחי. במטה -אנאליזה אשר כללה 10 מחקרים, בהם נבדק אם תוספת מולטיויטמינים יכולה לשפר תפקוד מוחי נמצא, כי אכן חל שיפור בזיכרון המידי, אך לא בזיכרון לטווח הארוך [16].  מספר נוסף של יכולות קוגניטיביות לא נחקר מספיק, ולכן לא ניתן היה לתת המלצה בנושא. גם במחקר ה-SU.VI.MAX שתואר מעלה, חלק מהנבדקים – כ-4,500 איש, עברו גם הערכה קוגניטיבית [17], נמצא כי התיסוף שיפר זיכרון, ובפרט בקרב לא-מעשנים או בעלי רמות נמוכות של ויטמין C בתחילת המחקר. ראוי לציין כי בתחום זה, ישנם מחקרים רבים של תוספי אנטיאוקסידנטים ספציפיים, וברבים מהם מודגם יתרון מסויים – כמו גם לשיפור תזונתי באופן כללי באוכלוסיה המבוגרת. גם בתחומים אחרים של פעילות מוחית נמצא יתרון לתוספי מולטיויטמין: במטה-אנאליזה אשר כללה 8 מחקרים נמצא, כי התיסוף הפחית תחושות סטרס, חרדה, עייפות, בלבול, אך לא דיכאון [18]. נמצא יתרון לתוספים עשירים בויטמיני B. נראה כי יש כאן פוטנציאל לשימור/שיפור תפקוד המוח, ויש מקום למחקרים נוספים בתחום. מהפן הקליני, לא נראה כי יש סיבה להמליץ על תיסוף גורף באוכלוסיה לשם שיפור הזיכרון, אולם ניתן לשקול זאת במקרים נקודתיים, בעיקר באוכלוסיה קשישה, ולאור מצבו הכללי והתזונתי של המטופל.

לאור ממצאי מחקרים שפורסמו בשני העשורים האחרונים בנושא תוספי אנטיאוקסידנטים ועלייה קלה בסיכון לסרטן הריאות והערמונית, הUSPSTF ממליץ להימנע מנטילת תוספים בעלי ריכוזים גבוהים של ויטמין E או בטא-קרוטן, אשר לעתים נמצאו בחלק מתכשירי המולטיויטמין.

 מולטיויטמינים ובריאות העין

תחום נוסף בו ישנה סברה ליעילותם של תוספי מולטיויטמין היא בריאות העין, ובמיוחד ניוון הרשתית וקטרקט.  לגבי ניוון הרשתית, רוב המחקרים בחנו תוספי אנטיאוקסידנטים בלבד, אשר אינם נושא סקירה זו – אולם הם החומרים אשר צפויים לספק את עיקר ההגנה באם ישולבו במוטיויטמין. בכל מקרה, ממטה-אנאליזה של 4 מחקרים התערבותיים בהם ניתנו תוספים אנטיאוקסידנטים עם או ללא אבץ וסלניום, ללמעלה מ- 62,000 איש בסך הכל, לא נמצא קשר עם הסיכון לפתחניוון רשתית; החוקרים מציינים כי אין מידע לגבי נטילת מולטיויטמינים בהיבט זה [19]. בנושא התפתחות קטרקט, בסקירה שיטתית ומטה-אנאליזה מוסבר, כי הרקע למחקר הוא ממצאים סותרים בין מחקרים שונים לגבי מתן ויטמינים, בעיקר אנטיאוקסידנטים, והתפתחות קטרקט [20]. נעשה חיפוש במאגרי המידע של מחקרים תצפיתיים והתערבותיים בנושא, ואותרו 12 מחקרי עוקבה ושני מחקרים התערבותיים מבוקרים. במחקרים התצפיתיים  נמצא, כי אכן, נטילה קשורה עם סיכון מופחת להופעת קטרקט גרעיני (הסוג השכיח, המופיע עם הגיל- סיכון יחסי 0.73), קטרקט קורטיקלי (סיכון יחסי 0.81), או כל סוג של קטרקט (סיכון יחסי 0.66) – אך לא נמצא סיכון מופחת לניתוח קטרקט. גם המחקרים ההתערבותיים הראו, כי נטילת מולטיויטמין מפחיתה קטרקט מהסוג הגרעיני. לפיכך, נראה כי בהיבט זה, ישנו יתרון לתיסוף.

  לסיכום

מולטיויטמינים הינו שם "מטריה" למגוון רחב של תוספי תזונה, המכילים מספר סוגי ויטמינים ומינרלים, ולעתים חומרים נוספים. על פי תקנות בישראל, אין צורך להוכיח את יעילותם של תוספי תזונה, אלא רק את בטיחותם לשם שיווק, תוך איסור לייחס להם סגולות ריפוי. מהמאמרים האיכותיים ביותר עולה, כי נטילת תוספים אלו אינה מפחיתה תמותה, סרטן או מחלות לב. לגבי סרטן, ישנן עדויות בודדות על עלייה בסיכון – והדבר מצריך מחקר נוסף. בכל מקרה, לא ניתן עוד לומר כי "אם לא יועיל, לא יזיק" לגבי נטילת תוספים אלו, כפי שהיה נהוג בשנים עברו. בשני תחומים אחרים כן נראה כי לנטילת המולטיויטמינים יש יתרון – בשיפור תפקוד מוחי, ובשימור הראייה ודחיית הופעת קטרקט. בטרם מתן המלצות טיפוליות בתחומים אלו, יש צורך להתעמק במחקרים הספציפיים, אשר בוצעו על אוכלוסיה הדומה לזו שממנה מגיע המטופל, ולבחון אם אכן צפויה לו ההטבה המתוארת. אז, יש לשקול את היתרונות והחסרונות של נטילת התוספים, ואולי לבחון ראשית אם אין מקום קודם כל לשיפור תזונתי כללי.  

  מקורות

  1. Yetley EA. Multivitamin and multimineral dietary supplements: definitions, characterization, bioavailability, and drug interactions. Am J Clin Nutr 2007;85(suppl):269S–76S.
  2. תקנות בריאות הציבור (מזון) (תוספי תזונה),התשנ"ז-1997. http://www.health.gov.il/LegislationLibrary/health-mazon31A.pdf
  3. United States Government. Dietary Supplement Health and Education Act of 1994. http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/STATUTE-108/pdf/STATUTE-108-Pg4325.pdf
  4. Rehnborg S. 2009. The Nutrilite Story: Past, Present, Future.
  5. Macpherson H, Pipingas A, Pase MP. Multivitamin-multimineral supplementation and mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2013;97:437-44.
  6. Alexander DD, Weed DL, Chang ET, Miller PE, Mohamed MA, Elkayam L. A systematic review of multivitamin-multimineral use and cardiovascular disease and cancer incidence and total mortality. J Am Coll Nutr 2013;32:339-54.
  7. Park Y, Spiegelman D, Hunter DJ, et al. Intakes of vitamins A, C, and E and use of multiple vitamin supplements and risk of colon cancer: a pooled analysis of prospective cohort studies. Cancer Causes Control 2010;21:1745-57.
  8. Gaziano JM, Sesso HD, Christen WG, Bubes V, Smith JP, MacFadyen J, Schvartz M, Manson JE, Glynn RJ, Buring JE. Multivitamins in the prevention of cancer in men: the Physicians' Health Study II randomized controlled trial.JAMA 2012;308:1871-80.
  9. Chan AL, Leung HW, Wang SF. Multivitamin supplement use and risk of breast cancer: a meta-analysis. Ann Pharmacother 2011;45:476-84.
  10. Stratton J, Godwin M. The effect of supplemental vitamins and minerals on the development of prostate cancer: a systematic review and meta-analysis.Fam Pract 2011;28:243-52.
  11. Cho E, Hunter DJ, Spiegelman D, Albanes D, Beeson WL, van den Brandt PA, Colditz GA, Feskanich D, Folsom AR, Fraser GE, Freudenheim JL, Giovannucci E, Goldbohm RA, Graham S, Miller AB, Rohan TE, Sellers TA, Virtamo J, Willett WC, Smith-Warner SA. Intakes of vitamins A, C and E and folate and multivitamins and lung cancer: a pooled analysis of 8 prospective studies. Int J Cancer 2006;118:970-8.
  12. Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Vitamin, mineral, and multivitamin supplements for the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: US Preventive services task force recommendation statement.Ann Intern Med 2014;160:558-64.
  13. Fortmann SP, Burda BU, Senger CA, Lin JS, Whitlock EP. Vitamin and mineral supplements in the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: An updated systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force.Ann Intern Med 2013;159:824-34.
  14. Hercberg S, Kesse-Guyot E, Druesne-Pecollo N, Touvier M, Favier A,Latino-Martel P, et al. Incidence of cancers, ischemic cardiovascular diseases and mortality during 5-year follow-up after stopping antioxidant vitamins and minerals supplements: a postintervention follow-up in the SU.VI.MAX Study. Int J Cancer 2010;127:1875-81.
  15. Sesso HD, Christen WG, Bubes V, Smith JP, MacFadyen J, Schvartz M, et al. Multivitamins in the prevention of cardiovascular disease in men: the Physicians’Health Study II randomized controlled trial. JAMA 2012;308:1751-60.
  16. Grima NA, Pase MP, Macpherson H, Pipingas A. The effects of multivitamins on cognitive performance: a systematic review and meta-analysis. J Alzheimers Dis 2012;29:561-9.
  17. Kesse-Guyot E, Fezeu L, Jeandel C, Ferry M, Andreeva V, Amieva H, Hercberg S, Galan P. French adults' cognitive performance after daily supplementation with antioxidant vitamins and minerals at nutritional doses: a post hoc analysis of the Supplementation in Vitamins and Mineral Antioxidants (SU.VI.MAX) trial. Am J Clin Nutr 2011;94:892-9.
  18. Long SJ, Benton D. Effects of vitamin and mineral supplementation on stress, mild psychiatric symptoms, and mood in nonclinical samples: a meta-analysis. Psychosom Med 2013;75:144-53.
  19. Evans JR, Lawrenson JG. Antioxidant vitamin and mineral supplements for preventing age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13;6:CD000253.
  20. Zhao LQ, Li LM, Zhu H, The Epidemiological Evidence-Based Eye Disease Study Research Group EY. The effect of multivitamin/mineral supplements on age-related cataracts: a systematic review and meta-analysis. Nutrients 2014;6:931-49.

תיאור מקרה

דליה אידיסיס, דיאטנית קלינית

מטופל בן 60 , סבל בשנים האחרונות מאנמיה כרונית. התלונן על עייפות וחוסר ריכוז, וטופל בתוספי מזון המכילים ברזל. חמש שנים הוא מקפיד על המלצותיה של הדיאטנית בקופת חולים לתזונה עשירה בברזל, אך ללא שינוי במצבו. לאחרונה החל טיפול בזריקות אריטרופואטין, ומאז חל שיפור ברמת ההמוגלובין. בבדיקת הדם האחרונה התגלתה רמתLDL -כולסטרול גבוהה בדם, ולכן נשלח אלי לקבל הנחיות תזונתיות. המטופל נכנס לחדר בחוסר רצון ובעוינות מופגנת. לטענתו היה צמחוני עד לפני ארבע שנים, אך השתכנע להתחיל לאכול בשר, ולהוסיף לתפריטו השבועי 2 מנות של קטניות שגרמו לו לתחושת נפיחות וחוסר נוחות. לטענתו, השינויים הדרסטיים שעשה בתפריט היו לשווא ואף החמירו את מצבו וגרמו לעליית ה- LDL -כולסטרול בדמו, שכן הסתבר שהסיבה לאנמיה לא הייתה קשורה כלל לרמת הברזל בדמו, אלא למחסור בהורמון האטריטרופואטין. המטופל היה נרגז וטען שרמה דומה שלLDL נמצאה בדמו לפני כ-10 שנים, אך אז היו ערכי נורמה שונים והוא לא נדרש אז לעשות שום שינוי בתפריטו. הוא הביע חוסר אמון מוחלט במערכת ובהמלצות התזונתיות שמשתנות כל הזמן. הדיאטנית שנתנה לו את הדיאטה העשירה בברזל, גרמה לו להפר את ערכי המוסר שלו ביחס לבעלי-חיים ועל כך לא יסלח לה. הוא לא מתכוון לעשות שום שינוי בתפריטו היומי, והוא בטוח שההמלצות ישתנו שוב בקרוב. השאלה לפסיכולוגית: איך לרתום את המטופל לטיפול, ואיך להשיב את אמונו בהמלצות המשתנות לפרקים ובמערכת?

תשובת הפסיכולוגית אורלי פישר,פסיכותרפיסטית פסיכואנליטית (M.A.)  

המטופל מגיע נרגז ועוין מפני שחווה אכזבה מהטיפול של הדיאטנית הקודמת. מבחינתו ויתר על ערך מוסרי מאד מהותי עבורו של אי פגיעה בבעלי חיים ובדיעבד הויתור הענק הזה מרגיש לו, שנעשה לשווא. הוא חש חוסר אמון ב"מוסד הדיאטנית" עקב האבחון והטיפול הקודמים, שלא רק שלא נשאו תוצאות, אלא אפילו, להבנתו, הרעו את מצבו הבריאותי:העלו לו את רמת הכולסטרול מסוג LDL בדם, ולחלוטין לא תרמו לשיפור האנמיה. כמו כן בעקבות האכזבה שחווה, הוא מכליל את חוסר האמון והספקנות שלו מבעלת המקצוע הספציפית הקודמת כלפי המערכת הרפואית הרחבה, ומאבד אמון במהימנות ההמלצות לגבי ערכי הבדיקות,שמוגדרות בטווח הנורמה. במיוחד עקב השינויים אשר מתרחשים לגביהם מעת לעת. כיון, שהוא מאד מתוסכל וזועם ממצבו, ואין לו כתובת ספציפית/אובייקט מוחשי שאליו הוא יכול להפנות את כעסיו, הוא משתמש בדיאטנית הנוכחית כשק אגרוף ומעתיק את כעסו, שבמקורו מופנה כלפי המערכת והטיפול הכושל הקודם, אליה. מאד קשה לנו (במקרה זה הדיאטנית) להכיל כעס, שאנו מרגישים שאינו קשור אלינו, ושאנו לחלוטין לא אשמים בו. קודם כל-על הדיאטנית להבין, בינה לבינה, שהמטופל מוציא את התסכול עליה, אבל כלפי משהו שאינו בשליטתה, ואינו קשור אליה ישירות. בכך היא תוכל להרחיק את עצמה מעט רגשית מהסיטואציה ולהגיב עם יותר מרחב פנימי (ואולי להפחית את חווית העלבון והפגיעה האישית). בשלב שני חשוב, שהיא תעזור למטופל לתת מילים לתסכול ולכעס שחווה, ושתגלה אמפטיה והבנה למצבו. חשוב, שתעזור לו להפריד בינה לבין החוויה המתסכלת שעבר,שירגיש מובן על ידה ושהיא לא נגדו, כמובן… חשוב גם לתת מילים לאמביבלנציה הגדולה שהוא חש. להשמיע את הקול החושש מההשלכות הבריאותיות במידה ולא יישם את המלצותיה, ואת הקול שמתוסכל מהמצב ומרגיש ספקן לגבי אמינות והכרחיות ההמלצות. הוא בכל זאת הגיע אליה. אם היה שלם עם הקול שלא רוצה להיעזר בה, כנראה שלא היה מגיע בכלל (גם אם הומלץ לו ע"י הרופא המטפל). בשלב שלישי, אחרי שהכעס והתסכול יקבלו מילים ויינתן להם מקום, דבר שכשלעצמו ימתן את התוקפנות והכעס שבתוכו, עליה להדגיש את רצונה בטובתו…ולצד זה גם להשאיר לו תחושת בחירה. לדוגמא:"אני מאד ממליצה לך…אבל אלו, כמובן, החיים שלך…".להשאיר את הבחירה הסופית בידיו. כדאי אפילו לתת לו ללכת ולחשוב על זה. לא "לתקוף" אותו" במיידית עם תפריט והמלצות ספציפיות, אלא לדבר אל ליבו ואל ההיגיון שלו, ולשחרר אותו לחשוב על הדברים עם עצמו ולהתלבט. גם זה ימתן את כעסו כלפיה, כשהיא לא תיקח צד ותחזיק עבורו את מחצית הקונפליקט. הנטייה שלנו כבני אדם היא לפצל קונפליקט פנימי, כי קשה לנו להכיל קולות מנוגדים בתוכנו ולנהל את המלחמה בינינו לבין עצמנו. אנו נוטים, לעיתים, להפקיד בידי האחר (לדוגמא:בן זוג, בוס, במקרה זה הדיאטנית) את מחצית הקונפליקט, וכך לנהל את המאבק בחוץ למול גורם נוסף. הרווח בכך הוא, שכך האדם לא צריך לחיות עם הקונפליקט הפנימי והוא נשאר בתוכו עם קול אחד. ברגע,שנפרד מהדיאטנית והולך לביתו, הוא מרגיש, אולי, כעוס עליה, אך חווה באופן מדומה, שהוא שלם עם עצמו ושאין בלבו התלבטות. לכן, דווקא אם הדיאטנית תאחוז בתקיפות בעמדה אחת, יש סיכוי, שכיון שהמטופל אמביבלנטי, זה יחזק בו את הקול המתנגד לעמדתה. ברגע שהיא תשחרר אותו להתלבט בין שתי העמדות, במידה והיא תצליח לגייס את האמון שלו בכוונתה המיטיבה, ותבטא את הפחד שלו מההשלכות הבריאותיות בעתיד,יש יותר סיכוי שיבחר באופציה הרצויה. נקודה נוספת, שעשויה להקשות על גיוסו לטובת ההמלצות החדשות היא ההשפעה הלא מיידית של השינוי שיעשה. כלומר: אנשים מגלים מוטיבציה לשינוי, במיוחד אם השינוי כרוך במאמץ וויתורים, מתוך סבל ומצוקה עכשויים, שפוגעים באיכות חייהם. בסימפטומים הקודמים של האנמיה הייתה השלכה מיידית ומוחשית על מצבו ותפקודו. הוא הרגיש עייף וחלש והדבר פגע בתפקודו. דבר זה מעורר מוטיבציה להתאמץ למען שינוי ואפילו לעשות ויתורים גדולים (כפי שראינו,שויתר על ערך אידיאולוגי מאד חשוב עבורו). בשלב זה, הסימפטום, רמת LDL גבוהה בדמו, הוא דבר שאין לו במיידי השלכות על ההרגשה או התפקוד שלו. יש הבנה שקיים סיכון עתידי, אבל לא סבל ומצוקה עכשוויים. זו גם הסיבה, שלאנשים קשה, לעיתים, להיגמל מעישון סיגריות יותר מאשר מעישון סמים קשים. מניסיוני בעבר, כמנהלת מרכז גמילה בארה"ב, אני יכולה לומר, שכיון שההשלכות הממשיות בעישון סמים קשים לאורך זמן הן עצומות (פגיעה בתפקוד, לעיתים אבדן עבודה, זוגיות,פגיעה קשה במצב הכלכלי ובתפקוד), המצוקה לא מותירה ברירה אלא לנסות לעשות את השינוי, גם אם הוא כרוך בקושי, ויתורים ומאמץ. לעומת זאת, מניסיוני בקליניקה הפרטית בעישון סיגריות, במיוחד בגיל הצעיר (אך לא רק), אנשים לא חווים את ההשלכות באופן מוחשי ומיידי, הם מרגישים בהווה טוב, ואין שום פגיעה בתפקוד, ולכן הויתור על ה"כייף"/ההנאה המיידיים הרבה יותר קשה. בכל זאת כיון, שמדובר בבן אדם בן 60, שבדרך כלל כבר מבין את זמניות החיים ואת ההבדל בין הזדקנות באיכות חיים טובה לעומת הזדקנות בתוך חולי, יש סיכוי, שנצליח לגייסו אם נפעל ע"פ ההמלצות שציינתי לעיל.