Review

Review Image

מגמות בצריכת סוכר, שרון גבריאל

שרון גבריאל דיאטנית קלינית M.Sc ודוקטורנטית לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת

האם צריכת הסוכרים הפשוטים נמצאת במגמת עליה? מהם המקורות העיקריים לסוכרים מוספים במזון? מיהם צרכני הסוכר העיקריים ומה מאפיין אותם? למה זה חשוב ומהן ההמלצות? סוכרים, הם תרכובות שכיחות המצויות במזון אותו אנו צורכים. הם מצויים באופן טבעי בצורת גלוקוז, פרוקטוז או סוכרוז ולקטוז בפירות, ירקות, מוצרי חלב ודגנים למיניהם, וכן מצויים במזונות אליהם הם הוספו לצורך עיבודם או הכנתם, או להגברת אפקט הטעם וקידום ההנאה ממזון ומשקאות (1). משרד החקלאות האמריקאי (USDA) מגדיר סוכר המוסף למזון כסוכרים או סירופים המוספים למזון במהלך עיבודו או הכנתו. סוכרים אלו כוללים לפיכך סוכר לבן, סוכר חום, מולסה, סירופ תירס, סירופ תירס עשיר פרוקטוז, סירופ מלאט, סירופ מייפל, סירופ פנקייק וממתקי פרוקטוז, הגדרה זו אינה כוללת סוכר המצוי באופן טבעי במזון, כאמור כגון: לקטוז בחלב או פרוקטוז בפירות (2).

מקורות לסוכרים פשוטים בתזונה בתזונה האמריקאית

על בסיס המקורות לסוכרים פשוטים בתזונה האמריקאית (איור 1) ניתן לראות, כי מזונות המספקים את הכמות הגדולה ביותר של סוכר כתוסף הם על פי רוב מזונות בעלי יחס נמוך של רכיבי תזונה לאנרגיה (צפיפות רכיבי תזונה נמוכה כגון: משקאות מתוקים וקינוחים), ואילו מזונות המכילים סוכר פשוט באופן טבעי נוטים להיות בעלי צפיפות רכיבי תזונה גבוהה יותר (פירות ומוצרי חלב) (3). איור 1: מקורות לסוכר מוסף בתזונה האמריקנית       גבריאל 1 בסקרים הלאומים לבריאות ותזונה National Health and Nutrition Examination Survey – NHANES (4) נמצא, כי צריכת משקאות מתוקים נמצאת במגמת עליה. 63% מהמבוגרים בארצות הברית צרכו משקאות מתוקים בשנים 2004-1999 בהשוואה ל- 58% בשנים 1994-1988. במהלך תקופה זו משקאות מתוקים היוו את המקור העיקרי של קלוריות שנתרמו ממשקאות בקרב ממבוגרים. בין השנים 1994-1988 ו- 2004-1999 חלה עליה ממוצעת של 55 קלוריות ליום לאדם שמקורן מצריכת משקאות מתוקים (4). כמו כן נמצא, כי הצריכה הגדולה של משקאות מתוקים בקרב מבוגרים בארצות הברית מתרחשת בבית, ודפוס צריכה זה עולה עם עליה בגיל (4). בקרב מבוגרים בגילאי 44-20, כ- 50% מכמות הקלוריות הנתרמת ממשקאות מתוקים נצרכת בבית לעומת 75% מכמות הקלוריות הנצרכת על ידי מבוגרים בגילאי 45 ומעלה. בנוסף, בקרב המבוגרים בגילאי 44-20 ,15% מצריכת המשקאות המתוקים מתרחשת במסעדות ובקפיטריות ו- 20% בעבודה (4). צריכת משקאות תוססים תורמת את כמות הקלוריות הגדולה ביותר מבין המשקאות הממותקים, ומהווה כ- 60% מכמות הקלוריות הנתרמת על ידי משקאות ממותקים. מיצי פירות לסוגיהם מהווים את המקור השני הגדול בתרומתם ומהווים כ- 25% מסך הקלוריות הנתרמות על ידי צריכת משקאות ממותקים. התרומה של משקאות תוססים לסך הקלוריות, פוחתת עם עליה בגיל, ואילו התרומה של מיצי פירות לסך הקלוריות עולה עם הגיל. יחד עם זאת, צריכת משקאות ממותקים עולה עם השנים בכל קבוצות הגיל (4).

צריכת משקאות ממותקים בישראל בישראל

נתונים מסקר מב"ת צעיר (5) מראים, כי הצריכה הממוצעת היומית של משקאות קלים בקרב בנים היא 2.5 כוסות ובקרב בנות היא 1.9 כוסות. הצריכה הממוצעת היומית של משקאות קלים בקרב תלמידים יהודיים היא 2.1 כוסות ובקרב תלמידים ערביים הצריכה הממוצעת היא 2.4 כוסות. בכל קבוצת גיל, הצריכה היומית הממוצעת, היתה גבוהה יותר בקרב המעמד הסוציו אקונומי הנמוך בהשוואה למעמד סוציו אקונומי גבוה. צריכת משקאות ממותקים היתה גבוהה יותר בקרב תלמידי בית ספר תיכון בהשוואה לתלמידי בית ספר יסודי, הן בקרב בנים ובנות והן בקרב האוכלוסייה היהודית והערבית. בהתייחסות לשתיית מיצי פירות נמצא, כי הצריכה היומית הממוצעת של מיצי פירות בקרב בנים היא 0.8 כוסות ובקרב בנות היא 0.7 כוסות. הצריכה היומית הממוצעת של מיצי פירות בקרב תלמידים יהודיים היא 0.8 כוסות ובקרב תלמידים ערביים היא 0.7 כוסות. בסקר מב"ת זהב לבני 65 ומעלה (6) נמצא, כי צריכת משקאות קלים ממוצעת ליום (כולל משקאות ממותקים מסוג דיאט) בקרב יהודים היא 0.4 כוסות ובקרב ערבים צריכת משקאות קלים ממוצעת ליום היא 0.3 כוסות. צריכת משקאות קלים ממוצעת ליום בקרב נשים היא 0.5 כוסות ואילו בקרב גברים היא 0.3. בהתייחסות לשתיית מיצי פירות נמצא, כי הצריכה הממוצעת היומית של מיצי פירות בקרב יהודים, ערבים, נשים וגברים הייתה 0.1 כוסות. האם צריכת הסוכרים הפשוטים בעולם נמצאת במגמת עליה? התזונה כיום בעולם כולו "מתוקה" יותר בהשוואה לעבר (7). לדוגמא, 75% מהמזון והמשקאות בארצות הברית מכילים תוספת סוכר, כך שהצריכה הממוצעת היומית של ילדים בני שנתיים ויותר עומדת על 375 קלוריות שמקורן בסוכר פשוט (8,9). בארצות הברית, שבה כמות הסוכר המוספת למזון ידועה (10), מעידים מחקרים על כך שצריכת סוכר המוסף למזון במהלך ה- 30 השנים האחרונות הינה קבועה ויציבה, אולם צריכת סוכר ממשקאות ממתוקים עלתה בצורה משמעותית (8). בין השנים 1978-1977 שני שלישים מצריכת הסוכר מקורה היה במזון, ואילו כיום, שני שלישים מכמות זו מקורה במשקאות ממותקים. חשוב לציין כי יתכן ואף ומדובר בתת הערכה של צריכת משקאות ממותקים, כיון שבתחשיב הנ"ל לא הוכנסה צריכת מיצי פירות (מרכז פירות). מיצים אלו מהווים מקור לסוכר שצריכתו עלתה משמעותית בעשור האחרון. במקסיקו, שהיא אחת הארצות המתפתחות הבודדות בעלות נתונים על צריכת סוכרים, הוכפלה כמות הקלוריות שמקורה במשקאות מתוקים בין השנים 2003-1996, והיום היא עומדת על יותר מ- 21% מסך כמות הקלוריות היומיות עבור כל קבוצת גיל (11,12). נתונים מתוך סקר ה- NHANES (בין השנים 2008-1999) (13) מראים, כי הימצאות צריכת משקאות מתוקים דווקא ירדה בין השנים 2000-1999 ו- 2008-2007, בקרב ילדים בגילאי 2-11 שנים (מ – 78% ל- 66%) ובקרב מתבגרים (מ-87% ל- 77%). למרות, שצריכת משקאות מוגזים המכילים סוכר הייתה הנפוצה ביותר בכל הגילאים במהלך השנים (למעט בקרב ילדים שבשנים מסוימות צריכת מיצי פירות הייתה הגבוהה ביותר ), חלה ירידה בשיעור צריכתם לאורך הזמן בעיקר בקרב מתבגרים. לעומת זאת, צריכת משקאות אנרגיה/ספורט בקרב מתבגרים שולשה (מ- 4% ל- 12%) במהלך אותה תקופת זמן. יחד עם זאת צריכת משקאות ספורט/אנרגיה עדיין נשארה נמוכה בהשוואה לצריכת משקאות מוגזים או מיצי פירות (13). צריכה "כבדה" של משקאות ממותקים, (המוגדרת כצריכה של 500 קלוריות או יותר ממשקאות ממותקים ביום), שכיחה יותר בקרב מתבגרים ובקרב מבוגרים בגילאי 34-20 שנים, כשאחוז ניכר מצריכת הקלוריות התקבלה מצריכה של משקאות תוססים. יחד עם זאת, בין השנים 2008-1999 חלה ירידה בצריכה "כבדה" של משקאות ממותקים בקרב מתבגרים (מ 22% ל- 16%) ומ- 29% ל- 20% בקבוצת הגילאים 20-34 שנים. לעומת זאת, בקרב ילדים וכן בקרב מבוגרים בגילאי 35 ומעלה, חלה עליה בצריכה כבדה של משקאות ממותקים מ- 4% ל-5% ומ- 11%ל- 12% בהתאמה (13). בקרב ילדים תורמי הקלוריות העיקריים, מתוך קבוצת המשקאות הממותקים, היו מיצי הפירות. בעוד שעבור שאר קבוצות הגילאים משקאות תוססים מתוקים היוו את תורמי הקלוריות העיקריים. צריכת אנרגיה ממוצעת מכל המשקאות הממותקים ירדה בין השנים 2000-1999 לבין 2008-2007 בקרב ילדים מ- 147 ל- 129 קק"ל /יום, בקרב מתבגרים מ- 300 ל- 250 קק"ל /יום ובקרב מבוגרים בגילאי 34-20 מ- 374- ל- 295 קק"ל /יום. למרות ירידה בצריכת הקלוריות ממשקאות תוססים וממיצי פירות, בכל קבוצת הגילאים, צריכת הקלוריות ממשקאות ספורט/אנרגיה עלתה, כשהעלייה הגדולה ביותר נצפתה בקרב קבוצת מבוגרים בגילאי 34-20 (מ- 119 ל- 229 קק"ל /יום) וכן בקבוצת המתבגרים והמבוגרים בגילאי 35 ומעלה (מ- 127 ל- 167 קק"ל /יום ומ- 116-147 קק"ל /יום בהתאמה) (13). הערכת צריכת סוכר אשר מוסף למזון בארצות הברית נלקחה מתוך סקר צריכת המזון – Continuing Surveys of Food Intake by Individuals (CSFII). נמצא, כי מהשנים 1991- 1989 עד שנים 1996-1994 צריכה ממוצעת של סוכר המוסף למזון, בגילאי שנתיים ומעלה, עלתה מ- 15.7 כפיות סוכר ליום ל- 20.5 כפיות סוכר (כל כפית סוכר חושבה כמכילה 4 גרם סוכר). בהתאמה, אחוז הקלוריות הממוצע של צריכת מסוכר שמוסף למזון מסך הקלוריות היומיות עלה מ- 13.2% ל- 15.8 בגילאים המדוברים (14). לפיכך, כמות הסוכר ואחוז האנרגיה הנתרם ממנה, עלו בין השנים 1991-1989 ל-1996-1994 עבור כל אוכלוסיות ארצות הברית בכל שכבה סוציו דמוגרפית (15). בסקר הבריאות הקנדי (16)The Canadian Community Health Survey (CCHS) נמצא, כי ילדים בגילאי 5-2 שנים צורכים את כמות המשקאות הממותקים הגדולה ביותר בהשוואה לילדים בגילאי 18-6. בקרב בנים ובנות, צריכת החלב הגבוהה ביותר היתה 850 גרם חלב ליום ו- 722 גרם חלב ליום בהתאמה. צריכת החלב הנמוכה ביותר עמדה על פחות מ- 250 גרם ליום בקרב בנים ופחות מ- 200 גרם חלב ליום עבור בנות. בקרב מתבגרים בגילאי 18-12, צריכת החלב הגבוהה היתה למעלה מ- 1000 גרם חלב ליום. צריכה זו היוותה כמחצית מכלל המשקאות שנצרכו על ידי קבוצת גיל זו. צריכת משקאות קלים הגבוהה ביותר בקרב בנים בגילאי 12-18 היתה למעלה מ- 1000 גרם ליום, וקבוצת גיל זו גם צרכה לפיכך כמות נמוכה יותר של מיצי פירות ומים בהשוואה לבנים מתבגרים ששתו כמות נמוכה של משקאות קלים. בנות מתבגרות בגילאי 19-12 שצרכו את הכמות הגדולה של משקאות בטעמי פירות צרכו כמות נמוכה יותר של משקאות חלב בהשוואה לבנות מתבגרות שצרכו כמות נמוכה יותר של משקאות בטעמי פירות. ילדים בגילאי 5-2 צרכו בין 18%- 34% מהקלוריות היומיות ממשקאות מתוקים. בקרב ילדים שצריכת משקאות החלב היתה הגבוהה ביותר, קיבלו כמות גבוהה של סידן בהשוואה לקבוצות האחרות. ילדים שצרכו בכמות הגבוהה ביותר מיצי פירות ומשקאות בטעמי פירות היו בעלי צריכת ויטמין C הגבוהה ביותר. בקרב ילדים בגילאי 11-6 צריכת הקלוריות ממשקאות מתוקים היתה 13%- 28% מסך הקלוריות היומיות. צריכת הסידן הגבוהה ביותר, נמצאה בקרב המתבגרים שצריכת משקאות החלב שלהם היתה הגבוהה ביותר, וצריכת ויטמין C הגבוהה ביותר, נמצאה בקרב אלו שצרכו מיצי פירות ומשקאות בטעמי פירות בכמות הגדולה ביותר. בקרב מתבגרים בגילאי 18-12, 17%-29% מסך הקלוריות היומיות מקורן ממשקאות מתוקים. צריכת הסידן היומית הממוצעת בקרב מתבגרים בנים עמדה על למעלה מ- 1000 מ"ג /סידן ליום, וצריכת הסידן היתה אף גבוהה מזו בקרב מתבגרים שצריכת משקאות החלב שלהם היתה הגבוהה ביותר. צריכת ויטמין C היתה הגבוהה ביותר בקרב בנים ובנות עם צריכה גדולה של משקאות בטעמי פירות (16). הקשר בין צריכת סוכר למאפיינים סוציו דמוגרפיים גיל ומין בסקרים הלאומים לבריאות ותזונה National Health and Nutrition Examination Survey – NHANES (4) נמצא, כי עבור שני המינים וכל המוצאים, אחוזי הצריכה הגבוהים ביותר של משקאות מתוקים היו בקרב מבוגרים בגילאי 44-20. במהלך השנים 1988-2004 חלה עליה מובהקת בשיעורי הצריכה מ- 68% בשנים 1988-1994 ל- 72% בשנים 1999-2004. בקרב מבוגרים בגילאי 65 שנים ומעלה, שיעורי הצריכה היו הנמוכים ביותר במהלך השנים המדוברות, אך גם בקרב קבוצת גיל זו חלה עליה מבוהקת לאורך השנים. נתונים שנלקחו מסקר ה- NHANES 2003-2004 ומסקר החתך ה- national health interview survey cancer control supplement (NHIS) מראים, כי צריכת מזונות בעלי תוספת סוכר היתה גבוהה יותר בקרב גברים בהשוואה לנשים, וכן גבוהה יותר בקרב גילאי 18-39 בהשוואה לקבוצות גיל מבוגרות יותר וצריכת מזונות בתוספת סוכר ירדה עם עליה בגיל (17). כמו כן נמצא בסקר ה- NHIS כי עבור שני המינים, צריכת מזון המכיל סוכר באופן מובהק היתה קשורה בקשר הפוך לרמת השכלה ולרמת הכנסה משפחתית (17). אתניות/מוצא בסקר החתך ה- national health interview survey cancer control supplement (NHIS) (17) נמצא כי, צריכת מזונות בעלי תוספת סוכר היתה הנמוכה ביותר עבור גברים ונשים ממוצא אסייתי (עם ממוצע צריכה של 15.2 כפיות סוכר /יום עבור גברים ו – 10.7 כפיות סוכר /יום עבור נשים), ורמת הצריכה הנמוכה הבאה נמצאה בקרב היספאנים (בממוצע 18.0 כפיות /סוכר ליום לגברים ו- 12.5 כפיות סוכר ליום לנשים). הרמה הבאה של צריכת סוכר בקרב גברים נמצאה אצל אינדיאנים/תושבי אלסקה ואצל לבנים לא היספאנים (עם צריכה ממוצעת של 18.8 כפיות סוכר /יום) ובקרב נשים לבנות לא היספאניות (עם צריכה ממוצעת של 12.6 כפיות /יום). הצריכה הגבוהה ביותר, נמצאה אצל אפרו אמריקאים (צריכה ממוצעת של 19.4 כפיות סוכר /יום) ואצל נשים אפרו אמריקאיות ואינדיאניות /תושבות אלסקה (צריכה ממוצעת של 13.9 כפיות סוכר /יום). ממצאים דומים נמצאו גם בסקר ה- NHANS (בשנים 2004-2003) עבור נשים אך לא עבור גברים (17). בסקרי ה- NHANES בין השנים 1999-2008(13) בדקו את צריכת סוגי המשקאות שמכילים סוכר על פי אתניות. נמצא, כי בקרב אפרו אמריקאיים הצריכה גבוהה ביותר של מיצי פירות היתה בעיקר אצל ילדים, מתבגרים ובמבוגרים בגילאי 34-20 בהשוואה ללבנים. כמו כן, ילדים ומבוגרים ממוצא אפרו אמריקאי צרכו פחות משקאות תוססים ומשקאות ספורט/אנרגיה בהשוואה ללבנים. כאשר בדקו את צרכני המשקאות המתוקים ה"כבדים", בהשוואה לצרכנים הבינוניים, נמצאה צריכה נמוכה יותר של כל המשקאות ושל משקאות תוססים וצריכה גבוהה יותר של מיצי פירות, בקרב ילדים מתבגרים ומבוגרים בגילאי 34-20 ממוצא אפרו אמריקאי, בהשוואה ללבנים. צריכה גבוהה של משקאות ממותקים ושל משקאות תוססים נמצאה גם בקרב מתבגרים, ובמבוגרים בגילאי 20 ומעלה היספאנים, בהשוואה ללבנים (13). בבדיקת כמות הקלוריות הנתרמת ממשקאות מתוקים, נמצא כי אפרו אמריקאים, בהשוואה ללבנים צרכו פחות קלוריות שמקורן במשקאות תוססים (בממוצע צריכה נמוכה ב- 29, 72, 96 קלוריות /יום עבור ילדים, מתבגרים ומבוגרים בגילאי 20-34 בהתאמה), אך צרכו כמות גדולה יותר של מיצי פירות (בממוצע צריכה גבוהה ב- 20 ,33 ,44 קלוריות /יום עבור ילדים, מתבגרים ומבוגרים בגילאי 20-34 בהתאמה). היספאנים צרכו פחות קלוריות מלבנים (בממוצע צריכה נמוכה של 18 ,43 ,140 ,52 קלוריות /יום עבור ילדים, מתבגרים מבוגרים בגילאי 34-20 ומבוגרים בגילאי 34 ומעלה בהתאמה). כמו כן, היספאנים צרכו פחות קלוריות ממשקאות תוססים (בממוצע צריכה נמוכה של 27 ,58 ,160 , 63 קלוריות /יום עבור קבוצות הגיל המוזכרות לעיל בהתאמה) (13). בסקרים הלאומים לבריאות ותזונה National Health and Nutrition Examination Survey – NHANES (4) נמצא, כי שיעור הצריכה של משקאות מתוקים בקרב אפרו אמריקאים היה הגבוה ביותר, ושיעור זה עלה מ 78% בשנים 1988-1994 ל- 82% בשנים 1999-2004. השכלה והכנסה הבדלים בצריכה והקשר לרמת השכלה נמצאו עבור גברים בשני הסקרים (ה- NHANES 2003-2004 וה- national health interview survey cancer control supplement (NHIS)) ואילו עבור נשים, רק בסקר ה- NHIS אך לא ב- NHANES; רמת השכלה גבוהה היתה קשורה בצריכה נמוכה יותר של מזון המכיל סוכר (17). עבור שני המינים בשני הסקרים הללו, רמת הכנסה משפחתית היתה קשורה בקשר הפוך לצריכה של מזון המכיל סוכר, כאשר רמת השכלה נמוכה היתה מקושרת לצריכה גבוהה של מזונות אלו . לא נמצאה אינטראקציה בין רמת השכלה לעדתיות/אתניות בשני הסקרים (17). בסקרי ה- NHANES בין השנים 1999-2008 (13) רמת השכלה נמוכה, בהשוואה לרמת השכלה גבוהה, היתה קשורה בצריכה גבוהה של משקאות תוססים, כאשר הצריכה הגבוהה ביותר נמצאה בקרב הגילאים 34-20. רמות הכנסה נמוכה ובינונית, היו קשורות גם הן בצריכה גבוהה של משקאות תוססים. מאידך, רמת הכנסה נמוכה היתה קשורה בצריכה נמוכה של משקאות ספורט /אנרגיה בקרב ילידם ומתבגרים. בקרב צרכי המשקאות המתוקים ה"כבדים", בהשוואה לצרכנים המתונים, צריכה גבוהה יותר היתה קשורה ברמת השכלה נמוכה, בקרב מתבגרים ומבוגרים בגילאי 20 ומעלה, בעיקר צריכה של משקאות תוססים, בהשוואה לרמת השכלה גבוהה. גם רמת הכנסה נמוכה, היתה קשורה בצריכה גבוהה של משקאות מתוקים, בעיקר של משקאות תוססים ומיצי פירות, בקרב ילדים ומבוגרים בגילאי 20 ומעלה. עבור מתבגרים להורים בעלי רמת השכלה נמוכה, צריכת הקלוריות ממשקאות מתוקים היתה גבוהה ב- 27 קלוריות /יום וצריכת הקלוריות ממשקאות תוססים היתה גבוהה ב- 21 קלוריות /יום, בהשוואה למתבגרים עם הורים בעלי רמת השכלה גבוהה (13). צריכת הקלוריות ממשקאות מתוקים, בקרב מבוגרים בגילאי 34-20 וגילאי 35 ומעלה, בעלי רמת השכלה נמוכה היתה גבוהה ב- 59 קלוריות /יום וב- 38 קלוריות ליום בהתאמה, וממשקאות תוססים צריכת הקלוריות היתה גבוהה ב- 49 קלוריות ליום וב- 26 קלוריות ליום בהתאמה, בהשוואה לרמת השכלה גבוהה (13). גם ילדים להורים בעלי השכלה נמוכה, צרכו יותר קלוריות בממוצע ( 23 קלוריות ליום) ממשקאות מתוקים וממיצי פירות (27 קלוריות /יום) בהשוואה לילדים להורים בעלי השכלה גבוהה. מבוגרים בגילאי 20-34 ו-35 ומעלה בעלי הכנסה נמוכה צרכו יותר משקאות מתוקים (צריכת אנרגיה ממוצעת גבוהה ב- 78 קלוריות /יום וב- 38 קלוריות ליום בהתאמה, וכן יותר משקאות תוססים (62 קלוריות /יום ו- 39 קלוריות ליום בהתאמה) ויותר מיצי פירות ( 63 קלוריות /יום ו- 26 קלויות /יום בהתאמה) בהשוואה לבעלי הכנסה גבוהה (13). השלכות של צריכת סוכרים על מדדי בריאות השמנה בגלל העליה הדרמטית בצריכת סוכר המוסף למזון, ישנה דאגה גדולה בנוגע לתפקידו בהתפתחות מחלות (2). למגפת ההשמנה מתייחסים כיום לתופעה פנדמית (18). עלות הטיפול בהפרעות הקשורות בהשמנה עולה על אלו הקשורות בעישון ובצריכת אלכוהול (19). סקרים על צריכת מזון בארצות הברית מראים, כי האמריקאים הגדילו את צריכת הקלוריות שלהם במהלך שני העשורים האחרונים. מרבית העליה בכמות הקלוריות מקורה בצריכה של פחמימות בעיקר ממשקאות קלים (3,20,21). צריכת קלוריות גבוהה, קשורה בקשר חיובי בצריכת משקאות לא דיאטתיים בארצות הברית, בקרב ילדים ומתבגרים (22). בהתאמה, ילדים הסובלים מעודף משקל, צורכים כמות גדולה יותר של משקאות מתוקים מילדים במשקל תקין (23). ה- dietary guidelines advisory committee (DGAC) הסיקה, כי ישנו קשר בין צריכת סוכר ומדד מסת הגוף (BMI), אולם קשר זה לא נמצא באופן עקבי במחקרים. ישנו קושי בקביעת קשר שכזה, בעיקר במחקרים המתבססים על דיווח עצמי של צריכת מזון, כיון שאנשים נוטים לתת-דיווח כאשר מדובר בקלוריות ובמזונות עשירים בסוכר (15 ,24). עקב כך בשל תת-דיווח של מזונות עשירים בסוכר בקרב אנשים הסובלים מעודף משקל והשמנה, הקשר בין השניים כפי הנראה ממוסך. צריכה בלתי מספקת של רכיבי תזונה חיוניים דאגה נוספת היא האם צריכת מוגברת של מזונות עשירים בסוכר משפיעה על ההמלצות התזונתיות של דיאטה מאוזנת. Bowman (25) בדק נתונים בסקר ה- CSFII (Continuing Survey of Food Intake by Individuals ) בין השנים 1994- 1996 ומצא, כי נבדקים שצרכו 8% או יותר מהקלוריות ממזונות המכילים סוכר, היו בעלי צריכה נמוכה של רכיבי תזונה אחרים בעיקר ויטמין A, C, B12 חומצה פולית, סידן, זרחן, מגנזיום, וברזל. במחקר אחר (26) שנערך בקרב ילדים ומתבגרים נמצא, כי קיים קשר חיובי בין צריכת מזונות עשירים בסוכר לצריכת דגנים, בשר, וצריכה התואמת את ה- RDA של פולאט, ויטמין C וסידן. אולם נמצאה בקשר הפוך עם צריכת פירות וירקות ומוצרי חלב. מחקרים חדשים בתחום מצביעים על כך, שלצריכת מזונות העשירים בסוכר יש השפעה מדללת של רכיבי תזונה מסוימים (25,26). השפעה זו על רכיבי התזונה היא מורכבת: מזונות ומשקאות המכילים סוכר שדלים ברכיבי תזונה נוספים, בעלי השפעה שלילית על איכות התזונה. לעומת זאת, מזונות ומשקאות המכילים סוכר שמכילים רכיבי תזונה נוספים בעלי השפעה חיובית על איכות התזונה. המלצות לצריכת סוכרים בשנת 2000 המליץ ארגון הלב האמריקאי ADA (American Heart Association), לאחר פירסום פירמידת המזון לאוכלוסיית ארצות הברית, להימנע מצריכה עודפת של מזונות עשירים בסוכר וכן המליץ להמיר סוכר בפחמימות מורכבות. בשנת 2002 ה- ADA (American Diabetes Association) יצא בהצהרה לאנשי מקצוע בנוגע לצריכת מזונות עשירים בסוכר ולקשר שלהם לעליה בסיכון לתחלואה לבבית. ההצהרה קבעה שמחקרים אחרונים מצאו, כי צריכת סוכר עקבית גורמת לירידת ברמות כולסטרול מסוג HDL ולעליה ברמות הטריגליצרידים בדם, ותורמת לעליה במשקל ולהשפעה שלילית על צריכת רכיבי תזונה אחרים (27). ה- DRI עבור מאקרונוטריאנטים נקבע בשנת 2002. הדו"ח כלל המלצות לצריכת פחמימות, כולל סוכר ומזון המכיל סוכר (28). ההמלצה של מומחים (1) היא לא לצרוך יותר מ- 25% מסך הקלוריות היומית מסוכר, בגלל חשש מצריכה לא מספקת של רכיבי תזונה אחרים. לסיכום בשנים האחרונות חלה עליה בצריכת מזונות המכילים סוכר (בעיקר משקאות מתוקים) בקרב אוכלוסיות ארצות הברית כמו גם אוכלוסיות נוספות. החל משנת 1980 צריכת סוכר נכללת בהמלצות התזונתיות של האמריקאים. אולם כיום, כפי הנראה יש לבחון המלצה זו באופן מחודש. כיום ישנן עדויות על ההשפעה השלילית של צריכה עודפת של סוכר על הבריאות, ולאור כך ההמלצה כיום היא להגביל את צריכת הסוכר ממזונות אלו לעד 25% מסך הקלוריות היומיות. לידים 1. נתונים מסקר מב"ת צעיר מראים, כי הצריכה הממוצעת היומית של משקאות קלים בקרב בנים היא 2.5 כוסות ובקרב בנות היא 1.9 כוסות. בקרב תלמידים יהודיים היא 2.1 כוסות ובקרב תלמידים ערביים 2.4 כוסות. בכל קבוצת גיל, הצריכה היומית הממוצעת, היתה גבוהה יותר בקרב המעמד הסוציו אקונומי הנמוך בהשוואה למעמד סוציו אקונומי גבוה. 2. 75% מהמזון והמשקאות בארצות הברית מכילים תוספת סוכר, כך שהצריכה הממוצעת היומית של ילדים בני שנתיים ויותר עומדת על 375 קלוריות שמקורן בסוכר פשוט 3. ישנן עדויות על ההשפעה השלילית של צריכה עודפת של סוכר על הבריאות, ולאור כך ההמלצה כיום היא להגביל את צריכת הסוכר ממזונות אלו לעד 25% מסך הקלוריות היומיות.

מקורות:

Murphy SP, Johnson RK. The scientific basis of recent US guidance on sugars intake. Am J Clin Nutr . 2003;78:827S-833S. 1 Nutrition and your health :Dietary Guidelines for Americans. Washington , DC:US Government Printing Office;2000. Home and Garden Bulletin No.232 2 Guthrie JF, Morton JF. Food sources of added sweeteners in the diets of Americans. J Am Diet Assoc 2000;100:43–48, 51. 3 Bleich SN, Wang YC, etc. Increasing consumption of sugar-sweetened beverages among US adults: 1988-1994 to 1999-2004. Am J Clin Nutr. 2009;89:372-81 4 מב"ת צעיר. סקר מצב בריאות ותזונה לאומי ראשון לתלמידי כיתות ז'- י"ב 2004-2003. חלק ב' מה אוכלים הצעירים. המרכז הלאומי לבקרת מחלות . דצמבר 2009 פרסום 311 5 מב"ת זהב. סקר מצב בריאות ותזונה לאומי ראשון לבני 65 ומעלה. 2006-2005. חלק ב' מה אוכלים הקשישים. המרכז הלאומי לבקרת מחלות .אוגוסט דצמבר 2011 פרסום 336. 6 Popkin BM, Nielsen SJ. The sweetening of the world’s diet. Obes Res. 2003; 11:1325–1332. 7 Duffey KJ, Popkin BM. High-fructose corn syrup: is this what’s for dinner? Am J Clin Nutr. 2008; 88:1722S–1732. 8 Rigola D, Pe ME, etc. CaMADS1, a MADS box gene expressed in the carpel of hazelnut. Plant Mol Biol. 1998; 38:1147–1160. 9 Reedy J, Krebs-Smith Susan. Dietary Sources of Energy, Solid Fats, and Added Sugars among Children and Adolescents in the United States. J Am Diet Assoc. 2010; 110:1477–1484. 10 Barquera S, Campirano F, Bonvecchio A, Hernández L, Rivera J, Popkin B. Caloric beverage consumption patterns in Mexican children. Nutr J. 2010; 9:47–56. 11 Barquera S, Hernández L, Tolentino ML, et al. Energy from beverages is on the rise among Mexican adolescents and adults. J Nutr. 2008; 138:2454–2461. 12 Han E, Powell LM .Consumption patterns of sugar-sweetened beverages in the United States . J Acad Nutr Diet. 2013 Jan;113(1):43-53 13 Krebs-Smith SM. Choose beverages and foods to moderate your intake of sugars: measurement requires quantification. J Nutr 2001; 131:527S–35S. 14 Krebs-Smith SM, Graubard BI etc. Low energy reporters vs. others: a comparison of reported food intakes. Eur J Clin Nutr 2000;54:281–7. 15 Danyliw AD, Vatanparast H, etc. Beverage intake patterns of Canadian children and adolescents. Public Health Nutr. 2011;14:1961-9 16 Thompson FE, McNeel TS, etc Interrelationships of added sugars intake, socioeconomic status, and race/ethnicity in adults in the United States: National Health Interview Survey, 2005. J Am Diet Assoc. 2009;109:1376-83 17 Goldberg G. Is obesity catching? Nutr Bull 2000;25:269–70. 18 Strum R. The effects of obesity, smoking and drinking on medical problems and costs. Health Affairs 2002;March/April:245–53. 19 Morton J, Guthrie J. Changes in children’s total fat intakes and their food group sources of fat, 1989–1991 versus 1994–95; implications for diet quality. Fam Econ Nutr Rev 2998;11(3):44–57. 20 Anand R, Basiotis P. Is total fat consumption really decreasing? US Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promotion. Hyattsville, MD: US Department of Agriculture, 1998. (Nutrition Insights 5.) 21 Harnack L, Stang J etc Soft drink consumption among US children and adolescents; nutritional consequences. J Am Diet Assoc 1999;99:436–41. 22 Troiano RP, Briefel RR,etc. Energy and fat intakes of children and adolescents in the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Surveys. Am J Clin Nutr 2000;72(suppl):1343S–53S. 23 Poppitt S, Swann D, Black A, Prentice A. Assessment of selective under-reporting of food intake by both obese and non-obese women in a metabolic facility. Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22: 303–11. 24 Bowman S. Diets of individuals based on energy intakes from added sugars. US Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promotion. Fam Econ Nutr Rev 1999;12:31–8. 25 Forshee RA, Storey ML. The role of added sugars in the diet quality of children and adolescents. J Am Col Nutr 2001;20:32–43. 26 Howard BV, Wylie-Rosett J. Sugar and cardiovascular disease. A statement for healthcare professionals from the Committee on Nutrition of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism of the American Heart Association. Circulation 2002;106:523–7. 27 Institute of Medicine. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington, DC: National Academy Press, 2002. 28

השפעות מטבוליות וקליניות של צריכת סוכרים, ד"ר שירה זלבר-שגיא

ד"ר שירה זלבר-שגיא, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית המכון למחלות דרכי העיכול והכבד המרכז הרפואי תל-אביב ע"ש סוראסקי ובית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

לצריכה עודפת של סוכרים, ובעיקר פרוקטוז, השלכות מטבוליות נרחבות. צריכה מופרזת נובעת בעיקר מצריכת סוכר מוסף, ומעל לכל מצריכת משקאות מכילי סוכר או פרוקטוז. משקאות מתוקים נמצאו קשורים בעליית משקל, השמנה ונזקים מטבוליים באין ספור מחקרים אפידמיולוגים וניסויים קליניים, ונראה כי הקשר עצמאי מהשמנה ומאורחות חיים אחרים. מעבר לכך, נראה כי יש סוכר ויש סוכר – סקירה זו תדון בהשלכות המטבוליות המרובות של סוכר עם אבחנה בין סוגי סוכר שונים.

סוכר טבעי מול סוכר מוסף

צריכת סוכרים גבוהה הנה אחד הגורמים המשוערים למגיפת ההשמנה ברחבי העולם המערבי. הסוכרים נחלקים לסוכר "טבעי" שמצוי כרכיב טבעי במזון ו"לסוכר מוסף" אשר הוסף למזון במהלך הכנתו, עיבודו או בשולחן האוכל. הסוכר המוסף כולל גם סירופים של סוכר, בעיקר הכוונה לסירופ תירס עתיר פרוקטוז שנמצא בשימוש נפוץ בתעשיית המזון האמריקאית, עליו עוד נרחיב בהמשך, וכן דבש וסילאן. כמובן שדיאטה מאוזנת מכילה סוכרים טבעיים, כיוון שפרוקטוז (חד סוכר) וסוכרוז (מכיל 50% פרוקטוז ו- 50% גלוקוז וייקרא בשמו המקובל "סוכר") ולקטוז (דו-סוכר) מצויים בפירות, ירקות, מוצרי חלב ובדגנים מרובים והופכים את האכילה למהנה יותר (1). יחד עם זאת, ישנו גם "הצד האפל" של הסוכר, כאשר חששות לגבי הקשר בין צריכת סוכר ומחלות לב וגורמי סיכון מטבוליים הועלו כבר בשנת 1963 (2). סקירה זו תדון בהשלכות המטבוליות המרובות של סוכר עם אבחנה בין סוגי סוכר שונים. פרוקטוז – כיצד הפך "סוכר הפירות" ל"סוכר הרע"? פרוקטוז, המצוי באופן טבעי בפירות ובדבש, נחשב בעבר כממתיק האידיאלי, בעיקר לחולי סוכרת, כיוון שאינו מגרה הפרשת אינסולין (להבדיל מגלוקוז) ומעלה גלוקוז בסרום באופן מופחת. אולם, כיום מסתמן כי צריכתו קשורה למגיפה ההשמנה והסוכרת מסוג 2 (3). תעשיית המזון והמשקאות בארצות הברית משתמשת בסירופ תירס עתיר פרוקטוז בשל מחירו הזול (תירס זול וזמין בארצות הברית יותר מקנה סוכר) ונוחות הובלתו כנוזל למפעלים. סירופ תירס עתיר פרוקטוז מכיל 42-55% פרוקטוז והשאר גלוקוז ולכן דומה בהרכבו לסוכרוז (סוכר השולחן). מחקרי חתך רבים הדגימו קשר בין צריכת פרוקטוז מופרזת ותנגודת לאינסולין, השמנה, סוכרת, יתר לחץ דם ודיסליפידמיה (4-6). כמובן שצריכת הפרוקטוז המופרזת בחברה המערבית נובעת מהסוכר המוסף למזון ולמשקאות המתוקים ולא מאכילת פירות וירקות מופרזת. למעשה, בארה"ב 80% מהפרוקטוז בדיאטה מקורו בסוכר מוסף, ומשקאות מתוקים הנם המקור העיקרי לסוכר מוסף (7). הנושא מטריד במיוחד באוכלוסייה הישראלית, כיוון שעל פי סקר בינלאומי שנערך גם בישראל על ידי ד"ר הראל-פיש ועמיתיו מאוניברסיטת בר אילן (8) מצאו הראל ועמיתיו כי ילדים ובני נוער בישראל הנם מהמובילים בעולם בצריכת משקאות מתוקים על בסיס יומי, בהשוואה לרוב מדינות העולם ואף יותר מהצריכה הנראית בארה"ב. יש סוכר ויש סוכר סוכרים בדיאטה ולחץ דם השלכות מטבוליות שונות של סוכרים שונים הקשר בין סוכרים בדיאטה ללחץ דם ישנן ראיות מצטברות, אך לא חד משמעיות, על הקשר בין צריכה מוגברת של סוכרים מוספים כולל פרוקטוז ועליית לחץ דם במתבגרים (9, 10) ובבוגרים (6, 11). אולם, לא ידועות השלכותיה של צריכה כרונית של סוכרים על לחץ הדם (1). בניסוי קליני אקראי בן 10 שבועות הוספו לדיאטה של אנשים בעודף משקל מזונות ומשקאות מכילי סוכרוז (152 גרם ליום) לעומת אותן תוספות ממותקות בממתיק מלאכותי. כצפוי, הקבוצה שהועשרה בסוכרוז עלתה במשקלה (1.6 ק"ג) לעומת ירידה (1 ק"ג) בקבוצת הממתיק. לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי עלה בקבוצת הסוכרוז וירד בקבוצת הממתיק (פערים של כ- 5 mm Hg בין הקבוצות), ובניתוח רב משתני נראה, כי צריכת סוכרוז נשארה קשורה לשינוי בלחץ הדם ללא תלות בשינוי במשקל. הקשר בין סוכרוז ללחץ דם עשוי להעיד על השפעתו הישירה על מערכת העצבים הסימפטטית (12). במסגרת ניסוי קליני גדול (PREMIER Study) נראה כי הפחתה בצריכת משקאות מכילי סוכרים (כולל מיצי פירות) קשורה באופן מובהק עם הורדת לחץ דם (בתקנון לשינוי במשקל). קשר דומה לא נמצא עם משקאות דיאט או משקאות מכילי קפאין, דבר המחזק את התיאוריה כי הסוכרים הנם הנוטריאנטים אשר מסבירים את הקשר בין צריכת משקאות מתוקים לבין יתר לחץ דם (13). הקשר בין סוכרים בדיאטה וליפידים באופן עקבי הודגם כי דיאטות עשירות (מעל 20% מהקלוריות) בסוכרוז, גלוקוז ופרוקטוז מעלות רמות בצום של טריגליצרידים בפלסמה (4, 14). מחקרים קצרי טווח הראו כי לעומת פחמימות מורכבות, סוכרים ובעיקר סוכרוז ופרוקטוז, נוטים להעלות רמות טריגליצרידים בסרום בכ-60% (14). ההשפעה הליפמית של סוכרוז או פרוקטוז נראית משמעותית יותר באנשים לא פעילים ובעודף משקל או עם סינדרום מטבולי, ובקרב אלו שצורכים דיאטות דלות בסיבים (1, 14). ישנם כמה מנגנונים שמסבירים את השפעתו של הפרוקטוז על רמות טריגליצרידים בסרום בצום ולאחר ארוחה וכוללים: עלייה בליפוגנזה הכבדית וייצור טריגליצרידים שמיוצאים מן הכבד לסרום כ –VLDL ובמקביל יש ירידה בפעילות LPL-LIPOPROTEIN LIPASE באדיפוציטים, שגורמת לירידה בקצב פינוי הטריגליצרידים מהסרום על ידי רקמת השומן הפריפרי (14, 15). ההשפעה של סוכרוז או פרוקטוז על HDL או LDL בהשוואה לפחמימות מורכבות או גלוקוז אינה עקבית וברורה עדין (16, 17). במחקר חתך במתבגרים בארה"ב (NHANES) נמצא קשר הפוך בין צריכת סוכר מוסף ורמות HDL בסרום, ואילו קשר ישר הודגם עם רמות LDL וטריגליצרידים, הקשר נותר מובהק לאחר תקנון למשקל גוף (7). הקשר בין סוכרים בדיאטה ודלקת Advanced glycosylated products (AGEs) או תוצרי גליקציה מתקדמים מוכרים היטב מתחום הסוכרת – סוכר אנדוגני אשר נקשר לחלבון ויוצר את ההמוגלובין המסוכרר למשל, והם קשורים בנזק לרקמות שונות, כחלק מסיבוכי המחלה. AGEs יכולים להגיב עם חומצות אמינו, חלבונים, חומצות גרעין ופוספוליפידים ופוגעים בתפקודם. יש ראיות לכך שה- AGEs מעורבים בפתוגנזה של נזק לכלי דם, כליות, סיבוכי סוכרת, ואתרוסקלרוזיס. התחום הפחות מוכר הוא AGEs אקסוגניים הנוצרים במזון ונספגים לגוף. סוכרים מסוימים כמו גלוקוז ופרוקטוז במזון יכולים לעבור תהליך כימי Mailard Reaction (השחמה) המוביל ליצירת AGEs. המדובר בעיקר במזונות המכילים סוכר או פרוקטוז עם חלבון או שומן שעברו חימום בטמפרטורות גבוהות. כ- 10% מה- AGEs במזון נספגים לגוף, הפרשתם תלויה בפעילות כליתית תקינה, ופירוקם נעשה בכבד. במצב כלייתי תקין כ-30% מה- AGEs יופרשו מן הגוף. לכן, בחולי כליות או כבד הסיכון להצטברותם בגוף הינו גבוה יותר. נמצא כי פרוקטוז עובר גליקוזילציה בקצב מהיר פי 7 לעומת גלוקוז. לכן, צריכת פרוקטוז בכמות גדולה בדיאטה, בעיקר במזון תעשייתי שעבר חימום בטמפרטורות גבוהות, המזרזות את תגובת מיילרד, עלולה להיות פרו-דלקתית (18). במחקר בחולי סוכרת נתנו במשך שבועיים דיאטות זהות, אך עם כמות משתנה של AGEs (על ידי דרגות חימום שונות של המזון), רמות AGEsבסרום עלו באופן מובהק בדיאטה העשירה בהם, וכן חלה עלייה ברמות TNF-alpha ו- CRP הפרודלקתיים (19). אין די מחקר בבני אדם בתחום זה על מנת לצאת בהמלצות לגבי הפחתת צריכת AGEs במזון. הקשר בין הסוכרים בדיאטה וחומצה אורית היפראוריצמיה, המובילה לגאוט, הנה אחד מהמאפיינים הפחות מוכרים של הסינדרום המטבולי. פרוקטוז הינו הפחמימה היחידה שידועה ביכולתה להעלות את רמות החומצה האורית בסרום. בסקר הבריאות והתזונה האמריקאי (Third NHANES), בקרב כ- 15 אלף בוגרים, נמצא, כי צריכת משקאות מכילי סוכר ופרוקטוז (כולל מיצי פירות) קשורה ברמות גבוהות יותר של חומצה אורית בסרום בתקנון ל- גיל, מין, עישון, BMI, אלכוהול ומזונות ומשקאות אחרים. במשקאות דיאטטיים לא הודגם קשר לרמות חומצה אורית (20). הקשר בין סוכרים בדיאטה והשמנה מחקרים אפידמיולוגים רבים, וביניהם מחקרי קוהורט פרוספקטיביים גדולים, הראו קשר ברור בין צריכת משקאות ממותקים בסוכר לבין השמנה ועודף משקל. במחקר קוהורט גדול, שכלל עשרות אלפי גברים ונשים, נמצא כי השינוי בצריכת משקאות קלים הנו גורם מרכזי לעלייה במשקל במהלך המעקב. על כל עלייה במנת משקה אחת ביום חלה עלייה של כחצי ק"ג עד ק"ג במשקל במעקב של 4 שנים. במשקאות דיאטטיים לא נראה עלייה כזו, ואף היתה נטייה לירידת משקל (21). אחת השאלות המעניינות ביותר היא האם גלוקוז ופרוקטוז משפיעים באופן שונה על השמנה. בניסוי קליני, שכלל 32 אנשים בעודף משקל, נתנו משקאות המכילים גלוקוז או פרוקטוז (25% מהקלוריות) במשך 10 שבועות. שתי הקבוצות עלו במשקלן במידה שווה, אך השינוי שחל בהתפלגות רקמת השומן היה שונה בין הקבוצות: קבוצת הגלוקוז העלתה את אחוז השומן התת עורי בלבד בעוד קבוצת הפרוקטוז העלתה את אחוז השומן הויסצרלי (22). ומהצד של הטיפול, בניסוי קליני אקראי, שכלל כמאה מתבגרים שצורכים על בסיס קבוע שתייה מכילת סוכר, נשלחו לקבוצת הטיפול משקאות דיאטטיים לביתם במקום המשקאות מכילי הסוכר במשך 25 שבועות, פעולה שהובילה לירידת BMI אך ורק בקרב המתבגרים שהיו בעודף משקל (23). במטה אנליזה של ניסויים קליניים נראה, כי בהתערבות שכללה הוספת משקאות מתוקים לדיאטה (5 ניסויים) חלה עליית משקל בצורה ברורה של קשר מנה תגובה (סה"כ עליית BMI משוכללת של 0.6kg/m2 ), ואילו בהתערבות שכללה הפחתת צריכת משקאות מתוקים (4 ניסויים) חלה ירידה מובהקת במשקל (סה"כ ירידת BMI משוכללת של 0.4 kg/m2) (24). הקשר בין סוכרים בדיאטה וסוכרת במחקר קוהורט פרוספקטיבי, מחקר האחיות II, שכלל כ- 51 אלף נשים, נמצא קשר עצמאי בין צריכת משקאות קלים לבין היארעות סוכרת. לנשים שצרכו משקה מתוק אחד או יותר ביום היה סיכון מוגבר פי 2 לפתח סוכרת לעומת נשים שצרכו משקה מתוק (מוגז או מיץ פרי) פחות מפעם בחודש, באופן עצמאי מגורמי תזונה ואורח חיים אחרים ושאר גורמי סיכון ידועים לסוכרת. ממצאים דומים נראו גם כאשר נעשתה הפרדה בין משקאות מתוקים מוגזים ובין מיץ פירות. תקנון ל-BMI הפחית את הסיכון היחסי ל-1.4 אך הוא נותר מובהק (25). במטה אנליזה של מחקרי קוהורט פרוספקטיביים נמצא קשר עצמאי בין צריכת משקאות מתוקים וסיכון מוגבר לסוכרת ולסינדרום מטבולי עם עליה של כ- 30%-20 בסיכון. צריכת סוכרים בדיאטה והסיכון לסרטן הקשר בין צריכת סוכרים וסרטן אינו ברור דיו עדין. לאחרונה פורסם מחקר פרוספקטיבי שכלל כ- 440 אלף איש בני 50 עד 70 עליהם בוצע מעקב להיארעות סוגי סרטן שונים במשך 7 שנים ונבחן הקשר עם סך צריכת הסוכרים, סוכרוז ופרוקטוז. בגברים ונשים ביחד: לסוכר מוסף (סוכרוז) נמצא קשר עם סיכון מוגבר ב- 60% לאדנוקרצינומה של הושט, פרוקטוז מוסף נמצא כמגביר סיכון פי שניים לסרטן המעי הדק, ולכל סוגי הסוכר שנחקרו נמצא קשר עם סיכון מוגבר לסרטן מזוטליומה )סרטן קרום הראיה) לא נמצא קשר בין צריכת סוכר לסיכון לסרטן המעי הגס, וזאת בניגוד לפרסומים קודמים ממחקרי מקרה ביקורת. לעומת זאת, במחקרי קוהורט קודמים היו תוצאות סותרות, כאשר בחלק נראה סיכון מוגבר לסרטן מעי גס בצריכת סוכרוז ופרוקטוז ובאחרים לא מצאו קשר כזה (26, 27). בנשים, סוכר ופרוקטוז מוספים נמצאו קשורים בסיכון מוגבר ללוקמיה, וצריכת פרוקטוז נקשרה בסיכון מוגבר לסרטן בכיס המרה, אבל כל הסוכרים שנחקרו נמצאו דוקא קשורים בקשר הפוך עם סרטן השחלות (28). מספר מנגנונים יכולים להסביר את הקשר בין צריכת סוכרים וקרצינוגנזה והם כנראה תלויים בסוג הסרטן. דיאטה עתירת סוכר מוסף עשויה לעודד ייצור של אינסולין ו- IGF (פקטור גדילה), שעשויים לעודד פרוליפרציה של תאים ועיכוב מוות תאים APOPTISIS, עידוד יצירת הורמוני מין (29), ועידוד יצירת כלי דם שתומכים בגידול הסרטני (30). מנגנון אפשרי נוסף הוא הגברת עקה חמצונית עקב היפרגליקמיה פוסט-פרנדיאלית (31). כמו כן, פרוקטוז כאמור מעודד במיוחד ייצור של AGEs שעשויים להיות מעורבים בהתפתחות ובהתקדמות של גידולים סרטניים (32). פרוקטוז אף מעלה חומצה אורית שמעודדת בפני עצמה תנגודת לאינסולין והיפראינסולינמיה (33). כמובן שסוכרים מעודדים השמנה, והיא בפני עצמה מעודדת תנגודת לאינסולין ורמה מוגברת של IGF ולפטין, הורמוני מין וגורמים פרו-דלקתיים שמעלים סיכון לסוגי סרטן מסויימים. יחד עם זאת, במאמר המוזכר מעלה, לא נמצא כי BMI הינו גורם מתווך בקשר בין סוכרים וסרטן מה שמרמז כי סוכר בדיאטה הינו גורם סיכון עצמאי לסרטן (28). צריכת סוכרים בדיאטה וכבד שומני לא אלכוהולי (NAFLD) הנזק של סוכר מוסף לכבד הוא אחד מהבולטים ביותר, והוא בעל השלכות כבדיות וחוץ כבדיות חשובות. NAFLD) Nonalcoholic Fatty Liver Disease) הנה גורם סיכון שכיח ומשמעותי להתפתחות נזק כבדי, החל מדלקת ופיברוזיס, מצב הנקרא דהיינו Nonalcoholic Steatohepatitis (NASH) ועד שחמת, אי ספיקה כבדית והפטומה. NAFLD מוכרת כיום כמחלת הכבד השכיחה ביותר בעולם המערבי, עם המצאות מוערכת באוכלוסיה בוגרת של 20-30% ברוב המחקרים (34), ולאחרונה דווח אף על 46% בארה"ב (35). המצאות NAFLD בקרב הסובלים מהשמנה מגיעה ל- 70-80% (34) ול- 74%- 50% בחולי סוכרת מסוג 2 (35). בשנים האחרונות, הודגם כי כבד שומני קשור באירועים קרדיווסקולריים, ובמטה אנליזה נמצא כמגביר את הסיכון למחלת לב פי 2 (95% רווח בר סמך 1.8-2.3) (36). בנוסף, הודגם במטה אנליזה כי NAFLD מגביר את הסיכון לסוכרת פי 3.5 (95% רווח בר סמך 2.3-5.4) באופן עצמאי מגורמי סיכון ידועים אחרים (36). הצטברות שומן בתוך תאי הכבד נקראתHepatic steatosis , וכאשר היא עולה על 5% ממשקל הכבד מוגדרת התופעה ככבד שומני (Fatty liver). Hepatic steatosis נובע מצירוף של פגמים מרובים במטבוליזם שומן: עודף ליפוגנזה (ייצור חומצות שומן בכבד (de novo, העברה מוגברת מרקמת שומן פריפרי ותזונה עתירת שומן, ובמקביל פינוי לא מספק של השומן מהכבד. הודגם, כי ייצור חומצות שומן בכבד גדול פי 5 בחולי כבד שומני לעומת ביקורות בריאות (37). פגמים אלו בחולי כבד שומני, עשויים להפחית את הסבילות לנוטריאנטים שעוברים מטבוליזם לשומן ובראשם הסוכרים. פרוקטוז וגלוקוז משפיעים באופן שונה על הכבד, כאשר ברור כיום כי לפרוקטוז השפעה מזיקה יותר. הסיבה לכך היא כי מטבוליזם גלוקוז בכבד מווסת על ידי האנזים phosphofructokinase שמעוכב כאשר סטטוס האנרגיה בכבד גבוה, ובכך מגביל כניסת גלוקוז מן הדיאטה לכבד והפיכתו לחומצות שומן (ליפוגנזה). לעומת זאת, המטבוליזם של פרוקטוז מהדיאטה הינו עצמאי מסטטוס האנרגיה בכבד, ולכן פרוקטוז נכנס לכבד ועובר למסלול של ליפוגנזה באופן לא מבוקר (22). מעבר להצטברות שומן בכבד וכבד שומני, הליפוגנזה הכבדית המוגברת מובילה לייצור וייצוא מוגבר של VLDL לסרום שמעודד דיסליפידמיה, עליית ברקמת שומן ויסצרלי והצטברות שומן בשריר השלד, שמובילים ביחד לתנגודת לאינסולין וסינדרום מטבולי (38). בעבודה שנערכה בישראל נמצא, כי חולי NAFLD צורכים באופן מובהק כמות גדולה יותר של משקאות קלים הממותקים בסוכר (39). במספר עבודות הודגם כי חולים עם כבד שומני במשקל תקין צורכים יותר משקאות ממותקים לעומת ביקורות במשקל תקין, וכי הקשר עצמאי מ- BMI (39, 40). בהתבסס על הקשר בין צריכה גבוהה של פרוקטוז עם השמנה וסוכרת וכן ההשפעה על הגברת הליפוגנזה הכבדית שיש לדיאטות עתירות פרוקטוז נראה, כי חולי NAFLD צריכים להגביל צריכת פרוקטוז או סירופ תירס עתיר פרוקטוז ((High fructose corn syrup. לכן כדאי להגביל צריכת משקאות קלים, מיצי פירות, גם אם טבעיים, ומזון עשיר בסוכרוז. במחקר רחב היקף שכלל 341 חולי NAFLD שעברו ביופסית כבד נראה, כי צריכה יומית של משקאות מכילי פרוקטוז קשורה בסיכון מוגבר (פי 2.5) לפיברוזיס גם לאחר תקנון לגורמי סיכון אחרים כמו BMI, תנגודת לאינסולין, סך צריכה קלורית ורמות ליפידים וחומצה אורית בסרום. מכאן שלפרוקטוז, מעבר להשפעה הליפוגנית הידועה שלו, עשויה להיות גם השפעה פרו-פיברוגנית (41). צריכת סוכרים ושובע פרוקטוז ידוע כסוכר שמקנה פחות תחושת שובע מגלוקוז. פרוקטוז אינו מגרה הפרשת אינסולין מתאי בטא בלבלב, כנראה בגלל רמות נמוכות של הטרנספורטר של פרוקטוז Glut-5 בתאי בטא. הפרשה נמוכה של אינסולין מובילה להפרשה נמוכה של לפטין, ומאחר שלפטין מקנה שובע ומעכב צריכת מזון, פרוקטוז יוביל לתחושת שובע פחותה בהשוואה לגלוקוז. בנוסף, לפרוקטוז בניגוד לגלוקוז, כניסה מוגבלת למוח, ולכן מספק במוח פחות סיגנלים של שובע. Ghrelin הינו הורמון המצוי בקיבה והפרשתו מעוררת תחושת רעב ויורדת בעקבות אכילה. נמצא כי אכילת פרוקטוז פחות מדכאת הפרשת גרלין ביחס לגלוקוז, ולכן פרוקטוז מקנה פחות שובע (42) (איור 1). איור 1: מנגנון בקרת השובע כתגובה לגלוקוז או לפרוקטוז בניסוי Cross-over 15 איש בריאים קיבלו 450 קלוריות מסוכר במשך 4 שבועות, פעם משתייה מתוקה ופעם מסוכריות ג'לי, ונמצא כי בזמן שצרכו את הסוכר בצורה של נוזל לא נעשה קיזוז של 450 קלוריות מצריכת המזון האחר שלהם, בעוד שאכילת הסוכריות כן הובילה לקיזוז כזה. מכאן שמשקאות מתוקים מעלים את הסיכון למאזן אנרגיה חיובי ונקודה זו יכולה להסביר את הקשר שלהם להשמנה (43). בניסוי קליני Cross-over אחר נבדקה השפעת צריכת משקאות מתוקים (כליטר ביום) מכילי סירופ תירס עתיר פרוקטוז לעומת ממתיק מלאכותי (אספרטם) על משקל גוף באנשים בעלי משקל תקין. צריכת משקה דיאטטי במשך שלושה שבועות הובילה לירידה בצריכה הקלורית בעוד שזו עם הסוכר העלתה, ובמקביל חלה ירידה או עליה במשקל של כחצי ק"ג בהתאמה (44). לסיכום לצריכה עודפת של סוכרים, ובעיקר פרוקטוז, השלכות מטבוליות נרחבות. צריכה מופרזת נובעת בעיקר מצריכת סוכר מוסף ומעל לכל מצריכת משקאות מכילי סוכר או פרוקטוז. משקאות מתוקים נמצאו קשורים בעליית משקל, השמנה ונזקים מטבוליים באין ספור מחקרים אפידמיולוגים וניסויים קליניים, ונראה כי הקשר עצמאי מהשמנה ומאורחות חיים אחרים. נראה כי צריכת משקאות קלים נפוצה מאוד בקרב בני נוער בישראל וזו התנהגות תזונתית מדאיגה שיש לתת עליה את הדעת ולנקוט בפעולות מניעה באמצעות חינוך, העלאת מודעות ההורים והילדים, וצמצום חשיפה למשקאות קלים בבתי ספר ומסגרות אחרות ובפרסומות. איגוד הלב האמריקאי מציע להגביל צריכת סוכר מוסף לפחות מ- 140 קלוריות ליום לגבר ועד 100 קלוריות ביום לאישה. כמות זו מקבילה לכפחית אחת של משקה ממותק ואף פחות, אך כמובן שאז אין לצרוך שום סוכר מוסף אחר על מנת לעמוד בהמלצה, דרישה שאינה הגיונית כל כך, ולכן נראה נכון יותר להמנע או להמעיט מאוד בשתייה המתוקה.   לידים • העליה במשקל היתה דומה אך, התפלגות העליה ברקמת השומן היתה שונה בין הקבוצות: קבוצת הגלוקוז העלתה את אחוז השומן התת עורי בלבד בעוד שקבוצת הפרוקטוז העלתה את אחוז השומן הויסצרלי • דיאטה עתירת סוכר מוסף עשויה לעודד ייצור של אינסולין ו- IGF (פקטור גדילה), שעשויים לעודד פרוליפרציה של תאים ועיכוב מוות תאים APOPTISIS, עידוד יצירת הורמוני מין, ועידוד יצירת כלי דם שתומכים בגידול הסרטני • פרוקטוז וגלוקוז משפיעים באופן שונה על הכבד, כאשר ברור כיום כי לפרוקטוז השפעה מזיקה יותר. המטבוליזם של פרוקטוז מהדיאטה הינו עצמאי מסטטוס האנרגיה בכבד, ולכן פרוקטוז נכנס לכבד ועובר למסלול של ליפוגנזה באופן לא מבוקר •

רשימת מקורות:

1. Johnson RK, Appel LJ, Brands M, Howard BV, Lefevre M, Lustig RH, et al. Dietary sugars intake and cardiovascular health: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2009;120(11):1011-20. Epub 2009/08/26.

2. Yudkin J. Dietary Carbohydrate and Ischemic Heart Disease. American heart journal. 1963;66:835-6. Epub 1963/12/01.

3. Johnson RJ, Segal MS, Sautin Y, Nakagawa T, Feig DI, Kang DH, et al. Potential role of sugar (fructose) in the epidemic of hypertension, obesity and the metabolic syndrome, diabetes, kidney disease, and cardiovascular disease. The American journal of clinical nutrition. 2007;86(4):899-906. Epub 2007/10/09.

4. Le KA, Tappy L. Metabolic effects of fructose. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. 2006;9(4):469-75. Epub 2006/06/17.

5. Elliott SS, Keim NL, Stern JS, Teff K, Havel PJ. Fructose, weight gain, and the insulin resistance syndrome. The American journal of clinical nutrition. 2002;76(5):911-22. Epub 2002/10/26.

6. Dhingra R, Sullivan L, Jacques PF, Wang TJ, Fox CS, Meigs JB, et al. Soft drink consumption and risk of developing cardiometabolic risk factors and the metabolic syndrome in middle-aged adults in the community. Circulation. 2007;116(5):480-8. Epub 2007/07/25.

7. Welsh JA, Sharma A, Cunningham SA, Vos MB. Consumption of added sugars and indicators of cardiovascular disease risk among US adolescents. Circulation. 2011;123(3):249-57. Epub 2011/01/12.

8. Roberts C, Freeman J, Samdal O, Schnohr CW, de Looze ME, Nic Gabhainn S, et al. The Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: methodological developments and current tensions. International journal of public health. 2009;54 Suppl 2:140-50. Epub 2009/07/30.

9. Nguyen S, Choi HK, Lustig RH, Hsu CY. Sugar-sweetened beverages, serum uric acid, and blood pressure in adolescents. The Journal of pediatrics. 2009;154(6):807-13. Epub 2009/04/21.

10. Bremer AA, Auinger P, Byrd RS. Relationship between insulin resistance-associated metabolic parameters and anthropometric measurements with sugar-sweetened beverage intake and physical activity levels in US adolescents: findings from the 1999-2004 National Health and Nutrition Examination Survey. Archives of pediatrics & adolescent medicine. 2009;163(4):328-35. Epub 2009/04/08.

11. Van der Schaaf MR, Koomans HA, Joles JA. Dietary sucrose does not increase twenty-four-hour ambulatory blood pressure in patients with either essential hypertension or polycystic kidney disease. Journal of hypertension. 1999;17(3):453-4. Epub 1999/04/01.

12. Raben A, Vasilaras TH, Moller AC, Astrup A. Sucrose compared with artificial sweeteners: different effects on ad libitum food intake and body weight after 10 wk of supplementation in overweight subjects. The American journal of clinical nutrition. 2002;76(4):721-9. Epub 2002/09/27.

13. Chen L, Caballero B, Mitchell DC, Loria C, Lin PH, Champagne CM, et al. Reducing consumption of sugar-sweetened beverages is associated with reduced blood pressure: a prospective study among United States adults. Circulation. 2010;121(22):2398-406. Epub 2010/05/26.

14. Fried SK, Rao SP. Sugars, hypertriglyceridemia, and cardiovascular disease. The American journal of clinical nutrition. 2003;78(4):873S-80S. Epub 2003/10/03.

15. Chong MF, Fielding BA, Frayn KN. Mechanisms for the acute effect of fructose on postprandial lipemia. The American journal of clinical nutrition. 2007;85(6):1511-20. Epub 2007/06/09.

16. Black RN, Spence M, McMahon RO, Cuskelly GJ, Ennis CN, McCance DR, et al. Effect of eucaloric high- and low-sucrose diets with identical macronutrient profile on insulin resistance and vascular risk: a randomized controlled trial. Diabetes. 2006;55(12):3566-72. Epub 2006/11/30.

17. Marckmann P, Raben A, Astrup A. Ad libitum intake of low-fat diets rich in either starchy foods or sucrose: effects on blood lipids, factor VII coagulant activity, and fibrinogen. Metabolism: clinical and experimental. 2000;49(6):731-5. Epub 2000/07/06.

18. Gaby AR. Adverse effects of dietary fructose. Alternative medicine review : a journal of clinical therapeutic. 2005;10(4):294-306. Epub 2005/12/22.

19. Vlassara H, Cai W, Crandall J, Goldberg T, Oberstein R, Dardaine V, et al. Inflammatory mediators are induced by dietary glycotoxins, a major risk factor for diabetic angiopathy. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2002;99(24):15596-601. Epub 2002/11/14.

20. Choi JW, Ford ES, Gao X, Choi HK. Sugar-sweetened soft drinks, diet soft drinks, and serum uric acid level: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis and rheumatism. 2008;59(1):109-16. Epub 2008/01/01.

21. Mozaffarian D, Hao T, Rimm EB, Willett WC, Hu FB. Changes in diet and lifestyle and long-term weight gain in women and men. The New England journal of medicine. 2011;364(25):2392-404. Epub 2011/06/24.

22. Stanhope KL, Schwarz JM, Keim NL, Griffen SC, Bremer AA, Graham JL, et al. Consuming fructose-sweetened, not glucose-sweetened, beverages increases visceral adiposity and lipids and decreases insulin sensitivity in overweight/obese humans. The Journal of clinical investigation. 2009;119(5):1322-34. Epub 2009/04/22.

23. Ebbeling CB, Feldman HA, Osganian SK, Chomitz VR, Ellenbogen SJ, Ludwig DS. Effects of decreasing sugar-sweetened beverage consumption on body weight in adolescents: a randomized, controlled pilot study. Pediatrics. 2006;117(3):673-80. Epub 2006/03/03.

24. Mattes RD, Shikany JM, Kaiser KA, Allison DB. Nutritively sweetened beverage consumption and body weight: a systematic review and meta-analysis of randomized experiments. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity. 2011;12(5):346-65. Epub 2010/06/08.

25. Schulze MB, Manson JE, Ludwig DS, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, et al. Sugar-sweetened beverages, weight gain, and incidence of type 2 diabetes in young and middle-aged women. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2004;292(8):927-34. Epub 2004/08/26.

26. Kabat GC, Shikany JM, Beresford SA, Caan B, Neuhouser ML, Tinker LF, et al. Dietary carbohydrate, glycemic index, and glycemic load in relation to colorectal cancer risk in the Women's Health Initiative. Cancer causes & control : CCC. 2008;19(10):1291-8. Epub 2008/07/12.

27. Terry PD, Jain M, Miller AB, Howe GR, Rohan TE. Glycemic load, carbohydrate intake, and risk of colorectal cancer in women: a prospective cohort study. Journal of the National Cancer Institute. 2003;95(12):914-6. Epub 2003/06/19.

28. Tasevska N, Jiao L, Cross AJ, Kipnis V, Subar AF, Hollenbeck A, et al. Sugars in diet and risk of cancer in the NIH-AARP Diet and Health Study. International journal of cancer Journal international du cancer. 2012;130(1):159-69. Epub 2011/02/18.

29. Kaaks R, Lukanova A. Energy balance and cancer: the role of insulin and insulin-like growth factor-I. The Proceedings of the Nutrition Society. 2001;60(1):91-106. Epub 2001/04/20.

30. Bustin SA, Jenkins PJ. The growth hormone-insulin-like growth factor-I axis and colorectal cancer. Trends in molecular medicine. 2001;7(10):447-54. Epub 2001/10/13.

31. Ceriello A, Bortolotti N, Motz E, Pieri C, Marra M, Tonutti L, et al. Meal-induced oxidative stress and low-density lipoprotein oxidation in diabetes: the possible role of hyperglycemia. Metabolism: clinical and experimental. 1999;48(12):1503-8. Epub 1999/12/22.

32. Abe R, Yamagishi S. AGE-RAGE system and carcinogenesis. Current pharmaceutical design. 2008;14(10):940-5. Epub 2008/05/14.

33. Nakagawa T, Hu H, Zharikov S, Tuttle KR, Short RA, Glushakova O, et al. A causal role for uric acid in fructose-induced metabolic syndrome. American journal of physiology Renal physiology. 2006;290(3):F625-31. Epub 2005/10/20.

34. Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Halpern Z, Oren R. Prevalence of primary non-alcoholic fatty liver disease in a population-based study and its association with biochemical and anthropometric measures. Liver international : official journal of the International Association for the Study of the Liver. 2006;26(7):856-63. Epub 2006/08/17.

35. Williams CD, Stengel J, Asike MI, Torres DM, Shaw J, Contreras M, et al. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis among a largely middle-aged population utilizing ultrasound and liver biopsy: a prospective study. Gastroenterology. 2011;140(1):124-31. Epub 2010/09/23.

36. Musso G, Gambino R, Cassader M, Pagano G. Meta-analysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity. Ann Med. 2011;43(8):617-49. Epub 2010/11/03.

37. Donnelly KL, Smith CI, Schwarzenberg SJ, Jessurun J, Boldt MD, Parks EJ. Sources of fatty acids stored in liver and secreted via lipoproteins in patients with nonalcoholic fatty liver disease. The Journal of clinical investigation. 2005;115(5):1343-51. Epub 2005/05/03.

38. Tappy L, Le KA, Tran C, Paquot N. Fructose and metabolic diseases: new findings, new questions. Nutrition. 2010;26(11-12):1044-9. Epub 2010/05/18.

39. Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, Webb M, Blendis L, Halpern Z, et al. Long term nutritional intake and the risk for non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a population based study. Journal of hepatology. 2007;47(5):711-7. Epub 2007/09/14.

40. Assy N, Nasser G, Kamayse I, Nseir W, Beniashvili Z, Djibre A, et al. Soft drink consumption linked with fatty liver in the absence of traditional risk factors. Can J Gastroenterol. 2008;22(10):811-6. Epub 2008/10/18.

41. Abdelmalek MF, Suzuki A, Guy C, Unalp-Arida A, Colvin R, Johnson RJ, et al. Increased fructose consumption is associated with fibrosis severity in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2010;51(6):1961-71. Epub 2010/03/20.

42. Melanson KJ, Angelopoulos TJ, Nguyen V, Zukley L, Lowndes J, Rippe JM. High-fructose corn syrup, energy intake, and appetite regulation. The American journal of clinical nutrition. 2008;88(6):1738S-44S. Epub 2008/12/10.

43. DiMeglio DP, Mattes RD. Liquid versus solid carbohydrate: effects on food intake and body weight. International journal of obesity and related metabolic disorders : journal of the International Association for the Study of Obesity. 2000;24(6):794-800. Epub 2000/07/06.

44. Tordoff MG, Alleva AM. Effect of drinking soda sweetened with aspartame or high-fructose corn syrup on food intake and body weight. The American journal of clinical nutrition. 1990;51(6):963-9. Epub 1990/06/01.

צריכת סוכר לבן בילדים - למה לא ? ד"ר גל דובנוב-רז

ד"ר גל דובנוב-רז מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי ע"ש חיים שיבא, תל השומר

המלצות תזונה מרחבי העולם לילדים ולמבוגרים כוללות צמצום צריכת סוכר. עיקר ההשלכות הבריאותיות המיוחסות לצריכת סוכר הינן הגברת ההשמנה והעששת, אולם למרות שנדמה לנו שהנושא כל כך ברור ומובן מאליו, העדויות המדעיות אינן חד משמעיות כלל וכלל. אודה כי גם אני הופתעתי בעת הכנת הסקירה לגלות כמה סתירות קיימות בספרות בנושא בעניין כה "טריוויאלי", ועד כמה הנושא אינו מוכח באופן סופי.

מסקר אשר נערך מטעם ארגון הבריאות העולמי בשנים 2005-2006, עלה כי ילדי ישראל "מככבים" בצריכת השתייה המתוקה מבין שאר הארצות ברחבי העולם המערבי [1]. כארבעים אחוז מבני ה-11, 13 ו-15 שלנו דיווח כי הם שותים לפחות אחת ליום שתייה מתוקה בסוכר. שיעור זה הציב את ילדי ישראל במדרג השתייה המתוקה במקומות 2,5,4 מבין ארבעים מדינות, בהתאמה… מעורר דאגה? מהן העדויות המדעיות כי מדובר במנהג רע? המלצות תזונה מרחבי העולם כוללות צמצום צריכת מזונות ומשקאות המועשרים בסוכר, אך האם יש לך ביסוס והצדקה? אחד ה"דגלים האדומים" העיקריים בתזונת ילדים, בדגש על מניעת השמנה וטיפול בה, הינו שתיית משקאות מתוקים. אכן, מבין האסטרטגיות השונות במלחמה בהשמנה, נראה כי הפחתת שתייה מתוקה כוללת רק יתרונות, אינה דורשת השקעה כלכלית, והינה פשוטה יחסית לביצוע. עם זאת, יש צורך לוודא ראשית לכל, שאכן שתייה מתוקה קשורה עם השמנה, ושהפחתת הצריכה אכן תתורגם ליתרונות בריאותיים. יתרונות נוספים צפויים הם הפחתה בעששת, ויתכן ואף שינוי לטובה בהתנהגותי חיובי. בסקירה זו ייסקרו הנושאים הללו בהרחבה, תוך התבססות על המקורות המדעיים העדכניים. מכיוון שמשקאות ממותקים בסוכר הם כיום המקור העיקרי לתוספת סוכר בתזונה, הרבה מהמחקר העדכני מתרכז בשתייה עתירת סוכרים.

צריכת סוכר והשמנה

כמעט אקסיומה היא, כי צריכת סוכר לבן קשורה עם השמנה בילדים. עיקר הדאגה הוא ממשקאות ממותקים בסוכר, אשר תורמים למעלה מ-30% מתוספת הסוכרים הפשוטים בילדים ובני נוער [2], ואשר יכולים להוסיף מאות קלוריות לצריכתו היומית של ילד, ללא שום יתרון תזונתי אחר.

הפיצוי האנרגטי לצריכת הסוכריות היה מושלם: נצפתה ירידה בצריכה האנרגטית על פני התקופה, ולא היה שינוי במשקל הגוף. לעומת זאת, לשתייה המתוקה לא נצפה כל פיצוי, ולכן, נרשמה עלייה במשקל הגוף במהלך 4 שבועות המחקר

מחקרים תצפיתיים

באחד המחקרים הפרוספקטיביים הראשונים בנושא בשלהי שנות התשעים, בחנו החוקרים כיצד צריכת משקאות ממותקים בסוכר בקרב 548 ילדים קשורה עם השמנה, וזאת על פני שנה וחצי של מעקב [3]. בתחילת המחקר, המשתתפים צרכו כמשקה ורבע מדי יום, ורובם העלה את הצריכה במהלכו. צריכת משקאות ממותקים בסוכר בתחילת המחקר היתה בקשר ישר עם BMI, גם לאחר תיקנון למספר גורמים תזונתיים נוספים ולפעילות גופנית. כצפוי, עלייה בצריכת משקאות ממותקים בסוכר נמצאה קשורה לעלייה בערכי BMI ובסיכון להשמנה. החוקרים חישבו, כי צריכה של כל פחית או כוס נוספת של משקאות ממותקים בסוכר, הגבירה פי 1.6 את הסיכון של ילד שאינו שמן – להפוך לכזה. במרוצת השנים הצטברו עדויות נוספות לגבי הקשר בין צריכת משקאות ממותקים בסוכר לבין השמנת ילדים [2]. באחת הסקירות השיטתיות סוכם, כי בשישה מתוך 13 מחקרי חתך אשר בחנו זאת, נמצא קשר בין צריכת משקאות ממותקים בסוכר ובין המצאות עודף משקל או השמנה בילדים [4]. בשבעת המחקרים האחרים, אשר היו קטנים יותר, לא נמצא קשר או שהמשמעות הסטטיסטית היתה גבולית. מתוך ששת המחקרים הפרוספקטיביים אשר נערכו בילדים ונכללו בסקירה, בארבעה נמצא קשר בין צריכת משקאות ממותקים בסוכר וסיכון לפתח עודף משקל או השמנה. ראוי לציין, כי העדויות אפילו בנושא "כה ברור" זה חלוקות הן, כטיבן של עדויות הנובעות ממחקרים תצפיתיים בתחום התזונה. כמצוין מעלה, במספר ניכר של מחקרים לא זוהה קשר בין צריכת משקאות מתוקים ומשקל בילדים. גם במחקר, אשר בדק הרגלי שתייה של ילדים בגילאי גן והנסמך על סקרNHANES הגדול בארה"ב, לא נמצא קשר [5]. במחקר עדכני אחר, נבדק הקשר בין צריכת דברי מתיקה ומשקאות ממותקים בסוכר בגיל הילדות לבין משקל כעבור 21 שנה, בגיל הבגרות [6]. לא נמצא קשר בין צריכת מוצרי סוכר בגיל צעיר לבין BMI בבגרות, אלא רק קשר בין הגברת צריכת שתייה מתוקה לאורך התקופה ו-BMI , וגם זאת בנשים בלבד. כדי להוסיף לבלבול זה, נציין מטה-אנאליזה אשר פורסמה בשנת 2008, ובה נבדק הקשר בין צריכת משקאות ממותקים בסוכר לבין BMI בילדים ומתבגרים [7]. מתוך 10 מחקרים פרוספקטיביים ושניים התערבותיים, מציינים המחברים באופן מפתיע כי אין עדות לקשר בין צריכת משקאות ממותקים בסוכר לבין BMI. יתרה מזו, המחברים מציינים כי ישנה הטיית פרסום בתחום זה, ונראה כי יש תת-דיווח של מחקרים נוספים בהם לא נמצא קשר זה. כדי לסבך עוד יותר נציין, כי אף על מטה-אנאליזה זו יש עוררין, ומחברים איכותיים אשר ביצעו עיבוד מעט שונה של אותם הנתונים אכן יזיהו קשר בין שתייה מתוקה לBMI [8]. לדעתי האישית, סיבה נוספת אפשרית לבלבול נובעת מאופן ההגדרה של "שתייה מתוקה". יש מחקרים בהם כוללים מיצי פירות ושוקו בקבוצה זו, אולם משקאות אלו מכילים מרכיבים אחרים בעלי משמעות תזונתית, כגון סיבים תזונתיים או חלב, ואשר יכולים להשפיע על בקרת המשקל והתיאבון. בנוסף, יש מחקרים אשר בשאלוניהם נכללים כל משקאות ה"סודה" יחד, גם אלו המומתקים בסוכר וגם משקאות הדיאט, ועניין זה כמובן עלול להטות את התוצאות.

מחקרים התערבותיים

אם כן, מחקרים תצפיתיים מתקשים להוכיח חד-משמעית כי שתייה מתוקה קשורה עם השמנה, למרות עדויות רבות כי אכן כך הוא, והדבר אף מתיישב עם ההגיון הבריא. על מנת לחדד את הקשר בין צריכת שתייה מתוקה ומשקל הגוף, יש צורך במחקרים התערבותיים. הרי שאלה חשובה הרבה יותר מבחינה מניעתית וטיפולית היא, אם הפחתה של שתייה מתוקה אכן תפחיתBMI והשמנה. מספר מחקרים נערכו בתחום זה, ואחד האיכותיים שבהם פורסם אך לאחרונה [9]. במחקר זה, 641 ילדים הולנדיים בגילאי 5-12 אשר צרכו שתייה מתוקה בקביעות, חולקו לקבוצת מחקר וביקורת. כל קבוצה קיבלה מדי יום פחית, אשר הכילה משקה ללא קלוריות או משקה ממותק בסוכר, בהתאמה. המשקאות הוכנו במיוחד למטרת המחקר, והיו זהים במראה ובטעם. הילדים הונחו לשתות פחית מדי יום, במשך 18 חודשים. בתחילת המחקר ובסיומו, נבדקו מדדי הרכב גוף. נמצא, כי בקבוצת המשקה נטול הקלוריות, עליית ערכי BMI, היקף מותן ואחוזי שומן היתה נמוכה במידה משמעותית מאשר בקבוצת משקה הסוכר. יחודו העיקרי של מחקר זה על פני קודמיו, הוא המבנה כפול-הסמיות, אשר כל כך קשה לבצע בחיים האמיתיים ועם משקאות מוכרים. מחקר נוסף, אשר פורסם במקביל לזה הקודם, נערך בקרב 224 מתבגרים בארה"ב אשר צרכו שתייה מתוקה, ובו קיבלה קבוצת ההתערבות אספקה קבועה של משקאות דיאט או מים, וזאת למשך שנה [10]. כעבור שנה, צריכת האנרגיה משתייה מתוקה ירדה בכ- 90% בקבוצת ההתערבות, יחד עם עליה פחותה בערכי BMI לעומת קבוצת הביקורת. יש לציין כי גם בקבוצת הביקורת נצפו שינויים לטובה כולל ירידה בצריכת השתייה המתוקה, יתכן ועקב הצורך ליידע אותם במטרת הניסוי. כעבור שנה מסיום המחקר, ללא כל התערבות נוספת, עדיין נצפתה צריכה מופחתת של משקאות ממותקים בסוכר בקבוצת ההתערבות, יחד עם צריכה נמוכה יותר של סוכר ואנרגיה לעומת קבוצת הביקורת. עם זאת – לא נצפה הבדל משמעותי בערכיBMI ובאחוזי השומן בין הקבוצות. לסיכום חלק זה, עדויות רבות קושרות צריכת שתייה מתוקה עם עודף משקל בילדים, אם כי ישנם מקרים רבים בהם לא נמצא קשר שכזה. נסיונות איכותיים לצמצום שתייה מתוקה הם יעילים, ומתורגמים לירידה במשקל, כל עוד ההתערבות נמשכת. אולם, מכיוון ששתייה מתוקה אינה הסיבה היחידה להשמנה, אין לצפות כי שינוי בצריכת משקאות ממותקים בסוכר בלבד יביא לתוצאות משמעותיות מבחינת השמנה. בסך הכל, ההמלצה המוכרת לצמצום שתייה מתוקה למניעת השמנה ולטיפול בה הינה רק רכיב אחד, וכנראה מוצדק, ממגוון השינויים התזונתיים הנדרשים.

שתייה מתוקה וגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם

למרות הדאגה הרבה מתופעת ההשמנה, חשוב לזכור כי עיקר העיסוק צריך להיות בסיבוכיה הרפואיים, ובעיקרם גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם. גם בנושא שתיה מתוקה, חשוב לבחון אם צריכה מוגברת קשורה גם עם גורמי סיכון לתחלואה, ולא רק עם המשקל ה"קוסמטי". לאחרונה, פורסם מחקר בחוברת מובילה בתחום השמנת ילדים, בו נבדק הקשר בין צריכת משקאות ממותקים בסוכר לבין גורמי סיכון למחלתו לב וכלי דם [11]. במחקר זה, נבחנו נתונים מלמעלה מ-600 ילדים בגילאי 8-10 שנים לגבי צריכת משקאות ממותקים בסוכר, השמנה, לחץ דם, פרופיל שומנים ומדדי תנגודת לאינסולין. נמצא כי אכן, שתיית משקאות ממותקים בסוכר נמצאה כקשורה עם לחץ דם ותנגודת לאינסולין – אולם מעניין, כי רק בקרב הילדים בעלי עודף משקל. ממצאי מחקר זה תואמים מחקרים קודמים דומים, ולפיכך עולה כי שתיה מתוקה מזיקה לילדים בעלי עודף המשקל יותר מאשר לילדים בעלי משקל תקין. שתייה מתוקה ופיצוי אנרגטי המנגנון באמצעותו מגבירה צריכת משקאות ממותקים בסוכר את ההשמנה הינו ברור לכאורה. מדובר בצריכת מאות קלוריות בכל כוס, פחית או בקבוק, בצורה כמעט בלתי מורגשת. המשקאות טעימים, שיווקם הינו אגרסיבי, וזמינותם רבה. עם זאת, לגוף אמור להיות מנגנון פיצוי בהיבט האנרגטי, וצריכת מזון עתיר אנרגיה אמורה לגרום לשובע, ולהפחתת אכילה בהמשך. מסתבר, כי לא כך הוא בנוגע לצריכת סוכר במשקה שאיננו מכיל אבות מזון נוספים. הפיצוי האנרגטי לשתיה מתוקה אינו מושלם, ולכן איננו מצליחים להפחית את האכילה בהמשך היום. לדוגמא, באחד המחקרים בנושא, ניתנו ל-15 נבדקים מבוגרים משני המינים כ-450 קק"ל במשקה או בסוכריות מדי יום למשך 4 שבועות, ונמדדו צריכת המזון ושינוי משקל הגוף [12]. הפיצוי האנרגטי לצריכת הסוכריות היה מושלם: נצפתה ירידה בצריכה האנרגטית על פני התקופה, ולא היה שינוי במשקל הגוף. לעומת זאת, לשתייה המתוקה לא נצפה כל פיצוי, ולכן, נרשמה עלייה במשקל הגוף במהלך 4 שבועות המחקר. הסיבה להבדל אינה ידועה, אולם מחקרים נוספים בתחום זה מעריכים, כי יתכן והצורך בלעיסה גורם לחלק מתחושת השובע [13], או שמא לתפיסה הקוגניטיבית של תכונות האוכל ישנה השפעה. במחקר אשר בחן היבט זה נמצא כי עצם הציפייה של הנבדקים שהמזון יהיה מוצק בקיבתם הגבירה תחושת שובע, לעומת אותו מזון בעל ערך אנרגטי זהה, שיישאר בצורה נוזלית [14]. ממחקרים כגון אלו עולה, כי היעדר תחושת השובע לאחר צריכת סוכר בצורה נוזלית, נובע בין היתר ממנגנונים מוחיים מורכבים. הדבר מעיד כי השפעת השתייה המתוקה על הצריכה האנרגטית של האדם מורכבת, אך כך או כך – מומלץ לצמצמה ככל האפשר.

צריכת משקאות ממותקים בסוכר נמצאה קשורה עם עששת, כך שילדים אשר צרכו למעלה משלושה משקאות כאלו היו בעלי סיכון גבוה ב- 47% לחורים בשיניים ולשיניים חסרות, לעומת ילדים אשר לא צרכו משקאות ממותקים בסוכר כלל. קשר זה נותר קיים גם לאחר תקנון למצב סוציואקונומי וצחצוח שיניים

צריכת סוכר ועששת

הקשר בין צריכת סוכרים לבין עששת בילדים מוכר עשרות שנים. למרות האיכות הגוברת של משחות השיניים, ולמרות המודעות הרבה לצחצוח שיניים, הקשר נותר קיים גם כיום. כפי שצוין לעיל, מכיוון שמשקאות ממותקים בסוכר הם כיום המקור העיקרי לתוספת סוכר בתזונה, הרבה מהמחקר העדכני מתרכז בתחום זה. כך למשל, במחקר בו עקבו אחר 642 ילדים מלידתם, תוך מעקב אחר הרגלי התזונה ובדיקה לנוכחות עששת בגילאי 4 ו-7 שנים [15]. נמצא, כי לעומת ילדים ללא עששת, ילדים עם עששת שתו פחות חלב בגילאי שנתיים ושלוש, ושתו יותר משקאות ממותקים בסוכר לאורך השנים. במחקר דומה אשר נערך בירושלים בקרב ילדים בגילאי 2.5, נמצאו נתונים דומים – צריכת משקאות ממותקים בסוכר היתה קשורה עם סיכון כפול לעששת מאשר שתיית חלב או מיצי פירות [16]. קיימים מחקרים בודדים נוספים בנושא, אך בעלי מתודולוגיה חלשה: ברובם לא בוצע תקנון לערפלנים רבים, או שסוגי משקאות עם או בלי סוכר נכללו יחד בקבוצות המחקר. מידע נוסף מתקבל ממחקר אשר פורסם לאחרונה, בו נלקחו נתונים מסקר בקרב למעלה מ-16 אלף ילדים ומתבגרים באוסטרליה [17]. צריכת משקאות ממותקים בסוכר נמצאה קשורה עם עששת, כך שילדים אשר צרכו למעלה משלושה משקאות כאלו היו בעלי סיכון גבוה ב- 47% לחורים בשיניים ולשיניים חסרות, לעומת ילדים אשר לא צרכו משקאות ממותקים בסוכר כלל. קשר זה נותר קיים גם לאחר תקנון למצב סוציואקונומי וצחצוח שיניים. לא מצאתי מידע בספרות לגבי השאלה החשובה יותר, אם צמצום צריכת סוכר או שתיית משקאות ממותקים בסוכר קשור עם עצירת תהליך העששת. לכך דרושים מחקרים ארוכי טווח ומורכבים הרבה יותר. עד אשר יצטבר מידע נוסף, נותר להיצמד להמלצות המוכרות של ארגוני רופאי השיניים – להימנע מצריכת משקאות ומזונות המכילים סוכר [18].

צריכת סוכר והתנהגות

תחום נוסף בו זוהה קשר עם צריכת סוכר בילדים, הינו התנהגות והיפראקטיביות [19]. האמונה שסוכר גורם לילדים להתנהגות היפראקטיבית הינה בת עשרות שנים. אך כבר לפני כ- 20 שנה, במחקר בו השתתפו גם ילדים אשר הוגדרו על יד הוריהם כ"מגיבים לסוכר", לא נמצא שינוי התנהגות בעקבות תזונה עתירת בסוכר למשך 3 שבועות, וזאת על פי בחינת 39 מדדים התנהגותיים וקוגניטיביים [1920]. במטה-אנאליזה אשר ערכו חוקרים אלו באותה תקופה, גם לא נמצא קשר בין צריכת סוכר והתנהגות ילדים [2021]. ההסבר שניתן לתופעה הוא רק ציפיית ההורים בעקבות האמונה שהסוכר ממריץ, והדבר אף הודגם במספר מחקרים אשר בחנו נקודה זו במיוחד [1819]. מעניין כי מאמרים אלו משנות התשעים די "סתמו את הגולל" מבחינה מדעית על הנושא, ואף סקירה עדכנית בנושא תזונה והיפראקטיביות, מהחוברת המובילה ברפואת ילדים, בנושא תזונה והיפראקטיביות, אינה מחדשת דבר בתחום זה [2122]. עם זאת, מכיוון שמדידת התנהגות והיפראקטיביות היא מורכבת, ומכיוון שתגובות אלו שונות בין ילדים שונים, לא סביר שנאמרה המילה האחרונה. עם ההבנה הגוברת של המנגנונים הביולוגיים, הנמצאים בבסיס ההתנהגות ההיפראקטיבית, השתפרה היכולת לקשר את מרכיבי התזונה עמה. לאחרונה הועלתה סברה, כי צריכה כרונית של סוכר עלולה לגרום לשינויים ביולוגיים המשפיעים על ההתנהגות [2223]. צריכת סוכר לבן גורמת לשחרור דופמין באזורי התגמול במוח, הקשורים עם הנאה והתמכרות, על ידבאמצעות קישורו לרצפטורי טעם בלשון ובמעי. צריכה כרונית של סוכר גורמת להפרשה חוזרת ונשנית של דופמין, מה שגורם לירידה במספר הרצפטורים אליו. בהמשך, יורדת גם רמת הדופמין הבסיסית במוח בין החשיפות לסוכר. רמות דופמין נמוכות נחשבות כאחד המנגנונים הביולוגיים העיקריים להתנהגות היפראקטיבית, והמנגנון העיקרי דרכו עובדות התרופות להפרעת קשב וריכוז הינו הגברת רמת הדופמין המוחית. ישנה סברה כי ילדים אלו צורכים יותר סוכר, לשם הגברת רמות הדופמין במוחם אל ריכוזם התקין [2223]. חשוב לציין כי ברוב כמעט בכל המחקרים בהם נבחנה ההשפעה של צריכת סוכר על התנהגות, נערכו נבדקה זו אל מול "פלצבו" המכיל ממתיק מלאכותי. מכיוון שממתיקים מלאכותיים גם מגבירים את רמות הדופמין המוחיות, הדבר יכול להסביר את העדר ההבדלים בהתנהגות בין ילדים שצרכו סוכר לאלו שקיבלו ממתיק מלאכותי – שכן שניהם פעלו באותו מנגנון מוחי. לא מצאתי מחקרים מהשנים האחרונות בהם ניתן סוכר מול פלצבו שאינו מומתק, או כאלה בהם הוערכה ההתנהגות בשיטות ממוחשבות עדכניות. לפיכך, עדיין יש מקום למחקר רב בתחום כה חשוב זה.

רמות דופמין נמוכות נחשבות כאחד המנגנונים הביולוגיים העיקריים להתנהגות היפראקטיבית, והמנגנון העיקרי דרכו עובדות התרופות להפרעת קשב וריכוז הינו הגברת רמת הדופמין המוחית. ישנה סברה כי ילדים אלו צורכים יותר סוכר לשם הגברת רמות הדופמין במוחם אל ריכוזם התקין

לסיכום

המלצות תזונה מרחבי העולם לילדם ומבוגרים כוללות צמצום צריכת סוכר [לדוגמא, 24-27]. עיקר ההשלכות הבריאותיות המיוחסות לצריכת סוכר הינן הגברת ההשמנה והעששת, אולם למרות שנדמה לנו שהנושא כל כך ברור ומובן מאליו, העדויות המדעיות אינן חד משמעיות כלל וכלל. אודה כי גם אני הופתעתי בעת הכנת הסקירה לגלות כמה סתירות קיימות בספרות בנושא כה "טריוויאלי", ועד כמה הנושא כלל אינו מוכח באופן סופי. לגבי התחושה רבת השנים כי צריכת סוכר קשורה עם התנהגות היפראקטיבית, גם כאן נראה כי המקור המדעי העיקרי הינו מקבוצה בודדת של חוקרים מלפני כעשרים שנה, ואין מחקרים עדכניים או בעלי מתודולוגיה טובה יותר. תחושת הבטן של כולנו, ואשר אף מעוגנת בקווי הנחייה תזונתיים מרחבי העולם, היא כי על ילדים ונוער לצמצם צריכת סוכרים פשוטים במטרה להגן על בריאותם. עם זאת, חובה לזכור כי הביסוס המדעי לנושא כה בסיסי בתזונה אינו מבוסס ומוכח דיו.

1. World health organization. Health behaviour in school-aged children. International report from the 2005/2006 survey. 2008

2. Hu FB. Resolved: there is sufficient scientific evidence that decreasing sugar-sweetened beverage consumption will reduce the prevalence of obesity and obesity-related diseases. Obes Rev 2013 Jun 13. doi: 10.1111/obr.12040. [Epub ahead of print].

3. Ludwig DS, Peterson KE, et al. Relation between consumption of sugar-sweetened drinks and childhood obesity: a prospective, observational analysis. Lancet 2001;357:505-8.

4. Malik VS, Schulze MB, et al. Intake of sugar-sweetened beverages and weight gain: a systematic review. Am J Clin Nutr 2006;84:274-88.

5. O'Connor TM, Yang SJ, et al. Beverage intake among preschool children and its effect on weight status. Pediatrics 2006;118:e1010-8.

6. Nissinen K, Mikkilä V, et al. Sweets and sugar-sweetened soft drink intake in childhood in relation to adult BMI and overweight. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Public Health Nutr 2009;12:2018-26

7. Forshee RA, Anderson PA, et al. Sugar-sweetened beverages and body mass index in children and adolescents: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2008;87:1662-71.

8. Malik VS, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and BMI in children and adolescents: re-analyses of a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2009;89:438-9.

9. de Ruyter JC, Olthof MR, Seidell JC, Katan MB. A trial of sugar-free or sugar-sweetened beverages and body weight in children. N Engl J Med 2012;367:1397-406. •

10. Ebbeling CB, Feldman HA, et al. A randomized trial of sugar-sweetened beverages and adolescent body weight. N Engl J Med 2012;367:1407-16.

11. Wang JW, Mark S, et al. Adiposity and glucose intolerance exacerbate components of metabolic syndrome in children consuming sugar-sweetened beverages: QUALITY cohort study. Pediatr Obes 2013;8:284-93 •

12. DiMeglio DP, Mattes RD. Liquid versus solid carbohydrate: effects on food intake and body weight. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24:794–800. •

13. Tournier A, Louis-Sylvestre J. Effect of the physical state of a food on subsequent intake in human subjects. Appetite 1991;16:17-24. 10.

14. Cassady BA, Considine RV, et al. Beverage consumption, appetite, and energy intake: what did you expect? Am J Clin Nutr 2012;95:587-93 11.

15. Marshall TA, Levy SM, et al. Dental caries and beverage consumption in young children. Pediatrics 2003;112:e184-91. 12.

16. Livny A, Sgan-Cohen HD. A review of a community program aimed at preventing early childhood caries among Jerusalem infants–a brief communication. J Public Health Dent 2007;67:78-82. 13.

17. Armfield JM, Spencer AJ, et al. Water fluoridation and the association of sugar-sweetened beverage consumption and dental caries in Australian children. Am J Public Health 2013;103:494-500. 14.

18. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on caries-risk assessment and management for infants, children, and adolescents. 2011. 15.

19. Fitch C, Keim KS; Academy of Nutrition and Dietetics. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: use of nutritive and nonnutritive sweeteners. J Acad Nutr Diet 2012;112:739-58. 16.

20. Wolraich ML, Lindgren SD, et al. Effects of diets high in sucrose or aspartame on the behavior and cognitive performance of children. N Engl J Med 1994;330:301-7. 17.21. Wolraich ML, Wilson DB, et al. The effect of sugar on behavior or cognition in children. A meta-analysis. JAMA 1995;274:1617-

21. 18.22. Millichap JG, Yee MM. The diet factor in attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2012;129:330-7. 19.

23. Johnson RJ, Gold MS, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder: is it time to reappraise the role of sugar consumption? Postgrad Med 2011;123:39-49. 20.

24. World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/FAO expert consultation. WHO technical report series; 916. Geneva, 2003 21.

25. U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans, 2010. 7th Edition, Washington, DC: U.S. Government Printing Office, December 2010. 22.

26. Health Canada. Eating Well with Canada’s Food Guide – A Resource for Educators and Communicators. 2011. 23.

27. Australian Government. National Health and Medical Research Council. Eat For Health. Australian Dietary Guidelines. 2013

תחליפי סוכר, חלופות קיימות וכיוונים חדשים, ד"ר פרננדו שבד

 ד"ר פרננדו שבד, סמנכ"ל מו"פ אסטרטגי ומדען ראשי, קבוצת גלעם הפחתת צריכת הסוכר מהווה אתגר עבור תעשיית המזון, ואכן אסטרטגיות ושיטות רבות ומגוונות נמצאות בשימוש ובפיתוח. גישות של "העלמה" מלאה של הסוכר המוסף למוצרי מזון ומשקאות מסתיימות בכישלון לעיתים קרובות. הצלחה גבוהה יותר ובעלת פוטנציאל ארוך טווח נשענת דווקא על הקטנה הדרגתית ברמות הסוכר המוספות למוצרים השונים. אף על פי שהחלפת סוכר עשויה להיראות כמשימה קלה, הרי שהדבר רחוק מלהיות כך, הן מנקודת מבט טכנולוגית והן מנקודת מבט צרכנית/שיווקית. כיווני מחקר חדשים שהתפתחו בעשור האחרון הביאו לפריצת דרך מחשבתית המתחילה להיות מתורגמת לפתרונות בהם הורדת סוכר ברמות מהותיות (עשרות אחוזי הפחתה) יכולה להיות מושגת שלא בדרכים הרגילות אליהם הורגלה תעשיית המזון והמשקאות, דהיינו תוך הצעת פתרונות שלא ע"י שימוש בתחליפי סוכר וממתיקים רבי עוצמה. בשנת 2003 פרסם ארגון המזון והבריאות העולמי (WHO) דו"ח תחת הכותרת "Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases" (1). דו"ח מקיף זה עסק בקשר שבין תזונה לבין תחלואה במחלות כדוגמת סרטן, מחלות לב וכלי דם, סוכרת, לחץ דם, עודף משקל והשמנת יתר בקרב ילדים ומבוגרים. בהסתכלות לאחור נראה, כי פרסום הדו"ח גרם לשינוי משמעותי ותפישתי הן ברמת המדינות והן ברמת ארגונים וחברות לגבי הקשר ההדוק הקיים בין תזונה עתירת קלוריות לבין העלייה בשיעורי התחלואה המתוארים לעיל. מאז פרסומו של הדו"ח המודעות לצריכת יתר של סוכרים החלה לתפוס מקום מרכזי בדיון הציבורי. בשנים האחרונות השינוי במודעות זו בא לידי ביטוי גם בקביעת תכניות להפחתת הסוכר המוסף, ברמה המדינית וברמה של ארגוני בריאות וחברות יצרניות. בנוסף לכך נראה, כי קיימת הכרה גוברת והולכת לגבי המשמעויות הכספיות הנובעות מעלות הטיפול בתחלואה הנ"ל כמו גם לגבי ההבנה שמניעה עדיפה על נשיאת נטל התוצאות החברתיות, האישיות והכספיות הכרוכות בכך. בחינת נתוני צריכה של סוכרים מוספים בארה"ב בין השנים 1970 – 2005 מצביעה על עלייה של כ-18% מרמות של 119 פאונד ל-141 פאונד לאדם/לשנה, תוך ירידה חוזרת לרמות של 130 פאונד לאדם/לשנה בשנת 2009 (עלייה של 9.2% ביחס לשנת 1970 וירידה דומה ביחס לשנת 2005) (2). ניתן לייחס את העלייה הנ"ל לשני גורמים עיקרים; הראשון נעוץ בעלייה המשמעותית במגוון ובהיצע של מוצרי מזון ומשקאות עתירי סוכר, בעוד השני קשור בגידול הניכר בנפח/משקל מנות המזון או המשקאות הנצרכים. בכתבה שפורסמה לאחרונה במהדורה הדיגיטלית של ABC news (3) תחת הכותרת "Food Portion Sizes Have Grown – A Lot" נטען, כי ב-20 השנים האחרונות חל גידול של 52% בנפח ההגשה של משקאות קלים ברחבי ארה"ב. אכן, במדינות רבות בארה"ב עדיין מקובלת המכירה של משקאות קלים עתירי סוכר הנרכשים ברשתות מזון מהיר בנפחים של 750 מ"ל ואף יותר. יחד עם זאת, אין להתעלם מן העובדה, כי גם שינויים לטובה החלו להתרחש בארה"ב ובמדינות רבות בעולם המערבי כדוגמת תהליך הרחקת מכונות המכירה של משקאות קלים משטחים ציבוריים כדוגמת בבתי הספר ומועדונים. מעניין לציין, כי מהלכים אלו מתקיימים במקביל הן באמצעות הנחיות/תקנות של רשויות עם אפשרויות אכיפה והן באופן וולונטרי. בחינת הקשר שבין צריכת משקאות עתירי סוכר (לאורך זמן) ובין עודף משקל והשמנת יתר הינו נושא למחקר מקיף אשר טרם זכה לתמימות דעים בקרב הקהילייה המדעית. לדוגמה, בשנת 2010 התפרסמו חוות דעת של EFSA (European Food Safety Authority) ומטא-אנליזה רחבת היקף, אשר ניסו לבחון את הקשר שבין שתי התופעות הנ"ל (5,4). בשני המקרים המסקנות היו, כי העדויות לקשר שבין שתי התופעות הנזכרות לעיל אינן מובהקות דיין. בניגוד לכך, מעט מאוחר יותר התפרסמו עבודות אשר בחנו במתכונת דומה את הקשר שבין צריכת משקאות נטולי קלוריות (המומתקים בעזרת ממתיקים רבי עוצמה) לבין צבירת עודף משקל. הממצאים מעבודות אלו דווקא הצביעו על צבירת עודף משקל מתונה יותר בהמשך לצריכת מוצרים נטולי קלוריות (7,6). למרות האמור לעיל נראה, כי "התפישה" בקרב מרבית הצרכנים נוטה לשלילה ומייחסת קשר חיובי בין צריכת מוצרי מזון ומשקאות עתירי סוכר לבין בעיות של עודף משקל. אתרי הקישור על הלשון מסוגלים להגיב למולקולות "מתוקות" בעלות הרכבים מולקולאריים שונים שאין להם מכנה משותף מבני כדוגמת סוכרים, חלבונים, פפטידים וחומצות אמיניות, גליקוזידים ומולקולות סינטתיות מגוונות (כדוגמת סכארין, ציקלאמט, אצסולפאם וסוכרלוז)       חישת מתוק – לא לסוכרים בלבד המשיכה לטעם המתוק הינה תכונה מולדת ומהווה מנגנון הישרדותי בדיוק כפי שתחושת מרירות עשויה לשמש סימן אזהרה העשוי להגן עלינו מפני חומרים רעילים. חישת הטעם המתוק מופעלת דרך תאי חישה הממוקמים בפקעיות הטעם בלשון וברקמות הרכות בחלל הפה. תחושת המתיקות הינה תוצאה של אינטראקציה בין מתאימה בין "מולקולה מתוקה" ובין רצפטורים למתיקות אשר זוהו כהטרו-דימרים מסוג G-protein coupled receptor המורכבים משתי תת יחידות המוכרות בשםT1R2 ו- T1R3 (8 ואיור 1) הכוללות לפחות שלושה אזורי קישור מולקולאריים (9). אתרי קישור אלו מסוגלים להגיב למולקולות "מתוקות" בעלות הרכבים מולקולאריים שונים. כתוצאה מכך, רצפטור המתיקות מסוגל להגיב למולקולות "מתוקות" שונות שאין להם מכנה משותף מבני כדוגמת סוכרים (סוכרוז, פרוקטוז, גלקטוז, לקטוז, טגטוז ועוד), חלבונים, פפטידים וחומצות אמיניות (כדוגמת ברזאין, טאומטין, אספרטיים וגליצין), גליקוזידים שונים כמו סטביול, גליקוזידים מותמרים על שלד טרפנואידי (כדוגמת סטביול גליקוזיד מצמח הסטיביה או "מוגרוזידים" מפרי ה"לו הן גאו"), גליקוזידים על בסיס שלד פלבונואידי (כדוגמת נאו-הספרידין) ומולקולות סינטתיות מגוונות (כדוגמת סכרין, ציקלאמט, אצסולפאם וסוכרלוז). התרגום במוח לתחושה המוכרת לנו כ"מתיקות" הינה התוצאה הסופית של העברת מסר עצבי מתאי החישה הממוקמים בפקעיות הטעם (10). מסר זה מהווה סוף לתהליך טרנסדוקציה מורכב שהופעל בעת קישור "מולקולה מתוקה" לרצפטור המעוגן על גבי הממברנה הציטופלסמטית של תאי החישה. מנגנון הטרנסדוקציה הינו מורכב ביותר ויוצא אל הפועל באמצעות הפעלת חלבון מסוג G הקרויGustducin הנמצא בצמוד לרצפטור בחלק הפנים תאי (10). חלבון הGustducin- מורכב בעצמו מכמה תת יחידות המסוגלות לקשור או לשחרר GTP/GDP תוך הפעלת אנזים אחר (פופסוליפאזה) ושחרור IP3 כשליח משני inositol tri-phosphate)). שחרור IP3 גורם לשחרור יוני קלציום ממאגרים פנים תאיים תוך הפעלת תעלות יוני נתרן (sodium ion channels) ושחרור מולקולות ATP (10). החלפת סוכרים במולקולות מתוקות אחרות אף על פי שהחלפת סוכר עשויה להיראות כמשימה קלה, הרי שהדבר רחוק מלהיות כך, הן מנקודת מבט טכנולוגית והן מנקודת מבט צרכנית/שיווקית. מנקודת הסתכלות טכנולוגית, לסוכר המוסף למוצרי מזון ולמשקאות יש תפקידים רבים מעבר לעובדת היותו ממתיק. כדוגמאות אופייניות לתפקודים טכנולוגיים ניתן לציין את הבאים; שליטה בנקודת רתיחה וקיפאון, התפתחות מבנה רצוי של בצק לאחר אפיה, הבטחת חיי מדף (שימור מיקרוביאלי) תרומה למרקם רצוי ועוד. בהיבט הטעם, סוכר הפך כבר מזמן לסטנדרט המתיקות וכל ניסיון לשימוש בתחליף כזה או אחר, אם סינטטי או טבעי, נתקל מידית בתהליך השוואתי הנעשה ע"י הצרכן ביחס לחוויה ההדונית (hedonic) הצרובה בתודעתו מניסיון מצטבר קודם של צריכת מוצרים המומתקים ע"י סוכר. כמו כן, מסתבר כי הצרכן המודרני אינו סלחן וחווית צריכה שלילית קודמת של מוצר הנבדל בטעמו מזה ש"נתפס" אצלו כסטנדרט עשויה להיתקל בהתנגדות חריפה, פסילה ואף באי רכישה חוזרת. מכאן נובע, כי במציאות הנוכחית משימות שכביכול נראות פשוטות כדוגמת הורדה של כ-30% בכמות הסוכר המוסף למוצרי מזון ומשקאות עשויות בסופו של דבר להפוך למורכבות מאוד, כאשר מטרת היצרן היא לספק מוצר דומה או כמעט זהה לגרסה הלא מופחתת. כיצד ניתן אם כן להגדיר הפחתה מוצלחת של סוכר מוסף? נראה, כי התשובה היא: הפחתת סוכר שאינה משנה באופן מהותי (ע"פ קבוצות טעימה פנים ארגוניות, חיצוניות או בקבוצות מיקוד) את פרופיל הטעם של המוצר על מכלול היבטיו. חשוב עוד לציין, כי החלפת סוכר במוצרי מזון מוצקים ומוצקים למחצה טומנת בחובה גם אתגר טכנולוגי נוסף בדמות ההכרח להחליף את נפח הסוכר בנפח אחר, משימה מורכבת כשלעצמה המוצאת לעיתים קרובות את פתרונה ע"י שימוש בסיבים תזונתיים ותחליפי סוכר תורמי נפח למיניהם. מנקודת הסתכלות טכנולוגית, לסוכר המוסף למוצרי מזון ולמשקאות יש תפקידים רבים מעבר לעובדת היותו ממתיק. כדוגמאות אופייניות לתפקודים טכנולוגיים ניתן לציין את הבאים; שליטה בנקודת רתיחה וקיפאון, התפתחות מבנה רצוי של בצק לאחר אפיה, הבטחת חיי מדף (שימור מיקרוביאלי) תרומה למרקם רצוי ועוד   תחליפי סוכר גישות של "העלמה" מלאה של הסוכר המוסף למוצרי מזון ומשקאות מסתיימות בכישלון לעיתים קרובות. הצלחה גבוהה יותר ובעלת פוטנציאל שרידות לאורך זמן נשענת דווקא על הקטנה הדרגתית ברמות הסוכר המוספות למוצרים השונים. הגישות המקובלות ביותר כיום להחלפת סוכר מלאה או חלקית מתבססות על אחת משתיים; [א'] שימוש בתחליפי סוכר "תורמי נפח" טבעיים או סינטטיים, הניחנים בד"כ בערך קלורי נמוך מזה של סוכר או ע"י [ב'] שימוש בממתיקים רבי עוצמה (High Intensity Sweeteners) טבעיים או מלאכותיים. חשוב להדגיש, כי במוצרי מזון מוצקים ומוצקים למחצה שימוש בממתיקים רבי עוצמה כתחליף הסוכר דורש הוספת "מלאנים" (fillers) פונקציונאליים במטרה להחליף את נפח הסוכר שהוחלף, תוך תרומה בו זמנית לקבלת מרקם זהה ככל שניתן למוצר המקור. כיום עומדים לרשות תעשיית המזון והמשקאות מגוון אמצעים להחלפת סוכר בצורת ממתיקים חלופיים וחומרי עזר המסייעים בפיתוח מוצרים מופחתי סוכר או נטולי סוכר. בפועל בחירת תחליף הסוכר המתאים נקבעת ע"י טכנולוגי הפיתוח ואנשי השיווק, תוך התייחסות לגורמי השפעה רבים כדוגמת סוג המוצר הנדון, דהיינו האם מדובר במוצר מזון מוצק, מוצק למחצה או נוזלי (משקאות), מאפייני המוצר והקטגוריה, תקינה הנוגעת לתנאי השימוש בממתיק החלופי (באיזה ממתיק מותר להשתמש במוצרים שונים ובאיזה רמות שימוש), פרופיל הטעם הנדרש למוצר, הצורך בביצוע התאמות טכנולוגיות כדוגמת שמירה על מרקם רצוי או מתחושה המוכרת בעולם הטכנולוגים כ-"mouth-feeling". בנוסף לכול האמור לעיל, דרישות צרכנים, דרישות שיווקיות ומגמות שוק עשויים להשפיע גם הם על בחירה והתאמת התחליפים לסוכר. לדוגמה, שימוש בממתיקים רבי עוצמה מלאכותיים נתפס כפחות רצוי כאשר קהל היעד של המוצרים הם ילדים קטנים. עולם הממתיקים כולל מגוון מוצרים הנבדלים ביניהם במבנה המולקולרי (ממתיקים על בסיס סוכרים, ממתיקים על בסיס חלבונים ופפטידים או ממתיקים על בסיס שלד מבני טרפנואידי או פלבונואידי וכן מגוון מולקולות סינטטיות אחרות). בנוסף לכך, הממתיקים השונים נבדלים גם בפרופיל המתיקות ובעוצמת ההמתקה המאפיינת אותם ביחס לסוכר. קיימים ממתיקים בעלי מתיקות מתמשכת בהשוואה לסוכר (תופעה המוכנה בלשון המקצועית כ-lingering effect) כדוגמת סטביול גליקוזידים (מעלי צמח הסטיביה), בעוד שאחרים ניחנים דווקא במתיקות המופיעה ונעלמת במהירות רבה (כדוגמת פרוקטוז). קיימים ממתיקים בעלי עוצמת המתקה הגבוה עד כדי עשרות ואלפי מונים מזו של סוכר, בעוד שממתיקים אחרים מסוגלים רק להמתיק עד לרמות ההמתקה של סוכר ואף פחות מכך. ככל שזה ייראה תמוה נראה, כי הדבר היחיד המשותף לממתקים הוא בסופו של דבר היותם מתוקים, דהיינו עצם העובדה הפיזיולוגית שהם מצליחים להפעיל את ה"קולטנים" למתיקות (רצפטורים) תוך קבלת התגובה המוכרת לנו כ"מתוק". סוכרים שונים לרשות התעשייה עומדים כיום מגוון סוכרים העשויים בתנאים אלו או אחרים להחליף סוכר ולתרום תרומה אנרגטית נמוכה למוצר המוגמר. לדוגמה, פרוקטוז אמנם ניחן בערך אנרגטי דומה לסוכר, אך עוצמת מתיקותו עשויה להגיע בתנאים מסוימים עד פי 1.6 מזו של סוכר ומאפשרת ע"י כך פיתוח של מוצרים מופחתי קלוריות. סוכר אחר הינו טגטוז (חד סוכר המיוצר מלקטוז החלב) אשר תורם רק 1.5 קק"ל/גרם, מספק כ90% מתיקות בהשוואה לזו של סוכר ומאופיין בפרופיל מתיקות איכותי (אושר לשימוש במרבית המדינות בעולם). בנוסף לכך, לשני הסוכרים הנ"ל ערך גליקמי (glycemic index) נמוך מאוד המאפשר פיתוח מוצרים בעלי עומס גליקמי בינוני עד נמוך. סוכרים נוספים בעלי מתיקות נמוכה בחצי מזו של סוכר הם טרהלוז ואיזומלטולוז (או בשמו המוכר הנוסף פלטינוז). לשני סוכרים אלו יש ערך קלורי דומה לזה של סוכר, אך בו זמנית גם מיוחסות להם גם תכונות בריאותיות ייחודיות. מבין ארבעת הסוכרים שהוזכרו לעיל רק פרוקטוז נמצא בשימוש תעשייתי מהותי (משקאות, מוצרי חלב, מוצרי פרי, דגני בוקר חטיפים ועוד), בעוד שיתר שלושת הסוכרים נמצאים בשלבי חדירה לשוק וטרם מימשו פוטנציאל מהותי. בעוד ששימוש בפרוקטוז וטגטוז אינם מציבים אתגר טכנולוגי מהותי בהיבט המתיקות (שכן מתיקותם כמעט זהה לזו של סוכר או גבוהה יותר), הרי שהשניים האחרונים (טרהלוז ואיזומלטולוז) דורשים גם הוספה של ממתיקים רבי עוצמה במטרה לספק למוצר מתיקות שאבדה עם החלפת הסוכר. ראוי לציין גם, כי ארבעת הממתיקים שהוזכרו לעיל הינם סוכרים הקיימים במידה זו או אחרת במקורות מזון טבעיים. פוליאולים תחליפי סוכר תורמי נפח אחרים הם ה"פוליאולים" (או סוכרים רב כהליים), המהווים קבוצת חומרים הנמצאת בשימוש נרחב בתעשיית המזון בעולם. פוליאולים נגזרים מסוכרים ולרוב מיוצרים ע"י הידרוגנציה כימית בעזרת מימן בלחץ גבוה של מגוון סוכרים המשמשים כחומרי מוצא. משפחת הפוליאולים כוללת את סורביטול, מניטול, מלטיטול, לקטיטול, קסיליטול, איזומלט, אריתריטול וסירופ גלוקוזה שעבר הידרוגנציה. הפוליאולים ניחנים בעוצמת מתיקות הנמוכה בד"כ מהסוכר ממנו הם נוצרו ומסופקים לתעשייה בצורת סירופ או כמוצר גבישי. חשוב לציין, כי אריתריטול הינו הפוליאול היחידי שנוצר בתהליך תסיסה, ולכן נתפס כבעל יתרון שיווקי/צרכני המבדיל אותו מכל יתר הפוליאולים המיוצרים בתהליך כימי רגיל. תכונות נוספות המאפיינות פוליאולים היא "השפעת הקירור" המורגשת בעת הכנסתם לפה כאשר קסיליטול ואריתריטול מובילים בהיבט זה (תכונה רצויה במוצרים מסוימים כמו מסטיקים או בשוקולד בטעם מנטה), וכן ההשפעה הלקסטיבית שלהם המגבילה את השימוש במוצרים כדוגמת משקאות ובקטגוריות אחרות, ואף דורשת סימון אזהרה ע"ג המוצרים המציין את הסיכון בצריכתם. השימוש בפוליאולים נפוץ למדי בקטגוריות כדוגמת שוקולד ללא סוכר, מסטיקים, חטיפים תזונתיים ועוד. מוצרי מזון הכוללים פוליאולים מקובלים מאוד לצריכה בקרב אוכלוסייה הסובלת מסוכרת, ובד"כ הם גם זוכים להכרה רשמית של אגודות מקצועיות בתחום זה. הפוליאולים הנפוצים ביותר בשימוש תעשיית המזון הם סורביטול, מלטיטול, קסיליטול ואריתריטול. בנוסף לפוליאולים ולסוכרים שהוזכרו קודם לכן, ניתן עוד לציין סוכרים כדוגמת דקסטרוז, מגוון סירופים של גלוקוז כדוגמת סירופ מלטוז ומוצרים הקרובים יותר להגדרה של סיבים תזונתיים כדוגמת אוליגופרוקטוז, סירופ אגווה וכן דבש ותרכיזי פרי שונים (עשירים בסוכרים) כחלופות מקובלות באופן זה או אחר להחלפת סוכר בקטגוריות מזון נבחרות. מ מתיקים רבי עוצמה כאמור, האלטרנטיבה השנייה להחלפת סוכר היא השימוש בממתיקים רבי עוצמה, מיעוטם בשלב זה טבעיים ורובם מלאכותיים. ממתיקים רבי עוצמה פותרים ללא ספק את סוגיית המתיקות, אך במוצרי מזון מוצקים או מוצקים למחצה יידרש שימוש ב"מלאנים" בעלי התאמה תפקודית במטרה לספק פתרון לנפח ולתפקיד הטכנולוגי שמספק הסוכר המיועד להחלפה. קטגוריות המשקאות פטורה לרוב מדאגה זו, פרט לאותם מקרים בהם מעוניינים לספק תחושת פה מלאה יותר. כאמור, עולם הממתיקים רבי העוצמה מתחלק באופן גס לשניים. בקבוצה הראשונה ניתן למצוא ממתיקים רבי עוצמה מלאכותיים כדוגמת; ציקלאמט (cyclamate), סכרין (saccharin), אספרטיים aspartame)), אצסולפם (acesulfme K), סוכרלוז (sucralose) ונאוטיים (neotame) – כולם ממתיקים המאושרים במרבית מדינות העולם וממתיקים כדוגמת alitame המאושר רק במדינות בודדות. בנוסף לממתיקים אלו קיימים עוד ממתיקים מלאכותיים נוספים בתהליכי פיתוח ואישור כדוגמת advantame ו-monatin. שורת הממתיקים רבי העוצמה הנתפשים כטבעיים מצומצמת הרבה יותר וכוללת בשלב זה ממתיקים על בסיס סטביול גליקוזידים (steviol glycosides) המופקים מעלי צמח הסטיביה (Stevia rebaudiana) אשר אושרו לשימוש במרבית מדינות העולם, החלבון המתוק thaumatin ואת הממתיקים ע"ב פרי ה-monk fruit (או Lou Han Guo) הגדל בסין המכיל מולקולות מתוקות בשםmogrosides אשר בדומה לסטביול גליקוזידים מעלי צמח הסטיביה בנויות אף הן על בסיס שלד טרפנואידי). השימוש במיצוי עשיר במוגרוזידים הותר בארה"ב כבר בשנת 2010 אך טרם זכה לאישור מקביל באירופה. לעזרתם של הממתיקים רבי העוצמה עומדת שורה ארוכה של חומרי עזר היכולים לתפקד כ-"מלאנים" כדוגמת אינולין (inulin), פולידקסטרוז (polydextrose), עמילנים עמידים (resistant starch), ואוליגוסכרידים אחרים כדוגמת FOS fructo-oligosaccahrides)). ראוי לציין, כי מרביתם של חומרי עזר אלו משמשים במידה זו או אחרת בתעשיית המזון בתור "סיבים תזונתיים". הגברת תחושת המתיקות מעבר לאפשרויות הפחתת הסוכר בדרכים הקלאסיות שתוארו עד כה, ניתן לחשוב על דרך חלופית המבוססת על מנגנון שונה לחלוטין שבמרכזו עומד עקרון של הגברת תחושת המתיקות של כמות סוכר נתונה, כך שבפועל המתיקות שתורגש תהיה גבוהה מזו שצריכה הייתה להיות מורגשת באופן רגיל. בגישה זו הרעיון הוא ל"קבל יותר תמורת פחות". מנגנון מסוג מתבסס על הגברת המסר העצבי, המתורגם למתיקות במוח, בעזרת השימוש במולקולות המכונות מודולטורים אלוסטריים של מתיקות או Positive Allosteric Modulators of sweet sensation ובקיצור PAM(11). מודולטורים מסוג זה זוהו ע"י חברת Senomyx מארה"ב, אשר פיתחה שיטות רובוטיות לסריקת עשרות אלפי מולקולות פוטנציאליות והביאה לגילוי המודולטורים הראשונים. ע"פ הגדרות החברה PAM צריכים לענות של שלושה קריטריונים; 1) המודולטור עצמו אינו חומר המזוהה ע"י המוח כמתוק, 2) המודולטור צריך להגביר את תחושת המתיקות בלפחות 25% ו-3) המודולטור לא צריך לשנות את פרופיל המתיקות של ממתיק המטרה לדוגמה סוכר, פרוקטוז וכו'. באופן עקרוני, המודולטור אינו פועל בדרך של סינרגיה שכן הוא בעצמו אינו מתוק. דרך פעולתו היא ע"י יצירת השפעה על מידת המתיקות המורגשת כתוצאה מחיבור ממתיק כמו סוכר לרצפטורים של המתיקות בפקעיות הטעם שבלשון. לשם זיהוי המודולטורים החברה פיתחה מערכת אנליטית בה רצפטורים למתיקות הורכבו ע"ג תאים אנושיים מסוג HEK אשר עברו מניפולציות של הנדסה גנטית, כך שהם מבטאים רצפטורים מסוג TIR2/TIR3 (רצפטורים למתיקות) כולל המערכות להעברת המסרים התוך התאיים שהוזכרו קודם לכן כקשורות להעברת המסר התוך תאי (חלבוני G, האנזים פוספוליפאז) (12). הייחודיות של המערכת היא בכך שבתוך התאים הוכנס גם סמן פלואורסצנטי הרגיש לסידן. סידן המשתחרר לתוך התאים של הרצפטור (כתוצאה מקישור הממתיק הפוטנציאלי לרצפטור) מגיב עם הסמן הפלואורסצנטי, כך שבעת שהתאים מוקרנים ע"י אור מנוכרומנאטי (מקורו במנורת לייזר) ניתן למדוד את השינויים בעוצמת הפלואורסצנציה. פותחה מערכת רובוטית המאפשרת סריקת מאות אלפי מולקולות פוטנציאליות (מספריית מולקולות סינטטיות או ממקורות טבעיים) במטרה לזהות מודולטורים לממתיקים כמו סוכר, פרוקטוז, סוכרלוז ועוד. בדרך זו זוהו מספר מודולטורים שהראשון שבהם היה לסוכרלוז וסומן כ-ADTP/S2383 (11) ולאחריו מספר מודולטורים לסוכר אשר סומן כ-11) ADBT/ S6973). גישה זו מאפשרת הורדת רמות הסוכר ברמות של עד 50% ללא שימוש בתחליף סוכר. האתגרים העומדים בפני הטכנולוגיה עוד רבים וכוללים איתור/פיתוח מודולטורים בעלי ספקטרום פעולה רחב יותר (למשל מודולטורים אשר ישפיעו על יותר מסוכר או ממתיק בודד), זיהוי מודולטורים ממקורות טבעיים וניסיון לפתח/לזהות מודולטורים בעלי עוצמת הגברת מתיקות גבוהות הרבה יתר, כך שניתן יהיה לפתח באמצעותם מוצרים היכולים להיות מסומנים כנטולי ערך קלורי. מלבד המודלטורים האלוסטרים שמנגנון פעילותם הוכח ברמה מולקולרית (PAM) גם מולקולות אחרות דווחו כבעלות יכולת להגברת מתיקות סוכר. כך למשל, נגזרות שונות של חומצות הידרוקסי-בנזואיות כדוגמת חומצה 4,2 –דיהידרוקסיבנזואית, חומצה 3-הידרוקסיבנזואית ואחרות הראו פוטנציאל הגברת מתיקות משמעותי של עשרות אחוזים אך ברמת הוכחת מנגנון מולקולרי נמוכה יותר (12). כמו כן, בשנים האחרונות חברות טעם וארומה רבות פונות לשוק המזון והמשקאות ומציעות מגבירי מתיקות שונים אשר משווקים כ"תמציות טעם" ועשויים לכלול למשל רמות נמוכות של ממתיקים רבי עוצמה כדוגמת סטביול גליקוזידים (מתחת לסף הדורש הצהרה כממתיק). מעבר לאפשרויות הפחתת הסוכר בדרכים הקלאסיות שתוארו עד כה, ניתן לחשוב על דרך חלופית המבוססת על מנגנון שונה לחלוטין שבמרכזו עומד עקרון של הגברת תחושת המתיקות של כמות סוכר נתונה, כך שבפועל המתיקות שתורגש תהיה גבוהה מזו שצריכה הייתה להיות מורגשת באופן רגיל.   לסיכום כיווני מחקר חדשים שהתפתחו בעשור האחרון הביאו לפריצת דרך מחשבתית המתחילה להיות מתורגמת לפתרונות בהם הורדת סוכר ברמות מהותיות (עשרות אחוזי הפחתה) יכולה להיות מושגת שלא בדרכים הרגילות אליהם הורגלה תעשיית המזון והמשקאות, דהיינו תוך הצעת פתרונות שלא ע"י שימוש בתחליפי סוכר וממתיקים רבי עוצמה. מראי מקום:

(1) WHO (2003). Joint WHO/FAO Expert Consultation on Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. WHO Technical Report Series 916

(2) Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Use of Nutritive and Nonnutritive Sweeteners (2012). Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, Vol. 112(5).

(3) John McKenzie (2013). "Food Portion Sizes Have Grown" — A Lot, http://abcnews.go.com/WNT/story?id=129685&page=1

(4) EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA) (2010). Scientific Opinion on Dietary Reference Values for carbohydrates and dietary fibre. EFSA Journal, vol. 8(3):1462.

(5) R.D. Mattes et al. (2010). Nutritively sweetened beverage consumption and body weight: a systematic review and meta-analysis of randomized experiments. Obesity Review, vol. 12(5):346-365.

(6) C.B. Ebbeling et al. (2012). A randomized trial of sugar sweetened beverages and adolescent body weight. New England Journal of Medicine, vol. 367:1407-1416.

(7) J.C. de Ruyter et al. (2012). A trial of sugar free or sugar sweetened beverages and body weight in children. New England Journal of Medicine, vol. 367:1397-1406.

(8) Xiaodong Li (2009). T1R receptors mediate mammalian sweet and umami taste. American Journal of Clinical Nutrition, vol. 90(suppl):733S–7S.

(9) Hong Xu et al. (2004). Different functional roles of T1R subunits in the heteromeric taste receptors. Proceedings of the National Academy of Sciences , vol. 101(39): 14258–14263.

(10) Stephen D. Roper (2007). Signal transduction and information processing in mammalian taste buds. European Journal of Physiology, vol. 454:759–776

(11) Guy Servant et al. (2010). Positive allosteric modulators of the human sweet taste receptor enhance sweet taste. Proceedings of the National Academy of Sciences , vol. 107(10):4746–4751.

(12) Feng Zhanga et al. (2010) Molecular mechanism of the sweet taste enhancers. Proceedings of the National Academy of Sciences, vol.107(10):4752–4757.

(13) Bingley et al. (2010). US Patent No 7,851,006-B2.

להשאיר טעם מתוק, ד"ר נעמי זיו

ד"ר נעמי זיו ד"ר לכימיה וביואינפורמטיקה, עורכת-פטנטים, כותבת ומרצה על מדע הבישול

מאחורי הנאתנו הרבה ממאכלים מתוקים פועלים מספר מנגנונים מורכבים ורבי שלבים, הפועלים גם בשרשרת וגם במקביל. מעורבות בהם מולקולות רבות בנוסף למולקולות הטעם והריח במזון אשר מתחילות את התהליך. בשנים האחרונות הולכים ומתווספים גילויים חדשים בפאזל חישת המתוק, אך עדיין חסרים בו חלקים רבים. למשל, נמצא שישנם קולטני טעם באיברים שונים בגוף. אחת התעלומות שעדיין דורשות פיתרון היא הבנת תפקידם של קולטני טעם אלה והקשר שלהם למזון הנטעם דרך הפה.

הטעם המתוק הוא אחד מחמשת הטעמים הבסיסיים בלשון, נוסף לטעמי האומאמי (טעם החומצות האמיניות, כמו גלוטמאט), המר, החמוץ והמלוח. אחד התפקידים החשובים של תאי הטעם שלנו הוא זיהוי מתיקות ודרגת המתיקות של סוכרים במזון. מבחינה אבולוציונית, הטעם המתוק מאותת לנו על מזון עתיר קלוריות ומזין, כמו פרי בשל או דבש. הנאתנו מהטעם המתוק מתבטאת גם בשלל ביטויים בשפה העברית, כמו ניצחון מתוק, חיוך מתוק, חלומות מתוקים, להשאיר טעם מתוק, מתק שפתיים, להמתיק סוד או מתוק מדבש. חישת המתוק מנגנון הטעם הוא מורכב ומרובה שלבים. הערכה ראשונה של טעם המזון נעשית בחלל הפה. על-פני הלשון ישנן גבשושיות רבות, פטמיות (papillae), אשר נותנות ללשון את המבנה המחוספס שלה. רוב הפטמיות אחראיות לבדיקת טעם המזון (1). בפטמיות הטעם ישנם מבנים בשם פקעיות טעם ובכל אחת מהן יש 50-100 תאי טעם. כל תא טעם מכיל קולטנים ייחודיים לכל אחד מחמשת הטעמים. רוב פקעיות הטעם נמצאות על-פני הלשון, בחיך הרך ובגרון (2,3). הפעלת קולטני הטעם על-ידי מולקולות טעם במזון מפעילה שרשרת של אירועים מולקולאריים בתוך תאי הטעם. לבסוף, משתחרר מתא הטעם נוירוטרנסמיטור, שמעביר אותות דרך סיבי עצב אל מרכז ייחודי במוח. המוח מעבד את המידע הזה יחד עם מידע חושי נוסף, כמו ריח, טמפרטורה ומרקם, כדי לקדם את תגובת העיכול המתאימה (2,4). קולטני הטעמים מתוק, אומאמי ומר פועלים באופן דומה. הם כולם קולטנים מצומדי חלבון G, או GPCR (G-Protein Coupled Receptor). לחלבונים אלה שבעה הליקסים החוצים את ממברנת התא, עם קצה אמינו-טרמינלי מחוץ לתא וקצה קרבוקסילי בתוכו. כשמולקולות טעם מתאימות מחוץ לתא מפעילות את הקולטן על-ידי היקשרות לאתר הפעיל שעל פניו, מועבר מסר דרך הקולטן אל חלבוני G שנמצאים בתוך התא, ואלה ממשיכים להעביר את המסר הלאה (2). שני הטעמים האחרים, חמוץ ומלוח, משתמשים במנגנונים אחרים על-מנת לשלוח מידע על טעם למוח (5). המתיקות שאחרי הקולטן לטעם המתוק התגלה ב- 2001, על-ידי שתי קבוצות מחקר בו-זמנית (6,7). זהו קולטן טעם מסוג T1R (Type 1 taste Receptor), שבנוי משתי תת-יחידות: T1R2+T1R3. תת-היחידה T1R2 משותפת לקולטן האומאמי, שהוא בעל המבנה T1R1+T1R2 (4). קולטני הטעם המר הם קולטנים מסוג T2R. כל המולקולות שטעמן מתוק נקשרות ומפעילות את הקולטןT1R2+T1R3 . על-פני הקולטן מצויים מספר אתרי קישור, המתאימים למולקולות בעלות גודל ומבנה שונה (4,8). בקצה האמינו-טרמינלי, החוץ-תאי, של כל אחת מתת-היחידות של הקולטן ישנה קבוצה מבנית בשם venus-flytrap (VFT), שמחוברת לשבעת ההליקסים החוצים את הממברנה של תא הטעם על-ידי מקטע עשיר בציסטאין. ה- VFT הוא מבנה דמוי צדפה, שיכול להיפתח ולהיסגר. הוא מכונה כך על שם כינויו של הצמח הטורף Dionaea muscipula, שהוא בעל מבנה דומה. כאשר ה"צדפה" בקולטן פתוחה, אתר הקישור באיזור ה – VFT חשוף ומולקולה יכולה להיקשר אליו. הקשירה גורמת לסגירת ה"צדפה" ולהפעלת הקולטן. מולקולות קטנות, כמו הסוכרים הטבעיים סוכרוז וגלוקוז והממתיק המלאכותי סוכרלוז, נקשרים לאתרי VFT בשתי תת-היחידות, T1R2 ו- T1R3. ממתיקים בעלי מבנה של די-פפטיד, כמו אספרטאם ונאוטאם (neotame), נקשרים רק לאתר VFT בתת-היחידה T1R2. אתר הקישור של ציקלמאט נמצא בקרב שבעת-ההליקסים החוצים את הממברנה. לחלבונים מתוקים, כמו תאומטין (thaumatin) ומונלין (monellin), יש אתר קישור רחב שכולל את שתי תת-היחידות ואת המקטעים העשירים בציסטאין. כל אחד מאירועי הקישור הנפרדים האלה מפעיל את הקולטן (4,8). בעקבות הפעלת קולטן ה- GPCR T1R2+T1R3, נוצר שינוי מבני בחלבון G מתאים בתוך התא. על-פי רוב זהו החלבון גוסטדוסין (Gustducin), שמופעל על-ידי כלל קולטני ה- T1R, ומתפרק כעת לשלוש תת-יחידות. במיוחד, ליחידת  של גוסטדוסין תפקיד מרכזי במסלול העברת מסר חישת הטעמים מתוק, אומאמי ומר בתאים שונים (3). שינוי זה מעורר שרשרת תגובות ביוכימיות נוספות, כולל פתיחת תעלת יונים ושחרור של נוירוטרנסמיטור מתא הטעם, המובילות להעברת המסר "מתוק" אל המוח (9). הנוירוטרנסמיטור המשוחרר מתאי פקעיות הטעם למתוק, אומאמי ומר הוא ATP, מקור האנרגיה העיקרי במערכות ביולוגיות ומטבוליות. תעלת היונים דרכה משתחררת מולקולת ה- ATP זוהתה ב- 2013 כחלבון CALHM1 (calcium homeostasis modularot 1) (5). תעלה זו חוצה את הממברנה של תא פקעית הטעם, ומופעלת על-ידי שינויים במתח החשמלי בתא. גילוי תעלת ה- ATP, CALHM1, היה החוליה החסרה האחרונה בהבנת שרשרת האירועים המולקולאריים שמתרחשים לאחר שמולקולת טעם נקשרות לקולטני הטעם. חשיבותה של תעלה זו הובהרה בניסוי, בו הודגם שעכברים שחסרה להם התעלה CALHM1 לא יכולים לשחרר ATP על-מנת להעביר מידע על זיהוי הטעמים מתוק, מר ואומאמי למוח. כלומר, קולטני הטעם מופעלים, אך המידע לא מועבר הלאה. כך, בעוד עכברים בעלי הגן ל- CALHM1 שותים בהנאה תמיסת סוכרוז או מולקולות אומאמיות ונמנעים ממולקולות מרות כמו כינין, עכברים ללא הגן מתייחסים לממתיקים ולמולקולות המרות כאילו היו מים, ומתנהגים כאילו לא יכלו לטעום אותם כלל. התגובה לטעמים מלוח וחמוץ לא הושפעה על-ידי הגן החסר, כיוון שחישת טעמים אלה מועברת דרך סוג אחר של תאי טעם, שמופעלים באמצעות תעלות יוניות אחרות (5). הרגלי האכילה של בעלי-חיים שונים משפיעים על היכולת שלהם לחוש את הטעמים השונים. מספר יונקים קרניבורים איבדו במהלך האבולוציה את היכולת לחוש את הטעם המתוק. למשל, חתול הבית, טיגריס וברדלס, וכן דולפינן מצוי, כלב-ים, אריה-ים, צבוע נקוד או לוטרה אסיייתית. המקור העיקרי לסוכרים במזון הוא צמחים. בעלי-חיים אלה ניזונים מבשר או מדגים בלבד, ואין להם צורך לזהות סוכרים.   מתוק בריבוע אם כן, הקולטן T1R2+T1R3 הוא המנגנון העיקרי שמאפשר לתאי הטעם לזהות מולקולות מתוקות רבות ומגוונות. אולם, לא ניתן היה להסביר היבטים מסוימים של הטעם המתוק בעזרת קולטן זה בלבד. למשל, למרות שהקולטן מורכב משתי תת-יחידות שחייבות להצטרף יחדיו כדי שהוא יעבוד כיאות, נמצא בעבר שעכברים שהונדסו כך שתחסר להם תת-היחידה T1R3 עדיין יכלו לטעום גלוקוז וסוכרים אחרים באופן תקין (10). תעלומה זו נפתרה לאחרונה, כשהתגלה שמלבד הקולטן T1R2+T1R3, ישנם גם מנגנונים אחרים לחישת מתיקות הסוכרים הטבעיים, בעיקר סוכרוז, גלוקוז ופרוקטוז. נמצא שבתאי הטעם ישנם גם חיישנים נוספים לטעם המתוק, כמו טרנספורטרים לגלוקוז (GLUTs), טרנספורטרים משותפים לנתרן וגלוקוז (sodium-glucose co-transporters, SGLTs) ותעלות אשלגן המופעלות על-ידי ATP, KATP (10). כל אלה הם תעלות שמגיבות למצב המטבולי בתא הטעם. ממצאים אלה יכולים להסביר את ההבדל בין התגובה המהירה והחזקה בגוף לסוכרים טבעיים, שמגיבים גם עם קולטני T1R וגם עם החיישנים הנוספים, לעומת התגובה האטית יותר לממתיקים מלאכותיים, שכנראה מגיבים עם קולטני T1R בלבד (10). אחד הגילויים המעניינים נקשר לטרנספורטר, או תעלת היונים, SGLT1. חלבון זה מעביר סוכר לתא הטעם המתוק בנוכחות נתרן. החוקרים משערים, שאם יש מעט מלח בסביבה, הוא מפעיל את תעלת היונים ומעורר את התא להעביר למוח את המסר "מתוק". כך הטעם המתוק של הסוכר מורגש כעוד יותר מתוק. מנגנון פעולה זה יכול גם להסביר מדוע קמצוץ מלח נטעם כמתוק, או מדוע מעט מלח שמוסיפים לדברי מאפה וקינוחים דווקא מגביר את הטעם המתוק (10). לא רק מתק שפתיים היסטורית, מתיקות נקשרה לאיזור הפה, שמכיל פקעיות טעם, איברי החישה של הטעם. אכן, קולטני T1R זוהו לראשונה בפה, והם פונקציונליים לטעם. כיום ידוע שהם מבוטאים גם ברחבי הגוף, ברקמות שאינן רקמות טעם, כמו בקיבה, במעיים, בתאים אנדוקריניים, בכליות, בלימפוציטים, בכבד, בלבלב, באשכים ובמוח. בנוסף לקולטנים, גם חלבון ה- G גוסטדוסין, שמתווך את הסיגנל של T1R ו- T2R בפקעיות הטעם בפה, מבוטא בתאים בקיבה, במעיים, בלבלב ובאשכים (8,11). מעבר להבנה שמנגנון חישת הטעם עובד גם במערכת העיכול, הביטוי של חלבונים אלה באיברים השונים מרמז על כך שהם מעורבים בפעילות הכמו-סנסורית של איברים אלה (2,11). במערכת העיכול ובלבלב, קולטני הטעם מעורבים בחישת המזון וברגולצית המטבוליזם של גלוקוז. ייתכן שהקולטנים במעיים עוזרים לספיגת הסוכר מצינור העיכול, משחררים אותו אל זרם הדם, שם הוא ממוצה על-ידי תאים בגוף לשימוש לשם ייצור אנרגיה (4). בתאים האנדוקריניים בקיבה ובמעיים, קולטני T1R2+T1R3 תורמים כנראה לחישת הגלוקוז, לשחרור של הורמוני שובע כמו GLP-1 (Glucagone-like peptide-1), המעבירים מידע על שובע למוח, לביטוי של טרנספורטרים לגלוקוז, ולשמירת הומיאוסטזה (שיווי-משקל פנימי) של גלוקוז (4). כשמזריקים לעכברים מולקולות מתוקות ישירות לאיברים אלה, מבלי שטעמו אותן דרך הפה, הם מזהים שקיבלו משהו טוב ומחפשים עוד ממנו. כלומר, הפעלת תאי-הטעם במערכת העיכול מספיקה להעברת המסר "מתוק" למוח (10). לגבי קולטני הטעם המתוק באשכים, התגלה שיש להם תפקיד במנגנון הפוריות: חסר, או חסימה, של תת-היחידה T1R3 ושל חלבון ה-G גוסטדוסין גורמים לעקרות (12). תפקידם בתאים אלה והמנגנון בו הם מעורבים אינם ידועים עדיין. גם החיישנים המעורבים במנגנון המקביל לחישת מתוק התגלו ברחבי הגוף. חיישני סוכר במעי חשובים לידע איך סוכרים במזון מזוהים ונספגים (10). בלבלב, חיישנים מטבוליים כמו תעלת האשלגן KATP הם מפתח לרגולציה של רמות הגלוקוז בדם: התעלה מבקרת את רמות הגלוקוז בתא ומעוררת שחרור אינסולין כאשר הן גבוהות. ייתכן שהיא משמשת בתאי הטעם המתוק כדי לווסת את הרגישות של התאים לסוכרים בהתאם לצרכים המטבוליים של הגוף. למשל, החיישן יכול להגיב לסיגנלים הורמונאליים מהמעי או מהלבלב על-מנת לגרום לתאי טעם להגיב פחות לממתקים לאחר שאכלנו עוגה מתוקה עתירת סוכר ואיננו זקוקים לעוד אנרגיה (10). נבדקו 80 זני עגבניה, ונחקרו גנים ומסלולים ביוכימיים שאחראים לייצור המולקולות הנדיפות שנותנות לעגבניות טריות את הטעם והריח האופייניים. זוהו 70 מולקולות נדיפות המאפיינות את ניחוח העגבניה, וביניהן שבע מולקולות שמעבירות למוח את המסר "מתוק" ללא קשר לרמת הסוכר בפרי   מתיקות היא גם עניין של גנטיקה הבדלים אינדיבידואליים בין בני-אדם בחישת המתוק וטעמים האחרים, נקשרו להזדקנות, מצב הורמונלי, צריכת מזון מתוק, וגורמים אנטומיים, אך אין להתעלם מהעובדה שגורמים תורשתיים משפיעים גם הם (13,14). הגנים לקולטני T1R מבוטאים בכל בני-האדם, אך כל אחד מהגנים יכול להכיל מוטציות נקודתיות אחדות, הקרויות SNP (Single nucleotide polymorphism). SNP הוא הבדל של נוקליאוטיד אחד בין רצפי אותו הגן באנשים שונים. למשל, אצל חלק מהאנשים יופיע במיקום מסוים ברצף הנוקליאוטיד T , בעוד שאצל אנשים אחרים יופיע באותו מיקום הנוקליאוטיד C. הבדלים אלה עשויים להשפיע על הרכב החומצות האמיניות של החלבונים והאורך שלהם. SNPs רבים יותר נמצאו ברצף של תת-היחידה T1R2, דבר המרמז על כך שאולי יש יותר וריאציות בין בני-אדם בחישת הטעם המתוק, לעומת חישת האומאמי (2). הווריאציות בגנום יכולות להיות גם באיזורים האחראים על ביטוי הגן, ולא בגן עצמו, כמו באיזור הפרומוטור, רצף שאחראי על שעתוק הגן. נמצא קשר בין SNPs בפרומוטרים של החלבון T1R3 ושל יחידת  של חלבון ה-G גוסטדוסין, לבין הבדלים בחישת המתוק של אנשים שונים. למשל, אנשים בעלי אלל עם הנוקליאוטיד T במיקום מסוים לאורך הפרומוטור לרצף של T1R3, הם בעלי חישה מופחתת לסוכרוז בהשוואה לאלה עם אלל בו הנוקליאוטיד C נמצא באותו אתר ברצף (14). ממצאים אלה יכולים להסביר, לפחות באופן חלקי, הבדלים בדרגת המתיקות שחשים אנשים שונים לגבי אותו ריכוז של מתיקות (13, 14). הבדלים ברצפי הגנים של קולטני ה- T1R יכולים להסביר גם הבדלים בין מינים שונים ביכולת לזהות ממתיקים. למשל, בני-אדם ופרימאטים אחרים מזהים אספרטיים וציקלמאט כמתוקים, בעוד שמכרסמים אדישים אליהם (4,2,10,15). גם הרגלי האכילה של בעלי-חיים שונים משפיעים על היכולת שלהם לחוש את הטעמים השונים. מספר יונקים קרניבורים איבדו במהלך האבולוציה את היכולת לחוש את הטעם המתוק. למשל, חתול הבית, טיגריס וברדלס, וכן דולפינן מצוי, כלב-ים, אריה-ים, צבוע נקוד או לוטרה אסיייתית (16, 17). בבעלי-חיים אלה, הגן המקודד לתת-היחידה T1R2 עבר מוטציות שהפכו אותו ללא פעיל (פסיאודו-גן). המקור העיקרי לסוכרים במזון הוא צמחים. בעלי-חיים אלה ניזונים מבשר או מדגים בלבד, ואין להם צורך לזהות סוכרים. בדולפינים ובאריות-ים מוסבר אבדן הטעם גם בכך שבעלי-חיים אלה בולעים את מזונים בשלמותו ואינם טועמים אותו. בבני-אדם, משתנה העדפת הטעם המתוק במהלך השנים. ילדים מעדיפים רמות גבוהות של מתיקות במזון, בהשוואה למבוגרים, והעדפה זו יורדת בגיל ההתבגרות. במחקר שנערך ב- 2009 בארה"ב נמצא שיש לכך בסיס ביולוגי והוא קשור לקצב הגידול הגבוה של ילדים (18). החוקרים בדקו את העדפת המתיקות של 143 ילדים בגילאים 11-15 כלפי סדרת תמיסות סוכר בעלות מתיקות משתנה, וערכו מדידות ביולוגיות של צמיחה לגובה ובגרות מינית שלהם. בילדים בעלי העדפה גבוהה למתיקות נמצאו רמות גבוהות של ביומרקר בשם NTx, שמופרש בתהליך גדילת עצמות. כאשר הילדים מתבגרים, יורדות רמות NTx, ובמקביל, גם העדפתם לתמיסות מתוקות יורדת. מדדים אחרים של התבגרות, כמו התבגרות מינית או רמות הורמוני המין, לא נמצאו קשורים להעדפת המתוק. אם כן, נראה שמשיכתם של ילדים למאכלים מתוקים ממלאת צורך ביולוגי למשוך אותם למקורות אנרגיה. כאשר הצמיחה לגובה מהירה, הדרישה הקלורית גדלה. מתוק יותר ומתוק פחות בנוסף למולקולות המתוקות אשר מפעילות את מערכת חישת המתוק, קיימים חומרים שיכולים לשנות את המסר המועבר למוח, ללא קשר לדרגת המתיקות במזון, על-ידי הגברה או דיכוי של שלבים שונים במנגנון זיהוי הטעם. למשל, החלבון מירקולין גורם למאכלים חמוצים להיחוות כמתוקים, ומולקולות כמו לקטיזול, בדיוק להיפך – מונעות את העברת המסר "מתוק" אל המוח. בנוסף, גם למולקולות ריח נדיפות תפקיד בהעברת מסר המתיקות. מירקולין הוא חלבון שנמצא בפירות הצמח Synsepalum dulcificum שמקורו במערב אפריקה. הודות לתכונותיו משנות-הטעם, זכה הפרי לכינוי "פרי הפלא". מירקולין עצמו אינו מתוק, אך מאכלים חמוצים שנאכלים לאחר טעימתו, נחווים כמתוקים במשך כשעה עד שעתיים לאחר מכן. זאת כיוון שמנגנון הפעילות שלו תלוי ברמת החומציות בפה. ב- pH ניטרלי, מירקולין מתנהג כאנטגוניסט (מדכא) לקולטן המתוק. הוא נקשר לקולטן דרך אתר על תת-היחידה T1R2, ומעכב את הפעלתו. כאשר טועמים מולקולה חומצית, מירקולין הופך לאגוניסט (מפעיל) ומפעיל את הקולטן (19). כאשר ה- pH חוזר להיות ניטרלי, מירקולין שב וחוזר לפעול כאנטגוניסט ומונע את הפעלת הקולטן על-ידי מולקולות מתוקות אחרות. ככל הנראה, שני שיירי היסטידין, שעוברים פרוטונציה בסביבה חומצית, גורמים לשינוי הקונפורמציה של מירקולין, וזו משפיעה על קונפורמצית הקולטן T1R2+T1R3 (19). בעוד שמירקולין הוא חסר טעם, נאוקולין ((neoculin, חלבון אחר שפועל באופן דומה, הוא מתוק מטבעו. כך, כשנאוקולין פועל כאגוניסט לקולטן המתוק בסביבה חומצית הוא מעצים את מתיקותו שלו. בנוסף, נאוקולין גורם גם למים להיטעם כמתוקים (19). אתר הקישור שלו מצוי באיזור אחר על קולטן המתוק, על תת-היחידה T1R3. חומרים משני טעם מעוררים עניין רב בקרב חוקרים ובתעשיית המזון והתרופות, וכיום, הודות למידע הרב שישנו על מבנה הקולטן למתוק, T1R2+T1R3, נעשים ניסיונות לתכנן מולקולות שיגבירו את פעולתו. יישום אפשרי לחומרים כאלה ייתן למשל פתרון לטעמי הלוואי שמלווים את המתיקות של רבים מהממתיקים המלאכותיים. החומרים בעלי הפעולה מגבירת הטעם נקראים PAMs (Positive allosteric modulators). מולקולות אלה חסרות טעם משלהן והן מעצימות את טעמן של המולקולות המתוקות שנקשרות לקולטן המתוק. בעוד שלמגבירי מתיקות שנקשרים לאיזור הטרנסממברנלי בקולטן יש השפעה מגבירה חלשה יחסית, נמצא ש- PAMs שנקשרים לאתר המצוי בפתח צדפת ה- VFT מגבירים את המתיקות באופן משמעותי. לאחר שהקולטן מופעל על-ידי מולקולה מתוקה והצדפה נסגרת, מגבירי מתיקות אלה מייצבים את הקונפורמציה הסגורה, הפעילה, של הקולטן, על-ידי חיזוק קשרי-המימן בין שתי כפות (קשוות) הצדפה. כך, מסר ה"מתוק" מועבר הלאה במשך יותר זמן ובעוצמה רבה יותר (20). קיימים גם חומרים אשר עושים בדיוק להיפך – חוסמים את הקולטן ומונעים את העברת המסר המתוק למוח. לקטיזול (Lactisole), כינויה של החומצה methoxy-phenoxy-propionic acid, בודד לראשונה מפולי קפה (21). מולקולה זו ואנאלוגים שלה משמשים כתוספי-מזון המדכאים את הטעם המתוק (12). לקטיזול הוא אנטגוניסט לקולטן הטעם המתוק T1R2+T1R3 ומונע את הפעלתו על-ידי מגוון רחב של מולקולות מתוקות כמו סוכרים, חלבונים מתוקים וממתיקים מלאכותיים (12,22). נמצא שהוא מעכב גם את הפעלת הקולטן על-ידי מירקולין בסביבה חומצית (19). לקטיזול נקשר לאתר פעיל באיזור הטרנס-ממברנלי של תת-היחידה T1R3 ומונע את העברת המסר "מתוק" למוח (22). קוטלי-חרקים בעלי מבנה דומה לזה של לקטיזול, (phenoxy herbicides), שנמצאים בשימוש נרחב בחקלאות, פועלים באותו אופן והם ידועים כמדכאי-מתוק חזקים ביותר (12, 21). אותם קוטלי חרקים גם התגלו כמעורבים בפגיעה בפוריות הגבר (12). ייתכן שאופן פעולתם קשור להימצאותם של קולטנים למתוק באשכים. ניתן יהיה להנדס פירות המכילים יותר מולקולות נדיפות שמגבירות את אפקט המתיקות. או, להכין מאכלים ומשקאות מתוקים יותר, שאינם מכילים סוכרים או ממתיקים מלאכותיים, או כאלה שמכילים כמות מופחתת של סוכר. לשם כך יהיה צריך לבודד את המולקולות הנדיפות בעלות התכונה המגבירה את המתיקות, ובמקביל, לנטרל, או לסלק, את המולקולות הנדיפות בעלות תכונת דיכוי המתיקות.   על טעם? על ריח! נוסף למתיקות הסוכרים והממתיקים למיניהם שאנו חשים באמצעות תאי הטעם, ניתן לחוש מתיקות גם באמצעות ניחוח המזון. גילוי מפתיע על האופן שבו אנו חשים את טעמם המתוק של פירות וירקות התגלה במחקר על רכיבי הטעם והריח בעגבניות (23-25). חווית הטעם שלנו, flavor, מורכבת משילוב של טעימת מולקולות הטעם המפעילות את הקולטנים בתאי הטעם בלשון, taste, ושל מולקולות ריח נדיפות, אשר עולות אל חלל האף מאחורי החך בזמן הלעיסה והבליעה. מנגנון "הרחה" פנימי זה מכונה Retronasal olfaction, בהבדל מהרחרוח ה"חיצוני" דרך הנחיריים, הלא הוא חוש הריח, שנקרא Orthonasal olfaction. המידע משני מסלולי ההרחה מגיע אל שני מקומות שונים במוח והם מעובדים בנפרד. האיזור במוח שמקבל מידע על הניחוחות שהגיעו דרך הפה הוא אותו האיזור שמקבל מידע גם על הטעם מהלשון. באיזור אחר במוח מעובד הריח שמגיע דרך האף. כעת נמצא, שבין מולקולות הריח ה"פנימיות" ישנן כאלה שיכולות לעורר, או להגביר, את הטעם המתוק, ואחרות, שיכולות לעכב, או לדכא, את תחושת המתיקות. זאת, באמצעות העברת מסר נוסף למוח, בדרך עצבית ולא כימית, שמגביר, או מדכא, את המסר המגיע במקביל דרך פקעיות הטעם (23-25). מנגנון זה התברר במחקר מקיף על רכיבי הטעם והריח המורכבים של העגבניה. במחקר נבדקו 80 זני עגבניה, ונחקרו גנים ומסלולים ביוכימיים שאחראים לייצור המולקולות הנדיפות ושנותנים לעגבניות טריות את הטעם והריח האופייניים. זוהו 70 מולקולות נדיפות המאפיינות את ניחוח העגבניה, וביניהן שבע מולקולות שמעבירות למוח את המסר "מתוק" ללא קשר לרמת הסוכר בפרי (23,24). לאחרונה זוהו 30 מולקולות נדיפות נוספות, שנותנות מתיקות לתותים (26). על חשיבות המולקולות הנדיפות בחישת המתוק ניתן ללמוד, למשל, מדוגמא אחת, בה נמצא שזן אחד של עגבניה מתוק פי-2 מזן אחר, למרות שהוא מכיל כמות סוכר קטנה בהרבה (23, 24). מעניין לציין שחלק מהמולקולות הנדיפות שמעבירות מסר מתוק הן בעלות ניחוח שאינו בהכרח מתוק, כמו חומצה איזו-וולרית (Isovaleric acid). מולקולה זו היא אחד ממאפייני הריח של גבינת ברי, ויש הטוענים שהיא בעלת ניחוח של גרביים מיוזעים (23,24). בשילוב עם המולקולות הנדיפות האחרות ועם המידע שמגיע מפקעיות הטעם, היא תורמת לקליטת ועיבוד מסר המתוק במוח. נראה כי פירות רבים מכילים מולקולות נדיפות שמגבירות או מדכאות מתיקות, וגם כאלה שמגבירות מליחות, או טעמים אחרים. כיוון שמולקולות הריח הנדיפות הן חסרות קלוריות, לתגלית זו עשויים להיות יישומים רבים. למשל, ניתן יהיה להנדס פירות המכילים יותר מולקולות נדיפות שמגבירות את אפקט המתיקות. או, להכין מאכלים ומשקאות מתוקים יותר, שאינם מכילים סוכרים או ממתיקים מלאכותיים, או כאלה שמכילים כמות מופחתת של סוכר – נראה שחלק מהמולקולות הנדיפות האלה פועלות רק בנוכחות סוכר. לשם כך יהיה צריך לבודד את המולקולות הנדיפות בעלות התכונה המגבירה את המתיקות, ובמקביל, לנטרל, או לסלק, את המולקולות הנדיפות בעלות תכונת דיכוי המתיקות. חלומות מתוקים מאחורי הנאתנו הרבה ממאכלים מתוקים פועלים מספר מנגנונים מורכבים ורבי שלבים, הפועלים גם בשרשרת וגם במקביל. מעורבות בהם מולקולות רבות בנוסף למולקולות הטעם והריח במזון אשר מתחילות את התהליך. בשנים האחרונות הולכים ומתווספים גילויים חדשים בפאזל חישת המתוק, אך עדיין חסרים בו חלקים רבים. למשל, אחת התעלומות שעדיין דורשות פיתרון היא הבנת תפקידם של קולטני הטעם המצויים באיברים שונים בגוף והקשר שלהם למזון הנטעם דרך הפה. בין היישומים האפשריים לידע המצטבר על פעולתן של מערכות הטעם המתוק, נשקל, למשל, שינוי הרכבם של מאכלים ותרופות רבים כדי שניתן יהיה ליהנות מדרגות מתיקות מגוונות גם ללא קשר להרכב התזונתי של המזון. איך שינויים אילו, בתורם, ישפיעו על הנאתנו מהמזון ועל תגובת גופנו לטעם המתוק, ימים יגידו. הבה נקווה שבכל מקרה הם ישאירו טעם מתוק.     מראי מקום:

1. How does our sense of taste work? PubMed Health, created: December 20, 2011; last update: January 6, 2012. accessed 25 July 2013, at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0033701/

2. Bachmanov, A.A. and Beauchamp, G.K., The taste receptor genes, Annu Rev Nutr, 2007, 27: 389–414.

3. Tomonari, H. Miura, H. et al., G-gustducin is extensively coexpressed with sweet and bitter taste receptors in both soft palate and fungiform papillae but has a different functional significance.Chem Senses. 2012, 37(3):241-51.

4. Fernstorm, J.D., Munger, S.D. et al. Mechanisms for Sweetness. J. Nut., 2012, Supplement: low-calorie sweeterners and weight control – what the science tells us, pp. S1-S8. [this is actually reference no. 2… so all further refs should be renumbered]

5. Taruno, A., Vingtdeux, V., et al. CALHM1 ion channel mediates purinergic neurotransmission of sweet, bitter and umami tastes. Nature, 2013, 495:223-226.

6. Montmayeur, J.-P, Liberles, S.D. et al. A candidate taste receptor gene near a sweet taste locus, Nature Neuroscience,2001, 4:492-498.

7. Max, M., Shanker Y.G., et al., Tas1r3, encoding a new candidate taste receptor, is allelic to the sweet responsiveness locus Sac. Nature Genetics, 2001, 28:58–63.

8. Behrens, M. and Meyerhof, W. Gustatory and Extragustatory functions of mammalian taste receptors. Physiology and Behavior, 2011, 105:4-13.

9. Glendinning, J.I., Bloom L.D. et al. Contribution of -Gustducin to taste-guided licking responses of mice. 2005, Chem. Senses 30:299-316.

10. Yee, K.K., Sukumaran, et al. Glucose transporters and ATP-gated K (KATP) metabolic sensors are present in type 1 taste receptor 3 (T1r3)-expressing taste cells. Proc. Natl Acad. Sci. USA, 2011, 108(13):5431-5436.

11. Rozengurt, E. and Sternini, C. Taste receptor signaling in the mammalian gut. Curr. Opin. Pharm. 2007, 7:557-562.

12. Mosinger, B., Redding, K. et al., Genetic loss or pharmaceutical blockade of testes-expressed taste genes causes male sterility, Proc. Natl Acad. Sci. USA,, 2013, Published online before print July 1, 2013, www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.1302827110.

13. Fushan, A. A. Simons, C. T. et al., Allelic Polymorphism within the TAS1R3 Promoter is Associated with Human Taste Sensitivity to Sucrose. Curr. Biol. 2009, 19(15):1288-1293.

14. Fushan, A. A., Simons, C.T. et al., Association between Common Variation in Genes Encoding Sweet Taste Signaling Components and Human Sucrose Perception. Chem. Senses, 2010, 35, 579-592.

15. Li, X., Bachmanov, A. A. et al. Sweet taste receptor gene variation and aspartame taste in primates and other species. , 2011,36(5):453-75.

16. Li, X., Weihua, L. et al. Pseudogenization of a sweet-receptor gene accounts for cats’ indifference toward sugar. PloS Genet. 2005, 1:27-35.

17. Jiang, P., Josue, J. et al. Major taste loss in carnivourous mammals, Proc. Natl Acad. Sci. USA. 2012, 109(13):4956-4961.

18. Coldwell, S.E., Oswald, T.K. et al., 2009, A marker of growth differs between adolescents with high vs. low sugar preference Physiology & Behavior, 2009, 96:574-580.

19. Koizumi, A., Tsuchiya, A. et al., Human sweet taste receptor mediates acid-induced sweetness of miraculin. Proc. Natl Acad. Sci. USA 2011, 108(40):16819-16824.

20. Zhang, F., Klebansky, B. et al. Molecular mechanism of the sweet taste enhancers. Proc. Natl Acad. Sci. USA 2010, 107(10):4752-4757.

21. Maillet, E.L., Margolskee, R.F. et al. Phenoxy herbicides and fibrates potently inhibit the human chmosensory receptor subunit T1R3. J. Med Chem. 2009 52(21):6931-6935.

22. Jiang, P, Cui, M. et al., Lactisole interacts with the transmembrane domains of human T1R3 to inhibit sweet taste, J. Biol. Chem. 2005, 280:15238-15246.

23. D. Tieman, P. Bliss, et al. The chemical interactions underlying tomato flavor preferences, Curr. Biol. 2012, 22(11), 1035–1039.

24. Bartichuk and Klee, Better fruits and vegetables through sensory analysis, Curr. Biol., 2013, 23, R374-R378.

25. Bartoshuk, L., Creating Sweet Taste in the Brain with Volatiles, Abstract, AAAS Annual Meeting, 2013, February 15, accessed 25 July 2013 at http://aaas.confex.com/aaas/2013/webprogram/Paper8618.html

26. Whitaker, V., Bartoshuk, L. et al. Strawberry Flavor: Diverse Chemical Compositions, a Seasonal Influence, and Their Effect on Sensory Perception. Abstract, ASHS, July 22-25, 2013. Accessed 25 July 2013 at http://ashs.org/abstracts/2013/abstracts13/abstract_id_15747.html

תיאור מקרה

ד"ר דלית ויסמן, PhD, תזונאית קלינית עצמאית, מומחית בטיפול בעודף משקל ובשינוי התנהגויות בתחומי האכילה ומשקל הגוף בגישות פסיכולוגיות ממוקדות רות, סטודנטית, הגיעה לטפול כשנה לאחר שעברה נתוח לקיצור קיבה מסוג LSG. היא שוקלת 78 ק"ג לאחר שהשילה 33 ק"ג (82% מעודף המשקל). רות מתמודדת עם עודף המשקל ומעגל הדיאטות מילדות. היא מספרת על צורך בתמיכה והכוונה עקב תחושה של "איבוד שליטה באכילה".."הבטחון העצמי שלי בנוגע ליכולת שלי מתערער".."זה משפיע על כל הרבדים בחיים וגורם להרגיש שאולי לא אצליח בחיים". היא מתארת כי כל הישג בחייה נמדד בהקשר ליכולת שלה לאכול באופן מסודר לפי שעות ולקיים שגרת אימוני כושר גופני. כשהיא מתארת אכילה של דברי מתיקה בולטת חשיבה דיכוטומית "שוקולד על כל צורותיו וגודלו – אסור. בין אם מדובר בקוביית שוקולד בודדה או בחטיף כלשהו שמכיל שוקולד". במקביל לחוק אישי זה, רות מתארת אירועים של השתוקקות ודחף רבים לאכילה של דברי מתיקה ובמיוחד שוקולד. לאירועים אלה מתלווים חוסר שקט ומחשבות מטרידות, והם מסתיימים בדרך כלל באכילה של המזון המתוק, התנהגות שמלווה ברגשות אשם מרובים ובתחושת כישלון ותבוסה. היא מודה כי איננה רואה אופציות נוספות מלבד הימנעות מוחלטת ממזונות מתוקים או התקפי אכילה. • בהנחה שהתשוקה למתוק איננה פיזיולוגית, האם יש משהו משותף באישיות של רב אילו שחווים את זה? • איך ניתן לטפל במצב בו המטופל מבטא השתוקקות רבה וחוסר שליטה באכילה? השתוקקות עזה שמלווה באכילת יתר ותחושה של אבוד שליטה, מיוחסת לרוב למזונות עתירי סוכר, שומן, ומלח. פגיעות ורגישות של אנשים לעליה במשקל הגוף יכולים להיות מוסברים ברמות שונות – גנטיקה, פיזיולוגיה, מטבוליזם, התנהגות ופסיכולוגיה. מחקרים עכשוויים בנושא הפגיעות לפתח עודף משקל, מדגישים הימצאות שני דפוסי התנהגות בולטים הקשורים עם אכילת-יתר. דפוס האכילה הרגשית המתייחס לאכילת-יתר כתגובה לרגשות (שליליים וחיוביים) ולמגוון מצבים סובייקטיביים המלווים בתחושת אי-נוחות ואמביוולנטיות. ודפוס האכילה 'החיצונית' המתייחסת לאכילת-יתר כתגובה לרמזים חיצוניים הקשורים עם מזון כגון מראה, מירקם, ריח וזמן. התשוקה למזונות מתוקים, המחשבות המטרידות, תחושת חוסר השליטה באכילה, הייאוש ורגשות האשם לאחר האכילה, הניעו את רות להגיע לטיפול ולהביע רצון לשינוי ההתנהגות. רות הביעה חוסר וודאות לגבי מצבים בהם היא רעבה. לעומת מצבים של רעב פיזי שבהם הצורך לאכול הוא ברור ופחות מורכב, מצבי אכילה רגשית מלווים לרוב במתח נפשי וברגשות מעורבים – אנחנו רוצים לאכול משהו אבל אנחנו גם לא רוצים לאכול. מקובל לייחס השתוקקות באכילה למזונות מתוקים, כי רובנו מכירים מצב שכזה, אולם מצב זה מתקיים ביחס למגוון מזונות (כמו פסטה, פיצה וחטיפים) שלרוב מקושרים לחוויות סוביקטיביות של איבוד שליטה באכילה. לעיתים תכופות המטופל איננו ער לדו-ערכיות המתקיימת בתוכו לגבי צריכת המזון. בנוסף, ההבחנה בין רעב פיזי לבין רצון ודחף לאכילה (המאפיין מצבי אכילה רגשית) איננו ברור למטופל. "בלבול" זה יכול לבוא לידי ביטוי באמירות כגון: "אני צריכה לאכול מיד! על מנת שארגיש טוב", "אני אוכלת את זה עכשיו כי בסופו של דבר אכשל". חוסר ההבחנה והקבלה של הצורך הבלתי נמנע לאכול לבין ההשתוקקות למזון במצבים ללא תחושת רעב, עוזרת לתחזק את הכאוס באכילה ומובילה בסופו של דבר להתייחסות לכל מצב של צורך לאכול כדחף בלתי נשלט ואי לכך ניסיון להימנע מאכילה. מעגל חוזר זה של תחושת מובלות לסוף ידוע מראש המלווה באכזבה, ייאוש וחוויה של איבוד שליטה באכילה. רות בקשה לחלץ את עצמה מהמעגל שמשחזר את עצמו ומכתיב את חייה. כשמעגל מסוג זה מתרחש שוב ושוב הכרחי לעצור ו"להתבונן" ברזולוציה מוגברת בהתנהגות האוטומטית ובמיוחד בטריגרים התחושתיים, המחשבתיים והרגשיים המתלווים אליו. זו "התבוננות" פנימה אל עצמי. לרוב נבחין כי התשוקה למתוק היא תיבת פנדורה. הפער בין השינוי החיצוני – הירידה המשמעותית במשקל – לבין היעדר השינוי הפנימי – תפישת העצמי – היה הזדמנות מיוחדת לעצירה, התבוננות ואיפשר לרות יצירת שינוי. בתהליך התבוננו ביחד על האופן הנוקשה שבו היא מורגלת להתייחס לעצמה מבלי שבדקה לעומק מדוע זו עמדתה כלפי עצמה? בבודהיזם מכנים זאת הרגל מנטלי "זהו אותו הדבר שאנחנו תמיד עושים; אותו הדבר שבגינו אנחנו אומרים: "ככה אני". אותו הדבר שנראה לנו הקשה ביותר לשינוי באופיינו" (אסתר פלד). התבוננות פנימה אל עצמי איננה דבר פשוט ורבים הם הכלים הטיפוליים שמסייעים לתהליך זה להתקיים. הכוונת המטופל לחקירה מסוג זה שוב ושוב תוך התייחסות בלתי שיפוטית לדחף לפעול מתוך ההרגל המנטלי, יש לה פוטנציאל רב לסייע בהרחבת והבהרת הראייה ובמילים אחרות להעביר תכנים בלתי מודעים למודעות. נצפה שדרך זו תהיה מלווה בהתנגדויות ואמביוולנטיות שייתלוו לתהליך. כתיבה ותרגול מיינדפולנס (מדיטציית סריקת הגוף) היו האמצעים שהתאימו לרות ואפשרו חקירה ממוקדת בתחום האכילה. הכתיבה והתרגול שימשו כמעין מיקרוסקופ לתכנים שהיו מודעים פחות או לא מודעים בכלל. "מדיטציה כוללת התבוננות בלבד, תצפית עירנית שכל תפקידה הוא היכרות מעמיקה והולכת עם "האני" על כל מה שמשויך אליו: הגוף ותחושותיו, הנפש על האמוציות והמחשבות המייצגות אותה…מכלול החוויה הסוביקטיבית".(אסתר פלד). תשומת הלב הממוקדת לאירועי ההשתוקקות למתוק שחזרו על עצמם ולוו בחוסר שליטה באכילה וההתבוננות בכל מה שמגיע ברגע עצמו ממש – תחושות, מחשבות ורגשות – אפשרו התפכחות ובהירות אודות האחריות והבחירה של רות בדפוס ההתנהגות. "מודעות לאופן הפעולה של התודעה מעניקה למתרגל את היכולת להיות בררן לגבי תוצאי הפעולה שלה" (אסתר פלד). הכתיבה הממוקדת איפשרה לרות להיות בעמדה "מרוחקת" מספיק מהאירוע (התקף האכילה) כמו עד ולהווכח בנטייתה להיאחז בדפוס קבוע אותו הכירה ודרכו יצרה קשר עם העולם ועם עצמה. לאחר 6 חודשים של תרגול וטפול סיכמה רות את התפכחותה וחלק זעיר ממנו מובא כאן: "אחרי כל זה, אני יכולה לשער לעצמי מה הסיבה לניתוח, מלבד מכלול כל הדברים האלה. הסיבה היא אני. כל הדברים האלה שחוויתי במהלך החיים מתגמדים לעומת מה שאני גרמתי לעצמי לחוות, לעומת החוויה שאני פירשתי במוחי שלי שהייתה לעיתים בדיונית. אני הלקיתי את עצמי יותר מכל אחד אחר, אני שנאתי את עצמי על כל רמ"ח אברי, אני כלאתי את עצמי בבית מתוך מחשבה שאסור לי לצאת כי צריך להתחשב בעולם הזה שבחוץ, הוא לא צריך לראות את הזוועות האלה. גרמתי לעצמי סבל שהיה הרבה יותר גדול מכל פיסת שומן שהייתה לי על הגוף, או מכל ק"ג נוסף שהוספתי או השלתי". ספרים מומלצים להמשך העמקה בגישה הטיפולית: 1. אסתר פלד "להרבות טוב בעולם – בודהיזם, מדיטציה פסיכותראפיה", 2007. 2. מתי ליבליך, "האדם שבקצה האגו – פסיכולוגיה טרנספרסונלית מפגש בין מזרח למערב", 2009. 3. יובל אידו טל, "בודהיזם – מבוא קצר", 2006. 4. דונלד ו' ויניקוט, "עצמי אמיתי, עצמי כוזב", 1935-1963.