Review

Review Image

קידום בריאות – התפתחות היסטורית, ד"ר אורנה בראון-אפל

ד"ר אורנה בראון-אפל , החוג לסיעוד ע"ש ספנסר, אוניברסיטת חיפה, והמרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות

לאורך הדורות מצאה החברה דרכים כיצד לשמר את בריאות חבריה, על פי היכולת וההבנה באותה תקופה. עיקר המשאבים המופנים לבריאות הופנו בכל התקופות לטיפול בחולי. בעקבות המודעות לכך, שהטיפול בבעיות הקיימות אינו עונה על הצרכים, הוביל ארגון הבריאות העולמי את השינוי העולמימהמודל הרפואי, אשר לפיו ניתקו בין האדם וסביבתו למחלתו וטיפלו רק במחלה, לגישה החדשה של קידום בריאות.

לאורך ההיסטוריה האנושית היו בעיות הבריאות העיקריות קשורות לחיים בקהילה: מחלות מדבקות וסביבה פיזית (לדוגמא סניטציה), אספקת מזון ומים נקיים ובכמות מספקת, ואספקת שירותי בריאות לטיפול בחולי. כל אלה הן פעילויות שהחברה מבצעת בכדי לקדם את בריאות החיים בה. בכל תקופה היו הדגשים והאסטרטגיות לטיפול בנושא בריאות הציבור שונים. ישנן הוכחות ארכיאולוגיות לכך, שכבר לפני ארבעת אלפים שנה בחברה עירונית בהודו, תוכנן מבנה הערים כך שיאפשר חדרי מרחץ וניקוז מי ביוב. ממצאים דומים נמצאו במצרים העתיקה, בערי האינקה ובעוד מקומות. בתקופות עתיקות הועברה לקהילה הדרישה לניקיון והיגיינה ע"י קישורם לאמונה דתית. התייחסות לניקיון נחשבה לדבר אלוהים, וחוקים מסוימים, אשר היום ניתן להבינם בקונטקסט של בריאות הציבור, הועברו כחוקי הדת. ההשתלבות בחברה דרשה את אימוץ ההרגלים, ההתנהגויות והמבנה החברתי אשר אנו יכולים לקשור כיום, על פי הידע הקיים, לגורמים המקדמים בריאות. לאורך הדורות החברה ככלל מצאה דרכים כיצד לשמר את בריאות חבריה לעתים יותר ולעתים פחות, על פי היכולת וההבנה באותה תקופה. ככל שגדלה צפיפות האוכלוסייה, עלה הצורך בפיתוח שיטות מאורגנות יותר להתמודדות עם בעיות הבריאות. לדוגמא, עם התפתחות מסעות האוניות למרחקים גדולים התפתחה בעיה של העברת מגפות מעיר לעיר . בכדי להתמודד עם הבעיה הקימו בכמה ערים בארצות הברית במאה ה- 18 ועדות קבועות לאכיפת חוקי ההסגר. באותה מאה החלו גם לבנות בתי חולים התנדבותיים לחולים וחולי נפש בערים. אלו הן ההתארגנויות הציבוריות הראשונות להתמודדות עם בעיות בריאות בציבור בעת החדשה.

בריאות הציבור – מושג חדש ההגירה לערים הגדולות במאה ה- 19 יצרה מבנה חברתי חדש בעולם המערבי: הערים הפכו מזוהמות, לא היו בהם שירותי סניטציה או מערכות להוצאת השפכים, ומחלות זיהומיות כמו אבעבועות, כולרה, טיפוס ושחפת שגשגו. מחצית מהילדים עד גיל חמש נפטרו בערים אלו. ההסגר אשר היה נהוג עד אז כבר לא פתר את הבעיה והמחלות היו אנדמיות למקום. נוסף לכך, המהפכה התעשייתית יצרה אוכלוסייה עובדת בעלת עומס קשה וצפיפות דיור גבוהה. תנאים אלו יחד היוו בסיס בעייתי מאוד לקידום הבריאות לתוחלת חיים ואיכות חיים גבוהה. הקפיצה הגדולה בהתייחסות לבריאות הציבור חלה בתקופה זו, כאשר הכירו בעובדה שזיהום הינו גורם תחלואה, וגורם אשר מעביר מחלות. נוסף לכך, העשירים אשר עד אז חשבו שמחלות הם עניין לעניים, החלו להידבק במחלות. הם היו חייבים לחיות בעיר ולא יכלו לברוח יותר לטירותיהם המרוחקות. יותר מכך, החלה ההבנה שעובד אשר מצב בריאותו לא טוב אינו ע ובד רווחי וכנ"ל לגבי חייל. בלונדון מונה ב- 1842 עורך דין בשם צ'דוויק לפקח על חוק העוני, והוא פרסם דו"ח על תנאי החיים של הפועלים באנגליה. הוא מצא, שתוחלת החיים של אציל בריטי היא 36 שנים, של סוחר – 22 שנים, ושל פועל רק 16 שנה. מסקנתו העיקרית הייתה, שהיעדר תנאים סניטרים והיגיינה ירודה פוגעים בבריאות יושבי הערים. ב- 1848 התקבלו חלק מהמלצותיו לבניית מערכת ביוב והוצאת הזבל מהערים, וכן להקמת משרדים ממשלתיים אשר יהיו אחראיים על בריאות הציבור. זוהי תחילתה של מערכת ציבורית אשר אחריותה לדאוג לבריאות התושבים. בתקופה זו התפתחה ההבנה, שלשלטון יש אחריות וכדאיות לטפל בנושא הבריאות בקהילה. במקביל, התפתח הנושא בארה"ב. נערכו מחקרים ופורסמו נתונים המראים, שהעניים החיים בצפיפות וזוהמה בריאים פחות, ושהעשירים החיים בסביבתם נפגעים גם כן. ההמלצות להקמת מערכת ציבורית לטיפול בנושא הבריאות פורסמו בארה"ב ב- 1850, אך בוצעו רק ב- 1869 לאחר מלחמת האזרחים. ההכרה שהבריאות הינה חלק מהאחריות של השלטון נתנה תנופה לפיתוח של מקצוע חדש ותנועה בשם "בריאות הציבור". תנועה זו הוכיחה את הצורך בקיומה, בכך שעקב פעילותה חלה ירידה משמעותית במחלות מדבקות. מקרה קלאסי ידוע הוא של אפידמיולוג בשם סנו, אשר חקר את התפרצות הכולרה בשנת 1854 בלונדון, ובעקבות כך הוריד את הידית מהבאר המזוהמת! זוהי אחת הפעולות הראשונות (ההתערבות) המקדמת בריאות, שהתבססה על מידע שהביא לתוצאות חיוביות. דוגמא נוספת היא פעילותו של רופא בריאות הציבור האמריקאי בשם גולדברג בתחילת המאה העשרים. גולדברג הוכיח, שמחלת הפלגרה בקרב השחורים העניים בדרום ארה"ב, אשר הרגה כ- 7000 איש בשנה, נובעת מתזונה לקויה. הוא דאג לכך, שיחולקו לעניים באזורים הנגועים תוספות מזון של תמצית שמרים, ואומנם המחלה נעלמה אך רק באופן זמני. כיום, אנו יודעים שחלוקה חינם של תוספת ויטמין B יכולה אומנם למנוע את המחלה אך לא לאורך זמן, מכיוון שיש לקחת בחשבון גורמים נוספים כגון התנהגות האוכלוסייה, תרבות, ערכים ועוד. במקביל להתפתחות תנועת בריאות הציבור במחצית השניה של המאה ה- 19 גילה פסטר את קיומם של אורגניזמים – חיידקים, ועם פיתוח שיטות למחקר בקטריולוגי בתקופה של 10 שנים (1877-1897), התגלו הגורמים למחלות כמו טיפוס, צרעת, מלריה, אנטרקס, כולרה, דיפטריה, דבר ועוד. ב- 1884 גילה פסטר את החיסון לאנטרקס. כל הפעולות הנ"ל הביאו לפיתוח מואץ של מקצוע בריאות הציבור ולפיתוח התפיסה שקיים קשר בין בריאות לסביבה. אמנם, בתחילת הדרך עסקה בריאות הציבור בנושאים סביבתיים וחברתיים, אך לאחר ההתפתחות הגדולה שחלה במדע וברפואה הגישה הרפואית הפכה להיות הדומיננטית.

חינוך לבריאות – מקצוע רשמי במקביל לפיתוח זה, החלו אנשי בריאות הציבור להבין שלא רק סביבה הינה גורם המשפיע על בריאות, אלא גם הגורם האנושי – התנהגות הפרט. בתקופה זו מחלות זיהומיות היוו את עיקר הנטל הבריאותי ונושאים כגון היגיינה אישית נתפסו כחשובים. מערכת בריאות הציבור החלה לצאת עם המלצות לציבור כיצד להתנהג. הניסיון לכוון התנהגות להתנהגויות תומכות בבריאות הביאה להתפתחות מקצוע נוסף – חינוך לבריאות. בשנת 1927 הפך חינוך לבריאות למקצוע רשמי באנגליה, ע"י הקמת ועדה מרכזית לחינוך לבריאות (Central Council for Health Education). עד תחילת המאה העשרים עסק מקצוע זה בהעברת מידע על דרכי ההתנהגות המומלצות. הנושאים העיקריים בהם עסקו היו מניעת שלשולים ע"י שמירה על הגינה אישית, מניעת הידבקות בשחפת ע"י מניעת יריקות בציבור (מקובל היה לירוק ברחוב), ומניעת הידבקות ממחלות מין ע"י הימנעות מקיום יחסי מין. העברת המידע בוצעה באמצעות הפצת עלונים והרצאות בלבד, אליהם התייחסו כתעמולה. לדוגמא, במלחמת העולם הראשונה מחלות מין נפוצו בקרב החיילים, אשר היו רחוקים מהבית במשך זמן רב. החיילים היו מקבלים הרצאות על הנושא, בהן היו מראים להם תמונות מפחידות של נזקי מחלות המין, ונאמר להם לא לקיים יחסי מין בכלל. הגישה הכללית של המערכת הייתה שבעלי המידע הינם המומחים, אשר נותנים הוראות לקהל כיצד להתנהג. לאורך המאה העשרים התפתחה במהירות המערכת הרפואית, במקביל לפיתוח בסיס הידע הרפואי. הנושא העיקרי שהעסיק את המערכת הרפואית ואת המחקר הרפואי היה כיצד לטפל במחלות של הפרט. עיקר המשאבים המופנים לבריאות הופנו לטיפול בחולי. במחצית השניה של המאה העשרים, בעקבות הפיתוח המדעי הרפואי המואץ באבחון מחלות ובטיפול בהם בשיטות פרמקולוגיות וחודרניות, נחלשה המודעות של הציבור לחשיבות בריאות הציבור. רוב המשאבים המוקדשים לבריאות הופנו למערכת הרפואית, וחלק גדול מהציבור ראה את האחריות לבריאות בידי הרופא. מערכות הסניטציה והמים כבר פעלו בכל מקום בעולם המערבי, והתייחסו אליהן כאל ברורות מאיליהן. עם הירידה בתמותה ותחלואה ממחלות מדבקות התפנו הגורמים הציבוריים לעסוק בנושאים נוספים. אנשי מקצוע החינוך לבריאות החלו לעסוק בנושאים כגון היענות לקבלת חיסונים, שימוש באמצעי מניעה ועוד. ע"י חינוך לבריאות הצליחו להעלות את אחוז המקבלים חיסונים באופן משמעותי. באופן כללי ניתן לומר, שלאורך המאה העשרים מעורבות המדינה בבריאות עלתה בהתמדה, גם ברמת שירותי הרפואה וגם ברמת שירותי בריאות הציבור.

הנושאים העיקריים בהם עסקה הועדה המרכזית לחינוך לבריאות בשנת 1927 היו מניעת שלשולים, מניעת הידבקות בשחפת ע"י מניעת יריקות בציבור, ומניעת הידבקות ממחלות מין ע"י הימנעות מוחלטת מקיום יחסי מין

קידום בריאות – הגישה החדשה במחצית השניה של המאה העשרים החלה מגמה של העברת האחריות על הבריאות לפרט, כאשר המטרה היא לאפשר בחירה של הפרט בסגנון חיים בריא. נתינת ההוראות לביצוע או התנהגות הוחלפה עם "השכנוע" וחל פיתוח של המושג העצמת הפרט (Empowerment). בשנות השבעים עסק מקצוע החינוך לבריאות בסגנון חיים ומניעת מחלות כרוניות, אשר הפכו לבעיה הבריאותית העיקרית במערב, לאחר הירידה בתמותה ממחלות זיהומיות. בשנת 1964 פרסם הרופא הראשי של הממשל בארה"ב את הדו"ח הראשון על הקשר החד משמעי בין עישון, תחלואה ותמותה. בשלב ראשון העבירו מערכות בריאות הציבור והחינוך לבריאות את המסר על אודות נזקי העישון, אך במקביל יותר ויותר נוכחו לדעת שהעברת הידע בלבד מוגבלת ביכולת ההשפעה שלה. המחשה לכך ניתן לשאוב מכך, שבישראל מעשנים כיום כ- 28% מהאוכלוסייה הבוגרת, אך קרוב למאה אחוז מהאוכלוסייה מודעים לנזקים הרבים של העישון ובכל זאת ממשיכים לעשן. בעיות בריאות חדשות התפתחו ועלתה המודעות לכך שהפערים בבריאות בין קבוצות אוכלוסייה שונות גדולים, הגורמים הסוציואקונומיים הם המנבאים העיקריים לפערים, ובניגוד לציפיות, לא הצטמצמו ואולי אף התרחבו עם כל ההתפתחות המדעית והרפואית. מספר גורמים חברו יחד להעלאת המודעות, שהמערכת הרפואית לבדה, כולל בריאות הציבור וחינוך לבריאות שהיו חלק ממנה, לא מסוגלים להתמודד לבד עם בעיות הבריאות של סוף המאה העשרים והמאה העשרים ואחד. א. ההוצאות על המערכת הרפואית בכל העולם המערבי האמירו לממדים שהמדינות התקשו לעמוד בהם, והיה ברור שברוב הבעיות הבריאותיות הפתרון של טיפול בחולי אינו הטוב והיעיל ביותר. ב. גורמים חברתיים, פוליטיים, תרבותיים וכלכליים הפכו להיות בעלי השפעה מהותית על הבריאות. המערכת הרפואית אינה יכולה לטפל לבדה בכל הגורמים הללו, היא אינה ערוכה לכך, אין לה את בסיס המידע לכך, והיא עסוקה מידי בטיפול בחולי, ואינה מתפנה לעסוק במניעה ברמה הדרושה לכך בכדי להביא לתוצאות משמעותיות. בשנת 1974 יצא שר הבריאות והרווחה הקנדי בדו"ח על בריאות האוכלוסייה, בה העלה לראשונה את המושג והקונספט "קידום בריאות". הוא החדיר למדיניות הציבורית את ההבנה, שניתן לייחס את כל מקרי המוות לארבע סיבות עיקריות: שירותי בריאות לא מספקים, גורמים התנהגותיים וסגנון חיים, סביבה ואפיונים ביו-פיזיים. המסר העיקרי של דו"ח זה היה, ששיפור בסביבה ושיפור בהתנהגות הפרט, יוכלו להביא לירידה בתחלואה ולהפחתת התמותה בגיל צעיר. כתוצאה מכך העבירה הממשלה הקנדית את הדגש במדיניות הציבורית שלה מטיפול בחולי למניעת מחלות ולקידום הבריאות. דו"ח זה ביטא את אי שביעות הרצון מהגישה הצרה של "המודל הרפואי", אשר לפיו ניתקו בין האדם וסביבתו למחלתו, וטיפלו רק במחלה ולא בגורמים האחרים אשר לעיתים קרובות משמעותיים יותר. בעקבות העלאת המודעות לכך, שדרך הטיפול בבעיות הקיימות אינה עונה על הצרכים, הוביל ארגון הבריאות העולמי את השינוי העולמי – מהמודל הרפואי לגישה החדשה של קידום בריאות. ב- 1977 כינס ארגון הבריאות העולמי את כל נציגי המדינות השייכות לו באלמה-אטה (ברית המועצות). המדינות חתמו על הצהרה אשר חייבה את כל החתומים עליה לקבל את עקרונות "בריאות לכל לשנת 2000" הידוע כ- 2000 HFA (Health For All by the year 2000). הם טענו שיש מספר דרישות מקדימות להן יש לדאוג לפני שמקדמים את בריאות האוכלוסייה, והדגישו את החשיבות והתרומה של מערכות רבות כמו החקלאות, החינוך, הדיור והתעשייה לקידום בריאות האוכלוסייה. העקרונות הבסיסים לקידום בריאות שפותחו באלמה-אטה: × התייחסות לאוכלוסייה כולה. × פעילות לשיפור גורמים המשפיעים על בריאות בסביבה, בהם הפרט לא יכול לשלוט. × שימוש בשיטות שונות כגון: תקשורת, חינוך, חוקים, משאבים, שיטות ארגוניות ופיתוח קהילתי. × שיתוף הקהילה והעצמה. × ראוריינטציה של שירותי הבריאות הראשוניים.

ארגון הבריאות העולמי הגדיר מטרות בריאותיות להשגה לשנת 2000, ומדינות רבות פיתחו גם מטרות משלהן. היה ברור שלהשגת מטרות אלו (כגון הפחתה במספר המעשנים או הפחתה במספר חולי סרטן) יש צורך בשיתוף פעולה בין כל הגופים המשפיעים על בריאות. בשנים לאחר מכן הוביל ארגון הבריאות העולמי את החדרת הגישה של קידום בריאות, פיתח אסטרטגיות לפעולה ותמך בפיתוח הגישות והשיטות לעבודה בכיוון זה. נערכו מספר כינוסים בין-לאומיים על קידום בריאות, אשר בהם פיתחו המשתתפים את עיקרי העקרונות, הרעיונות והאסטרטגיות לפעולה. הכנס החשוב ביותר בפיתוח רעיון קידום הבריאות התקיים באוטווה ב- 1986. בעקבותיו פורסמה "הצהרת אוטווה" אשר תרמה רבות לפיתוח מושג קידום הבריאות. בהצהרה זו הוגדרו דרכי הפעולה בקידום בריאות והאסטרטגיות לפעולה. האסטרטגיות לפעולה כוללות: × פיתוח מיומנויות אישיות (חינוך לבריאות) × הקמת מדיניות ציבורית בריאה (חקיקה) × יצירת סביבה תומכת בבריאות × חיזוק פעילות קהילתית × שינוי כוון מערכת הבריאות דרכי הפעולה בהן ניתן לפעול על פי הצהרת אוטווה היו: × סינגור (Advocacy) × איפשור ) Enable) × תיווך (Mediate)

בשנת 1974 העלה לראשונה שר הבריאות והרווחה הקנדי את הקונספט, כי שיפור בסביבה ובהתנהגות הפרט יוכלו להביא לירידה בתחלואה ובתמותה בגיל צעיר. עקב כך העבירה הממשלה הקנדית את הדגש במדיניות הציבורית שלה מטיפול בחולי למניעת מחלות ולקידום הבריאות.

קידום בריאות, חינוך לבריאות ובריאות הציבור – השילוב קיימת גישה הגורסת, שקידום בריאות התפתח מתוך חינוך לבריאות, והוא מתבסס על מדעי החברה וההתנהגות. כיום התפיסה היא, שקידום בריאות כולל בתוכו את החינוך לבריאות, ואילו בריאות הציבור מתבססת על מדעי הביולוגיה והרפואה. במקביל להתפתחות קידום בריאות בשנות השמונים, אנשי בריאות הציבור היו מודעים לצורך להרחבת הגבולות ובאימוץ קונספטים חדשים. ב- 1988 מונתה ועדה לדווח על בריאות הציבור באנגליה. בדוח פורסם הרעיון של "בריאות הציבור החדש" על פיו יעסקו אנשי מקצוע בריאות הציבור בנושאי בריאות, בחקיקה, במדיניות, בגיוס משאבים, חקלאות, אנרגיה, תחבורה, ביטחון, תעסוקה, דיור, חינוך ופנאי. ההגדרה החדשה של בריאות הציבור מאמצת את האסטרטגיות של קידום בריאות וכוללת בתוכה את קידום הבריאות. בישראל החל פיתוח הדיסיפלינה של קידום בריאות בתחילת שנות התשעים וכל שנה אנו רואים גופים חדשים הפועלים יחד לשיפור הבריאות, תוך שימוש באסטרטגיות של קידום בריאות. הטיפול בבריאות פרץ את גבולות מערכת הבריאות (או הרפואה). אם בעבר רק משרד הבריאות וקופות החולים טיפלו בנושאי הבריאות היום ניתן לראות שפעילויות לקידום הבריאות מתקיימות גם בעיריות, מתנ"סים, בתי-ספר, מקומות עבודה ועוד. אנו עדיין בתחילתה של דרך ארוכה להשגת יעדי בריאות לכל.

References: 1. Rozen G. A History of Public Health. Expanded edition. 1958. The Johns Hopkins University Press, Baltimore and London. 2. Buton R, Macdonald G. Health promotion, Disciplines and diversity. Routledge Press London and New York. 3. Niadoo J, Wills J. Health Promotion foundations for practice. First edition, 1994 Bailliere Tindall, Royal colledge of Nursing Edinburgh, London. 4. Niadoo J, Wills J. Health Promotion foundations for practice. Second edition, 2000 Bailliere Tindall, Royal colledge of Nursing Edinburgh, London.

אסטרטגיות בקידום בריאות – מחשיבה ליישום, דיאן לוין

דיאן לוין, MPH, CHES, מנהלת המחלקה לחינוך וקידום בריאות, שירותי בריאות כללית.

אסטרטגיות לקידום בריאות פותחו ברמה עולמית, בהסתמך על תוצאות של מחקרים רבים, אשר מצביעים על מגמות חברתיות שהן בעלות השפעה על בריאות הפרט, הקהילה וכלל האוכלוסייה.
לאחר עשור שנים של הפעלת תוכניות קידום בריאות בעולם, שלווו במחקר יישומי, נקבע בועידת ג'קרטה של ה – WHO, שעל מנת להשיג תוצאות בתחום קידום בריאות יש לקבוע סדרי עדיפויות וקריטריונים להצלחה של תכניות קידום הבריאות.

ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization) הגדיר את קידום הבריאות, בועידה הראשונה שקיים בנושא קידום בריאות בשנת 1986, כ"תהליך המאפשר לאנשים להגביר את שליטתם בבריאותם ולשפרה."
יישום קידום הבריאות מתבסס על חמש אסטרטגיות לפעולה.

אסטרטגיות לקידום בריאות

מוכרות חמש אסטרטגיות עיקריות לפעולה אפקטיבית בתחום קידום הבריאות.
לתיאור של כל אחת מהאסטרטגיות מצורפת דוגמא של יישום האסטרטגיה בתחום מניעת העישון בישראל.

פיתוח מדיניות ציבורית המקדמת בריאות
על פי אסטרטגיה זו, מעמיד קידום הבריאות את תחום הבריאות על סדר היום של קובעי מדיניות ברמות שונות, ובכך מקדם את החשיבה של ההשלכות הבריאותיות על החלטות בסקטור הציבורי. שילוב של חקיקה, צעדים כספיים, מיסוי ושינויים ארגוניים, מקדמים את הבריאות.
מדיניות זו מרכזת יוזמות שביחד מאפשרות יותר הזדמנויות באופן שוויוני וסגירת פערים בין אוכלוסיות שונות בתחום הבריאות, תוך שאיפה ליצירת סביבה בריאה יותר.
מדיניות ציבורית מקדמת בריאות נדרשת גם לזהות מחסומים לקידום בריאות הקיימים בתחומים שונים כגון – אוצר, תחבורה, חקלאות, תקשורת ועוד (לדוגמא – מכס על כסאות בטיחות לתינוקות שהטיל האוצר).
דוגמה בנושא העישון בישראל: המאמצים אשר הושקעו על מנת להביא לחקיקת חוקים לאיסור ולהגבלת העישון במקומות ציבוריים ובמקומות עבודה, מהווים היבט של מדיניות מקדמת בריאות. לעומת זאת, הטיפול והייעוץ הקשורים בגמילה מעישון אינם חלק מסל השירותים אשר כלול בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

יצירת סביבה תומכת
על פי אסטרטגיה זו, הקשר ההדוק בין האדם לסביבתו מצריך גישה חברתית אקולוגית לבריאות. מכאן נובע הצורך להדגיש את החשיבות בשמירה על המשאבים הטבעיים בסביבה, ולהדגיש כי האחריות לכך הינה אחריות גלובאלית.
חשוב להעריך את השפעת השינויים הטכנולוגים המהירים ואת תהליך העיור (Urbanization) על בריאות הקהילות. גם דפוסים משתנים של חיי האדם בתחום עבודה ופנאי, משפיעים על הבריאות. עבודה ופנאי הם משאב לבריאות, ולכן חשוב שהסביבה בה אנשים עובדים ומבלים תהיה בטוחה, מעניינת ומהנה.
דוגמא בנושא העישון בישראל: שינויים בנורמות בנוגע לעישון תומכים בחוק האוסר יצירת עישון כפוי (פסיבי), אשר בעצמו שומר גם על איכות האוויר שבסביבה.

חיזוק פעולות ברמה קהילתית
על פי אסטרטגיה זו, קידום הבריאות פועל באמצעות פעולה מעשית ויעילה ברמה של הקהילה – פעולה שכוללת קביעת סדר עדיפויות, קבלת החלטות, תכנון והפעלת אסטרטגיות להשגת בריאות משופרת. התהליך כולל אימוץ הגישה של העצמת הקהילה, והדגשת בעלותה ושליטתה על יוזמות וגורלן.
פיתוח קהילתי מנצל משאבים מקומיים וטבעיים על מנת לפתח תמיכה חברתית, והוא אף מביא לחיזוק שיתוף הקהילה ולהכוונה בענייני בריאות.
תהליך זה מצריך גישה מלאה ועקבית למידע, והזדמנויות ללמוד על הבריאות.
דוגמא בנושא העישון בישראל: במעלה אדומים מופעלת תוכנית קהילתית, שמטרתה להביא לשיתוף פעולה בין המוסדות לבין התושבים, בכל הקשור להפחתת שיעור העישון ביישוב. בפעילות קהילתית זו משתתפים מוסדות העירייה, מוסדות החינוך, בתי עסק, אמצעי התקשורת המקומיים ועוד.

פיתוח מיומנויות אישיות
על פי אסטרטגיה זו, נוצרת בתהליך קידום הבריאות תמיכה אישית וחברתית באמצעות מתן מידע, חינוך לבריאות ופיתוח מיומנויות חיים אישיות. באמצעות מיומנויות אלה, מתאפשר לאנשים לקחת יותר שליטה על חייהם ועל הסביבה בה הם חיים, ולקבל החלטות המקדמות את בריאותם.
הלמידה מתקיימת בבית הספר, בבית, בעבודה ובקהילה, והיא מתבצעת באמצעות גורמים מקצועיים והתנדבותיים.
בתחום העישון לדוגמא, נמצא שבישראל יש השקעה רבה יותר בתחום לימוד מיומנויות גמילה מעישון בקרב מבוגרים, ומושקעים מאמצים רבים למניעת עישון בקרב בני נוער, מאשר בעבר.
יחד עם זאת, יש צורך לשפר את האפקטיביות של יוזמות אלה, מהסיבות הבאות: א. עדיין כ – 33% מהגברים וכ – 25% מהנשים בישראל מעשנים. ב. בני הנוער בישראל ממשיכים לאמץ את הרגל העישון בשיעור שהולך וגובר בשנים האחרונות.

ארגון מחודש של שירותי בריאות
על פי אסטרטגיה זו, המערכת הרפואית צריכה לעסוק לא רק בטיפול קליני, אלא צריכה לתמוך גם בצרכים של אנשים ושל קהילות, על מנת לאפשר להם ליהנות מחיים בריאים יותר ומאיכות חיים טובה יותר.
שינוי תפיסה זה יבוא לידי ביטוי במחקר בריאותי, וכן בשינויים בחינוך מקצועי ובהכשרה. הדבר דורש שינוי בגישה ובארגון של שירותי הבריאות על מנת שיוכלו להתמקד בכלל הצרכים של האדם, ולראותו כישות שלמה.
בישראל, האסטרטגיה הזו תבוא לידי ביטוי בתחום העישון, למשל, כאשר הייעוץ בנושא גמילה מעישון יהיה חלק בלתי נפרד מסל השירותים הניתן למבוטח, ויהיה חלק אינטגרלי מעבודת הרופא ושאר אנשי הצוות הרפואי.

קריטריונים להצלחת אסטרטגיה
לאחר עשור שנים של הפעלת תוכניות קידום בריאות בעולם, שלווו במחקר יישומי, נקבעו הקריטריונים להצלחת אסטרטגיה, כמפורט להלן (הצהרת ג'קרטה – WHO):

גישה כוללת לפיתוח בריאות
שימוש בכל חמש האסטרטגיות הנ"ל גם יחד, הינו אפקטיבי יותר מאשר שימוש באסטרטגיה בודדת.

התייחסות למסגרות (Settings)
גישה זו מציעה הזדמנויות מעשיות להפעלת אסטרטגיות כוללות במסגרות כגון: בתי ספר, מקומות עבודה, שירותי בריאות, מתנ"סים, בתי חולים, רשויות מקומיות וכו'.
דוגמה מיוחדת לגישה המפעילה אסטרטגיות לפי מסגרת הינה היוזמה של "ערים בריאות" ו"בתי ספר מקדמי בריאות" אשר אימצו את התפיסה המערכתית הכוללת לקידום בריאות.

מעורבות ושיתוף הקהל
שיתוף הקהל חיוני בהפעלת יוזמות קידום בריאות לאורך זמן. על מנת להשיג תוצאות, חייב הקהל להיות שותף מרכזי בתהליך קבלת ההחלטות בנושא קידום בריאות.

למידה בתחום הבריאות (Health learning)
למידה בתחומי הבריאות משמעותית ביותר לקידום מעורבות הקהל בבריאותו. לפיכך, חיוני שתהיה לקהל גישה זמינה למידע בריאותי. זאת, על מנת להשיג מעורבות שכזו וגם על מנת להשיג העצמה של קבוצות של אנשים בקהילה.

סדרי עדיפות לקידום בריאות במאה ה 21
בועידת ג'קרטה של ה – WHO, סוכם שעל מנת להשיג תוצאות בתחום קידום בריאות, באופן מערכתי, סדרי העדיפויות לקידום הבריאות יהיו כדלקמן:

קידום אחריות חברתית לבריאות (Social responsibility)
חשוב שקובעי מדיניות יגלו אחריות חברתית. על הגורמים הציבוריים והפרטיים לקדם בריאות באמצעות מדיניות ועשייה אשר:
– מונעים נזק בריאותי
– מגנים על הסביבה ועל משאבים טבעיים
– מגבילים את ייצורם ושיווקם של מוצרים מזיקים כגון: טבק, כלי נשק ועוד
– מגנים על האזרח במקום עבודתו
– משלבים הערכות בריאותיות שוויוניות כחלק מפיתוח המדיניות.

הגברת השקעות לפיתוח תחום הבריאות (Investing for health)
במדינות רבות ההשקעה בבריאות אינה מספקת ולעתים אף אינה אפקטיבית. ההשקעה בבריאות דורשת גישה בין-תחומית, כולל תוספת של משאבים לדיור, לחינוך ולמערכת הרפואית. השקעה מוגברת בבריאות ובארגון מחדש של משאבי בריאות קיימים, באופן לאומי ובין לאומי, מגבירה את הפוטנציאל לקידום הבריאות, ומשפרת את מדדי הבריאות ואיכות החיים.
על ההשקעה בבריאות לשקף את הצרכים של קבוצות ייחודיות כמו נשים, ילדים, מבוגרים, עניים וקבוצות אשר נמצאות בשולי החברה.
דוגמא מיוחדת של יישום גישה זו הינה "יוזמת ורונה" (The Verona Initiative), המופעלת מטעם האזור האירופאי של ארגון הבריאות העולמי. העיקרון בנוי על משולש אשר קושר פיתוח בתחום הבריאות יחד עם פיתוח בתחום החברה ופיתוח כלכלי.

כאן תופיע דיאגרמה של משולש – "Investing For Health – משולש ההשקעות" : קודקוד 1 – פיתוח בריאותי, קודקוד 2 – פיתוח חברתי, קודקוד 3 – פיתוח כלכלי). – ראי דוגמה הנשלחת בפקס.

איחוד והגברת שותפויות בנושא בריאות (Partnerships)
קידום בריאות דורש בניית שותפויות (Partnerships) בין סקטורים שונים בכל רמות השלטון והחברה. יש לחזק שותפויות קיימות ולבדוק את הפוטנציאל של שותפויות חדשות. שותפויות מאפשרות השגת תועלת הדדית באמצעות שיתוף מספר תחומי מומחיות, מיומנויות ומשאבים. על כל שותפות להיות שקופה ובנויה על הסכמים אתיים הדדיים והענקת כבוד.

הגברת יכולות (Capacities) ברמה קהילתית והעצמת הפרט
על האסטרטגיות של קידום הבריאות להתקיים על ידי הקהילות עצמן ולא על ידי הממסד בלבד. קידום הבריאות משפר את היכולת של האנשים לפעול, ואת היכולת של קבוצות, ארגונים או קהילות להשפיע על הגורמים המשפיעים על בריאותם.
שיפור היכולת של קהילות לקדם את בריאות חבריהן, דורש פיתוח מנהיגות ושיפור הגישה למשאבים. העצמת אנשים בקהילה לצורך הבאת שינוי דורשת גישה משופרת ועקבית, תהליך מסודר של קבלת החלטות, קיום מיומנויות וגישה לידע.
חשוב שתהליכים אלה ייתמכו הן על ידי ערוצי תקשורת מסורתיים והן על ידי ערוצים חדשים להעברת מדיה. על מנת לגייס משאבים חברתיים, תרבותיים ורוחניים למען קידום הבריאות, יש לנקוט בגישות יצירתיות.

בנייה וחיזוק תשתית ארגונית לקידום בריאות (Infrastructure)
על מנת להבטיח תשתית לקידום בריאות, יש לבנות מנגנוני מימון הן ברמה המקומית, הן ברמה הלאומית והן ברמה הגלובלית. חשוב לפתח תמריצים לפעולה על מנת להשפיע על ממשלות, על ארגונים לא ממשלתיים, על מוסדות להשכלה גבוהה, ועל הסקטור הפרטי, להשקיע משאבים מרביים לקידום הבריאות.
מסגרות כגון בתי ספר, מקומות עבודה וכד', מהוות בסיס ארגוני מצוין לפיתוח התשתית הנדרשת לקידום בריאות. אתגרים ישנים וחדשים מחייבים יצירת רשתות (networks) חדשות, על מנת להשיג שיתוף פעולה בין – סקטוריאלי. על רשתות אלו להעניק סיוע הדדי באופן לאומי ובינלאומי ולאפשר החלפת מידע על אסטרטגיות יעילות בכל מסגרת.
חשוב לעודד הכשרה ויישום של מיומנויות של הנהגות מקומיות על מנת לתמוך ביוזמות של פעילויות קידום בריאות. תיעוד של הניסיון המצטבר בקידום בריאות באמצעות מחקר ודיווח שוטף ישפרו את התכנון, ההפעלה וההערכה של קידום הבריאות.
על מנת ליישם את האסטרטגיות, חשוב שהמדינות יפתחו סביבה מתאימה ותומכת באופן פוליטי, חוקתי, חינוכי, חברתי וכלכלי.

בישראל מושקעים מאמצים רבים לגמילה מעישון בקרב מבוגרים ולמניעת עישון בקרב בני נוער, מאשר בעבר. אולם, עדיין כ – 33% מהגברים וכ – 25% מהנשים בישראל מעשנים, ובני הנוער בישראל ממשיכים לאמץ את הרגל העישון בשיעור הולך וגובר

תוכנית פעולה
לאור כל הנאמר לעיל, הארגון העולמי לחינוך וקידום בריאות קבע, שבחמש השנים הקרובות יש להשקיע בארבעה כיווני פעולה עיקריים:

שתדלנות (Advocacy)
סוג פעולה זה מוגדר כפעולה הננקטת יחד עם, או עבור, אדם או קהילה, במטרה להתגבר על מחסומים מבניים או ארגוניים לקידום הבריאות. מגמות של גלובליזציה, אשר משפיעות על שינויים חברתיים (למשל הסכמי סחר בינלאומיים), דורשות שתדלנות (Advocacy) ברמה בינלאומית. יוזמות בתחום של בריאות ושלום, בריאות ועוני, זכויות האישה והילד וזכויות החולה מהוות דוגמאות של מאמצים בתחום החברה, אשר נועדו להשפיע גם על המעמד הבריאותי של אותה קבוצה, המהווה קורבן לתנאים סביבתיים וחברתיים אשר אינם בשליטתה.

פיתוח מדעי (Advancing knowledge)
ההשקעה הרבה ביישום האסטרטגיות הנ"ל מחייבת השקעה במחקר ובהערכה, על מנת ללמוד על כיוונים אשר מביאים תועלת, ועל כיוונים אחרים אשר לא כדאי לחזור עליהם. יש צורך לפתח מודלים חדשים אשר מאפשרים הערכה של פעולה אשר משקפת את היישום של האסטרטגיות. על המודלים להיות רגישים לשינויים בתהליך, יחד עם שינויים בתוצאות בתחום הבריאות.

פיתוח מקצועי (Professional development)
הצורך בהכשרת אנשי מקצוע בתחום קידום הבריאות אשר מיומנים לפעול לפי הבנת האסטרטגיות הנ"ל, מצריך פיתוח מסגרות להשכלה גבוהה בתחום קידום הבריאות, ושילוב התפיסה של קידום בריאות בהכשרת אנשי מקצוע ממקצועות הבריאות, מדעי החברה ואף הכלכלה.

פיתוח רישות ושותפויות (Networking & Partnerships)
כאמור, יישום האסטרטגיות מחייב פיתוח שיתופי פעולה וקשר שוטף בין גורמים, שונים אשר להם מטרה משותפת בקידום בריאות. לצורך זה, חשוב ליצור מסגרות אשר מפגישות בין אנשי מחקר, אנשי מקצוע אשר עוסקים בהתערבות וקובעי מדיניות, על מנת לבדוק מהם הנושאים המתפתחים כיום בתחום פיתוח קידום הבריאות, אבטחת איכות, מדדי הצלחה וכו'.

סיכום
מכל האמור לעיל, ניתן להסיק שאסטרטגיות לקידום בריאות, אשר פותחו ברמה גלובלית, משקפות תוצאות של מחקרים רבים, המצביעים על מגמות חברתיות אשר משפיעות על בריאות הפרט, הקהילה וכלל האוכלוסייה. הביטוי של אסטרטגיות אלה מהווה פריצת דרך בהתייחסותן המכוונת לגורמים המשפיעים על הבריאות. מחקר יישומי מתמשך יוכיח באיזו מידה הפעולה לפי אסטרטגיות אלה אכן משנה את מדדי בריאות הציבור.

References:

1. European Commission, International Union for Health Education and Promotion, The Evidence of Health Promotion Effectiveness – Shaping Public Health in a New Europe, Brussels, Luxembourg, 1999.
2. International Union for Health Education and Promotion, Strategic Planning 2001-2004, Paris, 2001.
3. World Health Organization, Ottawa Charter for Health Promotion, 1986
4. World Health Organization, The Jakarta Declaration – On Leading Health Promotion into the 21st Century, Geneva, 1997.
5. Ziglio E. Increasing Investment for Health: Progress So Far. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1999.
6. World Health Organization – European Region. Healthy Cities – Report of Business Meeting, (in publication); 21/5/01, Burno, Czech Republic (Dr. Milka Donchin, personal communication).

סינגור (ADVOCACY) בקידום בריאות, ד"ר דב תמיר

ד"ר דב תמיר, מנהל המחלקה לחינוך וקידום בריאות, משרד הבריאות

פעולות הסינגור, או השתדלנות, למען שינוי התנהגות ומדיניות בריאות ברמה יחידנית, קהילתית או לאומית, הן חלק חשוב מתהליך קידום הבריאות. הסינגור בקידום בריאות הוא תהליך שמביא לשינוי בחברה, תוך שינוי קהילתי או פוליטי, והוא מבטא צדק חברתי.

 Advocacy (סינגור או שתדלנות) הוא אחד משלושת האלמנטים החשובים של קידום הבריאות, לפי אמנת אוטווה (OTTAWA). ניתן להגדיר את הסינגור בקידום בריאות כתהליך שמביא לשינוי בחברה. תהליך זה יכול להביא לשינוי החלטות פוליטיות הקשורות בחלוקת משאבים חברתיים (Wise, 2001), וכתוצאה מכך יכולים להתקיים שינויים חברתיים, או שינויים סביבתיים, התורמים לבריאות הציבור.

הגדרה אחרת לסינגור היא הפעלת מיומנויות, שיכולות להשפיע על דעת הקהל ולהניע משאבים למען מדיניות או נושא חדש (Simmons-Morton,1995). ניתן להגדיר זאת גם כהגנה על רעיון, לעיתים בניגוד לאינטרסים חיצוניים, או כהגנה למען מישהו או משהו ( Westphal, 1990).תהליך הסינגור יכול להיות מופנה למען פרט מסוים (למשל הגנה על זכויות חולה מסוים), אך הסינגור בקידום בריאות הוא תהליך קהילתי או פוליטי, המשפיע על החברה, והוא מבטא צדק חברתי.ישנן שיטות שונות לסנגר על רעיון חדש וצודק בקידום בריאות. נתרכז כאן בשתיים:
סינגור תקשורתי וסינגור פוליטי.

סינגור תקשורתי
שימוש בתקשורת לגרימת לחץ שיביא לשינויים במדיניות בריאות הציבור ברמה קהילתית או לאומית.
התקשורת הכתובה (עיתונים, עלונים, חוברות, שלטי חוצות ועוד) והתקשורת האלקטרונית (רדיו, טלוויזיה, אינטרנט ועוד) הן בעלות כוח להשפיע על דעת הציבור ועל מדיניות הקשורה בבריאות. מטרתו של סינגור תקשורתי היא להעלות את המודעות והעניין של אנשי המקצוע בתחום התקשורת לבעיה, או לאי הצדק אותם רוצים לפתור, ולגרום לפרסום העניין והבאתו למודעות קובעי דעת קהל וקובעי מדיניות. לא קל לסנגר על רעיון חדש ולמשוך את תשומת הלב של אנשי התקשורת במערכת שהיא עמוסה בידיעות רבות מתחומים שונים. לכן, על מקדם הבריאות (רצוי באמצעות הקהילה) להכיר את שיטות העבודה של התקשורת ולנצלה למען קידום בריאות קהילה ספציפית או החברה כולה.

סינגור פוליטי
הקהילה או מקדם הבריאות יכולים לסנגר על מדיניות חדשה בתחום הבריאות ולהשפיע על שינוי מדיניות.
לשם כך יש לאסוף נתונים בנושא המדובר, להכיר את המדיניות הישנה (שמתעלמת, למשל, מפערים בבריאות לרעת אוכלוסייה מסוימת) ולהעריך נכונה את המדיניות החדשה המוצעת מבחינת היתרונות שלה לבריאות או לכלכלה, לצדק החברתי, לאפקטיביות שלה, לתוצאותיה וכו'. מקדם הבריאות יכול לשמש בעצמו משאב לסינגור פוליטי למען פתרון בעיית בריאות בקהילה, אך רצוי יותר שישתמש בכישוריו כדי להעצים את הקהילה ושהיא (או בשיתוף) תסנגר לפתרון בעיותיה. בניית קואליציות שתסנגרנה במשותף לטובת נושא אחד עדיפה על פעולות יחיד או גוף אחד. פעולת הסינגור יכולה להצליח אם מקדם הבריאות יפעל בדרכים הבאות:

  1. * לאסוף אינפורמציה מרבית על הבעיה ופתרונה המוצע.
  2. * להיעזר במומחים (בתחום הבריאות, הניהול, המדיניות, הקהילה,      המשפט והתקשורת) כדי לתכנן יחד עמם את מהלכי הסינגור. ככל שהמומחים יהיו בעלי      קרדיט יותר גבוה במקצועם, בציבור, בתקשורת ואצל פוליטיקאים כך ייטב.
  3. * לבנות קואליציה של יחידים וגופים המעונינים בקידום הבריאות      בנושא האמור.
  4. * להעלות את הנושא בתקשורת, בפגישות, בפטיציות, מאורעות      ציבוריים וכו'.
  5. * לחדד את הבעיה ולפשטה ככל האפשר כדי שתהיה מובנת לכל.
  6. * לתת פתרונות אפשריים לקובעי המדיניות.
  7. * להעריך את התהליך ואת תוצאות הסינגור.

מקדם הבריאות המקומי, גייס מספר מומחים ידועי שם בתחום השן, הטכנולוגיה של ההפלרה, בריאות הציבור, ומומחה למחלות כבד, ששכנעו את כל חברי המועצה לתמוך בתוכנית הפלרת המים. ירושלים הייתה העיר הראשונה בארץ שהפלירה את מי השתייה, וכתוצאה מכך ירד שיעור הילדים הסובלים מעששת ב- 40%.

פעולות סינגור לאומיות
קיימות דוגמאות רבות להצלחת פעולות סינגור, הן ברמה קהילתית מקומית והן ברמת קהילה מפוזרת כגון קהילת ההומואים והלסביות (למשל בעניין מניעת איידס). אולם נתרכז כאן בפעולות סינגור מוצלחות ברמה הלאומית:

אוסטרליה: בשנת 1970, החלה פעולת סינגור של איגוד הרופאים המנתחים להקטנת שיעור המוות מתאונות דרכים. במשך הזמן התווספו קבוצות נוספות לקואליציה של גופים כגון מהנדסים, קבוצות הורים, חברות תחבורה, חברות ביטוח ומשפחות נפגעות, שהעלו את הנושא לתשומת לב הציבור כולו ושל קובעי המדיניות. כתוצאה מכך, חלו שינויים בחוקי התעבורה, תוכננו כבישים בטיחותיים ועוד פעולות שהביאו להקטנה ניכרת בתאונות בשנת 1994, על אף עלייה במספר כלי התחבורה.

פינלנד: בשנת 1973 התארגנה הקהילה באזור צפון קרליה, ופנתה לממשלה בקריאה לארגן פעולות מיוחדות להקטנת השיעור הגבוה מאוד של תמותה ממחלות לב באזור זה. כתוצאה מפעולה זו, הפעילה הממשלה תוכנית להקטנת גורמי הסיכון למחלות לב בקהילה, אשר הורידה את התמותה ממחלות לב וכלי דם (ובאותה הזדמנות גם מסרטן) בשיעור ניכר.

ישראל: בשנת 1983 התברר כי שיעור מחלות השיניים בקרב ילדי בי"ס בירושלים הוא גבוה, וכ- 90% מילדי כיתה א' סובלים מבעיות שיניים. מקדם הבריאות המקומי יזם קואליציה עם המחלקה לבריאות השן במשרד הבריאות ועוד, אשר פנו לראש העירייה בבקשה להתחיל בפעולות הפלרת מי השתייה בירושלים. העניין הועלה בישיבת מועצת העירייה, והתברר שאחד מחברי המועצה התנגד נמרצות להפלרת מי השתייה בטענה שזוהי פעולה מסוכנת היכולה לגרום לסרטן כבד ועוד. כתוצאה מכך לא ניתן היה להעביר החלטה חיובית והנושא הועבר לישיבת המועצה הבאה. מקדם הבריאות דאג להביא לאותה ישיבה מספר מומחים ידועי שם בתחום השן, הטכנולוגיה של ההפלרה, בריאות הציבור ומומחה למחלות כבד, והם שכנעו את כל חברי המועצה לתמוך בתוכנית. ירושלים הייתה העיר הראשונה בארץ שהפלירה את מי השתייה וכתוצאה מכך ירד שיעור הילדים הסובלים מעששת ב- 40%. הצלחה זו הביאה בעקבותיה הפלרה של רוב האזורים בישראל.

דוגמה אחרת מישראל: האגודה למלחמה בסרטן, משרד הבריאות, קופות החולים, צה"ל, איגוד המנתחים הפלסטיים ואיגוד רופאי העור, בנו קואליציה שפנתה לתקשורת ופעלה להעלאת מודעות הציבור וקובעי המדיניות לבעיית העלייה בשיעור סרטני העור בישראל, ולצורך בשינוי התנהגות בשמש ובשינוי סביבתי . כתוצאה מכך, השתנתה התנהגות הציבור ביחס לחשיפה לשמש, שיעור הגילוי המוקדם של סרטן העור עלה, וכן נחקקו חוקים להצללה בבריכות שחייה ועוד.

לסיכום
פעולות הסינגור, או השתדלנות, למען שינוי התנהגות ומדיניות בריאות ברמה יחידנית, קהילתית או לאומית הן חלק חשוב מתהליך קידום הבריאות ועל מקדם הבריאות להכיר תהליכים אלה ולהשתמש בהם לשיפור בריאות הקהילה.

References:

1. Wise M. The role of advocacy in promoting health. Promotion and Education 2001; 2:69-74.

2. Simons-Morton BG., Greene WH., Gottlieb NH. Introduction to health education and health promotion. Waveland Press Inc, 1995, p. 366-369.

3.Westphal M., Arroyo H., Castro-Albarran J. Public health policiesand advocacy in Latin America: Chances and environmentto support these initiatives. Promotion and Education, 2000; 4:29-32

הכנס העולמי ה-17 לקידום בריאות וחינוך לבריאות

יעל לצרוס, מנהלת היחידה לקידום בריאות ורפואה מונעת, מכבי שירותי בריאות

ביולי 2001 התקיים בפריס הכנס העולמי לקידום בריאות וחינוך לבריאות. הכנס מאורגן על ידי ההתאחדות העולמית לקידום בריאות וחינוך לבריאות – IUHPE, הוא מתקיים אחת לשלוש שנים ונידונות בו סוגיות חשובות העולות בנושאי קידום בריאות וחינוך לבריאות ברחבי העולם.

השנה דנו בכנס בארבעה נושאים עיקריים:

  • • אתיקה – ETHICS
    • הוכחות –
    EVIDENCE
    • סינגור –
    ADVOCACY
    • שיתופי פעולה –
    PARTNERSHIP

אתיקה

הדיון התמקד במיגון סוגיות הנוגעות לאתיקה כנקודת מיקוד לדיון חברתי דמוקרטי והשפעתה על קידום בריאות: באיזה תחום של האנושיות, בשם איזה ערך, ובאיזה מחיר, יכולות התערבויות בקידום בריאות להיות ריאליות, לגיטימיות וניתנות להערכה.

הוכחות

בעשור האחרון פעלה ההתאחדות לשיפור איכות ההוכחות בקידום בריאות, ועמדה במרכז הדיון הפוליטי בהקשר ליישום העובדות האלו בתהליך קבלת ההחלטות.

1. מהם האתגרים הטכניים של תכנון מחקר והערכת התוצאות?

2. מהם הערכים המשתמעים מדרך קבלת החלטות המבוססת על עובדות?

3. מה הוא הקשר הפוליטי לדיון בעובדות?

סינגור

הסינגור הוכר מזמן כאסטרטגיית מפתח לקידום בריאות, על ידי כך שנוקטים עמדה בנושא ומפרסמים אותו על מנת להשפיע על עמדות הקהל לשינוי התנהגות חברתית.
בפגישות הציגו את כל שלושת המרכיבים: הסנגור – הקהל – הפוליטיקה.

1. מה הם התנאים הפוליטיים המוקדמים הנחוצים לסנגור אפקטיבי?

2. איזה כישורים נדרשים על מנת להיות מסנגר יעיל?

3. מהם הלקחים שניתן ללמוד ממקרי סנגור רפואי שהצליחו?

4. איזה אמצעי זהירות יש לנקוט, על בסיס מקרים של סנגור רפואי, שעשו נזק, או שנכשלו בהשגת המטרה?

5. מהם הנושאים העיקריים שיש לקדם בעתיד?

שיתופי פעולה

שיתוף פעולה הוא מרכיב חשוב וחיוני בקידום בריאות. הנוהג להיכנס לשיתוף פעולה נולד מהצורך להתחלק באמצעים מעטים ולאחד את האנרגיות. שיתוף פעולה יכול להגביר את האפקטיביות, יש לו השפעה לאורך זמן, הוא מסוגל להיות יותר חדשני וחוסך בעלויות רבות.

במפגשים הציגו דוגמאות של שיתופי פעולה מוצלחים, ונושאים מעשיים הקשורים לפיתוח ושימור של שיתופי פעולה:

1. מתוך אילו צרכים והזדמנויות נוצרים שיתופי פעולה, וכיצד תהליך ההתהוות של שיתוף פעולה משפיע על התפתחותו ועל תוצאותיו?

2. האם הכרחי ששיתוף פעולה מוצלח מחייב השקעת אנרגיות ומאמצים שווים של כל השותפים, ועל איזה בסיס מעריכים שוויון זה?

3. האם ניתן למנוע הפרעות בתהליך שיתוף הפעולה בגלל תחרותיות ואם כן, כיצד? תחרות זו יכולה להיות על קבלת אמצעים, על המעמד של השותף או על ההכרה בו.

4. התוצאות של ייזום שיתוף פעולה חייבות להישמר. האם עובדה זו מחייבת את עצם קיום שיתוף הפעולה, ואם כן, באיזה אופן?

 משימות ההתאחדות העולמית לקידום בריאות וחינוך לבריאות הן לקדם את בריאות אוכלוסיית העולם, ולתרום להשגת שוויון בבריאות בין ובתוך עמי העולם.

מדיניות המזון והתזונה – כלים לקידום התזונה בישראל, ד"ר דורית ניצן-קלוסקי

ד"ר דורית ניצן קלוסקי, M.D., MPH, R.D, מנהלת המחלקה לתזונה, משרד הבריאות

תזונה נבונה, ומשמעותה במסגרת אורח החיים הבריא, מהווה מרכיב בסיסי של הצדק החברתי. במשך עשרים השנים האחרונות נעשה רבות כדי להשיג את היעדים והמטרות בתחום התזונה, אך עדיין קיימים פערים ונושאים המצויים בבתוליהם.

מערך המזון והתזונה מהווה חלק חשוב מהכלכלה ומהסחר הבינלאומי, והינו בעל השלכות קצרות וארוכות טווח על בריאות האוכלוסייה ועל הסביבה. המערך כולל ייצור (חקלאות), עיבוד (תעשיה), הפצה (שינוע), שווק, מכירה וצריכה של מזון.

מדיניות מזון ותזונה מוגדרת כפעילות משולבת המכוונת לשרשרת המזון כולה, ומתרכזת גם בבריאות האוכלוסייה ובסביבה. מדיניות "הבטחת מזון" עוסקת בהבטחת נגישותם של כל האנשים, כל הזמן למזון במידה נאותה, לקיום חיים פעילים ובריאים. המזון הזמין צריך להתאים לדרישות ולהרגלים ולכל האוכלוסייה תמיד. המושג הבטחת התזונה כולל בנוסף להבטחת המזון, גם מתן סביבה המעודדת והמעוררת את החברה לבחור במזון הקשור בבריאות, בטווח הקצר ובטווח הארוך. כדי להבטיח את התזונה, יש לדאוג לתזונה ברוח ההנחיות, גם לקבוצות באוכלוסייה, שאינן יכולות או מסוגלות לבצע בחירה מודעת של המזונות [1].

מדיניות מזון המתייחסת רק להיבט הכמותי היא זו השואפת להבטיח מספיק מזון לכל האוכלוסייה כדי למנוע מחסורים תזונתיים. מדיניות זו באה לידי ביטוי בעיקר במדינות בהן הדגש הוא על פיתוח כלכלי [2] [3]. גישה זו למדיניות המזון זכתה לחוסר התנגדות ממעצבי-מדיניות ברחבי העולם, כל עוד יעדה העיקרי היה לייצר יותר מזון. לעומתה, מדיניות כוללנית של מזון ותזונה המתייחסת להיבטים האיכותיים ולא רק הכמותיים, מעוררת לא פעם התנגדות, שכן היא עוסקת לא רק בחסרים אלא גם בגוון, באיזון, באיכות המזון ובקידום הבריאות ואיכות החיים. המדיניות האיכותית למזון ותזונה מתבססת על הראיות המדעיות הקושרות תזונה ומניעת מחלות תלויות גיל ופיתוח ההון החברתי. בכל המדינות יש לפחות מספר תת-אוכלוסיות שמדיניות זו יכולה לסייע להן. במהלך ההיסטוריה, נדרש זמן עד אשר מדיניות מזון ותזונה מההיבט האיכותי זכתה להתקבל בקרב אנשי המקצוע, לא כל שכן בקרב האחראים על המדיניות. נורבגיה הייתה המדינה הראשונה שחוקקה מדיניות שכזו [Agriculture, 1976 #7].

תזונה נבונה, ומשמעותה במסגרת אורח החיים הבריא, מהווה מרכיב בסיסי של הצדק החברתי. המדיניות לקידום המזון והתזונה מכוונת לכך, שתזונה נבונה תהיה זמינה, נגישה (פיסית, כלכלית, ואופציה ברורה לבחירה מודעת), ומותאמת למצבים שונים במהלך החיים ולמצבי בריאות וחולי. הכלים ליישום המדיניות אמורים להפוך את ההנחיות וההמלצות לבחירה קלה לאוכלוסייה. יעדי מדיניות שכזו כוללים בין השאר הכללת המזון והתזונה במגוון רחב של שטחי מדיניות (חקלאות, תעשייה, שווק, יבוא ועוד), ניטור מערך המזון והתזונה (ניטור תחלואה הקשורה למזון ולתזונה, איכות המזון, מזהמים ושאריות במזון הזמין, הרכב המזון הזמין, מצב תזונתי של האוכלוסייה ועוד). מעורבות הצרכנים והקהילה חיונית הן בתכנון והן ביישום ההמלצות.

לעוסקים בתזונה אין ספק שלשרשרת המזון ולתזונה השפעות חשובות על הבריאות. לא מפליאה העובדה שגם הצרכנים מודעים להשפעות הבריאותיות של המזון [4]. האתגר האמיתי טמון לכן, במסרים אמינים ועקביים שישכנעו את הצרכנים שתזונה נבונה היא ברת השגה ואינה מכוונת לסגפנות ונטישת המזונות החביבים עליהם, או כרוכה בשעות רבות של הכנה ותכנון. הצרכנים מעונינים בדרך כלל במידע שניתן ליישום ובעל תוצאות מהירות. עם זאת, תוצאות התזונה הנבונה יכולות לבוא לידי ביטוי רק אחרי שנים רבות של התמדה. התהליך של פיתוח מסרים אפקטיביים ותוכניות לקידום התזונה עלול להיראות מסובך או פשטני מידי. בין הנושאים העולים לדיון בתכנון המסרים ניתן לציין: מסרים מגוונים לעומת אחידים, ריבוי לעומת איחוד מסרים, מסרים גלובליים לעומת כאלה שישימים לאוכלוסיות ספציפיות, מסרים כלליים לעומת מסרים "מחויטים" לתתי-אוכלוסיות ופרטים, ובין מסרים ברמת רכיבים תזונתיים לעומת מסרים המכוונים למזון.

כלים להכוונת הצריכה התזונתית [5]

1. המלצות לצריכת רכיבי תזונה (Recommended nutrient intakes, RNIs) ידועות גם במדינות שונות כ "קצובה היומית המומלצת (RDAs, DRIs, RDIs, DRVs ועוד). המלצות אלה מפורסמות על-ידי גופים מוסמכים ומבוססות על הערכת הצרכים התזונתיים של רכיבי תזונה חיוניים לרוב האנשים הבריאים באוכלוסייה.

2. הנחיות תזונתיות (dietary guidelines) מהוות מערכת הצהרות המכוונות לתת עיצה לאוכלוסייה כדי לקדם את בריאותם ומצבם התזונתי. ההנחיות מכוונות לבלום את הבעיות התזונתיות של האוכלוסייה. ההנחיות בדרך כלל מבוטאות במושגים תזונתיים טכניים, אך חלקן גם מתבססות על קבוצות מזון. ההנחיות התזונתיות שונות מההמלצות לצריכת רכיבי תזונה בכך שהן יישומיות יותר, מבוססות על מגוון מידע, כולל ראיות בלתי ישירות על מורכבות הקשרים בין מזון, רכיביו וקשריהם לבריאות וחולי. הנחיות תזונתיות הן מטרות רחבות אליהן יכולים האנשים לכוון, בעוד שההמלצות לצריכת רכיבי תזונה מציינות מה צריך להכיל המזון הנצרך במשך יום. המושג "הנחיות תזונתיות המבוססות על המזון" (food-based dietary guidelines) מבטא את העיקרון שהחינוך התזונתי מתבסס ברובו על מזון. הנחיות אלה מיועדות לשימוש על-ידי הפרטים באוכלוסייה. כאשר לא ניתן להשתמש במזון לצורך כתיבת הנחיה שכזו יש להימנע ככל האפשר משימוש בשפה מקצועית-טכנית. גם הנחיות אלה שונות עבור קבוצות אוכלוסייה שונות. את ההנחיות התזונתיות ניתן להציג בצורות שונות כמו פירמידת המזון, קשת מזונות ועוד.

3. מטרות תזונתיות (dietary goals) מורכבות מהמזונות המומלצים לצריכה כדי לקדם תזונה מיטבית ובריאות. מטרות תזונתיות משמשות לתכנון ברמה הלאומית, בדרך-כלל לאורך זמן, ופחות לשימוש הפרטים באוכלוסייה. המטרות מבוטאות לרוב במושגים של צריכה ממוצעת לאומית. בפיתוחן של המטרות התזונתיות יש להתבסס על מצב הבריאות של האוכלוסייה וקביעת היעדים התזונתיים שישפרו מצב זה ויפחיתו את הסיכון לתחלואה ותמותה. המטרות התזונתיות יכולות להיות מחוייטות לתתי-אוכלוסייה בהתאם למצבם התזונתי.

4. יעדים תזונתיים (dietary or nutritional targets) הן נקודות ספציפיות שאליהן שואפים להגיע ומהוות ציוני דרך במסגרת מדיניות המזון והתזונה. היעדים מבוטאים במושגים כמותיים כך שניתן יהיה לנטרם לצורך הערכת המצב והשלבים בדרך להשגת היעדים.

צריך, שמדיניות מזון ותזונה משולבת תשאף להשיג את היעדים התזונתיים, תתרגמן למטרות תזונתיות ותפתח כלים להשגתן. הכלים לקידום המדיניות הם: תחיקה (בטיחות מזון, סימון תזונתי, סובסידיות, סל הבריאות), פיקוח ובקרה (בטיחות המזון, שירותי הסעדה והזנה, שירותי תזונה ודיאטה, מצב תזונתי של חולים), רישוי (יבוא מזון, העוסקים בתזונה ודיאטה), הנחיות והמלצות תזונתיות (הנקה, נטילת תוסף ברזל בשנת החיים הראשונה, נטילת תוסף חומצה פולית לפני ובמשך ההריון), סקרים, מחקרים ופיתוח (מב"ת, סקר הנקה), חינוך תזונתי (תזונה בבריאות התלמיד), ושיפור הערך התזונתי של המזונות (העשרת מזונות) ועוד. לצורך כך, נדרשת עבודה משותפת עם הקהילה, האקדמיה, משרדי ממשלה, תעשיית המזון וארגוני מתנדבים.

הצרכנים מעונינים במידע שניתן ליישום ובעל תוצאות מהירות. האתגר האמיתי טמון במסרים אמינים ועקביים שישכנעו את הצרכנים שתזונה נבונה היא ברת השגה, ואינה כרוכה בסגפנות, בנטישת המזונות החביבים עליהם, או בשעות רבות של הכנה ותכנון.

קידום התזונה הנבונה בישראל

מדינת ישראל עברה שינוי חד ממדינה מתפתחת למפותחת בתקופה קצרה. משנות ה- 50, מלווה הצמיחה הכלכלית בירידה בתמותת תינוקות, עליה בתוחלת החיים ובתמותה ממחלות לב ובסוגי מחלות סרטן מסוימים (נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה). בתקופה זו חלו שינויים במאפייני הצריכה התזונתית: עליה בצריכת השומנים והסוכרים, עליה בצריכת בשר, עוף ומוצריהם ועוד. הבעיות התזונתיות השכיחות בישראל הן: השמנה, מחלות לב וכלי דם, אוסטאופורוזיס, סוכרת, יתר לחץ דם, היפרליפדמיה, אנמיה מחוסר ברזל, מחסור בחומצה פולית, עששת, הפרעות אכילה, אצירת גדילה ומחלות סרטן מסוימות [6].

העקרונות הכלליים לקידום התזונה הנבונה לישראלים מכוונים ל: [7]

  • · העלאת שיעור ומשך ההנקה (הנקה בלעדית עד תום החודש השישי)
    • · הפחתת שיעור עששת שיניים
    • · הפחתת מחלות לב וכלי דם
    • · הפחתת מחלות סרטן
    • · הפחתת שיעור הארעות ושכיחות של סוכרת
    • · הפחתת שכיחות היפרכולסטרולמיה בילדות ובבגרות
    • · הפחתת שכיחות יתר לחץ דם
    • · הפחתת שיעור משקל יתר והשמנה
    • · קידום הרגלים ותוכניות לירידה ושמירת משקל
    • · הפחתת אצירת גדילה
    • · הגברת השימוש בסימון התזונתי
    • · שיפור הסימון התזונתי
    • · הגברת מצאי מזונות דלי שומן
    • · הגברת הבחירה במזונות דלי שומן וקלוריות
    • · הגברת הסעדה נבונה בבתי הספר
    • · הגברת החינוך התזונתי בבתי הספר ובאוניברסיטאות
    • · הגברת הערכה, ייעוץ והפנייה תזונתיים
    • · הפחתת מחסורים ברכיבי קורט על ידי שינוי התזונה, תוספים
    • · צמצום אי השוויון בתזונה ובדיאטה להבטחת מזון ותזונה לכל
    • · הפחתת שיעור המחסור בברזל
    • · הגברת צריכת פחמימות מורכבות וסיבים
    • · הגברת צריכת סידן וויטמין D
    • · הפחתת צריכת מלח ונתרן
    • · הגברת צריכת חומצה פולית
והעשרת מזונות

פיתוח וקידום התזונה בישראל משקפים את השינויים שחלו מאז הצהרת- Alma Ata. פיתוח התוכניות תלוי בארבעה מרכיבים: הנושא לקידום התזונה, קבוצות היעד, המסגרת והשיטות [8]. בחירת הנושאים לקידום התזונה מתבססת על האוכלוסייה הספציפית, בריאותה, אורח חייה ומצבה התזונתי. הנתונים המכוונים יכולים להתקבל מסקרי בריאות ותזונה, הערכת המצב התזונתי ובקשת הקהילה עצמה. הערכת המצב התזונתי של תתי-אוכלוסיות מובילה לבחירת קבוצות היעד. המטרה היא לשפר את אי השוויון בתזונה ובבריאות של אוכלוסיות או סקטורים בסיכון או בעלי צרכים מיוחדים. הגישות הנפוצות הן אלה המתייחסות ל"תזונה במהלך החיים" (ולאופטימיים שביננו, ב"מעגל החיים"), או כאלה המתמקדות בתתי-אוכלוסיות של עולים, ערבים או אוכלוסיות עניות. המסגרות השונות כוללות בין השאר את מערך הבריאות בקהילה, מרכזי חינוך ופעילות פנאי, מקומות עבודה, מרכזי קניות, קבוצות ספורט וארגונים שונים.

מגוון של שיטות מצויות בשימוש בתוכניות לקידום התזונה הנבונה. בין היתר, ניתן לציין פעילות פנים אל פנים, פעילות בכלי התקשורת ועוד. ברוח הצהרת Sundsvall [9], פועלים ברוב לשכות הבריאות צוותים לתכנון פעילות לקידום הבריאות והתזונה. דיאטניות בריאות הציבור עוסקות גם בהכשרת "סוכנים משניים" בקהילה, ומהוות משאב מקצועי לאנשי מקצועות הבריאות ולאזרחים. שיתופי פעולה בין-משרדיים, כמו משרד החינוך ומשרד הרווחה מאפשרים הרחבת מסגרות הפעולה. קמפיינים לקידום התזונה (לדוגמא, "הניקי לי חום ואהבה" – לקידום הנקה) מאורגנים על ידי משרד הבריאות וכוללים שימוש בכל השיטות שצוינו לעיל. השימוש ב‘Edu-tainment.’ בא לידי ביטוי בתוכניות בתקשורת ובמערכים אחרים.

היבטים נוספים של קידום התזונה בישראל כוללים ניטור מצב הבריאות והתזונה (סקרי מב"ת), פיתוח נהלים, המלצות על תקנים והוראות ופיקוח על ביצועם, הקמת מאגר לאומי להרכב המזון הישראלי ותכולתו, הכשרת ורישוי אנשי מקצוע בתחום התזונה, לימוד תזונה בבתי ספר לרפואה, אחיות ומקצועות פרא-רפואיים וקידום המחקרים בתזונה.

מכלול ההמלצות בישראל

נושא

שנתיים ראשונות

2- 6 שנים

7- 12 שנים

13- 18

שנים

19 -39 שנים

הריון

40 – 64   שנים

65 + שנים

הנקה

X

תוסף ברזל

X

X

X (בהריון)

ההורה כמודל לחיקוי

X

X

X

X

X

X

חטיפים בריאים

X

X

X

X

צריכת סידן

X

X

X

X

X

X

X

סימון תזונתי

X

X

X

X

X

X

X

X

חומצה פולית

X

X

X

x

x

הגבלת צריכת שומן רווי  

X

X

X

X

X

X

X

תזונה עשירה בפירות וירקות

X

X

X

X

X

X

X

X

איזון קלורי ותזונתי

X

X

X

X

X

X

X

פעילות גופנית  

X

X

X

X

X

X

 

פיתוח מדיניות מזון ותזונה בישראל
בפתוח תוכניות מומלץ ללמוד מניסיונן של מדינות אחרות: [10]

א. לקידום התזונה הנבונה יש להגביר את שיתופי הפעולה, ולעודד הגישה המולטי-סקטוריאלית לטווח ארוך, הכוללת רמות שונות של המגזר הממשלתי והפרטי, כמו התעשייה, אקדמיה, וארגונים בלתי-ממשלתיים.

ב. על תוכניות לסיוע תזונתי, שירותי מזון ושירותי בריאות להבטיח שהתזונה המוגשת על-ידם תעלה בקנה אחד עם הנחיות התזונה הנבונה. עליהם גם להתכונן היטב לשנויים צפויים באוכלוסייה, כמו שינויים דמוגרפיים, שינויים בתפקידי נשים וגברים, שינוי במקום ובתדירות בו נאכל המזון (מסעדות וכיו"ב), דרישה הולכת וגוברת לקבלת מידע תזונתי, והצורך להעריך ולחדש נתונים וליידע את הצרכנים. כמו-כן, עליהם להתחשב בגורמים נוספים (טעם, מחיר ונוחות) המשפיעים על הרגלי האכילה של הלקוחות.

ג. כדי להשפיע על התנהגות הצבור, על תוכניות התערבות להשתמש בתוכניות המובחרות כמו טכניקות שווק המכוונות לצרכן, ולהקפיד על אחידות המסרים.

ד. יש להרחיב תוכניות התערבות שהוכחו כאפקטיביות ויעילות במחקרים קטנים, לכלל האוכלוסייה.

ה. גישות לחינוך לתזונה נבונה צריכות להיבדק, להתרענן, ולהתחדש בהתאם לרוח התקופה, ולהתאים עצמן לקהל היעד.

ו. נדרשות תוכניות מקיפות לתזונה נבונה ופעילות גופנית, כדי לסייע לילדים ללמוד לבחור את מזונם בתבונה, ולפתח אורח חיים בריא להמשך חייהם.

ז. יש לחזק ולעודד את העדפת הצרכן למזונות הקשורים בתזונה נבונה, ולהגביר על-ידי כך את הדרישה למזונות שכאלה.

ח. נדרש מחקר אשר יתרכז בהתערבויות המשפיעות על שנויי התנהגות, ובשיטות למדידת שינויים כאלה.

ט. נדרשים מחקרים לפתוח מזונות ומקורות מזון ידידותיים לסביבה, אשר מיוצרים מקומית.

סיכום
במשך 20 השנים האחרונות נעשה רבות כדי להשיג את היעדים והמטרות בתחום התזונה, אך עדיין קיימים פערים ונושאים המצויים בבתוליהם. מומלץ לפתח אסטרטגיות ולקבוע קדימויות לצורך יצירת תוכנית תזונה מקיפה בקנה מידה לאומי, ברוח המלצות ארגוני הבריאות והחקלאות הבינלאומיים. חשוב ליצור תמיכה פוליטית בכל הרמות, מאחר שתקציב מוגבל לקידום תזונה נבונה ותוכניות התערבות פוגע ומונע ביצוע תוכניות, יותר מאשר תכנון או בצוע לקויים.

סר וולטון שחי במאה ה – 16 אמר: "כל דבר שהוא מעניינם של כולם הוא בעצם מענינו של אף-אחד"… [11]

References:

1.         1. World Food Summit. 1996, FAO/WHO: Rome.
2. Johnston BF,G.J., Manual on food and nutrition policy. FAO Nutritional Studies. 1969, FAO:Rome.
3. World Bank/World Food Programme in Food Aid in Africa: An Agenda forthe 1990s. 1991, World Bank/WFP.
4. Shopping for Health: Americans look foranswers about the foods they eat, in Food Marketing Institute and PREVENTIONMagazine. 1996.
5. Report of a Joint FAO/WHO Consultation, Preparation anduse of food-based dietary guidelines. 1998, World Health Organization:Geneva.
6. Isreali Center for Disease Control., Health Status in Israel 1999.1999, Ministry of Health.
7. Nitzan Kaluski, D., Health on The plate – Foodand Nutrition Policy Proposal for Israel (Preliminary). 2000, Department ofNutrition, Ministry of Health: Jerusalem.
8. Weinstein Y, Nitzan Kaluski D.,Country profile: Nutrition and education in srael. American Journal of HealthPromotion, 1999. 2: p. 7-9.
9. Third International Conference on HealthPromotion, June, SUNDVALL STATEMENT ON SUPPORTIVE ENVIRONMENTS FOR HEALTH. 1991,WHO/HPR/HEP/95.3: Sundsvall.
10. James WPT, R.A., Bellizzi M, Nutritionplicies in Western Europe: National plicies in Belgium, the Netherlands, France,Ireland, and the United States. Nutrition Reviews, 1997. 55(11): p.S4-S20.
11. Bartlett, J., Izaak Walton. (1593-1683), in Familiar Quotations1820-1905. 1919.

תכניות ופעילויות לקידום הבריאות בישראל

בשנים האחרונות מסתמנת מגמה של התפתחות בפעילות לקידום הבריאות בארץ. תכניות קידום בריאות לקהלי יעד מגוונים מופעלות ע"י גופים שונים ברמה לאומית, קהילתית וארגונית, באופן עצמאי או תוך שיתוף פעולה ביניהם, למען קידום הבריאות בישראל.

 

עידוד ההנקה – יוזמה לאומית המבוססת על עקרונות קידום בריאות
רותי ויינשטיין, המחלקה לחינוך וקידום בריאות, משרד הבריאות

הורים רוצים לתת לתינוקם את הטוב ביותר, וכשמדובר בבריאות התינוק, הנקה היא נקודת ההתחלה הטובה ביותר. על יתרונות ההנקה הן לתינוק והן לאם נכתב רבות. למרות זאת, בארץ, כמו בעולם המערבי כולו, מתועדת בעשורים האחרונים ירידה מתמדת בשיעורי ההנקה. לפני מספר שנים הוקמה ועדת מומחים בשירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, על מנת לדון בנושא עידוד ההנקה, הפועלת לפי עקרונות קידום בריאות הבאים:

  • · בניית מדיניות ציבורית בריאה
  • · יצירת סביבה תומכת
  • · חיזוק פעילות קהילתית
  • · פיתוח מיומנויות אישיות
  • · אוריינטציה מחדש של שירותי הבריאות

מנקודת ההשקפה של קידום בריאות, הוחלט שפנייה לקהל של נשים/משפחות בגיל הפוריות בלבד אינה מספיקה. בנוסף, יש ליצור תנאים סביבתיים המאפשרים הנקה. תחילה, נערכו קורסים ארציים לאחיות בריאות הציבור המדריכות את האם בנושא הנקה לפני הלידה ואחריה. בהמשך, התקיימו קורסים מקבילים (של 40 שעות) בלשכות הבריאות לאחיות המועסקות בטיפות החלב של משרד הבריאות ושל קופות החולים. קורסים דומים מתקיימים בבתי החולים ברחבי הארץ. ההשתלמויות נועדו לעדכון ידע, הקניית כלים ושינוי עמדות הצוותים המקצועיים, כדי לאפשר לאם לבחור את "הבחירה הקלה ביותר". על הצוות להמליץ על הנקה ולאפשר זאת בעזרת הדרכה נכונה, מתן אפשרות להנקה סמוך ככל האפשר ללידה, rooming-in ועוד. במסגרת התוכנית לעידוד הנקה פותחו והופקו עלונים, פוסטרים ומדבקות לאישה ההרה ולאם ובן-זוגה על חשיבות ההנקה, טכניקות, סוגיות ובעיות.

נציגים של שירותי בריאות הציבור פועלים בועדות הכנסת כדי לשנות ולחזק חקיקה הקשורה להנקה, המתייחסת לאיסור פרסום של תרכובות מזון לתינוקות (פורמולות), ועיגון זכויותיהן של אמהות מיניקות כולל שעות עבודה, פיטורין וכיצו"ב.

 

"גיוון זה הכיוון" – תזונה נבונה לילדים
רונית אנדוולט, היחידה לתזונה ולדיאטה, מכבי שירותי בריאות

תזונה מתאימה ,הרגלי אכילה נכונים וביצוע פעילות גופנית בילדות, חיוניים להשגת התפתחות פיזית וקוגניטיבית תקינה, ומונעים בעיות בריאותיות עתידיות.

מתוכניות התערבות בעולם נראה, כי השיטה היעילה ביותר לשינוי התנהגות בריאותית בגיל הרך, היא באמצעות משחק.
לכן, נבנתה במכבי תוכנית התערבות ללימוד חוויתי של תזונה נבונה, שהיא:

  • · במסגרת בית הספר – לכיתות ב' ו- ג'
  • · בהנחיה של דיאטנית
  • · מבוססת על משחקים

מטרות התכנית
·
הקניית ידע תזונתי באמצעות משחק חוויתי בכיתה.

· חשיפת הילדים לאכילת מזון מגוון

· שיפור הרגלי אכילה ומניעת מחלות התלויות בתזונה.

· הכוונת הילדים כסוכני שינוי הרגלי אכילה במשפחה.

· עידוד ביצוע פעילות גופנית.

עיקרי התוכנית
התוכנית כוללת חמישה מפגשים בבית הספר:

· מפגש ראשון עם צוות המורים ומנהלת בית הספר.

· שלושה מפגשים בכיתה עם התלמידים וצוות המורים.

כל מפגש בכיתה כולל חלק עיוני קצר וחלק חוויתי (התוכנית כוללת כ- 8 משחקים אינטראקטיבים בעלי מסרים תזונתיים).

באחד המפגשים מכינים הילדים לבדם את ארוחת העשר ,לפי הכללים אותם למדו .

  • מפגש אחרון עם ההורים (בשעות הערב)- כולל הסבר על התוכנית והרצאת דיאטנית בנושא תזונה בגיל הילדות.

המשכיות בבית הספר
ערכת המשחקים נשארת בכיתה להמשך פעילות.
המורה בכיתה אמורה לפתח ערכות הדרכה להמשך הטמעת הידע

הערכת התוכנית

שאלוני הערכה שהועברו לתלמידים הראו שיפור בידע ובהרגלי האכילה.
שאלוני הערכה שמלאו המורים וההורים הראו שביעות רצון מאוד גבוהה.

פיזור התוכנית

התוכנית מתקיימת בכל מחוזות מכבי בפריסה ארצית מזה 3 שנים.

שלום כיתה א': חינוך לבריאות בעטיפה של חגיגה

נילי טל, יעל לצרוס, היחידה לקידום בריאות, מכבי שירותי בריאות

 

מלבד חמסין והוצאות כספיות גדולות, מביא עמו החופש הגדול גם פרפרי התרגשות לקראת תחילת שנת הלימודים החדשה. ההתרגשות גדולה במיוחד כשמדובר בהתחלת ההתחלות – הכניסה לכיתה א'. המעבר מהגן לבית הספר משמעותי ביותר עבור ההורים והילדים, ולפיכך זוהי הזדמנות מצוינת למצוא אותם קשובים יותר מבדרך כלל להמלצות הנוגעות להתנהגות בריאה בבית ובבית הספר.

הילדים והוריהם מוזמנים למפגש חד פעמי המתקיים בסניף מכבי.

מטרת התכנית

חשיפת הילדים והוריהם למידע בנושא התנהגות בריאותית על מנת לאמץ התנהגויות נכונות כבר בגיל הרך.

זאת באמצעות:

  • העברת מסרים והקניית ידע להתנהגות בריאותית נכונה
  • הגברת המודעות בצורה אינטראקטיבית אצל הילדים
  • העצמת הילדים כסוכני שינוי מול הוריהם.

על מנת שהמסר הבריאותי יגיע אל הקהל, מותאמת הפעילות לכל קבוצה:

ההורים מאזינים למס' הרצאות מבין הנושאים: סדר יום, יציבה, בטחון ובטיחות, תזונה נכונה, בריאות השיניים, מפי איש מקצוע (פיזיותרפיסט, דיאטנית, מרפאה בעיסוק, אחות, שיננית, עובדת סוציאלית).

הילדים עוברים פעילות חווייתית באותם נושאים. דוגמאות לפעילות הילדים הן:

יצירת ארוחת בוקר בריאה על ידי עבודות קולאז', משחקי לוח גדולים בנושא בריאות השן, סרטים, הפעלות חינוכיות, ושימוש בחוברות עבודה ויצירה שהופקו במיוחד לפרוייקט זה.

הפרוייקט מתקיים במכבי מזה מס' שנים בפרישה ארצית.

המשובים המתקבלים מההורים מציינים, כי קיבלו מידע חדש העשוי לעזור להם לקיים אורח חיים בריא יותר.

הסניפים המארחים מקפידים ליצור אוירה צבעונית ועליזה, המספקת לתכנים את התפאורה המתאימה. הכל מצטרף יחד לחגיגה של בריאות, לימוד והנאה.

"הכי בריא להיות בריא – עם גורו וגוגול" : תוכנית קידום בריאות בבית-ספר

ד"ר דב תמיר, המחלקה לחינוך וקידום בריאות, משרד הבריאות

המחלות החשובות של שנות האלפיים מתחילות כבר בגיל הילדות באופן סמוי, וגורמי הסיכון קיימים כבר ברבים מילדי ישראל. לכן, יש מקום לתוכנית חינוך וקידום בריאות כוללנית, שתתחיל בגן הילדים ותמשך לאורך שנות הלימודים. הילדות היא גם גיל מתאים לחינוך עקב היותה גיל רגיש להשפעה.

תוכנית "הכי בריא להיות בריא – עם גורו וגוגול" היא תוכנית כוללנית לכיתות א'-ו'. היא עוסקת בעידוד הדימוי העצמי החיובי, עמידה בלחץ קבוצתי, מניעת עישון, תזונה נבונה, בריאות השן, בריאות הסביבה, מבוא למניעת סמים ואלכוהול, מבוא לחיי משפחה והיגיינה אישית. "גורו" הקנגורו ו"גוגול" הפיל משמשים כדמויות מדריכות, ומדברות בשפת הילדים בכיתות א' ב' על הנושאים הנ"ל בהומור וברוח טובה. בכיתה ו' ערוכה התוכנית כלימוד עמיתים.

כחיזוק לתוכנית בבית-הספר לכיתות הנמוכות, הוקרנו בערוץ הילדים בטלוויזיה 50 תוכניות של גורו וגוגול, ומהן רוכז החומר בשתי קלטות, התומכות בתוכנית. מסרי בריאות המתאימים לקהל המטרה הועברו בעיתונות ילדים, והוקם אתר אינטרנט בשם www.gugol.co.il.

בהערכה מחקרית על התוכנית המקורית (שג"ב), נמצאה השפעה שהתבטאה בשיפור מובהק בידע, בעמדות ובהתנהגות בנושא האכילה בקבוצת הניסוי לעומת קבוצת ביקורת. בנוסף, נמצא שיפור ביחס משקל/גובה, ושיפור ברמת הכולסטרול ו- HDL. לאחרונה, נערך מחקר על השפעת תוכנית הטלוויזיה על ידע, עמדות והתנהגות בריאותית של מדגם ילדים בגיל 6-10 .95% מהם נחשפו לתשדירים של גורו וגוגול, 82% אהבו לצפות בתוכנית והצהירו שלמדו משהו חדש, וכ- 50% הצהירו ששינו התנהגות בריאותית מסוימת כתוצאה מהצפייה בתוכנית.

לסיכום, זו תוכנית כוללנית לחינוך וקידום בריאות המתחילה בכיתה א' וממשיכה בצורה מודולרית עד כיתה ו', ואשר הערכתה מצביעה על שינויים לטובה בידע, עמדות והתנהגות בריאותית וגם בגורמי סיכון למחלות לב וכלי-דם.

המחלקה לחינוך וקידום בריאות במשרד הבריאות ממשיכה לפתח ולעדכן את התוכנית. קיימת גרסא בערבית וגרסא לחרדים, התווספה תוכנית לגיל הגן, ונמצאת בעיבוד תוכנית לכיתות ז' – ט'.

תוכניות חינוך וקידום בני נוער
אגט קראוס – רכזת קידום בריאות נוער, שירותי בריאות כללית

 חשוב מאוד להתמקד באוכלוסיית הנוער בתחום קידום הבריאות, מאחר ומדובר בשלב בו הם מאמצים התנהגויות, שעלולות לגרום לנזקים בריאותיים באופן מיידי, ורוכשים הרגלי חיים המשפיעים בצורה משמעותית על התנהגותם בחייהם הבוגרים.

פעילויות המחלקה לחינוך וקידום בריאות, בשיתוף גורמים מקצועיים נוספים בשרותי בריאות כללית, מתפרסות על נושאים מגוונים במוקדים שונים:

תוכנית לבתי הספר
הצגה מקדמת בריאות, סדנאות והרצאות שעוסקות בהתנהגויות בריאותיות. מטרת התוכנית להקנות לבני נוער מודעות אישית בנושאי בריאות. במסגרת התוכנית נערך דיון עם התלמידים על הנושאים שמועלים בהצגה, ובהמשך או בנפרד מתקיימות סדנאות חווייתיות בנושאים שונים:

"אכילה שקולה*" – עוסקת בתזונה ופעילות גופנית.

"נ.מ.ש.*" – עוסקת בחשיפה לשמש באמצעות שיטת נוער מדריך נוער (חינוך עמיתים).

"כיתת הלא מעשנים" – מטרתה להגביר את המודעות, המוטיבציה וההערכה העצמית של התלמידים, ויכולתם לקחת אחריות על בריאותם (בשיתוף האגודה למלחמה בסרטן).

איידס* – מדריכים עמיתים בתוכנית למניעת הידבקות, והפנמת עמדות של סובלנות כלפי אנשים שחיים עם HIV/AIDS PEP ISRAEL)).

במרפאות הכללית

סדנת "התבגרות בקלות*" להורי מתבגרים: להגביר את מודעות ההורים לשינויים בתקופת ההתבגרות, ולהקנות מיומנויות לשיפור התמודדות עם השינויים הללו.

תוכניות נוספות

"סטטוסקופ*" – עיתון קידום בריאות לנוער. הכותבים הם צעירים ומומחים מתחומים שונים.

"הקו הקל*" – שירות מידע טלפוני בנושא תזונה לנוער, שניתן על ידי דיאטנית. הקו פתוח לקהל מכל קופות החולים, בעילום שם.

פורטל הבריאות של ישראל – אתר אינטרנט חדש, שכולל חלק המוקדש לנוער. באתר אפשרויות מגוונות להתוודע לנושאי בריאות שונים.

(*) יוזמות אלה פותחו ומופעלות בתמיכת משרד הבריאות – הועדה הבין משרדית לקידום בריאות

כולנו "חכמים בשמש"

מניעת נזקי שמש ועידוד אבחון מוקדם של סרטן העור

 איריס פריד-מייזל, מחלקת ההסברה וההדרכה, האגודה למלחמה בסרטן

 מחקרים מראים היום מעל לכל ספק, כי חשיפה מוגזמת לשמש גורמת לכוויות בעור, קמטים, כתמים ואף למספר סוגים של סרטן עור, ביניהם סרטן העור הממאיר – מלנומה. לכן, משקיעה האגודה למלחמה בסרטן מאמצים רבים להעלאת המודעות לחשיבות ההגנה מפני נזקי השמש, ולכך שגילוי מוקדם של סרטן העור מציל חיים.

בתחילת שנות ה- 90 יזמה האגודה למלחמה בסרטן את "שבוע המודעות למניעת נזקי שמש ולאבחון מוקדם של סרטן העור", אשר מתקיים מאז בכל שנה, בשיתוף פעולה הדוק עם משרד הבריאות וקופות החולים. במסגרתו, מופעל מערך של כ- 300 תחנות בדיקה לאבחון מוקדם, אשר עומדות לרשות הציבור ללא תשלום. כמו כן, יוצאת האגודה בכל שנה במסע הסברה תקשורתי, העוסק בחשיבות מניעת נזקי שמש ואבחון מוקדם של סרטן העור, תוך שימת דגש על ילדים ובני נוער.

הפעילות הענפה של האגודה בתחום מניעת נזקי שמש נפרסת על פני כל השנה. היא כוללת מערך של אלפי הרצאות בשנה, הניתנות לילדים באמצעות מערכת החינוך, תנועות הנוער וקייטנות, הרצאות למבוגרים, ימי עיון וירידי בריאות, קידום ההדרכה המקצועית ופיתוח מערכי הדרכה עבור אנשי מקצוע מתחומים שונים (כגון מורות, אחיות, גננות), וכתיבה והפקה של חומר הסברה המופץ לכל מבקש, במאות אלפי עותקים בשנה, בעברית, ערבית ורוסית.

לדבר אל בני הנוער בשפתם
מחקרים מראים כי מרב החשיפה לקרינת השמש נעשית עד גיל 18. ידוע גם, כי בני נוער עקשניים מאוד בחוסר נכונותם להקשיב לאזהרות בנושא בריאות. לכן, מקדישה האגודה מחשבה רבה במציאת דרכים יצירתיות וחדשניות בכדי "לדבר אל בני הנוער בשפתם" ולקדם התנהגות המעודדת הגנה מפני נזקי השמש.

האגודה פיתחה, בשיתוף פעולה עם ערוץ הילדים, תכניות, קליפים מוסיקליים ותוכניות אנימציה, המעבירות את המסרים לילדים באופן מסווה, ומטרתן לעודד אותם לאמץ התנהגויות בריאות, ולהפנים נורמות התנהגות. העברת המסר באופן מסווה, מגבירה את הסיכויים לממש הפנמת נורמות אלו.

האגודה לא קופאת על שמריה ומחפשת כיוונים חדשים ושיתופי פעולה מקוריים כמו עם המצילים בחופי הים, עם אגודות ספורט, מתקני שעשועים וכדומה במטרה לקדם את המסר, לחזק את המודעות, ולהפנים את ההמלצות כי ניתן למנוע את סרטן העור, ואפשר להציל חיים.

קידום בריאות במקום העבודה

אסתי ויסברג, המחלקה לקידום בריאות, המכון הארצי לבריאות תעסוקתית וסביבתית
יו"ר האיגוד הישראלי לחינוך וקידום בריאות

בשנים האחרונות התפתחה בקידום בריאות גישת ה – SETTING (מסגרת) הפועלת במסגרות בהם אדם נמצא: קהילה, בית ספר, מתנ"ס, מקום עבודה, בית חולים, צבא ועוד. המסגרת מתחיבת ליצור סביבה בריאה באמצעות תכנון הכולל שיקולים של בריאות האוכלוסייה.

אחת המסגרות היא מקום העבודה. אדם מבלה כשליש מיומו במקום העבודה, שם הוא חשוף למגוון רחב של גורמים כימיים, פיסיקליים, ביולוגיים ופסיכו-חברתיים, המתמזגים עם אורח חייו והרגליו (עישון, פעילות גופנית, תזונה, לחץ ושחיקה). מקומות עבודה רבים בעולם מפעילים תוכניות לקידום הבריאות. המחקרים מראים חסכון כלכלי ניכר, ירידה בהוצאות לבריאות, בהיעדרויות, ובתאונות עבודה, עליה בשביעות רצון של העובדים, ודימוי חיובי יותר למקום העבודה.

מודל לפיתוח תוכניות קידום בריאות במקום העבודה מתואר על ידי O’Donnell (1984):

זיהוי הבעיה –בנית פרופיל בריאותי ותעסוקתי של אוכלוסיית העובדים.

הערכה – הערכה כמותית ואיכותית של הנתונים וסדרי עדיפות.

קביעת יעדים – קביעת מטרות ושיטות מדידה להשגתן.

יישום – ביצוע התוכנית.

בשלב אחרון מתבצעת הערכה של התוכניות לגבי התוצאות והתהליכים, וכן ניתוחי רווח והפסד (cost benefit analysis ו-analysis cost effectiveness ).

המחלקה ליישום מחקרים וקידום בריאות במכון הארצי לבריאות תעסוקתית, מפעילה תוכניות רבות לקידום בריאות בעבודה. למחלקה ניסיון רב בהפעלת מגוון תוכניות: לחץ ושחיקה בעבודה, תזונה, פעילות גופנית, מניעת עישון, הנדסת אנוש, מניעת סרטן, בריאות תעסוקתית ועוד. נגישות לקהל רחב של עובדים, סביבה תומכת ואפשרות מעקב מאפשרים הטמעת שינויים באורח החיים במהלך יום העבודה לדוגמא: שינוי תזונתי במטבח ובחדר האוכל, הפעלת החוק למניעת עישון, פעילות גופנית בזמן העבודה ועוד.

היתרונות הבולטים להפעלת התוכניות לקידום הבריאות בעבודה מצדיקים את הכללתם כחלק בלתי נפרד מהטיפול בעובד ובסביבת עבודתו.

ייעול הטיפול וחינוך חולי סוכרת
יעל לצרוס, שוש אבן, המחלקה לבריאות הקהילה, מכבי שירותי בריאות

 סוכרת הינה מחלה כרונית, הדורשת טיפול עצמי שוטף ומעקב קבוע. מצב זה דורש התמודדות יומיומית עם דרישות המחלה ומצריך מודעות עצמית ונכונות לקבל את המגבלות, ותוך כדי כך לשמור על חיים פעילים ומלאים, להקפיד על תזונה נכונה, לעסוק בפעילות גופנית קבועה וליטול תרופות באופן סדיר וקבוע.

חשוב שהחולה הסוכרתי ישא באחריות אישית על הטיפול הרפואי השוטף וישתף את בני משפחתו וסביבתו הקרובה ואת הצוות הרב מקצועי המטפל.

במכבי נערכים כיום לשינוי מבנה הטיפול הניתן למבוטחים חולי הסוכרת בקהילה:

ייעול הטיפול בקהילה

ניהול המעקב ע"י רופא משפחה, אחות, דיאטנית, עובדת סוציאלית ובמקרה הצורך גורמים מקצועיים נוספים.

א. קיום כנסים מקצועיים לצוותים המטפלים בקהילה.

ב. יצירת רשם סוכרת, הכולל מידע רפואי מתעדכן על כל חולי הסוכרת. כל רופא מקבל אליו את הנתונים על הסוכרתיים אשר בטיפולו, אחת לחודש. רשימה זו מאפשרת לרופא ליזום מגעים עם החולים אשר אינם מאוזנים, לא בצעו בדיקות שגרתיות וכו'.

ערבי הדרכה לסוכרתיים "סוכרת אפשר גם אחרת"

ערב הרצאות חד פעמי, שמטרתו העיקרית לעורר את המודעות למניעת סיבוכי המחלה באמצעות טיפול נכון וקיום אורח חיים מתאים. אחד המסרים המרכזיים הוא כי עיקר הטיפול בסוכרת הוא עצמי.

סדנאות הדרכה ותמיכה "לקראת עצמאות"

א. הוכשרו צוותים רב מקצועיים להדרכות קבוצתיות של מטופלים סוכרתיים.

ב. סדנאות הדרכה ותמיכה בנות 8 מפגשים, המונחות ע"י אחות, עו"ס ודיאטנית. מטרתן של הקבוצות הינה להעצים את המטופלים הסוכרתיים ע"י הקניית ידע ומיומנויות לטיפול עצמי, לניהול המחלה ומתן תמיכה בהתמודדות היומיומית עם המחלה.

קידום בריאות בקרב חולים כרוניים מבוגרים
שוש גן-נוי, המחלקה לחינוך וקידום בריאות, שירותי בריאות כללית

חלק בלתי נפרד מהטיפול בחולים כרוניים, הוא הטיפול העצמי של החולה, ולעיתים גם של בני משפחתו, בבית. מידת ההיענות להמלצות הטיפול הרפואי קובעת במידה רבה את ההצלחה באיזון החולה ובהשגת תוצאות טיפול טובות יותר. כדי להשיג מטרות אלו, נערכה הכללית באופן מערכתי להטמעת תוכניות לקידום בריאותם של החולים הכרוניים, להגברת היענותם לטיפול, ולמעקב והערכה אחר תוצאות הפעילות.

התכניות לקידום בריאות נערכות הן ברמת הצוות, והן ברמת הלקוחות:

צוותי בריאות, שכוללים רופאים, אחיות, דיאטניות ואנשי מקצוע מתחום חינוך וקידום בריאות, משתתפים בסדנאות הדרכה הכוללות עדכון ידע וחידושים, הכשרה בנושאים תקשורת בין-אישית, הקשבה פעילה, העצמת החולה ואוריינות בריאותית.

לחולים – בנוסף להדרכה האישית, נערכות גם הרצאות וסדנאות הדרכה.

במקביל פיתחה המחלקה לחינוך וקידום בריאות, יחד עם אנשי מקצוע מאגפי הרפואה והסיעוד, חומרי הדרכה לקהל, שכוללים חוברות וקלטות הדרכה.

בנושא הסוכרת, לדוגמא, פותחה ערכת הדרכה שכוללת 6 חוברות בנושאים: מהי סוכרת, תזונה לסוכרתיים, הטיפול בכדורים, הזרקה עצמית של אינסולין, פעילות גופנית וסוכרת, הטיפול ברגליים וכרטיס זיהוי לסוכרתי.

לחולי יתר לחץ דם הופקה חוברת הדרכה ויומן מעקב אישי אחר רמות לחץ הדם.

החוברות מתורגמות ומותאמות לדוברי ערבית ורוסית, ומחולקות חינם.

בנוסף, הופקו קלטות וידיאו (גם בערבית וברוסית) להדרכה בנושאים אלה.

הפעילות נערכת בכל רחבי הארץ למגזרי האוכלוסייה השונים.

פורומים מקצועיים במכון תנובה למחקר

שני פורומים מקצועיים התקיימו לאחרונה במכון תנובה למחקר. האחד בנושא גיליון מס' 3 של המגזין: Evidence Based Medicine, והשני בנושא ערכת החלב בהפקת מכון תנובה למחקר: חלב – עובדות מדעיות

EBM – Evidence Based Medicine
רפואה על בסיס נתונים מהימן

מרצה: ד"ר דורון נצר , המחלקה לרפואת המשפחה, חיפה והגליל המערבי
GOLDENHOUR MEDICAL INFORMATION

כיצד לשאול את השאלה הקלינית – ולמצוא את התשובה המדעית.
מהי המשמעות האמיתית של מובהקות?
אלו מחקרים הם המהימנים ביותר וכיצד מוצאים אותם במאגרי המידע?

EBM היא תפיסה שונה וחדשה יחסית במדעי הרפואה, אשר משלבת את ניסיונו הקליני של המטפל, עם ניצולם של מאגרי מידע באופן עקבי, תוך כדי עיבוד המידע ויישומו, בהתאם לחוזקו הרפואי, לטיפול בפרט ובקהילה.
מחד, מאגרי המידע באינטרנט מאפשרים גישה נוחה וזמינה לכל, ומאידך הם מציעים שפע כזה של מידע, הדורש כלים להתמצאות ולברירה של המידע המבוקר ביותר, לעיבודו ויישומו.
בחיפוש במאגרי ה- Medline, יש להגדיר את סוג המחקר המבוקש. מחקרים אקראיים מבוקרים (Randomized Control Trials) נמצאים בעדיפות ראשונה בחיפוש אחר המידע הרפואי המהימן ביותר.

סוגי מחקרים

מחקרים ראשוניים
Snapshot Follow-up

Longitudinal תשאול בנקודת זמן ללא מעקב
קליניים (התערבותיים) תצפיתיים קביעת Prevalence

לא מבוקרים מבוקרים Case control Cohort

RCT Crossover trial
Randomised Control Trial

לאחר שאיתרנו מאמר בנושא המבוקש, עולות השאלות הבאות:
איך נדע אם "לסמוך" על המאמר?
מהי מידת ה- Validity (תקפות) שלו?
האם הנחקרים חולקו באופן אקראי?
האם הייתה קבוצת בקורת?
מה מידת הנשירה של המשתתפים במחקר? (נשירה של 20% ומעלה פוגעת במהימנות המחקר)
האם החוקרים והנחקרים נמצאו ב"עיוורון כפול"?
האם הקבוצות היו דומות בתחילת המחקר?
האם יש גורמים נוספים, למעט הגורמים שנבדקים, ששונים בין הקבוצות?

תמונת המצב כיום היא, שלא כולנו מיומנים עדיין בחיפוש שיטתי של המידע. לשם כך, הוקם בשנות ה- 90 הארגון ע"ש קוקרן – THE C0CHRANE COLLABORATION (על שמו של אפידמיולוג בריטי – ארצ'י קוקרן), אשר כבר לפני למעלה מ- 20 שנה הכיר בצורך לבסס את הטיפול הרפואי על מידע מהימן. הארגון ע"ש קוקרן, המורכב מקבוצות בינלאומיות של יחידים ומכונים, עורך ומטמיע מאמרי סקירה שיטתיים SYSTEMATIC REVIEWS -. הספרייה ע"ש קוקריין כוללת למעלה מ- 1,500 מסמכי עמדה בנושאים קליניים רבים ומגוונים, אשר מבוססים על מחקרים אקראיים מבוקרים, וכן למעלה מ- 300,000 מחקרים אקראיים מבוקרים. זהו מאגר המידע הגדול בעולם למחקרים אקראיים מבוקרים.
כתובת האתר: http://www.update-software.com/abstracts/mainindex.htm
הלוגו של ארגון קוקריין משקף את תכליתו – שקלול מהימן ואובייקטיבי של תוצאות המחקרים המבוקרים הקיימים בנושא:

הקווים האופקיים מסמלים את מובהקות תוצאות המחקרים בנושא מסוים, ולמיקומם ימינה או שמאלה מקו האורך – הוא קו הגבול של המובהקות p=0.05 , משמעות רבה. מימין לקו ממוקמים המחקרים שמובהקות תוצאותיהם היא מעל 0.05 ומשמאל לו אלו שמובהקות תוצאותיהם קטנה מ- 0.05, ואורכם בהתאם לרווח בר סמך (הרווח סביב ההבדל).
מיקומו של היהלום מסמל את התוצאה המשוקללת – מימין או משמאל לקו האורך במרחק המתאים, זו השורה התחתונה של הסקירה השיטתית.

מעבר לכלים הסטטיסטיים המוכרים הנ"ל, הולכים וחודרים מונחים חדשים המתרגמים את תוצאות המחקר לבעלי משמעות קלינית ברורה:
NNT – Number Needed to Treat – הנו כלי גישור בין מושגים סטטיסטיים חישוביים, הנגזרים מתוצאות הניסוי, לבין הפרקטיקה הקלינית. NNT הוא מספר משוערך של חולים, אשר נדרשים לקבל טיפול מסוים, על מנת שאחד מהם ייהנה מן הטיפול. ברור שככל שערך זה קטן יותר הוא מעיד על יעילות גבוהה של טיפול. לדוגמא: NNT לטיפול אנטיביוטי באוזן תיכונה (ACUTE OTITIS MEDIA) בילדים הוא 7. דהיינו, יש לטפל באנטיביוטיקה ב- 7 ילדים חולים בדלקת אוזן תיכונה, ורק אחד מתוך ה- 7 יגיב לטיפול.

הגעה למידע רפואי המבוסס על ראיות מדעיות, דורשת תרגול. הדגמה של איתור מידע התקיימה לקראת סיום הפורום והמחישה את עקרונות ה- EBM.
ניצול נכון של מאגרי מידע מאפשר לאנשי מקצועות הרפואה התעדכנות מהירה ויעילה בעולם בו המידע הרפואי הוא כמעט אינסופי.

חלבעובדות מדעיות

בהשתתפות פאנל מומחים:
פרופ' י. כץ מנהל המכון לאלרגיה ואימולנולוגיה, בי"ח אסף הרופא
ד"ר ד. וסרמן מומחה ברפואת ילדים וגסטרואנטרולוגיה ילדים, בי"ח אסף הרופא
פרופ' ז. הלפרן מנהל המכון למחלות כבד ודרכי העיכול, המרכז הרפואי תל-אביב
מר ז. פייקובסקימדען ראשי, תשלובת החלב תנובה

בטיחות בייצור חלב ומוצריו
ז. פייקובסקי

הקריטריונים אשר הובילו בעבר את צריכת המזון היו טעם וצורה (אריזה). כיום, דרישות הצרכנים לאיכות טעם ועיצוב הנן ברורות מאליהן, וניתן משקל רב לבטיחות המזון.
נושא הבטיחות מהווה חלק אינטגרלי מהתפיסה הניהולית של חברת מזון מודרנית.

החלב, כחומר גולמי, הוא רגיש לקלקול, מסוכן לצריכה, ומקור פוטנציאלי לחיידקים פתוגניים/זואונוטיים (כמו ברוצלה, שחפת). מרגע יציאתו של החלב מעטין הפרה הוא מתחיל תהליך של קלקול. תהליך זה הוא בלתי נמנע, וניתן לעכב אותו בטכנולוגיות שונות.
הפסטור הוא טיפול הכרחי. בפסטור נהרסים החיידקים הפתוגניים בלבד. בתהליכי ייצור מודרניים מתבצע הפסטור ב- 73 מעלות צלזיוס למשך 16 שניות, תוך כדי זרימת החלב. עיקור (חלב עמיד) מתבצע בטמפרטורה של 138 מעלות למשך 2 שניות. זמני העלייה והירידה של הטמפרטורה עד לטמפרטורת היעד וממנה קריטיים מאד, שכן טמפרטורות הביניים הנן אידיאליות להתפתחות חיידקים.
פעולות המבטיחות את בטיחות החלב צריכות להתבצע ברפת, במחלבה ובתהליך השיווק:
למניעת שאריות של תרופות כמו אנטיביוטיקה, שאריות ביולוגיות מהמזון של הפרה (משמעותי בארץ במיוחד כי חלק מחומרי הגלם מיובאים ועלולים להיות מזוהמים בעובשים). שיטות איסוף החלב והובלתו עומדות להיות בקרוב המודרניות ביותר בעולם.

גישות חדשות בבטיחות מזון מתגבשות בעולם לקביעת רמות בטיחות המבוססות על מטרות לאומיות מוגדרות : ALOP – Appropriate Level of Protection, לדוגמא: המטרה הלאומית בארה"ב לשנת 2010 הנה 2.5 אירועי ליסטריוזיס למיליון תושבים. על מנת להגיע ליעדים אלו, נדרש תרגום של הדרישות להגנת הצרכן לתהליכי בקרה שיגשימו את רמת ההגנה הנדרשת במזון.

חלב בתזונת ילדים ומתבגרים – השפעות ותועלות
ד"ר ד. וסרמן

חלב ומוצריו מהווים מזון בסיסי, המספקים חלבון בעל ערך ביולוגי גבוה, סידן, ויטמינים מקבוצה B, בעיקר ריבופלאבין וויטמין B12.

בילדים
חלב פרה אינו מומלץ לתזונת תינוקות בשנה הראשונה לחיים – ריכוז הברזל וזמינותו נמוכים, ושכיחות התופעות האלרגיות בשנה הראשונה גבוהה יותר. בהתאם להמלצת משרד הבריאות בארץ ניתן להציע מוצרי חלב כמו יוגורט וגבינה החל מגיל 9 חודשים.
לאחר גיל שנה מומלץ לתת חלב פרה, העשיר באבות מזון בשל הגדילה המואצת. עד גיל שנתיים וסיום תהליך המייליניזציה יש להשתמש בחלב מלא ולא בחלב דל שומן.
חלב ומוצריו מהווים מקור חשוב בגיל זה לחלבונים, מינרלים וויטמינים, ויכולים לספק את רוב הסידן הנחוץ לילדים.

במתבגרים
החשיבות הרבה ביותר הנה להשגת מסת עצם מקסימאלית לפני סוף גיל ההתבגרות. מתבגרות השותות חלב צורכות יותר סידן, B12, ריבופלאוין, חומצה פולית וויטמין A,B6 , אשלגן ומגנזיום מאלו שאינן שותות חלב, במיוחד לאור העובדה שהתחליפים השכיחים ביותר לשתיית חלב בקרב הנוער הם משקאות קלים!

בשנה האחרונה התפרסמו מאמרים הממחישים את הסכנות התזונתיות שבשלילת חלב מתינוקות, הבאות לידי ביטוי בארצות מפותחות:
בארה"ב דווחו 12 מקרי קוושיורקור על רקע תזונתי בילדים ממשפחות מבוססות. זאת, בשל תפישה מוטעית של ההורים לגבי אלרגיה לחלב, ומניעת חלב מהילדים עקב כך. התופעות בגינן הגיעו לדרמטולוגים (פריחה עם ארוזיות וקילופים) הוזנחו בשל התעלמות ומחשבה כי מדובר באלרגיה לחלב. גם הבצקות גרמו לאחור באבחנה בשל היעדר חוסר עלייה במשקל. Arch Dermatol 2001 May 137(5):630-6
באטלנטה צפו בפעוטות עם חסרים תזונתיים קשים כתוצאה משימוש במזון בריאות תחליפי לחלב. ההורים משכילים, אחראיים לתזונת ילדיהם ומקפידים על השגחה רפואית שגרתית.
ילד בן 22 חודש, שינק 13 חודשים, ובשל חשד לאלרגיה לחלב הועבר לחלב אורז, הגיע בתמונה של קוושיורקור עם צריכת חלבון של 0.3 גר לק"ג ליממה, וערכי אלבומין – 1 גר'/ דצ"ל. ילד שני בן 17 חודשים עם רככת קשה. ינק עד גיל 10 חודשים והועבר למשקה על בסיס סויה שאינו מועשר בויטמין D. סבל מהיפוטוניה, חולשה, וירידה במסת שרירים, למרות התפתחות קוגניטיבית טובה וממצאים קלאסיים של רככת בכל עצמות הגוף. Pediatrics 2001 April 107(4) : E45-6
בנורווגיה נסקרו ילדים בגילאים 31-37 חודשים, אשר בשל אלרגיה לחלב טופלו בדיאטה דלה או ללא חלב. ילדים על דיאטה דלת חלב קבלו באופן מובהק פחות קלוריות, שומן, חלבון, סידן, ריבופלאוין וניאצין מאשר ילדים שקבלו חלב. בילדים על תחליפי חלב עדיין נצפו חסרים תזונתיים בסידן וריבופלאוין.
Acta Paediatr 2000 Mar;89(3) 272-8

חשוב להגדיל את מודעותם של בעלי המקצוע לנטייה הרווחת למנוע מתינוקות וילדים חלב הפרה, תוך מתן תחליפים הכרוך בסיכון אספקת אבות המזון הנדרשים לגדילה ולהתפתחות.

אלרגיה לחלב פרה: התבטאות, שכיחות, אבחנה, טיפול ומהלך טבעי
פרופ' י. כץ

אלרגיה הנה אחת מצורות ההתבטאות של "רגישות יתר" – או במינוח מקצועי Hypersensitivity. רגישות היתר יכולה להתבטא ע"י רגישות למזון, נשאפים, חלבונים המצויים בארס חרקים ועוד. האלרגיה למזון היא התופעה המדוברת והמבלבלת מכולן, והאלרגיה לחלב פרה הנה המוכרת ביותר.
חלב פרה הנו המזון הראשון והשכיח ביותר לו נחשף התינוק, אשר אינו ניזון בלבדית מחלב אמו. תינוק גם אוכל כ 6-8 פעמים ביום, לכן לא יפלא שבכל פעם שמצבו מצריך בדיקה "מסתבר" כי סמוך לאירוע המחשיד נחשף לחלב פרה. מצב זה עלול לגרום לאבחון יתר של אלרגיה לחלב פרה (אח"פ). יתר על כן, קיים בלבול ניכר בהגדרות של אלרגיה לחלב פרה, אי סבילות לחלבון ואי סבילות לסוכר החלב (לקטוז).

אח"פ הנה תופעה אלרגית הנגרמת ע"י מפגש אלרגן (אחד מחלבוני חלב הפרה) עם נוגדן מסוג IgE, שעל פני תאי פיטום ( MAST) ובזופילים. תוצאת מפגש זה הנה גורמת באופן מיידי לתגובה במערכת העיכול, עור, נשימה או תגובה כללית וזואקטיבית, עד כדי אנאפילקסיס ומוות במקרים הקיצוניים. אין הכרח שהתגובה תכלול את כל המערכות ויתכן שתתמקד באחת המערכות, כגון אורטיקריה (עור), הקאות ושלשולים (עיכול) או קושי נשימה. התגובה בד"כ סמוכה לחשיפה, בתוך דקות עד שעתים שלוש לכל היותר.

תגובה אלרגית מסוג זה ניתנת לאבחנה ע"י תבחין עור לחלב פרה או בדיקת IgE ספציפי. בניגוד לאמונה הרווחת, הבדיקה אמינה ביותר בכל גיל. תגובה שלילית בתבחין עור (בנוכחות היסטמין חיובי) שוללת כמעט באופן מוחלט תגובה אלרגית לחלב, בעוד שתגובה חיובית רק מצביעה על קיום נוגדנים מסוג IgE ועל אפשרות של אלרגיה. כאשר האבחנה לא ברורה, מבחן תגר יכול לעזור ולאבחן בין אלרגיה לחלב פרה (סוג I) לאי סבילות (אלרגיה מסוג II). תגובה אלרגית מסוג II מתרחשת לאחר פרק זמן ארוך יותר מהחשיפה ומוגבלת לתגובה במערכת העיכול בלבד.

אם אובחן אח"פ יש סיכוי גדול מאד (מעל 90%) שהתינוק יוכל להיזון מחלב על בסיס סויה, וזאת בתנאי שאינו אלרגי גם לסויה באותו הזמן. תינוק שמראה גם אלרגיה לסויה, יכול להיות ניזון מהידרוליזאט של חלב פרה. חלב עזים או כבשים אינו מהווה תחליף ראוי לתינוק הסובל מאלרגיה לחלב פרה, היות ומעל ל90% מהמקרים תהיה אלרגיה גם לחלב כבשים ועזים.

רוב הילדים עם אח"פ מחלימים, אולם לא מדובר כנראה ב90% ,אלא בערך ב 60-70%. השוני לעומת המקובל נובע מכך, שכאשר לא עושים אבחנה מדויקת בתחילת האירוע, נכללים בין ה"אלרגיים" במדגם הרבה לא אלרגיים, ולכן גם שיעור הריפוי הספונטני מדווח כגבוה.
היות, ורמות הIgE – הספציפי הנן פרדיקטיביות לאבחון, נתן לעקוב אחריהן ולחזות גם את סיום המחלה. בסביבות גיל שנה נתן לחזור על תבחין העור ואם יש נסיגה לבצע מבחן תגר בהשגחה ולנהוג בהתאם לתוצאות.

אי סבילות ללקטוז
פרופ' ז. הלפרן

אי סבילות ראשונית ללקטוז, אשר שכיחותה נבדלת בין גזעים שונים ברחבי העולם, מופיעה בילדים מגיל 5 ומעלה ובמבוגרים. הבעיה אינה נעוצה בהפסקת ייצורו של הלקטאז, אלא בירידה בפעילותו עם הגיל, ואינה מותנית בצריכת חלב.
אי סבילות ללקטוז מאובחנת באמצעות מבחן מימן בנשיפה. לרוב, קיימת אבחנת יתר, הגוררת הימנעות יתר מצריכת מוצרי חלב, שכן התלונות של אי סבילות ללקטוז דומות לאלו של IBS . במקרים אלו הפסקה של צריכת חלב מביאה לשיפור קצר למשך מס' ימים, אך לאחר מכן התלונות חוזרות, ללא קשר לצריכת מוצרי חלב.
רוב הסובלים מאי סבילות ללקטוז מסוגלים לצרוך כמות יומית של כ- 20 גרם לקטוז, בתנאי שהכמות המקסימלית לאכילה בבת אחת אינה עולה על 10 גרם, והיא נצרכת יחד עם ארוחה.
צריכת מוצרי חלב היא חיונית בכל גיל, והימנעות ממנו שלא לצורך עלולה לגרותם למחסורים תזונתיים, בעיקר מחסור בסידן.

תיאור מקרה

יעל, בת 27, רווקה, מזכירה בכירה בחברת הייטק, סוכרתית מגיל 17. הגיעה אלי למרפאת סוכרת לאיזון הסוכר לאחר שנשלחה ממיון. למיון הגיעה יעל עקב אירוע של היפוגליקמיה ואיבוד הכרה.

מסתבר, שיעל אמנם מזריקה את זריקות האינסולין בקפדנות, אולם מלבד זאת היא אינה עושה דבר בנוגע למחלתה: היא לא מקפידה על הדיאטה, אינה בודקת את ערכי הסוכר בדמה, ושלא לדבר כמובן על הגעה למרפאה למעקב אצל מי מהצוות המטפל.

בשיחה עמה מסתבר עוד, שלמרות שיעל סוכרתית כבר קרוב ל- 10 שנים, חסר לה ידע בסיסי על הסוכרת, למרות שאנשי מקצוע רבים כבר ניסו להסביר לה שוב ושוב מה ואיך צריך לעשות. יעל פשוט לא מוכנה אפילו להקשיב. גם הטראומה שהביאה אותה אלי הפעם ( ולא קרתה זו הפעם הראשונה ! ) לא גרמה לה לתובנה אחרת או להחלטה המצופה : " OK, מעכשיו אקח את עצמי בידיים "

מאיזה מקום יכולה להגיע התנהגות שכזאת?
האם הזנחה/ הרס עצמי/ דחף למות?
האם רק התכחשות למחלה? אם כן, על איזה רקע יכולה להתקיים התכחשות שכזאת?
האם תתכן נקודה שאפשר אולי לגעת בה ולקדם את יעל בניסיון לעזור לעצמה?
חוות דעת – אביגיל צ'מרינסקי, פסיכולוגית קלינית* :

יעל לא רוצה לדעת וגם לא לשמוע. אבל היא באה, ולכן צריך לנצל את זה ולנסות לעזור לה.
הסיבות להתנהגות שכזאת יכולות להיות שונות :

1. קריאה לעזרה
התנהגות קיצונית שכזאת יכולה לצעוק את ההפך המוחלט וצריך לדעת להקשיב היטב!
יתכן שיעל בעצם אומרת – אני לא מסוגלת לשאת על כתפי את עול המחלה ואני צריכה שתעזרו לי בנטל.

2. רווח מישני
יתכן שיעל מרוויחה משהו מהמחלה.
אולי התייחסות? אולי הגדרה עצמית? ואולי אפילו אפשר לדבר על זהות. אני " משהו", ולא ייצור אנונימי. אני חולה ב…

3. האמונה ש "לי זה לא יקרה ".
פרויד אמר שמה שמגן עלינו מפני הידיעה על המוגבלות והחסכים שלנו זה המשפט : " לי זה לא יקרה"! אנחנו יכולים לחשוב כי יעל כיסתה את עצמה עם המשפט הזה באמונה מלאה.

4. הכחשה – אני בעצם בכלל לא חולה.
יתכן שיעל משתמשת במנגנון הגנה מוכר וידוע בחיינו וזהו כמובן מנגנון ההכחשה.
כדי לא לרצות לדעת על זה מאומה ולשמר את האשליה כי הכל שלם אצלי, ללא סדק כלשהו, ובעיקר כדי למנוע מעצמה את הצורך להתמודד.

5. דיכאון וחרדה .
דיכאון וחרדה נמצאים לא פעם ברקע של מחלות רבות כחלק מהתסמונת, כזרז ואולי כגורם.

מה הדיאטנית יכולה לעשות ?
ראשית, חשוב לדעת מה לא לעשות! לא להטיף. לא להפחיד.
בשלב הזה יעל תדחה את כל המידע, כמו שהיא רגילה. אם הדיאטנית תמשיך ללמד או להסביר על המחלה, יתכן שהיא אפילו תחזק את קו ההגנה שלה והמחלה "תתיישב אצלה יותר ויותר חזק" .
גם בהפחדה אין כרגע טעם כי יעל עדיין לא מפחדת. היא בשלה, היא עושה " דווקא " לגוף שלה. אולי היא לא יכולה לקבל את המוגבלות.

צריך להשקיע כאן את כל המאמצים כדי שהיא תרצה לשמוע, שתרצה להתעניין, שתרצה לדעת על עצמה ועל מחלתה, שתגלה סקרנות כלפי עצמה, אולי כלפי החלקים הלא מודעים של עצמה, אבל לא לכפות עליה ידע, כי ידע שבא בצורה של חינוך והטפות הוא ידע שסותם, ובמובן הזה הוא ידע מבוזבז, שנשחק, כי המילים נשחקות ומאבדות כל ערך. אין לנו חוץ ממילים כדי לרפא. לכן, אסור לשחוק מילים אחרי שאנו רואים שוב ושוב כי אין להן כל אפקט.

 אם יעל כל כך מתנגדת, טוב תעשה הדיאטנית אם תוותר על הרצון לרפא, לפתור, להחלים ותסתפק לפרק זמן בהכרות איתה, בשיחות עדכון. וזאת מבלי ללחוץ , מבלי לדרוש, או לבקש. רק כשהיא תרגיש כי יש קשר, שיחות, אווירה נעימה, התייחסות לצד ההומני של יעל, התעניינות בחייה מחוץ למחלה, רק אז אפשר יהיה אולי להיכנס ל " משא ומתן " כטכניקה טיפולית. חשוב להתחיל עם שינויים קטנים, לראות היכן יעל סובלת הכי הרבה ומשלמת מחיר כבד.

אז, אפשר "לקפוץ על המציאה" ולהראות לה בעדינות איך אמונתה ש "לי זה לא יקרה" מתבדה והנה זה קורה! בלי להטיף, בלי לשמוח, בלי להוכיח ובלי להיות צודקת. רק לציין את זה כל פעם, כבדרך אגב. זאת, כדי להתחיל לצייר את המסלול שדחף המוות עובר בו, כדי להאיר את ההרס העצמי שלרוב הוא פועל בצורה שקטה, נחושה, עיקשת, כמעט בלי שמרגישים ולרב גם בלי שמודעים.

ביחד עם כל עזרה והנחיות מצד הדיאטנית והצד הרפואי מומלץ לעבור טיפול נפשי- פסיכותרפיה- שמטרתו לאתר את הקונפליקט העומד מאחורי המחלה אשר יכול להיות כל אחד מהקונפליקטים הבאים :

מדוע יעל צועקת כל כך לעזרה?
או – בפני מה מגן עליה מנגנון ההכחשה?
או – עם מה כל כך קשה לה להתמודד ומדוע?
או – מה הבסיס לדיכאון ולחרדה שיוצרים בסיס להתנהגות שכזאת?
זאת, תוך ניסיון להטמיע את השינוי הדרוש באופן אינטגרטיבי ובונה, כך שיעל תוכל להתמודד עם מחלתה בצורה שונה, מבלי להגיע למצב של פגיעה בעצמה.
*החוג לפסיכולוגיה רפואית, אוניברסיטת תל-אביב

מרפאת הפרעות אכילה, מכבי שירותי בריאות מחוז השפלה