Review

Review Image

משולחן המערכת

נראה, שאין צורך להסביר מדוע בחרנו דווקא בעיתוי הזה להקדיש גליון לנתרן. כאשר משרד הבריאות יוצא בתכנית לאומית להפחתה בצריכת הנתרן בישראל, וכשתנובה מובילה את תעשיית המזון לעבר חזון של בריאות עם תכנית "המצפן התזונתי", שהפחתת נתרן וסוכר מוסף היא מעמודי התווך שלה.

ישראל מצטרפת עם היוזמות להפחתת נתרן ל- 32 מדינות, בהן מתנהלות תכניות לאומיות הנמצאות בשלבים שונים של התקדמות. הצבת מטרות, יעדים ובעיקר לוח זמנים הדרגתי מאפיינים את כל התכניות.

האתגרים בהפחתת המלח, בעיקר בתעשייה, רבים ומגוונים, ובאים לידי ביטוי גם בתחום החישה, וגם

מלח - כל המוסיף גורע, ולא כל המרבה הרי זה משובח..., רותי לטר ורונה שפר

רותי לטר M.Sc, דיאטנית קלינית, שירותי בריאות כללית מחוז מרכז

רונה שפר M.Sc, דיאטנית קלינית, מקדמת התוכנית הלאומית להפחתת נתרן, משרד הבריאות

צריכת המלח בעולם המערבי הינה גבוהה מהמומלץ, במיוחד בקרב בני נוער. הפחתת נתרן במזון הינה דרך קלה להשגה, אפקטיבית וחסכונית בתרומתה להפחתת תחלואה ותמותה, יחסית לצעדים האחרים הנעשים בתחום בריאות הציבור.

בהפחתת תכולת המלח במוצרי מזון תעשייתיים קיים חשש לפגיעה בטעם, במרקם ובאורך חיי המדף, לכן קיים אתגר גדול בפני התעשייה למצוא פתרונות יצירתיים וטכנולוגיים שלא יפגעו בצריכתם.

בעולם המערבי קיימות כ- 32 תוכניות לאומיות להפחתת מלח, כאשר התוכנית בבריטניה מהווה מודל למדינות אחרות.  גם בישראל החלה תוכנית לאומית להפחתת מלח, אשר הציבה יעד להפחתת צריכת המלח הממוצעת ב 3 גרם עד שנת 2020. התוכנית נעשית בשיתוף פעולה עם תעשיית המזון וארגונים רפואיים.

הומרוס כינה את המלח "החומר האלוהי" והביטוי "מלח הארץ" משמש כינוי לאנשים הראויים ביותר. לאורך ההיסטוריה מי ששלט בסחר המלח קנה לו שליטה במדינה. המלח שימש כתבלין בסיסי. לאחר מכן התגלה כי הוא נושא גם תכונות שימור. לפני 5000 שנים, לפני שהמדע הנחיל לאנושות את סודות השימור בווקום, הקפאה או עיקור בחום, הסינים גילו שאפשר להמליח כל דבר לצורך שימורו. בתקופה בה הומצא המקרר, לא היה יותר צורך בשימור מזון ע"י מלח, וצריכת המלח פחתה. אולם בעידן המודרני הצריכה שוב עלתה, וזאת עקב צריכה גבוהה יותר של מזון תעשייתי ומעובד. "בזכותו" של המלח המזון בעידן המודרני טעים ופיקנטי יותר, זמין, מעובד, משומר ונקי יותר. המחיר לכך הוא תחלואה ותמותה גבוהים.

המקורות העיקריים  של נתרן בתזונה אינם בהכרח המזונות שתכולת הנתרן בהם היא הגבוהה ביותר, אלא המזונות שנצרכים בתדירות ובכמות הגבוהה ביותר, כלומר המזון היומיומי.

תפקידי הנתרן<

לנתרן יש תפקידים רבים בגוף האדם ופעילותו מתרכזת בעיקר בלב, כליות ושרירים. הוא פועל להולכת אותות עצביים, התכווצות שרירים, שומר על קצב תקין של פעימות הלב, מאזן את היחס בין חומצה לבסיס ומווסת את נפח הנוזלים.

באנשים בריאים, כמעט 100% מהנתרן נספג במהלך העיכול, והפרשתו היא דרך השתן (מנגנון עיקרי), הצואה והזיעה. באקלים חם ולח ובפעילות ספורטיבית, קיים איבוד נוסף של נתרן. רמת הצריכה ההכרחית לתפקוד גופני תקין הינה  200-500 מ"ג/יום. נתונים מהעולם מראים כי צריכת הנתרן הממוצעת באוכלוסייה היא הרבה מעל צורך פיסיולוגי זה (1).

החשיבות של הפחתת נתרן בתזונה מקבלת מישנה חשיבות בשל העובדה שמרבית האנשים שמתים כתוצאה מיתר לחץ דם הם בטוח העליון של הנורמה (סביב 130/80mmHg). ברמה זו הם אינם מטופלים תרופתית ולכן השינוי באורח החיים ובתזונה מאוד משמעותי

מלח ותחלואה

צריכת שומן, אלכוהול, עישון וגורמים נוספים כמו השמנה וחוסר פעילות גופנית נמצאו כמשפיעים על לחץ הדם, אולם הוכח, כי צריכת מלח היא הגורם העיקרי לעלייתו באוכלוסייה. יתר לחץ דם הינו הגורם העיקרי (באופן ישיר או עקיף) למוות בעולם, ובעלי יתר לחץ דם נמצאים בסיכון למות בגיל צעיר יותר בהשוואה לאנשים עם לחץ דם תקין. נתוני ארגון הבריאות העולמי מצביעים על כך שיתר לחץ-דם תורם ל-62% ממקרי שבץ מוחי ול-49% מאירועי לב כליליים. לחץ דם גבוה אחראי על 13% ממקרי המוות בעולם (2).

מחקרים בקרב מהגרים הוכיחו בעוצמה רבה את הקשר שבין צריכת מלח ללחץ הדם, והראו כי מעבר ממקום מגורים בו צריכת המלח נמוכה, למקום בו צריכת המלח גבוהה קשור לעלייה הדרגתית בלחץ הדם. במחקרים אנתרופולוגיים נראה, כי בחברות כפריות הפרשת הנתרן בשתן נמוכה מאוד, ערכי לחץ הדם לא עולים עם הגיל וקיימת שכיחות נמוכה מאוד של לחץ דם גבוה ומחלות לב וכלי דם. כאשר אוכלוסיות אלו הגרו מסביבה כזו לסביבה עירונית ומתועשת, נראתה עלייה בלחץ הדם המיוחסת בעיקר לגידול בצריכת הנתרן (,43).

מלבד השפעה על לחץ הדם, צריכת מלח בעודף נקשרת לרוב המחלות הגורמות לתמותה בעידן המודרני כמו סוכרת, התקף לב, שבץ, סרטן וכד'. מחלות "סגנון חיים" אלו מוגדרות כ "מחלות שאינן מדבקות"- Non-communicable disease (NCD), והן מהוות כ 60% מכל מקרי המוות בעולם (5).

צריכה גבוהה של מלח גורמת בין היתר גם לבצקות עקב צבירת נוזלים, היפרטרופיה של שריר הלב, התקפי לב, אי ספיקת לב, פרוטאינוריה, הגברת סיכון להתפתחות אבני כליה, מחלות כליה, אוסטיאופורזיס, סיכון גבוה לזיהום בחיידק הליקובקטר פילורי בקיבה, סרטן הקיבה, אסטמה וסיכון להשמנה עקב צריכת משקאות קלים הנצרכים במקביל לאכילת מזון מלוח (6). לאחרונה מחקרים מצביעים גם על הקשר בין צריכה גבוהה של מלח והופעתן של מחלות אוטואימוניות (7).

ילדים הסובלים מלחץ דם מוגבר בילדות, נמצאים בסיכון גבוה ללחץ דם בבגרות, ובהתאם, חשופים למחלות הנלוות לכך, כמו מבוגרים. צריכה גבוהה של נתרן בילדים, קשורה גם לאוסטיאופורוזיס, אבני כליה, החרפת תסמינים והתקפים של אסטמה והשמנה (8).

 

מקורות צריכת נתרן

בעולם המערבי מספק המזון התעשייתי 75-80% מהמלח הנצרך, כ-15% מהמלח הנצרך מוסף למזון בזמן הבישול וליד השולחן, והיתר, כ 10%, מצוי באופן טבעי במזון. במדינות אסיה – ביפן ובסין וכן במדינות רבות באפריקה, לעומת זאת, עיקר הצריכה הוא מהמלחה ביתית ומהוספת רוטב סויה (9).

מלח מופיע ברשימת הרכיבים על גבי תווית המזון במספר צורות לדוגמא: מלח, סודיום גלוטמט, מונוסודיום גלוטמט, סודיום ניטרט, די סודיום פוספאט, סודה לשתיה ואבקת אפיה.

המקורות העיקריים של נתרן בתזונה אינם בהכרח המזונות שתכולת הנתרן בהם היא הגבוהה ביותר, אלא המזונות שנצרכים בתדירות ובכמות הגבוהה ביותר, כלומר המזון היומיומי. נתרן הוא לעתים קרובות "סמוי"  במזונות ולכן אנשים אינם מודעים לצריכתו  העודפת. לעיתים רוכשים מזון מתוך הנחה שהוא דל במלח, אך נמצא כי לאחר העיבוד העשירו אותו במלח. לדוגמא חומוס, תירס ואפונה – באופן טבעי תכולת הנתרן בהם נמוכה, אולם בתהליך העיבוד הוסף להם נתרן בכמות של פי 10 עד 100. בישראל, הבשר והעופות, עוברים הכשרה באמצעות מלח, ולכן מכילים כמות גבוהה של נתרן. מזון מהיר תורם כמות משמעותית לצריכת הנתרן היומית, לדוגמא, פרוסה גדולה של פיצה תורמת 1000 מ"ג נתרן שהם 43% מהצריכה היומית המומלצת המקסימאלית  של נתרן (10).

שיטות להערכת צריכת נתרן

קיימות מספר שיטות לאומדן צריכת נתרן באוכלוסייה, המרכזיות שבהן סקר תזונתי ומדידת הפרשת הנתרן בשתן.

סקר תזונתי

שאלונים תזונתיים לבדיקת דפוסי האכילה של האוכלוסייה על מנת לזהות את המקורות העיקריים למלח בתזונה (מזון נצרך, כמויות ותדירות הצריכה); חישוב תכולת נתרן במזונות (על פי מסד נתונים  לדוגמא USDA, תוכנת צמרת); איסוף מידע לגבי שימושים נוספים במלח כמו תוספת נתרן במהלך בישול או ליד השולחן, העדפות תרבותיות למאכלים עתירי נתרן מסוימים, הכשרת בשר, שימוש בתערובות תבלינים, רטבים וכו'.

הפרשת נתרן בשתן

איסוף שתן ל- 24 שעות נחשב ל"תקן זהב" Gold standard) ) למדידת צריכת נתרן, מאחר והוא מבטא 85-90% מהנתרן הנצרך. שיטה זאת משמשת בעיקר להערכה ולניטור צריכת נתרן באוכלוסייה. היא נעשית בד"כ במקביל להפעלה של תוכניות לאומיות להפחתת צריכת נתרן, לצורך הערכת המדיניות וטיבה (11).

שיעורי צריכת נתרן באוכלוסייה

בתקופה הקדומה של האנושות, צריכת המלח הייתה 0.25 ג' ליום. בעשורים האחרונים עולה צריכת המלח בהדרגה, וכיום עומדת על 12-9 גרם ביום – פי 50 מצריכת המלח בימי קדם. נראה, שלמרות 40 שנה של ניסיונות לחנך את הצרכן בכל מקום בעולם, צריכת המלח ותכולתו במזון נמצאים בקו עלייה, או במקרה הטוב אינם משתנים (12).

איור 1: מגמות בצריכת נתרן ב 40 שנים אחרונות

1 שפר

צריכת הנתרן עולה עם הגיל, קיימת בעודף בקרב ילדים ובוגרים. צריכת הנתרן גבוהה יותר בגברים בהשוואה לנשים, עקב צריכת אנרגיה גבוהה יותר ( 13). צריכת הנתרן במבוגרים מעט נמוכה יותר לאחר גיל 50 בהשוואה לצריכה בגילאים צעירים יותר.

צריכת הנתרן בארה"ב הינה 9.2 גרם/יום, בבריטניה 8.6 גרם ביום ובישראל 9 גרם/ליום. צריכה גבוהה מכך מאפיינת את יפן, סין, הודו, מדינות אפריקה, קזחסטן, תורכיה והונגריה.  קיימת מגמה של ירידה בצריכת מלח באנגליה, פינלנד ומדינות נוספות, בהן קיימות תוכניות לאומיות להפחתת צריכת נתרן (14).

איור 2: צריכת נתרן – מצוי לעומת רצוי ((CDC

שפר 2

ילדים – צריכים פחות, צורכים יותר

מנתוני סקר שערך משרד הבריאות בארץ בקרב בני נוער עולה, כי רק 4% מהבנים ו- 8% מהבנות צורכים נתרן  בהתאם לכמות המומלצת. מעל 90% מבני הנוער צורכים נתרן בעודף. הבנות פי שניים מהרצוי, והבנים כמעט פי שלושה. מחקר, שנערך בבריטניה (15), בקרב תלמידי בתי ספר יסודיים הראה, כי הפרשת הנתרן הממוצעת הינה 4 גרם מלח ליום (בחישוב על פי משקל, שווה ערך לצריכה של 15-20 גרם/ יום במבוגרים). סקרים באמריקה הראו כי שיעור צריכת המזונות ממסעדות ומזון מהיר שילדים צורכים, גדל בכמעט 300% בין 1977 ו 1996. הצריכה הממוצעת הנמוכה ביותר נצפתה בקבוצה ילדים בני  1.5-4.5 שנים. בילדים מגיל 4-5, צריכת הנתרן דומה למבוגרים (16).

צריכה מומלצת של נתרן ומלח

המלצות ה- WHO  לצריכת מלח מבוססות על סקירות אחרונות של הספרות המדעית, והן פותחו ע"י ועדה רבת מומחים מתחומים שונים שסקרה ודנה בראיות,  לקחה בחשבון השפעות רצויות/ לא רצויות, איכות הראיות ממחקרים ועוד (17).

ארגון ה- WHO  ממליץ על צריכת 5 גרם מלח ביום, שווה ערך או שווה כמות ל  1,500 מ"ג נתרן, לאוכלוסייה הכללית (גילאי 9-50 שנה). הנחיות אלו מתאימות ל-69% מאוכלוסיית ארה"ב. ההמלצה לצריכה מגיל 51 ומעלה הינה 1200 מ"ג בלבד.

המלצות לצריכת נתרן במבוגרים

ההמלצה בישראל לצריכת נתרן למבוגרים היא כ- 1,500 מ"ג נתרן ליממה וגבול הצריכה המירבית הוא כ- 2,000-2,400  מ"ג ליממה, כמות שהיא שוות ערך לכ- 5-6 גרם מלח (כפית לערך).

ההמלצות מתייחסות לביאים, לסובלים מיתר לחץ דם ולנשים הרות ומיניקות. אנשים הנוטלים תרופות העלולות לגרום להיפונתרמיה, אנשים הסובלים מבעיות לב, ליקוים בתפקוד הכליה ומחלות נוספות, זקוקים להמלצות ספציפיות אחרות.

 

המלצות לצריכת נתרן בילדים

בילדים, יש להתאים את כמות המלח הנצרך, לכמות האנרגיה בהתבסס על ההמלצות למבוגרים. זאת, כיוון שנמצא קשר חיובי  בין צריכת נתרן לצריכת אנרגיה. לפי "התדריך להזנת התינוק הבריא והפעוט", משרד הבריאות, תינוקות עד גיל שישה חודשים מקבלים את כל הדרישות שלהם לנתרן מחלב אֶם או מתרכובות מזון לתינוקות. בין גיל שישה חודשים לשנה מומלץ לצרוך עד 1000 מיליגרם ליממה. בין 1-3 שנים לצרוך עד  1.5 ג', בין 4-8 שנים עד 1.9 ג', בין 9-13 שנים עד 2.2 ג' ביום.

הוועדה המייעצת לקביעת ההנחיות הללו המליצה שהשינוי יתרחש בהדרגה, כיון שדרוש זמן על מנת לשנות את תפיסת הטעם באוכלוסייה הכללית. השאיפה היא לרדת בהדרגה מההמלצה הנוכחית של פחות מ- 2,300 מיליגרם נתרן להמלצה של 1,500 מיליגרם נתרן.

הפחתת נתרן במזון – צו השעה!

מחקרים מראים, כי הפחתת נתרן במזון הינה דרך קלה להשגה, אפקטיבית וחסכונית בתרומתה להפחתת תחלואה ותמותה, יחסית לצעדים אחרים שנעשים בתחום בריאות הציבור (18). המחקר המפורסם ביותר אשר בחן את השפעת הפחתת צריכת המלח על ערכי לחץ הדם הוא מחקר  DASH (גישות תזונתיות לטיפול ביתר לחץ דם). המחקר בדק השפעת צריכת 3 רמות של מלח (8 ,6 ,4 ג'/יום)  על לחץ הדם בנוסף לדיאטה מערבית או דיאטת DASH (עשירה בפירות, ירקות ומוצרי חלב דלי שומן). המחקר הראה כי הפחתה בצריכת המלח הורידה את ערכי לחץ הדם ב 2 סוגי הדיאטות, השילוב בין דיאטת DASH  לבין הצריכה הנמוכה ביותר של מלח הראו את הירידה הגדולה ביותר (19). צמצום בצריכת נתרן יעיל במיוחד בהפחתת לחץ הדם בקשישים ובקרב בעלי לחץ דם גבוה. הפחתת נתרן מועילה גם לאנשים בריאים, ומפחיתה את הסיכון למחלות אחרות כמו סרטן הקיבה, אוסטיאופורוזיס, קטרקט, אבנים בכליות וסוכרת.

החשיבות של הפחתת נתרן בתזונה מקבלת מישנה חשיבות בשל העובדה שמרבית האנשים שמתים כתוצאה מיתר לחץ דם הם בטוח העליון של הנורמה (סביב 130/80mmHg). ברמה זו הם אינם מטופלים תרופתית ולכן השינוי באורח החיים ובתזונה מאוד משמעותי (20). כמו כן, הפחתת צריכה תזונתית מ 10 גרם ל 5 גרם מלח ליום, תפחית את שיעור השבץ ב 23% ושיעורי מחלות לב וכלי דם ב 17%.

למרות הצורך בהפחתת נתרן, יש להימנע משינויים חדים בהפחתת צריכת המלח.  ירידה דרסטית בצריכת נתרן מובילה לירידה בנפח הדם ובהפעלת מערכת רנין אנגיוטנסין, אלדוסטרון ומערכת עצבים הסימפתטית (עלייה ברמות אדרנלין ונוראדרנלין), המסייעים לשלוט בנפח דם. כמו כן, ירידה בנפח דם יכולה להוביל לריכוז מוגבר של שומנים בדם. לכן המלצות בריאות הציבור מכוונות לטווח ארוך ולירידה מתונה בצריכת מלח (22,21).

תפקידי הנתרן בתעשיית המזון

מעבר לכך שמלח משמש כתבלין חיוני התורם לטעם, תוספת נתרן/מלח למוצרי מזון מסייעת בשימורם, מונעת זיהום בחיידקים (כמו קלוסטרידיום וחיידקי חומצת החלב), משפרת את הארומה, מדגישה טעמים מסוימים (מתיקות) ,מפחיתה טעמים אחרים (מרירות), מקטינה את תחושת היובש של חטיפי מזון שונים, משפיעה על המרקם, מסייעת במיצוי החלבון בתהליך ייצור בשרים, משפרת את קשירת המים לבשר (תוספת של עד 20% במשקל ללא עלות), מסייעת בוויסות תהליכי תסיסה כמו בייצור גבינות, חמוצים ומאפים, מסייעת בהתפתחות הצבע במוצרי בשר ומשמשת להכשרת עוף ובשר. בלחם תורם הנתרן לצבע הזהוב של קליפת הלחם ע"י מניעת פירוק הסוכרים בעיסה וקידום הקרמליזציה, ומחזק את רשת הגלוטן. ללא המלח, טעם הלחם תפל, רשת הגלוטן מתפוררת ומרקם הלחם נפגע (23).

בהפחתת תכולת המלח במוצרי מזון תעשייתיים קיים חשש לפגיעה בטעם, במרקם ובאורך חיי המדף, ולכן קיים אתגר גדול בפני התעשייה  למצוא פתרונות יצירתיים וטכנולוגיים שלא יפגעו בצריכתם. המידע הרב אודות הסיכונים שבצריכת מלח הביא בשנים האחרונות להצהרות מצד חברות מזון רבות בעולם, כולל חברות ענק בינלאומיות, כי יפחיתו את כמויות המלח במוצריהן.

צריכה גבוהה ועקבית של מלח גורמת לאיבוד רגישות קולטני המלח בלשון, סף הרגישות עולה, הקולטנים "מדוכאים", פחות רגישים למלח, וכתוצאה מכך המזון המלוח מתורגם למעשה כפחות מלוח מכפי שהוא. בעקבות זאת, מתרגלים למזונות מלוחים והביקוש אליהם עולה (24).  יצרנים טוענים לעתים קרובות כי הסיבה למליחות הגבוהה של מוצריהם  היא העדפות הטעם של הצרכן. לטענתם, צרכנים מעדיפים מוצרים מלוחים, וקיים חשש שאם תכולת המלח תופחת, המוצרים יידחו על ידי הצרכן. אולם, ישנן ראיות המוכיחות כי ככל שצריכת המלח נמוכה, הרצפטורים הספציפיים לטעם המלוח בפה נעשים רגישים יותר, הסתגלות זו מתרחשת בטווח של חודשיים. פירוש הדבר כי בתהליך הדרגתי מתרחשת הסתגלות בטעם כך שבריכוזים מופחתים של מלח הצרכן חווה את המליחות כשל זו של מזון המכיל ריכוזים גבוהים יותר של נתרן. ואכן, ממחקרים עולה כי אנשים רבים מעדיפים מזון המכיל פחות מלח, ודוחים דווקא את המזונות המלוחים, לאחר שהתרגלו לצרוך מזונות מופחתי מלח. הוכחה לכך נראתה באנגליה לאחר יישום התוכנית להפחתת מלח במזון התעשייתי, לא נצפתה דחייה של מוצרי מזון או תלונות על הטעם בעקבות השינוי. כמו כן לא חלה ירידה במכירות.

חשוב שתעשיית המזון תחל את תהליך הפחתת המלח בתיאום, זאת על מנת להרגיל את הצרכנים לטעם החדש ולמנוע מצב שצרכנים יחליפו מותגים על מנת לחפש אחר הטעם המלוח והמוכר. לכן נדרשת הסכמה ופעילות רחבה של תעשיית המזון על כל ענפיה.

תוכניות לאומיות להפחתת מלח בעולם

ההמלצות לצריכת נתרן מבוססות על ראיות מדעיות וסקירת ספרות של מחקרים אפידמיולוגיים, המוכיחים כי צריכת מלח מופרזת היא גורם מרכזי המהווה סיכון לבריאות, וכי הפחתת צריכת מלח יכולה להציל חיים ולצמצם את עלות הטיפול הרפואי.

בעולם קיימות כ-  32 תוכניות להפחתת צריכת מלח באוכלוסייה. רוב הפעילות באירופה (19 מדינות). לרוב המדינות (27) יעד צריכת המלח באוכלוסייה זהה ונע בין 5 עד 8 גרם/נפש ליום. תוכניות לאומיות להפחתת מלח מבוססות בדרך כלל על שיתוף פעולה עם תעשיית המזון (פיתוח מוצרים מופחתי נתרן), חקיקה (סימון תזונתי על המוצר), חינוך והעלאת מודעות הציבור בנושא ההשלכות הבריאותיות של צריכת מלח גבוהה, שימוש בתקשורת – מסעות הסברה להעלאת המודעות הצרכנית, פעילות חינוכית בבתי ספר ופעילות של מומחים בתחום הבריאות – תזונאים, דיאטנים, רופאים, אחיות, וכו'.

דו"ח שפורסם על ידי ארגון הבריאות העולמי, מסכם כי ההתערבויות היעילות ביותר להפחתת מלח הן בבתי הספר, וכוללות תכנית לימודים המועברת על ידי מורים מיומנים, מדיניות תומכת של בית הספר, הגשת מזון בריא על ידי שירותי ההסעדה של בית הספר ועוד.

ארגון הבריאות העולמי, ה-WHO , מספק תמיכה טכנית למדינות אשר מבקשות לאמץ במדינתם תוכנית לאומית להפחתת צריכת מלח באוכלוסייה. לתוכנית עלולים להיות חסמים מצידה של התעשייה. תעשיית המזון עלולה להתנתק מהתוכנית עקב חששות מעלות נוספת, דחייה של מוצרים על ידי צרכנים, קיצור אורך חיי מדף וסכנה לבטיחות המזון. יישום תכנית לאומית להפחתת מלח עשויה להיות אחת מהדרכים הפשוטות והחסכוניות ביותר לשיפור בריאות הציבור. עלות הטיפול במחלות לב וכלי דם מהווה 11% מההוצאה על בריאות בכל העולם (ההוצאה הגדולה ביותר). לעומת זאת, תוכנית להפחתת צריכת המלח צפויה לעלות רק  0.3% מההוצאה השוטפת בתקציב הבריאות

להשגת יישום מוצלח של תוכניות אלה השפעה חשובה על בריאות הציבור בהפחתה של תחלואה ותמותה, שיפור איכות החיים של מיליוני אנשים והפחתה משמעותית בהוצאות בריאות. דוגמאות לכך ניתן לראות במדינות הבאות:

יפן

בשנת 1950 שיעור התמותה משבץ ביפן היה בין הגבוהים בעולם, כנראה עקב צריכת מלח גבוהה. ממשלת יפן אימצה תוכנית להפחתת מלח.  כתוצאה מכך ירדה הצריכה מ  13.5 ל 12.1 גר'/יום. במקביל, חלה ירידה בלחץ הדם במבוגרים ובילדים, וכן ירידה של 80% ​​בתמותה משבץ מוחי. כל זאת למרות שחלה עלייה גדולה בצריכת השומן, בעישון סיגריות, בצריכת אלכוהול וב BMI (25).

פינלנד

מאז 1970, פינלנד מאמצת תוכנית להפחתת צריכת המלח. כתוצאה מכך, לאחר 30 שנים, הופחתה צריכת המלח בשליש. במקביל נצפו ירידה בלחץ דם, ירידה משמעותית של 75-80% בתמותה משבץ וממחלת לב כלילית, וגידול מרשים של 5-6 שנים בשנות החיים (26).

בריטניה

בשנת 2003 אנגליה השיקה תוכנית להפחתת מלח בעקבות המלצות של ועדה מדעית מייעצת שהגדירה יעד  לצריכת מלח יומית ברמה של  6 במקום 9.5 גרם (שנצרכו בתחילת התוכנית). הומלץ על הפחתת מלח ב 85 קטגוריות מזון שונות. כתוצאה, הושגה הפחתה משמעותית בכמות המלח במזון בקטגוריות נפוצות כגון לחם ודגני בוקר. נתונים עד 2008 מראים ירידה של 10% בצריכת המלח הממוצעת באוכלוסייה. העובדה שהקמפיין קיבל גיבוי כספי ופוליטי רב, תרם להצלחתו (28,27).

איור 3: יעדי תוכנית הפחתת המלח בבריטניה (7)

צריכת נתרן

ההפחתה הרצויה

יעד הצריכה ג'/יום

מקור

גרם/ יום

שולחן/ בישול

1.4

40% הפחתה

0.9

טבעי

0.6

ללא הפחתה

0.6

תעשיית המזון

7.5

40% הפחתה

4.5

סה"כ

9.5 גרם = סך הצריכה

6 גרם = יעד מטרה

התוכנית בבריטניה מהווה מודל למדינות אחרות. בעקבות ההצלחה של הקמפיין בבריטניה הוקמה בשנת 2005 קבוצת פעולה עולמית –  WASH, שמטרתה לעודד פעולה של הפחתת מלח בעולם. מטרת הקבוצה היא לשפר את בריאות הציבור במדינות שונות  בכל רחבי העולם על ידי השגה של הפחתה הדרגתית בצריכת מלח.

ישנן ראיות המוכיחות כי ככל שצריכת המלח נמוכה, הרצפטורים הספציפיים לטעם המלוח בפה נעשים רגישים יותר. הסתגלות בסף הטעם מתרחשת בתהליך הדרגתי, כך שבריכוזים מופחתים של מלח הצרכן חווה את המליחות כשל זו של מזון המכיל ריכוזים גבוהים יותר של נתרן. הסתגלות זו מתרחשת בטווח של חודשיים. אכן, ממחקרים עולה כי אנשים רבים מעדיפים מזון המכיל פחות מלח, ודוחים דווקא את המזונות המלוחים, לאחר שהתרגלו לצרוך מזונות מופחתי מלח. 

משרד הבריאות בישראל מקדם תכנית לאומית להפחתת צריכת מלח

משרד הבריאות בישראל מקדם תוכנית לאומית להפחתת נתרן. היעד שהוגדר לתוכנית הוא להפחית את צריכת המלח הממוצעת באוכלוסיה הישראלית  ב- 3 גרם בתוך 7 שנים, כלומר עד ל 6 גרם ביום. מסקרי מצב בריאות ותזונה שבוצעו במדינות רבות בעולם עולה, כי מרבית האנשים צורכים נתרן בכמות גבוהה פי 1.5-2 מהמלצה זו.

התכנית פועלת בשני מישורים עיקריים:

  1. הטמעת הרגלי תזונה נבונה ושמירה על צריכת מלח נאותה
  2. הפחתת רמות הנתרן במזון המתועש בשיתוף פעולה עם תעשיית המזון, התאחדות התעשיינים לשכת המסחר, קופות החולים ועוד.

היות, ומרבית המלח מקורו במזון המתועש, המסר האחיד לתעשיית המזון הוא לרה- פורמולציה הדרגתית של מזונות, תוך הפחתה של כמויות הנתרן, יצירת "מומנטום" מתאים ושיתוף פעולה הדדי.

ההתמקדות בהפחתת המלח הינה חלק משיפור הפרופיל התזונתי הכולל של המזונות, כלומר הפחתת השומן, השומן רווי, שומן הטראנס והסוכר.

קיימת חשיבות רבה להפחתה הדרגתית של כמות הנתרן במזון. הפחתה שכזו תאפשר לצרכנים להסתגל לטעם המוצרים המכילים רמות מלח נמוכות יותר, וכך להבטיח התקדמות בתהליך. הפחתה מהירה מדי עשויה לגרור את הצרכן להוסיף מלח למזון, ובכך למנוע את ההתקדמות הרצויה של התכנית. מאחר וכאמור למלח תפקידים נוספים רבים במזון מעבר להקניית טעם (חומר משמר, בניית מרקם וקשירת המים, וויסות תהליכי תסיסה, פיתוח צבע ועוד), החלה עבודה עם קטגוריות שונות בתעשיית המזון במטרה לקבוע יעדי הפחתה ולסייע ברה-פורמולציה של מוצרי מזון, תוך התחשבות באתגרים הטכנולוגים האופייניים לכל קטגורית מזון.

במהלך התוכנית יבוצעו הבדיקות הבאות :

  • סקר הפרשת נתרן בשתן, המהווה כאמור בסיס חשוב להערכה מדויקת של צריכת הנתרן באוכלוסיה.
  • קביעת קטגוריות מזון המהוות את עיקר התרומה לצריכת המלח בישראל, וביצוע סקר לבדיקת תכולת המלח במוצרי מזון מתוך הקטגוריות שנבחרו. סקר זה יבוצע בתחילת התוכנית ובמהלכה.

התוכנית מכוונת לכלל הציבור, כוללת את כל הגילאים והחתכים השונים באוכלוסיה .

 

התוכנית הלאומית להפחתת נתרן, תכלול  תוכנית שיווקית ופניה לציבור בנושא באמצעות :

  • קמפיין ציבורי  שיווקי  לקהל הרחב במטרה להעלות את מודעות הציבור לנושא ומה ניתן לעשות כדי להפחית צריכת מלח.
  • שיתוף פעולה ודיאלוג עם תעשיית המזון, במטרה להפחית את הנתרן במזון המתועש מאחר וכ-75% מהמלח הנצרך מקורו מהמזון. התעשייה מפחיתה את הרמות באופן וולונטרי. בשלב ראשון הפעילות מתרכזת בקטגוריות המזון אשר מהוות את התורמות העיקריות לצריכה הנתרן של הציבור כמו לחם, מוצרי חלב, בשרים, סלטים מוכנים ומוצרי יסוד נוספים. בשלבים הבאים תהיה גם פעילות בקטגוריות מזון נוספים (מרקים ותבשילים, חטיפים,מאפים מתוקים ומלוחים ועוד)
  • מתן כלים מעשיים לציבור הצרכנים על מנת לסייע להם לבצע קנייה מושכלת ,לדוגמא סימון תזונתי בחזית האריזה של נתרן ( וכן של קלוריות, סוכרים ושומנים)

 חשוב שתעשיית המזון תחל את תהליך הפחתת המלח בתיאום, זאת על מנת להרגיל את הצרכנים לטעם החדש ולמנוע מצב שצרכנים יחליפו מותגים על מנת לחפש אחר הטעם המלוח והמוכר. לכן נדרשת הסכמה ופעילות רחבה של תעשיית המזון על כל ענפיה.

לסיכום

 

צריכת מלח גבוהה תורמת להעלאת לחץ הדם. יתר לחץ-דם תורם ל- 62% ממקרי שבץ מוחי ול- 49% מאירועי לב כליליים, ואחראי ל- 13% ממקרי המוות בעולם. מלבד השפעה על לחץ הדם, צריכת מלח יתרה נקשרת לרוב המחלות המאפיינות את העידן המודרני כמו מחלות לב וכלי דם, כליות, בריחת סידן, מחלות אוטואימוניות, סרטן הקיבה, סוכרת ועוד.

צריכת המלח בעולם המערבי הינה גבוהה מהמומלץ, במיוחד בקרב בני נוער. הצריכה המצויה הממוצעת הינה מעל 9 גרם ביום, כאשר ההמלצות הן לצריכה של 5-6 גרם ביום בלבד.

75-80% מהמלח הנצרך מקורו במזונות מעובדים, כ-15% מקורו מהמלח המוסף למזון בזמן הבישול וליד השולחן, והיתר כ 10%, מצוי באופן טבעי במזון.

הפחתת נתרן במזון הינה דרך קלה להשגה, אפקטיבית וחסכונית בתרומתה להפחתת תחלואה ותמותה יחסית לצעדים האחרים שנעשים בתחום בריאות הציבור. בהפחתת תכולת המלח במוצרי מזון תעשייתיים קיים חשש לפגיעה בטעם, במרקם ובאורך חיי המדף ולכן קיים אתגר גדול בפני התעשייה למצוא פתרונות יצירתיים וטכנולוגיים שלא יפגעו בצריכתם.

בעולם המערבי קיימות כ- 32 תוכניות לאומיות להפחתת מלח, כאשר התוכנית בבריטניה מהווה מודל למדינות אחרות.  גם בישראל החלה תוכנית לאומית להפחתת מלח, אשר הציבה יעד להפחתת צריכת המלח הממוצעת ב 3 גרם עד שנת 2020. התוכנית נעשית בשיתוף פעולה עם תעשיית המזון וארגונים רפואיים.

משרד הבריאות בישראל מקדם תוכנית לאומית להפחתת נתרן. היעד שהוגדר לתוכנית הוא להפחית את צריכת המלח הממוצעת באוכלוסיה הישראלית ב 3 גרם בתוך 7 שנים. התוכנית פועלת כשנה, ומתוכננת להגיע ליעד של צריכה ממוצעת של מלח של 6 גרם ליום בשנת 2020

References:

  1. Kotchen TA, Cowley AW Jr, et al. Salt in health and disease–a delicate balance. N Engl J Med. 2013 28;368(13):1229-37.
  2. Kuznetsova T, Czarnecka D, et al. Blood pressure, cardiovascular outcomes and sodium intake, a critical review of the evidence. Acta Clin Belg. 2012;67 (6):403-10.
  3. Takahashi Y, Sasaki S, et al. Blood pressure change in a free-living populationbased dietary modification study in Japan. J Hypertens 2006; 24: 451–458.
  4. Cohen HW, Hailpern SM, et al. Sodium intake and mortality follow-up in the third national health and nutrition examination survey (NHANES III). J Gen Intern Med 2008; 23(9): 1297–1302.
  5. WHO Forum on Reducing Salt Intake in Populations: report of a WHO forum and technical meeting, 5-7 October 2006, Paris, France.
  6. He FJ, Marrero NM, et al. Salt intake is related to soft drink consumption in children and adolescents: a link to obesity? Hypertension 2008; 51: 629–634.
  7. He FJMacGregor  GA.  comprehensive review on salt and health and current experience of worldwide salt reduction programmes.J Hum Hypertens. 2009;23(6):363-84.
  8. He FJ, Marrero NM, Macgregor GA. Salt and blood pressure in children and adolescents. J Hum Hypertens 2008; 22: 4–11.
  9. Ni Mhurchu CCapelin C, et al. Sodium content of processed foods in the United Kingdom: analysis of 44,000 foods purchased by 21,000 households. Am J Clin Nutr. 2011 ;93(3):594-600
  10. Food Standards Agency and Department of Health. National Diet and Nutrition Survey: headline results from year 1 of the rolling programme (2008/2009). London, United Kingdom: Food Standards Agency, 2010.
  11. Bernstein AM, Willett WC. Trends in 24-h urinary sodium excretion in the United States, 1957–2003: a systematic review. Am J Clin Nutr 2010;92:1172–80.
  12. Brown IJTzoulaki I, et al. Salt intakes around the world: implications for public health. Int J Epidemiol. 2009 ;38(3):791-813.
  13. Zhou BF, Stamler J, et al. Nutrient intakes of middle-aged men and women in China, Japan, United Kingdom, and United States in the late 1990s:the INTERMAP study. J Hum Hypertens 2003; 17:623–630.
  14. Lawes CM, Vander Hoorn S, et al. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet 2008; 371: 1513–1518.
  15. Anderson CAM, Appel LJ, et al. Dietary sources of sodium in China, Japan, the United Kingdom, and the United States, women and men aged 40 to 59 years: the INTERMAP study. J Am Diet Assoc 2010;110:736–45.
  16. National Centre for Social Research: An assessment of dietary sodium levels among adults (aged 19-64) in the general population, based on analysis of dietary sodium in 24 hour urine samples. London, United Kingdom: National Centre for Social Research, 2008.
  17. WHO. Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva, World Health Organization (WHO), 2012.
  18. Joffres MR, Campbell NR, et al. Estimate of the benefits of a population-based reduction in dietary sodium additives on hypertension and its related health care costs in Canada. Can J Cardiol 2007; 23: 437–443.
  19. Sacks FM, Svetkey LP, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344: 3–10.
  20. Aburto NJ, Ziolkovska A, et al. Effect of lower sodium intake on health: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2013 Apr 3; 346:f1326.
  21. Bibbins-Domingo KChertow GM, et al. Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. N Engl J Med. 2010 18;362(7):590-9.
  1. Graudal NA, Galloe AM, et al. Effects of sodium restriction on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterols, and triglyceride: a meta-analysis. JAMA 1998; 279: 1383–1391.
  1. Blais CA, Pangborn RM, et al. Effect of dietary sodium restriction on taste responses to sodium chloride: a longitudinal study. Am J Clin Nutr 1986; 44: 232–243.
  2. Liem DGMiremadi F, et al. Reducing sodium in foods:  the effect on flavor.Nutrients. 2011; 3(6):694-711.
  3. Brown IJ, Tzoulaki I, et al. Salt intakes around the world: implications for public health. Int J Epidemiol 2009; 38:791–813.
  4. Pietinen P, Valsta LM, et al. Labelling the salt content in foods: a useful tool in reducing sodium intake in Finland. Public Health Nutr 2008; 11: 335–340.
  5. Shankar BBrambila-Macias J, et al. An evaluation of the UK Food Standards Agency's salt campaign. Health Econ. 2013; 22(2):243-50.
  6. Food Standards Agency. Dietary sodium levels surveys. Tuesday 22 July 2008. Available at: http://www.food.gov.uk/science/dietarysurveys/urinary Accessed 4 August 2008.

 

 

 

 

 

 

 

 

אפידמיולוגיה של צריכת מלח, ד"ר סיגל אילת-אדר

ד"ר סיגל אילת-אדר 

דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, המכללה האקדמית בוינגייט ואוניברסיטת תל אביב

 ההמלצות להפחתת נתרן בתפריט מיועדות לכלל האוכלוסייה עם וללא יתר לחץ דם, פרט לאנשים עם מחלות, או נוטלי תרופות שעלולות להביא להיפונתרמיה (כולל חולים בכשל לב).

נראה, שההשפעה של הפחתת נתרן על תחלואה ותמותה, איננה חד משמעית. מדוע אם כך דבקים ארגוני הבריאות בהמלצה להפחתתו?

 ההמלצות נבנו על סמך העובדה, שקיים קשר בין צריכת נתרן לבין יתר לחץ דם ושבץ מוחי. הקשר בין צריכת נתרן וסך תמותה ואו מחלות לב וכלי דם מסתמך על לחץ דם כגורם מתווך.

 

צריכת מלח באוכלוסיות שונות

צריכת מלח באוכלוסיות שונות ברחבי העולם הפכה להיות מוקד עניין במחקר הרפואי, מאז שפורסם ב-1960 הגרף של Dahi, שבו נמצא קשר אקולוגי בין צריכת נתרן והימצאות יתר לחץ דם ([1]) .(איור 1)

איור 1: קשר בין צריכת מלח ממוצעת ליום והימצאות יתר לחץ דם באזורים גיאוגרפיים שונים ובקרב גזעים שונים (1)

אילת אדר 1

Sodium chloride: 1 g = 393.4 mg sodium

ממחקרים אחרונים נראה, שצריכת המלח באוכלוסייה היפנית פחתה כתוצאה ממודעות בריאותית גבוהה יותר, כפי שהודגם במחקר INTERSALT. במחקר רב לאומי זה, ניסו להגדיר באופן אחיד את צריכת הנתרן במדינות שונות. אמנם יפן הובילה ברמות הנתרן המופרשות בשתן, אך נראה כי עקומת הצריכה העולמית נעה שמאלה (ירידה בצריכת נתרן).

בסקירת ספרות של ארגון הבריאות העולמי (WHO), נמצא, שצריכת נתרן מהדיאטה גבוהה במידה רבה מהצרכים הפיזיולוגיים של 230-460 מ"ג ליום. בארצות מתועשות כ- 75% מהנתרן מגיע ממזונות תעשייתיים שנאכלים מחוץ לבית. לדוגמא: בצלחת ריזוטו מוכן להכנה נמדדו 1196 מ"ג נתרן מול פחות מ- 2.3 מ"ג במנת ריזוטו ביתית, בגודל דומה. צ'יזבורגר עם צ'יפס 1242 מ"ג נתרן לעומת סטייק וצ'יפס המוכנים בבית ומכילים 92 מ"ג נתרן. במזונות לילדים נמצאו רמות גבוהות במיוחד של נתרן (איור 2).

איור 2: תכולת נתרן במזונות ילדים נבחרים (1)

אילת אדר 2

באסיה מגיע רוב הנתרן בדיאטה  ממלח מוסף בבישול ברטבים דוגמת הסויה וביפן גם המיסו (1). כתוצאה מכך, צריכת הנתרן בשנות ה- 50-60 הגיעה בצפון מזרח יפן עד 27 גרם מלח שהם 10.6 גרם נתרן ליום. רמות הצריכה הנמוכות ביותר היו בקרב אינואיטים מאלסקה (4 גרם מלח ליום, 1.56 גרם נתרן ליום).

ה- WHO מדווח, על סמך אנאליזה של 15 מחקרי עוקבה, שסטיית תקן אחת בצריכת מלח היא 1.9 גרם ליום. הטווח הנמוך של צריכת נתרן ליום היה 1.4 גר'/יום ל- 2.6 גר'/יום נתרן בממוצע במינימום ובין 4- 6.6 גר'/יום במקסימום ([2]).

ממחקרים אחרונים נראה, שצריכת המלח באוכלוסייה היפנית פחתה כתוצאה ממודעות בריאותית גבוהה יותר, כפי שהודגם במחקר INTERSALT ([3]). במחקר רב לאומי זה, ניסו להגדיר באופן אחיד את צריכת הנתרן במדינות שונות. לשם כך נאספו דגימות שתן 24 שעות למדידת נתרן מ- 10,079 גברים ונשים בגילאי 20-59 שנים מ- 52 אוכלוסיות ב- 32 מדינות. לגברים היתה הפרשת נתרן בשתן של 24 שעות בין 2.30-5.75 גרם ליום בהשוואה לנשים 2.30-3.43 גרם ליום. אמנם יפן הובילה ברמות הנתרן המופרשות בשתן, אך נראה כי עקומת הצריכה העולמית נעה שמאלה (ירידה בצריכת נתרן). רמות גבוהות יותר של 100 מילימול בשתן היו קשורות עם לחץ דם סיסטולי/דיאסטולי גבוה ב- 0/3, 6/3 מ"מ כספית. הקשר ללחץ דם גבוה יותר היה גדול יותר בגילאי 40-59 (3).

מחקר ה-  INTERMAP([4]) נערך ב- 4680 גברים ונשים בגילאי 40-59 מ- 17 אוכלוסיות ביפן, סין, בריטניה אירלנד וארה"ב בשנות ה-90 המאוחרות של המאה הקודמת. רמות הנתרן שנצפו בשתן  היו דומות לאלו שנמדדו ב-  INTERSALT ונמוכות מאלו שנמדדו באוכלוסיות אלה בשנות ה- 50-60.

בפינלנד, התוכנית הלאומית להפחתת נתרן החלה ב- 1978. במשך 30 שנים ירדה צריכת המלח מ- 12 גר'/יום לכמות נמוכה מ-9 גר'/יום (שווה ערך להפחתת נתרן מ- 5 גר'/יום ל- 3.3 גר'/יום). תמותה כלילית ומשבץ פחתו ב-70% ותוחלת החיים עלתה ביותר מ-5 שנים (,[5][6]).

 

הבסיס לתוכניות ההתערבות להפחתת צריכת נתרן באוכלוסיה

בשנת 2004 קבע המכון לרפואה (IOM) את הרמות המומלצות (Adequate intake – AI) לצריכת נתרן ל- 1500 מ"ג ליום והגבול העליון (Upper limit -UL) נקבע כ- 2300 מ"ג ליום במבוגרים ([7]). ה- American Heart Association (AHA) וההנחיות התזונתיות האמריקאיות התייחסו לכך שזמינות הנתרן במזונות לא תאפשר הפחתת צריכת נתרן לרמה כזו ולכן המליצו על צריכת 2300 מ"ג ליום לכלל האוכלוסייה ו-1500 מ"ג ומטה לאנשים עם יתר לחץ דם, לאפריקנים – אמריקנים, ולאנשים בגיל העמידה ובגילאים מבוגרים יותר ([8]).

בשנת 2009 פרסם המרכז האמריקאי לבקרת מחלות, שההמלצה של 1500 מ"ג נתרן ומטה, מכוונת ל- 69.2% מהמבוגרים בארה"ב ולכן הם אימצו חזרה את ההמלצה להפחתת הנתרן ל- 1500 מ"ג ומטה, לכלל האוכלוסייה האמריקאית ([9]). המלצות אלה אינן מתאימות לאנשים שמאבדים הרבה נתרן בזיעה כמו אתלטים תחרותיים ועובדים הנחשפים לתנאי חום.

נכון להיום, ההמלצה לצריכת 1500 מ"ג נתרן ליום נתמכת על ידי ה- Department of Health and Human Services, AHA (DHHS) ומשרד החקלאות האמריקאי (USDA) ומבוססת על נתונים מתוך מחקר ה-National health and nutrition examination survey (NHANES) ([10]). המלצה זו גם אומצה בהמלצות לשנת 2020 (8).

גם ה- WHO המליץ ב-2012 על "הפחתה בצריכת מלח על מנת להפחית לחץ דם וסיכון למחלות קרדיווסקולריות, שבץ ומחלת לב כלילית בקרב מבוגרים (בגיל 16 ומעלה)". המלצת ה- WHO היא הפחתת צריכת נתרן לפחות מ- 2 גרם/יום (5 גרם/יום מלח). ההמלצה מוגדרת כחזקה, כלומר צוות המומחים בטוח שיש בהמלצה כזו יותר תועלת מנזק.  ה- WHO ממליץ, בנוסף, על הפחתת צריכת נתרן בילדים על מנת לווסת את לחץ הדם שלהם. גם המלצה זו מוגדרת חזקה (2).  הצריכה המומלצת לנתרן בילדים (בגילאי 2-15) צריכה להיות מחושבת לפי אחוז הצריכה הקלורית שלהם בהשוואה למבוגרים, ובהתאמה לצריכת 2 גרם ליום במבוגרים (1). לדוגמא: מבוגר האוכל 2000 קילוקלוריות (קק"ל) ליום צריך לשמור על צריכה של עד 2 גרם נתרן ליום. ילד האוכל 1000 קק"ל ליום צריך להגיע בהתאמה, עד ל-1 גרם נתרן ליום.

הקשר בין הפחתת מלח לבין לחץ דם, תחלואה ותמותה

הקשר בין הפחתה בצריכת נתרן ללחץ דם

במחקר אוכלוסיה ב- 12 כפרים במערב אפריקה, נבדקה השפעתה של תוכנית להפחתת מלח על לחץ דם בקרב 628 גברים ו- 481 נשים בגילאי 40-75. לחץ הדם ההתחלתי הממוצע היה 125/74 מ"מ כספית. ההתערבות נמשכה במשך 6 חודשים וכללה הדרכות על ידי עובדי בריאות במגוון תחומים, בין היתר לגבי הפחתת מלח, הפחתת תוספת מלח בבישול והפחתה באכילת דגים מלוחים. לאחר התערבות של 6 חודשים. לא נמצאה הפחתה בנתרן המופרש בשתן, אבל לחץ דם דיאסטולי ירד ב- 3.9 (0.78- 7.11), P=0.015 מ"מ כספית. החוקרים מציינים שהאוכלוסייה שנבדקה מאופיינת בצריכת מלח נמוכה בהשוואה לאוכלוסיות מערביות אחרות ובשכיחות נמוכה של יתר לחץ דם ובכל זאת באוכלוסיה זו, הפחתת מלח הביאה להפחתה בלחץ הדם ([11]).

במטא אנאליזה של 105 מחקרי התערבות שכללו התערבות משולבת של שיפור הדיאטה, פעילות אירובית, הגבלת אלכוהול ונתרן ותוספי שמן דגים, אשר נמשכו לפחות 8 שבועות, נכללו 6805 אנשים עם לחץ דם התחלתי של לפחות 140/85 מ"מ כספית. ניתן היה לייחס להפחתת נתרן את הירידה הממוצעת בלחץ הדם הסיסטולי ב-  3.6  (95% CI: 2.5-4.6) מ"מ כספית ([12]).

במטא אנאליזה של 34 מחקרי התערבות ו- 3230 נבדקים, שפורסמה, נמצא שהפרשת חנקן בשתן פחתה בכמות השווה להפחתה של 4.4 גרם מלח ליום, בתוכניות התערבות להפחתת מלח. שינוי זה הוביל להפחתה בלחץ הדם הסיסטולי ב- 4.18 מ"מ כספית

[95% CI:(-5.18)-( -3.18)] והדיאסטולי ב- 2.06 [95% CI:(-2,67)-(1,45)] מ"מ כספית.

בתת קבוצה של אנשים עם יתר לחץ דם, ההשפעה הממוצעת היתה אפילו גדולה יותר. מסקנת החוקרים היתה, שאפילו הפחתת נתרן מתונה למשך של ארבעה שבועות ומעלה, מביאה לשינוי משמעותי ברמת האוכלוסייה, ללא קשר למין ולמוצא אתני ([13]).

מסקירת המידע הקיים היום, ניתן לסכם, כי לפי הקריטריונים של Hill לסיבתיות ([14]), הפחתת מלח בתפריט מפחיתה לחץ דם. הצהרה זו נכונה למבוגרים עם לחץ דם סיסטולי מעל 115 מ"מ כספית (סביר להניח שהקשר הוא סיבתי, בהסתמך על העובדה שהמחקרים שבדקו את הנושא הינם התערבותיים ברובם וקיימת עקביות בתוצאות) (,[15][16],[17]).

הגבלת נתרן גם בתוספת לדפוס התזונה של Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) , שהוכח לכשעצמו כמפחית לחץ דם ([18]), תרמה להפחתה נוספת של לחץ דם סיסטולי, ב- 3 מ"מ כספית ([19]). לכן ההמלצה הקיימת היום להורדת לחץ דם היא דיאטת DASH  בשילוב עם הגבלת נתרן ([20]).

טבלה 1: קשר בין הפחתת נתרן לתחלואה ולתמותה – ריכוז מחקרים

מסקנה

יחס הסיכונים (RR;95%CI), endpoint

קשר בין

מספר נבדקים

סוג מחקר

רפרנס

קיים קשר J בין הפרשת נתרן ואירועים קרדיוואסקולריים

1.66; 1.31-2.1   תמותה קרדיוואסקולרית

הפרשת נתרן  בשתן מעל 8 גרם ליום מול 4-5.99 גרם

28,880

2 מחקרי עוקבה

21

1.48; 1.11-1.98     אוטם שריר הלב

כנ"ל

כנ"ל

כנ"ל

21

1.48; 1.09-2.01      שבץ מוחי

כנ"ל

כנ"ל

כנ"ל

21

1.19; 1.02-1.39      תמותה קרדיוואסקולרית

הפרשת נתרן בשתן מתחת ל-2 גרם ליום מול 4-5.99 גרם ליום

כנ"ל

כנ"ל

21

קיים קשר הפוך בין הפרשת נתרן בשתן לסיכון למוות

1.56 ;1.02-2.36    P = .04) )

סך תמותה בשלישון הנמוך של צריכת נתרן מול השלישון העליון

הפרשת נתרן בשתן בתחילת ובסוף המעקב

3,681 משתתפים בריאים (2,096 עם לחץ דם תקין)

מטא-אנאליזה עוקבה

22

ככל שצריכת המלח גבוהה יותר, יחס הסיכונים גבוה יותר

2.3;1.06-1.43        מחלות קרדיוואסקולריות

כנ"ל

177,025 משתתפים. משך מעקב 3.5-19 שנים

מטא-אנאליזה עוקבה

23

1.15; ,0.99-1.32      (P=0.07)

מחלות קרדיוואסקולריות

כנ"ל

כנ"ל

23

לא היתה השפעה של הפחתת מלח לתמותה או תחלואה קרדיוואסקולריים במשתתפים עם יל"ד ועם ל"ד תקין

0.67; 0.40- 1.12       סך תמותה

תוכנית התערבות להפחתת מלח מול ביקורת

3,518 משתתפים עם לחץ דם תקין

מטא-אנאליזה התערבות

24

0.71; 0.42 – 1.20      תחלואה קרדיוואסקולרית

כנ"ל

3,518 משתתפים עם לחץ דם תקין

24

0.97; 0.83- 1.13      סך תמותה

כנ"ל

232 משתתפים עם יל"ד

24

0.84; 0.57 – 1.23      תחלואה קרדיוואסקולרית

כנ"ל

232 משתתפים עם יל"ד

24

הפחתת מלח באנשים עם כשל לב הביאה לעליה בסיכון לתמותה מכל הסיבות

2.59; .0.4- 6.44        סך תמותה

כנ"ל

אנשים עם כשל לב

24

הקשר בין צריכת מלח/הפרשת נתרן לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית

באנאליזה של נתונים מ- 2001-2008, מ- 2 מחקרי עוקבה עם 28,880 משתתפים הוערך הקשר בין הפרשת נתרן ב- 24 שעות לאירועים קרדיווסקולריים ותמותה. משך מעקב חציוני היה 56 חודשים. נמצא קשר J בין הפרשת נתרן ואירועים קרדיווסקולריים. הפרשת נתרן של יותר מ-8 גרם נתרן ליום מול 4-5.99 גרם ליום היתה קשורה לתמותה קרדיווסקולרית גבוהה יותר. לעומת זאת הפרשת נתרן של 2-2.99  גרם ליום בהשוואה ל- 4-5.99 גרם ליום, היתה קשורה לסיכון מוגבר לתמותה קרדיווסקולרית ([21]).

באנאליזה בקרב 3,861 משתתפים מתוך ה– Flemish Study on Genes, Environment, and Health Outcomes (1985-2004) or in the European Project on Genes in Hypertension (1999-2001, במשך מעקב ממוצע של 7.9 שנים, נמצא סיכון מוגבר סיכון לתמותה בקרב השלישון התחתון של הפרשת נתרן בשתן. רמות נתרן בשתן  לא נמצאו קשורות לסיכון ליתר לחץ דם וגם לא לתמותה לא פטאלית ([22]).

במטא אנאליזה של 19 עוקבות מ- 13 מחקרים, עם 177,025 משתתפים ומשך מעקב ממוצע 3.5-19 שנים נמצא, שצריכה גבוהה יותר של מלח נמצאה קשורה בסיכון מוגבר לשבץ מוחי

וכן נמצאה נטייה לקשר מובהק עם מחלות קרדיווסקולריות. ככל שמשך המעקב היה גבוה יותר, כך הקשר שנמצא היה חזק יותר ([23]).

בסקירת של מאגר הנתונים ע"ש קוקריין, נערכה מטא-אנאליזה של 7 מחקרים התערבותיים להפחתת מלח עם 6,489 משתתפים ([24]). שלושה מחקרים נעשים באוכלוסיה נורמוטנסיבית (n=3518), שני מחקרים באנשים היפרטנסיביים (n=232), מחקר אחד עם אוכלוסיה מעורבת (n-1981) ואחד באנשים עם כשל לב (n=232). טווח משך המעקב היה 36 חודשים – 12.7 שנים.  למרות שנמצא, שהפחתת מלח לא השפיעה על הפחתה בתמותה, לא באנשים עם יתר לחץ דם ולא באנשים עם לחץ דם תקין, הרי שהפחתת מלח באנשים עם כשל לב הביאה לעליה בסיכון לתמותה מכל הסיבות. החוקרים מציינים שעדיין אין למדגם מספיק עוצמה (יכול להיות שיש הבדלים והמדגם קטן מכדי להראותם), אך קיימת התאמה בין הירידה היחסית קטנה בלחץ הדם בעקבות הפחתת מלח, לבין הסיכון המופחת לאירועים קליניים, הקשור אליה.

נראה, שההשפעה של הפחתת נתרן על תחלואה ותמותה, איננה חד משמעית. מדוע אם כך דבקים ארגוני הבריאות בהמלצה להפחתתו?

ה- WHO (2) מתבסס על ההוכחה שעליה בלחץ הדם מעלה את הסיכון למחלות לב וכלי דם, במיוחד מחלת לב כלילית ושבץ. לפיכך, בהיעדר הוכחות להשפעה שלילית של הגבלת נתרן על רמות שומני הדם, קטכולאמינים ותפקודי כליה, יתר לחץ דם מהווה סמן לסיכון הקרדיווסקולרי והסיכון לשבץ. זאת למרות המגבלה בשימוש בסמן כמנבא מחלה. ה- WHO השתמש בהוכחה, שהפחתת נתרן מובילה להפחתת לחץ דם, כבסיס להנחה שהיא תוביל גם להפחתת סיכון קרדיווסקולרי וסיכון לשבץ.

  ה- WHO מתבסס על ההוכחה שעליה בלחץ הדם מעלה את הסיכון למחלות לב וכלי דם, במיוחד מחלת לב כלילית ושבץ. לפיכך, בהיעדר הוכחות להשפעה שלילית של הגבלת נתרן על רמות שומני הדם, קטכולאמינים ותפקודי כליה, יתר לחץ דם מהווה סמן לסיכון הקרדיווסקולרי והסיכון לשבץ.

השפעת צריכת מלח על לחץ דם בילדים

מאחר והתפקוד הכלייתי מפותח כבר בגיל הילדות הצעירה, קיים הגיון בבדיקת ההשפעה של צריכת מלח על לחץ דם בילדים (2). ה- WHO ביצע שתי מטא-אנאליזות של מחקרים שנערכו בילדים (2): במטא-אנאליזה, המוגדרת באיכות בינונית של 9 מחקרי התערבות נמצא, נמוך שהפחתה בצריכת נתרן הפחיתה את לחץ הדם ב- (95%CI: 0.25, 1.43) 0.84 מ"מ כספית. במטא-אנאליזה נוספת של 8 מחקרי התערבות נמצא, שהפחתת מלח הביאה להפחתת לחץ הדם ב-

 0.87 (95%CI: 0.14, 1.60) מ"מ כספית. גם מחקר זה הוגדר באיכות בינונית. בנוסף, לא קיימים נתונים על תופעות לוואי של הפחתת נתרן בילדים.

למעשה ניתן לומר, שההמלצות שניתנו לצריכת מלח במבוגרים מהוות ביסוס להמלצות בילדים.

 

לסיכום

ההמלצות להפחתת נתרן בתפריט מיועדות לכלל האוכלוסייה עם וללא יתר לחץ דם, פרט לאנשים עם מחלות, או נוטלי תרופות שעלולות להביא להיפונתרמיה (כולל חולים בכשל לב).

ההמלצות נבנו על סמך העובדה, שקיים קשר בין צריכת נתרן לבין יתר לחץ דם ושבץ מוחי. הקשר בין צריכת נתרן וסך תמותה ואו מחלות לב וכלי דם מסתמך על לחץ דם כגורם מתווך.

ההמלצות לצריכת נתרן בילדים מסתמכות על נתונים בילדים, לפיהם הפחתת נתרן הפחיתה לחץ דם (הוכחות ברמה בינונית), ובעיקר מכיוון שכנראה המנגנון הביולוגי המשפיע על יתר לחץ דם במבוגרים, פועל באופן דומה בילדים

Referenes:

[1] . Elliott P. Sodium intakes around the world. Background document prepared for the Forum and Technical meeting on Reducing Salt Intake in Populations (Paris 5–7 October 2006). Geneva, World Health Organization, 2007. http://www.who.int/dietphysicalactivity/Elliot-brown-2007.pdf Accessed Feb 23rd 2012.

[2]. WHO. Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva, World Health Organization (WHO), 2012.

[3]. Elliott P, Stamler J, et al. Intersalt revisited: further analyses of 24 hour sodium excretion and blood pressure within and across populations. BMJ 1996; 312:1249-1253.

[4] . Stamler J, Elliott P, et al. INTERMAP Research Group. INTERMAP: background, aims, design, methods, and descriptive statistics (nondietary). J Hum Hypertens. 2003;17:591-608.

[5].Karppanen H, Mervaala E. Sodium intake and hypertension. Prog Cardiovasc Dis. 2006;49:59-75.

[6]. Mohan S, Campbell NR, et al. Effective population-wide public health interventions to promote sodium reduction. CMAJ. 2009;181:605-609.

[7]. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes: Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate. Washington, DC: National Academics Press; 2004.

[8]. US Department of Health and Human Services and US Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans, 2005. 6th ed. Washington, DC: US Government Printing Office; 2005.

[9]. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Application of lower sodium intake recommendations to adults—United States, 1999–2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58:281–283.

[10]. Lloyd-Jones DM, Hong Y, et al. Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction: the American Heart Association's strategic Impact Goal through 2020 and beyond. Circulation. 2010;121:586-613

[11]. Cappuccio FP, Kerry SM, wt al. A community programme to reduce salt intake and blood pressure in Ghana. BMC Public Health. 2006; 6: 13.

[12] . Dickinson HO, Mason JM, et al. Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomized controlled trials. J Hypertens. 2006;24:215-233.

[13] . He FJ, Li J, et al. Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2013;346:f1325.

[14] . Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med 1965; 58:293-300

[15]. Graudal NA, Hubeck-Graudal T, et al. Effects of low sodium diet versus high sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterol, and triglyceride. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9;(11):CD004022. doi: 10.1002/14651858.CD004022.pub3.

[16]. Dietary Guidelines Advisory Committee. Adults and sodium: what is the relationship between sodium and blood pressure in adults aged 19 years and older? Washington, D.C., Department of Health and Human Services and Department of Agriculture, 2010 (http://www.nutritionevidencelibrary.com/evidence. cfm?evidence_summary_id=250164&highlight=adults%20and%20sodium&home=1). Accessed March 15th 2013.

[17] . Dickinson HO, Mason JM, et al. Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomized controlled trials. J Hypertens. 2006;24:215-233.

[19] . Sacks FM, Svetkey LP, et al. DASH-Sodium Collaborative Research Group. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med. 2001;344:3-10.

[20] . Dariush Mozaffarian, Lawrence J.Components of a Cardioprotective Diet: New Insights. Circulation 2011;123;2870-2891

[21] . O'Donnell MJ, Yusuf S, et al. Urinary sodium and potassium excretion and risk of cardiovascular events. JAMA. 2011;306:2229-2238.

[22] . Stolarz-Skrzypek K, Kuznetsova T, et al. Fatal and nonfatal outcomes, incidence of hypertension, and blood pressure changes in relation to urinary sodium excretion. JAMA. 2011;305:1777-1785.

[23]. Strazzullo P, D'Elia L, et al. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: meta-analysis of prospective studies.BMJ. 2009;339:b4567.

[24].Taylor RS, Ashton KE, et al.  Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 7:CD009217

הפחתת מלח – מגמות ותכניות בעולם, ד"ר רונית אנדוולט

ד"ר רונית אנדוולט    RD PhD

מנהלת קידום בריאות ורפואה מונעת מכבי שירותי בריאות

ראש המגמה לקידום בריאות, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

 מדינות רבות השכילו להבין כי הורדת צריכת המלח במזון היא בעלת ערך בריאותי וכלכלי משמעותי עבורן, ועל כן מדינות העולם נמצאות בשלבים שונים של התארגנות לקראת הורדת כמות המלח במזון.

אסטרטגיות מובילות הן אלו אשר משלבות הובלה על ידי הממשל עם שינוי של הכנת המזונות להפחתה של כמות המלח בהם, העלאת מודעות הציבור בדרכים שונות, כולל יישום תוויות בחזית האריזות.

 ידוע הסיפור על המלך שהיו לו 3 בנות ושאל אותן: "בנותי היקרות מה תעשו כדי שיחזור הטעם לחיי עכשו שאני בא בימים?". הבת הגדולה הביאה לו תכשיט מכסף אלגנטי ומרהיב, אמר תודה ולא יסף, הבת השניה הביאה לו תכשיט מזהב נוצץ ומרהיב, התלהב לרגע ולא יסף, הבת הצעירה אמרה: "אין לי מעות רבות בכיסי, אבל אני יכולה להביא לך מעט מלח שיערב לך המזון". בשלה הבת הצעירה תבשיל ותיבלה אותו במלח. אכל המלך את התבשיל ואמר לביתו הצעירה: "סוף סוף חזר הטעם לחיי".

ברור לכל, כי מלח משפר את טעמו של המזון. השימוש במלח החל כשיטת שימור של מזונות כאשר לא היה קירור זמין ושיטות שימור אחרות. בהמשך הדרך שימש המלח כמשפר טעם וכמעורר תאבון. היום השימוש במלח נרחב יתר על המידה, ואנו אוכלים פי 2 -3 ויותר מהצריכה היומית המומלצת.

מחקרים רבים מראים כי המלח הנאכל בכמות גדולה מזיק והפחתה קלה בצריכת המלח יכולה להביא לירידה משמעותית בשיעור אירועי הלב וכלי הדם ובהוצאות הרפואיות ועל כן צריכה להיות יעד מבחינת בריאות הציבור.

הגבלת צריכת המלח לכ-3 גרם ביום (1,200 מ"ג נתרן ליום), בהשוואה לצריכה הנוכחית הממוצעת העומדת על 10.4 גרם ליום בגברים ו- 7.3 גרם ליום בנשים, צפויה להפחית את ההיארעות השנתית של מחלת לב כלילית ב- 60 עד 120 אלף מקרים, שבץ ב- 32-66 אלף מקרים, אוטם לבבי ב- 54-99 אלף מקרים ותמותה מכלל הסיבות ב- 44,092 אלף מקרים.

בריבוד לפי גיל, מין וגזע עולה, כי כל המגזרים צפויים להפיק תועלת מהתערבות זו, כאשר תועלת גדולה יותר צפויה בקרב שחורים לגבי כל הסיבות, נשים לגבי שבץ, קשישים לגבי אירועי מחלת לב כלילית ומבוגרים צעירים בהתייחס לשיעור תמותה נמוך יותר. מידת התועלת הצפויה ביחס לתחלואת לב וכלי דם מהגבלת מלח עומדת בשורה אחת עם זו המתקבלת מהפחתה רחבה בשימוש בטבק, השמנת יתר ורמות כולסטרול.

מהפן הכלכלי, התערבות חקיקתית להשגת ההפחתה המוצעת צפויה לחסוך 194-392 אלף שנות חיים מותאמות-איכות (QALY) ו- 10-24 מיליארד דולר מדי שנה בהוצאות בריאות, ועל כן התערבות כזו תהיה יעילה כלכלית, אף יותר מטיפול תרופתי להורדת לחץ דם, גם אם תושג הפחתה צנועה של 1 גרם מלח ליום במהלך העשור הקרוב[1].

 ב-32 מדינות החלו ביוזמה של הפחתת מלח. רב הפעילות היא באירופה בה בקרב 19 מדינות כבר נעשו יוזמות להפחתת מלח. ב- 26 מדינות מתוך ה- 32 היוזמה להפחתת המלח באה מהממשלה, ב-5 מדינות על ידי יוזמות לא ממשלתיות ובמדינה אחת על ידי התעשייה.

מדיניות ארגון הבריאות העולמי בנושא

ארגון הבריאות העולמי ממליץ על צריכה של לא יותר מ-2 גרם נתרן ליום, העומדים על כמות של 5 גרם מלח, בשל ההשפעה המכרעת של צריכת נתרן על יתר לחץ דם ומחלות לב וכלי דם ושבץ[2]. ההמלצה תקפה לילדים ומבוגרים כאחת. המלצות אלו תוקפו באמצעות מחקרים התערבותיים, אשר הראו שהורדת צריכת נתרן מתחת ל 2 גרם להיום הורידה תמותה ממחלות לב וכלי דם ושבץ מוחי.

ארגון הבריאות העולמי ממליץ לכל המדינות לקיים סקרים לאומים, כדי לדעת את המקורות המרכזיים של הנתרן במזון בכל מדינה, באמצעות סקר תזונה של 24 שעות, במקביל לקיים בדיקה של תכולת הנתרן במזון  באמצעות איסוף בדיקות שתן לנתרן ב 24 שעות. לאחר איסוף המידע יש לנקוט פעילות מדינית של הורדת כמות המלח במזון, אם בדרך של צווים וחקיקה, או בדרך  של הסכמות עם תעשיית המזון המקומית. במקביל בניית תוכנית לאומית להדרכת האוכלוסייה הכוללת תווי מזון בחזית האריזה, המבהירים את תכולת הנתרן במזונות המעובדים, ויישום של שווק חברתי להגברת המודעות הציבורית לסכנות צריכת המלח.

תכניות לאומיות להפחתת צריכת הנתרן באוכלוסייה

מדינות רבות חברו יחד ליוזמה משותפת הנקראת World Action on Salt and Health (WASH) שהוקמה בשנת 2005 שמטרתה להפחית את כמות המלח במזונות השונים המעובדים ואת הוספת המלח לבישול ולשולחן. חברים ביוזמה 83 מדינות וגופים רפואיים שונים בעיקר בתחום יתר לחץ דם ומחלות כליה[3].

מחקר שפורסם בשנת 2011 שעשה סקירה על הנעשה בעולם באותה עת ציין כי ב-32 מדינות החלו ביוזמה של הפחתת המלח. רב הפעילות היא באירופה בה בקרב 19 מדינות כבר נעשו יוזמות להפחתת מלח, בקרב 27 מדינות ניסו להוריד את כמות המלח היומי ל 8-5 גרם ליום. ב- 26 מדינות מתוך ה- 32 היוזמה להפחתת המלח באה מהממשלה, ב-5 מדינות על ידי יוזמות לא ממשלתיות ובמדינה אחת על ידי התעשייה. בקרב 28 מדינות יש מידע על צריכת מלח של האוכלוסייה, ובקרב 18 מדינות יש מידע על תכולת המלח במזונות. 28 מדינות עבדו עם התעשייה להורדת כמות המלח. בקרב 10 מדינות יש תוויות בחזית האריזות, ובקרב 28 מדינות עשו תוכניות לאומיות להגברת המודעות בקרב האוכלוסייה. בקרב 5 מדינות נמצא אפקט של ירידה בצריכת הנתרן באוכלוסיה בעקבות השינוי,  או של כמות המלח במזון ועליה במודעות הציבור.

אסטרטגיות מובילות נמצאו אלו אשר שילבו הובלה על ידי הממשל ואשר כללו גם שינוי של הכנת המזונות להפחתה של כמות המלח בהם, והעלאת מודעות הציבור בדרכים שונות, כולל יישום תוויות בחזית האריזות[4].

פינלנד הייתה החלוצה הראשונה שעשתה תוכנית לאומית תזונתית, והוכיחה שניתן לשנות את בריאות האוכלוסייה וצריכת הנתרן באמצעות שינויים בהרכב התזונה ברמה הלאומית.

פינלנד הראתה במהלך השנים, כי חקיקה של מקסימום כמות נתרן משנה את כמות הנתרן במזונות התעשייתיים, וכי ניתן באמצעות חקיקה יחד עם קמפיין חינוכי משמעותי, לשנות את הרגלי צריכת המזון של אוכלוסייה רחבה. ההתערבות החלה בחבל צפון קרליה ועברה לשאר המדינה, וכך הפכה פינלנד ממדינה שהייתה מספר אחד במחלות לב וכלי דם בכל מדינות סקנדינביה להיות המדינה עם השכיחות הנמוכה  ביותר של מחלות לב וכלי דם מבין מדינות סקנדינביה בתוך פרק זמן של פחות מעשור[5].

גרף 1: השינוי ההדרגתי בצריכת הנתרן בפינלנד במשך 30 שנה

אנדוולט 1

באנגליה החלו לפני למעלה מעשור בצעדים משמעותיים להפחתה של כמות המלח במזונות המעובדים.

UK Food Standards Agency's (FSA) החליטו בשנת 2000 על תוכנית להורדת המלח במזונות שתחל ב 2003 עד 2010. ראשית נבדקה כמות הנתרן במחקר רחב של מדגם מיצג של אוכלוסיית אנגליה והוחלט להפחית את צריכת הנתרן מ 9 גרם ליום בשנת 2000-2001 ל 6-8 גרם ליום עד שנת 2008. נבדקה כמות המלח במזונות תעשייתיים לפי דווח של התעשייה, ובחלק מהמזונות נעשתה הפחתה של עד 70% בכמות המלח. ההפחתה נעשתה בצורה הדרגתית, ובכל שנה הפחתה נוספת חלה במזונות המעובדים. במקביל התקיים קמפיין חינוכי אשר הביא לכך ש 43% מאזרחי אנגליה מנסים להפחית את כמות המלח במזונות, מתוך הבנת הנזק הכרוך באכילת מלח עודפת.

באוקטובר 2010 התקיים מפגש של נציגי ארגון הבריאות העולמי וממשלת קנדה, תוך יישום ההבנות האומרות שיש לצמצם את צריכת המלח במזון באמצעות התערבות הממשלה[6]. קדמו לכך פעילויות להעלאת המודעות בקרב קובעי מדיניות בכל האזורים בקנדה כדי לחבור יחד להחלטה לגבי הורדת כמות המלח במזונות[7].

ממשלת קנדה החליטה שמאחר ועיקר המלח בתזונה הקנדית (מעל 75%) מקורם מתעשיית המזון, הם יחברו לתעשייה כדי שזו תפחית את כמות המלח במזונות. בנוסף החלו בקמפיין חינוכי ומעקב מחקרי אחרי הורדת כמות המלח במזונות השונים[8].

במדינות המערב עיקר צריכת המלח מגיעה ממזונות תעשייתיים מעובדים, לעומת זאת במדינות המתפתחות עיקר צריכת המלח היא בבישול וברטבים העשירים במלח[9].

בסין יתר לחץ דם הוא בעיה משמעותית, וצריכת המלח עלתה בצורה משמעותית במשך 4 עשרות השנים האחרונות. מחקר שבצעו בסין מצא, כי צריכת המלח עלתה פי 3 ב- 40 השנים האחרונות. עיקר העלייה בצריכת המלח נובעת מהעלייה בצריכת מזון מעובד במקום מזון ביתי, צריכה גבוהה של רוטב סויה העשיר מאוד בנתרן, וכן לא קיים סקר לאומי מקיף על צריכה של מלח בסין העכשווית. ההערכה בסין היא, כי יתר לחץ דם הוא גורם סיכון ל 75% מהתמותה ממחלות כרוניות (NCDs in 2004–2005), ויתר לחץ דם מהווה 47% מההוצאות הישירות של מחלות לב וכלי דם ושבץ.

באוסטרליה נעשה בשנת 2007 קמפיין תקשורתי בנושא הורדת צריכת המלח the Australian Division of World Action on Salt and Health (AWASH). בעקבות הקמפיין נעשו מספר מחקרים שהראו שדעת הקהל, בעיקר של מובילי הדיעה, החלה להשתנות להבנה של חשיבות הורדת צריכת המלח. יחד עם זה הובן כי ללא פעילות משמעותית מול התעשייה דברים לא ישתנו[10].

באיטליה ביוזמת ה: non-governmental organizations such as the World Action of Salt and Health (WASH) נעשה מחקר של מקורות המלח במזון האיטלקי, בו נמצא כי מקור עיקרי למלח באיטליה הוא הלחם. בעקבות זאת נעשה הסכם עם התעשייה להורדה הדרגתית של כמות המלח בלחמים. נעשה קמפיין ציבורי להגברת המודעות לסכנות בצריכה של עודף מלח. נעשתה מעורבות של חברות ההסעדה במדינה להפחית את כמות המלח במזונות המוכנים שהם מכינים, ובקרוב מתעתדים גם לשפר את הסימון על המזונות[11].

גם בצ'ילה הוחלט להפחית את המלח בלחמים בצורה דרמטית כמקור עיקרי למלח בתזונה הצ'יליאנית[12].

בארה"ב מקור הנתרן המרכזי הוא במזון מעובד ובמזון המוגש במסעדות. רק 9% מהאוכלוסייה אוכלת את כמות הנתרן המומלצת, כל השאר אוכלים הרבה יותר[13]. נעשו מספר רב של ניסיונות ממשלתיים ואחרים להפחית את כמות הנתרן כבר בשנות ה-70 אך הם לא יושמו בשל מאבקים פוליטיים וכוחה הגדול של תעשיית המזון בארה"ב. החל משנת 2008 נעשה גיוס הדרגתי התנדבותי של חברות מהתעשייה, ביניהן גם חברות גדולות, להפחתה הדרגתית של כמות המלח במזונות המעובדים[14].

 מהפן הכלכלי, התערבות חקיקתית להשגת ההפחתה המוצעת צפויה לחסוך 194-392 אלף שנות חיים מותאמות-איכות (QALY) ו- 10-24 מיליארד דולר מדי שנה בהוצאות בריאות, ועל כן התערבות כזו תהיה יעילה כלכלית, אף יותר מטיפול תרופתי להורדת לחץ דם, גם אם תושג הפחתה צנועה של 1 גרם מלח ליום במהלך העשור הקרוב

ומה בישראל ?

התוכנית הלאומית בישראל מובלת על ידי המחלקה לתזונה ומזון במשרד הבריאות, ומטרתה הפחתה של 6.5% בכמות הנתרן במזון בתהליך של הסכמה עם התעשייה. התוכנית הושקה ב 21 לפברואר 2011 עם הקמתה של ועדה לאומית. התקבלו החלטות שכללו: ביצוע סקר לאומי על צריכת נתרן ב 24 שעות וסקר צריכת נתרן באמצעות איסוף שתן (משרד הבריאות 2011)  שבעקבות תוצאותיו יוחלט על צעדים של הטמעת השינוי בכמות המלח.

לסיכום

מדינות רבות השכילו להבין שהורדת צריכת המלח במזון היא בעלת ערך בריאותי וכלכלי משמעותי עבורן ועל כן מדינות העולם נמצאות בשלבים שונים של התארגנות לקראת הורדת כמות המלח במזון.  מדינות שעשו צעד אמיץ בנושא הן פינלנד ואנגליה וניתן ללמוד מהן על הניסיון שלהן בהורדת המלח והורדת התחלואה בעקבותיו.



[1]Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG, Moran A, Lightwood JM, Pletcher MJ, Goldman L. Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease.  N Engl J Med. 2010 Feb 18;362(7):590-9.

[2] WHO. Diet, nutrition and the prevention of chronic disease. Report of a Joint WHO/ FAO Expert Consultation. Geneva, World Health Organization (WHO), 2003.  (http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_916.pdf ).

[4] Salt reduction initiatives around the world Journal of Hypertension: June 2011 – Volume 29 – Issue 6 – p 1043–1050, Bayer R, Johns DM, Galea S. Salt and public health: contested science and the challenge of evidence-based decision making. Health Aff (Millwood). 2012 Dec;31(12):2738-46.

[5] Pirjo Pietinen ,Salt reduction, Brussels, conference 21.10.2009 PPT.

[6] O’Donnell MJ, Yusuf S, Mente A et al. Urinary sodium and potassium excretion and risk of cardiovascular

events. JAMA, 2011, 306(20):2229–2238 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22110105). ((Report of a joint technical meeting convened by WHO and the Government of Canada. Canada, October 2010).

[7] Campbell NR, Willis KJ, L'Abbe M, Strang R, Young E., Canadian initiatives to prevent hypertension by reducing dietary sodium.Nutrients. 2011 Aug;3(8):756-64. doi: 10.3390/nu3080756. Epub 2011 Aug 16.

C

"SPAM" filtering software notice

Add to Clipboard

Generate a file for use with external citation management software.

Create File

[8] Barr SI. Reducing dietary sodium intake: the Canadian context. Appl Physiol Nutr Metab. 2010 Feb;35(1):1-8.

[9] He FJ, Jenner KH, Macgregor GA. WASH-world action on salt and health. Kidney Int. 2010 Oct;78(8):745-53.

[10] Webster J, Dunford E, Kennington S, Neal B, Chapman S. Drop the Salt! Assessing the impact of a public health advocacy strategy on Australian government policy on salt. Public Health Nutr. 2012 Nov 22:1-7.

[11] Strazzullo P, Cairella G, Campanozzi A, Carcea M, Galeone D, Galletti F,Giampaoli S, Iacoviello L, Scalfi L; GIRCSI Working Group. Population based strategy for dietary salt intake reduction: Italian initiatives in the European framework. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2012 Mar;22(3):161-6.

[12] Valenzuela Landaeta K, Atalah Samur E. [Global strategies to reduce salt intake]. Arch Latinoam Nutr. 2011 Jun;61(2):111-9. Review.

[13] Centers for Disease Control and Prevention. Vital signs: Food categories contributing the most to sodium

consumption — United States, 2007–2008. Morbidity and Mortality Weekly, 2011, 61:92–98. (Strategies to monitor and evaluate population sodium consumption and sources of sodium in the diet 2010).

[14] Appel LJ, Angell SY, Cobb LK, Limper HM, Nelson DE, Samet JM, Brownson RC. Population-wide sodium reduction: the bumpy road from evidence to policy. Ann Epidemiol. 2012 Jun;22(6):417-25.

תפקיד המלח בחישת המזון, ד"ר חנה פלג ולבנת שנקר

דר' חנה פלג ולבנת שנקר

החטיבה הסנסורית, TNS

 השפעתו השלילית של עודף נתרן על בריאותנו ידועה ומוכחת, אך עדיין ברוב העולם כמות המלח היומית הנצרכת גבוהה בהרבה מהדרוש – מה שמצביע על כך  שהוא נצרך בעיקר בגלל תרומתו החיובית להנאה ממזון. לכן, עומד בפנינו כחברה אתגר: להפחית את צריכת המלח מבלי לפגוע בהנאה מהמזון.

למרות מחקרים רבים בנושא, עדיין אין מענה לשאלות קריטיות  כגון: האם כדי להתרגל לפחות מלח נדרשת הפחתה בסה"כ המלח הנצרך, או שניתן להתרגל למלח מופחת בקטגוריה ספציפית ללא קשר לצריכת המלח הכוללת. וגם עד כמה השינויים הללו יציבים,  והאם הם הפיכים כאשר האדם חוזר באופן זמני לצריכת מלח גבוהה?

נראה, שבאמצעות שילוב פעולה של הנוגעים בדבר (ציבור הצרכנים, תעשיית המזון, רשויות הבריאות, האקדמיה) ניתן יהיה להרגיל את הציבור לצרוך מוצרים מופחתי מלח ובד בבד להשקיע בפיתוח פתרונות טכנולוגיים שיפצו על ההפחתה.

טעם מלוח נגרם על ידי מגוון מלחים כאשר יון הנתרן (Na+) שנמצא במלח שולחן (NaCl) הוא הגירוי היעיל ביותר לתחושה זו. מלח הוא אחד התבלינים הותיקים, הנפוצים והזולים ביותר. נראה כי צריכת המלח הגבוהה של מרבית העמים התחילה כבר לפני 5,000-10,000 שנים, כנראה בגלל הצורך בשימור מזון. שימוש מוקדם זה במלח עלול להיות המקור לצריכה הגבוהה של מלח כיום. מעניין לציין שרמת צריכת המלח לא השתנתה באופן משמעותי לאורך התקופות, כך שבשונה מהשמנה למשל לא מדובר על בעיה של "העידן המודרני" (1).

למרות ההשלכות הבריאותיות השליליות ועלויות שירותי הבריאות הקשורים לצריכת מלח גבוהה, במרבית המדינות המפותחות בני אדם צורכים הרבה מעל הרמות המומלצות. מסיבה זו, יושמו מגוון אסטרטגיות להפחתת רמת המלח במזונות שונים. עם זאת, ההצלחה חלקית היות ולהפחתת מלח יש במקרים רבים השפעה שלילית על הטעם ותפיסת הפלייבור (חישה כוללת של טעם, ריח ומגע). מאמר זה מתמקד בחישת הטעם המלוח ובתפקיד שממלא המלח בתפיסת הפלייבור של מזון, וכן סוקר אסטרטגיות להפחתה בצריכת המלח ולהפחתת כמותו במזונות מעובדים.

 

מה בין פלייבור (flavor)  לטעם?

חווית החישה, וחווית חישת המזון בכלל זה, היא אינטגרטיבית במובן שהיא תוצר הפעילות המשותפת של מספר חושים, מבלי לזהות את התרומה של כל חוש בנפרד. לכן, לעיתים קרובות נעשה שימוש לא מדויק במונחים המתארים את חווית חישת המזון.

בשפה המדוברת נהוג להשתמש במילה טעם בהקשרים רבים, חלקם אף חורגים מתחום חישת המזון. במאמר זה המילה טעם תשמש בהגדרה הצרה, כלומר לתיאור  התחושה הנוצרת כאשר חומר בפה מגיב באופן כימי עם הקולטנים הספציפיים של מערכת חישת הטעם. כיום הקהילה המדעית מניחה קיום של חמישה טעמים: מתוק, חמוץ, מר, אוממי ומלוח (2).

המונח פלייבור אינו מילה נרדפת לטעם, אלא יש לו הגדרה מדויקת. הפלייבור מייצג את סך הרשמים החושיים ממזון והוא נקבע על ידי טעם, יחד עם ריח וגירוי העצב הטריגמינלי (מגע, מרקם, כאב וטמפרטורה) (1,3).

 

תפקידי חוש הטעם

חוש הטעם התפתח לאורך האבולוציה כדי לאמוד את הערך התזונתי של מזון ואת הביטחון בצריכתו, ובהתאם להשפיע על התנהגות האכילה על ידי קבלת החלטות של בליעה/דחייה. יש להדגיש שהחלטות אלה מתקבלות על סמך תגובות אינטואיטיביות לטעם ולא על סמך חשיבה הכרתית. חישת מתוק מאפשרת גילוי חומרי מזון עתירי אנרגיה כגון הסוכרים שהם הממתיקים הטבעיים. טעם אוממי, שנוצר ע"י חומצות אמינו ופפטידים, הוא סמן כללי לחלבונים במזון. מתוק ואוממי מעוררים תיאבון ובאופן כללי מושכים חיות ובני אדם לצרוך אותם. חמיצות, הנגרמת על ידי חומצות, יתכן והתפתחה מהצורך לזהות הבשלה של פירות ותהליכי תסיסה, או למנוע צריכה של חומרים בעלי חמיצות יתרה העלולים להיות בעלי השפעה מזיקה לרקמות ולשיניים. ולבסוף, נראה שחוסר הנעימות של הטעם המר מיועד להרתיע מאכילת רעלים. חמוץ ומר מדכאים תיאבון ובאופן כללי דוחים חיות ובני אדם מלצרוך אותם.

מליחות מזון נגרמת, כאמור, בעיקר על ידי הנתרן שהוא חיוני לחיים ואינו חליפי. הגוף מאבד נתרן בדרכים שונות  ומאחר ואינו נצבר בגוף יש צורך לצרוך אותו באופן שוטף. לכן ברור שליכולת לחוש נתרן במזון יש חשיבות רבה (2). טעם מלוח הוא ייחודי בכך שהוא גורם לשתי צורות התנהגות מנוגדות. יונקים ומכרסמים נמשכים לריכוזים נמוכים של מלח; הם יבחרו תמיסה מלוחה על פני אחת ללא מלח, אבל הם ידחו תמיסת מלח מרוכזת מאוד, גם כאשר הם במחסור במלח (4).

 

חומרים מלוחים

מליחות היא טעם הנגרם, באופן כמעט בלעדי, על ידי הנוכחות של יוני נתרן (Na+), המומסים ברוק. מלח שולחן, מינרל גבישי שמורכב בעיקר מנתרן כלורי (NaCl), הוא תרכובת כימית השייכת לכיתה הגדולה יותר של מלחים יוניים. יונים אחרים של קבוצת המתכות האלקליות (ליתיום, אשלגן רובידיום ועוד) גם כן בעלי טעם מלוח, אבל ככל שהם מתרחקים מנתרן מליחותם יורדת. הגודל של יוני ליתיום ואשלגן הוא הדומה ביותר לזה של נתרן ולכן המליחות שלהם היא הדומה לו ביותר (5). קטיונים חד ערכיים אחרים, למשל: אמוניום וקטיונים דו ערכיים של קבוצת המתכות האלקליות-עפרוריות, למשל סידן ומגנזיום, מעוררים בדרך כלל טעם מר ולא טעם מלוח (6).

 

אנטומיה ופיסיולוגיה של חישת טעם

מערכת חישת הטעם נמצאת בחלל הפה ובחלק העליון של מערכת העיכול. תאי החישה, הנושאים את קולטני הטעם, מקובצים בפקעיות טעם המכילות 60-120 תאי חישה. ניתן למצוא פקעיות טעם בחיך, בגרון, בלוע ובשליש העליון של הושט. פקעיות הטעם שעל הלשון מקובצות בתוך פפילות משלושה סוגים, שנבדלות בצורתן ובמיקומן על פני הלשון .(Fungiform, Foliate, and Circumvallate) מעריכים שלאדם יש בין 7,000 ל- 10,000 פקעיות טעם. פקעית טעם מכילה תאי חישה מסוגים שונים, כאשר כל תא חישה הוא יעודי ורגיש לטעם ספציפי. ניתן לחוש את כל הטעמים בכל אזורי הלשון אם כי הרגישות של אזורי הלשון אינה זהה לכל הטעמים.

כאשר מזון או משקה נכנסים לפה, חומרי טעם המתמוססים ברוק מפעילים את קולטני הטעם שעל תאי החישה. האות הכימי מומר לאות חשמלי הנשלח באמצעות שלושה עצבי גולגולת (השביעי, התשיעי והעשירי) לאזורי עיבוד הטעם שבמוח. במוח מתרחש עיבוד של האות החשמלי למידע אודות סוג הטעם: מתוק, מר, מלוח, חמוץ ואוממי, וכן אודות עוצמתו והתפתחותו על ציר הזמן. במוח גם נוצר חיבור בין המידע של חוש הטעם למידע של תחושות מחושים אחרים כגון ריח ומגע (2,7).

 

תהליך ההתמרה של טעם מלוח

טעם מלוח בעכברים וביונקים יכול לעורר שתי תגובות התנהגותיות מנוגדות: ריכוזים נמוכים של מלח (סדר גודל 100mM) בדרך כלל מגבירים תיאבון ומתפקדים כגורמי משיכה, ואילו ריכוזים גבוהים (סדר גודל 300mM) מרתיעים צריכה ומעוררים דחייה חזקה. מסלול המלח המושך מגיב באופן סלקטיבי לנתרן, בעוד שמסלול המלח המרתיע פועל כגלאי לא סלקטיבי לטווח רחב של מלחים (4).

 עבור ריכוזים נמוכים ההשערה המקובלת, שהוצעה כבר לפני יותר משני עשורים, היא שתעלות ליונים מהסוג ENaCs (Epithelial sodium [Na] Channels) מתפקדות כקולטני הטעם של יוני נתרן. כפי הנראה תעלות אלה יוצרות מנהרה דרך תא קולטן הטעם, וכך מאפשרות, בעיקר ליוני נתרן (וליתיום), לנוע מהצד החיצוני של תא קולטן הטעם, שם הם כבר מומסים ברוק, לתוך תא הקולטן. הגידול בריכוז יוני נתרן בתוך תא הטעם גורם לגל של תגובות ביוכימיות המביא לשחרור של מוליכים עצביים, שבסופו של דבר מאותתים למוח על טעם מלוח. רוב החוקרים משוכנעים כי ENaC הוא הקולטן של הטעם המלוח גם בבני אדם למרות שלא כל הממצאים מתאימים להנחה זו (8).

עבור ריכוזים גבוהים, נמצא במחקר שפורסם לאחרונה, המלח מגייס את שני מסלולי הטעם המעוררים דחייה: מלוח ומר. כלומר מלח בריכוזים גבוהים מפעיל תאי חישה שבמקור מיועדים לחישת הטעמים מלוח ומר. החוקרים הראו כי דיכוי גנטי של מסלולים אלה מבטל רתיעה התנהגותית מתמיסות מלח מרוכזות מבלי לפגוע במשיכה למלח הנצפית בריכוזים נמוכים. גם מסלול זה עדיין טעון הוכחה בבני אדם (4).

 

התפתחות חישה והעדפה של טעם מלוח

ככלל הגישה לגירויי טעם מושפעת במידה רבה על ידי גורמים מולדים. מחקרים אשר חקרו את התגובה של תינוקות, שזה עתה נולדו, לחומרי טעם באמצעות מעקב אחרי הבעות הפנים שלהם, מצאו העדפה מולדת ברורה לחלק מהטעמים, למשל מתוק ומר. לעומת זאת התינוקות לא הראו תגובה לתמיסות מלוחות, אם מתוך חוסר רגישות או מתוך אדישות (9). תינוקות בגיל 4-6 חודשים כבר מגלים העדפה לתמיסות מלוחות (יחסית למים רגילים) שריכוזן ברמה דומה לזו שנמצאת בדם או אפילו גבוהה יותר (10), ובגיל שנתיים ההעדפה שלהם למזונות מלוחים אף גדולה מזו של מבוגרים (11).

ממחקרים עולה, שלחשיפה למלח בשלבי החיים הראשונים יש השפעה על העדפת הטעם המלוח של ילדים ונערים. משערים שחשיפה נמוכה למלח בינקות תתבטא בהעדפה וצריכה נמוכות בתקופות יותר מאוחרות בחיים. אם כי נדרש עוד אישוש מחקרי רב כדי להבין את הקשר לעומק (11).

חשיבות מיוחדת יש למחקרים לטווח ארוך, אשר יבחנו את האפשרות להפחית את צריכת המלח של מבוגרים על ידי ויסות כמות המלח הנצרכת בחודשי החיים הראשונים.

 

תרומת מלח לטעם, לפלייבור ולהנאה ממזונות

הוספת מלח בראש ובראשונה מגבירה את תחושת המליחות. הקשר בין טעם מלוח וההנאה מהמוצר אינו ליניארי, אלא קשר שמיוצג על ידי עקומת אופטימום. כלומר, הגברת המליחות משפרת את ההנאה עד לרמה מסוימת, שמעבר לה הוספת מלח תגרור פגיעה בהתקבלות המוצר.

אלא, שמלח משפיע ברבדים נוספים על הפלייבור הכולל של מזון. בעבודה עם מגוון רחב של מאכלים (מרקים, אורז, ביצים וצ'יפס) נמצא, כי מלח שיפר את התפיסה של סמיכות המוצר, הדגיש את המתיקות, מיסך תחושות לוואי מתכתיות או כימיות, ומיזג באופן אחיד יותר את הטעם הכולל, תוך שיפור עוצמת הפלייבור. נראה כי חלק מהשפעות אלה נובעות מהיווצרות יחסי גומלין בין הטעם המלוח לטעמים ותחושות אחרים במזון, או דרך  תכונותיו הכימיות-פיסיקליות. להלן מספר דוגמאות להשפעות של מלח במוצרי מזון.

מלח נמצא מדכא טעם מר שנגרם על ידי כינין, הידרו-כלוריד, קפאין, מגנזיום סולפט, ואשלגן כלורי. כפועל יוצא, כאשר יש במוצר תערובת של מתיקות ומרירות, תוספת של מלח תדכא מרירות ותאפשר לטעם המתוק לקבל ביטוי עוצמתי יותר.

במחקר שבו נבדקה השפעת המלח על מרקים מסוגים שונים  נמצא, כי  הוספת מלח הגבירה את הסמיכות והמלאות של המוצר. המנגנון שבגללו המלח משפיע על המרקם אינו ברור דיו. אחת הסברות היא שמולקולות המלח מפעילות בנוסף לקולטנים לטעם המלוח גם את קולטני המגע.

השפעה על פעילות המים (כמות המים הבלתי קשורים) היא עוד סיבה מוצעת לכך שמלח יכול להגביר פלייבור של מזון. שימוש במלח מקטין פעילות מים, מה שיכול להוביל לעלייה בריכוז של חומרי פלייבור ולשפר את הנדיפות של רכיבים מסוימים. למלח השפעה רבה על כמות המים בגבינות בשלות, מוצרי בשר מעובדים וירקות מוחמצים. באופן זה הוא משפיע על תכונות המרקם של מוצרי מזון אלה.

המלח גם משפיע על מגוון המיקרואורגניזמים שיתפתחו במזון, ועל פעילותם של אנזימים מסוימים, ודרך זה על היווצרות חומרי ריח וטעם ועל מרקם המזון. למשל מלח משפר מרקם של לחם ומאפים אחרים, כי הוא מגביל פעילות שמרים ומאפשר למבנה הגלוטן להיווצר.

ההשפעה של המלח על תכונות מזון איננה אחידה, והיא משתנה ממוצר למוצר שכן סוג חומרי הגלם, היחסים הכמותיים ביניהם ותנאי הייצור יוצרים שילוב שתגובתו עם המלח ייחודית, ולכן קשה לצפות מראש אלו שינויים תחושתיים, של אופי ועוצמה, יתרחשו במוצר מזון כתוצאה משינוי ברמת המלח.

עם זאת, ברור, שהשפעת המלח תהיה קריטית במיוחד כאשר מדובר במוצרים שמראש התקבלותם בינונית (למשל מוצרים דלי שומן, או מוצרים עשירים באנטיאוקסידנטים שבמקרים רבים טעמם מר). במוצרים כאלו יהיה חשוב במיוחד  לזהות דרכים לפצות על הפחתת המלח כך שלא תהיה פגיעה בפלייבור של המזון (1,3,12).

 

אסטרטגיות להפחתת כמות המלח הנצרכת

בשנים האחרונות התרחב מאוד העיסוק בהשפעות הבריאותיות השליליות הנובעות מצריכה מוגברת של מלח. מדינות רבות מנסות למצוא דרכים אפקטיביות להפחתת כמות המלח הנצרכת ע"י האוכלוסייה. מלח חיוני לתפקוד תקין של הגוף, והכמות היומית המומלצת היא 5-6  גרם ליום (כ-2.5 גרם נתרן). עם זאת רוב בני האדם צורכים כמות כפולה מזו המומלצת. צריכה מוגזמת של נתרן  אינה נחלתה של אומה אחת: בארה"ב הצריכה הממוצעת היא 8.2-9.4 גרם ליום, באנגליה כ 9.4 גרם ליום ובמדינות אסיה כ- 12 גרם ליום (1).

מסתבר, שרק חלק קטן (15%-20%) מהנתרן הנצרך מגיע ממקורות טבעיים או מהוספת מלח שולחני באמצעות מלחייה, בעוד שהרוב (75%-80%) מגיע ממוצרי מזון מעובדים (13). מכאן ברור, שחלק ניכר מהמאמץ לצמצום הצריכה, צריך להתרכז בהפחתת תכולת הנתרן במוצרים תעשייתיים. הפחתת הנתרן במזונות אלה תהיה מאתגרת בשל הפונקציונאליות הרחבה של הנתרן הן מבחינה תחושתית של פלייבור והנאה והן מבחינה טכנולוגית. יש להזכיר שהמלח זול וטכנולוגיית השימוש בו ידועה, לעומת זאת יש עדיין להשקיע זמן ומשאבים רבים כדי למצוא חלופות מתאימות אשר יתכן ויתבררו כיקרות ליישום.

ניתן לייחס את השיטות השונות להפחתת צריכת המלח לשתי גישות עיקריות: האחת על ידי שימוש באמצעים טכנולוגיים וכימיים, והאחרת על ידי התרגלות הדרגתית של הציבור לרמות מלח נמוכות (1,3,13).

 

הפחתת השימוש במלח על ידי שימוש באמצעים טכנולוגיים וכימיים

החלפת המלח בתיבול אחר

ההתרשמות מהפלייבור של מזון היא חוויה רב חושית, לכן ניתן לעיתים לפצות על חוש אחד באמצעות חוש אחר, כדי לשמור על  התקבלות המוצר על ידי הצרכן. למשל ניתן לפצות על הפחתה במלח על ידי תוספת של עשבי תיבול טריים ותבלינים, פרי הדר, חרדל וחומץ, אשר מקנים פלייבורים ייחודיים.

שימוש במגבירי טעם

מגביר טעם הוא מולקולה שלכשעצמה איננה מלוחה, אך מעצימה את תחושת המליחות, ולכן  מאפשרת להגיע לאותה רמת הנאה מהמוצר בפחות מלח. דוגמא מוכרת היא חומצה גלוטמית שבשילוב עם מלח נתרן יוצרת מונוסודיום גלוטמט. מחקרים רבים הוכיחו שבנוכחות MSG ניתן לשמר את החוויה הסנסורית ברמות מלח פחותות. ניתן להוסיף למוצרי מזון MSG כתרכובות טהורה, או כתרכיזים של מזונות טבעיים הידועים כבעלי ריכוז גבוה טבעי של רכיב זה למשל פטריות ועגבניות.

חישת מתוק מאפשרת גילוי חומרי מזון עתירי אנרגיה. טעם אוממי, שנוצר ע"י חומצות אמינו ופפטידים, הוא סמן כללי לחלבונים במזון. מתוק ואוממי מעוררים תיאבון ובאופן כללי מושכים חיות ובני אדם לצרוך אותם. חמיצות, הנגרמת על ידי חומצות, מאפשרת לזהות הבשלה של פירות ותהליכי תסיסה, או למנוע צריכה של חומרים בעלי חמיצות יתרה. חוסר הנעימות של הטעם המר מיועד להרתיע מאכילת רעלים.

שימוש בתחליפי מלח חסרי נתרן

שימוש בתחליפי מלח חסרי נתרן נותן מענה חלקי לבעיה, היות והפעלת הרצפטורים לטעם המלוח ספציפית מאוד לנתרן, ולמעט אשלגן כלורי (KCl) לא ידוע על מולקולה נוספת שאינה מכילה נתרן אשר מפעילה את אותם רצפטורים (לפחות באופן חלקי). אשלגן כלורי אכן משמש בתעשייה (לכשעצמו או בערבוב עם מלח שולחן), אך חלק מהאנשים חשים בטעם הלוואי המר שלו, עובדה המגבילה את השימוש בו כתחליף מלא למלח.

 כיוון מעניין נוסף הוא להפחית את המלח במוצרים מתועשים באופן דרמטי, אך לאפשר לאנשים שימוש חופשי במלחיה. הרעיון שעומד מאחורי ההצעה, ואשר הוכח במספר מחקרים הוא, שגם בשימוש חופשי במלחיה כמות המלח שהצרכן מוסיף קטנה משמעותית מהמלח שנגרע. שני מחקרים בנושא (מרקים ובשר) מצאו שבשיטה הזו ניתן להפחית כ 20% מכמות המלח במזון.

הפחתת השימוש במלח על ידי התרגלות לצריכת רמה נמוכה

יש מגוון של עדויות אשר מצביעות על כך, שניתן להתרגל לאהוב מזון פחות מלוח. העדויות מצביעות על כך, שכאשר מפחיתים את כמות המלח, בשלב הראשון חווית הטעם נפגעת, אך בהמשך חווית הטעם משתפרת ואין תחושה של ויתור או התפשרות. יותר מזה, אחרי שמתרגלים לרמות מלח נמוכות יותר, מזון שמומלח ברמה הקודמת נתפש כמלוח מדי וכפחות טעים.

מזון הוא מערכת מורכבת מאוד, וכדי לדעת עד כמה אפשר להפחית מליחות מבלי שהצרכן ירגיש יש לבחון את הסוגיה במערכת הספציפית. נראה, שגם במערכות מזון מורכבות ניתן לבצע צעדים קטנים והדרגתיים של הפחתת מלח מבלי שהצרכן יהיה מודע אליהם. הפחתה הדרגתית של מלח מאפשרת לצרכן לייצר נקודת אופטימום חדשה, כך שאותה הנאה סנסורית מהמוצר תושג ממוצר קצת פחות מלוח. עם זאת מעבר לרמה מסוימת יהיה להפחתה אפקט רחב יותר ויהיה צורך לשנות את המוצר כדי שהפחתת המלח לא תייצר מוצר נחות סנסורית ביחס למוצר המקורי. מכיוון שמדובר על התרגלות, תהיה להפחתה אפקט גדול יותר אם כל התעשייה תתגייס למהלך. חוקרים בבריטניה הפחיתו באופן הדרגתי את תכולת הנתרן בלחם לבן ב25% לאורך תקופה של 6 שבועות והצרכנים, באופן כללי, לא הבחינו בהבדל בפלייבור.  למרות תנופת המחקרים בנושא לשאלות רבות אין עדיין מענה: האם כדי להתרגל לפחות מלח נדרשת הפחתה בסה"כ המלח הנצרך, או שניתן להתרגל למלח מופחת בקטגוריה ספציפית ללא קשר לצריכת המלח הכוללת. וגם עד כמה השינויים הללו יציבים,  והאם הם הפיכים כאשר האדם חוזר באופן זמני לצריכת מלח גבוהה?

כיוון מעניין נוסף הוא להפחית את המלח במוצרים מתועשים באופן דרמטי, אך לאפשר לאנשים שימוש חופשי במלחיה. הרעיון שעומד מאחורי ההצעה, ואשר הוכח במספר מחקרים הוא, שגם בשימוש חופשי במלחיה כמות המלח שהצרכן מוסיף קטנה משמעותית מהמלח שנגרע. שני מחקרים בנושא (מרקים ובשר) מצאו שבשיטה הזו ניתן להפחית כ 20% מכמות המלח במזון.

  הפחתה הדרגתית של מלח מאפשרת לצרכן לייצר נקודת אופטימום חדשה, כך שאותה הנאה סנסורית מהמוצר תושג ממוצר קצת פחות מלוח. עם זאת מעבר לרמה מסוימת יהיה להפחתה אפקט רחב יותר, ויהיה צורך לשנות את המוצר כדי שהפחתת המלח לא תייצר מוצר נחות סנסורית ביחס למוצר המקורי. מכיוון שמדובר על התרגלות, תהיה להפחתה אפקט גדול יותר אם כל התעשייה תתגייס למהלך.

לסיכום

נתרן, אחד משני המרכיבים של המלח, הוא יסוד חיוני בתזונת בני אדם וכדי לוודא שלא יחסר אנו מצוידים במנגנון לחישת טעם מלוח.

השפעתו השלילית של עודף נתרן על בריאותנו ידועה ומוכחת, אך עדיין ברוב העולם כמות המלח היומית הנצרכת גבוהה בהרבה מהדרוש – מה שמצביע על כך  שהוא נצרך בעיקר בגלל תרומתו החיובית להנאה ממזון. לכן, עומד בפנינו כחברה אתגר: להפחית את צריכת המלח מבלי לפגוע בהנאה מהמזון.

מחקרים רבים מוקדשים לאחרונה לפיתוח טכנולוגיות להפחתת רמות המלח במזונות תעשייתיים ולחקירת הנכונות של הציבור לרדת ברמות המלח שהוא צורך. למרות שלשאלות רבות עדיין אין מענה, נראה שבאמצעות שילוב פעולה של הנוגעים בדבר (ציבור הצרכנים, תעשיית המזון, רשויות הבריאות, האקדמיה) ניתן יהיה להרגיל את הציבור לצרוך מוצרים מופחתי מלח ובד בבד להשקיע בפיתוח פתרונות טכנולוגיים שיפצו על ההפחתה.

העלייה הכללית במודעות לנושא זה יוצרת תקווה שלא רחוק היום בו האוכל התעשייתי המוגש לנו וכן המזון הביתי יהיו בתחום המליחות המומלץ.

 

מקורות

  1. Liem D G, Miremadi F, et al. Reducing sodium in foods: the effect on flavor.  Nutrients 2011;3:694-711.
  2. Breslin P A S and Spector A C, Mammalian taste perception. Curr Biol 2008;18(4):148-55.
  3. Henney J E, Taylor C L, et al. eds. Committee on strategies to reduce sodium intake. Strategies to reduce sodium intake in the United States. The National Academies Press. Ch.3 Taste and flavor roles of sodium in foods: a unique challenge to reducing sodium intake. 2010;67-90.
  4. Oka Y, Butnaru M, High salt recruits aversive taste pathways. Nature 2013;494:319-25.
  5. Murphy C L, Cardello A V, et al. Tastes of fifteen halide salts following water and NaCl: anion and cation effects. Physiol & Behav 1981;26:1083–95.
  6. Lawless HT, Rapacki F, et al. The taste of calcium and magnesium salts and anionic modifications. Food Qual Pref 2003;14:319–25.
  7. Chandrashekar J, Hoon M, et al. The receptors and cells for mammalian taste. Nature 2006;444:288-94.
  8. Chandrashekar J, Kuhn C, et al. The cells and peripheral representation of sodium taste in mice. Nature 2010;464:297-301.
  9. Mennella J A, and Beauchamp G K. Early flavor experiences: research update. Nutrition Reviews 1998;56(7):205-11.
  10. Stein L J, Cowart B J, et al. The development of salty taste acceptance is related to dietary experience in human infants: a prospective study. J Clin Nutr 2012;94:123–9.
  11. Beauchamp G K, and Mennella J A, Early flavor learning and its impact on later feeding behavior. JPGN 2009;48:25–30.
  12. Hutton T, Sodium: Technological functions of salt in the manufacturing of food and drink products. British Food J 2002;104 (2):126-52.
  13. Doyle M E, Glass K A, Sodium reduction and its effect on food safety, food quality, and human health. Compr Rev Food Sci Food Saf. 2010;9:44–56.

תפקידי המלח בתהליכי תעשיית המזון , יובל גנדלר

יובל גנדלר

מהנדס מזון וביוטכנולוגיה (M.Sc), טכנולוג בכיר קבוצת תנובה

המלח מהווה אבן בנין  במזון  בזכות מגוון תכונותיו ובכלל זה: יכולת שימור, מניעת גדילה של חיידקים פתוגנים, בניית מרקם המוצר ותכונותיו האופייניות כגון קשיות, חוזק, אלסטיות, צמיגות,  מתן תנאים סביבתיים ליצירת תהליך התססה באמצעות  חיידקים לקטיים,  עיכוב יצירת גורמי קלקול (בתהליך של כבישה), כמשפר ומדגיש טעמים וכתבלין, כמו גם לצרכי כשרות והכשרת בשר.

לכן, גדולה המורכבות של האתגר להפחתת השימוש במלח בתעשיית המזון, אשר דורש התאמה ויצירתיות מבחינה טכנולוגית.

המלח, שהנו מינרל שכיח,  מהווה את אחד התוספים הנפוצים ביותר בתעשיית המזון. במבנהו הנו  תרכובת יונית  השייכת לקבוצה כימית של "מלחים" הנוצרים כתוצאה מריאקציה שבין חומצה לבסיס. ה"מלח" שבבסיסו של המאמר הוא מולקולה המורכבת מנתרן וכלור (נתרן כלורי שנוסחתו הכימית NaCl)  המכונה  גם "מלח למזון" (1).

בשחר האנושות צריכת המלח עמדה על סדר גודל של כ- 0.25  מ״ג מלח ליום  ומקורו היה במזון טבעי שהושג מציד וליקוט. חשיבות  המלח עלתה עם גילוי יכולות השימור שלו, שאפשרו שימור מזון לתקופות ארוכות לצריכה בימי מחסור. יתרה מזאת, שימור המזון אפשר התיישבות קבע וחסך את הצורך בנדידה בתקופות החורף לצורך חיפושו (2). זו הייתה תחילתה של תעשיית שימור המזון.  יכולת שימור מזון על ידי המלחה הייתה נפוצה עוד בימי קדם יחד עם זאת שימש המלח  גם לצרכי תיבול  "הֲיֵאָכֵל תָּפֵל, מִבְּלִי-מֶלַח" (איוב ו'ו').  משלב זה, שבו התגלו יכולותיו של המלח כחומר שימור, הפך המלח להיות מוצר בעל חשיבות כלכלית גבוהה ובעל ערך מסחרי רב (2). עד כדי כך הייתה חשיבותו עצומה, שהמונח "Salarium", הוטבע מהמילה Sal  (מלח בלטינית), והתייחס לכמות המלח שניתנה כמשכורת  ללגיונרים אשר שרתו בליגיון הרומאי בתקופת האימפריה הרומית.

המלח מילא אם כן, תפקיד חשוב לאורך ההיסטוריה האנושית, בהתפתחות תעשיית המזון ובתזונה של המין האנושי.  החל בשימושו כחומר שימור וכלה כתוספת תבלין למזון (3).

בעת המודרנית, למרות התפתחות תעשיית הקירור וההקפאה וירידת חשיבותו של המלח כחומר משמר, עדיין רוב צריכת המלח מקורה ממזון מתועש. נשאלת השאלה מדוע אמצעי שימור מודרניים אינם מהווים תחליף לשימוש במלח? במילים אחרות, מהם שימושי המלח הנוספים, פרט לשימור מזון וכמקור טעם, אשר בעטיים השימוש במלח כה נפוץ בתעשיית המזון?

מלח מצוי במוצרי מזון שונים הנצרכים יום יום, בחלקם מוצרים בסיסיים: לחם, בשר, דגים, גבינות, ירקות כבושים (מלפפון, זיתים), כך גם ברטבים, מרקים,  דגני בוקר וחטיפים מלוחים.  למעשה כמעט בכל המזונות המתועשים, שעולים על השולחן כבשגרה או מהווים תוספות בארוחות. המלח מהווה אבן בנין  במזון  עקב מגוון תכונותיו ובכלל זה: יכולת שימור, מניעת גדילה של חיידקים פתוגנים, בניית מרקם המוצר ותכונותיו האופייניות כגון קשיות, חוזק, אלסטיות, צמיגות,  מתן תנאים סביבתיים ליצירת תהליך התססה באמצעות  חיידקים לקטיים,  עיכוב יצירת גורמי קלקול (בתהליך של כבישה), כמשפר ומדגיש טעמים וכתבלין (3,4) כמו גם לצרכי כשרות והכשרת בשר.

על אף מגוון שימושיו הרבים של המלח, האתגר להפחית עד כמה שניתן את כמות המלח המוסף למזון המעובד ניצב בפני תעשיית המזון. תהליך ההמלחה מעורב בתהליכים תעשייתיים רבים ומגוונים ושימושיו בתעשיית המזון רחבים, ולעיתים הנו חלק חיוני בבניית המוצר עצמו. המלחת המזון, כאמור, אינה משמשת רק  לשם הוספת טעם והדגשתו. מכאן שהאתגר העומד בפני התעשייה  להפחתה בשימוש במלח אינו פשוט כלל ועיקר. ההפחתה המתבקשת  בכמויות המלח בתהליכי ייצור מחייבת ניתוח מעמיק של  השפעת השינוי על המוצר הסופי במטרה שלא לפגוע באיכותו (2,3,4).

מאמר זה יסקור  את שימושי המלח בתהליכי הייצור במספר מזונות בסיסיים  בתעשיות המזון ומשמעות ההמלחה כחלק מתהליך היצור, תוך הבאת דוגמאות לתהליכי עיבוד עיקריים בהם נעשה שימוש במלח. בסוף, ניגע על קצה המזלג במספר היבטים ביחס  להפחתת כמות המלח בתעשיית המזון.

המלח בתהליכי תעשיית המזון

המלח בתעשיית החלב

החלב הינו דל נתרן והוא מכיל באופן טבעי כ- 50 מ"ג נתרן במאה מ"ל נוזל. כלומר, בהסתכלות על רמת הנתרן במוצרי חלב יש להביא בחשבון רמה זו של נתרן יחד עם רמת הנתרן המוספת למוצרים שמקורם מחלב במהלך תהליכי העיבוד.

גבינות

המלח מהווה נדבך חשוב ומכריע בייצור של גבינות. בנוסף לטעם, תורם המלח ליצירת המרקם והמבנה האופיינים לגבינה כחלק מתהליך היצור,  תומך בשיפור חיי המדף וחשוב לבטיחות המוצר.

גבינות  קשות וקשות למחצה הנן גבינות שתכולת החומר היבש בהן גדולה מ 44% וקטנה מ 60% (5). שלב קריטי בייצור גבינות אלו הנו תהליך המלחת הגבן, המתקבל לאחר תהליך ההגבנה על ידי האנזים  Rennet  וההחמצה  על ידי חיידקי חומצה לקטית.  ההמלחה מתבצעת באמצעות תמיסת מלח (תמלחת),  המהווה חלק עקרי ובלתי נפרד מתהליך ייצור המוצר.  כמות המלח בגבינות אלו עומדת על 1.6-1.8% (כ- 600-800 מ"ג נתרן למאה גרם מוצר).

גבינות מלוחות כשמן כן הן.  גבינה לבנה שאחוז המלח בה  לפחות 2%   (780~ מ"ג נתרן) מוגדרת כגבינה מלוחה,  וישנם אף סוגי גבינות מלוחות שאחוז המלח בהן גבוה מ –  4.5% (6).  בתהליך ייצור מסורתי הגבינות  נארזות בתמלחת להבחלה.

בגבינות רכות המלח המוסף הנו בעיקר לטעם המוצר ומליחותן מגיעה  לכדי 0.5-0.8% (200-300 מ"ג נתרן למאה גרם).

בתעשיית החלב, כאמור, קיימת חשיבות מכרעת למלח ביצור גבינות לסוגיהן, ההמלחה הנה חלק מתהליך הייצור הגורם ליצירת הגבינה, מרקמה ומאפייניה הייחודיים.

בגבינות קשות למחצה, גבינות קשות ומלוחות, המלח, שהנו חלק מתהליך  יצירת הגבינה משפיע במספר מישורים: ויסות קצב גדילת החיידקים הלקטיים, יצירת מבנה הגבינה כגון: חוזק, אלסטיות וצמיגות, וכן בהוספת טעם, ובשיפור וחיזוק  טעמים (4,7,8).

תהליך ההמלחה יכול להתבצע בהכנסת חריץ הגבינה לתמלחת, או באופן מסורתי יותר, על ידי פיזור מלח יבש על גבי החריץ. המלח בחלקו חודר בדיפוזיה לגבינה,  ואילו המים זורמים באוסמוזה מליבת חריץ הגבינה  שבה ריכוז המלח נמוך  אל פני השטח, אשר בו ריכוז המלח גבוה. המלח  בחלקו נרטב ומסולק יחד עם הנוזלים המופרשים מהגבינה עצמה.  מי הגבינה המופרשים מהמוצר ממיסים את המלח שפוזר על החריץ, ובכך תורמים לחדירתו לתוך חריץ הגבינה עד הגעה לשיווי משקל אוסמוטי. ישנם מספר גורמים המשפיעים על הגעה לשיווי משקל כגון: טמפרטורה, pH, ריכוז שומן ולחות חריץ הגבינה. המלח, עקב תכונותיו, מפחית את כמות המים הזמינים ובכך יורדת פעילות המים  ועולה הלחץ האוסמוטי,  כתוצאה מכך מתעכבת, ובחלק מהמקרים  אף נמנעת, צמיחה וגדילה של מיקרואורגניזמים.  בתהליך זה מהווה המלח גורם בעל פעילות אנטיבקטריאלית  עקיפה (3,4,7).  יכולת זו, כתלות ברמות המלח, מאפשרת את וויסות  קצב  גדילת החיידקים הלקטיים, מקנה לחיידקים אלו עדיפות בתנאי ההתרבות, ומונעת מחיידקים אחרים "להשתלט" על מערכת הגבינה.  ולבסוף, באמצעות ויסות רמות המלח, מתקבלים הטעמים האופיינים לכל גבינה.

למלח יש חשיבות רבה ביצירת מרקם הגבינה. המלח משנה את יכולת החזק המים של הקזאין (חלבון החלב) במטריצת החלבון,  המשפיעה על הצמיגות והיציבות של מטריצת הקזאין, הבאה לידי ביטוי במרקם  הגבינה  (4,8).  מבנה מטריצת הקזאין (הבונה את הגבינה) מושפעת ממספר גורמים, ובכלל זה שומן (יחס שומן/חלבון, שומן/חומר יבש), pH, ריכוז יונים והחזק מים (8).  הוספת מלח למטריצה זו משנה את ההרכב והחוזק היוני, ומשפיעה על מבנה הגבינה עקב שינוי ביכולת החזק המים.  החזק המים תלוי במספר גורמים נוספים, פרט לכמות המלח המוספת, כגון: הנקבוביות,  גודל הקפילרות, סך המטען של מטריצת החלבון במזון, קשרים מולקולריים כדוגמת  קשרי מימן,  קשרי S-S,   סך המטען החשמלי , חוזק יוני  וכן מהידרופוביות החלבון וקשרי ואן דר ולס (3,4).  ההמלחה יוצרת במהלך הזמן מעין קליפה חיצונית  (Rind), המגנה על הגבינה בזמן ההבחלה. רמות מלח נמוכות ייצרו גבינה רכה יותר, דביקה ומשחתית במרקמה, ואילו ברמות מלח גבוהות יותר הגבינה תהיה קשה ויבשה (8). גבינה מסוג שוויצרי אמנטל רכה יותר מצ'דר, ואילו גבינת פרמזן קשה יותר משתי האחרונות. מכאן עולה שמערכת יצירת הגבינה הנה מסועפת והשפעת המלח המוסף באה לידי ביטוי במבנה ובתכונות של המוצר הסופי (4,7,8,9).

המלח מספק טעם מלוח (Salty). כחלק מתהליך ההמלחה נוצר שינוי בטעם המוצר. הטעם המלוח האופייני, אותו חשים, נובע מקטיון המלח +Na (יון הנתרן). השפעתו של אניון הכלור השותף למולקולת המלח  ניכרת בתפישת טעם המלח. למעשה, לשני היונים יש תפקיד בחישת הטעם המלוח (3,10,11).

הפחתת כמות המלח בגבינה אינה פשוטה כלל עיקר, שכן, פעילות המים, הפעילות הפרוטאוליטית, החמיצות וכן המרירות עולות, ואילו מרקם הגבינה מתרכך. יחד עם זאת וויסות  פעילות החיידקים הלקטיים נפגעת וכתוצאה מכך טעמי הגבינה האופייניים ישתנו  (4), כך שגם פעולה פשוטה כמו הפחתת מלח צריכה להשקל בכובד ראש על מנת לא לפגוע באיכויות המוצר.

החלפת המלח (נתרן כלורי) במלח מסוג אחר, לדוגמא KCl  (אשלגן כלורי), הנה אתגר לא מבוטל לתעשיית הגבינות. יש להביא בחשבון מספר פרמטרים, שכן החלפת המלח אינה מתבטאת רק בשינוי טעמו של המוצר אלא גם בשינוי מבנה מטריצת הקזאין, המשפיע על תכונות הגבינה  הנוצרות בהשפעת  המלח.  החלפת המלח תשפיע על שיווי המשקל הנוצר בין מיצלות הקזאין לבין היונים נתרן וזרחן. שינוי זה מוביל לשינויים ראולוגיים בגבינה והתרככותה (3,8). יחד עם זאת טעם המוצר משתנה שכן, עוצמת מליחותו של התחליף אשלגן כלורי הנה כשליש מעוצמת מליחות נתרן כלורי (מלח) (4,10,11)  וטעמו  מלוח מריר.  בנוסף, התפתחות החיידקים הלקטיים, להם ניתן יתרון עם המלחת הגבן, נפגעת.  כתוצאה מכך, לא יתפתחו הטעמים המיוחדים שמקנים חיידקים אלו לגבינה (4), התוצאה מובילה בהכרח לייצור גבינה שונה.  ניתן כמובן לנסות שילובים של מלח ותחליף מלח, אולם יש להביא בחשבון שתהליך ההמלחה של הגבינה הנו חלק בלתי נפרד מאופן ייצורה התעשייתי.

יוגורטים ותוצרת ניגרת

בכלל המוצרים הלבנים ללא תוספות כדוגמת יוגורט לבן, לבן ואשל, רמת הנתרן הנה הרמה הבסיסית הנמצאת באופן טבעי בחלב כ- 50 מ"ג למאה גרם מוצר.  במוצרים מסוג זה, בדרך כלל אין תוספת של מלח.

המלח בתעשיית הלחם

לחם הנו מוצר מזון בסיסי הנפוץ בכל העולם מאז שחר האדם. לחם מתקבל מאפיה של בצק לאחר התפחתו על ידי שמרים. מנהג מושרש של קבלת פנים לאורח הנו בהגשת לחם ומלח. מנהג זה מסמל הערכה וכבוד שיש לתת לאורח שכן מדובר בשני מוצרים חיוניים ובסיסיים.

בתהליך הכנת הלחם מוסף מלח לעיסה. למלח מספר תפקידים טכנולוגיים, האחד סנסורי – הוספת טעם כתבלין, שיפור והדגשת  טעמים, השני – בתהליך הכנת הלחם בחיזוק רשת הגלוטן,  והשלישי כחומר שימור המעכב גדילה של מיקרואורגניזמים.

המלח פועל כחומר תיבול ולכן מוסיף טעם לבצק. המלח גם מוסיף צבע בכך שהוא מדכא את פעילות הסוכר בעיסת הבצק (12). פעילות הסוכר נקבעת  משליטה בקצב תסיסת השמרים, המושפעת מריכוז המלח.  השמרים תוססים תוך פירוק הסוכר הנמצא בבצק וגורמים להתפחתו של הבצק על ידי יצירת פחמן דו חמצני. תהליך התסיסה של השמרים תלוי בכמות המלח המוספת לעיסה זאת כיוון שלמלח, באופן עקיף, יש יכולת עיכוב גדילה של מיקרואורגניזמים.  כפועל יוצא, התפחת הבצק, שהנה תהליך חיוני בהכנת הלחם,  עולה כנדרש מצד אחד. מצד שני, צבע קרום הלחם נקבע על ידי  כמות הסוכר הנותרת לאחר תהליך התסיסה, שכן באפיה, הסוכר הנותר עובר קרמליזציה ומקנה לקרום הלחם את צבעו.  ריכוז  מלח הוא הגורם השולט בתהליך התסיסה של השמרים ובקביעת כמות הסוכר הנותרת וכך יקבע ויעוצב צבע קרום הלחם  באפיה (12).

אולם בכך לא מסתיים תפקיד המלח בהכנת לחם. במהלך תהליך התפחת הבצק נוצרת רשת קשרים על ידי החלבון גלוטן שמקורו בקמח. רשת זו מחוזקת על ידי המלח המוסף לבצק.  ברשת זו נלכד הפחמן הדו חמצני הנוצר ולכן הבצק תופח. בהעדר כמות מספקת של מלח, רשת הגלוטן לא תהיה חזקה מספיק על מנת לאחוז את הפחמן הדו חמצני והתוצאה שנפח הלחם יהיה דל ומרקמו  רפוי ודביק (12,13).

המלח בתעשיית הבשר

למלח תפקידים רבים בתעשיית  הבשר המעובד וביניהם:  הכשרה, יכולת  החזק מים ובניית מרקם אופייני (רכות,  צמיגות, תחושה סנסורית),  שימור, יציבות מיקרוביאלית, השפעה על חיי מדף,  טעם והדגשת טעמים. הכשרת הבשר על ידי מלח כמופיעה במסכת חולין קיג עא  "אמר שמואל  אין הבשר יוצא מידי דמו אלא אם כן מולחו יפה יפה ומדיחו יפה יפה…"  מטרתו להוציא את שאריות הדם החבוי ברקמה.  המלח המשמש להכשרת הבשר, חודר לרקמה בדיפוזיה, ובחלקו נותר גם לאחר השטיפה.  המלח בבשר מעובד משפיע על מסיסות החלבונים הפונקציונליים (myofibrillar) בבשר.  יכולתם לקשור מים וחלבונים תורמת  בבנייה ושיפור מרקם המוצר.  פועל יוצא, בבישול המוצר הסופי – אבדן המסה קטן, מרקמו, עסיסיותו ורכותו נשמרים (14). יכולות  קשירת החלבונים והמים מאפשרת עיצוב מרקמם של מוצרים כגון נקניקיות המיוצרות  מבשר טחון וקצוץ, שכן,  החלבון המסיס בעיסה הטחונה משמש כ"דבק" לעיסה בתהליך הכנת הנקניקייה.  ריכוזי מלח משתנים מהווים שיקול שיש להביאו בחשבון בתהליך הכנת המוצרים השונים עיצובם ובניית מרקמם. למלח תרומה רבה בשימור המוצר ויציבותו מבחינה מיקרוביאלית לאורך חיי מדף.  כתוצאה מיכולות המלח להפחית את פעילות המים. המלח תורם לבטיחות המיקרוביאלית של מוצרים מעובדים כגון: נקניקיה מבושלת ופרנקפורטר (3,14).

במוצרי בשר, אשר אינם מבושלים, תהליך ההמלחה מבוצע בשילוב טכניקות נוספות כדוגמת  עישון על מנת לשמר את הבשר.  ישנם מוצרי בשר, שבהם יש שילוב של המלחה ולאחריו יבוש  לקבלת בשר משומר.  למלח כמובן, יש תרומה נכבדת להקניית הטעם ולהדגשת הטעמים השונים במוצרי בשר מעובדים. הטעם המלוח ותפישתו, והתחושות הסנסוריות במוצרי בשר מעובדים, מיוחסות לשילוב שבין המלח לשומן. ככל שיש יותר שומן, תפישת הטעם המלוח מובחנת יותר ולהיפך, ככל שיש יותר בשר במוצר המעובד, נדרשת כמות רבה יותר של מלח לתפישת הטעם המלוח (14).  כאשר נוגעים בנושא הפחתת המלח בבשר או בשימוש בתחליפי מלח יש להביא בחשבון את מסיסות החלבונים, יכולת קשירת המים שמקנה המלח בעיבוד הבשר, הקטנה ביציבות המיקרוביאלית של המוצרים המעובדים, וכמובן שימור טעם המלח האופייני והתכונות הסנסוריות של המוצרים.

 החלפת המלח (נתרן כלורי) במלח מסוג אחר, לדוגמא KCl  (אשלגן כלורי), הנה אתגר לא מבוטל לתעשיית הגבינות. יש להביא בחשבון מספר פרמטרים, שכן החלפת המלח אינה מתבטאת רק בשינוי טעמו של המוצר אלא גם בשינוי מבנה מטריצת הקזאין, המשפיע על תכונות הגבינה  הנוצרות בהשפעת  המלח.

המלח בתעשיית הירקות הכבושים

תעשיית הירקות הכבושים הנה תעשייה רחבת היקף, הכוללת כבישת מלפפונים כבישת כרוב ועוד. כמות המלח במוצרים אלו משתנה כתלות בירק ובתהליך הייצור, ועומדת על כ- 2.5% מלח (כ- 1,000 מ"ג נתרן ל  100 גרם) לעומת ירק טרי שריכוז הנתרן בו הוא כ- 10 מ"ג נתרן ל 100 גרם.  בתעשייה זו המלח משמש למספר מטרות ובכלל זה, תהליך התסיסה, ריכוך הירק, שימורו ויבוש בהמלחה.  בתהליכי תסיסה בירקות  שימור הירק תלוי בריכוז המלח.  התסיסה מתבצעת בריכוזי מלח הנעים סביב 5%-8% (במלפפון)  (18).  תחת ריכוז זה מתבצעת תסיסה לקטית. המלח מקנה יתרון תחרותי לחיידקים הלקטיים בתהליך התססת הירק, ובדרך זו ייוצר המוצר "מלפפון במלח". במהלך התסיסה נוצרים תוצרים נוספים המקנים למוצר את טעמו הייחודי של ירק כבוש (17,18).   החלפת המלח ב KCl (אשלגן כלורי) בהכנת "כרוב כבוש"  תצור מערכת תסיסה דומה לזו המתרחשת עם נתרן כלורי והמוצר הסופי יהיה דומה  (17).

 בהיעדר כמות מספקת של מלח בבצק, רשת הגלוטן לא תהיה חזקה מספיק על מנת לאחוז את הפחמן הדו חמצני והתוצאה שנפח הלחם יהיה דל ומרקמו רפוי ודביק

הפחתת  המלח המוסף בתעשייה

כפי שעולה מהסקירה לעיל,  מלח מוסף נמצא כמעט בכל מוצר מזון, החל במוצרים הבסיסיים כגון:  גבינה, לחם בשר וירקות כבושים וכלה במוצרים נוספים: דגני בוקר, רטבים לסלט, תבלינים, מרקים וחטיפים מלוחים. ניתן לסכם ולומר, כי כמעט בכל מוצר מזון מתועש נמצא מלח. בחלק מהמזונות המתועשים מהווה המלח רכיב בלתי נפרד מתהליך ייצור המזון ובחלק מוסף לצרכי טעם.

ההמלצות בישראל לצריכת נתרן למבוגר הן כ 1,500 מ”ג נתרן ליממה, וגבול הצריכה המרבית הוא כ 2,400- 2,000 מ”ג ליממה, כמות שהיא שוות ערך לכ-  5-6 גרמים מלח. ההמלצות תקפות לכל הבוגרים הבריאים. לגבי ילדים -ההמלצות הן לכמויות נמוכות אף יותר (19).

בעידן המודרני צריכת המלח (נתרן) הינה גבוהה, ולכן מבחינת בריאות הציבור מומלצת הפחתה בצריכת המלח היומית.

ניתן להפחית את צריכת המלח גם באמצעות שימוש בתחליפי מלח כגון אשלגן כלורי (KCL) או שילובים עם נתרן כלורי, כתלות במאפייני המוצר. הפחתת מינון  המלח הנו תהליך פשוט יחסית במוצרים בהם מוסף רק לשם הקנייה ושיפור טעם.  פעילות הפחתת מינון המלח צריכה להתבצע בצעדים מדודים על מנת להרגיל את החיך.  אולם כאשר,  נדרשת הפחתת ריכוז המלח  באותם מוצרים  בהם המלח הנו חלק בלתי נפרד מתהליך הייצור התעשייתי, כגון:  במוצרי גבינות קשות וקשות למחצה, על תעשיית המזון להיערך בהתאם על מנת שמבנה, מרקם הגבינה ותכונותיה הראולוגיות, יותרו כפי שהיו.  זאת מבלי לפגוע בתכונות הטעם, לא רק הטעם המלוח, אלא גם הטעם המאפיין כל גבינה לסוגיה.

לכן,  על תעשיית המזון לפנות  באופן מדוד ומדורג לבחינת הנושא בכללותו  תוך שימת לב יתרה על ההשלכות שיש להליך הפחתת המלח הן על שלבי ייצור המוצר והן תפישתו בחיך הצרכן.  אתגר זה מחייב בניית תכנית רב שלבית שהמטרה הסופית הינה הפחתת רמות המלח המוסף במוצרים בתעשייה, כל זאת ללא פגיעה במוצר ובתכונותיו.

Refernces:

  • מלח למזון : נתרן כלורי תקן ישראלי 411 (ת"י 411) דצמבר 1983
  • FJ He,GA MacGregor. A comprehensive review on salt and health and current experience of worldwide salt reduction programmes.J. of Human Hypertension,2009; 23: 363-84
  •  William Albarracın., Ivan C. Sanchez et al. Salt in food processing; usage and reduction: a review. International Journal of Food Science and Technology, 2011;46: 1329–1336
  •  Mamdouh El-Bakry. Salt in Cheese: A Review. Current Research in Dairy Science, 2012; 4: 1-5.
  • גבינות קשות למחצה תקן ישראלי 1743 אוקטובר 1996
  • . גבינות מלוחות תקן ישראלי 1361 (ת"י 1361) מאי 2002
  • Chantrapornchai, W., McClements, D.J. Influence of NaCl on optical properties, large-strain rheology and water holding capacity of heat-induced whey protein isolate gels. Food Hydrocolloids, 2002; 16: 467–476.

  1. . Floury, J., Camier, B., Rousseau, et al. Reducing salt level in food: Part 1. Factors affecting the manufacture of model cheese systems and their Structure–texture relationships. Food Science and Technology, 2009; 42: 1611–1620.

  1. . Chou, D.H. & Morr, C.V. Protein-water interactions and functional properties. Journal of the American Oil Chemists’ Society. 1979;56: 53–56.

  1. . G K Beauchamp and L J Stein, Monell. Salt taste. 2008; 401-407 Elsevier Inc..

  1. Murphy, C.L., Cardello, A.V. et al. Tastes of fifteen halide salts following water and NaCl: anion and cation effects.Physiology and Behavior/ 1981; 26: 1083–1095.

  1. M.I.Luchian C.M.Canja. Effect of salt on gas production in bread dough Bulletin of the Transilvania University of Brasov • Vol. 3 (52) – 2010 • Series II

  1. G.G. Codina, et all.  Salt influence on dough's behavior Journal of Agroalimentary Processes and Technologies,2007: Volume XIII, No.2: 291-294

  1. Eoin Desmond. Reducing salt: A challenge for the meat industry, Meat Science.2006; 74: 188–196.
  2. Durack, E., Alonso, M.et al. Salt: a review of its role in food science and public health. Current Nutrition and Food Science.2008; 4: 290–297.

  1. Grau, R., Albarracı´n, W.,Toldra´.et al. Study of salting and post-salting stages of fresh and thawed Iberian hams. Meat Science. 2008; 79; 677–682.

  1.  Viander, B., Maki, M. & Palva, A. Impact of low salt concentration, salt quality on natural large-scale  sauerkraut fermentation. Food Microbiology.2008; 20: 391–395.

  1.  H.P. Fleming 1984 Developments in Cucumber Fermentation, Symposion held in London.

  1. התכנית הלאומית לקידום אורח חיים פעיל ובריא (סיכום ביניים) נובמבר 2011

תיאור מקרה, מיה וינשטיין-טל

מיה וינשטיין-טל

דיאטנית קלינית מנהלת היחידה לתזונה ודיאטה שירותי בריאות כללית מחוז צפון

מ.ט. בן 49, נשוי+1. רואה חשבון. עובד 8-10 שעות ביום. פעמיים בשבוע מתאמן בחדר כושר.הפסיק לעשן לפני כ-15 שנה.

הגיע אלי לטיפול עקב אבחנה חדשה של יתר ל"ד, לאחר ביצוע הולטר של 24 שעות. הרופא המטפל המליץ על התחלת טיפול תרופתי, אך מ.ט נחוש לטפל בעצמו ע"י שינוי באורח החיים.

למרות שלמ.ט BMI 24, הוא הדגיש בכל פגישה עד כמה הוא אוהב לאכול. לדבריו "חי כדי לאכול", לא מוכן לוותר על טעם האוכל כי זה טעם החיים עבורו, ותאוריו על האוכל גובלים בתיאורים רגשיים עמוקים. אשתו בשלנית מצוינת, והוא מרבה לבקר במסעדות במסגרת פגישות עבודה ובילויים.

בפגישה הראשונה המלצתי להתחיל בשלב הראשון בהפחתה בבית של המוצרים המוכנים עתירי הנתרן ומעבר למזונות מבושלים ללא תוספת מלח בבישול.

בפגישה השנייה, מ.ט דיווח שאשתו עשתה ניסיון לבשל עם פחות מלח, אך האוכל לא טעים לו ולכן ביקש ממנה לחזור לבשל כרגיל. בשיחה גם עלה שתוך 14 ימים היו 11 אירועי אכילה מחוץ לבית.

בפגישתנו השלישית מ.ט חזר וסיפר שניסה להקטין את ארועי האכילה בחוץ ללא הצלחה.

לדבריו "הרים ידיים".

שאלות לפסיכולוגית:

  1. נראה כי מ.ט היה נחוש מאוד לטפל בעצמו ללא תרופות, מדוע אם כן אינו שומר על ההנחיות?
  2. איך אני כדיאטנית יכולה להגביר את ההיענות של מ.ט להגבלה התזונתית הדרושה לו?

סיגל גוטר,

פסיכולוגית קלינית מומחית ופוטותרפיסטית (מטפלת באמצעות צילום) למתבגרים ומבוגרים.

מ.ט. מתואר כאדם שהאוכל מהווה עבורו סוג של הנאה יצרית, אירוע חברתי ומשפחתי. האכילה מבחינתו איננה פעילות פונקציונאלית אלא מרקם שלם של תחושות, קשרים, הקשרים וחוויות. עם מטען רגשי כזה שהוא מייחס לאוכל, לא מפליא שהוא מתקשה לעשות את השינוי הדרוש לבריאותו, למרות שהוא רוצה לעשותו ומבין את החשיבות שלו. ההמלצה לאכול מזון דל נתרן, אכן מהווה קושי, אך כזה שיש בו גם תקווה להצלחה בשינוי. בניגוד להגבלות תזונתיות אחרות, הפחתה של מלח מן התפריט אין פירושה התנזרות ממזונות שונים, הפסקת אכילה מחוץ לבית או ויתורים מרחיקי לכת. מכאן, שלא נדרש תהליך של גמילה שהוא קשה מאד מבחינה פסיכולוגית, אלא תהליך של שינוי מחשבתי ובעקבותיו שינוי התנהגותי לא גדול. שינויים אלה אינם קלים, אך הסיכוי להצליח בהם הוא בהחלט אפשרי. עם המסר הראשוני הזה הייתי מתחילה את הפגישה הבאה עם מ.ט. – הפחתת הבהלה מפני גודל השינוי הנדרש. בהשאלה לעולם האופנה ניתן לדמות את המלח לפריט אקססוריז ולא לבגד – בקשי שידמיין את אשתו לבושה בשמלה שמאד מחמיאה לה ובמקום עגילי זהב תענוד עגילים מצופי זהב…האם תראה פחות יפה ומושכת בעיניו?

כמות התיבול באוכל היא ענין של הרגל הנרכש עם הזמן. הרגלים הם נדבך חשוב ביצירת תחושת הביטחון, תחושה שהיא חיונית לתפקוד התקין שלנו. רוב האנשים מנהלים את חייהם כך, שהפעילויות היום-יומיות שלהם יהיו כאלה המספקות בטחון מסוים. לכן כאשר אנחנו נדרשים לשנות הרגלים, עצם השינוי עלול לעורר חרדה. באופן טבעי, הנטייה של האדם היא להפחית חרדה ולהימנע מדברים שגורמים לו סבל, ולכן המפלט המידי כשמתעוררת חרדה יהיה לחזור להרגלים המוכרים על-מנת לייצר שוב את תחושת הביטחון ולחזור לאיזון. זה מה שקרה למ.ט. : הוא הבין שעליו להפחית את כמות הנתרן במזון, אך האכילה של מאכלים שונים ממה שהיה רגיל, שאפשרו לו הנאה ממשהו מוכר ומרגיע, יצרה יציאה מאיזון ועליה בחרדה. בכדי להרגיע את החרדה הוא ויתר על השינוי. בתמורה הוא זכה שוב בתחושת בטחון ורוגע, תחושות שקשה לוותר עליהן בקלות. כיון שכך חשוב להסביר לו את המעגל של שינוי-חרדה-הרגעה, לזהות את הביטויים של מעגל זה אצלו ולסייע לו להירגע. לא מדובר בהתנזרות ממאכלים שונים  ובכך ויתור על ההנאה, אלא בלמידה של הרגלי אכילה חדשים שיהיו בצדם הנאות חדשות. תובנה כזו יכולה להפחית את החרדה,  תנאי שהוא הכרחי לתחילת תהליך השינוי.

כשם שהוזכר, מ.ט. הוא אדם יצרי, החווה את החיים דרך החושים והרגשות. חשוב לזהות באיזו "שפה" מדבר המטופל שלנו ולהשתמש באותה שפה על מנת לתקשר עמו ולהניע אותו לשינוי. שימוש בנתונים מספריים ובעובדות רפואיות יהיה פחות יעיל בשלב הראשוני של הטיפול בו, אך יכול להתאים למטופלים שהשפה שלהם רציונאלית יותר. אם כן, חשוב לאפשר למ.ט. לשמור על ההנאה שהוא מפיק מאוכל, בכדי שלא יחוש אומלל וחרד. מאחר ולאכילה מימדים רבים, הייתי ממליצה לבדוק אתו ממה הוא בדיוק נהנה בזמן האכילה. מאילו טעמים בדיוק, מאילו סוגי מזונות, אולי מהחלק החברתי או מתחושת השובע. אין לי ספק שבדיקת החוויה הרגשית באופן מפורט יותר תראה למ.ט. שישנם מימדים רבים באכילה שהוא יכול לשמר גם עם הורדת כמויות המלח ועדין להנות. כאשר תגיעו למימד שהויתור עליו יוצר התנגדות, זכרי שהמקור להתנגדות הוא קרוב לוודאי התעוררות של חרדה וחישבו יחד באיזה תחליף ניתן להשתמש בבישול או בבחירת המנה במסעדה כך שעדין תחווה הנאה אך קצת שונה.

אם מ.ט. היה אדם שהשפה שלו רציונאלית יותר, ניתן היה להיעזר בעובדות רפואיות ובנתונים מספריים בדיאלוג עמו בדרך לשינוי. עם זאת, חשוב לזכור שהתעוררות של חרדה כתוצאה משינוי הרגלים אינה נחלתם של ה"הרגשיים" בלבד אלא של כלל האנשים. כיון שכך, גם בטיפול באדם רציונאלי יותר, יש חשיבות להבין שהשימוש בעובדות, מטרתו הפחתת החרדה ומציאת איזון דרך יצירת הרגלים חדשים ופחות מאיימים.