Review

Review Image

גישה אינטגרטיבית לטיפול בלקויות אכילה, פרופ' זמיר הלפרן ואיילת קלטר

פרופ' זמיר הלפרן
מנהל המערך המשולב למחלות דרכי העיכול והתזונה במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי בתל אביב ומנהל המעבדה האוניברסיטאית לחקר מחלות דרכי העיכול והתזונה.
איילת קלטר
דיאטנית קלינית מומחית לטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, מנהלת המרכז לטיפול ולימוד שפת האכילה.

כיום, אנשים רבים אינם יודעים מה, כמה, מתי ואיך לאכול. עקב כך האכילה, שאמורה להיות אינטואיטיבית וטבעית מנוהלת מתוך הפרעה בתפישות האוכל, האכילה ודמוי הגוף.
הפרעות אלה באות לידי ביטוי ב"שפת האכילה" ובהתנהגויות הנגזרות ממנה.
הבנת שפת אכילה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה.
הצלחת הטיפול בהתנהגויות האכילה מחייב אינטגרציה של גישות מתקדמות ומוכחות, המשלבות טכניקות מתחומים שונים

בשנים האחרונות הולך ומתרחב השיח הציבורי סביב אוכל ואכילה. שיח זה הינו פועל יוצא של דיסוננס מתמשך בין צורך קיומי באכילה והעונג שהיא מייצרת, לבין הסבל הנלווה לה, הקושר בינה לבין תמותה ותחלואה. הנתונים הנאספים כורכים את האוכל והאכילה עם השמנה, מחלות מערכת העיכול, הפרעות אכילה, מחלת לב, סרטן, סוכרת, אסטמה, לחץ דם גבוה, תסמונת מטבולית, דיכאון, לחץ (Stress) ועיוות בדימוי הגוף (1,2).
מארג היחסים של האדם עם האוכל והאכילה סבוך. האוכל מהווה את הבסיס לקיומו, אבל גם משקף היסטוריה ויחסים בינאישיים, מגלם דואליות פנימית של אמון מול שליטה, מניעה מול איפשור, קבלה מול דחייה ורעב מול שובע.
האכילה הופכת מורכבת יותר על רקע:
n נטייה גנטית
n תפישות תרבותיות (אידיאל הרזון) וחברתיות המעוגנות בתהליכי המדיקליזציה, המניחות שהשמנה היא מחלה(3)
n סביבה אובסינוגנית
n כישלון הטיפול המכניסטי (קרי תרופות ודיאטה) בבעיית ההשמנה

שפת האכילה
כיום, אנשים רבים אינם יודעים מה, כמה, מתי ואיך לאכול. עקב כך האכילה, שאמורה להיות אינטואיטיבית וטבעית מנוהלת מתוך הפרעה בתפישות האוכל, האכילה ודמוי הגוף. הפרעות אלה באות לידי ביטוי ב"שפת האכילה" ובהתנהגויות הנגזרות ממנה. מאמר זה דן בלקויות האכילה שהן תוצאה של הפרעה זו.
"שפה" היא מערכת מורכבת של סימנים המכילה סמלים, דימויים, קולות, הבעות פנים ומחוות. "שפת האכילה" היא השפה שמנהלת את התנהגויות האכילה ותפישת הגוף.
האדם משתמש בשפה בשני מימדים: הראשון משמש לדיבור, כתיבה, ציור, שירה, ריקוד, משחק ועוד, ואילו השני משמש לחשיבה, לדמיון, לחלומות בהקיץ, לתכנון, לניתוח, לדאגה, לפנטוז וכדומה. השפה משמשת כלי מחשבתי לתכנן, לחלוק ידע, ללמוד מהעבר, לדמיין דברים שאינם קיימים ולנסות לממש אותם, אבל גם כאמצעי לשקר, לייצר מניפולציות, להתחבא, להשמיץ, לשפוט, לייצר דעות קדומות, להעלים כאב מן העבר, להפחיד את עצמנו על ידי דמיונות של דברים לא נעימים שיתרחשו בעתיד, להשוות, לבקר, לגנות ועוד (4).
שפת האדם מהווה מטאפורה למה שנהוג לכנות ה- mind (4). ה- mind הוא "מכונת מילים" ייחודית, משוכללת (5), בעלת השפעה רבה על ההתנהגות ככלל ועל התנהגויות האכילה בפרט. הפרעה בשפת האכילה מובילה להתפתחות "לקויות בהתנהגויות האכילה" המלוות בסבל רב.

שפת האדם מהווה מטאפורה למה שנהוג לכנות ה– Mind. ה– Mind הוא "מכונת מילים" ייחודית, משוכללת, בעלת השפעה רבה על ההתנהגות ככלל ועל התנהגויות האכילה בפרט. הפרעה בשפת האכילה מובילה להתפתחות "לקויות בהתנהגויות האכילה" המלוות בסבל רב

ליקויים בהתנהגויות האכילה
יש לבחון את הליקויים בהתנהגויות האכילה על רקע שתי תפישות הבריאות הקיימות היום ועל רקע שפות האכילה הנגזרות מהן. תפישת הבריאות הנשענת על המודל הפתוגני (קרי: מקור החולי – הגישה המכניסטית, ביו-רפואית) שעיקרו התמקדות בחולי, ותפישת הבריאות הנשענת על המודל הסלוטוגני (קרי:.מקור הבריאות) המתמקדת בבריאות (6).

המודל הפתוגני
מניח שהאורגניזם האנושי הוא מערכת בעלת מבנה מכני, אשר מדי פעם מותקפת בידי פתוגן וניזוקה, באופן אקוטי, כרוני או קטלני. מודל זה מניח, בין השאר, שהבסיס לבריאות תקינה נשען על היעדר גורמי סיכון, ועל כך שהצורך ליצירת שינוי הוא הרצון למנוע תחלואה ותמותה מוקדמת. הגישה הממוקדת משקל (פרדיגמת הדיאטה) נשענת על תפישה זו, המניחה שהפחתת משקל (המהווה גורם סיכון) הכרחית לשיפור המצב הבריאותי 7,8)). גישה זו הובילה להבניית שפה המנהלת את האכילה ואשר תכונה להלן "שפת הדיאטה". שפה זו מנוהלת מתוך שליטה, הפחדה ואיום ומתוך תכתיב חיצוני המורה מה לאכול, מתי וכמה, איך להרגיש ומה לחשוב לפני, בתוך ואחרי האכילה.

כדי להמחיש זאת נתבונן על מכונת המילים ועל דוגמאות מהמחשבות השגורות בפיה: "פיצה זה מאכל מסוכן", "עוגה היא דבר נוראי ומשמין", "אם תהיי שמנה איש לא ירצה אותך", "שמן הוא עצלן ולוזר", "תאכלי עכשיו ואח"כ תמנעי". ההצמדות האוטומטית למחשבות הללו צובעת את העדשות, דרכן האדם רואה את עולם האכילה. ההצמדות הזו גורמת לו להתנהל מתוך אותן מחשבות באופן חד מימדי ונוקשה. כך למשל אצל מרבית האנשים מפגש עם אדם שמן מעורר יחס שלילי ודחייה היות והmind – מאותת מחשבות האומרות: "האיש הזה עצלן, חסר כוח רצון, לא אינטליגנטי… ". ואילו במפגש עם עוגת קרם יאותת ה- mind את המילים: אסור, משמין, לא בריא, ויעודד הימנעות ורגשות אשם. ההצמדות למחשבות (הדבקה קוגניטיבית, Cognitive fusion) הללו תכתיב אף היא את אופן ההתנהגות ולא תאפשר לאכול את העוגה מתוך מקום מהנה ומענג, ויתכן שאף תעורר לאחר האכילה התקף זלילה ואובדן שליטה על האכילה. ההצמדות הקוגניטיבית למחשבות הופכת לזו המנהלת את התנהגויות האכילה ואת תפישת העצמי, והופכת לרודן השולט בחיים של האדם. רודן הגורם סבל רב.
עצם העיסוק הפנימי ביחסים ובקשרים המילוליים השליליים שמייצר ה-mind – "למה אני כזה?", "אני חייב לרדת במשקל", "למה אני כל הזמן רעב", "למה זה מגיע לי?", "למה אני כזה חסר כוח רצון?", "מה יהיה איתי? " יכול להזיק. ניסיונות פסיביים חוזרים ונשנים להבין, להעריך, למצוא סיבות, או לבחון ולשקול את התוצאות האפשריות של קוגניציות שליליות מחמירים את המצב עוד יותר, בין השאר מכיוון שהם מעצימים את הזמינות ואת המורכבות של הרשתות המילוליות הבעייתיות הללו. תהליך זה נקרא הסתבכות קוגניטיבית (Cognitive entanglement). ההסתבכות הקוגניטיבית נובעת באופן ישיר מההצמדות למחשבות (5).
כאשר כל מה שיש ל- mind להגיד על המציאות – נתפש כמציאות עצמה, אזי הוא הופך לגורם המכתיב ומנהל את החיים ככלל ואת האכילה בפרט. הסתבכות זו בנגוד למטרותיה, כאשר היא מתרחשת באופן תכוף וחוזרת שוב ושוב לאותם נושאים ובעיות איננה מסייעת לפתור דבר, אלא רק מעמיקה את הקושי (5). ואכן אדם המנוהל מתוך שפת הדיאטה, והשקוע עמוק בתוך אותה מטחנת מילים וחפירה מתמשכת, אכילתו לקויה, ההערכה העצמית שלו ירודה והוא נמצא כמעט תדיר בתהליך מתמיד של עליה במשקל 9)). עולמו הופך להיות עולם המנוהל מתוך רומינציה (Rumination), מונח אותו ניתן לתרגם כ"העלאת גירה מחשבתית" ואשר מבטא סוג זה של חשיבה.
כדרך התמודדות עם מכונת המילים המאיימת וההצמדות אליה מפתח האדם אין ספור ניסיונות בריחה, כמו הימנעות ממאכלים מסוימים, פעילות גופנית אינטנסיבית, תוכניות הרזיה, הסתגרות והימנעות ממגע חברתי ועוד. ניסיונות הבריחה אכן נמצאים לעיתים יעילים בטווח הקצר, אך בטווח הארוך הם דווקא מעצימים את הבעיה ומרחיקים את האדם מערכיו ומאיכות חייו ומובילים אותו להתקפי זלילה, אובדן שליטה על האכילה, הערכה עצמית נמוכה, הצמדות חוזרת ונשנית לדיאטות ועוד. ניסיונות בריחה אלה הם מה שנכנה הימנעות מחוויה (Experiential avoidance) ( . (10
טכניקות ההימנעות אכן נמצאות יעילות כאשר משתמשים בהן כדי לפתור בעיות בעולם החיצוני (למשל, אם יורד שלג – אפשר ללבוש מעיל, להתחבא במקום יבש) אולם, כאשר מנסים להימנע באופן כרוני מאירועים רגשיים או מתחושות או מחשבות המתרחשים בתוך ה-mind עצמו, שיעורי ההצלחה פוחתים באופן משמעותי. ההימנעות מחוויה בעולם האכילה באה לידי ביטוי בשני תחומים עיקריים:
n בהתנהגויות האכילה
n בתפישת המשקל
באכילה – ההימנעות מאכילה ועצם הגבלתה נמצאת יעילה לפרקי זמן קצרים בלבד. מאוד לא יעיל להגיד לאדם שדואג "תפסיק לדאוג". גם לא יעזור אם נגיד לו כאשר זיכרונות עצובים מציפים אותו: "תפסיק להיזכר". כדוגמת "אל תחשוב על פיל ורוד". ההוראה "תפסיק לחשוב" פשוט אינה עובדת. נהפוך הוא: היא מעצימה את ההתעסקות דווקא באותה מחשבה אותה מנסים להכחיד.
באכילה קורה דבר דומה. אם נאמר לאדם "אל תאכל לחם", הרי שמרגע זה כל מעייניו יהיו עסוקים בניסיונות להימנע מהלחם. לפרקים זה עוזר אבל סופן של הימנעויות אלה הוא במרבית המקרים אובדן שליטה על האכילה, ולעיתים אף זלילה חסרת מעצורים דווקא של אותו סוג מאכל ממנו מנסים להימנע. ( (11יתרה מזו, המחקר מראה שאלו שהיו עסוקים בניסיונות הימנעות יהיו עסוקים קוגניטיבית במחשבות סביב האכילה יותר מאנשים אחרים גם זמן רב לאחר סיום הדיאטה
(13,12 (
מה שנכון להתנהגויות האכילה נכון גם לחויות המשקל. ההימנעות והפחד מלהיות בעודף המשקל ומההכרה שאין כרגע פיתרון אמיתי המאפשר להשיל את המשקל ולשמרו לאורך שנים,מובילים לאחיזה בכל דרך שתבטיח הורדת משקל וגם תעזור לאדם להימלט מכל חוויה שמזכירה לו את היותו בעודף משקל ("לא אצא לאירועים – לא אתקל באוכל מפתה ואף אחד לא יראו כמה עליתי במשקל", "לא אקנה בגדים", "מחר אתחיל דיאטה"). הימנעויות אלה מובילות למעגלי דיאטה-הרזיה-השמנה, שאינם נגמרים, אשר מובילים למעגל שעיקרו סבל והשמנה. הימנעויות מחוויה מסוג זה מאפשרות אמנם לעיתים הקלה קצרת-טווח אבל במחיר גבוה בטווח הארוך ((14.
ואכן "שפת הדיאטה", הפכה את האכילה הבריאה לשם נרדף לדיאטטי ומרזה ושיבשה את ההתייחסות לאוכל, האכילה והגוף (15,16,17,12,11) . זו "שפה" שבמקרים רבים מובילה באופן פרדוקסלי דווקא לאכילה לא בריאה, היעדר פעילות גופנית, ירידה בהערכה העצמית
( (Self esteem ובדימוי הגוף (Body image) (18,19), אפליה חברתית על רקע משקל ((Fat discrimination (20-22) והעצמת ההשמנה (23,24,25,16). ואכן פנל מומחים שכונס על ידי ה- NIH סיכם זאת כשאמר: שליש עד שני שליש מהמשקל עולה תוך שנה מסיום תהליך ההרזיה וכל היתרה תוך חמש שנים (26).

טכניקות ההימנעות אכן נמצאות יעילות כאשר משתמשים בהן כדי לפתור בעיות בעולם החיצוני (למשל, אם יורד שלג – אפשר ללבוש מעיל, להתחבא במקום יבש) אולם, כאשר מנסים להימנע באופן כרוני מאירועים רגשיים או מתחושות או מחשבות המתרחשים בתוך ה-mind עצמו, שיעורי ההצלחה פוחתים באופן משמעותי

המודל הסלוטוגני
עליו נשענת תפיסת הבריאות השנייה, מתייחס אל האדם כשלם – כבעל גוף, מחשבה, רגש וחיים חברתיים. בריאות בראייה זו, היא היכולת של האדם לקדם את היסודות החזקים והבריאים שבו גם במצבים המוגדרים כמחלה ולא רק בהיעדרה. בהנחת היסוד עומדת התפישה: "מוטב להתמקד במשאבים וביכולות לייצר בריאות, מאשר להתמקד בסיכונים ובתחלואה." המודל מניח שאין לזהות אדם אנושי, מורכב ועשיר בתכונות עם מחלה מסוימת, נכות ייחודית או כל תכונה ספציפית אחרת. המוטיבציה לשינוי תהיה נעוצה דווקא בקידום ההנאה והאושר. (27, 6)
על בסיס תפישה זו נשענת הגישה הממוקדת בריאות, המתמקדת ביכולות ובחזקות של האדם לשפר את בריאותו ואורחות חייו. הטיפול באמצעותה לא מתמקד בהעלמת הבעיה – השמנה, עודף משקל, בעיות אכילה – ואף לא מלמד את המטופל דרך אחרת לשליטה באכילה או במשקל גופו. במקום זאת, הטיפול מתמקד בקבלה (Acceptance) של ההשמנה ובקשיבות (Mindfulness) להתנהגויות האכילה, כדרך שונה המתבוננת על עולם המשקל, האוכל והגוף ואומרת:
"Obesity is part of living rather than a cause of not living" (28).
אין כאן ניסיון להעלים את הסימפטומים, או להילחם בהם, כי המאבק בהם מסתיים לרוב בכישלון צורב אלא דווקא לשנות את היחסים איתם. כלומר, אין ניסיון להעלים את ההשמנה (כי ממילא לא יודעים איך), אלא ניסיון לשנות את היחסים איתה, ולהוביל את האדם לחיים בריאים ומלאים למרות ויחד עם קיומה, כך שתפתח האפשרות לנרמל את האכילה והיחסים עם הגוף.(29)
מדובר בתפיסה טיפולית ((Health at Every Size – HAES הצוברת תאוצה בקרב אנשי מקצוע, ובבסיסה עומד רעיון מרכזי האומר שהתמקדות במשקל הגוף כאינדיקציה לשיפור בריאות ואיכות חיים לא רק שאינה פותרות את בעיית ההשמנה, אלא אף מעצימה אותה. יתרה מזו, שימת דגש על פעילות גופנית ואכילה בריאה ומענגת, אכילה המשוללת חיבור למשקל הגוף, יכולה לשפר את מימדי התחלואה הפיסית והנפשית, גם מבלי שיחול שינוי של ממש במשקל הגוף. (30,31,32,33, 26)
תפישה זו מובילה לטיפול באותם דברים שהם כן ברי שינוי, קרי הליקויים בהתנהגויות האכילה.
אכילה היא פעולה בסיסית שאצל מרבית האנשים היא משובשת. היא מנוהלת מתוך פחד, אשם ואיום, תוך תנועה חדה בין אובדן שליטה והתקפי זלילה לבין דיאטות, רצון לרזות, הימנעויות וחוקים. תהליך נירמול האכילה מצריך אם כן, הבנה של "שפת האכילה" והליקויים העומדים בבסיסה.
הליקויים בהתנהגויות האכילה מופעלים כאמור על יד ה- Mindהמורכב, המורה לאדם מה לחשוב ואיך להתנהג והכובל אותו, להתנהגויות שסופן פוגע ומייצר סבל רב. האדם נכבל באזיקים לאותה שפה, והשימוש בה נוטע אותו עמוק בתוך מעגל הסבל. בעצם, האדם הוא זה היוצר את "המחלה". הוא זה הכובל עצמו באזיקים אליה. ולכן, הטיפול יתמקד באדם ולא באותה "מחלה" כביכול.
התנהגויות האכילה הופכות מורכבות יותר כאשר בוחנים אותן על רקע חברתי-תרבותי, ועל רקע הקושי של הפרט ליצור נפרדות, שתאפשר לו לנרמל את התנהגויותיו ואת יחסיו עם הגוף ולקדם את בריאותו. הקושי להתנתק מאובייקטים מסוימים אינו רק חיצוני אלא גם פנימי, וכדי שתהליך הטיפול יצליח יש צורך להשאיר מאחור לא רק את האובייקטים אלא גם את טעמם. יש לייתר את המסרים החברתיים המהווים חלק מתעשיית הרזון והדיאטות אבל גם את המשקעים שהותירו באדם. אותם משקעים הם המכתיבים לאדם את התנהגויות האכילה שלו ואת אופי יחסיו עם הגוף ועם העצמי שלו.

הטעם אינו "שייך" לאובייקט אלא דווקא לסובייקט, בין אם אובייקט מסוים מעורר אותו בסובייקט עצמו, או שהסובייקט עצמו "מטיל" אותו על האובייקט. המציאות מורה שגם כאשר החיצוניות מנותקת הטעם נשאר. מה שמעיד עד כמה התכנים החיצוניים (מודל הרזון, תפישת ההשמנה כמחלה) הופנמו והפכו חלק אינטגראלי מהחיים, כך שהם מנהלים את התנהגויות האכילה והיחסים של האדם עם גופו גם בהעדרם הממשי. מכאן שתהליך ההרחקה הקוגניטיבית חייב לחול לא רק על "החיצוניות החיצונית" אלא גם על "החיצוניות הפנימית" (34). כל אלו הופכים את הטיפול בלקויות האכילה למטרה מורכבת, הנמצאת בתווך יחסי הגומלין בין הפרט לחברה.

לקבלה (Acceptance) יש, אם כן, חשיבות עליונה בתהליך. היא אינה ויתור. היא ההכרה בכך שניסיונות השליטה הן הבעיה ולא הפיתרון. היא היכולת להניח לשינוי שאינו אפקטיבי, בלתי אפשרי למימוש ובעיקר מזיק, זאת כדי לפתוח את הדלת לשינוי שיכול להתאפשר ולהתקיים – טיפול בלקויות האכילה שיוביל לנרמול האכילה והיחסים עם הגוף ולרכישת "שפת האכילה האינטואיטיבית" (אכילה קשובה, Mindful eating). אכילה כזו הינה נגזרת של הגישות הממוקדות בריאות. "שפת אכילה" זו מניחה שלכל אדם יש קודים סובייקטיביים פנימיים לרעב ושובע. הענות לקודים אלה תוביל את האדם למשקל הגוף הנכון לו ולשימור התנהגויות אכילה בריאות. ( 31,35).
תהליך זה מצריך קשיבות (Mindfulness). קשיבות הינה הפניית תשומת הלב בצורה מיוחדת שמאפשרת צפייה בתודעה באופן מכוון, ברגע ההווה, וחווית דברים מבלי לשפוט או לפרש אותם. זו היכולת לשים לב ברגע נתון בכאן ועכשיו למחשבות, לרגשות ולתחושות שעולות, אם הן חיצוניות ואם הן פנימיות, מבלי להסתבך או להיצמד לביקורת, לשיפוט ומבלי לרצות שהדברים יהיו אחרת מכפי שהם (36ׂ(.
אימון מתמשך בטכניקות של קשיבות (Mindfulness) מוביל לתחושה והכרה באני כצופה (observer self). נקודה זו מאפשרת זווית הסתכלות העוזרת לראות את העצמי צופה ולהיות מודע לתודעה. זה מקום אשר ממנו צופים על החוויות וההתנסויות מבלי להיצמד עלי ידיהן (37). מקום זה מאפשר צפייה והרחקה קוגניטיבית של המחשבות האוטומטיות הנאמרות מתוך "שפת הדיאטה" והמנהלות ויוצרות את הליקויים בהתנהגויות האכילה. השימוש ביכולת ההפרדה יעשה כאשר נראה שהמחשבות משמשות מחסום לחיים מלאים מתוך ערכי הבריאות וה- Well being של האדם. היפרדות והרחקה זו תקנה את היכולת:
n להסתכל על המחשבות במקום מתוכן
n לשים לב למחשבות ולא להיתפס על ידיהן
n לאפשר למחשבות לבוא וללכת במקום לאחוז בהן או להיאחז על ידיהן
תהליך זה מאפשר לכל אדם לראות את השפה המנהלת את התנהגות האכילה שלו, ואת האופן בו היא פוגעת באכילה ובתפישת הגוף שלו. התבוננות זו מאפשרת לו הניח ל"שפת הדיאטה" על כל המשתמע ממנה ולהיות אדון להתנהגויות האכילה שלו ולנהל אותן מתוך מקום של בחירה והקשבה מלאה לצרכים שלו לרעב ושובע, עונג ומלאות. זוהי "שפת האכילה האינטואיטיבית".

לקבלה (Acceptance) יש חשיבות עליונה בתהליך. היא אינה ויתור. היא ההכרה בכך שניסיונות השליטה הם הבעיה ולא הפיתרון. היא היכולת להניח לשינוי שאינו אפקטיבי, בלתי אפשרי למימוש ובעיקר מזיק, זאת כדי לפתוח את הדלת לשינוי שיכול להתאפשר ולהתקיים

לסיכום
• מרבית האוכלוסייה סובלת מהקשר בין אוכל ובעיות בריאות.
• אכילה המבוססת על איסור, פחד ואשם, ולא על בחירה והקשבה לגוף מעוררת ליקויים בשפת האכילה.
• שפת האכילה היא תולדה של תרגום העובדות בראי העצמי.
• אי ההצלחה בדרך הטיפול הרפואי (תרופתי ותזונתי) העצים ליקוי זה וגרר התפתחות ליקויים בהתנהגויות האכילה.
הבנת שפת אכילה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה.

לדעתנו, הצלחת הטיפול בהתנהגויות האכילה מחייב אינטגרציה של גישות מתקדמות ומוכחות, המשלבות טכניקות מתחומים שונים, כדוגמת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ( Cognitive Behavior Therapy – (CBT וכדוגמת גישות הגל השלישי של ה CBT, המבוססות קשיבות (Mindfulness) וקבלה (Acceptance), למשל ACT – Acceptance Commitment Therapy.
– IEaT (Integrative Approach for treating Eating Related Disorders) הינה גישה אינטגרטיבית חדשה, המטפלת בליקויי האכילה מתוך ראייה זו. גישה המתמקדת באדם ולא ב"מחלה" והציר המרכזי המאפיין אותה הוא ראייה מקדמת בריאות. ראייה המתבססת על המשאבים המצויים בתוך האינדיבידואל, מתוך היותו חלק בלתי נפרד של החברה הסובבת אותו.

References

1. Flegal KM, Graubard BI, et al. Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2005;293:1861-67.
2. Flegal KM, Graubard BI, et al. Cause-Specific Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2007;298:2028-37.

3. Kopelman PG, Caterson ID, Dietz William H. Clinical Obesity in Adults and Children, 3rd Edition November 2009, Wiley- Blackwell.

4. Harris H. (2009). Act Made Simple. New Harbinger Publication, Inc.

5. יובל, י. (2011). טיפול באמצעות קבלה ומחויבות (ACT): תיאוריה ופרקטיקה. בתוך: טיפול קוגניטיבי התנהגותי: עקרונות טיפוליים. עורכים: צ. מרום, א. גלבוע (עורכים), הוצאת דיונון.

6. Antonovsky A. (1996) The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health Ppromotion International. Vol. 11, No. 1. Oxford University.

7. Bronwell KD. The LEARN program for weight control. (7th ed.). American Health: Dallas, TX 1997. J Hum Nutr Diet. 2004;17:503-12.

8. .Byham-Gray LD, Gilbride JA, et al. Evidence-based practice: What are dietitians' perceptions, attitudes, and knowledge? J Am Diet Assoc. 2005;105:1574-81.

9. Lillis J, Hayes SC, et al. Teaching acceptance and mindfulness to improve the lives of the obese: A preliminary test of a theoretical model. Ann Behavioral Med 2009;37:58-69.

10. Hayes, S.C. & Wilson, K.G., Experiential Avoidance and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional Approach to Diagnosis and Treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1996 Vol. 64 No. 6, 1152-1168.

11. Jansen E, Mulkens S, Jansen A. Do not eat the red food!: Prohibition of snacks leads to their relatively higher consumption in children. Appetite, 2007;49:572–7.

12. Birch LL, Fisher PJ, Davison KK. Learning to overeat: maternal use of restrictive feeding practices promotes girls’ eating in the absence of hunger. Am J Clin Nutr 2003;78:215–20.

13. Maura L, Scott SM, et al. The Effects of Reduced Food Size and Package Size on the Consumption Behavior of Restrained and Unrestrained Eaters. J Consumer Res 2008;35.

14. Pearson A.N., Heffner M. & Follette V.M. (2010) Acceptance Commitment Therapy for Body Image Dissatisfaction. New Harbinger Publication, Inc.

15. Polivy J, Coleman J, Herman CP. The effect of deprivation on food cravings and eating behavior in restrained and unrestrained eaters. Int J Eat Disorder 2005;38:301-9.

16. Neumark-Sztainer D, Wall M, et al. Why Does Dieting Predict Weight Gain in Adolescents? J Am Diet Assoc, 2007;107:448-55.

17. Ricciardelli LA.,McCabe MP. Children's body image concerns and eating Disturbances: A Review of the literature. Psychol Rev 2001;2:325-44.

18. Paxton SJ, Peter B, et al. Does Body Satisfaction Matter? Five-year Longitudinal Associations between Body Satisfaction and Health Behaviors in Adolescent Females and Males. J Adolescent Health 2006;39:244–251.

19. Neumark-Sztainer D, Wall M, et al. Obesity, Disordered Eating, and Eating Disorders in a Longitudinal Study of Adolescents: How Do Dieters Fare 5 Years Later? J Am Diet Assoc 2006;106:559-68.

20. Danelsdottir S, O’Brien KS, Ciao A. Anti-Fat Prejudice Reduction: A Review of Published Studies. Eur J obesity 2010;3:47–58.

21. Muennig P. The body politic: the relationship between stigma and obesity-associated disease. BMC Public Health 2008;8:128.

22. Wang SS, Brownell KD, Wadden TA. The influence of the stigma of obesity on overweight Individuals. Intern J Obesity 2004;28:1333-37.

23. Field AE, Austin SB, et al. Relation Between Dieting and Weight Change Among Preadolescents and Adolescents. Pediatrics 2003a;112:900-6.

24. Mann T, Yomiyama AJ, et al. Medicare's Search for Effective Obesity Treatments: Diets Are Not the Answer. Am Psychol, 2007;220-33.

25. Hill AJ. Does dieting make you fat? Br J Nutr 2004;92Suppl.1:15–18.

26. Bacon L, Aphramor L. Weight Science: Evaluating the evidence for a paradigm Shift. Nutr J 2011;10:1186.

27. Twohig PT, Kalitzkus V. Interdisciplinary perspective on health illness and disease edited by (2003) Kumshaus. Zurich.

28. Eifert G.H. and Forsyth J.P. (2005) Acceptance Commitment Therapy for Anxiety Disorder. New Harbinger Publication, Inc.

29. קלטר, א. (2011). כולנו אנשים אמיתיים – דיאטה הכישלון המצליח ביותר בעידן המודרני. הוצאת רימונים.

30. Brown LB. Teaching the ‘‘Health at Every Size’’ Paradigm Benefits Future Fitness and Health Professionals. J Nutr Education Behavior 2009; 41.

31. Bacon L, Stern JS, et al. Size acceptance and intuitive eating improve health for obese, female chronic dieters. J Am Diet Assoc. 2005;5:929-36.

32. Orphana, HM, Berthelot JM, et al. BMI and Mortality: Results from a National Longitudinal Study of Canadian Adults. Obesity 2010;18:214–18.

33. Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO. Obesity and Cardiovascular Disease Risk Factor, Paradox, and Impact of Weight Loss. Am Coll Cardiol 2009; 53:1925-32.

34. רווה ד. (2010) חוטים פילוסופיים ביוגה של פטנג'לי . קו אדום כהה, הוצאת הקיבוץ המאוחד.

35. Bégin C, Tremblay A, et al. Short-Term Effects of a “Health-At-Every-Size” Approach on Eating Behaviors and Appetite Ratings. Obesity 2007;15: 957.

36. Chozen JB. (2009) Mindful Eating. Shambala Boston & Lindon.

37. Forman EM, Hoffmana KL, et al. Comparison of acceptance- and control-based strategies for coping with food cravings: An analog study. Behaviour Research and Therapy 2007;45:2372-86.

טיפול בהתנהגויות אכילה באמצעות NLP, גלי קיכלר

גלי קיכלר, דיאטנית קלינית , מאמנת אישית ומנחת NLP, מנחת קבוצות הורים וילדים במרכזים לטיפול בילדים עם עודף משקל, מכבי שירותי בריאות

ריצ'ארד בנדלר תיאר את ה-NLP כתהליך שבו מסייעים לבני אדם ללמוד להשתמש במוח שלהם ביעילות, לשלוט בחשיבתם ולא להניח לחשיבה לשלוט בהם.
הגישה המשלבת טכניקות שונות של אבחון מרכיבי החושים, השפה המדוברת ושפת הגוף, עוזרת לשנות את המפות הפנימיות של האדם, ומכאן עוזרת לו לשנות את התגובה הרגשית, המחשבות, ההתנהגות והאמונות המגבילות שלו.
שינוי באורחות חיים בכלל, ובהרגלי והתנהגויות אכילה בפרט, דורש לא רק שינויים ברמת הסביבה, ההתנהגות והיכולות. כדי שהשינוי יצליח, יעמיק וימומש לתמיד, חשוב שינתן מענה לכל הרמות הלוגיות ובעיקר לגבוהות יותר: האמונות, הערכים, הזהות והרוח.

ילד אחד שאל את אימו:" אמא מה זה NLP?"
אמרה לו אימו:" אספר לך מה זה NLP בעוד רגע, אבל תחילה עשה משהו כדי שתוכל להבין. אתה רואה את סבא שיושב שם על הכסא שלו?"
"כן" אמר הילד.
"לך שאל אותו מה מצב דלקת הפרקים שלו היום."
"הו, היא קצת החמירה, בן" ענה הזקן. היא תמיד מחמירה במזג אויר לח. אני בקושי יכול להזיז את האצבעות שלי היום." מבט של כאב ניסך על פניו.
הילד חזר לאימו. " הוא אמר שזה החמיר. אני חושב שכואב לו. עכשיו תספרי לי מה זה NLP ?"
"עוד רגע אני מבטיחה." השיבה האם. "עכשיו לך אליו ושאל אותו מה היה הדבר המצחיק ביותר שעשית כשהיית קטן מאד".
הילד ניגש שוב לסבו. "סבא", אמר, "מה הדבר הכי מצחיק שעשיתי כשהייתי קטן מאד?"
פניו של הזקן אורו. "הו" הוא אמר, "היו דברים רבים. פעם אחת אתה וחבר שלך שיחקתם ב'חורף' , פיזרתם טלק באמבטיה והעמדתם פנים שזה היה שלג. אני צחקתי מאד, אבל מצד שני לא הייתי צריך לנקות את זה…" הוא הביט למרחקים כשחיוך על פניו. "והייתה גם הפעם הזו שלקחתי אותך לטיול. זה היה יום יפה ושרת שיר שלמדת בגן…" וכך המשיך הסב להפליג בסיפורים מבדחים, כשהוא מצחקק לעצמו מדי פעם.
הילד חזר לאימו. "שמעת מה שסבא אמר?" שאל.
"כן" השיבה האם. "שינית את הרגשתו בעזרת כמה מילים. זה NLP!

NLP –Progamming Neuro Linguistic
NLP – Progamming Neuro Linguistic – תיכנות עצבי-לשוני. גישה לחקר המוח המשלבת שלושה תחומים: נוירולוגיה, בלשנות ומדעי ההתנהגות.
NLP הינה שיטת טיפול רבת עוצמה להתפתחות אישית ולמימוש מטרות אישיות ומיועדת בנוסף, להתמודדות עם מגוון קשיים רגשיים ובינאישיים.
השיטה משלבת טכניקות שונות: אבחון מרכיבי החושים, השפה המדוברת ושפת הגוף, אשר עוזרות לשנות חוויות פנימיות במטרה לשנות רגשות, מחשבות, התנהגות ואמונות מגבילות בחייו של אדם ורותמת את תת המודע להשגת השינוי הרצוי באופן איכותי ומהיר.

גישת ה-NLP פותחה בשנות השבעים של המאה העשרים על ידי ריצ'רד בנדלר, פסיכותרפיסט, מתמטיקאי ואיש מחשבים ועל ידי ג'ון גרינדר, בלשן. עבודתם המשותפת החלה כחקר של מצוינות. הם ביצעו תצפיות באנשים שבלטו בהצלחתם כתרפיסטים ובתחום התקשורת הבין אישית כמו מילטון אריקסון, הידוע כגדול ההיפנוטרפיסטים של כל הזמנים, וירג'יניה סאטיר מחלוצות הטיפול המשפחתי, פריץ פרלס, אבי תורת הגשטאלט וגרגורי בייטסון סוציולוג, אנתרופולוג וביולוג ידוע. מתוך הצפייה למדו על הדרך שבה הם משתמשים בגופם, על דרכי החשיבה שלהם ועל האופן בו הם השתמשו בשפה, ועל בסיס תצפיות אלה בנו מודלים מוגדרים וברורים של האופן שבו אותם בני אדם בעלי כישורי תקשורת מצוינים השיגו הצלחה הרבה מעבר לקולגות שלהם.
רעיון יסודי זה מכונה מודלינג (Modelling) – דיגום ומקורו בעיקרון שאם אפשר להגדיר משהו בצורה ברורה מספיק, הרי אפשר ללמוד אותו וללמדו.
כשבנדלר וגרינדר השתמשו בכלים שחקרו, הצליחו להשיג אף הם תוצאות מצוינות. מכאן יצרו סידרת טכניקות וקראו לה NLP.
ה-NLP מתייחסת למספר רבדים של החוויה. ברובד הראשון מדובר בחוויה כפי שהיא נתפסת על ידי החושים. הרובד השני הוא תרגום החוויה לשפה פנימית (חשיבתי-מילולי), המרכיבים יחד את החוויה הנפשית. ברובד השלישי מדובר בשפת התקשורת המופנית החוצה, התקשורת הבינאישית.

נוירולוגיה(NEURO)
רמה הבסיסית ביותר אנשים חווים את העולם דרך החושים שלהם: חוש הראיה, השמיעה, החישה, הטעם והריח. המידע מועבר דרך מערכת העצבים (NEURO) ישירות למוח. במוח מאוכסנות החוויות כמפות פנימיות המורכבות מתמונות, קולות, תחושות, ריחות וטעמים. כך, שאם למשל אדם נכח באירוע מסוים (חתונה, תאונה, לידה, כיתה או בית ספר), הוא יוצר במוחו תמונה או סרט המתארים את האירוע: מראות, קולות, טעמים, ריחות ותחושות פיזיולוגיות.
האירוע המיוצג במוח הוא כמובן לא המציאות, אלא ייצוג סובייקטיבי שלה. מפה פנימית זו היא שמייצרת מחשבות ורגשות שמשפיעות על התנהגותו של האדם בחיי היומיום שלו, על מחשבותיו ורגשותיו.
אם משנים את המפה דרך שינוי באחד או יותר ממרכיביה (תמונה, קול, תחושה, טעם, ריח), משנים את הרגש המשויך לאירוע ומשם גם את יכולת התגובה.

LINGUISTIC(בלשנות)
התקשורת החיצונית עם האחר (LINGUISTIC) מתבטאת בשני אופנים:
• השפה המדוברת המשקפת את עולמנו הפנימי שהוא המפה הפנימית.
• שפת הגוף הכוללת מחוות ותנועות גוף המבטאת אף היא את חשיבתנו, הרגשתנו והאמונות שלנו.
לדוגמא: אדם האומר "אני חייב להתחיל לצעוד" בעוד הוא יושב על הכסא וכל שפת גופו משדרת פסיביות. המנחה ב-NLP יאבחן את הפער הנובע מהאמונה לגבי מה הוא צריך לעשות, בעוד הגוף מבטא רצון אחר שלא מאפשר התחלת הפעילות הגופנית ויתאים טכניקה שתיצור התכוונות מערכתית, כלומר הלימה שתוצאתה יכולה להתבטא ביצירת מוטיבציה לפעולה.

PROGRAMMING(תכנות)
ב-NLP נעשה שימוש בדימוי מעולם המחשבים בהתייחס לדפוסים הנרכשים לאורך החיים.
בעזרת שיטות ממוקדות ניתן לעדכן או לשנות ((REFRESH את ה"תוכנה" הפנימית, כך שתתאים יותר לאורח חייו הנוכחי של האדם.
לדוגמא: אישה בעודף משקל גדלה לצד אם שהיתה בדיאטה תמידית. כדי להשלים את רעבונה נהגה האם "לנקר" בצלחות ילדיה. הילדה, בתגובה להתנהגות אימה האיצה את קצב אכילתה מתוך חשש כי המזון האהוב יילקח מצלחתה טרם תספיק לאכול ממנו. דפוס האכילה המהירה ממשיך ללוות את המטופלת עד היום למרות שהאם כבר אינה בחיים. שיטות NLP יכולות לסייע בשינוי דפוס אכילה זה והתאמתו למציאות המשתנה.
שיטת ה-NLP מתאימה לטיפול בתחומים רבים ומגוונים כגון תקיעות בקריירה או בזוגיות, דימוי עצמי נמוך, ריפוי מטראומות, פוביות, חרדות והתמכרויות, שחרור מאמונות מגבילות, מתלות באדם אחר או מהרגל, פתרון קונפליקטים פנימיים, טיפול במחלות, בעודף משקל, הפרעות אכילה ועוד.

רוב תכניות ההרזיה הפועלות כיום מתמקדות בעיקר בשינוי ברמת הסביבה, ההתנהגות והיכולות. על מנת ששינוי בהרגלי חיים כמו התנהגויות והרגלי אכילה ישתנה לתמיד חשוב שיתחולל ברמות הגבוהות יותר, רמת האמונות, הערכים, הזהות והרוח

מודל הרמות הלוגיות של ה-NLP לשירות תהליך השינוי
שינוי הוא תהליך המתחולל ברמות רבות. ניתן לעשות שינוי בסביבה שלנו, בהתנהגויות, ביכולות ובאסטרטגיות שלנו, באמונות ובערכים, בזהות וברוח/חזון.
הסוציולוג והאנתרופולוג גרגורי בייטסון ציין כי בתהליכי למידה, השינוי והתקשורת שבתוכם, שמשו היררכיות של מיון. הפונקציה של כל דרגה הייתה לעצב את המידע של הדרגה שמתחתיה והחוקים לשינוי דבר מה בדרגה מסוימת היו שונים מהחוקים לביצוע שינוי בדרגה נמוכה יותר. שינוי בדרגה נמוכה יותר יכול היה, אך לא בהכרח להשפיע על דרגות גבוהות יותר, אך שינוי בדרגות גבוהות יותר בהכרח משנה דברים בדרגות נמוכות יותר, וזאת על מנת לתמוך בשינוי שנעשה בדרגה הגבוהה יותר.

הרמות הלוגיות המוצגות באיור 1 הן החשובות ביותר, כשכל אחת מהן מספקת סוג אחר של מידע ועונה על שאלה ספציפית: כשאנחנו רוצים לחולל שינוי ארוך טווח עלינו לשאוף להגיע לרמות הלוגיות הגבוהות ביותר, רמת הזהות ורמת הייעוד.

רמות לוגיות והעמקת השינוי בטיפול בהתנהגויות אכילה
רוב תכניות ההרזיה הפועלות כיום מתמקדות בעיקר בשינוי ברמת הסביבה: איפה ומתי יעשה השינוי? ההתנהגות: קנייה בריאה, אכילה מסודרת, ליד שולחן, פעילות גופנית קבועה וכו' ואולי גולשות לתחום היכולות: הקניית ידע ואסטרטגיות פעולה כמו הכנה מראש של ארוחות לעבודה, אכילה לפני יציאה לאירוע ועוד. על מנת ששינוי בהרגלי חיים כמו התנהגויות והרגלי אכילה ישתנה לתמיד חשוב שיתחולל ברמות הגבוהות יותר, רמת האמונות, הערכים, הזהות והרוח.
אשה בעודף משקל אשר תמשיך להחזיק באמונות מגבילות על עצמה כגון:" שמנה נשארת שמנה", "קודם הילדים ואחר כך אני"," אשקיע בעצמי כשאגיע למשקל נמוך יותר", "שוקולד מרגיע אותי" ועוד, תצליח אולי להפחית ממשקלה לטווח הקצר, אך לא תחזיק בשינוי לאורך זמן. הזהות בה היא מחזיקה, האמונות והערכים שלא השתנו, עשויים לגרום לחזרה לדפוסי ההתנהגות הישנים ולעליה מחודשת במשקל ומכאן לפגיעה נוספת ב"אני".
אחת הדרכים המעודדת יצירת הלימה בין הרמות השונות, העמקת השינוי ויצירת אסטרטגיות פעולה הינה תשאול מכוון, כאשר לכל רמה לוגית שאלה המתאימה לה:
רמת הסביבה: (איפה ומתי?) – רמה הכוללת את ההקשר המיידי שבו מתרחשים הדברים. איפה ומתי השינוי מתרחש?
רמת ההתנהגות: (מה?) – מהי ההתנהגות שמתקיימת בהקשר הספציפי? מה האדם עושה ואומר כדי להשיג את השינוי?
רמת היכולות/אסטרטגיות: (כיצד? איך?) – באילו שיטות פנימיות וחיצוניות אני משתמש כדי להשיג את השינוי הזה בתוך עצמי?
רמת אמונות/ערכים: (מדוע?) – מדוע אני עושה את השינוי הזה בתוכי? מדוע השינוי הזה חשוב לי? האמונות והערכים מספקים את הרציונל לאופן שבו אנו פועלים ומניעים את פעולותינו.
רמת הזהות: (מי?) – מי אני כאדם כשאני פועל כפי שאני פועל? מבחינה פסיכולוגית זהו התחום הכי משמעותי עבור האדם.
רמת הרוח/הייעוד: (למען מי? למען מה?) – למי או למה אני מקדיש את השינוי הזה? זוהי הרמה שמעבר לזהות והיא זו שחושפת את כוונת העל של המטופל. בדרך כלל זו רמה רוחנית העוסקת בייעוד שלנו, באופן בו אנו מעניקים משמעות לחיינו באמצעות מתן מענה לשאלה "למען איזה חזון נעלה יותר אני פועל?".
דוגמא לתשאול בתחום התנהגות אכילה, אשר מכוון להעמקת השינוי:
מטפל: מה אתה רוצה?
מטופל: להפסיק להיכנע לאכילה יומיומית של מאפים במאפיה שמתחת למקום העבודה שלי.
מטפל: אז מה היית רוצה שיקרה במקום זה?
מטופלת: לאכול מהמאפים רק לעיתים רחוקות ורוב הזמן לאכול מתוך הקשבה לצרכים הגופניים שלי. (התנהגות)
מטפל: כיצד תקשיבי לצרכים הגופניים שלך?
מטופלת: אשאל את עצמי לפני הכניסה למאפייה אם אני רעבה כרגע ואם התשובה תהייה כן, אשאל עצמי האם אני רעבה למאפה? (אסטרטגיה, יכולות)
מטפלת: מדוע זה חשוב לך?
מטופלת: כדי שאוכל מאוזן ובריא רוב הזמן. (אמונות-ערכים)
מטפלת: מה עוד חשוב לך בזה?
מטופלת: להרגיש טוב גופנית ונפשית. (אמונות וערכים)
מטפלת: וכשהרגשתך הגופנית והנפשית תהייה טובה יותר מי תהיי?
מטופלת: אדם בריא ומאושר. (זהות)
מטפלת: למען מי או למען מה עוד את עושה את השינוי?
מטופלת: למען עצמי, כך שאוכל להמשיך ללוות את ילדי הגדלים ולשמש להם מודל לחיקוי בדרך בה אני מתנהלת עם אורחות חיי. (ייעוד)

מוחנו הינו איבר לומד ומתחדש וחל, וככזה חל בו "חוק הב". חוק זה אומר כי כשאסופת נוירונים במוח, שאולי מייצגת תוכן כלשהו, מופעלת פעם אחת, יגדל הסיכוי בעתיד עבורם להיות מופעלים יחד כאשר אחד הנוירונים המפעילים אותה יופעל לבדו. ככל שאסופת הנוירונים תופעל יחד פעמים רבות יותר, כך גדל הסיכוי להיותה מופעלת יחדיו בעתיד

שימוש במודל הרמות הלוגיות לטיפול בהתנהגויות אכילה
בטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה עולות לא אחת חוויות ילדות קשות כמו אובדן או פרידה מבן משפחה קרוב, פגיעה פיזית ונפשית של ההורים, חוסר יכולת הכלה רגשית, חודרנות וחוסר גבולות כולל חדירה לצלחת של הילד, דחייה חברתית ועוד. כל אלה ועוד עשויים לפתח בילד/ילדה התנהגויות אכילה קיצוניות שבאות במטרה להתמודד, לנחם ולהרגיע את התחושות. במקביל מתפתחות אמונות שעם השנים מגבילות ומצמצמות יותר ויותר את חייו ועולמו של המטופל ועשויות לפגוע בזהותו (2).
בתחום הטיפולי מציעה גישת ה- NLP טכניקות קצרות מועד לשינוי המכוונות להשגת מטרה. הטכניקות מתאימות לרמות הלוגיות בהן נמצא הקושי.
כדי לאבחן את הרמה בה נמצא הקושי מתמקדים בשלוש שאלות מרכזיות:
1) מה אתה רוצה להשיג? שאלת הגדרת המטרה.
2) כיצד תדע שהשגת את המטרה?
3) מה מונע ממך להשיג את המטרה?
שאלה 1: הגדרת המטרה לחיוב (להבדיל מהגדרת מה לא רצוי לך). את המטרה ניתן להגדיר ברמה של פעילות, אך ניתן גם ברמה גבוהה יותר. דוגמא לפעילות: "לאכול מתוך תחושות רעב ושובע", " לנהל אורח חיים פעיל", " לדאוג לסביבת עבודה בריאה יותר", "להקשיב לעצמי". עם זאת ניתן להגדיר מטרות גם כך: " לחזק את דימוי הגוף שלי", "להאמין ביכולות שלי".

שאלה 2: התשובה מגדירה את המטרה בהתבסס על הוכחה מוחשית ((Sensory based evidence. לדוגמא:"כאשר דימוי הגוף שלי יתחזק, מה אראה סביבי? איך אתנהג? מה אשמע? איך ארגיש?"
שאלה 3: תשובת המונחה תצביע על מיקום הקושי. הקושי יכול להיות ממוקם ברמות חשיבה שונות והוא שיכתיב את טכניקת הטיפול הנבחרת.
כשהקושי נמצא ברמת ההתנהגות: ניתן להשתמש בטכניקת מחולל ההתנהגות החדשה. הטכניקה מאפשרת לאדם להשתמש במגוון המפות הנויראליות העומדות לרשותו, ובסיוע מודל לחיקוי לחברן באופן יצירתי כך שיוכל למצוא התנהגות אכילה חלופית ונכונה יותר עבורו, כמו מציאת דרך לאימוץ אכילה מווסתת סביב אירועים חברתיים, גוון התזונה בירקות ופירות או לימוד בישול בריא יותר.
טכניקת העיגון – Anchoring מבוססת על הידיעה כי מוחנו הינו איבר לומד ומתחדש וחל, וככזה חל בו "חוק הב". חוק זה אומר כי כשאסופת נוירונים במוח, שאולי מייצגת תוכן כלשהו, מופעלת פעם אחת, יגדל הסיכוי בעתיד עבורם להיות מופעלים יחד כאשר אחד הנוירונים המפעילים אותה יופעל לבדו. ככל שאסופת הנוירונים תופעל יחד פעמים רבות יותר, כך גדל הסיכוי להיותה מופעלת יחדיו בעתיד.
על בסיס חוק זה, טכניקת העיגון מבקשת מהאדם להיזכר באירוע רגשי בליווי סימולטני של זיכרון אחר המהווה ייצוג של אסופת נוירונים שונה, ובכך יוצרים סיכוי גדול לכך שעם הפעלת אסופת הנוירונים המייצגת את הרגש הקשה, תופעל בעתיד גם אסופת הנוירונים המייצגת את חווית העוגן המחזק. "יבוא" סימולטני של משאב חיובי, או יכולת למקום בו קיים קושי משנה את החוויה הרגשית כפי שהופעלה במוח עד כה ואת ההתייחסות אל המצב הבעייתי ובכך משפיעה על רמת היכולות והאמונות של המטופל (3). כך ניתן, בין היתר, לסייע למטופל להרגיש יותר רגוע וקשוב לעצמו בזמן האכילה או להרגיש יותר בטוח בעצמו.
מיומנויות וטכניקות ערעור ושינוי אמונות יכולות לשנות אמונות מגבילות שיש למטופל על דימויו העצמי, על מה הוא יכול או לא יכול לעשות, צריך או לא צריך לעשות. למשל: "כדי לרדת במשקל אני חייבת לספור קלוריות", "כדי להתחיל בפעילות גופנית אני חייבת קודם לרדת במשקל", "ככל שאהיה רזה יותר כך אוהב את עצמי יותר". שינוי אמונות מגבילות יפתח בפני המטופל עולם חדש של אפשרויות פעולה שיקדמו ויעצימו אותו בתהליך השינוי וישקמו את דימויו העצמי.
להתמודדות עם התנגדות בטיפול הנובעת מהתנהגות או אמונה מגבילה משתמשים בטכניקת הריפריימינג. בתהליך זה מזמנים לשיחה את החלק שאחראי על ההתנהגות הבעייתית או שמייצר את האמונה המגבילה ובשלב הראשון מוצאים את הכוונה החיובית של החלק, זו שאחראית על ההתנהגות. ריפריימינג מתבסס על הנחת היסוד שאין לנו אויבים פנימיים, ושלכל חלק בנו יש כוונה חיובית עבורנו גם אם ההתנהגות נתפסת כ"שלילית". משנמצאה הכוונה החיובית של החלק, יוצרים איתו הסכם לשיתוף פעולה, תוך התחייבות לשמור על הכוונה החיובית, מה שמאפשר לחלק להיפתח להתנהגות אחרת, מתאימה ומקדמת יותר את תהליך השינוי.
טכניקת הטבעה מחודשת – Reimprinting יכולה, בן היתר, לעזור בשינוי חוויות עמוקות מהילדות המוקדמת אשר יצרו אמונות מגבילות ודימוי עצמי נמוך (זהות), המשפיעות כיום על יכולתו של המטופל לאמץ אכילה בריאה ומווסתת או לנהל אורח חיים בריא.
טכניקות אלה ועוד מצליחות לסייע בשינוי התנהגות אכילה, דפוסי אכילה והפרעות אכילה אחרות ברמות השונות ובכך עוזרות ליצירת שינוי עמוק , אמיתי ותמידי באורחות החיים.

מיומנויות וטכניקות ערעור ושינוי אמונות יכולות לשנות אמונות מגבילות שיש למטופל על דימויו העצמי, על מה הוא יכול או לא יכול לעשות, צריך או לא צריך לעשות. שינוי אמונות מגבילות יפתח בפני המטופל עולם חדש של אפשרויות פעולה שיקדמו ויעצימו אותו בתהליך השינוי וישקמו את דימויו העצמי.

לסיכום
ריצ'ארד בנדלר תיאר את ה-NLP כתהליך שבו מסייעים לבני אדם ללמוד להשתמש במוח שלהם ביעילות, לשלוט בחשיבתם ולא להניח לחשיבה לשלוט בהם. הגישה המשלבת טכניקות שונות של אבחון מרכיבי החושים, השפה המדוברת ושפת הגוף, עוזרת לשנות את המפות הפנימיות של האדם, ומכאן עוזרת לו לשנות את התגובה הרגשית, המחשבות, ההתנהגות והאמונות המגבילות שלו. שינוי זה יכול להתחולל ברמות רבות כשהחשובות בהן הן שש הרמות הלוגיות: סביבה, התנהגות, יכולות, אמונות וערכים, זהות ורוח (חזון).
שינוי באורחות חיים בכלל, ובהרגלי והתנהגויות אכילה בפרט, דורש לא רק שינויים ברמת הסביבה, ההתנהגות והיכולות. כדי שהשינוי יצליח, יעמיק וימומש לתמיד, חשוב שינתן מענה לכל הרמות הלוגיות ובעיקר לגבוהות יותר: האמונות, הערכים, הזהות והרוח.
מודל הרמות הלוגיות אינו בהכרח טכניקה. ניתן להציגו למטופל בפשטות כחלק משיחה רגילה כשהמטפל ממוקד במודל שהוא פועל לפיו והמטופל יהרהר בתכנים ובמשמעויות. מאידך, בנוסף לשימושיו הנוספים, המודל יכול לעזור למטפל לאבחן את הרמה הלוגית בה נמצאת הבעיה של המטופל ולהתאים לה את טכניקת הטיפול שתאפשר את קידום המטרה.

References:

1) פיל הייז. אימון (coaching) בשיטת NLP. 128-132 ; 2009
2) Encyclopedia of systemic NLP & NLP new coding. Robert Diitz & Judith Delozier;
.2000
3) NLP-PLUS® rd,3 Generation NLP Practitioner; 2010 -11

שימוש בעקרונות התפיסה הקוגניטיבית-התנהגותית בהתמודדות עם הפרעות בהתנהגות האכילה, ד"ר דני חמיאל

ד"ר דני חמיאל,
המרכז לבריאות הנפש ת"א ע"ש בריל, שרותי בריאות כללית.
מרכז כהן האריס לטיפול בטראומה המונית.

הגישה הקוגניטיבית התנהגותית טוענת, שהעמדות שלנו והתפיסה שלנו את עצמנו ואת העולם הן אלו שקובעות את הרגשות שלנו ובעקיפין גם את התנהגותנו. לפי גישה זו קיים גורם מתווך בין המציאות ובין הרגשתנו והתנהגותנו. גורם זה הוא המחשבות והעמדות שלנו ביחס לעצמנו ולעולם. עמדות אלו, ולא המציאות, הן שגורמות לנו להרגיש את מה שאנחנו מרגישים ולהתנהג בהתאם.
כיצד שינוי עמדות יכול להיות המפתח לשינוי התנהגות האכילה?

"לא יאכל אדם עד שתתמלא כרסו אלא יפחות כמו רביע משבעתו " – הרמב"ם.
כנראה כבר במאה ה-12 התקשו בני אדם באכילה מידתית. הרמב"ם, שהיה רופא, ראה את הנטיה של האדם למלא כרסו, והמליץ כי מטעמי בריאות עדיף שיאכל רבע פחות ממה שהוא רוצה. אם כן מאז ומתמיד ניתן היה לראות את הפער בין מה שאנחנו "רוצים" לאכול לבין מה שרצוי לנו. הרמב"ם חי בתקופה שלא היה בה שפע מזון כמו בעולם המערבי של המאה ה-21, כך שממילא בעיה זו לא היתה נחלת הכלל. יתרה מכך הוא לא חי בחברה כשלנו המאדירה את הרזון לא רק מטעמי בריאות, אלא גם כאידאל של יופי והצלחה. סביר אפילו להניח שבתקופתו השמנה העידה על עושר ויוקרה.
למרות, שלכאורה אמור להיות לאדם מנגנון מווסת אשר יאמר לו מה וכמה נכון עבורו לאכול בתנאים בהם הוא נמצא, ברור כי חלק לא מבוטל מהאנשים לא אוכל נכון וגם לא נמצא במשקל גוף בריא. נתוני המשקל של ילדים ונוער כמו גם של מבוגרים מראים מחד עליה הדרגתית מתמדת בעשורים האחרונים בהיארעות השמנת יתר (1) ומאידך ובמקביל קיימת רדיפה לרזון. במחצית השניה של המאה העשרים חל שינוי של ממש בתפיסת אידיאל היופי, בעיקר הנשי, והוא נעשה רזה יותר ויותר (2). הפער בין המשקל המצוי העולה ובין המשקל "הרצוי" היורד, יוצר לחץ שמשפיע על האכילה. שפע האוכל ותרבות האכילה, האכילה כאירוע חברתי וההנאה מהאוכל – כל אלו גורמים נוספים המשפיעים על האוכל מלבד התאבון.

גישה קוגניטיבית-התנהגותית
הגישה הקוגניטיבית התנהגותית טוענת, שהעמדות שלנו והתפיסה שלנו את עצמנו ואת העולם הן אלו שקובעות את הרגשות שלנו ובעקיפין גם את התנהגותנו. לפי גישה זו קיים גורם מתווך בין המציאות ובין הרגשתנו והתנהגותנו. גורם זה הוא המחשבות והעמדות שלנו ביחס לעצמנו ולעולם. עמדות אלו, ולא המציאות, הן שגורמות לנו להרגיש את מה שאנחנו מרגישים ולהתנהג בהתאם. אנשים נוטים בדרך כלל להאשים את המציאות במצוקה שלהם. כך למשל נוכל לשמוע את הטענה "אני בדיכאון בגלל שפיטרו אותי מהעבודה". דהיינו מה שלכאורה גורם לי להיות בדיכאון היא המציאות, שפיטרו אותי. הגישה הקוגניטיבית התנהגותית טוענת כי מי שמאמין בעצמו לא יכנס לדכאון, גם אם יפטרו אותו, שכן הוא חושב שבקרוב ימצא עבודה. לעומת זאת מי שאיננו מאמין בעצמו יחשוב שלעולם לא ימצא עבודה ויכנס לדכאון. הסיבה לדכאון אינה אם כן הפיטורין אלא מחשבתו השלילית.
אמנם בחשיבה השלילית יש לעתים קרובות גרעין של אמת, אך ההקצנה בחשיבה היא זו הגורמת לתהליכים שליליים. כך למשל אותו אדם שפוטר, יתכן שבאמת הוא מתקשה מאוד למצוא עבודה, אך עדיין מה שמכשיל אותו וגורם לדכאון זו המחשבה שלעולם לא ימצא עבודה. כמו כדור שלג, החשיבה השלילית גורמת להרגשה שלילית שעלולה לגרום גם להתנהגות שלילית. זו מצידה עלולה להחריף עוד יותר את ההרגשה וגם את המחשבה. כך למשל מי שמדוכא מכך שפיטרו אותו לא יחפש עבודה מה שיגרום לדיכאון שלו להתחזק כמו גם לאמונתו שלא ימצא עבודה.
התפיסה הקוגניטיבית התנהגותית תנסה לכן לאתגר את המחשבות של האדם ואת עמדותיו הבסיסיות כדי לעזור לו להתמודד עם בעיותיו.

על פי התפיסה הקוגניטיבית התנהגותית, חשיבה קיצונית ובעקבות זאת התנהגות קיצונית, עומדים בבסיס האכילה הלקויה: דאגה והתעסקות קיצונית במשקל ובצורת הגוף, פחד קיצוני מהשמנה, התעסקות קיצונית באכילה עצמה, עמדות קיצוניות של "הכל או לא כלום" הקושרות בין משקל ובין הצלחה בזוגיות לדוגמא או בכלל בחיים

עמדת הגישה קוגניטיבית התנהגותית לגבי התנהגות האכילה
עמדתו של אדם לגבי השפעת המראה החיצוני על אושרו תשליך על התנהגות האכילה שלו. לדוגמא, מי שאינו מאמין שהוא יכול להיות מאושר מכיון שהוא שמן, ירים ידיים בכל מה שקשור לאכילה, מה שיכול לגרום לו לאכול יותר מכפי שהוא צריך (וכמובן להרגיש ואולי גם להיות עוד יותר שמן). חשיבה מסוימת ומצבים רגשיים ישפיעו לכן על האכילה בנוסף לתאבון וכלל המרכיבים התרבותיים שתוארו לעיל.
על פי התפיסה הקוגניטיבית התנהגותית, חשיבה קיצונית ובעקבות זאת התנהגות קיצונית, עומדים בבסיס האכילה הלקויה: דאגה והתעסקות קיצונית במשקל ובצורת הגוף, פחד קיצוני מהשמנה, התעסקות קיצונית באכילה עצמה, עמדות קיצוניות של "הכל או לא כלום" הקושרות בין משקל ובין הצלחה בזוגיות לדוגמא או בכלל בחיים.
חשיבה קיצונית כזאת שעומדת הרבה פעמים בבבסיס של עיסוק היתר בנושא אכילה ולכן בבעית השמנה או רדיפה לרזון, היא שכדי להרגיש בעל ערך על האדם להיות רזה ולשלוט באכילה שלו. כמו ברוב המחשבות והעמדות המכשילות למרות בעייתיותה (היא גורמת לאכילה לא בריאה ובסופו של דבר לאכילת יתר כנגד רצונו של האדם), יש בה גרעין של אמת. לאנשים רזים כנראה יותר קל. מחקרים מראים שאפילו אצל ילדים בגיל 5 יש העדפה לשחק עם ילדים רזים ! (3) עבודה בקרב ילדות ונערות בגילאי 7-18 שנים מצאה כי הן שואפות לרדת במשקל כדי "להרגיש יותר טוב עם עצמן" (4). אם כך, כבר מגיל מאוד צעיר קיימת העדפה של הרזון ולכן הנטיה לאכול שלא לפי התאבון אלא על פי אידאל חברתי, סביר שתהיה תוצאה ישירה של העדפה זו. יחד עם זאת כשההנחה הזאת מוחזקת באופן קיצוני וטוטאלי על ידי האדם (מי שלא רזה הוא לא שווה), היא עלולה להשפיע באופן מאוד שלילי על דימוי האדם שאינו רזה ולגרום לו להפרעה של ממש בהתנהגויות האכילה שלו.
הפרעה בהתנהגות האכילה אליה אתייחס כאן היא כל התעסקות יתר בנושא אכילה שקשורה לחוסר שביעות רצון של אדם ממשקלו, בין אם הוא נמצא בעודף משקל ובין אם לא. מנקודת מבט קוגניטיבית התנהגותית את הבעיה נראה בעוצמה גדולה יותר אצל:
• אנשים המייחסים חשיבות רבה מאוד לצורת הגוף ולמשקל הגוף בחווית הערך העצמי. כתוצאה מכך הם עסוקים במידה רבה מאוד במחשבות הקשורות למראה שלהם ולמשקלם
• אנשים הנוטים להתעסק בערך העצמי שלהם במידה מרובה
• אנשים העסוקים רבות בהשוואה בין עצמם לאחרים
באופן לא מפתיע המאפיינים האלו הם מאפיינים בולטים ביותר בחברה המערבית התחרותית ו"שואפת הרזון". גם הלחץ לאכול בריא מצד אחד ושפע האוכל ותרבות האוכל המתפתחת, מאיימים על היכולת לאכול באופן טבעי ובריא.

האם ניתן לבחור את העמדות הקשורות לאכילה?
נראה לכאורה כי ההתעסקות הקיצונית באכילה אינה תוצאה של בחירה אלא קשורה בשילוב של שלושה גורמים הקובעים את המציאות של האדם. הגורם הראשון הוא נטיה ביולוגית למשקל הגוף. הגורם השני הוא הסטוריה אישית הכוללת אירועי עבר, בעיקר בילדות שגורמת לאנשים מסוימים להתעסק יותר בדימוי הגוף שלהם, ובכלל בהתמקדות בתחושת הערך העצמי שלהם. הגורם השלישי הוא סביבתי, אידיאל חברתי חיצוני של רזון הנכפה על האדם.
בגישות פסיכולוגיות מסורתיות, התפיסה היא שהאדם מאוד מוגבל ביכולת שלו לשנות את עמדותיו ביחס למציאות. תפיסתן היא שעמדות אלו מותנות באופן מאוד חזק בחוויות ילדות ושרק טיפול "עומק" יכול לעזור לשנות אותן. התפיסה הקוגניטיבית-התנהגותית טוענת שיש לאדם יכולת לבחור את עמדותיו ביחס למציאות. הוא יכול להחליט איזה חשיבות הוא נותן להתאמתו לאידאל החיצוני ועד כמה יהיה עסוק בתחושת הערך העצמי שלו בהשוואה לאחרים. האדם יכול לנטוש עמדות אלו אחרי שהוא מזהה את הנזק שנגרם מהן. עליו להמנע מלתת לעמדות אלו לנהל את התנהגותו. שינוי ההתנהגות יביא בהדרגה גם לשינוי בהרגשתו. כך למשל אם האדם יפסיק להשוות בפועל את מראהו או משקלו לאנשים אחרים, לאחר זמן מה הוא לא ירגיש שוב צורך לעשות זאת. כשזה יקרה גם אכילתו תחזור בהדרגה להיות תואמת את צרכיו האמיתיים והוא ירגיש טוב ליד אנשים אחרים גם אם לא יהיה רזה כמותם (סביר גם שאז יגיע למשקל המתאים ביותר לעצמו). השינוי הרגשי יתרחש בהדרגה אחרי השינוי ההתנהגותי. נראה כיצד התהליך הזה נעשה אפשרי בגישות הקוגניטיביות התנהגותיות העכשוויות. אין הכוונה בסקירה לתאר כלים ישירים לשליטה טובה יותר במשקל, אלא להצביע על כלים שניתן לתת לאדם כדי שיוכל לקבל את עצמו וכתוצאה מכך לאמץ התנהגות אכילה מתאימה שתביא אותו הכי קרוב למשקל שנכון עבורו.

בגישות פסיכולוגיות מסורתיות, התפיסה היא שהאדם מאוד מוגבל ביכולת שלו לשנות את עמדותיו ביחס למציאות. תפיסתן היא שעמדות אלו מותנות באופן מאוד חזק בחוויות ילדות ושרק טיפול "עומק" יכול לעזור לשנות אותן. התפיסה הקוגניטיבית-התנהגותית טוענת שיש לאדם יכולת לבחור את עמדותיו ביחס למציאות

תפקיד הביקורת העצמית באכילה הלקויה והצבעה על דרך השינוי
בתפיסה קוגניטיבית-התנהגותית הגורם הראשי הישיר הגורם בפועל לאכילה לקויה שאינה תלויית תאבון הוא המחשבות הביקורתיות של האדם על משקלו ומראהו. הדגש על הצורך להשיג את מה שהאדם רוצה (להיות רזה) לא מאפשר קבלה של מצבו (כלא רזה מספיק) ולא מאפשר לו גישה מאוזנת ביחס לאכילתו.
כשהאדם בוחר בדיאטה קיצונית מידי עבורו תחושת הכפייה המלווה את הדיאטה עלולה להביא עם הזמן גם במקרה של הצלחה להתמרמרות ולבסוף לפיצוי, כמובן על ידי אכילת יתר… במקרה של כשלון בדיאטה היא מביאה לביקורת עצמית ולהרמת ידיים או להענשה, כמובן שוב על ידי אכילת יתר…
מסתבר כי אדם יכול להתנהג באופן שפוגע בעצמו (למשל התנהגות אכילה בעייתית עבורו כמו אכילת יתר או דיאטה קיצונית מידי עבורו), ומצד שני לכעוס מאוד על עצמו ולא להצליח לעצור את ההתנהגותו המזיקה. הדרך שמציעות הגישות הקוגניטיביות התנהגותיות העכשוויות היא דיאלקטית. מצד אחד ויתור על האשמה, קבלה של החולשה של האדם ומצד שני תנועה לקראת שינוי. הקבלה היא צעד הכרחי ליצירת שינוי והגעה לפתרון מאוזן אם כי כנראה אף פעם לא מושלם (5).
על פי הגישה המטא-קוגניטיבית (אחת מהגישות הקוגניטיביות התנהגותיות העכשוויות) הבעיה אינה דוקא בתכנים של המחשבות הביקורתיות של האדם אלא בנפח אותו הם תופסים אצל האדם (6). כך למשל בחורה שרואה בחורה אחרת שנראית בעיניה טוב יותר, יכולה לחשוב: "איזה לוזרית אני, עם קצת מאמץ הייתי יכולה להראות כך", או "אני לעולם לא אוכל להראות כך – אני לא מצליחה "לסתום" את הפה שלי". המחשבה החולפת יכולה לאפיין לרגע לא מעט אנשים ובכך עוד אין רע. הענין מתחיל להיות מזיק באמת כאשר הבחורה לא מפסיקה לחשוב על כך ודנה בענין בינה לבין עצמה או עם אחרים שוב ושוב. כשהיא ממשיכה להעביר ביקורת על עצמה ללא הפוגה היא מחלישה מאוד את עצמה ונכנסת להלך רוח רגשי שלילי. גם אם היא אכן אוכלת יותר מהרצוי לה, סביר להניח שהביקורת הזאת לא תועיל כפי שלא הועילה בעבר. סביר להניח אפילו שהלך הרוח הרגשי השלילי יביא לאכילת יתר כפיצוי או כהענשה.
במקרה כזה נשאלת השאלה מדוע אנשים ממשיכים "להרעיל" את עצמם במחשבות שליליות ביחס לעצמם? איזו פונקציה ממלאות מחשבות אלו אצל האדם? הגישות הקוגניטיביות התנהגותיות העכשוויות טוענות שלאדם יש בחירה לאן לכוון את מיקוד הקשב שלו. אם הוא ממשיך למקד את עצמו במחשבות המכשילות והשליליות הללו צריכה להיות סיבה לכך. בירור פשוט מראה מספר סיבות רב ומפתיע לשאלה מדוע אנשים ממררים את חייהם במחשבות שליליות מכשילות למרות חוסר יעילותן. במקרה של קשיים באכילה יהיו אלו למשל: "אם לא אעביר ביקורת על עצמי (על איך שאני נראה ואיך שאני אוכל) איך אשתנה?", "זאת האמת (שאני שמן..) אז אני לא יכול להרשות לעצמי לא לחשוב על זה או לרמות את עצמי", "מגיע לי עונש על אכילת היתר שלי ולכן אני צריך לייסר את עצמי…" האם אפשר לוותר על סיבות אלו לחשיבה שלילית, נראה מיד.

התערבויות בנושא אכילה נכונה בתפיסה קוגניטיבית-התנהגותית עכשווית
נציג כאן שלושה כיווני התערבות בתוך התפיסה הקוגניטיבית-התנהגותית העכשווית.
חשיבה מאוזנת
על פי הקו שתואר לעיל הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי יתמקד קודם כל באיתגור המחשבות והעמדות הקיצוניות. הוא יציע חשיבה מאוזנת במקום זאת הקיצונית. למשל: במקום המחשבה הקיצונית הבאה בתחפושת של עובדה: "אני שמנה וחסרת ערך" לא ננסה להציג מחשבה חיובית לא ריאלית כמו: "מה פתאום, אני ממש רזה ואטרקטיבית…" אלא מחשבה מאוזנת ואמפטית עם מה שהאדם מרגיש באותו הרגע: "אני מרגישה כרגע שמנה וחסרת ערך". שווה לבדוק ענינית את המקור להרגשה שלי ובמידה ואני מתנהלת לא נכון בנושא האכילה אקח על כך אחריות". עמדה מאוזנת זו תעזור לאדם לאכול נכון יותר ובאופן מאוזן. הכיוון הזה מתייחס אם כן לתוכן המחשבות והעמדות ומכוון לשינוי התנהגות שאמור עם הזמן לגרום גם לשינוי רגשי. הורדת האשמה והבושה משחררת כוחות לטובת לקיחת האחריות יצירת שינוי.

גישה מטא-קוגניטיבית – איתגור הסיבות לחשיבת היתר השלילית וויתור עליה
על פי הקו המטא-קוגניטיבי שתואר לעיל לא נקח ברצינות את המחשבה "אני שמנה, אני חסרת ערך… ההנחה היא שברוב המקרים האדם לא באמת מאמין במחשבות אותן הוא מבטא בכזאת קיצוניות! אני לא באמת מאמין לעצמי כשאני אומר לעצמי שאני באמת שמן וחסר ערך אך עדיין כדאי לי להמשיך ולומר זאת לעצמי כי: א. כך אני אשמור על עצמי לא לאכול ובאמת לא להיות שמן וחסר ערך. ב. כך אחרים יאמרו לי שאני דוקא נראה טוב. ג. כך ארגיש מסכן ולא אצטרך לקחת אחריות גם על האכילה ואולי גם על דברים אחרים בחיי.
על פי גישה זו הקושי באכילה אינו נובע דוקא מתוכן המחשבות של האדם, אלא מכך שהוא עסוק בהן "ומרעיל" את עצמו בהן. כל זאת מסיבות שקל להראות שהן לא באמת יעילות וכדאי לוותר עליהן. למשל הסיבה הראשונה אולי הגיונית אם אכן האדם משנה את "אכילתו הזללנית" בעקבות הביקורת שהוא משמיע על עצמו. אם לעומת זאת הוא רק פוגע בעצמו ומחליש את עצמו כנראה שהביקורת אינה סיבה מספיק טובה להתעסק בה. היא לא באמת מביאה לשינוי. ברגע שהאדם יבין שהסיבה בגללה הוא ממשיך להרעיל את עצמו אינה מספיק טובה הוא יסכים לוותר על העיסוק במחשבות אלו ולא ישתף איתן פעולה. הגישה הזאת גם מציעה טכניקות מדיטיביות כדי להיות מסוגל לשלוט במיקוד הקשב ולא לשתף פעולה עם המחשבות. השחרור מהמחשבות האלו מאפשר לאדם לאמץ גישה מאוזנת יותר לדימוי הגוף שלו, למשקלו ולכן גם לאכילה.

מיינדפולנס ((Mindfulness
הגישות המשתמשות בטכניקות של "מיינדפולנס" ((Mindfulness דוגלות באכילה מכוונת כחלק מתפיסה של התמקדות נקיה משיפוטיות בהווה. תפיסה זאת מאפשרת באופן כללי התמודדות עם חרדה בקשר לעתיד ומצב רוח דכאוני שיכולים להיות נלווים לאכילה לקויה. אכילה מכוונת היא אכילה במהלכה האדם מקשיב באופן מלא לתחושות אותן מעוררת האכילה ללא שיתוף פעולה עם חשיבה שיפוטית נלוות. הוא לא מדבר בזמן הזה, לא קורא עיתון או צופה בטלויזיה… פשוט אוכל. האכילה הזו מביאה לכך: שהאדם לא אוכל את מה שאינו אוהב, שהאדם לא אוכל יותר ממה שהוא צריך כדי להרגיש שבע, שהאדם יהנה מהאוכל.
גישת המיינדפונלס מאפשרת לאדם שחרור מעמדות שיפוטיות ביחס לעצמו. היא מאפשרת לו להתמקד בחווית הרגע ולהפסיק את הסחרור של הביקורת העצמית האין סופית ובעקבות זאת לשנות את התנהגותו ואת הרגשתו השלילית. טכניקת האכילה המכווונת (המדידטיבית) מאפשרת אכילה משוחררת רגשית ומושפעת מהתאבון ומההנאה בלבד. טכניקות כאלו נמצאו יעילות בהתמודדות עם התנהגות אכילה בעייתית (7).
שלוש הגישות האלו שיש ביניהן נקודות השקה רבות וניתן לאמצן כגישה מאוחדת אחת, מצביעות על כיוון אידאלי של ויתור על ביקורת וקבלה עצמית כמשהו שאפשר לחתור אליו, להתקדם לקראתו אך כנראה אף פעם לא להגיע אליו בשלמות. ככל הנראה לא ניתן לחלוטין להתגבר על התניות ילדות, לחצים ומנהגים חברתיים ושפע של אוכל טעים. ואולי לא צריך להתגבר עליהם לחלוטין…

כשהאדם בוחר בדיאטה קיצונית מידי עבורו תחושת הכפייה המלווה את הדיאטה עלולה להביא עם הזמן גם במקרה של הצלחה להתמרמרות ולבסוף לפיצוי, כמובן על ידי אכילת יתר… במקרה של כשלון בדיאטה היא מביאה לביקורת עצמית ולהרמת ידיים או להענשה, כמובן שוב על ידי אכילת יתר

לסיכום
ראינו כי האכילה הינה לקויה לרוב בגלל מעורבות של עמדות ורגשות חזקים ותפיסות חברתיות. בדקנו את האפשרות לשנות עמדות אלו ברוח התפיסות הקוגניטיביות התנהגותיות העכשוויות. בגישות אלו הביקורת העצמית, השיפוטיות וההשוואתיות הקשורים באכילה הם הגורם העיקרי לאכילה לקויה. הראנו שלושה כיווני התערבות אפשריים שבבסיסן רעיון משותף של ויתור על קיצוניות, קבלה ולקיחת אחריות להתמודדות עם ביקורת זאת. גישות אלו מאפשרות ומעבר ללקיחת אחריות ולאכילה טבעית יותר ונקיייה יותר מעומס רגשי.

References:

. 1. Ogden CL, Carroll MD, et al. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA. 2006;295:1549-55.
2. Singh D. Adaptive significance of female physical attractiveness: role of waist-to-hip ratio. J Pers Soc Psychol. 1993;65:293-307.
3. Turnbull JD, Heaslip S, McLeod HA. Pre-school children's attitudes to fat and normal male and female stimulus figures. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000;24:1705-6.
4. Westerberg-Jacobson J, Ghaderi A, Edlund B. A Longitudinal Study of Motives for Wishing to Be Thinner and Weight-control Practices in 7- to 18-Year-Old Swedish Girls. Eur Eat Disord Rev. 2011.
5. Hayes SCS. Get out of your mind & into your life: the new acceptance & commitment therapy. Oakland, CA: New Harbinger Publications 2005.
6. Wells A, editor. Cognitive Therapy of Anxiety Disorders. A Practice Manual and Conceptual Guide Chichester John Wiley & Sons; 1997.
7. Kristeller JL, Baer RA, Quillian-Wolever R. Mindfulness-based approaches to eating disorders. In R Baer R (Ed.) Mindfulness and acceptance based interventions: Conceptualization, application and empirical support (pp. 75-91). San Diego, CA: Elsevier ; 2006.

תירגול מיינדפולונס (Mindfulness) כדרך לשינוי הרגלי אכילה, יובל עודד

יובל עודד
המחלקה לפסיכולוגיה, אוניברסיטת חיפה וסיי-פי פתרונות מתקדמים בפסיכולוגיה

מיינדפולנס הוא הלוך רוח המתאפיין בתשומת לב מדויקת וערה לרגעי ההווה, תוך השעייה של השיפוטיות שלנו. הלוך רוח של מיינדפולנס מאפשר לנו התבוננות אל תוך העולם הפנימי שלנו מתוך עמדה של סקרנות וקבלה, ואגב כך משנה גם את מפגשנו עם העולם שסביבנו.
תירגולים שונים המשלבים מדיטציית מיינדפולנס, מתוך מטרה להגביר את יכולת הויסות הפסיכולוגית והפיזיולוגית, מתאימים מאד לשינוי הרגלי אכילה לקויים.

העשורים האחרונים מאופיינים בעלייה עצומה בשיעורי ההשמנה. התופעה הופכת לחמורה ביותר בעיקר במדינות המערב. מחקרים רבים מצביעים על ההשלכות הקשות שיש למשקל יתר על הבריאות ועל קשר למחלות שונות כולל יתר לחץ דם, סכרת מסוג 2, הפרעות שינה וסוגי סרטן שונים (1). בנוסף, מספר רב של מחקרים מצביע על קשר שלילי בין משקל גוף לבין רווחה נפשית ותחושת נוחות עם העצמי (Well-being) (2).
קיימות דרכים שונות להפחית השמנה, עם זאת על פי הספרות המחקרית עולה, כי שינויים באורח החיים חיוניים להשגת שמירה על משקל תקין לאחר ההתערבות הטיפולית. שינויים אלה כוללים: דיאטות Low fat/Low calorie , שינוי בדפוסי האכילה, תירגול גופני והתערבויות פסיכו-חינוכיות. היתרון הגדול בגישות המתמקדות בשינוי אורח חיים הינו בכך, שהסיכונים בגישות אלו הינם מינימליים ועלותם נמוכה. בנוסף, הם מאפשרים ניהול ושימור הרווחה הנפשית והבריאותית תוך הזדקקות מינימלית לעזרה חיצונית (3).
בשנים האחרונות נעשה שימוש הולך וגובר בטכניקות של מיינדפולנס במסגרת תוכניות שונות להפחתת משקל ושינוי הרגלי אכילה. להלן יתוארו חלק מטכניקות אלו.

חיים עם טייס אוטומטי: מיינדפולנס (קשיבות) לעומת mindlessness
במאמר זה אעשה שימוש לסירוגין במונחים מיינדפולנס וקשיבות (התרגום למיינדפולס על פי האקדמיה העברית ללשון). מיינדפולנס הוא הלוך רוח המתאפיין בתשומת לב מדויקת וערה לרגעי ההווה, תוך השעייה של השיפוטיות שלנו. הלוך רוח של מיינדפולנס מאפשר לנו התבוננות אל תוך העולם הפנימי שלנו מתוך עמדה של סקרנות וקבלה, ואגב כך משנה גם את מפגשנו עם העולם שסביבנו.
שלושה אלמנטים מופיעים במרבית הדיונים על מיינדפולנס בספרות הפסיכותרפיסטית והבודהיסטית. (א) מודעות (Awareness), (ב) לחוויה הנוכחית ((Present experience, (ג) תוך קבלתה (Acceptance). שלושת המרכיבים הנפרדים הללו משולבים בצורה מלאה בחוויית המיינדפולנס.
ההתבוננות הלא שיפוטית הינה בזרם השוטף של הגירויים הפנימיים והחיצוניים בעת התרחשותם. חוסר שיפוט מטפח קשיבות, כאשר אנו מתמודדים עם מצבים פיסיים או רגשיים קשים. על ידי כך שאנו לא שופטים את החוויה שלנו, אנו עשויים לראות אותה כפי שהיא מבלי לשאוף לשנותה. כמי שחש את הפוטנציאל והכח שיש במיינדפולנס, החל בשנות השבעים המאוחרות Zinn- Jon Kabat לשלב רעיונות אלה בתחומי הרפואה.
הוא הקים את הקליניקה להפחתת מתח, המציעה Mindfulness-based stress reduction )MBSR(, באוניברסיטה של המרכז הרפואי של מסאסוצ'טס. מאז, הוא ועמיתיו סייעו למעל 10,000 איש עם טווח רחב של מצבים, הכוללים מחלות לב, סרטן, איידס, כאב כרוני, בעיות של הקיבה והמעיים הקשורות למתח, כאבי ראש, לחץ דם גבוה, הפרעות שינה, חרדה, ופאניקה. מחקרים רבים מצביעים על יעילות ההתערבות עבור מגוון רחב של אוכלוסיות. רב המשתתפים בתוכנית ה MBSR חוו הפחתה בסימפטומים פיזיים ופסיכולוגיים והפחתה זו נשמרה זמן רב, יחד עם שינויים חיוביים עמוקים בגישה, בהתנהגות, ובתפיסה עצמית, תפיסה של אחרים ותפיסת העולם (4).

קשיבות יומיומית מאפשרת לנו לפתח תובנה לתפקוד הפסיכולוגי, ולהגיב במיומנות לסיטואציות חדשות. תרגול קשיבות הוא ניסיון מודע להחזיר את ההכרה לעיתים קרובות יותר אל ההווה, עם כל המאפיינים של הקשיבות. קשיבות לכשעצמה אינה בלתי רגילה, אך רצף של קשיבות אכן נדיר למדי

התבוננות יותר מעמיקה בקשיבות מעלה איכויות אלה המאפיינות אותה:
• לא קונספטואלית. הקשיבות קיימת ללא ספיגתה בתהליכי החשיבה שלנו.
• ממוקדת בהווה. הקשיבות היא תמיד ברגע הנוכחי. מחשבות על החוויה שלנו הם שלב אחד מעבר לרגע הנוכחי.
• לא שיפוטית. הקשיבות אינה יכולה להתרחש בחופשיות אם אנו רוצים שהחוויה שלנו תהייה משהו אחר.
• מכוונת. הקשיבות תמיד כוללת כוונה למקד תשומת לב במקום כלשהו. החזרת תשומת הלב לרגע הנוכחי מעניקה לקשיבות המשכיות לאורך זמן.
• התבוננות הנוטלת חלק בחוויה. קשיבות אינה צפייה מנותקת. פירושה לחוות את הגוף והנפש בצורה יותר אינטימית.
• לא מילולית. את חווית הקשיבות לא ניתן לתפוס במילים, משום שהמודעות מתרחשת לפני שהמילים עולות בראש.
• חוקרת. מודעות קשובה תמיד חוקרת רמות עדינות יותר של תפיסה.
• משחררת. כל רגע של מודעות קשובה מעניק לאדם חופש מסבל מותנה.

מאפיינים אלו מתרחשים במקביל בכל רגע של קשיבות. תרגול קשיבות הוא ניסיון מודע להחזיר את ההכרה לעיתים קרובות יותר אל ההווה, עם כל המאפיינים של הקשיבות. קשיבות לכשעצמה אינה בלתי רגילה, אך רצף של קשיבות אכן נדיר למדי (5).

קשיבות יומיומית מאפשרת לנו לפתח תובנה לתפקוד הפסיכולוגי, ולהגיב במיומנות לסיטואציות חדשות. קשיבות במדיטציה עמוקה מעניקה תובנות לאופייה של הנפש ולגורמי הסבל. תובנות אלו, כגון מודעות לארעיותם של דברים, עוזרות לנו להיות פחות שקועים במחשבות ולטפח מודעות גבוהה יותר.
אכילה פעמים רבות נעשית באופן אוטומטי ללא מודעות. לאכילה מודעת (Mindful eating) פוטנציאל לשנות את הדרך בה אדם מתייחס למזון ולאכילה בכמה צורות: (א) על ידי זיהוי הטריגרים לאכילה שאינה מודעת כגון מצבים רגשיים שונים, לחצים או מסיחים אחרים (ב) על ידי זיהוי מדויק יותר של מצבי רעב או שובע (ג) על ידי יצירת חוויה שונה בעת חוויית האכילה, קריא, זיהוי איכויות הטעם והערכת טיבו של המזון הנצרך.

כיצד מדיטציית מיינדפולנס מסייעת לחידוד המודעות להרגלי אכילה
הנסיון המצטבר מדגים כיצד מאפייני התירגול בקשיבות הופכים סוג תירגול זה למתאים במיוחד עבור חידוד המודעות לדפוסי אכילה. אנו אוכלים ארוחה אחר ארוחה, חטיף אחר חטיף כמעט ללא מודעות למה ואיך אנו אוכלים. למשל בזמן צפייה בסרט אנו עשויים להיות מופתעים כאשר ידנו חשה את תחתית מיכל הפופקורן. ההבדל בין אכילה שמאופיינת בקשיבות (eating Mindful) לעומת אכילה שאינה קשובה Mindless)) הוא בכך שבראשונה אנו מודעים, רגע אחר רגע לחויית האכילה בתוך ומחוץ לגופינו. היכן בגוף אנו חשים רעב? איך אנו חשים שובע? מהי ההרגשה לפני תחושת שובע מלאה? היכן חשים סיפוק? אנו שמים לב לצבע, סוג ומרקם המזון שאנו מכניסים לפה, אנו מפנים תשומת לב לחשיבה, בעוד שאנו נמנעים מחשיבה שיפוטית וביקורתית אנו שמים לב למוסחות כאשר איננו במלוא הקשב לאכילה. אנו שמים לב כיצד האכילה משפיעה על מצב רוחנו וכיצד רגשות משפיעות על דפוסי האכילה.

אחד התרגילים המרכזיים בגישות מבוססות מיינדפולנס הינו "תרגיל הצימוק".
(תורגם ועובד לעברית מתוך סדנא שניתנה על ידי סיי-פי פתרונות מתקדמים בפסיכולוגיה בהנחיית פרופסור זינדל סגל, ספטמבר 2010)

זהו תרגיל פשוט המדגים אכילה מודעת, כשתהיו מוכנים אתם מוזמנים לחקור את הצימוק בכל חושיכם.
החזיקו את הצימוק בין האגודל לאצבע, עצמו את עיניכם ומוללו אותו… חושו בטקסטורה של הצימוק, לחצו עליו בעדינות. מה התחושה הנחווית בקצות האצבעות? כעת פיקחו את עיניכם והתבוננו בו. האם הוא נראה כפי שחשתם אותו? שימו לב לצלליות על פני משטח הצימוק, איך שטח הפנים שלו נראה? מה הצבע שלו? האם הוא משנה את צבעו במקומות שונים? האם הצימוק יבש או לח? האם צורתו סימטרית? נסו להרגיש את הצימוק…האם הוא רך או קשה? האם לקצותיו יש צורה מובנית? האם הטקסטורה שלו זהה בכל שטח פניו? כמה הוא כבד? כעת הריחו אותו מספר פעמים תוך כדי שאיפה. שימו לב לכל תחושה המתעוררת בפה ובגרון. כעת מקמו את הצימוק בעדינות בין שיניכם הקדמיות וגעו בו בעזרת לשונכם. שימו לב לתחושות המתעוררות בפה, בגרון ובבטן. מבלי ללעוס אותו עדיין, שימו לב כיצד, רגע אחר רגע, שינויים מתחוללים בפיכם וגם בצימוק עצמו. כעת הניחו את הצימוק על לשונכם…חושו את מגע הלשון עם הצימוק? גלגלו אותו בעזרת הלשון, האם הוא מורגש אחרת באזורים שונים של הפה? כעת לפני שאתם לועסים את הצימוק שימו לב לתחושות העולות בציפייתכם לאכול את הצימוק, האם אתם מרגישים בהפרשת הרוק הנלווית? האם אתם מרגישים בטעם עוד לפני שנגסתם בו עם שיניכם? אנא התבוננו במחשבותיכם ובציפיותכם. האם אתם מצפים לבלוע את הצימוק ולאכול אחד נוסף, או שאולי אתם פשוט נהנים מעושר החוייה העכשוית של הצימוק שנמצא בפה? כשתהיו מוכנים אנא ניגסו בצימוק בעדינות. אלו טעמים משתחררים מהצימוק לאחר הנגיסה? האם הטעם והטקסטורה של פנים הצימוק שונים מהחוץ שלו שהרגשתם קודם? האם יש שינוי בלחות? בטעם? האם התחושות בפה שונות בחלקי הפה השונים? נסו לשים לב לתחושות המלוות את הלעיסה האיטית של הצימוק והתייחסו אל כל תחושה בנפרד. בזמן הלעיסה, מה אתם שומעים? ולקראת הבליעה האם אתם מרגישים את התחושות במורד הגרון שלכם? האם תוכלו לעקוב אחריהן עד שיגיעו לקיבה? איזה תחושות נותרו בפה? האם הטעם והתחושה בפה שונים עכשיו ביחס לתחושות שהיו לפני אכילת הצימוק? לפני בליעת הצימוק? האם המחשבות שלכם נמצאות עדיין בחווית האכילה הזאת או שהן נדדו למקום אחר? שימו לב לתחושות בגוף כולו לאחר שסיימתם ללעוס את הצימוק. תרגיל הצימוק הסתיים.

תרגיל הצימוק מהווה דוגמא מצוינת לדרך בה ניתן להעלות באופן משמעותי את המודעות לסוגי מזון שונים. נסיוננו הקליני מראה למשל ששתיית קפה באותו אופן מסייעת בטווח הארוך להפחתת הכמות היומית הנצרכת וכן במקרים רבים להפחתת הצורך בהמתקת המשקה.

Mindfulness-based eating awareness training – MB-EAT
לאחרונה התפתחו גישות טיפוליות המנסות לשלב מספר תירגולים מתחום המיינדפולנס בנסיון להשפיע לאורך זמן על המודעות האישית לצריכת מזון. אחת מהן הינה (Mindfulness-based eating awareness training- MB-EAT).
גישה זו משלבת אלמנטים מהMBSR (Mindfulness- based stress reduction) ומCBT (Cognitive behavior therapy) ביחד עם מדיטציות אכילה מודרכות. בהמשך להתמקדות הקיימת ב CBT בעבודה על עיוותי החשיבה ומציאת חלופות לאכילה רגשית, מנסה גישה זו לחזק את יכולת ההפנמה ולסייע בשימור העקרונות שנלמדו. מיקוד הקשב בתירגול הינו על דימוי הגוף, המשקל ותהליכי ויסות של תחושות הקשורות לאכילה כגון תיאבון ושובע. תהליך המדיטציה מוטמע לתוך פעילויות יומיומיות הקשורות להשתוקקות למזון ולאכילה. מוגברת המודעות לתהליכים פיזיולוגיים, קוגניטיביים והתנהגותיים הקשורים לדפוסי האכילה. תחילה המיקוד הינו בהעלאת המודעות לדפוסים השונים, ובהמשך הדגש הוא על התנתקות מתגובות לא רצויות. מספר מדיטציות הקשורות לאכילה מתורגלות, בתחילה מדיטציית הצימוק ולאחר מכן מדיטציות מורכבות ומאתגרות יותר הכוללות מיקוד בסוגי מזון שונים ובשיפור היכולת לבחירה מודעת מושכלת יותר בין סוגי המזון השונים. הטיפול משלב גם תרגול בפעילות קשובה כגון הליכה מודעת (6).

לאכילה מודעת (Mindful eating) פוטנציאל לשנות את הדרך בה אדם מתייחס למזון ולאכילה בכמה צורות: (א) על ידי זיהוי הטריגרים לאכילה שאינה מודעת כגון מצבים רגשיים שונים, לחצים או מסיחים אחרים (ב) על ידי זיהוי מדויק יותר של מצבי רעב או שובע (ג) על ידי יצירת חוויה שונה בעת חוויית האכילה, קריא, זיהוי איכויות הטעם והערכת טיבו של המזון הנצרך

מיינדפולנס כדרך לשינוי הרגלי אכילה
תירגול קבוע במיינדפולנס מטפח את היכולת להשתחרר מדפוסי תגובתיות ומהרגלים שאינם רצויים. שינוי הרגלים הינו תהליך המתרחש בשלבים וראשיתו הינה בזיהוי ההתנהגות אותה רוצים לשנות וזיהוי המחשבות הרגשות והתחושות הנלווים לה. תירגול מיינדפולנס כפי שתואר מתאים במיוחד לשלב ראשוני זה. בשלב שני מוגדרת ההתנהגות החלופית הרצויה. הגדרת השינוי אותו רוצים להשיג נעשית באופן חיובי. לדוגמא, במקום להחליט שעלי להפסיק לצרוך דגני בוקר מומתקים מיקוד הקשב הינו בדימוי של צריכת דגני בוקר בריאים אותם מצמידים לדימויים חיוביים של בריאות חופש וקלילות. לאחר מכן יש להדגיש ולחזק את ההתנהגות הרצויה כדי ליצור שינוי התנהגותי קבוע. הפניית הקשב לפעולת האכילה והפחתה של Multi- tasking בנוסף להאטת קצב האכילה משפרים מאד את סיכויי השגת השינוי. בנוסף, טיפוח טקסים כלומר הגדרה מדויקת של ההתנהגות וביצועה בזמן מוגדר יגבירו את סיכויי השגת השינוי לטווח הארוך.
אחד הקשיים בהם נתקלים בעת הנסיון לשנות הרגלי אכילה נעוץ בתפקיד שיש לאכילה בויסות מצבים רגשיים. פעמים רבות התקפי אכילה תפקידם להפחית מצבים רגשיים לא נעימים אצל אנשים שמיומנויות הויסות הרגשי אצלם לקויות. אנשים חווים רגשות שליליים כאשר יש פערים אחרים בין המצוי לרצוי. ברגע שעולה רגש שלילי, מתוך הפחד שיגבר יש חיפוש אחר גורמים שיסייעו בהחלשתו. על ידי הסחת הקשב מהרגש השלילי, התקפי האכילה מסייעים בהקלה זמנית של המצוקה הרגשית וכך מתבצעת למידה.
תירגול מיינדפולנס מסייע לרכוש גישה מסתגלת יותר להתמודדות עם מצבים רגשיים שאינם רצויים. הוא כולל אימון בויסות רגשי ושיפור הסבילות למצוקה רגשית. מיומנויות הקשיבות נלמדות על מנת לסייע להתמודד אחרת עם הנטייה להשתמש בהתקפי האכילה על מנת להמנע ממודעות רגשית. ניתן דגש על חוסר שיפוטיות, על שיפור היכולת למודעות והתמקדות במצבים רגשיים תוך התרחשותם מבלי להגיב אליהם באופן התנהגותי. למשל, לומדים המשתתפים להתבונן ברגשותיהם כאילו היו עננים הנעים בשמיים, מבלי לשאוף לשנות את איכות הרגש ומבלי להפעיל ביקורת עצמית על כך שהם חווים רגשות אלה. מיומנויות מיינדפולנס מהוות בסיס לויסות רגשי ולשבירת מעגלי סבל הנובעים מהתנהגויות אימפולסיביות ואוטומטיות. כאשר אדם מצוי במודעות קשובה יכולתו לבצע בחירות אדפטיביות באשר לויסות הרגשי משתפרת.

אכילת יתר באה לעתים כהרגל של פיצוי, למשל במצבים בהם הצבת יעדים אישיים קשים להשגה מובילה למחשבות שליליות ורגשות שליליים כאשר אדם אינו עומד ביעדים שהציב לעצמו. מצב פנימי אברסיבי זה מוביל להיצרות הקשב ולהפחתת העכבות מול האכילה.
מיומנויות מיינדפולנס שונות מכוונות לטפח התבוננות לא שיפוטית בתחושות גוף, תפיסות, מחשבות ורגשות. תירגול קבוע במיינדפולנס מביא לשיפור ביכולת המתרגלים לזהות סימנים לרעב ושובע, משפר יכולתם להתמודד עם מחשבות שליליות ומאפשר להם לבחור בהתנהגויות סתגלתניות יותר במצבי לחץ (7). למשל, במקום להפנות קשב למה שיקרה בעתיד (לדוגמא, פחד מכך שתהיה עליה במשקל) מסיטים את הקשב לקבלה של התחושות הקיימות כאן ועכשיו (רעב או צמא) ללא ביקורת וללא שיפוטיות.

תרגיל נוסף שפותח על מנת לסייע ברכישת הרגלי אכילה נכונים ומחנך להתמודדות אחרת עם מחשבות, דימויים ופחדים הקשורים לשומן הוא תרגיל "נהג האוטובוס" (8). במקום להגיב בהתנהגויות של צומות למחשבות שליליות אלה, המתרגלים לומדים להתבונן בהן בצורה שאינה שיפוטית ובגישה מקבלת. המטרה היא לסייע למתרגלים לזהות בין שטף המחשבות את אותן מחשבות קשות כגון "אני שמן כמו לויתן" מבלי להאמין או להזדהות עם אותן מחשבות. בתרגיל מתבקש המתרגל לדמיין שהוא נהג אוטובוס המסמל את תנועתו לעבר מטרות חיים שהוא מוקיר. מחשבות הקשורות לשומן משולות לנוסעים על האוטובוס שדורשים מהנהג לשנות את מסלולו ולנסוע ב"דרך האנורקסיה". תרגיל זה מאפשר למחשבות שליליות להיות נוכחות מבלי לפעול על פיהן.

מיינדפולנס כאמצעי טיפולי בהפרעות אכילה
טיפולים מבוססי מיינדפולנס מפותחים כיום גם לצורך התערבות בהפרעות אכילה שונות. טיפולים אלה עדיין נחשבים לחדשניים ומצויים בשלבים ראשוניים של מחקר לגבי יעילותם ולגבי המנגנונים העומדים בבסיסם (9-13). חשוב לזכור כי אנשים הסובלים מהפרעות אכילה מאופיינים בצורך גבוה בשליטה וברצון להמנע מחוויות פנימיות שליליות. בנוסף הם מראים נטייה חזקה לשיפוטיות ולנוקשות מחשבתית. לעתים קרובות בחירותיהם נעשות מתוך דפוסים אוטומטיים שנלמדו היטב. תכונות אלה מקשות על יכולתם של רבים להתמיד בתירגול הרב הנדרש להשגת הגמשה ושינוי.
רכישת מיומנות במיינדפולנס דורשת סבלנות והתמדה ובמידה מסוימת מהווה חשיפה (Exposure) חזקה לרבים מפחדיהם של הסובלים מהפרעות אכילה. לכן, על מנת להגיע להישגים בלימוד גישה זו על המטפלים לאמץ גישה טיפולית גמישה ביותר. הנסיון מוכיח ששילוב גישות המעודדות הגמשה פיזיולוגית ומחשבתית כגון היפנוזה וביופידבק משפרים את ההיענות לתירגול מיינדפולנס. סוגיות אלו מהוות בסיס פורה למחקר עתידי.

אכילת יתר באה לעתים כהרגל של פיצוי, למשל במצבים בהם הצבת יעדים אישיים קשים להשגה מובילה למחשבות שליליות ורגשות שליליים כאשר אדם אינו עומד ביעדים שהציב לעצמו. מצב פנימי אברסיבי זה מוביל להיצרות הקשב ולהפחתת העכבות מול האכילה.

לסיכום
תירגולים שונים המשלבים מדיטציית מיינדפולנס, מתוך מטרה להגביר את יכולת הויסות הפסיכולוגית והפיזיולוגית, מתאימים מאד לשינוי הרגלי אכילה לקויים. "פתיחת שדה המודעות" במדיטציה עשויה להרחיב ולהעשיר את חייהם של המתרגלים ולאפשר להם לרכוש הרגלי אכילה בריאים יותר ולשמר אותם לאורך זמן. המרכיב של "קבלה עצמית" בתרגול הקשיבות מסייע למתן את ההשפעות שיש לדימוי עצמי שלילי על אכילת יתר. הפחתת התגובתיות האוטומטית וחידוד האבחנה לשינויים רגעיים מהוה הזדמנות ללמידה המעודדת אי-הצמדות להרגלים, עמדות ותפיסות.

References:
1. Haslam DW, James WP. "Obesity". Lancet 2005;366:1197-209.

2. Simon GE et al. Association between obesity and psychiatric disorders in the US adult population. Archives Gen. Psych 2006;63:824-30.

3. Powell LH et al. Effective obesity treatments. Am Psychologist 2007;62:236.

4. Segal ZV, Williams JMG & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guilford

5. Hayes SC, Strosahl KD & Wilson KG. (1999). Acceptance and commitment
therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press.

6. Kristeller JL, Quillian-Wolever R & Sheets V. (2005). Mindfulness-based eating
awareness therapy (MB-EAT): A randomized trial with binge eating disorder.
In Baer, R. (Ed.) (2006) Mindfulness and acceptance-based interventions: conceptualization, application and empirical support. San Diego, CA: Elsevier

7. Baer R. (Ed.) (2006) Mindfulness and acceptance-based interventions: conceptualization, application and empirical support. San Diego, CA: Elsevier

8. Hayes SC, Wilson KG, et al. Emotional avoidance and behavioral disorders: A functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology1996;64:1152-68.

9. Heffner M, Eifert GH. (2004). The anorexia workbook: How to accept yourself,
heal your suffering, and reclaim your life. Oakland, CA: New Harbinger.

10. Telch CF, Linehan MM. Group dialectical behavior therapy
for binge-eating disorder: A preliminary, uncontrolled trial. Behav Ther 2000;31:569-82.

11. Kristeller JL, Hallett CB. An exploratory study of a meditation-based
intervention for binge eating disorder. J Health Psychol 1999;4:357-63.

12. Safer DL, Telch CF. Dialectical behavior therapy for
bulimia nervosa. Am J Psychiatry 2001;158:632-34.

13. Dalen J, Smith WB, et al. Mindful Eating and Living (MEAL): weight, eating behavior, and psychological outcomes associated with a mindfulness-based intervention for people with obesity. Complementary therapies in medicine 1 2010;8:260-64.

דמיון מודרך ככלי טיפולי בהתנהגויות אכילה, טליה לוי טיטיון

גב' טליה לוי טיטיון
פסיכולוגית קלינית, מורשה להפנוט ומומחית בשינוי הרגלים, בית הספר לניהול, המכללה האקדמית תל-אביב יפו

דימיון מודרך הינו יצירה מודעת ורצונית של רשמים חושיים מנטליים לצורך שינוי העצמי ולכן נמצא כשיטה טיפולית יעילה לשינוי התנהגויות אכילה כהשמנת יתר ואנורקסיה נברוזה, בעיקר כשמשולב כחלק מתוכנית התנהגותית מקיפה יותר.

במאמר זה נתייחס לשימוש בדמיון מודרך והיפנוזה ככלים טיפוליים בהתנהגויות אכילה. בחרתי להציג כאן שתיים מתוך התנהגויות האכילה בהן נמצא כי שימוש בכלים אלו גרמו לשיפור: משקל יתר ((Obesity ואנורקסיה ובולימיה נברוזה .(Anorexia & Bulimia Nevrosa)
דימיון מודרך הינו יצירה מודעת ורצונית של רשמים חושיים מנטליים לצורך שינוי העצמי ולכן נמצא כשיטה טיפולית יעילה לשינוי התנהגותי (1).

השמנה ועודף משקל
משקל יתר הוא קומפלקס של תופעות שיש להן סיבות רבות כולל גורמים מטבוליים, נוירולוגיים, סוציו אקונומיים ופסיכולוגיים, ומהווה בעיה אפידמית בעיקר בארצות המערב, שמשאבים רבים מוקצים להתמודדות עימה. בשל היות בעיה זו קשורה לשליטה עצמית נראה כי טכניקות המערבות הגברת השליטה העצמית באמצעות שימוש בדמיון מודרך יכולות לסייע ולהעצים יעילותם של טיפולים מקובלים, בעיקר באמצעות התייחסות לגוף בגישה אחראית ובאכילה תוך "מתן כבוד" לגוף. כמו כן שימוש בדימויים חיוביים (2-3(.
במהלך טיפול בעודף משקל בשילוב דמיון מודרך נבנים דימויים של העצמי העתידי במשקל המטרה וכן דימויים של התנהגויות אכילה רצויות, המקושרים לתחושות חיוביות של שליטה והנאה. נעשה שימוש בסוגסטיות כגון: "לא תרגיש כמיהה לאוכל שאינו בריא לך (סוכר, מתוקים), תזכור בקלות להימנע ממאכלים אלו ותגלה שהיכולת שלך לשלוט על משקלך מתחזקת והופכת לקלה יותר מיום ליום…"
בספרות מתוארים מספר תיאורי מקרה בהם נעשה שימוש בדמיון מודרך לשליטה במשקל. נציג כאן אחד מהמקרים מתוך פ. פאנינג:
גובהה של מרי אלן היה 167 ס"מ ומשקלה היה 68 ק"ג… היא דאגה בנוגע למשקלה וניסתה דיאטות רבות מאז היותה נערה. כאשר קצה בדיאטות ובעיסוק המתמיד במשקלה, כבר הייתה בת 32, גרושה, ועבדה כזבנית בחנות לצורכי בית. היא סבלה מדיכאון וקשריה החברתיים היחידים היו פגישה חודשית של מועדון לחובבי מוסיקה עממית.
מרי אלן החלה את מסעה להיגמל מדיאטות באמצעות שימוש בדמיון פתוח. כאשר דמיינה את עצמה מפריזה באכילה, חשה מדוכאת, ויכלה לשמוע את קולותיהן של אחיותיה ברקע, כשהן משוחחות עם בנים בטלפון. דמיון זה החזיר אותה לזיכרונות מתקופת בית הספר התיכון, כאשר היו אחיותיה הגדולות יוצאות לפגישות, והיא הייתה נשארת בבית ואוכלת גלידה מול הטלוויזיה. היא חשה כי לעולם לא תוכל להתחרות באחיותיה. אם תישאר שמנה, לא תיאלץ להתמודד מולן כדי לזכות בתשומת לב ובבנים – משקלה העניק לה הסבר מתקבל על הדעת מדוע נותרה תמיד בבית, ומדוע הייתה תמיד "פרח קיר".
תוכנית הדמיון המודרך של מרי אלן התבססה על שלוש הצהרות חיוביות:
1. "כשאני מרגישה מדוכדכת אני מעדיפה לנגן בגיטרה מאשר לאכול" הצהרה זו נועדה להחליף את האכילה במוסיקה, כאשר הייתה זקוקה לניחומים בעקבות תחושת דיכאון.
2. "אינני בת' או ג'יין – אני אדם שונה, עם תכונות רבות בעלות ערך". הצהרה חיובית זו נועדה לסתור את תחושות חוסר הערך אשר חשה כאשר השוותה את חייהן של אחיותיה לחייה שלה.
3. "אני אוכלת באופן הגיוני ואני שוקלת כפי שאני שוקלת". הצהרה זו תמכה בקבלתה את ערכה המשקלי הקבוע מראש. מפני שיזמה דיאטות ועסקה באופן כפייתי במשקלה מאז גיל שתים עשרה, לא ידעה, למעשה, מהו ערכה המשקלי הקבוע.
מרי אלן עסקה בדמיון מודרך כאשר התעוררה בבוקר, מיד לאחר ששבה מעבודתה, ובטרם נרדמה בלילה. בבקרים הייתה מדמיינת את עצמה כשהיא בריאה ומאושרת, בלתי מודעת למשקלה. היא היתה רואה את עצמה בעבודה, משוחחת עם העובדים האחרים, או משמיעה לעצמה קלטת במהלך הפסקת הקפה שלה, במקום ללכת לבית הקפה ולאכול עוגה. בעבודתה, לפני ארוחת הצהריים והפסקת הקפה, הייתה מוצאת מוצר כלשהו שיש לסדרו על המדפים בפינה שקטה של החנות, ועוצמת את עיניה למשך רגע על מנת לחזור על ההצהרות החיוביות שלה.
כאשר הגיעה הביתה, הייתה מרי אלן נרגעת באמצעות ביצוע תרגילי דמיון מודרך. היא הייתה מתמקדת בראיית עצמה כשהיא נהנית משירי העם שלה, הולכת לקולנוע עם חברתה הטובה ביותר או עובדת על עיסוק כלשהו הקשור במלאכת יד. היא החלה להשתמש בהצהרות החיוביות: "יש לי הרבה דברים מעניינים לעשות", וכן "אני עסוקה מדיי מכדי להיות מדוכאת". בטרם נרדמה, הייתה מרי אלן מדמיינת את עצמה כשהיא מצויה בשיא הבריאות, כבדה מעט, אך מאושרת. היא נהגה לומר לעצמה: "אני שוקלת כפי שאני שוקלת, ומקבלת זאת".
מרי אלן חוותה נסיגות, אך בהדרגה, פחת עיסוקה הכפייתי במשקלה, היא קנתה מסחטה והכינה לעצמה משקאות מזינים. היא ביקשה לקבל ספר בישול לצמחונים ליום הולדתה, והחלה לנסות חלק מן המתכונים המופיעים בו. כעת היא נשואה בשנית, לנגן בנג'ו ממועדון המוסיקה העממית שלה. יש להם ילדה בת חמש בשם קייטלין. מרי אלן נותרה שמנמנה, אך שוקלת פחות מאשר בעבר. כאשר היא נשאלת מהו משקלה, היא עונה: "אני לא יודעת, בסביבות 61 – או 64 קילו – משהו כזה".
מממצאי מחקרים ותיאורים קליניים עולה, כי שילוב של דמיון מודרך בתוך טיפול בשינוי התנהגות משפר את התוצאות: 1. רישום ביומן אכילה: 2. טקסיות של מקרי אכילה: 3. לעיסה איטית: 4. הפסקות במהלך הארוחה: 5. דמיון מודרך – המטופל מדמיין עצמו רזה, מכין ואוכל מאכלים בריאים, מרגיש טוב לגבי הירידה במשקל, מתעמל ועוד: 6. שימוש בטכניקות עיוות זמן כדי ליצור תחושה של ארוחה מתארכת: 7. התניה אברסיבית למאכלים משמינים ולא בריאים.

במהלך טיפול בעודף משקל בשילוב דמיון מודרך נבנים דימויים של העצמי העתידי במשקל המטרה וכן דימויים של התנהגויות אכילה רצויות, המקושרים לתחושות חיוביות של שליטה והנאה. נעשה שימוש בסוגסטיות כגון: "לא תרגיש כמיהה לאוכל שאינו בריא לך (סוכר, מתוקים), תזכור בקלות להימנע ממאכלים אלו ותגלה שהיכולת שלך לשלוט על משקלך מתחזקת והופכת לקלה יותר מיום ליום…"

אנורקסיה ובולימיה נרווזה
אנורקסיה ובולימיה נברוזה הינן קומפלקס של הפרעות המערבות אלמנטים דיסוציאטיביים של דימוי גוף יחסי אובייקט (4)ומאחר ודמיון מודרך והיפנוזה מערבים בתוכם התנסות דיסוציאטיבית וכן רגרסיה הן נמצאו כצורה טיפולית יעילה במטופלים עם הפרעות אכילה.
בעקבות סקירת ספרות אציג בפניכם פרדיגמה טיפולית העונה לנקודות המפתח העקרוניות בהפרעות אלו. יש לציין כי השימוש בכלי של דימיון מודרך מהווה רק חלק מתוכנית טיפולית מקיפה בהפרעות אלו.
עוד בשנת 1924 הציג פייר ג'נט הצרפתי (5) תיאור מקרה של צעירה בת 25 בשם מרסלן, שאושפזה והואכלה דרך צינור בעקבות ירידה חריפה במשקל והקאה מאולצת. כעבור מספר טיפולים יכלה מרסלן לחזור לדפוסי אכילה נורמליים באמצעות סוגסטיות של התקת תשומת הלב לאלמנטים תחושתיים. גישה עקיפה זו נשענה על ההנחה של פייר ג'נט כי הפרעה זו הינה דיסוציאטיבית בטבעה. הטיפול לווה בעליות וירידות. בתחילה יכלה מרסלן לאכול רק בתוך הטיפול בדמיון מודרך, בעת ששהתה במצב של טראנס. לאחר מכן ניתנו לה סוגסטיות, שהשפעות הטיפול יימשכו גם לאחר שיוצאת ממצב הטראנס ואכן דפוסי האכילה שלה השתפרו גם בין הטיפולים. היא עלתה במשקל והרגשתה השתפרה. לאחר תום הטיפול חלה אצלה רגרסיה בתקופות לחץ ולפיכך, הוחלט על טיפולי מעקב משמרים תוך שימוש בדמיון מודרך.
גם קלינאים בני ימינו מציגים הצלחות בעבודה עם מטופלים אנורקטים באמצעות שימוש בכלים של היפנוזה ודמיון מודרך, המציגים הצלחה טיפולית משמעותית בקרב כמחצית מהמטופלים.
מילטון אריקסון (6) הציג תיאור מקרה של טיפול אינטנסיבי במהלך חודש בנערה אנורקטית בת 14 בו נעשה שימוש בסוגסטיות עקיפות ואסטרטגיות פרדוקסליות תוך שימוש בארבעה שלבים:
1. שימוש בטכניקות הסחה, כגון, מיקוד בהיגיינת הפה.
2. פיתוח הגנות נגד מזוכיזם: המטופלת התבקשה לשטוף מדי יום את פיה בנוזל המעורר גועל. העונש על כשלון במילוי המשימה היה לאכול אוכל. כמובן שהמטופלת נכשלה במשימה.
3. שימוש בטכניקות Double bind: המטופלת התבקשה להשגיח על משקלם של הוריה.
4. קתרזיס רגשי: התרפיסט יצר פרובוקציות כלפי המטופלת והאשים אותה בפחדנות ושקרים.
טכניקה זו, המערבת בתוכה שימוש במניפולציות פרדוקסליות הוכתרה בהצלחה, אך כמובן שיש לעגן אותה בתוך הקשר רחב יותר של תמיכה מערכתית והתערבויות רגשיות תומכות.
פרדיגמה טיפולית מפורטת הוצגה על ידי גרוס (7), שטיפל בחמישים מקרים של אנורקסיה, והציג שישה סימפטומים שהתאימו לטיפול בדמיון מודרך:
1. אי שקט: סוגסטיות לרלקסציה, נשימה מואטת והורדת קצב הלב. תחושות נעימות המקושרות עם נוף יפה כגון חוף נעים או פארק ירוק.
2. עיוות בתפיסת דימוי הגוף: כאן נעשתה השוואה בין תמונות הגוף של המטופל לגוף של אנשים בריאים.
3. פגיעה במודעות אינטרוספקטיבית: כאן ניתנו סוגסטיות שמיקדו את תשומת הלב בסימנים של רעב ושובע. כמו כן בוצע קישור אסוציאטיבי בין רעב לבין אכילה.
4. מורכבות משפחתית: ניתנו סוגסטיות לאסרטיביות ובניית הערכה עצמית. נעשה שימוש בפרוגרסיית גיל במהלכן יכול המטופל לראות עצמו בעתיד כעצמאי ומתפקד באופן בלתי תלוי.
5. אירוע טראומטי מודחק: נעשה שימוש בתסוגת גיל על מנת לחקור דינמיקות מודחקות שיכלו לתרום להתפתחות הסימפטום האנורקטי.
6. התנגדות גלויה וסמויה לטיפול: קישור של דימיון מודרך לשמירה על משקל ולא לעלייה במשקל. מתן סוגסטיות היוצרות קישור בין שיפור הרגלי אכילה לבין שיפור ביצועים ספורטיביים, למשל.
נמצא שהשימוש בדמיון מודרך בשילוב עם טיפול אינדיבידואלי להגברת רמת המודעות, טיפול קבוצתי והתערבות משפחתית הניב תוצאות טיפוליות טובות ואף לאחר 12 חודשים נמצאה אצל 76% מהמטופלות רמיסיה בסימפטומים ומשקלן התייצב, לעומת שיפור של 53% בקבוצת הביקורת שקיבלה טיפול מקביל ללא השימוש בדמיון מודרך.

מממצאי מחקרים ותיאורים קליניים עולה, כי שילוב של דמיון מודרך בתוך טיפול בשינוי התנהגות משפר את התוצאות: רישום ביומן אכילה, טקסיות של מקרי אכילה, לעיסה איטית, הפסקות במהלך הארוחה ועוד

לסיכום
שימוש בכלים של דמיון מודרך נמצא כיעיל ביותר במודיפיקציה של התנהגויות אכילה כהשמנת יתר ואנורקסיה נברוזה, בעיקר כשמשולב כחלק מתוכנית התנהגותית מקיפה יותר.

References:
1. פ. פאנינג: דמיון מודרך לצורך שינוי. 1994. אור עם
2. Singer JL. Imagery and Daydream Methods in Psychotherapy and Behavior Modification. New York: Academic Press, 1974.
3. Taylor SE. Positive Illusions: Creative Self-Deception and the Healthy Mind. New York: E.P. Dutton, 1989.
4. Beaumont PJV, Abraham SF. (1983). Episodes of ravenous overeating or bulimia: Their occurrence in patients with anorexia nervosa and with other forms of disordered eating. In P.L. Darby, P.E. Garfinkel ,D .M .Garner, and D. V. Coscina (Eds.), Anorexia nervosa: Recent developments in research (pp. 149-157). New York: Alan R. Liss
5. Janet P. (1924). The major symptoms of hysteria. New York: Macmillan.
6. Erickson M, Rossi E. (1979). Hypnotherapy: An exploratory casebook. New York: Irvington.
7. Gross M. Hypnosis in the therapy of anorexia nervosa. Am J clin Hypnosis1983;26:175-81.

תיאור מקרה

ורד יפה- חיאק,
דיאטנית קלינית Bsc RD, ופסיכודרמטיסטית
ומתבגרים מתמחה בטיפול בילדים

הדס בת 25. רווקה, חיה בבית ההורים.
בחורה נאה, מטופחת, לבושה מוקפד. מתארת עליה במשקל באופן איטי והדרגתי בשנים האחרונות והתקפי זלילה המתרחשים במהלך היום.
לאחר ילדות רזה, החלה עליה במשקל בגיל 16. מצאה עצמה נכנסת למעגלי דיאטות קיצוניות: מצמצמת משמעותית את צריכת המזון, מגבירה פעילות גופנית, מרגישה שחזרה לשלוט. המצב נמשך כשבוע, ואז חזרו הזלילות. התקף זלילה כזה תמיד היה מושקע: לרוב כלל כריכים, תוך שהיא מסוגלת לסיים אף יותר מחצי כיכר לחם. לעיתים הייתה מסיימת חפיסת דגני בוקר, או חבילת קרואסונים שהייתה מונחת על השולחן.
הדס שונאת את הגוף שלה – את מראהו, את תחושת חוסר השליטה, את המלאות עד כדי כך שחשה גועל לאחר כל בולמוס כזה. מרגישה שמנה ונפוחה. לעיתים קרובות מצאה את עצמה חסרת כוחות ומצב רוח, מבטלת תכניות ואף לא מגיעה לעבודה.
אמה כועסת, לא מבינה אותה. טוענת שהדס חסרת כוח רצון, ושעליה 'לקחת את עצמה בידיים'.
אלי הגיעה לאחר שבשנה האחרונה ניסתה מספר דיאטות לירידה במשקל, ללא הצלחה, מיואשת מהנסיונות הכושלים לרזות ומבינה שהאוכל מנהל אותה.

שאלה:
כיצד ניתן בעזרת פסיכודרמה לסייע להדס לצאת מהמעגל ההרסני של דיאטה-כשלון-בולמוס ולחזור לאכילה מסודרת ומאוזנת?

הפסיכודרמה הינה טכניקה טיפולית חווייתית, המאפשרת למצוא פתרונות חדשים לסיטואציות מוכרות. פסיכו=נפש, דרמה=פעולה. המטפל בפסיכודרמה מזמין את המטופל (הפרוטגוניסט, בשפה פסיכודרמטית) להציג לו את הסיטואציה ולא רק לדבר עליה.

לרוב, אכילתו של האדם הסובל מהשמנת יתר או מאכילה כפייתית מלווה בקולות שופטים, רגשות אשם, רגשי נחיתות, זכרונות קדומים הקשורים לאכילה ה'אסורה' והלא רצויה ותחושת כשלון. לכן אנשים רבים ידווחו על תחושת ניתוק בזמן האכילה, אכילה בתוך ריק. 'בריחה' והימנעות מתחושות קשות ומקונפליקטים עומדות ביסודו של דפוס שלעיתים קרובות יאפיין אוכלוסיה זו, כשהאוכל והאכילה נמצאים שם עבורם למלא את החלל.

בכדי להבין מה עומד בבסיס התנהגות האכילה הפתולוגית, יש להכיר את הקולות המלווים אותה, את מקורם ותפקידם. הפסיכודרמה מאפשרת לעצור את הפעולות האוטומטיות בכל אחד מהשלבים שלה. כך ניתן לבחון את הסיטואציה מזוויות שונות, לתת במה לכל אחד מהקולות הקיימים, להבין את מקורם ומטרותיהם, ולחשוב על פעולות אופרטיביות. בעצם הפסקת הבריחה והתחלת ההתמודדות עם הגורמים לה, מתחיל הטיפול.

בפסיכודרמה ישנן טכניקות פשוטות ויעילות ביותר לשימוש גם ע"י מטפל שאינו מתמחה בפסיכודרמה. בין טכניקות אלו נמנים ה'כסא הריק', המייצג דמויות משמעותיות, תחושות, דברים מופשטים -"הגוף שלי/ הפחד שלי" והכפיל. במפגש הפרטני המטפל ישמש בתפקיד הכפיל, אשר מטרתו לתת ביטוי מילולי לקולות אותם הפרוטגוניסט אינו מעז לומר ולסייע לו להביע רגש. הכפיל חש, באינטואיציה, כי באמירת הדברים הוא ישרת את המטופל. הכפיל מדבר רק בגוף ראשון והכרחי שיבוא תמיד ממקום אמפטי, מכיל ולא בקורתי, מתוך נסיון להכנס 'לנעליו' של המטופל. כפיל לא יכול לטעות: גם אם המטופל ידחה את דברי הכפיל- הדיוק הוא משמעותי.

שתי הטכניקות הנ"ל הינן בטוחות לשימוש גם ללא נסיון. לא ניתן לטעות. לרוב, רק לעצם אמירת הדברים, והמחשתם באופן קונקרטי בטיפול, יש משמעות טיפולית רבה. אגב, גם אם המטופל מתכחש להם. אם קיים חשש מחוסר שיתוף פעולה, אפילו להצבת הכסא, רק לסימון הדמות החסרה, יש ערך רב.

המטרות בעבודה עם הדס:
• להפסיק בולמוסים.
• להחזיר להדס תחושת שליטה באכילה ובאוכל.
• להחזיר לה את האמון בגוף בכדי לחדש את הדיאלוג עמו.
• להצליח לאכול 'אכילה אינטואיטיבית' ומאוזנת.

הואיל והדס מתארת מציאות של ניתוק מהגוף ומהכרה והבנה של צרכיו, אחד הקווים המנחים בעבודתנו היה דיאלוג עימו. כבר בפגישה הראשונה, הצבנו בחדר כסא ריק, שתפקידו היה לייצג את הגוף. ביקשתי ממנה לדמיין אותה ואת גופה, כישות נפרדת ממנה. לתאר אותם כפסל. לאחר מכן, ע"י הכסאות, למקם את הפסל בחדר. הדס מיקמה את כסא הגוף מאחוריה, גו לגו אליה. כשסיימה, הביטה בפסל ואמרה: "לא פלא שאין בינינו תקשורת".

בעקבות הפסל יצרתי כפילים להדס: "אני לא יכולה להסתכל על הגוף שלי כי אני מתביישת ממנו, אחרי כל מה שאני עושה לו, מתעללת בו…", "אני כועסת עליו, בגללו אני זוללת…". מאחר והמילים נאמרות בגוף ראשון, הן אינן נתפשות כביקורת, ובנוסף – יש לפרוטגוניסט את הזכות לשלול או לקבל אותן. חשוב להקפיד שהמטופל יחזור על דברי הכפיל במילותיו הוא, באופן שיהיה מדויק עבורו. שני המשפטים הנ"ל ליוו אותנו בהמשך התהליך. כך, הניתוק מהגוף, הבריחה מהתמודדות עמו, עם צרכיו ועם ההכרה בכך כי אינו מושלם, הובאו לחדר, אל המציאות הטיפולית, ואל תוך ההכרה המודעת של הדס.

הכסא שייצג את הגוף ליווה אותנו במפגשים הראשונים. במפגש הבא הדס הסכימה להכנס לתפקיד הגוף, ובעזרת חילוף תפקידים, ניהלתי עמו שיחת היכרות. בתפקיד הגוף, סיפרה הדס, כי "הוא מרגיש מקופח: מתעלמים מצרכיו הבסיסיים, מרעיבים אותו מחד ומאידך, מצפים ממנו לעמוד בפיתויים….". בשלב הבא, חזרתי אני על תפקידו של הגוף. בתגובה, ענתה לו, כי היא חושבת שאלו תירוצים. שהיא לא מבינה למה הוא לא יכול פשוט 'לקחת עצמו בידיים' ולהפסיק לחשוב על אוכל כל הזמן. טרם סיימה את המשפט, וכבר אמרה: "אני נשמעת בדיוק כמו אמא שלי"…

המשך העבודה המשותפת כלל התעמקות בסיטואציות של הבולמוסים, ע"י עבודה עם יומן אכילה, המפרט לא רק מה נאכל וכמה, אלא גם את הסיבה לאכילה ואת התחושות לאחריה, ע"י העמדת הסיטואציות בחדר ובחינתן. הדיאלוג עם הגוף שליווה את מרבית התהליך, סייע בידי הדס להשיב את האחריות והשליטה באכילה לידיה. בעצם כך, התפנתה הדס לעבוד ולבחון את הסיבות האמיתיות לשימור עודף המשקל שלה.

מפגשים מקצועיים - מכון תנובה למחקר

מפגש מקצועי של מכון תנובה למחקר התקיים בנושא נוטרי גנטיקה – נושא בו עסק גליון מס' 33 של המגזין

התקיימו 4 הרצאות:
OBESITY- getting personal
ד"ר רות בירק, מרצה בכירה, המחלקה לתזונה, הפקולטה למדעי הבריאות, המרכז האוניברסיטאי אריאל
בבסיס תחום הנוטריגנטיקה מונחת ההנחה המוכחת שאנשים בעלי שונויות גנטיות ספציפיות מושפעים יותר או פחות מגורמים תזונתיים. זיהוי הגנים התורמים לתופעת ההשמנה בכלל האוכלוסייה הוא בעל חשיבות רבה ועשוי לאפשר בעתיד מתן המלצות תזונתיות ותרופתיות פרטניות יותר על בסיס נטייה גנטית

הגורם הגנטי בהפרעות אכילה
ד"ר רחל בכנר, מרכזת היחידה להפרעות אכילה, פסיכיאטריה של המבוגר, הדסה עין כרם
גב' איילת בורד, המחלקה לפסיכולוגיה, האוניברסיטה העברית בירושלים
מחקרי אטיולוגיה של אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה והפרעות אכילה לא ספציפיות מציינים מגוון רחב של גורמים התורמים לסיכון להתפתחותן של הפרעות אלו, ביניהם; השפעות משפחתיות, התפתחותיות, אישיותיות, ביולוגיות, קוגניטיביות, חווייתיות וחברתיות-תרבותיות. מעבר לגורמים אלו קיים גורם גנטי ברור, כפי שעולה ממחקרי משפחות ותאומים. התורשתיות המשוערת של אנורקסיה עומדת על 50%-80% בעוד שהמרכיב הגנטי של בולימיה ככל הנראה נמוך יותר. על אף שאנו מודעים למרכיב הגנטי החזק בהפרעות אכילה, עדיין איננו יודעים הרבה בנוגע לגנים המשפיעים בפועל על הפרעות אלו.

גנטיקה וספורטאי עילית: עבר, הווה ועתיד
ד"ר ניר עינון, המחלקה לתזונה, הפקולטה למדעי הבריאות, המרכז האוניברסיטאי אריאל
במהלך שני העשורים האחרונים חלה התפתחות דרמטית בתחום המחקר הגנטי הקשור לפעילות גופנית. התפתחות זו עשויה להוות גורם משמעותי בהתאמת ענפי ספורט לרקע הגנטי ובשיפור הישגיהם של ספורטאים בכלל ושל ספורטאי עילית בפרט. הגורמים התורשתיים קובעים במידה רבה את היכולות הספורטיביות על ידי השפעה על המדדים הפיזיולוגיים הקשורים למאמץ גופני. השאלה העיקרית כיום היא איננה האם יש השפעה לגורמים גנטיים על יכולות ספורטיביות, אלא זיהוי ואפיון הפרופיל הגנטי המייחד פנוטיפ ספורטיבי ספציפי (אירובי ואנאירובי).

הקשר בין צריכת מגנזיום וסידן לשוני הגנטי בטרנספורטר של מגנזיום והשפעתם על סרטן המעי הגס
פרופ' בטי שוורץ, מנהלת בית הספר למדעי התזונה ומרכז אקדמית של המרכז לנוטריגנומיקה ומזונות פונקציונאליים, המכון
לביוכימיה, במדעי המזון והתזונה, הפקולטה לחקלאות, האונברסיטה העברית בירושלים
היארעות של סרטן המעי הגס היא גבוהה בעולם המערבי לעומת האוכלוסייה של מזרח אסיה. אם משווים את צריכת המגנזיום של האוכלוסייה המערבית לזו של מזרח אסיה לא נמצא הבדלים משמעותיים אבל, מה שכן נמצא הוא הבדל ביחס הצריכה בין סידן למגנזיום. עד לאחרונה חשבו שלמגנזיום וסידן יש תעלות יוניות משותפות. רק לאחרונה התגלה הגן המקודד ל- transient receptor melastanin 7 (TRPM7) שהיא תעלה יונית בעלת זיקה חזקה יותר למגנזיום מאשר לסידן. הוכח ש- TRPM7 משחקת תפקיד מרכזי בהומיאוסטזיס של מגנזיום.
תוצאות מחקר שנעשה לאחרונה כחלק מה- Tennessee colorectal polyp study , הכולל יותר מ- 5000 חולים הסובלים מאדנומה או קרצינומה של הקולון, הובילו למסקנה, שככל שצריכת המגנזיום גבוהה יותר הסיכון לפתח סרטן מעי גס הוא מופחת. כמו כן במחקר זה בדקו המצאות פולימרפיזם בגן TRPM7, ואכן הוכח שיש קשר הדוק בין ביטוי הפולימורפיזם ב TRPM7לבין נטייה מוגברת לפתח אדנומה או קרצנומה של המעי. נוסף לכך הראו שבאוכלוסיות בהן הפולימורפיזם מתבטא ביותר מאשר אלל אחד והחולים שיחס צריכת סידן למגנזיום הוא גבוה, הסיכון לפתח את המחלה הממארת הוא הגבוה ביותר.

תקצירי ההרצאות וחלק מהמצגות מופיעות באתר מכון תנובה למחקר