Review

Review Image

הרכב החלב או חלב זה לא רק סידן, טליה לביא

טליה לביא
דיאטנית קלינית M.Sc, מכון תנובה למחקר

חלב זה לא רק סידן
בשל הזרקור המואר על הסידן רוב הזמן…מסתתרים בצל אבות מזון אחרים, כאלה המצויים אך ורק בחלב, ואחרים אשר מצויים בחלב בכמויות מאד משמעותיות, אך המודעות לכך היא מועטה.
חלב הוא מזון עשיר. כל מה שלא ידענו

החלב הוא מזון עשיר. הוא מכיל 88% נוזלים, ובכלל מוצקיו שורה ארוכה של אבות מזון חיוניים, חלקם ייחודיים ובלעדיים לחלב בלבד.

איור 1: מרכיבי החלב

חלבוני החלב
החלב מכיל תערובת הטרוגנית של חלבונים, אנזימים, פפטידים, וכמות קטנה של מולקולות חנקניות שאינן חלבון.

איור 2: חלבוני החלב

החלבונים מתחלקים לשתי פרקציות עיקריות:
פרקצית הקזאינים (כ- 80% מהחלבונים) ופרקצית מי הגבינה – Whey (כ- 20% מהחלבונים).
פרקצית חלבוני מי הגבינה הנה הטרוגנית יותר מזו של הקזאינים, וכוללת בטא-לקטוגלובולין, אלפא-לקטאלבומין, סרום אלבומין, אימונוגלובולינים (IgA,IgG,IgM), פרוטאזות, לקטופרין וטרנספרין. לכל אחד מחלבונים אלו יש תכונות ייחודיות לו.
לחלבוני מי הגבינה תכולה גבוהה של חומצות אמינו מסועפות (BCAA). חומצות אמינו אלה (לאוצין, איזולאוצין, ואלין) מספקות אנרגיה זמינה לשריר בזמן מאמץ. לעובדה זו משמעות רבה בתזונה של ספורטאים.
לחלבוני חלב ספציפיים קשת נרחבת של תועלות פיסיולוגיות בינהן פעילות אנטיבקטריאלית ואנטיויראלית, הגברת ספיגת סידן, הורדת לחץ דם, הפחתת סיכון לסרטן והגנה מפני עששת שיניים

פעילותם הביולוגית של הפפטידים אינה באה לידי ביטוי כל זמן שהם מהווים חלק מרצף חומצות האמינו של חלבון המקור. הם משתחררים ועוברים אקטיבציה ע"י אנזימים פרוטאוליטים במערכת העיכול, או ע"י חיידקי חומצה לקטית, המצויים במוצרים מוחמצים ובמערכת העיכול. הפפטידים נספגים בשלמותם במערכת העיכול, והם פועלים כמרכיבים רגולטורים בעלי פעילות דמוית הורמונים.

ערך ביולוגי
בשל המגוון הגדול של החלבונים מתקבלת בחלב תערובת של מגוון חומצות אמינו הכרחיות, אשר מקנות לחלבוני החלב יחד ערך ביולוגי גבוה. רק חומצות האמינו הגופרתיות (מתיונין וציסטאין) מגבילות במקצת את ערכו הביולוגי של החלבון. בזכות תכולת ליזין גבוהה משלים חלבון החלב בצורה יעילה חלבונים מהצומח, אשר מוגבלים בד"כ בליזין, בעיקר אלו של הדגניים. חלבוני מי הגבינה (Whey) מכילים 60% חומצות אמינו הכרחיות, ולכן הערך הביולוגי שלהם הוא הגבוה מבין כל חלבוני המזון.

טבלה 1: ערך ביולוגי של חלבוני החלב
פפטידים
בשני העשורים האחרונים, מצאו חוקרים רבים כי ברצף חומצות האמינו של חלבוני החלב מופיעים מקטעים שזוהו כפפטידים בעלי פעילות ביולוגית. אמנם, גם בחלבונים אחרים מהחי ומהצומח זוהו מקטעים שכאלו, אך חלבוני החלב הנם המקור העיקרי לפפטידים בעלי פעילות ביולוגית. ההשפעות הביולוגיות הספציפיות של הפפטידים מוכרות ומוגדרות באופן ברור.
פעילותם הביולוגית של הפפטידים אינה באה לידי ביטוי כל זמן שהם מהווים חלק מרצף חומצות האמינו של חלבון המקור. הם משתחררים ועוברים אקטיבציה ע"י אנזימים פרוטאוליטים. חלק מהתהליכים הפרוטאוליטים מתרחשים ע"י אנזימי מערכת העיכול, וחלקם ע"י אנזימים של חיידקי חומצה לקטית המצויים במוצרים מוחמצים ובמערכת העיכול.
הפפטידים נספגים בשלמותם במערכת העיכול, והם פועלים כמרכיבים רגולטורים בעלי פעילות דמוית הורמונים.

הפעילויות הביולוגיות העיקריות של הפפטידים:
ACE inhibitors – בעלי השפעה היפוטנסיבית
מנגנון ההשפעה של פפטידים אלו על הפחתת רמות לחץ – דם הוא עיכוב פעילותו של האנזים ACE (Angiotensin Converting Enzyme), המעלה את לחץ הדם.
Antimicrobial – קוטלי מיקרואורגניזמים
ההשפעה האנטימיקרוביאלית של החלב גדולה מסכום ההשפעות הבודדות של החלבונים האימונוגלובולינים שהוא מכיל. זאת, בשל השפעה סינרגיסטית, וגם בזכות הנוכחות של חלבונים (כמו לקטופרין) ופפטידים קוטלי חיידקים. לפפטידים שבחלב גם פעילות קוטלת פטריות, בעיקר של Candida albicans.
Mineral binding – נשאים של מינרלים שונים, בעיקר של סידן
הזמינות הביולוגית של סידן ממוצרי חלב טובה יותר מזו של סידן ממקורות תזונתיים אחרים. זאת בזכות הפוספופפטידים המשתחררים מאלפא ובטא קזאין. פוספופפטידים אלו מגבירים את ספיגת הסידן ע"י הגברת המסיסות של מלחי קלציום-פוספאט. פפטידים אלו עמידים בפני הידרוליזה ע"י אנזימי העיכול ולכן אינם נספגים במעי.
Immunomodulatory – מווסתים פעילות של תאי המערכת האימונית
פפטידים אלו משפיעים הן על המערכת האימונית והן על פרוליפרציה של תאים.
נמצא, שפפטידים מחלב מעוררים את התגובה האימונית וחלקם מדכאים אותה: למס' פפטידים השפעה משמעותית על הגברת פרוליפרציה של לימפוציטים ואילו פפטידים שנמצאים ביוגורט מדכאים פרוליפרציה של תאים.
Antithrombotic – נוגדי קרישה
קיימים מס' מנגנונים להשפעות הפפטידים השונים על עיכוב קרישת הדם. חלקם מעכבים היצמדות של טסיות ע"י עיכוב של VWF (Von Willebrand Factor), ע"י הורדת רמות טרומבין או ע"י הפרעה לקשירת פיברינוגן לרצפטור שעל הטסיות.
Opioid – בעלי השפעה מרגיעה
לפפטידים אופיואידים יש אפיניות גבוהה לרצפטורים אופיאטים. חלקם משרים הפרשת אופיאטים וחלקם אנטגוניסטים.

פחמימות
לקטוז, הוא סוכר החלב, מיוצר ע"י בלוטות החלב של נקבות היונקים והינו הפחמימה הבלעדית לחלב. בחלב גם כמויות מזעריות של גלוקוז וגלקטוז (תוצרי הפירוק של הלקטוז) ואוליגוסכרידים.
אי סבילות ללקטוז נובעת מירידה ביעילות הפרשת הלקטאז. מחקרים מראים, כי מרבית האנשים אשר סובלים מאי סבילות ללקטוז, מסוגלים לצרוך כמות לקטוז יומית המשתווה לזו שבשתי כוסות חלב, בתנאי שהאכילה היא יחד עם ארוחה, ובתנאי שכמות הלקטוז המקסימלית לאכילה בבת אחת היא אקוויולנטית לזו שבכוס חלב אחת.
מבין מוצרי החלב, בגבינות קשות תכולת לקטוז הנמוכה ביותר, בגבינת קוטג' מחצית כמות הלקטוז אשר בגבינה רכה, ובחלב דל לקטוז פחות מ- 80% לקטוז אשר בחלב רגיל.

איור 3: תכולת לקטוז במוצרי חלב שונים

שומני החלב
שומן החלב אחראי לתכונות ייחודיות של מוצרי חלב (מראה, מרקם, טעם), והוא מקור לאנרגיה, לכולסטרול, לחומצות שומן הכרחיות, לויטמינים מסיסים בשומן, ולמרכיבים חיוניים נוספים המסיסים בשומן (פוספוליפידים, חומצות שומן ייחודיות).
שומן החלב נמצא בכדוריות מיקרוסקופיות, כאמולסיה בתוך נוזל החלב המורכב ממים.

טבלה 2: שומני החלב
הרכב חומצות שומן בטריגליצרידים
למעלה מ- 400 חומצות שומן שונות וניגזרותיהן מרכיבות את הטריגליצרידים של החלב.
חומצות השומן נבדלות באורך השרשרת שלהן, החל מחומצה בוטירית (4:0) ועד חומצות שומן ארוכות שרשרת המכילות 26 פחמנים.
62% מחומצות השומן שבחלב הן חומצות שומן רוויות, 30% חד בלתי רוויות, 4% רב בלתי רוויות, ועוד 4% חומצות שומן אחרות.

איור 4: התפלגות חומצות שומן בשומן החלב
שומן החלב הנו ייחודי מבין כל השומנים שבעולם החי, מכיוון שהוא מכיל כמות גדולה באופן יחסי של חומצות שומן רוויות קצרות שרשרת, ושל חומצות שומן רוויות באורך בינוני. רק כ- 10% מחומצות השומן שבחלב הן חומצות שומן רוויות ארוכות שרשרת.
קיימת שונות בין חומצות השומן הרוויות השונות בהשפעה על רמות שומני הדם. חומצות שומן רוויות בינוניות וארוכות שרשרת מעלות את רמות הכולסטרול הכללי ואת ה-LDL, למעט חומצה סטארית (המהווה כ- 10% משומן החלב). לעומת זאת, חומצות שומן רוויות קצרות שרשרת (כמו בוטירית, קפרואית וקפרילית) אינן משפיעות על רמות הליפופרוטאינים בדם.

שומן החלב הנו ייחודי מבין כל השומנים שבעולם החי, מכיוון שהוא מכיל כמות גדולה באופן יחסי של חומצות שומן רוויות קצרות שרשרת. רק כ- 10% מחומצות השומן שבחלב הן חומצות שומן רוויות ארוכות שרשרת. חומצות שומן רוויות קצרות שרשרת (כמו בוטירית, קפרואית וקפרילית) אינן משפיעות על רמות הליפופרוטאינים בדם.

CLA – Conjugated Linoleic Acid
CLA היא תערובת איזומרים של חומצה לינולאית (18:2:n-6). בניגוד לחומצה לינולאית המצויה במרבית השמנים הצמחיים,CLA נמצאת דווקא במוצרים מן החי (חלב ובשר של מעלי גרה). למרות הדמיון המבני הרב בין חומצה לינולאית לבין CLA, השפעתן על קרצינוגנזיס מנוגדת.CLA היא חומצת השומן האנטיסרטנית הפוטנטית ביותר.
הקשרים הכפולים ב-CLA נמצאים על פחמנים 9 ,11 או 10,12 ,לכן היא נקראת מצומדת (conjugated). כל אחד מהקשרים יכול להיות בקונפיגורצית ציס או טרנס. השילוב של ציס וטרנס באותה מולקולה הוא זה שמאפשר יצירת איזומרים גיאומטריים. תשעה איזומרים גיאומטריים של CLA זוהו במזונות. שומן החלב הוא המקור הטבעי העיקרי של CLA, ובעיקר של האיזומר הפעיל ביותר שלה – 9 -ציס 11 –טרנס.
אחד הממצאים המפתיעים לגבי CLA הוא השפעתה על הרכב הגוף. עבודות ראשוניות בבע"ח מצביעות על קשר בין צריכת CLA לבין ירידה במסת השומן ועליה במסת הגוף הרזה. ל- CLA יש השפעה ישירה על תאי שומן – היא מורידה את פעילותו של ליפופרוטאין ליפאז. במחקר היחיד שהתבצע בנושא זה על בני-אדם (20 מתנדבים למשך 3 חודשים, 3.6 גרם CLA ליום) התרחשה ירידה של 20% במסת השומן בקבוצת הניסוי, לעומת עליה בקבוצת הביקורת. חשוב לציין שזהו מחקר ראשוני וקטן, ויש מקום לעריכת מחקרים קליניים נוספים בנושא זה.
בנוסף נמצאו ל- CLA גם השפעות אנטיאטרוגניות, ולאחרונה דווח גם על השפעה אנטידיאבטית.

ספינגוליפידים
ספינגוליפידים הם פוספוליפידים בעלי פעילות ביולוגית בוויסות של פרוליפרציה ודיפרנציאציה של תאים, בפעילויות תאיות מגוונות, באפופטוזיס (מוות של תאים) ובתקשורת בין-תאית.
ספינגומיאלין הוא הספינגוליפיד השכיח ביותר, המהווה כ- 1/3 מהפוספוליפידים שבשומן החלב. תכולתו בחלב נעה בין 0.2% ל- 1.0% משומן החלב, בהתאם לעונות השנה. ספינגוליפידים מצויים גם במוצרי חלב דלי שומן, בשל מיקומם בצד החיצוני של מיצלת השומן, ולא בתוך טיפת השומן. הספינגוליפידים שבחלב שונים מאלו שבשמנים צמחיים. תזונה עשירה בספינגומיאלין מעלה את רמות הספינגומיאלין בסרום, מה שמעיד על כך שקיים קשר ישר בין רמתו במזון לבין רמתו בסרום ובעקבות כך גם להשפעותיו הביולוגיות.

סטרולים
הכולסטרול הוא הסטרול העיקרי שבחלב, והוא מהווה פחות מ- 0.4% משומן החלב. תכולתו במוצרי החלב משתנה בהתאם לאחוז השומן במוצר.
סטרול נוסף המצוי בחלב הוא 7 – דהידרוכולסטרול, הוא פרו ויטמין D .

ויטמינים
חלב מכיל את כל הויטמינים, הן המסיסים בשומן והן המסיסים במים, חלקם בכמויות גדולות המהוות מקור משמעותי בתזונה, וחלקם בכמויות קטנות ולא משמעותיות.

ויטמינים מסיסים במים
החלב מספק את כל הויטמינים המסיסים במים מלבד ויטמין C, חלקם בכמויות קטנות וחלקם בכמות משמעותית. כוס אחת של חלב מספקת 28% מהצריכה היומית המומלצת של ריבופלאבין, 30% מהכמות היומית המומלצת של ויטמין B12 למבוגר ו- 60% לילד בגיל 4-8.

טבלה 3: תכולת ויטמינים מסיסים במים
** כ- 10% מהתיאמין שבחלב נהרסים בתהליך הפסטור.
*** כמות הניאצין שבחלב אינה גדולה, אך בחלב תכולה גבוהה מאד של טריפטופאן,
המהווה חומר מוצא לסינטזה של ניאצין בגוף. 60 מ"ג טריפטופאן אקוויולנטים למ"ג
של ניאצין.

ויטמינים מסיסים בשומן
פרקצית שומן החלב מכילה את כל הויטמינים המסיסים בשומן: ADEK וקארוטנואידים. בניגוד לדיעה הרווחת, כמות ויטמין D בחלב הנה נמוכה, וויטמינים E ו- K מצויים בחלב בכמויות קטנות מאד .
החלב מהווה מקור מצוין לריטנול וקארוטנואידים. הקארוטנואידים מקנים לחמאה, יחד עם הריבופלאבין, את צבעה הצהבהב. ריכוז הקארוטנואידים בחלב תלוי בתזונה של הפרה, והוא נע בין 11% ל- 50% מכמות ויטמין A שבחלב. ספיגתו של ויטמין A מהחלב מוגברת ע"י בטא-לקטוגלובולין.
מוצרי חלב דלי שומן מכילים כמויות מעטות של ויטמינים מסיסים בשומן. חלב דל שומן מועשר בויטמינים A+D עפ"י הנחייה של משרד הבריאות.

כוס אחת של חלב מספקת 28% מהצריכה היומית המומלצת של ריבופלאבין, ו-30% מהכמות היומית המומלצת של ויטמין B12 למבוגר ו- 60% לילד בגיל 4-8.

מינרלים
המינרלים העיקריים שבחלב הם סידן וזרחן, אך הוא מכיל גם מינרלים נוספים (כלור, מגנזיום, אשלגן, נתרן וגופרית), ולמעלה מ- 100 יסודות קורט (כל היסודות למעט בריום, טיטניום וליטיום). תכולת המינרלים שבחלב משתנה בהתאם לגנטיקה, לסביבה, לתזונה ולתקופת ההנקה של הפרה. לכן, יכולה להיות שונות גדולה בתכולת מינרלים ספציפיים בחלב. תכולת הברזל בחלב הנה נמוכה, וכן זמינותו.

סידן
החלב מהווה את אחד המקורות העיקריים לסידן בתזונה. מעבר לתרומתה לתקינות השלד, צריכה נאותה של סידן חיונית למניעת יתר לחץ- דם, וכנראה הנה בעלת תפקיד במניעת סרטן.
20% מהסידן שבחלב קשורים לקזאין והשאר מצוי כמינרל חופשי. הסידן הקשור לקזאין משתחרר בתהליך העיכול ושעור הספיגה שלו מגיע ל- 25%-35%.
שיעור ספיגת הסידן ממוצרי חלב גבוה בהשוואה לזה של סידן שמקורו במזונות אחרים.
ספיגת הסידן ממוצרי חלב מושפעת ממס' גורמים:
גורמים המגבירים את שעור הספיגה: לקטוז (בעיקר בתינוקות), ויטמין D, פפטידים.
לקטוז – מגביר את שעור הספיגה בתינוקות בכ- 70%, במבוגרים הגברה משוערת של 25%-45%. יעילות ההשפעה במבוגרים עדיין שנויה במחלוקת.
ויטמין D – המצוי בכמות מעטה בשומן החלב מגביר ספיגת סידן אקטיבית במעי, באמצעות חלבון קושר סידן.
פפטידים נשאי מינרלים – פוספופפטידים הניגזרים מקזאינים המגבירים את ספיגת הסידן ע"י הגדלת המסיסות של מלחי קלציום-פוספאט.

איור 5: שעור הספיגה של סידן ממזונות שונים

References:

1. Miller GD, Jarvis JK, McBean LD. Dairy food and nutrition, 3rd edition. National Dairy Council (USA) 2006
2. Burrington K. Dairy ingredients for health. Food Prod Design 1999;9:38-62.
3. Meisel H, Bockelmann W. Bioactive peptides encrypted in milk proteins: proteolytic activation and thropho-functional properties. Antonie van Leeuwenhoek 1999;76:207-15.
4. Clare DA, Swaisgood HE. Bioactive milk peptides: A prospectus. J Dairy Sci 2000;83:1187-95.
5. Tome D, Debbabi H. Physiological effects of milk protein component. Inter Dairy J 1998;8:383-92.
6. Meisel H. Overview on milk protein derived peptides. Inter Dairy J 1998;8:363-73.
7. Séverin S, Wenshui X. Milk biologically active components as nutraceuticals: review. Crit Rev Food Sci Nutr. 2005;45(7-8):645-56.
8. López-Expósito I, Recio I Protective effect of milk peptides: antibacterial and antitumor properties. Adv Exp Med Biol. 2008;606:271-93.
9. Kanwar JR, Kanwar RK, et al. Molecular and biotechnological advances in milk proteins in relation to human health. Curr Protein Pept Sci. 2009 Aug;10(4):308-38.
10. Burrington K. Dairy ingredients for health. Food Prod Design 1999;9:38-62
11. Molkentin J. Bioactive lipids naturally occurring in bovine milk. Nahrung 1999;43:185-9.
12. MacDonald HB. Conjugated linoleic acid and disease prevention: A review of current knowledge. J Am Coll Nutr 2000;19:111s-18s.
13. Parodi PW. Conjugated linoleic acid and other anticarcinogenic agents of bovine milk fat. J Dairy Sci 1999;82:1339-49.
14. Vesper H, Schmelz EM, et al. Sphingolipids in food and the emerging importance of sphingolipids to nutrition. J Nutr 1999;129:1239-50.
15. Merrill AH Jr, Schmelz EM, et al. Importance of sphingolipids and inhibitors of sphingolipid metabolism as components of animal diets. J Nutr 1997;127:830s-33s.
16. Baldi A, Pinotti L. Lipophilic microconstituents of milk. Adv Exp Med Biol. 2008;606:109-25.
17. Haug A, Hostmark AT, Harstad OM. Bovine milk in human nutrition- A review. Lip Health Dis 2007;6:25-41.
18. De Vers M, Schrezenmeir J. Nutritional aspects of lactose. Carbohydrates in Europe 1999;25:18-23.
19. Michaelidou A, Steijns J .Nutritional and technological aspects of minor bioactive components in milk and whey: Growth factors, vitamins and nucleotides. Intern Dairy J. 2006;16:1421-26.
20. Heaney RP, Recker RR, weaver CM. Absorbability of Calcium Sources: The Limited Role of Solubility. Calcif Tissue Int 1990;46:300-4.
21. Weaver CM. Purdue University West Lafayette, Indiana. WWW.soyfoods.com/symposium97/calcium.html
22. Heaney RP, Dowell MS, Rafferty K, Bierman J. Bioavailability of the calcium in fortified soy imitation milk, with some observations on method. Am J Clin Nutr 2000;71:1166-9.

ספיגת סידן ממוצרי חלב, ד"ר מיכל גילאון קרן

ד"ר מיכל גילאון קרן, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית
יועצת תזונה למועצת החלב

שמירה על מאזן הסידן בגוף היא תהליך דינמי המושפע משינויים ברמות הסידן בתזונה, שיעור הספיגה של הסידן במעי, ומידת הפרשתו בשתן. הסידן נספג בדופן המעי באופן אקטיבי ובאופן פסיבי, ויחד עם זאת שיעור הספיגה של הסידן בגוף נמוך יחסית. מספר רכיבים תזונתיים, בעיקר אוקסלאט, מעכבים את ספיגת הסידן, ולעומתם בחלב קיימים רכיבים תזונתיים המעודדים את ספיגת הסידן. לרכיבים אלה יש השפעה גם על תהליכי בניית העצם, מה שהופך את מוצרי החלב למזון המתאים ביותר למילוי צורכי הסידן הגבוהים של הגוף.

הסידן הוא המינרל הנפוץ ביותר בגוף האדם והוא חיוני לתפקודים רבים בגוף: למערכת קרישת הדם, להעברה העצבית, לכיווץ השרירים ולכיווץ והרפייה של כלי הדם. 99% מהסידן בגוף נמצאים בעצמות ובשיניים, בהן הוא משמש מרכיב עיקרי בבנייה ובחיזוק. האחוז הנותר נמצא בדם, בנוזלי הגוף וברקמות הרכות, וריכוזו נשמר קבוע באמצעות ויסות הורמונלי (1-3).
חוסר כרוני של סידן, בעיקר בשל צריכה לא מספקת של סידן בתזונה, הוא הגורם המרכזי למסת עצם נמוכה ולאוסטיאופורוזיס. צריכה מספקת של סידן יכולה לעזור בהשגת מסת עצם מירבית בגיל ההתבגרות ולהפחית את הסיכון לשברים בנשים לאחר הפסקת הווסת (1-3).
הקצובה היומית המומלצת של סידן נקבעה תוך התחשבות בשיעור הספיגה הנמוך יחסית של סידן בגוף. מטרתה להבטיח בנייה מקסימלית של העצם בקרב מתבגרים ולמנוע מאזן סידן שלילי ואיבוד עצם (3).

טבלה 1: הקצובה היומית המומלצת לסידן (מ"ג)

שמירה על מאזן הסידן בגוף היא תהליך דינמי המושפע משינויים ברמות הסידן בתזונה, שיעור הספיגה של הסידן במעי, ומידת הפרשתו בשתן. גורמים אלה, שחלקם מווסתים הורמונלית, משפיעים על משק הסידן בגוף (1).

ספיגת הסידן
רוב הסידן אשר במזון נמצא כקומפלקסים עם רכיבי מזון שונים. כדי שהסידן ייספג נדרש תחילה פירוק של הקומפלקסים ושחרור הסידן בצורה של יונים מומסים בסביבה החומצית של הקיבה.
הסידן נספג בדופן המעי בשני אופנים: ספיגה אקטיבית וספיגה פסיבית. שני התהליכים
מתקיימים לכל אורך המעי הדק, כאשר יעילות הספיגה טובה יותר בחלקיו העליונים, בדואדנום ובג'ג'נום, לעומת חלקו הסופי, האיליום (2-3).
בשתי דרכים אלה נספגים 60%-25% מהסידן במזון ומועברים למאגרי הסידן (4). ספיגת הסידן תלוייה בגיל: בינקות, הספיגה יכולה להגיע ל-60%, בבגרות היא מתייצבת על 35%-25% וממשיכה לרדת בהדרגה בזקנה ולאחר המנופאוזה בנשים (1, 5-6).

ספיגה אקטיבית
ספיגה אקטיבית של סידן מורכבת משלושה שלבים: כניסה לתא המעי (באמצעות תעלות סידן וחלבוני קישור-ומעבר, ביניהם קלמודולין), תנועה בתוך ציטופלסמת התא (באמצעות חלבון קושר סידן, קלבינדין) והוצאת הסידן לנוזל החוץ תאי (בעיקר דרך משאבת סידן בתהליך הדורש אנרגיה).
הצורה הפעילה של ויטמין D – קלציטריול (1,25-dihydroxyvitamin D3), חיונית לספיגה אקטיבית של הסידן, מאחר שהיא מגבירה את חדירות ממברנות תאי המעי לכניסה של סידן וחלבונים קושרי סידן, ומגבירה את מעבר הסידן בתוך תאי המעי (7-8). הבקרה על תהליך ספיגה זה מושפעת מריכוז הסידן במזון ומרמתו בגוף. על כן, הספיגה האקטיבית אחראית לעיקר הספיגה של הסידן, כאשר הצריכה שלו נמוכה עד בינונית. אף שהספיגה האקטיבית יכולה להתגבר בתנאים של צריכת סידן נמוכה, אין בכך כדי לפצות לגמרי על צריכה לא מספקת.
מחסור כרוני בויטמין Dמפחית את הזמינות הביולוגית של סידן, דרך השפעתו על הספיגה האקטיבית (1-3).

ספיגה פסיבית
ספיגה פסיבית מתרחשת בדיפוזיה בזכות מפל הריכוזים, הגבוה בחלל המעי, ונמוך בנוזל הבין תאי. ספיגה זו אינה רוויה, ולפיכך יעילותה עולה כאשר צריכת הסידן גבוהה, ובתנאי שהסידן נמצא במצב מסיס ובר ספיגה כאשר הוא מגיע לחלל המעי.
הספיגה הפסיבית אינה מושפעת מהגיל, ממצב משק הסידן ומרמות ויטמין D. כל המולקולות המגבירות את האוסמולריות במעי (למשל, סוכרים) מגבירות את הספיגה הפסיבית של הסידן. כך גם רכיבים תזונתיים, בייחוד רכיבי חלב, הגורמים לסידן להיות מסיס או ששומרים עליו בתמיסה כך שהוא נשאר זמין לספיגה. הרכיבים הידועים ביותר הם הלקטוז (סוכר החלב), חלבוני מי גבינה (Whey), פוספופפטידים הנוצרים מקזאין (חלבון החלב העיקרי), וכן חומצות האמינו ליזין וארגינין, היוצרות קומפלקסים מסיסים עם סידן (1-3).
מנגד, קיימים גורמים תזונתיים אחרים שיוצרים עם הסידן קומפלקסים לא מסיסים, ובכך מונעים את ספיגתו. חומצה אוקסלית (אוקסלאט) נחשבת למעכב החזק ביותר של ספיגת סידן. היא מצויה באמרנט, תרד, פטרוזיליה, סלק, שקדים, אגוזים, בוטנים, קטניות וקקאו (9-12).
חומצה פיטית (פיטאט) קושרת אף היא את הסידן, אך השפעתה מתונה מזו של החומצה האוקסלית. היא מצויה בעיקר בסיבי דגנים. הפיטאטים נשברים במהלך תסיסה, מה שיכול להסביר את הזמינות הביולוגית הגבוהה יותר של סידן במוצרי מאפה מקמח לבן, לעומת מאפים מקמח מלא (1-3).

הפרשת הסידן מהגוף ואגירתו בעצם
היעילות של אגירת הסידן בעצם מושפעת בעיקר מגורמים פיזיולוגיים, הקשורים להתפתחות, גדילה, היריון והנקה. תהליכי אגירת הסידן ופירוקו מהעצם מווסתים באמצעות מספר הורמונים: הורמון יותרת בלוטת התריס (PTH), קלציטונין, קלציטריול ואסטרוגן. המטרה המרכזית של הבקרה ההורמונלית על הספיגה במעיים, פירוק העצם והספיגה החוזרת בכליות היא שמירה על רמות קבועות של סידן בדם (13).
במצב מאוזן, הפרשת הסידן מהגוף דרך השתן, הצואה והזיעה משתווה לכמות הסידן הנספגת. בפועל, אנשים בוגרים מאבדים בממוצע 0.3% ממסת העצם כל שנה, כך שמאזן הסידן הוא שלילי, ובכל יום חל איבוד של 10 מ"ג. איבוד זה יכול לגדול עד פי עשר אצל נשים לאחר המנופאוזה (4).
הפרשת הסידן בכליות מתבצעת בגלומרולי (פקעית), כ-10 גרם סידן ביום מוצאים מהגוף בדרך זו, וכ-98% מהכמות המסוננת נספגים חזרה בטובולר (צינורית הנפרון). כמו תהליכי ההמרה בעצם ובמעי, גם מעבר הסידן בכליות מווסת באמצעות הורמונים, בעיקר הספיגה החוזרת בצינורית הנפרון המווסתת על ידי PTH (2-4).
הגוף יכול להתגבר, באופן מוגבל, על צריכה נמוכה של סידן בתזונה על ידי הגברת הספיגה של הסידן במעי הדק ועל ידי הקטנת ההפרשה שלו בשתן. במדינות מערביות, בהן צריכת הסידן גבוהה, היעילות של ניצול הסידן על ידי הגוף היא נמוכה יחסית, לעומת מדינות בהן הדיאטה דלה בסידן, כמו במזרח הרחוק (1).

הגוף יכול להתגבר, באופן מוגבל, על צריכה נמוכה של סידן בתזונה על ידי הגברת הספיגה של הסידן במעי הדק ועל ידי הקטנת ההפרשה שלו בשתן. אף שהספיגה האקטיבית יכולה להתגבר בתנאים של צריכת סידן נמוכה, אין בכך כדי לפצות לגמרי על צריכה לא מספקת. במדינות מערביות, בהן צריכת הסידן גבוהה, היעילות של ניצול הסידן על ידי הגוף היא נמוכה יחסית, לעומת מדינות בהן הדיאטה דלה בסידן, כמו במזרח הרחוק

סידן שמקורו מחלב ומוצריו
חלב ומוצריו מספקים קרוב ל- 70% מהסידן בתזונה המערבית. יתר הסידן מגיע בעיקר מירקות עליים, פירות יבשים, טחינה ומוצרי סויה, ואחוזים בודדים מגיעים ממי השתייה, כולל מי ברז ומים מינרלים (3, 14).
חלב פרה מכיל 1 גרם סידן לליטר, כחמישית ממנו קשור לקזאין במבנה בלתי מסיס והשאר מצוי בצורה מינרלית, חלקו קשור לפוספו-קזאין וחלקו מומס כיוני סידן. הסידן הקשור לקזאין משתחרר בקלות במהלך העיכול, ופוטנציאל הספיגה שלו גבוה.
ספיגת הסידן ממוצרי חלב שונים (חלב, שוקו, יוגורט וגבינות) היא דומה ונעה בין 30% ל- 40% (1, 15-16).

השפעת רכיבים בחלב על ספיגת הסידן
לסידן מחלב יש מספר יתרונות לעומת סידן ממקורות מזון אחרים או מתוספים.
רכיבים תזונתיים בחלב יכולים לסייע לסידן להישאר מסיס וזמין לספיגה פסיבית בחלק התחתון של המעי, ביניהם חלבונים, פוספופפטידים ולקטוז. הפוספופפטידים קושרים את הסידן באופן הפיך וכך מגינים עליו מפני יצירת קומפלקסים בלתי מסיסים. חלבוני מי גבינה (Whey) כמו לקטוגלובולינים ולקטואלבומינים, קושרים את הסידן ומסייעים בספיגתו (3, 17). הלקטוז, כמו סוכרים אחרים בעלי ספיגה איטית, נספג באתרים הקרובים לספיגת הסידן, ומאריך את משך הספיגה הפסיבית של הסידן. במחקרים נמצא כי הלקטוז גורם להכפלת ספיגת הסידן. אולם, השפעה מדהימה זו מתרחשת רק בצריכה של לפחות 50 גרם לקטוז ביום, כמויות לא מציאותיות במסגרת תזונה רגילה. כלומר, ללקטוז בריכוזים הפיזיולוגיים שלו בחלב אין כמעט השפעה על ספיגת הסידן בקרב מבוגרים בריאים הצורכים תזונה רגילה. בנוסף, ההשפעה שלו זניחה ביחס לספיגה האקטיבית, בעוד כמות הסידן בתזונה היא מתונה (1-3). יחד עם זאת, נראה שתרומת הלקטוז משמעותית כאשר קיים חוסר בויטמין D וכאשר צריכת הסידן גבוהה, ובעיקר בקרב תינוקות ומבוגרים, אשר אצלם מסיסות הסידן היא גורם מגביל, והספיגה הפסיבית היא מסלול הספיגה העיקרי (5-6). אי סבילות ללקטוז אינה פוגמת ביכולת ספיגת הסידן ממוצרי חלב, כך שגם הרגישים ללקטוז יכולים למצוא בתוך קבוצת מוצרי החלב את המוצרים המתאימים שיאפשרו להם ליהנות מהסידן ומשאר היתרונות התזונתיים של החלב (1).

השפעת רכיבים בחלב על תהליכי בניית העצם
לרכיבים תזונתיים שונים בחלב יש השפעה לא רק על ספיגת הסידן, אלא גם על תהליכי בניית העצם, אולם מנגנוני הפעולה שלהם עדיין לא ברורים עד תום. ההסברים אפשריים לכך הם ריקון קיבה איטי וקצב ספיגה איטי של סידן מחלב, שמבטיחים לעצם אספקה רציפה של סידן.
יתרונות אלה באים לידי ביטוי בעיקר במצבים פיזיולוגיים לא תקינים, ומסייעים לשמר את ספיגת הסידן ברמה גבוהה. למשל, במצב של היפוכלורידיה (הפרשה נמוכה של חומצה בקיבה), כאשר ה- pH אינו תקין, מסיסות הסידן מהחלב אינה משתנה מכיוון שהוא קשור לחלבונים ופפטידים. על כן החלב יכול לספק סידן בעל ספיגה מובטחת שלרוב אינה מושפעת מגורמים חיצוניים (למעט אוקסלט) (1-3).
חלב ומוצריו מספקים סידן בכמות משמעותית, ולסידן זה ספיגה מובטחת ומתמשכת, התורמת גם לבניית עצם מתמשכת. על כן מוצרי החלב מהווים את המזון המתאים ביותר למילוי צורכי הסידן הגבוהים הנדרשים בבני נוער, בנשים לאחר המנופאוזה ובאנשים מבוגרים.
העצם מכילה לא רק 99% מהסידן בגוף, אלא גם 85% מהזרחן, 60%-50% מהמגנזיום, וכ-99% מהפלואור (בעצם ובשיניים). חלב ומוצריו אינם רק ספקים מעולים של סידן, אלא גם של זרחן, מגנזיום, פלואוריד, ובמוצרים המועשרים – גם של ויטמין D. חמשת רכיבי התזונה הללו הוגדרו על ידי ארגון הבריאות האמריקני כצבר תזונתי החיוני לבניית ולתחזוקת העצם.
יתרונות אלה אינם קיימים באף מקור אחר של סידן (מזון, תוספי תזונה ומים מינרלים) (4).

טבלה 2: מזונות המספקים את כמות הסידן הזמינה המקבילה לזו שבכוס חלב

מיתוסים הקשורים בספיגת סידן מחלב

שומן החלב מונע את ספיגת הסידן
קיימת טענה שצריכה גבוהה של שומן, בייחוד שומן מחלב, מפריעה לספיגת הסידן על ידי יצירת קומפלקס סבון סידן-חומצת שומן בלתי מסיס המופרש בצואה. אף שתגובה כימית זו היא אפשרית, בפועל היא אינה מתקיימת בצורה משמעותית, ואינה מפריעה לספיגת הסידן. הסבונים התזונתיים הללו, מתפרקים בסביבה החומצית של הקיבה, ואינם יכולים להיווצר מחדש, אלא רק כאשר הם מגיעים לאיליום, מעבר לאתרי הספיגה העיקריים של הסידן. באופן כללי, נמצא שצריכת שומן אינה משפיעה על מאזן הסידן באנשים בריאים (1-3).

הפרשת סידן בשתן היא לא מדידה ישירה לאוסטיאופורוזיס או למאזן הסידן בגוף מאחר ושינויים בספיגת הסידן יכולים לשנות את כמות הסידן המופרשת בשתן ללא קשר לכמות הסידן בעצמות

סידן ממוצרי חלב דלי שומן לא נספג
על פי טענה נוספת, סידן ממוצרי חלב דלי שומן לא נספג ביעילות, שכן ויטמין D זקוק לשומן כדי להיות במצב מסיס וכדי להיספג. גם טענה זו אינה נכונה. במחקרים נמצא כי ויטמין D לא זקוק לשומן לספיגה, מאחר שהוא נספג גם ממוצרי חלב דלי שומן מועשרים בסידן וגם ממיץ תפוזים מועשר בסידן (21). סידן נספג גם ללא ויטמין D, בספיגה פסיבית, וכאשר קיים מחסור בויטמין D גדלה השפעתו של הלקטוז על ספיגת הסידן. קיימות הוכחות ממחקרים קליניים, כולל מחקר DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), שלצריכת מוצרי חלב דלי שומן יש השפעה חיובית על העצם (22-24).
לכן נראה, שבהקשר של ספיגת סידן קיימת חשיבות לצריכת השומן הכללית בתזונה ולאו דווקא לשומן במוצרי החלב. ספיגת הסידן נפגעת במקרים של דיאטה דלת שומן ועתירת סיבים תזונתיים (25).

החלב מכיל זרחן ולכן הסידן מהחלב לא נספג
קיימת מחלוקת לגבי תפקיד הזרחן, ובעיקר ליחס סידן לזרחן מהמזון, בבריאות העצם. התיאוריה לפיה עודף זרחן (בעיקר יחס 4:1 של סידן:זרחן) פוגע בעצם נבדקה במספר מחקרים. מסיכום המחקרים עולה כי לצריכת זרחן השפעה מועטה ושולית על מאזן הסידן הכולל, וכי שינויים בצריכת זרחן לא משפיעים על ספיגת הסידן, בייחוד כאשר כמות הסידן במזון תקינה. החלב אמנם מכיל כמות משמעותית של זרחן, אך בשל תכולת הסידן הגבוהה שלו היחס זרחן:סידן הוא כ- 0.8 ל- 1. לזרחן יש השפעה על הגברת הספיגה החוזרת של הסידן בנפרון ועל הגברת הכניסה של הסידן לעצם. ספיגה משולבת של סידן וזרחן אף מעלה את כניסת הסידן לעצם, ומפחיתה את הפרשתו בשתן (1, 3-4).

העצם מכילה לא רק 99% מהסידן בגוף, אלא גם 85% מהזרחן, 60%-50% מהמגנזיום, וכ-99% מהפלואור (בעצם ובשיניים). חלב ומוצריו אינם רק ספקים מעולים של סידן, אלא גם של זרחן, מגנזיום, פלואוריד, ובמוצרים המועשרים – גם של ויטמין D. חמשת רכיבי התזונה הללו הוגדרו על ידי ארגון הבריאות האמריקני כצבר תזונתי החיוני לבניית ולתחזוקת העצם. יתרונות אלה אינם קיימים באף מקור אחר של סידן (מזון, תוספי תזונה ומים מינרלים).

החלב הוא חומצי ולכן גורם לבריחת סידן
קיימת תיאוריה לא מבוססת מדעית, הטוענת כי אכילת מזונות מסויימים מעלה את הפרשת החומצה ואת חומציות הדם, מה שגורם להפרשה גבוהה של סידן בשתן ולהוצאת סידן מהעצמות על מנת לסתור את החומצה ולשמור על מאזן חומצה-בסיס בגוף. לתיאוריה יש כמה וריאציות. אחת מהן טוענת כי רק אכילת חלבון מהחי גורמת לאיבוד סידן ואילו אכילת חלבון מן הצומח לא גורמת לאיבוד סידן בשתן. השנייה טוענת כי חלבונים ודגנים הם מזונות חומציים, שגורמים ליציאה של סידן מהעצמות, ואילו ירקות ופירות הנחשבים "בסיסיים" מגינים על העצם. מניתוח-על של מחקרים עולה, כי למרות שקיים קשר לינארי בין הפרשת החומצה להפרשת סידן בשתן, אין קשר בין החומציות למאזן הסידן בגוף ולמטבוליזם של העצם. על פי תוצאות המחקרים, הפרשת סידן בשתן היא לא מדד ישיר לאוסטיאופורוזיס או למאזן הסידן בגוף, מאחר ושינויים בספיגת הסידן יכולים לשנות את כמות הסידן המופרשת בשתן ללא קשר לכמות הסידן בעצמות (26).

החלב מכיל חלבון מן החי, שפוגע בספיגת הסידן ובבריאות העצם
על אף האמונה הרווחת כי דיאטות עתירות חלבון (בעיקר חלבון מן החי) גורמות לבריחת סידן מהעצמות והפרשתו בשתן, דיאטות אלה קשורות למעשה במסת עצם גבוהה יותר ובפחות שברים כאשר צריכת הסידן מתאימה (27-28). במחקרים נמצא כי צריכה גבוהה של חלבון, נוסף על מוצרי החלב, מונעת איבוד מסת עצם במבוגרים ומשפרת את צפיפות העצם במתבגרים.
בניתוח-על של מחקרי חתך שנערכו במדינות המערב ובאסיה בקרב מבוגרים בריאים נמצא, כי צריכה גבוהה של חלבון קשורה לצפיפות גבוהה יותר של מינרלים בעצם (29).
על כן קיימת חשיבות לצריכה מספיקה של חלבונים בקרב קשישים, מאחר והם לרב צורכים מעט חלבונים ביחס למשקל גופם ונמצאים בסיכון לשברים (30).
צריכה גבוהה של חלבונים, ממקור צמחי או מהחי, יכולה להגביר את הפרשת הסידן בשתן, אך היא נובעת, ככל הנראה, כתוצאה משיפור ספיגת הסידן מהמעי ולא מאיבוד סידן מהעצם. מעבר לכך, קיימת השפעה של רכיבי תזונה נוספים, המצויים במקורות התזונתיים של החלבון. למשל, החלב מכיל הרבה סידן, כך שגם אם חלקו מופרש בשתן, עדיין נשארת כמות מכובדת של סידן בגוף (4, 31-33).

הסידן מהחלב שבקפה לא נספג בגלל הקפאין
קפאין מגביר את הפרשת הסידן בשתן בטווח הקצר בשל ההשפעה המשתנת שלו, אולם כמות הסידן המופרשת קטנה יחסית. יחד עם זאת, צריכת קפאין אינה משפיעה לרעה על מאזן הסידן היומי בקרב אנשים עם מאגר סידן תקין ו/או כאשר צריכת הסידן גבוהה מ- 800 מ"ג ליום, ככל הנראה עקב הגברת ספיגת הסידן במעי (4, 34-36).

הסידן בחלב מפריע לספיגת הברזל
לסידן יש יכולת עיכוב על ספיגת ברזל, גם בריכוזים נמוכים (2). אולם, ככל הנראה, ההשפעה של הסידן על ספיגת הברזל לא משמעותית כשבוחנים את כלל התזונה לאורך זמן (להבדיל מבדיקה של ארוחה בודדת). במחקר נמצא כי שתיית כוס חלב בשלוש הארוחות העיקריות ביום, במשך 4 ימים, או כמות דומה של סידן ממזון מועשר או מתוספי תזונה, לא השפיעה על ספיגת הברזל (37). בנוסף נמצא, כי צריכת חלב מועשר בברזל הפחיתה את השכיחות של אנמיה מחוסר ברזל ושיפרה את משק הברזל בילדים (38-41).

במחקרים נמצא כי ויטמין D לא זקוק לשומן לספיגה, מאחר שהוא נספג גם ממוצרי חלב דלי שומן מועשרים בסידן וגם ממיץ תפוזים מועשר בסידן. סידן נספג גם ללא ויטמין D, בספיגה פסיבית, וכאשר קיים מחסור בויטמין D גדלה השפעתו של הלקטוז על ספיגת הסידן.

לסיכום
גורמים תזונתיים ופיזיולוגיים רבים משפיעים על הזמינות הביולוגית של הסידן.
כאשר מעריכים את מקורות המזון שמספקים סידן, תכולת הסידן היא הנתון החשוב ביותר, ולאחריה – מידת הספיגה של הסידן.
חלב ומוצרי חלב מהווים מקור מצוין לסידן בשל תכולת הסידן הגבוהה שלהם ובשל העובדה שהם מספקים סידן עם ספיגה מובטחת ומתמשכת. לרכיבים תזונתיים בחלב יש השפעה מיטיבה, לא רק על ספיגת הסידן, אלא גם על תהליכים מתמשכים של בניית העצם.
מעבר לסידן, חלב ומוצריו מספקים רכיבים תזונתיים נוספים החיוניים לבנייה ולשמירה על עצמות בריאות ומשפרים את האיכות הכוללת של התזונה.

References

1. Guéguen L, Pointillart A. The bioavailability of dietary calcium. J Am Coll Nutr. 2000;19:S119-36.
2. Expert group on vitamins and minerals. Review of calcium. 2002. http://www.food.gov.uk/multimedia/pdfs/evm0112p.pdf
3. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, D.C. THE NATIONAL ACADEMY PRESS, 1999.
4. Rafferty K, Heaney RP. Nutrient effects on the calcium economy: emphasizing the potassium controversy. J Nutr. 2008;138:S166-71.
5. Bass JK, Chan GM. Calcium nutrition and metabolism during infancy. Nutrition. 2006;22:1057-66.
6. Holt PR. Intestinal malabsorption in the elderly. Dig Dis. 2007;25:144-50.
7. Bai S, Favus MJ. Vitamin D and calcium receptors: links to hypercalciuria. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2006;15:381-5.
8. Norman AW. Minireview: vitamin D receptor: new assignments for an already busy receptor. Endocrinology. 2006;147:5542-8.
9. Gélinas B, Seguin P. Oxalate in grain amaranth. J Agric Food Chem. 2007;55:4789-94.
10. Heaney RP, Weaver CM, et al. Calcium absorbability from spinach. Am J Clin Nutr. 1988;47:707-9.
11. Kynast-Gales SA, Massey LK. Food oxalate: an international database. J Am Diet Assoc. 2007;107:1099.
12. Massey LK. Food oxalate: factors affecting measurement, biological variation, and bioavailability. J Am Diet Assoc. 2007;107:1191-4.
13. Cashman KD. Calcium intake, calcium bioavailability and bone health. Br J Nutr. 2002;87:S169-77.
14. Heaney RP. Absorbability and utility of calcium in mineral waters. Am J Clin Nutr. 2006;84:371-4.
15. Nickel KP, Martin BR, et al. Calcium bioavailability from bovine milk and dairy products in premenopausal women using intrinsic and extrinsic labeling techniques. J Nutr. 1996;126:1406-11.
16. Van Dokkum W, De La Guéronnière V, et al. Bioavailability of calcium of fresh cheeses, enteral food and mineral water. A study with stable calcium isotopes in young adult women. Br J Nutr. 1996;75:893-903.
17. Scholz-Ahrens KE, Schrezenmeir J. Effects of bioactive substances in milk on mineral and trace element metabolism with special reference to casein phosphopeptides. Br J Nutr. 2000;84:S147-53.
18. Weaver CM, Plawecki KL. Dietary calcium: adequacy of a vegetarian diet. Am J Clin Nutr. 1994;59:S1238-41.
19. Weaver CM, Rothwell AP, et al. Measuring calcium absorption and utilization in humans. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006;9:568-74.
20. USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 20. http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/Data/SR20/nutrlist/sr20a301.pdf
21. Tangpricha V, Koutkia P, et al. Fortification of orange juice with vitamin D: a novel approach for enhancing vitamin D nutritional health. Am J Clin Nutr. 2003;77:1478-83. 22. Daly RM, Brown M, et al. Calcium- and vitamin D3-fortified milk reduces bone loss at clinically relevant skeletal sites in older men: a 2-year randomized controlled trial. J Bone Miner Res. 2006;21:397-405.
23. Doyle L, Cashman KD. The DASH diet may have beneficial effects on bone health. Nutr Rev. 2004;62:215-20.
24. Heaney RP. Calcium, dairy products and osteoporosis. J Am Coll Nutr. 2000;19:83S-99S.
25. Wolf RL, Cauley JA, et al. Factors associated with calcium absorption efficiency in pre- and perimenopausal women. Am J Clin Nutr. 2000;72:466-71.
26. Fenton TR, Lyon AW, et al. Meta-Analysis of the Effect of the Acid-Ash Hypothesis of Osteoporosis on Calcium Balance. J Bone Miner Res. 2009;24:1835-40.
27. Heaney RP, Layman DK. Amount and type of protein influences bone health. Am J Clin Nutr. 2008;87:S1567-70.
28. Meng X, Zhu K, et al. A 5-Year Cohort Study of the Effects of High Protein Intake on Lean Mass and BMC in Elderly Postmenopausal Women. J Bone Miner Res. 2009;24:1827-34.
29. Darling AL, Millward DJ, et al. Dietary protein and bone health: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2009;90:1674-92.
30. Kerstetter JE. Dietary protein and bone: a new approach to an old question. Am J Clin Nutr. 2009; 90:1451-52.
31. Isaia G, D'Amelio P, et al. Protein intake: the impact on calcium and bone homeostasis. J Endocrinol Invest. 2007;30:S48-53.
32. Massey LK. Dietary animal and plant protein and human bone health: a whole foods approach. J Nutr. 2003;133:S862-5.
33. Hunt JR, Johnson LK, et al. Dietary protein and calcium interact to influence calcium retention: a controlled feeding study. Am J Clin Nutr. 2009;89:1357-65.
34. Barger-Lux MJ, Heaney RP. Caffeine and the calcium economy revisited. Osteoporos Int. 1995;5:97-102.
35. Heaney RP. Effects of caffeine on bone and the calcium economy. Food Chem Toxicol. 2002;40:1263-70.
36. Massey LK, Whiting SJ. Caffeine, urinary calcium, calcium metabolism and bone. J Nutr. 1993;123:1611-4.
37. Grinder-Pedersen L, Bukhave K, et al. Calcium from milk or calcium-fortified foods does not inhibit nonheme-iron absorption from a whole diet consumed over a 4-d period. Am J Clin Nutr. 2004;80:404-9.
38. Virtanen MA, Svahn CJ, et al. Iron-fortified and unfortified cow's milk: effects on iron intakes and iron status in young children. Acta Paediatr. 2001;90:724-31.
39. Torrejón CS, Castillo-Durán C, et al. Zinc and iron nutrition in Chilean children fed fortified milk provided by the Complementary National Food Program. Nutrition. 2004;20:177-80.
40. Villalpando S, Shamah T, et al. Fortifying milk with ferrous gluconate and zinc oxide in a public nutrition program reduced the prevalence of anemia in toddlers. J Nutr. 2006;136:2633-7.
41. Szymlek-Gay EA, Ferguson EL, et al. Food-based strategies improve iron status in toddlers: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2009;90:1541-51.

מוצרי חלב ובריאות העצם, פרופ' צופיה איש שלום

פרופ' צופיה איש-שלום.
מנהלת היחידה למטבוליזם העצם והסידן מרכז רפואי רמב"ם, פקולטה לרפואה הטכניון.

אוסטיאופורוזיס הנה מחלה רבת גורמים. לתורשה חשובות רבה, אך עדיין קיימים גורמים סביבתיים משמעותיים שיכולים להפחית את הסיכון במידה ניכרת
לתזונה תפקיד חשוב במניעת האוסטיאופורוזיס, בעיקר בגלל השפעתה על השגת מסת עצם שיא אופטימלית (optimal peak bone mass) בתום הגדילה וההתבגרות, ובהפחתת פירוקה המוגבר בתהליך ההזדקנות. תזונה אופטימלית ופעילות גופנית נושאת משקל במשך החיים, יכולים להפחית את הסיכון לאוסטיאופורוזיס בכ- 50%
לפי עדויות הקיימות היום בספרות – בריאות עצם אופטימלית מושגת על ידי צריכת רכיבים תזונתיים רבים ולא ניתן להסתפק בסידן בלבד. ניתן להסיק שמקורות סידן תזונתיים, המכילים רכיבים תזונתיים חיוניים נוספים, יהיו יעילים במידה דומה לתוספי סידן ששימשו במחקרים קליניים למניעת שברים וייתכן אף יותר מזה.

עם העלייה בתוחלת החיים גוברת המודעות לחשיבות השמירה על בריאות העצם. מחלת האוסטיאופורוזיס הנה מחלה שכיחה הפוגעת באוכלוסיית המבוגרים. היארעות שברים (בעיקר שברי צוואר הירך) צפויה לעלות פי 2 במהלך 20 השנים הבאות. שכיחות המחלה תעלה ככל שהאוכלוסייה תתבגר. המחלה נובעת משילוב של שני תהליכים עיקריים: א. צבירה בלתי מספקת של מסת העצם בתום הגדילה וההתבגרות ב. איבוד העצם לאחר המנופאוזה וכתוצאה מההזדקנות.
תזונה משפיעה על תהליכים אלה . הרכיבים התזונתיים העיקריים שקשורים בכך הם סידן , חלבון וויטמין D. גם אשלגן, מגנזיום , אבץ וויטמינים נוספים ( B12, K, חומצה פולית ) מעורבים בכך .
אחת מדרכי המניעה הטובות ביותר של מחלת האוסטיאופורוזיס , היא מיצוי הפוטנציאל הגנטי לצבירת מסת העצם בתקופת הגדילה וההתבגרות. מסת העצם עולה מהלידה עד בגרות. מבוגרים בריאים מגיעים בד"כ לשיא מסת העצם (peak bone mass) בגיל 20-30 באתרי השלד השונים. מעריכים כי עליה של 10% בשיא מסת העצם עשויה להפחית את הסיכון לשברים אוסטיאופורוטיים בגיל מבוגר ב- 50% (1).
בסקירה זו אתייחס למספר נקודות מפתח בביולוגיה של העצם הקשורות למחלת האוסטיאופורוזיס ואסכם את העדויות הקיימות לגבי חשיבות התזונה והחלב בפרט לשמירה על בריאות העצם.

מבנה העצם ותפקודה.
העצם משמשת בשני תפקידים : א. תמיכה והגנה מכאנית ומנוף לתנועה ב. מאגר מינרלים, העיקריים שבהם סידן וזרחן, החיוניים לתפקודים רבים בגופנו.
העצם בנויה ממינרלים בעיקר קריסטלים של קלציום הידרוקסי אפטיט [Ca10(PO4)6(OH)2] יחד עם כמויות קטנות של נתרן, מגנזיום, אשלגן , אבץ וקרבונט. המינרלים נספחים למטריקס החלבוני, הבנוי בעיקר מקולגן מטיפוס I (95% ) ומחלבונים לא קולגניים. המבנה החלבוני מקנה עמידות בפני מתח, ואילו המינרלים המפוזרים בתוכו מקנים עמידות בפני עומס וזעזוע .
קיימים שני סוגים היסטולוגיים של העצם: העצם הקורטיקלית הצפופה והצם הספוגית . העצם הקורטיקלית מהווה 80% מכלל השלד, היא בונה את העצמות הארוכות . קצב השחלוף שלה איטי, ורק כ-3% ממנה מתחדשים במשך שנה. לעומתה העצם הספוגית הינה בעלת שטח פנים גבוה, פעילה מבחינה מטבולית וכ- 26% ממנה מתחדשים מדי שנה. עצם זו בונה את שלד הציר ואת הקצוות של העצמות הארוכות. אזורים אלה הם אשר נפגעים בעיקר במחלת האוסטיאופורוזיס.

ב- 50 מתוך 52 מחקרי התערבות מבוקרים נצפתה השפעה חיובית של עליה בצריכת הסידן על מסת עצם, שחלוף העצם, בלימת אבוד עצם והפחתת סיכון שברים

שינויים בעצם במהלך החיים
שחלוף העצם
במשך כל החיים העצם עוברת תהליך של שחלוף, כלומר פירוק עצם קיימת והחלפתה בחדשה. המאזן בתהליך זה משתנה במשך החיים , הוא חיובי בתקופת הגדילה וההתבגרות והופך לשלילי לאחר המנופאוזה ובתהליך ההזדקנות. התהליך מאפשר תיקון נזק בתוך העצם, שמירה על גמישות העצם והתאמת צורתה לעומסים המכאניים בתהליך זה באדם במבוגר נפלטים כ- 300 מג' סידן ליממה מהעצם למחזור הדם וכמות דומה נקלטת לתוכה. במצב של חסר סידן בתזונה יעלה קצב שחלוף העצם מעבר לנדרש לחידוש הרקמה. העצם תשמש במקרה זה ספק יוני סידן למחזור הדם (2).
צבירה ואיבוד עצם במעגל החיים
העצם מתארכת ומתעבה לאורך תקופת הגדילה וההתבגרות. התהליך מתאפיין בתקופות צבירה מואצת ואיטית יותר לסירוגין. תקופת הגדילה המואצת הראשונה מתרחשת בשנתיים הראשונות לחיים. גדילה מואצת נוספת מתרחשת עם תחילת ההתבגרות המינית (גיל 11-14 אצל בנות ו- 13-17 אצל בנים). כמות הסידן בחוליות עמוד השדרה ובעצם הירך במהלך ההתבגרות המינית גדלה פי 5.
אצל בנות: מסת העצם הנצברת בין הגילאים 11-13 שווה לכמות העצם שאובדת במהלך 30 השנים שלאחר המנופאוזה.
בתום ההתבגרות המינית , לאחר הסגירה של האפיפיזות, נפסק תהליך הגדילה, אך צבירת מסת העצם ממשיכה במשך 10 עד 15 שנים נוספות, בתהליך של מיצוק (consolidation ) של העצם. מגיל 30 עד 50 , מסת העצם נותרת יציבה בד"כ ולאחר מכן מתחילה ירידה במסת העצם.

מוצרי חלב מספקים יותר סידן, מגנזיום, אשלגן, אבץ וזרחן לקלוריה מאשר כל מזון אחר הנצרך על ידי בני אדם

תפקיד רכיבי תזונה בבריאות העצם
אוסטיאופורוזיס הנה מחלה המתאפיינת על ידי ירידה בחוזק העצם והגברת הסיכון לשברים . השברים מתרחשים כתוצאה משילוב של מספר גורמים: מסת עצם ירודה, נטייה מוגברת לנפילות , סרקופניה ( ירידה במסת שריר), וירידה בכמות הריפוד של הרקמות הרכות, בעיקר באזור הירך.
לתזונה תפקיד חשוב במניעת האוסטיאופורוזיס, כתוצאה מהשפעתה על גורמים אלה, ובעיקר בגלל השפעתה על השגת מסת עצם שיא אופטימלית ( optimal peak bone mass ) בתום הגדילה וההתבגרות ובהפחתת פירוקה המוגבר בתהליך ההזדקנות. תזונה אופטימלית ופעילות גופנית נושאת משקל במשך החיים, יכולים להפחית את הסיכון לאוסטיאופורוזיס בכ- 50% (3,4).
תקופת הילדות, הגדילה והתבגרות הנה התקופה המתאימה ביותר ליצירת הרגלים ואורחות חיים שעשויים להשפיע על בריאות העצם. את מחלת האוסטיאופורוזיס ניתן להגדיר כ"מחלת ילדים עם השלכות בזקנה" “Pediatric disease with geriatric consequences” (5).

חלבון ובריאות העצם
כמחצית מנפח העצם תפוס על ידי חלבון. תהליך שחלוף העצם כולל יצירה של מטריקס חלבוני חדש. לשם כך נדרשת אספקה סדירה של חלבון מהתזונה. במחקרים מסוימים הודגם שחלבון בתזונה מגביר את הפרשת הסידן בשתן , אך הדבר יכול להוות בעיה רק באנשים עם צריכת סידן ירודה (6). במרבית המחקרים הודגמה השפעה חיובית של סידן וחלבון בתזונה על העצם , כל עוד שהם נצרכים בכמות מספקת (7-9). דווח על קשר חיובי בין צריכת חלבון לצפיפות עצם (10), הפחתה בהיארעות שברים (11-14) והפחתה באיבוד העצם (11, 15). חלבון בתזונה מעודד יצור ( IGF1) Insulin-like growth factor I החיוני לגדילת העצם (7,8). בקשישים עם שבר צוואר הירך נצפתה רמת אלבומין נמוכה, עם שיפור בריפוי לאחר מתן תוספי חלבון (16,17). Dawson-Hughes ו- Harris מצאו במחקרם ,שנערך בקרב 342 נשים וגברים בריאים בני 65 ומעלה, עליה ניכרת יותר בצפיפות העצם בקרב משתתפים בעלי צריכת חלבון גבוהה יותר בעת מתן תוספי סידן וויטמין D במשך 3 שנים (6).

צריכת סידן ובריאות העצם
הסידן מספק לעצם ולשיניים את החוזק הכרחי למילוי תפקידם המכאני. העצם מכילה 99% של הסידן בגוף . הקשר בין סידן לצפיפות העצם נבדק בילדים ובמבוגרים. Wosje ו-Specker סיכמו שמסת העצם בילדים ומתבגרים גבוהה יותר עם עליה בצריכת הסידן (18). לפי עבודות אפידמיולוגיות ניתן להפחית סיכון שברים בכ- 60% על ידי צריכת סידן מוגברת במהלך כל החיים (19). לפי ממצאי National Osteoporosis Risk Assessment study (NORA), תזונה עשירת סידן במהלך החיים מפחיתה סיכון לאוסטיאופורוזיס (OR-0.8; CI: 0.72– 0.88). כמו כן צריכה מוגברת של סידן וויטמין D במשך 3 שנים, הייתה קשורה בהפחתת סיכון לאוסטיאופורוזיס OR – 0.75 CI: 0.68–0.82)) (20). מילדות עד בגרות לצריכת הסידן יש מתאם חיובי עם מסת העצם (21-23,2). Nieves וחב' העריכו שעליה בצריכת הסידן בגיל ההתבגרות מ- 800 ל- 1200 מג' ליממה , תוביל לעליה במסת העצם ב- 6% (21). Heaney (24) סיכם ממצאים של מחקרים לגבי הקשר בין צריכת הסידן ובריאות העצם, שנעשו בין השנים 1975 ל- 2000 : ב- 50 מתוך 52 מחקרי התערבות מבוקרים נצפתה השפעה חיובית של עליה בצריכת הסידן על מסת עצם, שחלוף העצם , בלימת אבוד עצם והפחתת סיכון שברים. ב- 64 מתוך 86 מחקרי תצפית הודגם מתאם חיובי בין צריכת סידן מוגברת והפחת איבוד עצם וסיכון שברים. מתוך מחקרים שהתייחסו לסידן שמקורו במוצרי חלב, 75% תמכו בהשפעה מגנה על השלד. השפעה חיובית נצפתה ב- 75-80% מתוך מאה מחקרים שפורסמו מאז. ביתר העבודות לא נצפתה השפעה (25).
לסידן השפעה משמעותית על שחלוף העצם. אומנם מקובל להתייחס לאוסטיאופורוזיס כאל מחלה שקשורה לירידה במסת עצם, אך עיקר הנזק נגרם על ידי השחלוף המוגבר, שמוביל להידקקות ולחירור קוריות העצם והפרת הרצף שלהן בתוך העצם הספוגית (26,27). צריכת הולמת של סידן תגרום לירידה ברמת הורמון יותרת התריס (PTH) תמתן את השחלוף המוגבר וכתוצאה מכך תמתן את שבירות העצם.
חשוב לציין שקיים סף לצריכת הסידן המומלצת. צריכה מעבר לסף לא תקנה יתרון לעצם.

מוצרי חלב ובריאות העצם
מוצרי חלב מספקים יותר סידן, מגנזיום, אשלגן ., אבץ וזרחן לקלוריה מאשר כל מזון אחר הנצרך על ידי בני אדם.(24). בסקירתו של HEANEY משנת 2005 וב- Dietary Guidelines Advisory Committee 2005 (DGAC (28 דווח על קשר חיובי בין צריכת מוצרי החלב לבין צפיפות העצם (Bone mineral density- BMD) ב- 7 מתוך 7 עבודות פרוספקטיביות וב- 25 מתוך 32 עבודות תצפיתיות. מאז פורסמו 4 עבודות נוספות . בכל העבודות נצפה מתאם חיובי בין צריכת מוצרי החלב וצפיפות עצם או מסת עצם. (29-32).
במחקר רנדומלי פרוספקטיבי שנמשך 12 חודשים (Postmenopausal Health Study) נשים שקיבלו 1200 מג' סידן ו- 7.5 מק"ג (300 יחב"ל) ויטמין D באמצעות מוצרי חלב הגיעו לשיפור משמעותי יותר בצפיפות עצם בעמוד שדרה, צוואר הירך ו- Total body מאשר משתתפות שקיבלו תוסף סידן בלבד או השתייכו לקבוצת הביקורת.
צפיפות העצם הנה מדד לסיכון לפתח שבר. היעד העיקרי בטיפול ובמניעת אוסטיאופורוזיס הנו הפחתת שברים. עד כה לא נערך אף מחקר רנדומלי פרוספקטיבי, שבדק השפעה של צריכת מוצרי חלב על היארעות שברים.
קיימים מחקרים פרוספקטיביים, רנדומאליים מבוקרים (33,34) בהם דווחה הפחתה בהיארעות שברים בחולים שטופלו בתוסף סידן או בשילוב של סידן וויטמין D (3,4,35).
במחקר COHORT שנערך במשך 3 שנים בספרד בקרב 5201 נשים בנות 65 ומעלה נמצא שצריכה של פחות מ-250 מג' סידן ממוצרי חלב הייתה קשורה באופן בלתי תלוי בעליה של היארעות שברים אוסטיאופורוטיים בקרב אוכלוסיה זו (36).
לפי דו"ח DGAC ב- 5 מתוך 8 מחקרים תצפיתיים נמצא קשר בין צריכת מוצרי חלב להפחתת שברים אוסטיאופורוטיים (28). ביתר העבודות לא נצפתה השפעה. באף אחד מהמחקרים לא נצפה קשר בין צריכת מוצרי החלב ועליה בהיארעות שברים. בדו"ח DGAG משנת 2005 , תוך שימוש ב- FOOD PATERN MODELING נמצא שלא ניתן להגיע לצריכה היומית המומלצת של סידן ואשלגן, במרבית הרמות של צריכה קלורית ללא הכללת 3 ספלים של חלב ביום ( 34,37,38,28). בנוסף לכך GAO וחב' (39) הוכיחו, תוך שימוש בסקר NHANES 20010-2002, שלא ניתן לבנות תפריט המבטיח צריכה של הקצובה היומית המומלצת של סידן במתבגרים, ללא צריכה של מוצרי חלב. חשוב להדגיש שמשקאות סויה אינם זהים תזונתית למוצרי החלב (40,41) הן בגלל השונות בהרכב החלבון שבהן, והן בגלל הזמינות הביולוגית הפחותה של הסידן (כ-60% מזו של החלב).

דו"ח DGAG משנת 2005 נמצא שלא ניתן להגיע לצריכה היומית המומלצת של סידן ואשלגן, במרבית הרמות של צריכה קלורית, ללא הכללת 3 ספלים של חלב ביום. בנוסף לכך GAO וחב' הוכיחו, תוך שימוש בסקר NHANES 20010-2002, שלא ניתן לבנות תפריט המבטיח צריכה של הקצובה היומית המומלצת של סידן במתבגרים, ללא צריכה של מוצרי חלב.

השפעת מוצרי חלב לעומת תוספי סידן על העצם.
מרבית המחקרים שבדקו את השפעת הסידן על העצם ( צפיפות עצם, צבירת עצם , אבוד עצם ושברים) השתמשו בתוספי סידן ולא במוצרי חלב בגלל עלותם הנמוכה וקלות יחסית של הערכת התמדה במחקר. מקובל לחשוב שמקור יוני הסידן הנו חסר חשיבות , בתנאי שהתכשיר זמין ביולוגית. לאחר הספיגה גופנו לא י יודע להבדיל בין המקורות השונים של יוני הסידן. היוצאים מן הכלל הם מקורות סידן שעשויים להכיל רכיבים נוספים שעשויים להשפיע על העצם. מכיון שקיימת השפעה סינרגיסטית של חלבון, אשלגן וויטמין D על העצם. במאמרי סקירה שהתייחסו להשפעה הכמותית של סידן על העצם סוכם שסידן שמקורו ממוצרי חלב טוב לפחות כמו תוספי סידן (25,28).
Cheng וחב' בדקו השפעה של תוסף סידן וויטמין D על מסת עצם ב-195 בנות מתבגרות (31), במחקר רנדומלי, פרוספקטיבי מבוקר אינבו. המשתתפות, בנות 10 -12, שצרכו בעת הכללה למחקר 664-680 מג' סידן ליממה, חולקו באקראי ל-4 קבוצות שקיבלו תוספי סידן ממקורות שונים : א. 1000 מג' סידן ליממה ממוצרי חלב (בעיקר גבינה דלת שומן). ב. 1000 מ"ג סידן קרבונט וויטמין D 200 יחב"ל ביום. ג. 1000 מג סידן קרבונט ד. קבוצת אינבו. לפי תוצאות המחקר נצפו היתרונות הבאים: א. עליה יותר משמעותית בצפיפות העצם הקורטיקלית בטיביה בטיפול בסידן מתוך גבינה לעומת אינבו, ולעומת תוסף סידן או תוסף סידן וויטמין D ( ; 0.004 P=0.01; 0.038 בהתאמה) ב. עליה משמעותית יותר ב- WOLE BODY BMD לעומת אינבו, כאשר ההתמדה בטיפול עלתה על 50% (P=0.044). לא נצפה הבדל משמעותי באתרי שלד נוספים כגון רדיוס, חוליות עמוד שדרה והירך הקרבנית. זה היה המחקר הרנדומלי המבוקר הראשון שהשווה בין מתן תוסף סידן לעומת סידן מתזונה. המחברים מיחסים את ההבדל ל: א. ספיגה טובה יותר של הסידן ממוצרי חלב בגלל נוכחות לקטוז ו- caseinphosphopeptides. ב. פיזור טוב יותר של אספקת סידן במשך כל שעות היום ממזון לעומת מתן תוסף פעמיים ביממה במנות מרוכזות. ג. אספקה של חלבון, מגנזיום, ומיקרונוטריאנטים אחרים ממוצרי חלב. צריכת חלבון וסידן בכמות מספקת ממוצרי חלב מבטיחה את אספקת שני אבני היסוד החיוניים לשלד הגדל.
לפי עדויות הקיימות היום בספרות – בריאות עצם אופטימלית מושגת על ידי צריכת רכיבים תזונתיים רבים ולא ניתן להסתפק בסידן בלבד. ניתן להסיק שמקורות סידן תזונתיים, המכילים רכיבים תזונתיים חיוניים נוספים, יהיו יעילים במידה דומה לתוספי סידן ששימשו במחקרים קליניים למניעת שברים וייתכן אף יותר מזה.
לסיכום: קיימת כמות קטנה של מחקרים פרוספקטיביים שבהם נבדקה השפעת החלב ומוצריו על בריאות העצם. מרבית המידע נצבר ממחקרים אפידמיולוגיים שהובילו לעתים למסקנות סותרות. קיים מספר רב יותר של עבודות קצרות טווח בהן נבדקה השפעה של תוספי סידן על בריאות העצם, אך לא ניתן להקיש ממצאי מחקרים אלה לגבי השפעת צריכת החלב על העצם.

ההשפעה החיובית של מוצרי החלב מיוחסת ל: א. ספיגה טובה יותר של הסידן ממוצרי חלב בגלל נוכחות לקטוז ו– Caseinphosphopeptides. ב. פיזור טוב יותר של אספקת סידן במשך כל שעות היום ממזון לעומת מתן תוסף פעמיים ביממה במנות מרוכזות. ג. אספקה של חלבון, מגנזיום, ומיקרונוטריאנטים אחרים ממוצרי חלב.

הערכת החיסכון הלאומי להוצאות בריאות בהקשר לצריכה מספקת של מוצרי חלב.
הערכה מסוג זה לא בוצעה בישראל, אך בארה"ב היא בוצעה על ידי McCarron ו- Heaney (42). העלות השנתית הישירה של שברים אוסטיאופורוטיים בארה"ב, לפי אומדן שנת 2002 מגיעה ל- 17 ביליון דולר. לפי התחשיב שבוצע על ידי המחברים , הגברת צריכת מוצרי חלב ל- 3-4 מנות ביום עשויה להוביל להפחתה של 20% בעלויות אלה, כלומר להפחתה ב- 3.5 ביליון דולר בשנה.

לסיכום:
בעבודות שנסקרו מודגשת חשיבותם של רכיבי תזונה רבים, כגון סידן, ויטמין D, זרחן, חלבון, אשלגן , מגנזיום ואבץ לבריאות העצם. לפי דו"ח 2005 DGAC (28) מוצרי החלב מהווים מקור טוב למרביתם. 3 מנות של חלב דל שומן מספקות 25-85% של הקצובה היומית המומלצת של סידן, זרחן, חלבון, אשלגן ומגנזיום לנשים בוגרות (43). אוסטיאופורוזיס הנה מחלה רבת גורמים. לתורשה חשובות רבה, אך עדיין קיימים גורמים סביבתיים משמעותיים שיכולים להפחית את הסיכון במידה ניכרת, ביניהם צריכה נאותה של פירות , ירקות ומוצרי חלב דלי שומן.

References:

1. Ilich JZ, Kerstetter JE. Nutrition in bone health revisited: a story beyond calcium. J Am Coll Nutr 2000;19:715–37.
2. Teegarden D, Lyle RM, et al. Dietary calcium, protein, and phosphorus are related to bone mineral density and content in young women. Am J Clin Nutr 1998;68:749-54,.
3. Rozen GS, Rennert G, et al. Calcium intake and bone mass development among Israeli adolescent girls. J Am Coll Nutr. 200;20:219-24.
4. Dawson-Hughes B, Harris SS, et al. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997;337:670-6.
5. Chapuy MC, Arlot ME, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women. N Engl J Med 1992;327:1637-42.
6. Power ML, Heaney RP, Kalkwarf et al. The role of calcium in health and disease. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1560-69.
7. Dawson-Hughes B, Harris SS. Calcium intake influences the association
of protein intake with rates of bone loss in elderly men and women. Am J Clin Nutr 2002;75:773-9.
8. Cooper C, Atkinson EJ, et al. Dietary protein intake and bone mass in
women. Calcif Tissue Int 1996;58:320-5.
9. Heaney RP. Effects of protein on the calcium economy. In Burckhardt
P, Heaney RP, Dawson-Hughes B, eds: “Nutritional Aspects
of Osteoporosis 2006.” Amsterdam: Elsevier Inc., p 191–197, 2007.
10. Conigrave AD, Brown EM, Rizzoli R. Dietary protein and bone health: roles of amino acid-sensing receptors in the control of calcium metabolism and bone homeostasis. Annu Rev Nutr 2008;28:131-155.
11. Feskanich D, Willett WC, et al. Protein consumption and bone fractures in women. Am J Epidemiol 1996;143:472-9.
12. Meyer HE, Pedersen JI, et al. Dietary factors and the incidence of hip fracture in middle-aged Norwegians. A prospective study. Am J Epidemiol 1997;145:117-23.
13. Munger RG, Cerhan JR, Chiu BC. Prospective study of dietary protein intake and risk of hip fracture in postmenopausal women. Am J Clin Nutr 1999;69:147-52.
14. Hannan MT, Tucker KL, et al. Effect of dietary protein on bone loss in elderly men and women: the Framingham Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 2000;15:2504-12.
15. Price JS, Oyajobi BO, Russell RG. The cell biology of bone growth. Eur J Clin Nutr 1994;48(Suppl 1):S131–S149.
16. Bonjour JP. Dietary protein: an essential nutrient for bone health. J Am Coll Nutr 2005;24(Suppl 6):526S-536S.
17. Bonjour JP, Schurch MA, Rizzoli R. Nutritional aspects of hip fractures. Bone 1996;18(Suppl 3):139S–144S.
18. Delmi M, Rapin CH, et al. Dietary supplementation in elderly patients with fractured neck of the femur. Lancet 1990;335:1013-16.
19. Wosje KS, Specker BL. Role of calcium in bone health during childhood. Nutr Rev 2000;58:253-68.
20. Heaney RP. Calcium in the prevention and treatment of osteoporosis. J Intern Med 1992;231:169-80.
21. Nieves JW, Barrett-Connor E, et al. Calcium and vitamin D intake influence bone mass, but not short-term fracture risk, in Caucasian postmenopausal women from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA) study. Osteoporos Int 2008;19:673-79.
22. Nieves JW, Golden AL, et al. Teenage and current calcium intake are related to bone mineral density of the hip and forearm in women aged 30–39 years. Am J Epidemiol 1995;141:342-51.
23. Holbrook TL, Barrett-Connor E, Wingard DL. Dietary calcium and risk of hip fracture: 14-year prospective population study. Lancet 1988;2:1046-9.
24. Weaver CM. The growing years and prevention of osteoporosis in later life. Proc Nutr Soc 2000;59:303-6.
25. Heaney RP. Calcium, dairy products and osteoporosis. J Am Coll Nutr 2000;9(2Suppl):83S–99S.
26. Heaney RP. Dairy and Bone Health. J Am Coll Nutr 2009;28(1 Suppl): 82S–90S.
27. Heaney RP, Weaver CM: Newer perspectives on calcium nutrition and bone quality. J Am Coll Nutr 2005;24(6 Suppl):574S–81S.
28. Heaney RP. Is the paradigm shifting? Bone 2003;33:457-65.
29. 2005 Dietary Guidelines Advisory Committee Report. In http://
www.health.gov/dietaryguidelines, 2005.
30. Lau EM, Lynn H, et al. Benefits of milk powder supplementation on bone
accretion in Chinese children. Osteoporos Int 2004;15:654-8.
31. Du X, Zhu K, Trube A, et al. School-milk intervention trial enhances growth and
bone mineral accretion in Chinese girls aged 10–12 years in Beijing. Br J Nutr 2004;92:159-68.
32. Cheng S, Lyytikainen A, et al. Effects of calcium, dairy product, and vitamin D
supplementation on bone mass accrual and body composition in 10–12-y-old girls: a 2-y randomized trial. Am J Clin Nutr2005;82:1115-26.
33. Moschonis G, Manios Y. Skeletal site-dependent response of bone mineral density and quantitative ultrasound parameters following a 12-month dietary intervention using dairy products fortified with calcium and vitamin D: the Postmenopausal Health Study. Br J Nutr 2006;96:1140-8.
34. Chevalley T, Rizzoli R, et al. Effects of calcium supplements on femoral bone mineral density and vertebral fracture rate in vitamin-D-replete elderly patients. Osteoporos Int 1994;4:245-52.
35. Recker RR, Hinders S, et al. Correcting calcium nutritional deficiency prevents spine fractures in elderly women. J Bone Miner Res 1996;11:1961-6.
36. Chapuy MC, Arlot ME, et al. Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly women. BMJ 1994;308:1081-2.
37. Diez-Perez A, Gonzalez-Macias J, et al. Prediction of absolute risk of non-spinal fractures using clinical risk factors and heel quantitative ultrasound. Osteoporos Int 2007;18:629-39.
38. Britten P, Lyon J, et al. MyPyramid food intake pattern modeling for the Dietary Guidelines Advisory Committee. J Nutr Educ Behav 2006;38(Suppl 6):S143–S152.
39. Gjesdal CG, Vollset SE, et al. Plasma total homocysteine level and bone mineral density: the Hordaland Homocysteine Study. Arch Intern Med 2006;166:88–94.
40. Gao X, Wilde PE, et al. Meeting adequate intake for dietary calcium without dairy foods in adolescents aged 9 to 18 years (National Health and Nutrition Examination Survey (2001–2002). J Am Diet Assoc 2006;106:1759-65.
41. Heaney RP, Dowell MS, et al. Bioavailability of the calcium in fortified soy imitation milk, with some observations on method. Am J Clin Nutr 2000;71:1166-9.
42. Heaney RP, Rafferty K, Bierman J. Not all calcium-fortified beverages are equal. Nutr today 2005;40:39-44.
43. McCarron DA, Heaney RP. Estimated healthcare savings associated with adequate dairy food intake. Am J Hypertens 2004;17:88–97.
44. Barger-Lux MJ, Heaney RP, et al. Nutritional correlates of low calcium intake. Clin Appl Nutr 1992;2:39-44.

חלב - משקה לספורטאים, יעל דרור-סרוסי

יעל דרור-סרוסי, דיאטנית קלינית ופיזיולוגית M.Sc, מנהלת התזונה במרכז הרפואי "מדיקס" בתל אביב

מחקרים רבים תומכים בשימוש בחלב רזה כמשקה ספורט לאחר אימונים בתחומי הכוח והסבולת.
ישנן עדויות המעידות על כך שחלב דל שומן יעיל כמו, ואף יותר, ממשקאות ספורט מסחריים, בהקשר להשפעתו על ההתאוששות הגוף לאחר אימונים.
נוסף על כך, חשוב לזכור כי לחלב יש יתרון נוסף, כאשר הוא מספק מרכיבים תזונתיים שאינם נמצאים במשקאות המסחריים.

בשנים האחרונות החלה התעניינות בפוטנציאל של החלב לשמש כ"משקה ספורט". מפתיע להתייחס לחלב המוכר מקפה הבוקר או מקערת הדגנים כ"משקה ספורט", אך מחקרים עדכניים מחזקים את הדעה שדווקא המזונות המוכרים שנמצאים אצל כל אחד במקרר, יכולים להיות טובים מאד לגוף אחרי אימונים, אפילו בהשוואה לתוספים מסחריים.

חלב – משקה ספורט טבעי
חלב ומוצריו נחשבים למקור מזון חשוב בתפריט היומי, המספקים חלבונים, שומנים, ויטמינים ומינרלים. היתרונות התזונתיים והבריאותיים של החלב עבור האוכלוסיה הבריאה, תועדו במחקרים רבים. כאשר בוחנים את החלב בהקשר לספורט, נמצא שלחלב רזה יש מספר מאפיינים, שבאופן תיאורתי גורמים לו להיות בעל פוטנציאל גבוה כ"משקה ספורט" (1):
1. פחמימות בריכוז כמו במשקאות ספורט – החלב מכיל פחמימות (מקורן מהלקטוז) בכמות הדומה לתכולה של הפחמימות במשקאות הספורט (שם תכולת הפחמימות מגיעה מגלוקוז ומלטו-דקסטרינים) כ- 5-8% פחמימות.
2. חלבונים ביחס נכון – חלב מכיל את החלבונים קזאין ו-Whey ביחס של 3:1, אשר מספקים עיכול וספיגה יחסית איטיים של החלבון. ספיגה איטית זו מאפשרת עליה איטית אך קבועה, של חומצות האמינו לזרם הדם. יתרון נוסף של החלב הוא חלבון ה-Whey המכיל כמות גבוהה של חומצות אמינו מסועפות – BCAA, שהן בעלות תפקיד חשוב במטבוליזם השריר ובבנייתו.
3. ויטמינים ומינרלים – בחלב תכולה גבוהה של ויטמינים ומינרלים, החשובים בספורט בשל האיבודים המתרחשים במהלך הפעילות הגופנית (בזעה). לכן דרוש ריכוז גבוה של מינרלים וויטמינים בשתיה שלאחר הפעילות.
בהסתמך על קריטריונים אלו, חלה עליה בעשור האחרון בכמות המחקרים שבחנו בצורה מדעית מבוקרת, האם גם באופן מעשי, חלב מתאים כמשקה ספורט טבעי התורם להשפעה המיטיבה של האימון על הגוף, במיוחד בזמני ההתאוששות.

כאשר באים לבחון את השפעת החלב על הגוף לאחר אימונים, חשוב להבדיל בין שני סוגי אימונים: אימון כוח ואימון סבולת.

קצב הספיגה של חלבוני החלב הרזה היה איטי יותר, ואיפשר לשמור על רמה גבוהה של חומצות אמינו בדם במשך זמן ארוך יותר. הבדל זה בקצב הספיגה של החלבונים הביא לתמיכה טובה יותר בבניית השריר בשעות שלאחר האימון, ולא ניצפתה עליה בריכוז האוריאה בדם

אימון כוח
אימוני כוח מאופיינים בביצוע עבודה בעצימות גבוהה כנגד התנגדות, עבור מגוון קבוצות שרירים, אשר מובילה לתגובה הסתגלותית של השריר המתבטאת בעליה בכוח ובנפח השריר (היפרטרופיה). על מנת שתתרחש היפרטרופיה, חייבת להיות עליה לאורך זמן במאזן החלבונים בשריר. מכאן שחייבת להיות עליה בבניית השריר וירידה בקצב פירוק השריר, על מנת לשמור על מאזן חלבון חיובי. אימון כוח לבדו מעודד את שני התהליכים במקביל. כלומר, מעודד את הבניית השרירים, אך גם את פירוקם. הדרך להגביר את תהליכי הבניה ולהאט את תהליכי הפירוק, היא על ידי שילוב נכון של אבות המזון לאחר האימון.

ניתן לומר כי ישנן עדויות לכך ששתיית חלב לאחר אימון בודד או סדרה של אימוני כוח, מעודדת את בניית השריר באופן מובהק. כנראה ששתית חלב רזה לאחר אימון כוח יוצר סביבה אנאבולית טובה בגוף המעודדת את בניית השרירים. שילוב החלב הרזה לאחר אימוני כוח מעודד את ההיפרטרופיה במקביל לירידה באחוזי השומן, ולכן בפעול בשני תהליכים פיזיולוגים מקבילים המשפרים את יכולת הספורטאי בתחום הכוח.

השפעת חלב לאחר אימון כוח בודד
מספר מחקרים הראו כי שתיית חלב רזה לאחר אימון כוח עודדה את בניית השריר והאטה את קצב פירוקו. מחקר מ-2006 בדק את השפעת סוגים שונים של חלב על מטבוליזם החלבון בשרירים לאחר אימון כוח בודד (רגלים) (2).
המחקר השוואה 3 סוגי חלב:
א) חלב ללא שומן (237 מ"ל)
ב) חלב מלא (239 מ"ל)
ג) חלב ללא שומן, אך עם אותה כמות קלוריות כמו החלב המלא (393 מ"ל)
החוקרים בדקו את מאזן חומצות האמינו במשך 5 שעות לאחר האימון, לאחר שתיית שלושת המשקאות. תוצאות המחקר הראו עליה מובהקת במאזן החלבון בשרירים לאחר שתית כל שלושת סוגי החלב. כלומר, יש פחות משמעות לכמות השומן בחלב על בניית השריר, כל עוד תמיכת החלבון נאותה.
ב-2007 התפרסם מחקר שמצא, כי חלב רזה משפר את מאזן החלבון בשריר באופן מובהק לאחר אימון כוח, בהשוואה למשקה סויה (3). העליה בקצב בניית החלבונים לאחר האימון היתה כאשר שתו כמות של 500 מ"ל חלב רזה בהשוואה לשתיית משקה חלבון על בסיס סויה, בעל ערכים תזונתיים דומים (18.2 גרם חלבון, 1.5 גרם שומן, 23 גרם פחמימות). ההבדל שנצפה בקצב בניית החלבונים בשריר בין שני המשקאות, נבע כנראה מהבדלים בקצב עיכול וספיגת החלבונים. החלבונים ממשקה הסויה נספגו מהר יותר בגוף, אך בפועל תרמו יותר לבניית חלבוני הפלזמה והעלו את יצור האוריאה בדם. כלומר, הספיגה המהירה של חלבוני הסויה לאו דווקא עודדה את בניית השרירים. לעומת זאת, קצב הספיגה של חלבוני החלב הרזה היה איטי יותר, ואיפשר לשמור על רמה גבוהה של חומצות אמינו בדם במשך זמן ארוך יותר. הבדל זה בקצב הספיגה של החלבונים איפשר תמיכה טובה יותר בבניית השריר בשעות שלאחר האימון, ולא ניצפתה עליה בריכוז האוריאה בדם.

השפעת חלב לאחר סידרת אימוני כוח
מחקר שהתפרסם ב-2004 בדק 3 משקאות שונים על סיבי השריר ואחוז השומן לאחר אימון הרמת משקולות (4). אימוני המשקולות היו 5 ימים בשבוע, במשך 12 שבועות. המשקאות ששתו המשתתפים לאחר האימון הכילו:
א) חלב ללא שומן (500 מ"ל)
ב) משקה סויה (500 מ"ל)
ג) משקה ביקורת שהכיל רק פחמימות (מלטודקסטרין)
כל משתתף קיבל לשתות את אחד מסוגי המשקאות באופן אקראי לאורך כל תקופת המחקר. שתיית המשקה נעשתה בפעמיים: מיד לאחר האימון ושעה לאחריו. תוצאות המחקר הראו כי שתיית חלב ללא שומן הובילה להיפרטרופיה גדולה יותר באופן מובהק, שבאה לידי ביטוי בעליה בשני סוגי סיבי השריר (type I ו-type II). בנוסף, נמצא כי הקבוצה שקבלה את משקה החלב עלתה בצורה מובהקת במסת הגוף הרזה בהשוואה לשתי הקבוצות האחרות. במקביל חלה ירידה בכמות השומן בגוף בקבוצה ששתתה את החלב ללא השומן. החוקרים הסיקו כי השינוי שחל בעקבות שתית החלב: העליה בהיפרטרופיה וירידה בכמות השומן בגוף, נבע משיפור מטבוליזם החלבון לאחר האימון. החוקרים הסיקו כי הירידה באחוז השומן בקבוצה ששתתה חלב ללא שומן הושפעה כנראה מהנוכחות הגובהה של הסידן בחלב.

אימוני סבולת
אימון סבולת משלב עבודה של מערכות הלב, הריאה והשרירים ומתבצע בעצימות בינונית-נמוכה לאורך זמן ממושך, למשל ריצה, אופנים, טריאתלון ועוד.
מבחינת תזונת הספורט, יש שלושה זמנים חשובים, בהם צריך לספק לגוף תמיכה תזונתית בספורט הסבולת:
א) לפני הפעילות- תמיכה אנרגטית לקראת הפעילות, ללא הפרעה לפעילות עצמה.
ב) במהלך הפעילות – לספק מקור חיצוני של אנרגיה שיאט את קצב ריקון מאגרי הגליקוגן, ולספק במקביל החזר נוזלים במקום אלו הנאבדים בזעה.
ג) לאחר הפעילות – לעודד את התאוששת השריר, למלא את מאגרי הגליקוגן שהתרוקנו ולהשלים נוזלים.
המחקרים שבדקו את יתרונות החלב כמשקה ספורט בתחום הסבולת, התמקדו בשני השלבים האחרונים: במהלך פעילות גופנית ולאחר הפעילות (כמשקה התאוששות).

חלב במהלך פעילות גופנית
ב- 2008 פורסמה סקירת ספרות בה נסקרו והושוו המחקרים שנערכו בשנים האחרונות, בהם בדקו את השפעת החלב על היכולת הגופנית במסגרת פעילות ספורטיבית (1). חלק מהמחקרים השוו שתיית חלב למשקה ספורט, המבוסס על פחמימות בלבד, במהלך פעילות גופנית ממושכת, ומצאו תגובה דומה במספר מדדים פיזיולגיים בין שני סוגי המשקאות. כאשר השוו רכיבה על אופנים בקצב קבוע, עד למצב של תשישות, לא היה הבדל מובהק בזמן בו הגיעו המשתתפים לתשישות, בין שני המשקאות. החוקרים הסיקו ששתיית חלב לעומת משקאות ספורט, המבוססים על פחמימות, תורמים לשיפור הרכיבה ודחיית סף העייפות באותה המידה. עם זאת, חלק מהמחקרים דיווחו על הבדלים קטנים כמו עליה בריכוז חומצות האמינו החיוניות בדם לאחר שתית החלב, כנראה בשל תכולת החלבון הנמצא בחלב.
הבדל בולט שתועד בין שני המשקאות, היה שהמשתתפים דיווחו על תחושת מלאות גדולה יותר של הקיבה כאשר שתו חלב במהלך הפעילות בהשוואה לשתית מים או משקאות ספורט המבוססים על פחמימות. עליה זו בתחושת המלאות בקיבה
כנראה מעידה על כך שקצב פינוי הקיבה מנוזלים היה איטי יותר מקצב השתיה במהלך הפעילות, ולכן נוצר עומס ותחושת מלאות בקיבה. מצב זה הגיוני בהתחשב בצפיפות הקלורית ותכולת אבות המזון בחלב, שגבוהה באופן מובהק בהשוואה למים ומשקאות ספורט. מכאן הסיקו החוקרים כי למרות הדמיון הרב בהשפעה המיטיבה של החלב על היכולת הגופנית בזמן אימון, כדאי אולי להימנע משתייתו במהלך הפעילות, במיוחד בקרב אנשים החשים תחושה לא נעימה בבטן לאחר שתיית חלב.

חלב כמשקה התאוששות- החזרת נוזלים ומלחים
מספר מחקרים בדקו את השפעת שתית חלב לאחר אימוני סבולת, בהשוואה למשקאות התאוששות מסחריים.
מחקר שהתפרסם ב- 2007 בדק את השפעת שתית חלב רזה על מצב הנוזלים בגוף לאחר פעילות סבולת. במחקר השוו בין 4 סוגי משקאות לאחר פעילות שנערכה בסביבה חמה (חלה ירידה של 1.8% במשקל הגוף בשל איבודי נוזלים במהלך הפעילות). המשקאות ששתו המשתתפים לאחר הפעילות (5):
1. חלב רזה
2. חלב רזה בתוספת נתרן-כלורי (מלח שולחני).
3. משקה התאוששות מסחרי המכיל בעיקר פחמימות
4. מים
כמות הנוזלים ששתו המשתתפים במחקר היתה 150% מכמות הנוזלים שאיבדו במהלך הפעילות (שתיית 150% מכמות הנוזלים שאבדו, הינה ההמלצה המקובלת להחזרת נוזלים לאחר פעילות גופנית, על מנת להגיע למאזן נוזלים תקין). המשתתפים שתו את משקאות הספורט לאחר שביצעו את הפעילות הגופנית ב- 4 פעמים שונות. אחרי כל פעילות שתו המשתתפים משקה שונה. שתיית המשקאות התבצעה במשך 4 שעות לאחר הפעילות, במרווחים של 15 דקות. החוקרים חישבו את מאזן הנוזלים בגוף המשתתפים במשך 4 שעות לאחר הפעילות, כולל בדיקה של כמות השתן שנתנו המשתתפים לאחר הפעילות. תוצאות המחקר הראו כי כמות השתן עלתה בשעתיים שלאחר הפעילות בקרב כל המשתתפים, אך העליה היתה הקטנה ביותר באופן מובהק בקרב המשתתפים ששתו את משקאות החלב. נוסף על כך, בתום 4 השעות של ההתאוששות, בשתי הקבוצות ששתו חלב, המשתתפים היו במאזן נוזלים חיובי. זאת בהשוואה לקבוצות ששתו משקאות ספורט ומים בהן המשתתפים לא הגיעו למאזן חיובי בסוף 4 שעות ההתאוששות. החוקרים הסיקו שחלב רזה יעיל לאחר פעילות גופנית כמשקה התאוששות המאפשר איזון משק הנוזלים בגוף, אף טוב יותר בהשוואה למשקאות מסחריים ומים. ההסבר לכך היה שחלב מחזיר נוזלים בצורה יעילה ומקטין את כמות השתן שנוצר לאחר הפעילות. כנראה שהיכולת של חלב לתפקד ביעילות כמשקה להחזרת נוזלים קשורה להרכב החלב. החלב באופן טבעי מכיל כמות גבוהה של אלקטרוליטים. (בנפח של 250 מ"ל: נתרן- 133 מ"ג , אשלגן- 431 מ"ג)
החוקרים מעריכים גם שיש מדד נוסף התורם ליכולת החלב להיות יעיל כמשקה התאוששות והחזרת נוזלים לאחר פעילות: הקצב בו הוא מתפנה החלב מהקיבה. בשל צפיפות האנרגיה הגבוהה שבחלב, קצב ריקון הקיבה איטי יחסית, דבר המוביל לספיגה איטית יותר של הנוזלים בזרם הדם. הספיגה האיטית מונעת שינויים חדים באוסמולריות הדם לאחר השתייה. אילו היתה מתרחשת ירידה חדה באוסמולריות בדם, מצב זה (דילול הדם), היה מוביל לעליה בפינוי הכליה ולאיבודי שתן גדולים.

נמצא כי הקבוצה שקבלה את משקה החלב עלתה בצורה מובהקת במסת הגוף הרזה בהשוואה לשתי הקבוצות האחרות. במקביל חלה ירידה בכמות השומן בגוף בקבוצה ששתתה את החלב ללא השומן.

משקה קקאו על בסיס חלב בשלבי ההתאוששות
בינואר 2009 התפרסם מחקר אשר בדק את השפעת שלושה סוגי משקאות על התאוששות הגוף לאחר רכיבה על אופניים (אימון סבולת שרוקן את מאגרי הגליקוגן) (6). במחקר השתתפו רוכבי אופנים שביצעו את אותו אימון סבולת 3 פעמים שונות.
האימון היה מורכב משתי רכיבות – רכיבה ראשונה ארוכה (מטרתה לרוקן את מאגרי הגליקגון), המשתתפים נחו 4 שעות ולאחר מכן ביצעו אימון נוסף עד תשישות (ב- 70% מהצח"מ- צריכת החמצן המירבית בפעילות). לאחר הרכיבה הראשונה קיבלו המשתתפים בכל אימון, סוג שונה של משקה התאוששות:
1. משקה קקאו על בסיס חלב
2. משקה פחמימות
3. משקה להחזרת נוזלים
המשתתפים ששתו את משקה הקקאו בין הרכיבות, הצליחו לרכב ברכיבה השניה משך זמן ארוך יותר באופן מובהק עד תשישות (51%, 43%). החוקרים הסיקו כי משקה הקקאו המבוסס על חלב יעיל להתאוששות לאחר אימונים, ומאפשר ביצוע אימון סבולת ארוך ואיכותי (בעצימות בינונית) תוך זמן קצר, בהשוואה למשקאות ספורט מסחריים המותאמים להתאוששות.

החוקרים הסיקו כי משקה הקקאו המבוסס על חלב יעיל להתאוששות לאחר אימונים, ומאפשר ביצוע אימון סבולת ארוך ואיכותי (בעצימות בינונית) תוך זמן קצר, בהשוואה למשקאות ספורט מסחריים המותאמים להתאוששות

דגני בוקר וחלב לאחר אימון
במאי 2009 פורסם מחקר שערך השוואה בין אכילה של דגני בוקר עם חלב רזה לעומת שתיה של משקה התאוששות המכיל פחמימות ואלקטרוליטים לאחר אימון סבולת (7). השפעת סוג התזונה לאחר האימון נבחנה באמצעות המדדים:
1. מילוי מאגרי הגליקוגן בשרירים.
2. בניית החלבון בשרירים.
במחקר השתתפו רוכבי אופנים וטריאתלטים שביצעו אימון אופנים במשך שעתים (עצימות של 60%-65% מהצח"מ) בשני מועדים שונים. לאחר כל מועד אכלו/שתו המשתתפים דגני בוקר עם חלב או משקה ספורט מסחרי. החוקרים לקחו ביופסיות משרירי הרגלים לפני ואחרי 60 דקות מסיום הפעילות. בנוסף נלקחו בדיקות דם לפני ולאחר הפעילות (מרווחים של 15, 30 ו-60 דקות לאחר הפעילות).
לא נמצאו הבדלים מובהקים ברמות הגלוקוז בדם לאחר שני סוגי המזונות, אך רמת האינסולין בדם לאחר אכילת דגני הבוקר היתה גבוהה באופן מובהק (מהווה מדד אנבולי לבניית השריר). כמו כן, רק לאחר אכילה של דגני הבוקר והחלב חלה עליה מובהקת בקצב הבניה מחדש של מאגרי הגליקוגן ובמדדים של בניית החלבון בשריר (התבטא בעליה באקטיבציה של אנזימי מפתח ברקמת השריר).
מסקנות החוקרים היו שתוצאות המחקר מצביעות על כך שאכילה של דגני בוקר עם חלב רזה לאחר אימון סבולת, טובה מאד להתאוששות הגוף. ההתאוששות אף היתה טובה יותר בהשוואה למשקאות ספורט מסחריים. מכאן שארוחה של דגנים עם חלב רזה יכולה להחליף בקלות את השימוש במשקאות ספורט, ואף ליצור אפקט טוב יותר של בניית השריר.

לסיכום
מחקרים רבים תומכים בשימוש בחלב רזה כמשקה ספורט לאחר אימונים בתחומי הכוח והסבולת. ישנן עדויות המעידות על כך שחלב דל שומן יעיל כמו, ואף יותר, ממשקאות ספורט מסחריים, בהקשר להשפעתו על ההתאוששות הגוף לאחר אימונים. נוסף על כך, חשוב לזכור כי לחלב יש יתרון נוסף כאשר הוא מספק יתרונות תזונתיים שאינם נמצאים במשקאות המסחריים.
ניתן לומר שחלב הינו "משקה ספורט" בטוח ויעיל לאחר אימוני כוח וסבולת. צריך לקחת בחשבון את משקה החלב כאלטרנטיבה טובה למשקאות ספורט מסחריים בקרב מי שאין לו רגישות ללקטוז או אלרגיה מאובחנת לחלבון החלב. דרושים מחקרים נוספים להבנת השפעת החלב על המנגנונים האנאבוליים לאחר אימונים.

References

1) Roy BD. Milk: the new sports drink? A review. J Int Soc Sport Nutr. 2008;5:15.

2) Ellot TA. Cree MG. et al. Milke ingestion stimulates net muscle protein synthesis following resistance exercise. Med Sci Sports Exerc. 2006;38:667-74.

3) Wilkinson SB. Tarnopolsky MA. Et al. Consumtion of fluid skim milk promotes greater muscle protein accretiong after resistance exercise than does consumption of isonitrogenous and isoenergetic soy-protein beverage. Am J Clin Nutr. 2007;85:1031-40.

4) Hartman JW. Tang JE. Consumption of fat-free fluid milk after resistance exercise promoting greater lean mass accretion than does consumption of soy or carbohydrate in young; novice, male weightlifters. Am J Clin Nutr. 2004;79:907S-912S.

5) Shirreffs SM, Watson P, et al. Milk as an effecting post-exercise rehydration drink. Br J Nutr. 2007;98:173-80.

6) Thomas K, Morris P. Improved endurance capacity following chocolate milk consumption compared with 2 commercially available sport drinks. Appl Physiol Nutr Metab. 2009;34:78-82.

7) Kammer L,Ding Z, Wang B. et al. Cereal and milk support mucle recovery following exercise. Journal of International Society of Sports Nutrition. 2009;6:11- ?

מוצרי חלב, תסמונת מטבולית וסוכרת מסוג 2, שרית עטיה שמואלי

שרית עטיה שמואלי – דיאטנית קלינית ,יועצת למועצת החלב.

צריכת מוצרי חלב קשורה בסיכון נמוך לפתח תסמונת מטבולית וסוכרת מסוג 2, כך עולה מסקירת הספרות המדעית העדכנית. במחקרים אפידמיולוגיים רבים נמצא קשר בין צריכת חלב ומוצריו לסיכון נמוך ללקות בתסמונת המטבולית ובסוכרת מסוג 2. תוצאות ממספר מחקרים קליניים מאששות את הקשר ומחזקות אותו.
הקשר נמצא עם צריכת מוצרי חלב ועם רכיבי התזונה המצויים בחלב, ביניהם סידן, ויטמין D, מגנזיום, ופפטידים שונים, אולם מנגנון הפעולה טרם פוענח במלואו.

התסמונת המטבולית היא אוסף של מספר גורמי סיכון המופיעים יחד ונמצאה קשורה לסיכון גבוה לסוכרת מסוג 2 ולמחלות לב וכלי דם. אדם הסובל מתסמונת מטבולית נמצא בסיכון גבוה פי 2 לפתח מחלות לב וכלי דם, ופי 5 לחלות בסוכרת מסוג 2 (ׂ1,2).
לתסמונת המטבולית הגדרות שונות, המקובלת ביותר היא זו של ה- National Cholesterol Education Program (NCEP). על פי הגדרה זו, הימצאות התסמונת המטבולית נקבעת על ידי נוכחות של 3 או יותר מגורמי הסיכון הבאים: השמנה ביטנית: היקף מותן מעל 88 ס"מ בנשים ומעל 102 ס"מ בגברים; ערכי לחץ-דם גבוהים מ- 130/85 מ"מ כספית; רמת טריגליצרידים בנסיוב בצום גבוהה מ- 150 מ"ג/ד"ל; רמות HDL-C בנסיוב בצום נמוכות מ- 50 מ"ג/ד"ל בנשים ומ- 40 מ"ג/ד"ל בגברים; רמת גלוקוז בנסיוב בצום גבוהה מ- 110 מ"ג/ד"ל (1,3).
מעריכים כי 30%-20% מהאוכלוסייה הבוגרת וכ-9.4% מהמתבגרים (גילאי 19-12 שנים) בעולם סובלים מהתסמונת מטבולית (1,2).

סוכרת מסוג 2 מהווה 90-95% מכלל מקרי הסוכרת. המחלה מופיעה כתוצאה משילוב של נטייה גנטית וגורמים סביבתיים, ומתפתחת כאשר רמות האינסולין המיוצרות על ידי הלבלב אינן מספקות כדי להתגבר על התנגודת לאינסולין (4).
בעבר, רוב החולים אובחנו מעל גיל 40, ועל כן היא נקראה גם סוכרת מבוגרים. אולם בעשור האחרון יותר ויותר ילדים מאובחנים כלוקים במחלה זו )1(. הימצאות התסמונת המטבולית וסוכרת מסוג 2 עולה ככל שגדלה רמת ההשמנה במבוגרים ובילדים (1,2,5,6,7).

לתסמונת המטבולית יש אמנם גורמים גנטיים, אולם מחקרים רבים בודקים את הקשר עם גורמים סביבתיים שונים (כולל צריכת קבוצות מזון מסוימות, צריכת רכיבי תזונה או דפוסי תזונה), מתוך המחשבה שמניעת התסמונת המטבולית תפחית את התחלואה והתמותה מסוכרת וממחלות לב וכלי דם.
להרגלי אורח החיים ולתזונה יש תפקיד מרכזי במניעה. הדרך הטובה ביותר למניעת התסמונת המטבולית וסוכרת מסוג 2 היא באמצעות שינוי אורח החיים, הכולל ירידה במשקל, תזונה נכונה ופעילות גופנית (3,8,9).

בניתוח-על (שנערך על 12 מחקרים קליניים שכללו 623 משתתפים עם יתר לחץ דם וטרום יתר לחץ דם) נמצא כי חלבונים קצרים בחלב (פפטידים) גרמו לירידה משמעותית בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי בהתאמה. ההשפעה שנמצאה היתה גדולה יותר בקרב אנשים עם יתר לחץ דם, לעומת אנשים ללא יתר לחץ דם. בנוסף, ככל שתקופת ההתערבות הייתה ארוכה יותר, כך ההשפעה על הורדת לחץ הדם הייתה משמעותית יותר

מוצרי חלב והתסמונת המטבולית

מחקרים אפידמיולוגיים
ממצאים ממחקרים אפידמיולוגיים, וממחקרי חתך ((cross-sectional רבים, מראים קשר הפוך בין צריכת חלב ומוצריו להמצאות התסמונת המטבולית כלומר, ככל שצורכים יותר מוצרי חלב, כך יורד הסיכון לפתח את התסמונת המטבולית (10,11).
במחקר בו השתתפו 2,375 גברים, בגילאי 45-59 שנים מהעירCaerphilly באנגליה, נמצא כי גברים ששתו באופן קבוע כחצי ליטר או יותר של חלב ביום היו בסיכון נמוך ב-60% לפתח את התסמונת המטבולית. גברים שצרכו מוצרי חלב באופן כללי היו בסיכון נמוך ב-55% ללקות בתסמונת (12).
במחקר חתך בו השתתפו 827 מבוגרים בני 18 עד 74 שנים, נמצא כי הימצאות התסמונת המטבולית הייתה נמוכה בקבוצת המשתתפים שצרכו את כמות מוצרי החלב הגבוהה ביותר (מעל 3 מנות ליום), לעומת קבוצת המשתתפים שצרכו רק כמנה וחצי ליום או פחות (13). תוצאות דומות התקבלו גם בקרב כ- 10,000 נשים שהשתתפו בWomen's Health Study (14), ובקרב מתבגרים אמריקנים (15).
בניתוח-על (מטא-אנליזה) של מחקרי חתך, הימצאות התסמונת המטבולית היתה נמוכה בכ-30% בקרב אנשים שצרכו 3 או 4 מנות חלב ביום, בהשוואה לאנשים שצרכו עד 1.7 מנות חלב ביום (16).
הקשר בין התסמונת המטבולית לגורמים סביבתיים נחקר פחות בקרב ילדים ובני נוער, ועל אחת כמה וכמה במדינות שאינן מערביות. במחקר שנערך באיראן, השתתפו 4,811 תלמידים בגילאי 18-6 שנים, המהווים מדגם מייצג לאוכלוסייה. נמצא כי צריכת מוצרי חלב, כמו גם צריכת ירקות ופירות, קשורות לסיכון נמוך יותר לפתח את התסמונת המטבולית (17).
במחקר שכלל 365 ילדים בני 10 מבואנוס איירס, נמצא כי לילדים שצרכו יותר מוצרי חלב (4 מנות ויותר ביום) הייתה פחות עמידות לאינסולין, בהשוואה לילדים שצרכו מעט מוצרי חלב
(1 מנה ופחות ליום) (18).
במחקר גדול, שעקב במשך 10 שנים אחר 3,157 צעירים בני 30-18 שנים (Coronary Artery Risk Development in Young Adults), נמצא כי היארעות התסמונת המטבולית הייתה נמוכה ב-72% בקרב צעירים עם עודף משקל שצרכו חמש מנות חלב ליום, או יותר, בהשוואה לאלה שצרכו פחות ממנה וחצי ליום (19).
במחקר רוטרדם ההולנדי, שכלל 2,245 משתתפים בעלי לחץ דם תקין בתחילת המחקר, צריכת מוצרי חלב נמצאה בקשר הפוך לסיכון לפתח יתר לחץ דם. המשתתפים שצרכו את כמות מוצרי החלב הגדולה ביותר נהנו מירידה של כ- 30% בסיכון לפתח יתר לחץ דם. תוצאות מחקר זה תומכות בכך שצריכת חלב ומוצריו תורמת למניעת יתר לחץ דם במבוגרים בריאים (20).
מחקרי התערבות
מספר מחקרי התערבות קליניים בדקו את השפעה המיטיבה של צריכת חלב ומוצריו על מרכיבי התסמונת המטבולית. הידוע ביותר הוא מחקר DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) שנערך על ידי משרד הבריאות האמריקני.
במחקר נמצא כי תזונה עשירה בירקות, בפירות ובמוצרי חלב דלי שומן יעילה בהורדת לחץ הדם, לעומת דיאטה עשירה בפירות וירקות אך ללא מוצרי חלב, וכי השפעתה דומה לזו של חלק מהתרופות לטיפול ביתר לחץ דם, (21,39).

גרף 1 : מחקר DASH – ערכי לחץ דם לאורך תקופת ההתערבות בשלושת הדיאטות (21)

במחקר נוסף, בו השתתפו 57 מתבגרים בארה"ב שאובחנו כסובלים מיתר לחץ דם או טרום יתר לחץ דם, נמצא כי צריכה גבוהה של מוצרי חלב דלי שומן, פירות וירקות, כחלק מדיאטת DASH, מורידה את לחץ הדם בקרב מתבגרים (22).
בניתוח-על (שנערך על 12 מחקרים קליניים שכללו 623 משתתפים עם יתר לחץ דם וטרום יתר לחץ דם) נמצא כי חלבונים קצרים בחלב (פפטידים) גרמו לירידה משמעותית של 4.8 ו- 2.2 מ"מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי בהתאמה. ההשפעה שנמצאה היתה גדולה יותר בקרב אנשים עם יתר לחץ דם, לעומת אנשים ללא יתר לחץ דם. בנוסף, ככל שתקופת ההתערבות הייתה ארוכה יותר, כך ההשפעה על הורדת לחץ הדם הייתה משמעותית יותר (23).
במחקר התערבות אקראי מבוקר, שנערך בקרב 116 משתתפים הסובלים מהתסמונת המטבולית, נמצא כי לדיאטת DASH השפעה חיובית על מרכיבי התסמונת: העלאת רמות
HDL-C, ירידה במשקל, ירידה ברמות הטריגליצרידים בדם, ירידה בלחץ הדם וברמות הסוכר בדם בצום (24).
במחקרי התערבות נוספים נמצא שדיאטה מופחתת קלוריות (הגבלה של כ- 500 קלוריות ביום) ואכילה של לפחות שלושה מוצרי חלב ביום הביאה לירידה גדולה יותר במשקל הגוף ובכמות השומן בגוף (11,25,26).

במחקר חתך בו השתתפו 827 מבוגרים בני 18 עד 74 שנים, נמצא כי הימצאות התסמונת המטבולית הייתה נמוכה בקבוצת המשתתפים שצרכו את כמות מוצרי החלב הגבוהה ביותר (מעל 3 מנות ליום), לעומת קבוצת המשתתפים שצרכו רק כמנה וחצי ליום או פחות.

מנגנונים אפשריים
קיימים מספר מנגנונים אפשריים שבהם רכיבים תזונתיים במוצרי החלב יכולים להשפיע לטובה על מרכיבי התסמונת המטבולית, ביניהם הפחתת לחץ הדם, ויסות התיאבון, הפחתת אחוז השומן בגוף, ושיפור פרופיל השומנים בדם (27).
במחקרים אפידמיולוגים נמצא כי צריכת סידן, ויטמין D ומגנזיום נמצאת ביחס הפוך לתסמונת המטבולית (28) . השילוב המשולש של המינרלים בחלב: סידן-אשלגן-מגנזיום, תורם לאיזון לחץ הדם, וכך גם פפטידים פעילים המצויים בחלב.
סידן, חלבון החלב וחומצות שומן בינוניות נמצאו כמשפיעים על הפחתה במשקל ובאחוזי השומן בזמן דיאטת הרזיה. לסידן השפעה מיטיבה גם על פרופיל השומנים בדם (10,14,16,29-31).

מוצרי חלב וסוכרת מסוג 2
במחקרים אפידמיולוגיים רחבי היקף נצא כי צריכת חלב ומוצריו, או רכיבי תזונה מחלב, קשורה בסיכון מופחת לחלות בסוכרת מסוג 2 (11,16, 32-37)

מוצרי חלב וסוכרת מסוג 2
תזונה בריאה, הכוללת מוצרי חלב דלי שומן, פירות,ירקות ודגנים מלאים, נמצאה כתורמת להפחתת הסיכון לחלות בסוכרת מסוג 2. כך עולה מנתוני מחקר שעקב אחר 7,700 מבוגרים במשך 15 שנים (36).
במחקר פרוספקטיבי גדולHealth Professionals Follow up Study) ), שעקב אחר כ-41,000 גברים במשך 12 שנים, נמצא כי כל תוספת של מנת חלב דלת שומן לתפריט היומי היתה קשורה ב-9% הפחתה בסיכון ללקות בסוכרת (32). תוצאות מחקר זה תואמות לתוצאות מעקב אחר 37,000 נשים שהשתתפו ב) Women's Health Study 33( .
תמיכה נוספת לממצאים אלה מגיעה ממטא-אנליזה, בה דווח על סיכון נמוך ב- 14% לחלות בסוכרת מסוג 2, בקרב אנשים שצרכו לפחות שלוש מנות חלב ליום, בהשוואה לאנשים שצרכו פחות ממנה וחצי ליום )16(.

תמיכה נוספת לממצאים אלה מגיעה ממטא-אנליזה, בה דווח על סיכון נמוך ב- 14% לחלות בסוכרת מסוג 2, בקרב אנשים שצרכו לפחות שלוש מנות חלב ליום, בהשוואה לאנשים שצרכו פחות ממנה וחצי ליום

רכיבי תזונה בחלב וסוכרת מסוג 2סידן, ויטמיןD ומגנזיום
בשני מחקרים אפידמיולוגים גדולים וחשובים (Nurses Health Study , Women's Health Study) )19,34 ( נמצא כי העלאת צריכת הסידן תורמת להפחתת הסיכון לחלות בסוכרת מסוג 2. במחקר האחיות נמצא כי הנשים שצרכו את השילוב הגבוה ביותר (מעל 1,200 מ"ג סידן ומעל 800 יחידות בינלאומיות של ויטמין D ביום) נהנו מירידה של 33% בסיכון לסוכרת, בהשוואה לנשים שצרכו פחות מ- 600 מ"ג סידן ופחות מ- 400 יחידות ויטמין D ביום )34 (.
בניתוח-על נמצא קשר הפוך בין צריכת ת ויטמין D לסוכרת מסוג 2. לקבוצה שצרכה את כמות ויטמין D הגבוהה ביותר היה סיכון נמוך ב- 62% לפתח את המחלה.
במחקר נוסף, שעקב אחר 64,000 נשים בגיל המעבר בשנחאי סין במשך 7 שנים, נמצא קשר הפוך בין צריכת מגנזיום לתחלואה בסוכרת. נראה כי המגנזיום במוצרי החלב עשוי אף הוא לתרום לקשר ההפוך שנצפה בין צריכת מוצרי חלב לסוכרת מסוג 2(38) .

גרף 2: קשר הפוך בין צריכת ויטמין D וסידן לבין הסיכון להיארעות סוכרת (16).

לסיכום
במחקרים אפידמיולוגיים רבים נמצא קשר בין צריכת חלב ומוצריו לסיכון נמוך ללקות בתסמונת המטבולית ובסוכרת מסוג 2. תוצאות ממספר מחקרים קליניים מאששות את הקשר ומחזקות אותו.
הקשר נמצא עם צריכת מוצרי חלב ועם רכיבי התזונה המצויים בחלב, ביניהם סידן, ויטמין D, מגנזיום, ופפטידים שונים, אולם מנגנון הפעולה טרם פוענח במלואו.
הנתונים הקיימים מבטיחים ומספקים חיזוק נוסף להמלצות התזונתיות המעודדות צריכת מוצרי חלב כחלק מדיאטה מאוזנת ובריאה.

References:
1. Lloyd-Jones D, Adams R, et al. For the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009;119:480.
2. Grundy SM. Arterioscler. Metabolic Syndrome Pandemic. Thromb. Vasc. Biol. 2008;28:629.
3. Grundy SM, Brewer Jr HB. et al. Definition of Metabolic Syndrome .Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to Definition.Circulation 2004;109:433-8.
4. American Diabetes Association. All About Diabetes. www.diabetes.org/about-iabetes.jsp. Accessed April 30, 2009.
5. Anderson JJB, Prytherch SA, et al.The metabolic syndrome .Nutr. Today 2006;41:115-22.
6. Steinberger J, Daniels SR, et al. Progress and Challenges in Metabolic Syndrome in Children and Adolescents. Circulation. 2009;119: 628-47.
7. Pan Y, Pratt CA. Metabolic syndrome and its association with diet and physical activity in US adolescents. J. Am. Diet. Assoc. 2008;108:276-86. 8. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.
9. U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans, 2005. 6th Edition. Washington, DC:U.S. Government Printing Office, January 2005. ISSN 0011-5568 18.
10. Van Meijl LE, Vrolix. R. Dairy product consumption and the metabolic syndrome. Nutr. Res. Rev. 2008;21:148-57.
11. Tremblay, A., Gilbert, J.-A.. Milk Products, Insulin Resistance Syndrome and Type 2 Diabetes. J. Am. Coll. Nutr. 2009;28: 91S-102S.
12. Elwood PC, Pickering JE. Milk and dairy consumption, diabetes and the metabolic syndrome: the Caerphilly prospective study.J. Epidemiol. Community Health .2007;61: 695-8.
13. Azadbakht L, Mirmiran P, et al. Dairy consumption is inversely associated with the prevalence of the metabolic syndrome in Tehranian adults. Am. J. Clin. Nutr. 2005;82: 523-30.
14. Liu S, Song Y, et al. Dietary Calcium, Vitamin D, and the Prevalence of Metabolic Syndrome in Middle-Aged and Older U.S. Women. Diabetes Care 2005;28:2926-32.
15. Reppert A, Steiner BF, et al. Prevalence of Metabolic Syndrome and Associated Risk Factors in Illinois. Am. J. Health Promotion 2008;23:130-6.
16. Pittas AG, Lau J, et al. The role of vitamin D and calcium in type 2 diabetes. J. Clin. Endocrinol.Metab. 2007;92:2017-29.
17. Roya k, Mohhammad MG, et al.Factors associated with the metabolic syndrome in a national sample of youths: CASPIAN Study. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2008;18:461-70.
18. Hirschler V, Oestreicher K .Inverse association between insulin resistance and frequency of milk consumption in low-income Argentinean school children. J Pediatr. 2009;154:101-5.
19. Pereira MA, Jacobs DR, Jr, et al. Dairy consumption, obesity, and the insulin resistance syndrome in young adults: the CARDIA Study. JAMA. 2002;287:2081-9.
20. Engberink MF, Hendriksen Marieke AH. Inverse association between dairy intake and hypertension: the Rotterdam Study. Am J Clin Nutr 2009;89:1877-83.
21. Appel LJ, Moore TJ, et al. A Clinical Trial of the Effects of Dietary Patterns on Blood Pressure .N. Engl. J. Med. 1997;336:1117-24.
22. Couch SC, Saelens BE. The Efficacy of a Clinic-Based Behavioral Nutrition Intervention Emphasizing a DASH-Type Diet for Adolescents with Elevated Blood Pressure. J Pediatr 2008;152:494-501.
23. Xu JY, Qin LQ ,et al. Effect of milk tripeptides on blood pressure: A meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrition 2008;24:933-40.
24. Azadbakht LP, et al. Beneficial Effects of a Dietary Approaches to Stop Hypertension Eating Plan on Features of the Metabolic Syndrome.Diabetes Care. 2005;28: 2823-31.
25. Heaney RP, Rafferty K. Preponderance of the evidence: an example from the issue of calcium intake and body composition. Nutr. Rev 2009;67:32-9.
26. Van Loan, M. The role of dairy foods and dietary calcium in weight management. J. Am. Coll. Nutr. 2009 ;28 Suppl 1:120S-9S.
27. Leonie EC. van Meijl. Dairy product consumption and the metabolic syndrome. Nutr Res Rev 2008;21:148-57.
28. He K, Liu K, et al. Magnesium Intake and Incidence of Metabolic Syndrome Among Young Adults .Circulation 2006;113:1675-82.
29. Scholz-Ahrens KE, Schrezenmeir J. Milk minerals and the metabolic syndrome .Int. Dairy J. 2006;16:1399-1407.
30. Pfeuffer M, Schrezenmeir J. Milk and the metabolic syndrome. Obes. Rev. 2006;8:109-18.
31. Drouillet P, Balkau B, et al. The D.E.S.I.R. Study Group: Calcium consumption and insulin resistance syndrome parameters. Nutr Metabo Cardiovas Dis 2007;17:486-92
32. Choi HK, Willett WC, et al. Dairy consumption and risk of type 2 diabetes mellitus in men: a prospective study. Arch Intern Med 2005; 165:997–1003.
33. Liu S, Choi HK, et al. A prospective study of dairy intake and the risk of type 2 diabetes in women.Diabetes Care 2006;29:1579-84.
34. Pittas AG, Dawson-Hughes B, et al. Vitamin d and calcium intake in relation to type 2 diabetes in women. Diabetes Care 2006;29: 650-6.
35. Mensink R. P. Dairy products and the risk to develop type 2 diabetes or cardiovascular disease. Int. Dairy J. 2006;16:1001-1004.
36. Brunner EJ, Mosdol A, et al. Dietary patterns and 15-y risks of major coronary events, diabetes, and mortality. Am. J. Clin. Nutr. 2008;87:1414-21.
37. Van Dam RM, Hu FB, et al. Dietary Calcium and Magnesium, Major Food Sources, and Risk of Type 2 Diabetes in U.S. Black Women. Diabetes Care 2006;29:2223 –30.
38. Villegas R, Gao YT, et al. Dietary calcium and magnesium intakes and the risk of type 2 diabetes: the Shanghai Women's Health Study. Am. J. Clin.Nutr. 2009;89:1059-67.
39. Harnden KE, Frayn KN, et al. Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet: applicability and acceptability to a UK population .J Hum Nutr Diet 201023:3-10.

אי סבילות ללקטוז- Lactose Intolerance, פרופ' נחום וייסמן

פרופ' נחום ויסמן, היחידה לתזונה קלינית, מרכז רפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב

רוב האוכלוסייה הבוגרת בעולם, מלבד חלק מתושבי צפון אירופה, שבטים באפריקה וחלק מהבדואים, היא היפולקטאזית. מוטציות במשך ההיסטוריה גרמו לכן לכך שפחות מכמחצית מהאוכלוסייה תשמור על פעילות לקטאז במשך החיים.
כל מה שרצינו לדעת על האבחון, התסמינים, קשר עם מחלות מעי וההמלצות התזונתיות

לקטוז הוא דו-סוכר הנמצא בחלב של כל היונקים ומורכב מגלוקוז וגלקטוז הקשורים בקשר b. כמותו משתנה בין חלבים שונים, למשל: בחלב אם יש 7.2 גרם ל-100 סמ"ק בעוד שבחלב פרה 4.7 גרם 100 סמ"ק וביונקים ימיים רק כמות מבוטלת. פירוק הסוכר נעשה בחלק העליון של המעי הדק על ידי אנזים בשם Lactase-phlorizin hydrolase . האנזים מופיע ב- Brush border של המעי הדק וביטויו המקסימלי ב- mid Jejunum. לחלבון שני אתרים קטליטים פעילים אחד לקטאז (lactase) המפרק לקטוז והשני פלוריזין (phlorizin) המפרק גליקוליפידים שונים.
ניתן לאתר את פעילות האנזים בעובר כבר לאחר 8 שבועות הריון וכמותו עולה הדרגתית עד 34 שבועות הריון, לאחר מספר חודשי חיים מתחילה כמותו לרדת (Lactase nonpersistence). רוב בני האדם, מלבד חלק מתושבי צפון אירופה, שבטים באפריקה וחלק מהבדואים, הם היפולקטאזים (רמת האנזים במערכת העיכול נמוכה) כי רמת האנזים יורדת ב 75-90% בשנים הראשונות לאחר הפסקת ההנקה (1). רמת האנזים ומהלך איבוד הפעילות משתנים משמעותית בין אוכלוסיות אתניות שונות. סינים ויפנים מאבדים 80-90% ב- 3-4 שנים הראשונות לאחר הגמילה מחלב בעוד שיהודים ועמים אסייתים אחרים רק 20-30% ולוקח להם יותר שנים להגיע לרמת האנזים הנמוכה ביותר (18-20 שנה). בחלק מהאנשים (30%) נשארת פעילות גם בבגרות (Lactase persistent). לסיכום רוב האוכלוסייה הבוגרת בעולם הינה היפולקטוזמית (1).

סיבות לחוסר לקטאז
חוסר לקטאז יכול להיגרם מאחת מ-3 סיבות:

1. חוסר מולד של לקטאז – מתבטא מיד לאחר הלידה בתמונה של חוסר שגשוג ושלשולים בחשיפה לחלב. נדיר ביותר.
2. חוסר לקטאז ראשוני – Lactase nonpersistence, זו הצורה השכיחה במבוגרים (Adult type hypolactasia). שכיח ביותר.
3. חוסר לקטאז משני – איבוד זמני של פעילות לקטאז באנשים שהם Lactase persistence עקב פגיעה ברירית המעי, למשל זיהום ב- Rota virus, ג'יארדיה, צליאק ועוד.
רק הצורה המשנית הפיכה. חשוב מאד להבדיל בין היפולקטזיה לחסר מלא של האנזים.

סינים ויפנים מאבדים 80-90% ב- 3-4 שנים הראשונות לאחר הגמילה מחלב בעוד שיהודים ועמים אסייתים אחרים רק 20-30%, ולוקח להם יותר שנים להגיע לרמת האנזים הנמוכה ביותר

התבטאות גנטית של חוסר לקטאז
הגן ללקטאז ממוקם בכרומוזום 2. צורת ההורשה בכל צורות חסר לקטאז (1&2 לעיל) הן אוטוזומליות רצסיביות ומקודדות לירידה בפעילות האנזים לקטאז במעי. שנים רבות חשבו שהגן השכיח (Wild type) מקודד לשמירת פעילות האנזים Lactase persistenceאך היום ההנחה היא שדווקא ה- Lactase nonpersistence הוא השכיח והאחר הוא מוטציה. מוטציות במשך ההיסטוריה גרמו לכן לכך שפחות מכמחצית מהאוכלוסייה תשמור על פעילות לקטאז במשך החיים. מציאת וריאנטים גנטיים עוזרת בהבנת צורת ההורשה, אך עדיין לא עזרה לפענח את מנגנון הירידה בפעילות האנזים. וריאנטים גנטיים נמצאו בשני המצבים Persistence & nonpersistence Lactase (2). למשל, בגן השכיח (Wild type) המאפיין Lactase nonpersistence נמצאו שתי מוטציות נקודתיות בגן מסוג (Single nucleotide polymorphisms – SNPs )שנקשרו להופעת מצב של Lactase persistence C/T13910 : ו- G/A22018. . C/T13910 מהווה את הפולימורפיזם השכיח וה- C allele שלו נמצא קשור לירידה בביטוי mRNA Lactase. לאנשים שהם הטרוזיגוטים לאחד מה- SNPs יש פעילות בינונית (Intermediate) של לקטאז והם מפתחים יותר אי סבילות ללקטוז במקרים של זיהומים במערכת העיכול או בכל מצב של סטרס. הפולימורפיזם לא נותן הסבר מלא כי הומוזיגוטים ל lactase Persistence ( TT ו- AA ) מפתחים לפעמים תת סבילות ללקטוז. הומוזיגוטים ל-Nonpersistence (CC ו-GG) לא מראים כל פעילות של לקטאז, זאת יורדת לאחר הגמילה מחלב בילדות (3).

רמת לקטאז במעגל החיים

פעילות לקטאז מופיעה כבר בשבוע השמיני להריון וכמותו עולה הדרגתית ומגיעה לשיא בשבוע ה-34 להריון בלבד. לאחר מספר חודשי הנקה מתחילה ירידה ברמת האנזים בכל האנשים עם הגן לLactase nonpersistence .
בשתי בדיקות חוזרות שנעשו בפגים בני 0.2±28.0 שבועות, בהפרש של 3 שבועות, כדי לבדוק את הגורמים המשפיעים על עיכול וספיגת לקטוז ופעילות האנזים נמצא, ששינויים בספיגת לקטוז קשורים בראש ובראשונה לפעילות הלקטאז ופחות לגדילת המוקוזה, וכן שיש קשר ישיר בין האכלה אנטרלית וגדילת המוקוזה של המעי הדק (4). לגבי תינוקות וילדים, ובהמשך מתבגרים, הסובלים מתת ספיגה של לקטוז, סיכמה האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים את הגדרותיה והמלצותיה לטיפול במסמך משנת 2006 (5).
שכיחות תת ספיגה של לקטוז גבוהה בזקנים. בעבודה שבדקה את הסיבות לתופעה נמצא שהשכיחות הגבוהה קשורה דווקא ל Small intestinal bacterial overgrowth לא מאובחנת ופחות לפגיעה במוקוזה (6).

הסתמנות קלינית של חסר לקטאז
תת ספיגה של לקטוז קשורה לשורה של תסמינים קליניים, הנוטים להופיע 30 דקות עד שעתיים לאחר אכילת לקטוז. רוב החוקרים מגדירים את המצב בתופעות של כאבי בטן, שלשולים, נפיחות בטנית, גזים ובורבוריגמי (רעשים ממערכת העיכול). הסימפטומים נגרמים מכך שלקטוז שלא עובר הידרוליזה במעי הדק עקב חוסר בלקטאז, עובר למעי הגס, ושם עובר פירוק והתססה על ידי חיידקי המעי הגס. תוצרי הפירוק גורמים לסימפטומים הקליניים, (Lactase maldigestion). תוצרי ההתססה הם חומצות שומן קצרות שרשרת ((SCFAs, מימן, מתן ודו תחמוצת הפחמן, ואלה מקצרים את זמן המעבר במעי ומעלים את הלחץ בקולון. עליה בריכוז האוסמוטי במעי גורמת להפרשה מוגברת של נוזלים ומלחים לתוך המעי ואלה גורמים לקיצור זמן המעבר במעי ולשלשולים. הגזים יכולים מאידך לגרום להאטה בזמן מעבר המעי עקב השפעה על עצבוב המעי.
מספר קבוצות של חוקרים טוענות גם לקיום אי סבילות ללקטוז שיכולה להתבטא בסימנים סיסטמיים (Lactose intolerance) (7,3). אדם עם תת ספיגה- Lactase maldigestion לא סובל בהכרח מאי סבילות – Lactose intolerance. יש להבדיל לכן בין שני המצבים כי הטיפול בהם שונה.
ההסתמנות הקלינית של תת ספיגה כפי שנצפתה במחקר על 133 חולים שהופנו לבירור (3) היתה: כאבי בטן (100%), נפיחות בטנית (100%), בורבוריגמי (100%), גזים (100%), שלשולים (70%), עצירות (30%) ובחילות והקאות (78%). ההסתמנות של חוסר סבילות ללקטוז היא של כאב ראש (86%), ירידה ביכולת ריכוז (82%), עייפות נמשכת (63%), כאבי שרירים (71%), כאבי מפרקים עם נפיחות וקשיון (40%), אריתמיות (24%) ואפטות בפה (30%) (3). סימנים אלה לא מאובחנים במבחני הסבילות שנתאר להלן (בעיקר מבחני הנשיפה) ודורשים לקיחת אנמנזה מפורטת והוצאת הלקטוז מהדיאטה לתקופות ארוכות לצורך אבחנה.

אבחנה של חסר לקטאז
ניתן לבדוק את פעילות האנזים במספר דרכים. דרך אחת הינה בדיקת העליה ברמת גלוקוז בדם לאחר צריכת 50 גרם לקטוז (כמות הלקטוז בליטר חלב). עליה שמעל 20 מ"ג/100 סמ"ק שוללת היפולקטזיה. שימוש בגלוקוז מסומן עם איזוטופ יציב C13 מתבסס על אותו עיקרון.
בדיקת פעילות האנזים ברקמה על ידי שימוש בביופסיה של המעי הדק נחשבת לאמצעי פחות רגיש לקביעת תת ספיגה של לקטוז. בדיקה הנחשבת מהימנה ופחות פולשנית וגם זולה יחסית הינה בדיקות חוזרות להפרשת מימן באויר הנשוף לאחר חשיפה ל-50 גרם לקטוז. עליה מעל PPM20 בשעתיים לאחר החשיפה מצביעה על היפולקטזיה. רגישות הבדיקה עולה מ-40% ל- 60% אם הבדיקה נמשכת 6 שעות. לחשיפה יכולים להתלוות תסמינים קליניים, אך בד"כ המכונים הבודקים לא מציינים תופעות אלה בדו"ח הבדיקה. התסמינים מופיעים בין 30 דקות לשעתיים אחרי החשיפה, אך יכולים גם להופיע במשך 24 שעות לאחר החשיפה. אחת הבעיות היא שיש אנשים המשתמשים במימן הנוצר ליצירת מתן מדו תחמוצת הפחמן במערכת העיכול ובאנשים אלה כמות המימן המופרש בנשיפה קטנה יותר ועלולה להקשות על האבחנה.
בשנים האחרונות הוצע לבדוק את הגנוטיפ בבדיקת Real time PCR. לבדיקה כזו יש סגוליות גבוהה להיפולקטזיה, אך הבדיקה אינה עדיין בשימוש.
בשנים האחרונות נעשו גם מספר נסיונות לאבחן חסר לקטאז על ידי שאלונים כתחליף לבדיקות שלעיל. הבדיקות עברו תיקוף במקביל עם מבחן נשיפה למימן (8,9). בשתי העבודות המצוינות הסיקו החוקרים שהסימפטומים שמתפתחים אחרי החשיפה יכולים לשמש לקביעת האבחנה. הסימפטומים כוללים: שלשול, נפיחות ביטנית, כאבי בטן, הקאות ובורבוריגמי. נמצא שסימפטום אחד נמצא ב 21% מאלה שאובחנו במבחן המימן כהיפולקטזים בעוד שחמישה סימפטומים העלו את אחוז האבחנה ל 82% מהחולים שאובחנו על פי מבחן המימן (9). בעבודה השניה נבנה SCORE על אותם סימפטומים ונמצאה נקודת חיתוך שמזהה את ההיפולקטזים ברגישות וסגוליות של 0.75 ו-0.67 בהתאמה.

אדם עם תת ספיגה– Lactase maldigestion לא סובל בהכרח מאי סבילות – Lactose intolerance. יש להבדיל לכן בין שני המצבים כי הטיפול בהם שונה.

הטיפול בחוסר לקטאז
הטיפול משתנה בהתאם לרמת החסר. מספר רב של עבודות הצביע על כך שרוב האנשים שהגדירו עצמם כסובלים מתת ספיגה של לקטוז יכולים לשתות 1-2 כוסות חלב ליום (ב- 240 סמ"ק יש 11 גרם לקטוז). יוגורט וגלידה מכילים כמויות דומות. תכולת לקטוז בגבינות קשות נמוכה (0.1 גרם לקטוז ל-100 גרם). חמאה מכילה רק כמויות זעירות של לקטוז. הסף ללקטוז שונה בין אנשים לכן חשוב שכל אדם יתנסה ויקבע את הסף שלו. חלק מהאנשים ההיפולקטזמים יכולים להגביר את הסבילות לחלב ומוצריו כנראה דרך שינוי בפלורה החיידקית של המעי שלה יש יכולת לפרק לקטוז.
ניתן להקטין את תכולת הלקטוז במוצרי חלב על ידי שימוש ב b galactosidase , אנזים המוסף למזון לפני הארוחה או בתחילתה. בחלק מחנויות המזון נתן להשיג חלב דל לקטוז המיוצר בשיטה זו. רמת המתיקות של חלב זה גבוהה מחלב רגיל עקב נוכחות החד-סוכרים, גלוקוז וגלקטוז.

לקטוז חבוי בדיאטה
הבעיה התזונתית של אנשים הסובלים מתת ספיגה של לקטוז קשורה לכך שלקטוז מוסף היום מלאכותית בתעשיית המזון ובתעשיית המשקאות הקלים. הסיבה לכך היא שהמתיקות של לקטוז היא רק 1/6 מזו של סוכרוז. לקטוז בניגוד לסוכרוז, לא יכול לעבור פירוק על ידי שמרים. עובדה זו מעניקה ללקטוז יתרון תעשייתי מכיוון שנמנע טעם הלוואי ולא נוצרים תוצרי לוואי כמו דו תחמוצת הפחמן ואתנול. לקטוז מוסף גם ללחמים כדי ליצור את שכבת הציפוי החומה וכן לעוגות, מוזרק לבשר ועוד. ההערכה היא שהכמות המוספת לתושב ארה"ב במזונות השונים יכולה להגיע עד ל-100 גרם ליום (יותר מ-2 ליטר חלב ליום). ברוב המקרים לא מצוינת תוספת זו על התווית, דבר המקשה כמובן על זיהויה ומקשה על יצירת דיאטה דלה בלקטוז.
בעבודה שבדקה את התגובה ללקיחת תרופות המכילות כמויות קטנות של לקטוז (400 מ"ג) נמצא שלא היה כל הבדל מול פלצבו במבחן מימן בנשיפה או בסימפטומים הגסטרואינטסטינלים שנלוו ללקיחה (10).

במספר מחלות נמצאה שכיחות גבוהה של היפולקטזיה. במחקר רטרוספקטיבי בדרום איטליה נמצא שבקרב 54 חולים שהופנו למרפאה גסטרואנטרולוגית עקב שלשולים ותפיחות בטן לאחר חשיפה לחלב, נמצאה סרולוגיה חיובית לצליאק ב- 24% מהם, שאושרה בהמשך בביופסיות מהמעי הדק, בעוד שבקונטרול הביופסיות היו תקינות

חוסר לקטאז ואוסטיאופורוזיס
1 כוס חלב (250 סמ"ק) מכילה 300 מ"ג סידן. ההמלצה לצריכה יומית של סידן נעה בין 0.9-1.5 גרם ליממה. חלק מהאנשים ההיפולקטזים מקבלים את הכמות על ידי שתית כמויות קטנות של חלב לאורך היום. גבינה הינה מקור טוב לסידן, וגם בירקות ירוקים יש סידן, אך מידת ספיגתו אינה ברורה. במנה של דג סלמון או סרדינים יש כ-300 מ"ג סידן.
כדי לבדוק את השפעת תת ספיגה של לקטוז על העצם נבדק ההבדל בשיא צפיפות העצם, שיא מסת העצם ושחלופה באנשים צעירים עם המוטציה C/T13910 (11). מוטציה זו קשורה ל Lactase persistence. אוכלוסיית המחקר מנתה 234 גברים בגילאים 18.3-20.6 שנים. לא נמצא הבדל בין גברים עם Lactase nonpersistence לבין אלה עם Lactase persistence במדדים אלה. בעבודה אחרת בנשים לאחר גיל הבלות שבדקה קשר בין נשים עם אותן המוטציות נמצא גם כן שתת ספיגה גנטית אינה מהווה גורם סיכון כל עוד צריכת הסידן מספקת (12).

לקטוז, פרוביוטיקה ופרה-ביוטיקה
בניגוד לסיבוכים שהועלו עקב הסימפטומים הקשורים לתת ספיגה של לקטוז הועלתה טענה נגדית שהלקטוז שאינו נספג משמש כחומר פרה-ביוטי וחשוב לכן לבריאות המעי (13). בעבודה שבה נבדקה האפשרות שחלק מהאנשים עם היפולקטזיה יכולים להינות מהעשרה של המקרוביוטה שלהם בחיידקים פרוביוטים אחרים המסוגלים לפרק לקטוז, לא נמצא כל הבדל לאחר לקיחה של כמויות שונות של פרוביוטיקה מסוג 3VSL במשך 17 יום (14).

מחלות מעי וחוסר לקטאז
שכיחות של IBS היא כ-30% באוכלוסיה, וההנחה היא ש 10% מחולים אלה סובלים גם מתת ספיגה של לקטוז (15). הסימפטומים בשני המצבים כמעט זהים ולכן הוצע שאולי חלק מהחולים שאובחנו כסובלים מ IBS סובלים למעשה מהיפולקטזיה. בעבודה שבדקה מבחן מימן מול דיווח פרטני על רגישות לחלב (במחשבה של היפולקטזיה) נמצאה חפיפה גבוהה מאד. מסקנת החוקרים היתה שחשוב לשלול היפולקטזיה בבירור של חשד ל IBS (16).
יש גם להבדיל בין היפולקטזיה (אי סבילות ללקטוז) לבין רגישות לחלבון חלב פרה (אלרגיה לחלב).
במספר מחלות נמצאה שכיחות גבוהה של היפולקטזיה. במחקר רטרוספקטיבי בדרום איטליה נמצא שבקרב 54 חולים שהופנו למרפאה גסטרואנטרולוגית עקב שלשולים ותפיחות בטן לאחר חשיפה לחלב, נמצאה סרולוגיה חיובית לצליאק ב- 24% מהם, שאושרה בהמשך בביופסיות מהמעי הדק, בעוד שבקונטרול הביופסיות היו תקינות (17). בחולי אולצרטיב קוליטיס ובחולי קרוהן ברמיסיה לא מצאנו שכיחות גבוהה יותר להיפולקטזיה במבחני נשיפה, בדיקת mRNA ללקטז בביופסיות מעי דק ובבדיקה אנזימתית של ביופסיות אלה.

מספר רב של עבודות הצביע על כך שרוב האנשים שהגדירו עצמם כסובלים מתת ספיגה של לקטוז יכולים לשתות 1-2 כוסות חלב ליום

דיאטה לחוסר לקטאז
מכל האמור לעיל ברור שתת ספיגה של לקטוז אינה מצב של שחור/לבן, ותמיד יש לבדוק בצורה קלינית מהי יכולת החולה לקבל כמויות לקטוז ממוצרים שונים, כשכמות זו פרושה לאורך היממה. יש להבדיל בין מצב של היפולקטזיה לבין תת סבילות המלווה בסימנים סיסטמיים אך אבחנה כזו דורשת לקיחת אנמנזה מעמיקה והוכחה ארוכה יותר המתבססת על הוצאת לקטוז מהדיאטה לתקופה ארוכה. כפי שנכתב לעיל במקרים שהורדת צריכת הלקטוז או הפסקתה בכלל אינה עוזרת יש לחפש מקורות "חבויים" של לקטוז בכלכלת החולה.

References

1. Lomer MCE, Parkers GC, Sanderson JD. Review article:lactose intolerance in clinical practice-myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:93-103.
2. Jarvela I, Torniainen S, Kolho K-L. Molecular genetics of human lactase
deficiencies. Annals of Medicine 2009;41:568-75.
3. Matthews SB, Woud JP, et al. Systemic lactose intolerance: a new perspective on an old problem. Postgrad Med J 2005;81:167-73.
4. Shulman RJ, Wong WW, Smith O. Influence of changes in lactase activity and small-intestinal mucosal growth on lactose digestion and absorption in preterm infants. AJCN 2005;81:472-79.
5. Heyman MB et al. Lactose intolerance in infants, children and adolescents.
Pediatrics 2006;118:1279-1286.
6. Almeida JA, Kim R, et al. Lactose malabsorption in the elderly : role of small intestinal bacterial overgrowth. Scandinavian J Gastrenterol 2008;43:146-54.
7. Harrington LK, Mayberry JF. A re-appraisal of lactose intolerance. Int J Clin Pract. 2008;62:1541-6.
8. Casellas F, Varela E, et al. Development, validation and applicability screening. Dig Dis Sci 2009;54:1059-65.
9. Beyerlein L, Pohl D, et al. Correlation between symptoms developed after oral ingestion of 50 g lactose and results of hydrogen breath testing for lactose intolerance. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:659-65.
10. Montalto M, Gallo A, et al. Low-dose lactose in drugs neither increases breath hydrogen excretion nor causes gastrointestinal symptoms. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:1003-12.
11. Enattah N, Valimaki V-V, et al. Molecularly defined lactose malabsorption, peak bone mass and bone turnover rate in young finnish men. Calcif Tissue Int 2004;75:488-93.
12. Enattah N, Pekkarinen T, et al. Genetically defined adult-type hypolactasia and self-reported lactose intolerance as risk factors of osteoporosis in finnish postmenopausal women. Eur, j Clin Nutr 2005;59:1105-11.
13. Szilagyi A. Refeeding lactose as a conditional prebiotic. Can J Gastroenterol
2004;18:163-7.
14. Yesovitch R, Cohen A, Szilagyi A. Failure to improve parameters of lactose
maldigestion using the multiprobiotic product VSL3 in lactose maldigesters: a pilot study. Can J Gastroenterol 2004;18:83-6.
15. Jones J, Boorman J, Cann P et al. British society of gastroenterology guidelines for the management of the irritable bowel syndrome. Gut 2000;47(Suppl 2):1-19.
16. Vernia P, Di Camillo M, Marinaro V. Lactose malabsorption, irritable bowel
syndrome and self-reported milk intolerance. Digest Liver Dis 2001;33:234-9.
17. Ojetti V, Nucera G, et al. High prevalence of celiac disease in patients with lactose intolerance. Digestion 2005;71:106-10.

אלרגיה לחלב - ממיתוסים לעובדות, פרופ' יצחק כץ

פרופ' יצחק כץ
מנהל המכון לאלרגיה, אסטמה ואימונולוגיה, מרכז רפואי "אסף-הרופא"

מיתוסים רבים נפוצים סביב שכיחותה של אלרגיה לחלב פרה. ניתוח ביקורתי של הספרות, ומחקר עדכני רחב היקף, שהתקיים בבי"ח אסף הרופא, מצביעים על עובדות מפתיעות.

"3-5% מהתינוקות אלרגיים לחלב", "מעל 90% מהילדים שסבלו מאלרגיה לחלב מחלימים", "כ- 30% מהתינוקות עם אלרגיה לחלב אלרגיים גם לסויה", "במשפחות בסיכון יש להניק הנקה בלבדית זמן ממושך על מנת למנוע אלרגיה לחלב" "חלב יוצר ליחה ולכן בחולים עם מחלות בדרכי הנשימה יש להמנע משתיית חלב".
כל אחת מאמירות אלו מתקבלת באופן טבעי בשיחה/הרצאה, או אף במאמר מדעי, או לפחות חצי מדעי. האמת היא שמקורן של אמירות אלה מצוי יותר בפולקלור ובמעין מוסכמות מאשר בעובדות מדעיות מבוססות. למשל, יש מאמרים המציינים כי שכיחות אלרגיה לחלב היא כ- %7.5 (1) ואחרים ממעיטים בהערכתם עד כדי 0.2% (2). מבלי לנקוט צד בשלב זה, ברור לגמרי כי שונות זו מעידה על בעיה בהערכת שכיחות של תופעה ברורה ומוכרת. כנ"ל לגבי השאלה של רגישות צולבת לסויה בקרב האלרגיים לחלב פרה. טווח הערכים המצוטטים גדול. לאחרונה השיעור המקובל הוא 10-14% (3). אולם עוד בשנת 2000 ספר הלימוד הבסיסי לרפואת ילדים "Nelson" במהדורת 16, ציין בפרק אחד כי שיעור זה עומד על 30-40% ואילו בפרק אחר ציין כי רגישות צולבת בין חלב לסויה אינה שכיחה כלל ועיקר.
אנחנו סקרנו בעבר מהי דעת בכירי רופאי הילדים, גסטרואנטרולוגים ילדים ואלרגולוגים בסוגיה זו. תגובת רופאי הילדים היתה המעניינת מכולם: רופאים בכירים אלו , כולם ותיקים ומנוסים ידעו לצטט כי יש אלרגיה צולבת באחוז גבוה, אולם הם אישית לא הכירו (כמעט) אף מקרה…(4).
לכאורה מהו הקושי לבדוק את שיעורי השכיחות של תופעות כה ברורות? פשוט יש לעקוב באופן פרוספקטיבי אחר קבוצת ילודים ולתעד הקורות אותם. מפליא הדבר שמחקר כזה כמעט ולא נערך, או אם נערך המחקר, סבל מפגמים קשים במיוחד. אביא לדוגמא שני מחקרים "קלאסיים". כבר בשנות החמישים העירו מחברים רבים ובראשםBachman (5), כי הבלבול בהגדרת האלרגיה לחלב גורמת לחוסר האחידות בתוצאות. בשנת 1963 Goldman (6) "הרים את הכפפה" ובסידרה של 3 מאמרים "עשה סדר בבלגן..", סדר שהוליד את המונח "Goldman Criteria". שרבים הלכו לאורו. על פי קריטריונים אלו דווחו על שיעורי האלרגיה לחלב עד 7.5% ויותר (7). עוד נשוב אל Goldman…מחקר מבוסס אוכלוסיה בסדר גודל משמעותי, מעל 10,000 אוכלוסיית מטרה, נערך בסוף המאה הקודמת בפינלנד על ידי Saarinen and Savilahti (עם חוקרים נוספים בחלק מהפרסומים) (8). מחקר זה העריך את שכיחות האלרגיה לחלב פרה בכ 1.9%. יש לציין כי רוב המחקרים מדברים על אלרגיה המתווכת ע"י נוגדן IgE, היוצרת תגובה מיידית ועלולה לסכן חיים וגם אני מתייחס לסוג זה. יש גם תגובות אחרות פחות שכיחות ואתייחס אליהן בסיפא, אולם רק על קצה המזלג.

יש מאמרים המציינים כי שכיחות אלרגיה לחלב היא כ- %7.5 ואחרים ממעיטים בהערכתם עד כדי 0.2%. ברור לגמרי כי שונות זו מעידה על בעיה בהערכת השכיחות של תופעה ברורה ומוכרת.

אלרגיה – מאפיינים והגדרות
מה אנו יודעים על אלרגיה לחלב? זו תגובה המופיעה באופן מיידי, בד"כ תוך דקות, לאחר חשיפה לחלב, מתבטאת בד"כ בפריחה, בתופעות נשמתיות, מערכת עיכול ושוק אנאפילקטי (בסדר יורד). התגובה מופיעה בתינוקות מיד בימים הראשונים, ובד"כ ביום הראשון בו הם מקבלים חלבון חלב.
כיצד מאבחנים ?
האבחון הוא למעשה מאד קל. ראשית תאור אופייני של הסימפטומים. שנית הוכחת קיום נוגדנים מסוג IgE כנגד חלבוני החלב. דבר זה יכול להתבצע ע"י תבחין עור (בפי העם "טסטים") או ע"י הוכחת נוגדנים אלו בדם.(בפי העם RAST על שם השיטה הראשונה).
יש יתרונות לכל אחת מהבדיקות. תבחיני העור זולים זמינים מספקים תשובה מיידית (בתוך 20 דקות) ומאד רגישים. בניגוד לאמונה שהיתה רווחת ועדיין נשמעת פה ושם תבחיני העור אמינים בכל גיל!! לפחות בכל גיל אם קיימת אלרגיה. לתבחיני עור מספר חסרונות: יש צורך במיומנות של מומחה לבצעם ולהסיק המסקנה, אם העור פגוע או התינוק מקבל אנטיהיסטמינים התבחין יכול להיות שלילי. בדיקת הדם קצת פחות רגישה, אם כי המעבדות הולכות ומשתפרות אך עדיין אינן ברמה של "הדבר האמיתי", ז"א גוף החולה. הבדיקה כרוכה בדקירה ובשאיבת דם, יקרה הרבה יותר ויש עיכוב בקבלת התשובה, בד"כ בתנאים המקובלים בישראל כשלושה שבועות. תוצאה חיובית לא מספקת אבחנה ודאית היות ויש מקרים (לא מעטים בכלל…) בהם יש נוגדנים מסוג IgE אבל החולה לא חולה. לשם כך אומץ מבחן ה"תגר" (challenge). מבחן זה דורש מומחיות ומיומנות גבוהות ונקיטת תנאים מתאימים למקרי תגובה. במהלך התגר החולה מקבל כמויות הולכות ועולות של חלב עד אשר יש או אין תגובה. למעשה התגר הטוב ביותר הוא תגר כפול סמויות = Double Blind Placebo Controlled Food Challenge [DBPCFC} המהווה את הדרגה הגבוהה ביותר של האבחון. תגר כזה נהוג רק במחקרים ובמיוחד במחקרים בהם מעורבים ילדים בוגרים. תבחין עור שלילי שולל האבחנה ומייתר התגר במרבית המקרים. גם תאור מאד אופייני ובמיוחד אם חזר על עצמו מייתר התגר באופן מעשי.

מהלך האלרגיה .
בחלק מהמקרים האלרגיה חולפת עצמונית, אולם באחוז מסויים, שגם הוא תלוי בהגדרה הראשונית, המחלה נשארת ומהווה סכנת חיים של ממש. בישראל נפטרו בשנים האחרונות לפחות 3 צעירים: שניים מהם מעל גיל 10 מחשיפה לחלב. האחת הזמינה בורקס תפוא"ד ובטעות קבלה בורקס גבינה. ילד נוסף בן כ-10 שנים, היה מודע לאלרגיה שלו והזמין וקבל עוגה פרווה. דא עקא, העוגה היתה על תבנית ששמשה קודם עוגה חלבית. הוא אבד הכרתו מיידית והגיע לבית החולים במצב של מוות מוחי. הנה כי כן תגובה מיידית, לכמות קטנה.

כמחצית הילודים החלו לצרוך מוצרי חלבון חלב פרה מיד עם לידתם. כלומר, האם לא הניקה כלל, או שילבה הנקה עם פורמולה חלבית. שכיחות האלרגיה לחלב בקרב תינוקות אלו היתה נמוכה ביותר: עשירית מהשכיחות אשר בקרב התינוקות אשר לא נחשפו לחלבון חלב פרה בשבועיים הראשונים לחיים. מתבקשת מסקנה חד משמעית, כי חשיפה סדירה מוקדמת לחלבון חלב פרה מגינה מהתפתחות אלרגיה לחלב

שכיחות אלרגיה לחלבוני חלב פרה
נחזור לשאלות היסוד, ועתה לאחר דוגמאות אלו ברור לכולם למה חשוב לדעת מה השכיחות, מהם גורמי הסיכון וכמה חשוב לאבחן נכונה ולהבדיל בין ה"מוץ לתבן". התהיה העולה מבין השורות היא כיצד ייתכנו אי בהירות ושונות כזו. הרשו לי להציע הסבר ממקורותינו.
מסופר בספר בראשית כי בני דור הפלגה היו כה בעלי יכולת עד כי הקב"ה לכאורה חשש מהם…
בראשית יא א. ויהי כל¬-הארץ שפה אחת ודברים אחדים" ג. ויאמרו איש אל רעהו הבה נלבנה לבנים ונשרפה לשרפה, ותהי להם הלבנה לאבן והחמר היה להם לחומר. ד' ויאמרו הבנה נבנה לנו עיר ומגדל וראשו בשמים ונעשה-לנו שם, פן נפוץ על-פני כל-הארץ. ה. וירד ה' לראות את- העיר אשר בנו בני האדם. ו. ויאמר ה' הן עם אחד ושפה אחת לכלם וזה החילם לעשות ועתה לא-יבצר מהם כל אשר יזמו לעשות. ז. הבהבנרדה ונבלה שם שפתם אשר לא ישמעו איש שפת רעהו. ח. ויפץ ה' אותםמשם על-פני כל הארץ ויחדלו לבנות העיר.
כאן, התורה לימדה אותנו סוד עצום, כי חוסר הבהירות ושימוש במונחים לא אחידים הם המכשלה בפני הקידמה וההישג המדעי.
נבחן עתה את עבודותיו של Goldman (6) . מתוך 89 החולים, אשר תוארו בפרוטרוט, רק ל-12 מהם נמצאו תסמונות עוריות. אמור מעתה כי רק לכ- 13% מהם היתה אלרגיה לחלב, לפי מה שאנו מבינים עתה. ניתוח ביקורתי של עבודותיו של Savilhati מעלה שתי בעיות חמורות. האחת – הם הגיעו רק ל-42% מאוכלוסיית המטרה. דהיינו רק 42% מהילודים אותם התכוונו לבדוק אכן נבדקו, יתר ההורים סרבו. בעבודות אפידמיולוגיות, זו בעיה עצומה בשל אפשרות הטיה. הרי סביר להניח שאלו שחששו שהילדים חולים, או שיהיו חולים העדיפו להשתתף. בנוסף הם מנו תינוקות שהגיבו עד 5 ימים לאחר החשיפה. ז"א שתינוק שקבל מנת חלב ולאחר 4-5 ימים הגיב נחשב לאלרגי…זו אינה תגובה מיידית.
מה אם כן נחוץ? סקר מבוסס אוכלוסיה, מדגם מספיק גדול, בדיקה בפועל של אחוז גבוה והגדרה מדוייקת של התגובה הנבדקת. ואכן באירופה מתנהל כעת מחקר כזה המקיף 12,000 ילודים מ- 9 מדינות. האמהות התבקשו לדווח על תופעות לוואי החשודות כאלרגיות. אני מניח כי בעוד 2-3 שנים יהיו תוצאות (9).
אנו, ללא קשר הקדמנו ובצענו באסף הרופא מחקר פרוספקטיבי על ילודים בשנים 2004-2006. מעל 13,000 ילודים נדרשו לדווח על תופעות לוואי אשר נחשדו שנגרמו מחלב. עם אלו שלא דווחו באופן פעיל אנו יצרנו קשר, הגענו ל98.4% מאוכלוסיית המטרה!!. כל אלו אשר התלוננו על בעיה כלשהי שספק אם נגרמה ע"י חלבון חלב פרה, נבדקו. חלק מתוצאות ממחקר זה דווחו בכנס השנתי של האקדמיה האמריקאית לאלרגיה אסטמה ואימונולוגיה בוושינגטון בשנת 2009 (10). המחקר התבסס על הגדרות ברורות של האלרגיה לחלב. אלרגיים מסוג IgE הוגדרו כאלו אשר הגיבו מיידית, לכמויות קטנות של חלבון חלב ובתגובה אנאפילקטית. לא ייפלא כי מעל 90%, כצפוי הדגימו תגובה עורית. התוצאות היו מאד מפתיעות. שכיחות אלרגיה לחלבון חלב פרה – 0.5% (חצי אחוז!), שכיחות אלרגיה צולבת לסויה 0%. מה שעוד יותר מעניין הוא העובדה שכאשר מנתחים את הממצאים של עבודות קודמות בהתאם לקריטריונים אלו – תגובה מיידית, תגובה עורית ב- 80% לפחות מהמקרים, נמצא שגם במחקרים האחרים אחוז האלרגיה לחלבון חלב פרה הוא בסביבות 0.5%.
יתר על כן לאחרונה התפרסמו שני מחקרים בעלי היקף קטן יותר משבדיה (2) וטורקיה (11) ובהם אחוז האלרגיה לחלב היה אף פחות מ- 0.5%. מכאן, שכולם רואים אותו הדבר רק מסיקים מסקנות אחרות. מגוון המדינות מהן יש למעשה דיווח דומה מרמז לכך שכנראה השונות הגנטית אינה הגורם לטווח הדיווחים הרחב.

כיום יש הוכחות כי ניתן באופן מכוון לרפא אלרגיה לחלב (ולמזונות אחרים) באחוזים גבוהים. התהליך לא פשוט ודורש דרגה גבוהה של מיומנות וזהירות

גיל הופעת האלרגיה
עד פה אינפורמציה לכאורה פשוטה, ההפתעה באה בהמשך. אנו גם בדקנו את הגיל המדויק בו הופיעה האלרגיה והגיל בו החלו לצרוך מוצר המכיל חלבון חלב פרה. , בד"כ פורמולה (תמ"ל). כאן ציפתה לנו הפתעה עצומה: כמחצית הילודים החלו לצרוך מוצרי חלבון חלב פרה מיד עם לידתם. כלומר, האם לא הניקה כלל, או שילבה הנקה עם פורמולה חלבית. מסתבר כי שכיחות האלרגיה לחלב בקרב תינוקות אלו היתה נמוכה ביותר, עשירית מהשכיחות אשר בקרב התינוקות אשר לא נחשפו לחלבון חלב פרה בשבועיים הראשונים לחיים. היות וממצא זה היה לגמרי בלתי צפוי הנושא נבדק בעיבודים סטטיסטיים שונים, אשר נתנו כולם את אותה התוצאה. ושוב מסתבר שרק מקריאת הספרות היה ניתן לנחש זאת. אין בעולם מקרים מתוארים, או לפחות כמעט אין, של אלרגיה לחלב בשבועות הראשונים לחיים.. מאידך, בכל העולם ידוע שכמעט מחצית מהתינוקות לא מקבלים הנקה בלבדית, ז"א נחשפים לחלבון חלב פרה מיד עם לידתם. מקוצר מקום אביא כאן רק מראה מקום יחיד ממדינה בה תרבות הבריאות וההיענות להנחיות גבוה. בהולנד, רק כ- 60% מהנשים לקראת לידה התכוונו להניק בכלל (12), אחוז ההנקה הבלבדית היה בהכרח לא מעל 50%. מצרוף העובדות שכמחצית הילודים נחשפים מיד בלידתם לחלבון חלב פרה ולא מפתחים אלרגיה לחלבון זה מתבקשת מסקנה חד משמעית, כי חשיפה סדירה מוקדמת לחלבון חלב פרה מגינה מהתפתחות אלרגיה לחלב. ממצא זה תואם את הטרנד העולמי הגורס, כי חשיפה מוקדמת למזון מגינה מפני אלרגיה. מגמה זו נסמכת שוב על עבודה משותפת מישראל ואנגליה, בו הסתבר כי שכיחות האלרגיה לבוטנים בישראל היא כעשירית מזו אשר באנגליה. זאת, בקורלציה עם העובדה שתינוקות בישראל נחשפים לבוטנים ("במבה") בגיל הרבה יותר מוקדם (13).
למען השלמות אוסיף כי בהחלט יתכן שתינוקות המגלים סימן קל של אלרגיה, והאם בכוונה או מבלי משים, מתעלמת וממשיכה להזין עם חלבון חלב פרה, מפתחים עמידות. אם זה נכון דבר זה מתרחש רק בשבועות הראשונים לחיים. כדי שלא אובן לא נכון, אני לא ממליץ לאף אם להתעלם מסימן מחשיד כלשהו. יש להיוועץ ברופא הילדים אשר אני מקווה שיהיה זהיר ויפנה לבירור אלרגי, שם ינותחו הממצאים וינתנו הנחיות בהתאם. כיום יש הוכחות כי ניתן באופן מכוון ל"רפא" אלרגיה לחלב (ולמזונות אחרים) באחוזים גבוהים. התהליך לא פשוט ודורש דרגה גבוהה של מיומנות וזהירות. יש מספר מרפאות כאלו בעולם ובמאי 2010 נפתחת מרפאה כזו במכון לאלרגיה, אסתמה ואימונולגיה במרכז הרפואי ב"אסף הרופא".
יש תופעות מעין אלרגיות הנגרמות מחלבון חלב פרה (גם חלבונים אחרים), תופעות אלו לא מתווכות ע"י IgE ומתבטאות בעיקר בהקאות קשות, בחילות ושלשולים ושכיחותן נמוכה יותר.

טבלה 1: אלרגיה לחלב – מיתוסים מול עובדות מדעיות

References:
1. Gerrard JW, Mackenzie JW, et al. Cow’s milk allergy. Prevalence and manifestations in an unselected series of newborn. Acta Paediatr Scand. 1973;234:1-21.
2. Kvenshagen B, Halvorsen R, et al. Adverse reactions to milk in infants. Acta Paediatr. 2008;97:196-200.
3. Bhatia J, Greer F and the Committee on Nutrition. Use of Soy Protein-Based Formulas in Infant Feeding. Pediatrics 2008;121:1062-68.
4. Cohen A, Levy, et al. Food Allergy- effect of physician attitude on the diagnosis and reported prevalence Harefuah 2005;144:685-8.
5. Bachman KD, Dees SC. Milk allergy. I. Observations on incidence and symptoms in "well" babies. Pediatrics. 1957;3:393-9.
6. Goldman AS, Anderson DW, et al. Milk allergy. I. Oral Challenge with milk and isolated milk proteins in allergic children. Pediatrics. 1963;32:425-43.
7. Halpern SR, Sellars WA, et al. Development of children allergy in infants fed breast, soy or cow milk. J allergy Clin Immunology 1973;51:139-51.
8. Saarinen KM, Juntunen-Backman K, et al. Supplementary feeding in maternity hospitals and the risk of cow’s milk allergy: a prospective study of 6209 infants. J Allergy Clin Immunol. 1999;104:457-61.
9. Keil T, McBride D, et al. The multinational birth cohort of EUroPrevall: backgrounds, aims, and methods. Allergy 2010;65:482-90.
10. Kummeling I, Thijs C, et al. Etiology of atopy in infancy : The KOALA Birth Cohort Study. Pediatr Allergy Immunol 2005;16:679-84.
11. Katz Y, Rajuan N, et al. Avoidance Of Early Regular Exposure To Cow's Milk Protein Is A Major Risk Factor For Development of IgE Mediated Cow's Milk Allergy (cma) J. Allergy Clin Immunol 2009;123:S211.
12. Kucukosmanoglu E, Yazi D, et al. Prevalence of immediate hypersensitivity reactions to cow's milk in infants based on skin prick test and questionnaire. Allergol Immunopathol (Madr). 2008;36:254-58.
13. Du Toit G, Katz Y, et al. Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunology 2008;122:984-91.

הקשר בין צריכת חלב לאסטמה וליצירת ליחה, קרן הוד

קרן הוד, דיאטנית קלינית
סטודנטית לתואר שני בחוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בי"ס לרפואה אוניברסיטת ת"א

הרפואה המשלימה גורסת, כי חלב ומוצריו מגבירים את ייצור הליחה במערכת הנשימה, ועל ידי כך מחמירים את חסימת דרכי הנשימה ואת התסמינים של אסטמה. מאידך, עד כה, מחקרים שנערכו לבחינת הקשר שבין צריכת חלב ומוצריו ובין ייצור הליחה ואסטמה לא מצאו הוכחות לביסוס קשר זה.
צריכת חלב ומוצריו לא נמצאה קשורה להגברת ייצור הליחה במערכת הנשימה ולאסטמה, זאת למרות שהדעות הרווחות בקרב הציבור בנוגע לסוגייה זו, עדיין שנויות במחלוקת.

השימוש בחלב כמרכיב עיקרי בתזונתנו החל מהתקופה שבה האדם למד לביית בהמות. מאז התפתחו השימושים בחלב ומוצריו עד כדי כך שניראה, כי היום אין מוצר מזון שהדעות לגביו כה חלוקות. קיימות מספר גישות באשר להשפעותיו הבריאותיות של חלב הפרה (1). אחת מהן גורסת כי צריכת חלב פרה גורמת לעלייה בייצור הליחה במערכת הנשימה העליונה והתחתונה, ולכן יש להימנע מצריכת חלב ומוצריו. הראשון שתמך בטענה זו, היה הרמב"ם עוד במאה ה-12 (1).
אין מנגנון ביולוגי לביסוס המלצה זו (2-3). הרפואה הסינית המסורתית טוענת כי הלחות, שנוצרת כתוצאה מצריכת מוצרי חלב, כולל חמאה, גבינות, חמאה וגם שוקולד, דבש ושאר המתוקים הטבעיים, מעבה את הליחה עם הזמן (3). מכיוון שחולי אסטמה סובלים מייצור מוגבר של ליחה, אין זה מפתיע שלפי הרפואה הסינית מומלץ לאותם חולים להימנע ממאכלים מעודדי ייצור ליחה (4).
חלב ומוצריו מהווים מקור לאנרגיה זמינה (פחמימות ושומנים), לחלבונים באיכות גבוהה, לויטמינים מסיסי שומן (בעיקר ויטמין A) ולויטמינים מסיסי מים (בעיקר ויטמינים מקבוצה B), ולמינרלים (זרחן, אשלגן, מגנזיום, סלניום וכמובן סידן). לכן, להגבלות תזונתיות אלה עלולות להיות השלכות אשר יביאו לחסרים תזונתיים, במיוחד לחסר בסידן (5) וכתוצאה מכך יגרמו למחלות חסר, כגון: רככת, אוסטיאופורוזיס, שברים ומחלות נוספות, שקשורות למטבוליזם הסידן. מאידך שומן החלב מכיל שומן רווי שקשור לסיכון מוגבר לתחלואה.

מטרת סקירה זו היא לבדוק את הראיות המדעיות המוצקות לביסוס השאלה האם קיים קשר בין צריכת חלב פרה ובין עלייה ביצירת ליחה ושיעור הימצאות או היארעות אסטמה.

יצירת ליחה
הליחה היא רוק המעורבב עם הריר. היא מכסה את פני השטח של הממברנה, בכדי להגן על צינורות מערכת הנשימה מפני מגוון גירויים, כגון: חומרים כימיים, גירויים מכניים וחום. הליחה נוצרת מהפרשת תאי אפיתל ומורכבת ממים, מוצינים (גליקופרוטאינים, שמהווים את המרכיב העיקרי של הליחה), ליזוזמים, אימונוגלובולינים, מלחים אנאורגניים שונים, לויקוציטים וקשקשי תאי אפיתל (6-8).
שני סוגי המוצינים העיקריים: MUC5AC, שמיוצר בתאי Goblet ו- MUC5B, שמיוצר בתאי Glandular, נמצאים בריכוז נמוך יותר בליחה של אנשים בריאים בהשוואה לליחה של חולי אסטמה, סיסטיק פיברוזיס, ובקרב מי שסובל מברונכיטיס (9). ייצור MUC5AC מתרחש במצבי דלקת או היפרפלזיה של תאי הgoblet ובנוכחות חלבון β-casomorphin-7 (β-CM-7). β-CM-7 שייך לפפטידים ממשפחת האופואידים, והוא נגזרת של A1 Milk. סוג זה של חלב A1 מכיל יותר A1 β-casein (בהשוואה לחלב A2, שעשיר יותר ב β-casein A2 (. בקרב אנשים עם חדירות מעיים גבוהה, כגון: במצבי סטרס, לאחר טראומה, ילדים ותינוקות שמערכת העיכול שלהם איננה מפותחת לגמרי, או בקרב חולי קרוהן, חלבוני החלב יכולים להסתנן מהמעיים לזרם הדם ולהגיע למערכת הנשימה.
ישנה היפותזה תיאורטית, שטרם הוכחה, לפיה חלב מסוג A1 מגביר את ייצור הליחה בקרב תת קבוצה של אוכלוסיה עם חדירות מעיים גבוהה, באמצעות פעילות חלבון β-CM-7 על רצפטורים בתאי Goblet (9).

סקרים בנושא יצירת ליחה וחלב
ממספר מחקרי חתך, שנערכו באוסטרליה, נמצא כי בתשובה לשאלה "האם חלב מלא, דל שומן או סויה גורם ליצירת ליחה?": 46% מצורכי החלב המלא, 25% מצורכי החלב דל השומן ו-11% מצורכי חלב הסויה ענו תשובה חיובית (10).
בקרב הורים, שנדגמו באקראי במרפאת ריאות לילדים, 58.5% הסכימו, 21.8% לא הסכימו, ו- 19.7% לא היו בטוחים ששתיית חלב פרה גורמת ליצירת ליחה מוגברת. מקור הידע עליו מבוססת אמונתם היה תלוי בגורמים שונים. מתוך 193 הורים, שהסכימו עם אמונה זו, 58 הורים שמעו על כך מחברי משפחה, 19 שמעו על הקשר מרופאי ילדים, 36 מרופאים אחרים, ו-5 הורים מבעלי מקצועות בריאות שונים (11).

מחקרים בנושא יצירת ליחה וחלב
במחקר התערבות, אקראי, כפול סמיות (12), שבחן את הקשר בין חלב פרה ובין יצירת ליחה, קבוצת הטיפול שתתה 300 מ"ל חלב פרה, וקבוצת הביקורת, שתתה 300 מ"ל חלב סויה. המדדים שנבדקו היו תחושת שכבה מעל הפה ובחלק האחורי של הגרון, צורך לבלוע הרבה, עיבוי רוק, וקושי לבלוע. בשתי הקבוצות נמדדה עלייה מובהקת ב- 3 מתוך 14 המדדים מייד לאחר שתיית חלב הפרה או חלב הסויה. ההשפעה שנמדדה לא הייתה ספציפית לחלב פרה, ונמצאה גם בקרב הקבוצה ששתתה את חלב הסויה.
אותם החוקרים ערכו מחקר עוקבה, לבחינת הקשר בין צריכת חלב פרה ובין יצירת ליחה באנשים בוגרים, הסובלים מצינון ויראלי (rhinovirus-2). ממצאי המעקב, שהתבססו על 510 ימי תצפית, הראו כי תסמינים של צפיפות (אף סתום, שיעול, נזלת) התרחשו ב- 245 ימי תצפית (48% מימי התצפית), וכן שממוצע משקל הנזלת לא עלה בעקבות עלייה בצריכת החלב. לפיכך, צריכת חלב הפרה לא נמצאה בקשר עם תסמינים של שיעול, של נזלת או של צפיפות, במשתתפים שנדבקו בצינון ויראלי. בנוסף נמצא, כי בקרב "המאמינים" נראו יותר תסמינים. למשל: "מאמינים" דיווחו על יותר שיעול יבש (22% מימי התצפית) לעומת "הלא מאמינים" (12% מימי התצפית) (13).
במחקר חתך, שבדק את השפעת סוגי מזונות שונים (פרות, ירקות וחלב), על תפקודי ריאה וסימפטומים נשימתיים (ליחה עם וללא צינון, שיעול עם וללא צינון) בקרב 2228 ילדים בסין, נמצא כי חלב מהווה גורם מגן מפני ליחה עם צינון, ושיעול עם וללא צינון (OR=0.62 95% CI 0.39-0.97, OR=0.53 95% CI 0.36-0.79, OR=0.43 95% CI 0.21-0.92 בהתאמה, לצריכת החלב הגבוהה ביותר). באותו מחקר נמצא קשר בין צריכת חלב לבין תפקודי ריאה טובים יותר (FEV1), אך הקשר לא מוהבק סטטיסטית (Pv=0.085) (14).

עד שלא יוכח אחרת, אין הצדקה להימנע מצריכת מוצרי חלב פרה לא בקרב מצוננים ולא בקרב חולי אסטמה, כאשר, היוצאים מן הכלל, הם המקרים הנדירים הסובלים מאלרגיה לחלבון חלב הפרה.

אסטמה
אסטמה היא מחלה דלקתית כרונית של דרכי האוויר, המאופיינת בתגובתיות יתר של דרכי
האוויר לגירויים שונים. זוהי מחלה חסימתית התקפית. ההתקפים נגרמים בדרך כלל עקב אלרגיה. ריר צמיגי המופרש מדפנות קנה הנשימה חוסם את הקנה ומקשה על הוצאת אוויר מהריאות, ולכן בחולי אסטמה דרכי האוויר בריאה מוצרות לסירוגין והדבר גורם להופעת תסמינים של קוצר נשימה, צפצופים, תחושת מועקה בחזה ושיעול כרוני.
ייתכן שתסמיני אסטמה יוחסו בעבר לצריכת חלב ומוצרי חלב פרה מכיוון שיש אמונה כי צריכת חלב מעודדת יצירת ליחה במערכת הנשימה, שמעלה את ההתנגדות למעבר האוויר בקנה הנשימה ועל ידי כך מחמירה את תסמיני האסטמה (15).

הגבלה תזונתית של צריכת מוצרי חלב עלולה לגרום לחסר במרכיבים תזונתיים חיוניים, במיוחד של סידן, וכתוצאה מכך לגרום למחלות חסר ובעיקר למחלות עצם כגון אוסטיאופורוזיס, שברים ורככת ולמחלות נוספות הקשורות למטבוליזם הסידן.

אסטמה ואלרגיה למזון
אלרגיה הינה הפרעה בה הגוף מגיב ברגישות-יתר לאנטיגנים מסוימים (אלרגנים), המעוררים תסמינים אופייניים כאשר נחשפים אליהם. אלרגיות שונות באות לידי ביטוי בצורות שונות, הכוללות אסטמה, קדחת השחת, דלקות עור, דלקות במערכת העיכול או במקרים חמורים הלם אנפילקטי. אלרגיה למזון נוצרת מנוכחות נוגדן כנגד המזון האלרגני, שמוגדר כמזון שמכיל מולקולות אנטיגניות, שגורמות לעלייה בתגובה החיסונית. על אף הגיוון העצום של המזונות אותם אנו אוכלים, מספר קטן יחסית של מזונות אחראים למרבית התגובות האלרגיות. התגובה האימונולוגית כתוצאה מהאלרגיה נחלקת לארבעה תת סוגים:Type I היא תגובה ברורה שאין עליה עוררין, והיא מתבטאת ברגישות יתר מיידית של הגוף, בעקבות נוכחות נוגדני IgE כנגד אלרגנים מסוימים במזון. לעומת זאת Type III היא תגובה שמערבת את קומפלקס IgG, והיא התגובה, שמאפיינת את רוב האלרגיות למזונות, שיש עליהם מחלוקת (9).
אלרגיה למזון שכיחה יותר בתינוקות וילדים, ושכיחותה מוערכת בכ- 8% בתקופת הילדות ועד 2% במבוגרים. 5%-2% מהתינוקות בשנה הראשונה לחיים אלרגיים לחלבוני חלב, אך בכ-80% מהמקרים האלרגיה לחלב היא זמנית וחולפת עד השנה השלישית לחיים, כך שהאלרגיה בקרב מבוגרים הינה נדירה. למרות זאת, קיימת שונות רבה בין הרופאים בהערכת שכיחות אלרגיה למזון בכלל, ולחלב פרה בפרט.
במכון לאלרגיה ואימונולוגיה במרכז הרפואי אסף הרופא, בדקו הערכת שכיחות האלרגיה למזון בקרב רופאי ילדים בקהילה, רופאי ילדים בכירים, גסטרו-ילדים ואלרגולוגים. נמצא קשר בין התמחות הרופא ובין הערכת השכיחות של אלרגיה למזון, וניראה שדעת הרופא מושפעת יותר מהדעה הרווחת מאשר מניסיונו האישי (16). הממצא הבולט ביותר היה ההבדל המובהק בהערכה הסובייקטיבית של הרופאים לגבי שכיחות אלרגיה צולבת לסויה מבין האלרגיים לחלב פרה (p=0.02). נמצא כי גסטרואנטרולוגים של ילדים נוטים לאבחן אלרגיה צולבת לחלב פרה וסויה בשכיחות הגבוהה ביותר. נטייה זו אינה קשורה דווקא למאפייני החולים שאליהם נחשפים הרופאים, אלא למדדים שונים לאבחון. דרושה, אם כך, הסכמה בין הרופאים לגבי הטרמינולוגיה והמדדים לאבחון.
מחקר חתך נוסף הראה, כי צריכת חלב מלא וחמאה נמצאת בקשר הפוך עם אסטמה בהווה, עם אסטמה שאובחנה על ידי רופא ועם רגישות יתר של הסמפונות (P<0.05). ממצאי מחקר זה אינם משקפים קשר של סיבה ותוצאה, משום שמדובר במחקר חתך (17). במחקר התערבות כפול סמיות, שנערך לבחינת ההשפעה של האלרגיה למזון על תגובה אסטמטית, גייסו 300 חולי אסטמה. רק בחולה אחד נמצאה אלרגיה לחלב פרה, והוא לא פיתח תסמינים של אסטמה (18). היארעות אסטמה עלתה באופן דרמטי לקראת סוף המאה ה-21 (19) ועם זאת, ישנם מקרים בודדים בלבד, בהם נראו תסמינים זהים לאסטמה כתוצאה מצריכת חלב ומוצריו (17-21). מממצאי המחקרים המעטים הקיימים, שפורטו לעיל, ניתן להסיק כי מקרה של אדם שסובל מאסטמה כתוצאה מצריכת מוצרי חלב פרה, הינו נדיר.

סקרים בנושא אסטמה וחלב פרה
בהתבסס על האמונה הרווחת כי יצירת ליחה מחמירה את תופעות האסטמה, וצריכת חלב מגבירה את ייצור הליחה, ממליצים לחולי אסטמה להפחית את צריכת החלב. מאחר והעובדות המדעיות אינן תומכות בהמלצה זו, הרבה אנשים מגבילים את תזונתם ללא סיבה ובכך מעלים את הסיכון לחסרים תזונתיים, ובעיקר חסרים של סידן.
בסקר האוסטרלי שהוזכר לעיל נמצא, כי 12% נמנעים ממוצרי חלב, 16% נמנעו בעבר, ו-36% ייחסו את התסמינים של אסטמה למוצרי החלב. המשתתפים שמעו על כך מרופא או מומחה (54%), 21% שמעו על כך מרופא או ממומחה אחר או מדיאטנית. ההגבלה השכיחה ביותר הייתה ממוצרי חלב (22).

צריכת חלב הפרה לא נמצאה בקשר עם תסמינים של שיעול, של נזלת או של צפיפות, במשתתפים שנדבקו בצינון ויראלי. בנוסף נמצא, כי בקרב "המאמינים" נראו יותר תסמינים. כמו למשל שיעול יבש

מחקרים בנושא אסטמה וחלב
בשנות החמישים Rowe ושות' זיהו קבוצת מזונות, וביניהם גם חלב פרה, שעלולים להיות אלרגניים, ולהחמיר סימפטומים של אסטמה. במחקר שלהם, אשר כלל 907 חולי אסטמה בוגרים, הם בדקו את השפעת האלרגנים מהמזון ואלרגנים שנשאפים מהאוויר, על הסימפטומים של אסטמה. החולים קיבלו דיאטת אלימינציה למשך חצי שנה, שמוגבלת בכל המזונות שהיו חשודים כאלרגנים, כולל חלב פרה. נמצא כי קיימת הטבה מסוימת בסימפטומים בקרב חולי אסטמה באמצעות אותה דיאטת אלימינציה, אולם עם התקדמות פיתוח התרופות החדשות לאסטמה, ממצאיהם הוזנחו ולא המשיכו לחקור את השפעת אלימינציה בלעדית של חלב פרה ומוצריו על הסימפטומים, שקשורים להפרעות במערכת הנשימה בקרב חולי אסטמה (23).
בעשור האחרון, הופיעו יחסית מעט מחקרים, שבדקו את הקשר בין צריכת חלב לבין שיעור הימצאות או היארעות אסטמה. במחקר עוקבה (PIAMA) נמצאה היארעות נמוכה יותר של אסטמה בקרב ילדים בני 3, שצרכו שמנת מחלב מלא וחמאה באופן יומיומי, לעומת ילדים, שלא צרכו שמנת מחלב מלא וחמאה (25-24). לפי התוצאות, נראה שלמוצרי מזון, המכילים שומן חלב, יש קשר עם סיכון מופחת להתפתחות אסטמה בילדות.
במחקר מקרה ביקורת מערב הסעודית נמצא כי ילדים בני 12 עם היסטוריה של אסטמה שסבלו מצפצופים, צרכו פחות מוצרי חלב לעומת קבוצת הביקורות (26). מחקר זה מחזק את האפשרות לקיומו של קשר הפוך בין צריכת מוצרי חלב ובין הימצאות אסטמה בילדים.
במחקר התערבות, אקראי, כפול סמיות (27), קבלו המשתתפים 300 מ"ל חלב פרה או חלב אורז (אינבו). כל המוצרים עברו טיפול בחום, והוסף להם טעם. מתוך 20 חולי אסטמה בוגרים (בני 18-65), ללא אלרגיה לחלבון חלב פרה, 10 משתתפים דיווחו על החמרה בתסמיני אסטמה לאחר צריכת חלב ומוצריו. לא נמדד הבדל מובהק בין הקבוצות בתפקודי הריאה: FEV1, PEF (Peak expiratory flow) ואף אחד מהמשתתפים לא דיווח על עלייה בשיעול או עליה בייצור הליחה. מאידך בקרב 9 משתתפים חלה ירידה של יותר מ-15% בתפקוד האוורור הריאתי מהרמה הבסיסית, בתגובה לאחד או לשני הטיפולים השונים. ממצאי מחקר זה לא הצליחו להוכיח כי צריכת חלב פרה גורמת להיצרות בסמפונות של חולי אסטמה.
ניתן לסכם, שכל המחקרים שנסקרו מפריכים באופן עקבי את התפיסה, לפיה צריכת מוצרי חלב פרה קשורה להגברת התסמינים של אסטמה.

לסיכום
לאמונה כי צריכת חלב גורמת לייצור ליחה מוגבר אין בסיס מדעי מוכח, ולא נמצא מנגנון אימונולוגי שיכול להסביר את התופעה.
אנשים המאמינים, שחלב פרה גורם ליצירת ליחה, נוטים יותר לחוש תחושות אלו לאחר שתיית חלב פרה.
תופעה זו ניתנת להסבר באמצעות העובדה, שבערבוב אמולסיה (כגון חלב) עם רוק, נוצרות טיפות שגורמות לתחושות אלה. אף לא אחד מהמחקרים שהוצגו לא תמך בטענה ששתיית חלב פרה גורמת או מחמירה תסמיני ליחה או אסטמה.
כמו כן, ייתכן כי ישנה תת קבוצה באוכלוסייה, המאופיינת בחדירות מעי גבוהה, והיא עלולה לסבול מייצור ליחה מוגבר יותר במצבים מסוימים בתגובה לחלב מסוג מסוים (A1).

ההנחיות התזונתיות האמריקאיות החדשות מ- 2005, ממליצות על צריכת שלושה מוצרי חלב ביום לפחות. רבים אינם מקבלים במזונם את כמות הסידן היומית המומלצת. אנשים הסובלים מרגישות לאחד ממרכיבי החלב ומבוגרים הצורכים מעט מוצרי חלב אינם יכולים להגיע לכמות הסידן היומית המומלצת. מאידך קשה להגיע לצריכה מספקת של סידן ממקורות שאינם חלביים. מוצרי החלב מהווים את מקור הסידן האולטימטיבי, הן בזכות תכולת הסידן גבוהה שלהם יחד עם זמינות הסידן. מיעוט המחקרים שבוצעו בנושא והעובדה שעוד פחות מחקרים היו התערבותיים, יחד עם העובדה שלא כל המחקרים התקבלו לפרסום בעיתונים מובילים, מעוררת את הצורך במחקרים נוספים לפני שממליצים על הגבלות תזונתיות אלה. היוצאים מן הכלל הינם המקרים הבודדים בהם קיימת אלרגיה לחלבון חלב פרה, שמתבטאת בתסמינים זהים לאסטמה, אך אלו מקרים חריגים ואינם מייצגים את כלל חולי האסטמה.

References

1. Rosner F, Moses Maimonides treatise on asthma. J Asthma 1984.;21:119-29.
2. Farber JM, Finberg L. Milk effect on mucus production during upper respiratory tract infection. J Am Med Assoc 1991;266:1289.
3. Wuthrich B, Schmid A, et al. Milk consumption does not lead to mucus production or occurrence of asthma. J Am Coll Nutr 2005;24:547S-555S,
4. Carroll D. The complete book of natural medicine. New York: Summit Books, p 97, 1980. Cited after Haas et al.
5. McBean L. The benefits of dairy foods in health promotion. Dairy Council Dig 2004;75:13-18.
6. Lopez-Vidriero MT. Mucus as a natural barrier. Respiration1989;55 (Suppl 1):28-32,.
7. Silberberg A, Meyer FA. Structure and function of mucus. Adv Exper Med Biol 1982;144:53-74.
8. Wu AM, Csako G, et al. Structure, biosynthesis, and function of salivary mucins. Mol Cell Biochem 1994;137:39-55.
9. Bartley J, McGashan SR, et al. Does milk increase mucus production? Med Hypotheses, 2010;74:732-4.
10. Haas F, Bishop MC, et al , Effect of milk ingestion on pulmonary function in healthy and asthmatic subjects. J Asthma 1991;28:349-55.
11. Lee C. Dozor AJ. Do you believe milk makes mucus? Arch Ped Adolesc Med 2004;158:601-3. 12. Arney WK, Pinnock CB. The milk mucus belief: sensations associated with the belief and characteristics of belivers. Appetite 1993;20:53-60.
13. Pinnock CB, Arney WK. The milk mucus believe: sensory analysis comparing cow's milk and soy placebo. Appetite 1993;20:61-70.
14. . He QQ, Wong TW, et al. Nutrition and Children’s Respiratory Health in Guangzhou, China. Public Health 2008;122:1425-32.
15. כהן ע., לוי ב. ושות'. אלרגיה למזון – השפעת עמדתו הסובייקטיבית של הרופא על האבחנה והערכת שיעור ההיארעות. הרפואה 144: 685-688, 2005.
16. Rumsaeng V, Metcalfe DD. Asthma and food allergy. Nutr Rev 1998;56:S153-S160.
17. Woods RK, Weiner JM, et al. Do dairy products induce bronchoconstriction in adult with asthma? J Allergy Clin Immunol 1998;101:45-50.
18. Novembre E, de Martino M, et al. Foods and respiratory allergy. J Allergy Clin Immununol 1988;81:1059-65.
19. Bernaola G, Echechipia S, et al. Occupational asthma and rhinoconjunctivitis from inhalation of dried cows milk caused by sensitization to alpha-lactalbumin. Allergy 1994;49:198-91.
20. Becker AB, Chan-Yeung M. Primary prevention of asthma. Curr Opin Pulmon Med 2002;8:16-24.
21. Senti G, Leser C, et al. Severe asthma and anaphylaxis in a cow's milk-allergic patient. Sheep's, goat's or horse's milk as an alternative for milk-protein-allergic persons. Allergologie 2002;25:333-7.
22. Nagel G, Linseisen J. Dietary intake of fatty acids, antioxidants and selected food group and asthma in adults. Eur J Clin Nutr 2005;59:8-15.
23. Rowe AH, Rowe A. Bronchial Asthma in Adult. Calif Med 1950;72:228-33.
24. Wijga AH. Association of consumption of products containing milk fat with reduced asthma risk in preschool children: the PIAMA birth cohort study. Thorax. 2003;58:567-72.
25. Woods RK, Thien F, et al. Prevalence of food allergies in adults and their relationship to asthma, nasal allergies, and aczema. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;88:183-9.
26. Woods RK, Walters EH, et al. Food and nutrient intakes and asthma risk in young adults. Am J Clin Nutr 2003;78:414-21.
27. Hijazi N, Abalkhail B, et al. Diet and childhood asthma in a society in transition: a study in urban and rural Saudi Arabia. Thorax 2000;55:775-9.