Review

Review Image

רפואה המבוססת על ראיות וסקירות שיטתיות

דר' קארלה סוארס – ויזר (MD, PhD, Cochrane collaboration, U.K.) ש.ר.א.ל שרותים ואספקה לרפואה

המאמר נכתב בשפה האנגלית ותורגם במיוחד עבור מגזין REVIEW

ביצוע דברים באופן רציונלי הוא המטרה האולטימטיבית ברפואה המודרנית. אם על העשייה הקלינית להיות רציונלית, עליה להשתמש בידע הטוב ביותר שבנמצא, ומשמעות הדבר היא הערכה ביקורתית של המידע הקיים. EBM מציגה צעד בוגר ומובנה בכיוון זה שמטרתו ברורה: יישום הגישה המדעית בפרקטיקה של הרפואה.

רפואה המבוססת על ראיות – – Evidence Based Medicine EBM ביצוע דברים באופן רציונלי הוא המטרה האולטימטיבית ברפואה המודרנית. אם על העשייה הקלינית להיות רציונלית, עליה להשתמש בידע הטוב ביותר שבנמצא, ומשמעות הדבר היא הערכה ביקורתית של המידע הקיים. EBM מציגה צעד בוגר ומובנה בכיוון זה שמטרתו ברורה: יישום הגישה המדעית בפרקטיקה של הרפואה(1).

הפרקטיקה של EBM מציעה שילוב של התמחות קלינית אינדיבידואלית עם הראיה הטובה ביותר הזמינה מן המחקר המדעי, לאחר סקירה ביקורתית וממצה של האחרון. רופאים טובים משתמשים בשתי האסטרטגיות, ללא האסטרטגיה הראשונה, הפרקטיקה הקלינית הייתה הופכת במהירות לרודנית, וללא האסטרטגיה השניה הרפואה הייתה הופכת במהרה למיושנת. התמחות קלינית אינדיבידואלית פירושה השיפוט הקליני שהרופאים רוכשים עם ההתמחות. הדבר מוצג בבהירות הרבה ביותר ביכולת לאבחן ביתר תוקף ויעילות ובזיהוי טוב יותר את העדפותיו ורצונותיו של המטופל.

באשר ליישום הראיה המדעית, נקבעו ארבעה שלבים:

1. ניסוח שאלה קלינית בהירה המבוססת על בעיות קליניות;

2. חיפוש בספרות כדי למצוא את המאמרים הקליניים הרלבנטיים ביותר;

3. הערכה ביקורתית של הראיות שזוהו;

4. יישום הממצאים המתאימים בפרקטיקה הקלינית והערכה מחודשת של התוצאות.

ראיה קלינית חיצונית מוסיפה מידע למומחיות קלינית אינדיבידואלית, אך לעולם לא תוכל להחליף אותה, והאחרונה היא שמחליטה האם הראיה החיצונית ישימה למטופל האינדיבידואלי בכלל, ואם כן, כיצד היא תשולב בהחלטה הקלינית(2).

היתרונות של EBM לקלינאים הם חשובים: הם יכולים לעדכן את ידיעותיהם באופן שגרתי, להיות יותר ביקורתיים בבואם להשתמש בהחלטות של מחקר נתון, לשפר את יכולתם להשתמש במקורות ביבליוגרפיים ולשפר את הרגלי הקריאה שלהם. עבור המטופלים, EBM יכולה לתת להם גישה לטיפול היעיל ביותר ולאפשר להם מעורבות אמיתית בקבלת-החלטות(3).

אחדים חוששים שקניינים ומנהלים ינצלו את EBM כדי להוריד עלויות בטיפול הרפואי, אבל זוהי אי-הבנה יסודית של התוצאה הכספית שלהם. כאשר מכוונים כלפי טובתם של המטופלים האינדיבידואליים, באמצעות EBM ניתן לזהות וליישם את ההתערבות היעילה ביותר ולהעלות או להוריד את עלות הטיפול (2).

EBM אינה מוגבלת לניסיונות אקראיים. העיסוק ב- EBM דורש את הראיה הקלינית הטובה ביותר שיש בה התשובה לשאלות הקליניות שלנו (4). במבחנים אבחוניים, לדוגמה, מחקר של חתך מתאים של מטופלים עם חשד קליני כמועדים למחלה יהיה הדבר הראוי ביותר. בפרוגנוזה (אבחנה) מחקר באמצעות מעקב מתאים של מטופלים שכונסו באותו שלב התחלתי של המהלך הקליני של מחלתם יהיה בזה משום התכנון המדעי הטוב ביותר. רק כאשר שואלים שאלות לגבי הטיפול, עלינו להימנע מגישות לא ניסוייות שעלולות להוביל למסקנות שהן אכן שגויות לגבי יעילותן. כך הניסיון האקראי והבחינה הסיסטמתית (שיטתית) הם "תקן זהב" לשיפוט: האם הטיפול מועיל יותר מאשר מזיק. אולם, שאלות אחדות לגבי הטיפול אינן דורשות ניסויים אקראיים (התערבויות מוצלחות עבור תוצאות אחרות בלתי נמנעות) או שאינן יכולות לחכות לניסויים שייערכו. במצב כזה, אנו עוקבים אחר הניסוי ומחפשים את הראיה החיצונית הבאה הטובה ביותר ומשם אנו פועלים.

סקירה שיטתית של הספרות כרגע קיימים למעלה מ30,000- עיתונים רפואיים מדעיים זמינים, וכל נושא מוליד כמות כזו עצומה של ספרות שבלתי אפשרי לקרוא את כולה ולהיות מודעים לכל ההיבטים החשובים בה, אפילו לא בתת-התמחות אחת. בנוסף, פרסום ספרות רפואית יכול להיות מושפע ממגוון רחב של זרמים מתודולוגיים, או על-ידי בעיה ידועה היטב של הטיית הפרסום (מחקרים המגיעים למסקנות חיוביות על ההשפעה של הטיפול מתפרסמות לעיתים קרובות יותר, בעוד אלו שלא נמצאו בהם שינויים משמעותיים נתקלים בקשיים גדולים יותר להתפרסם)(5).

סקירות ספרות נעשו לכן מכשיר חיוני לאנשי המקצוע בתחום הרפואה לשם התעדכנות. אולם, לגבי סקירות של הספרות קיימת מחלוקת לגבי איכות המידע שהן מספקות. באופן מסורתי, כשאנו מתחייבים לסקירה במיוחד שיש בה התערבות, אנו אוספים ביחד מידע, מסכמים את התוצאות, בדרך כלל מבחינת האיכות, ויוצרים דוח. השיטות של תהליך הסקירה עצמה לעיתים קרובות אינן ברורות. למעשה, הוברר ש98%- מהסקירות על טיפולים בארבעה עיתוני רפואה ראשיים אינם כוללים "פרק שיטות" ורק ב6%- היה ניסיון להביא ניתוחיים כמותיים (6). כתוצאה מכך סקירות מסורתיות עלולות לחולל המלצות הנוטות לדעה קדומה.

סקירות שיטתיות גישתן שונה מסקירות מסורתיות. לראשונות יש פרק של שיטות ולאחרונות אולי לא. בסקירה שיטתית האמצעים שעל-ידם הנתונים זוהו, נבחרו, ואם הם מתאימים, הוטמעו, מובאים באופן ברור (7). שיטות אלו פתוחות לבדיקה קפדנית ולביקורת מבוססת.

לבקר באופן שיטתי את הניסויים המבוקרים האקראיים, לחפש את הראיה הטובה ביותר בטיפולים רפואיים זו המטרה של רשת בינלאומית הנקראת "שיתוף פעולה ע"ש Cochrane" (7).

שיתוף פעולה ע"ש קוקריין – collaboration Cochrane "שיתוף הפעולה Cochrane" נקרא כך על שמו של האפידמיולוג הבריטי ארצ'י קוקריין (Archie Cochrane) לאחר שהעלה למודעות את הבורות הקולקטיבית הגדולה שלנו לגבי ההשפעות הטיפוליות על הבריאות. הוא הכיר בכך שלאנשים המחפשים החלטות המבוססות יותר על מידע לגבי טיפולי בריאות, אין גישה זמינה לסקירות מהימנות של ראיות זמינות. ב1979- הוא כתב: "זו בוודאי ביקורת חזקה על המקצוע שלנו שלא ארגנו סיכום מבוקר לפי מומחיות בתחום או בתתי-תחומים של כל הניסויים המבוקרים האקראיים הרלבנטיים" (8). כפי שקוקריין הדגיש, סקירות על ראיה מחקרית יש לערוך באופן שיטתי ויש לשמור אותן מעודכנות באופן שהן לוקחות בחשבון ראיות חדשות.

לאור כל המחסומים הניצבים בפנינו, בבואנו לנהל מידע קליני, סקטורים מקצועיים ומדעיים רבים החלו להיות רגישים לביקורות של קוקריין והחלו לתאם את מאמציהם. כתוצאה מכך, התפתח ארגון "שיתוף-פעולה קוקריין" (Cochrane collaboration) החל מ1992- במטרה להיות כלל-עולמי ולענות ביסודיות לאתגר שתואר לעיל. "שיתוף-פעולה ארקי קוקריין" הינו ארגון עצמאי בינלאומי ללא מטרות רווח שמטרתו לעזור לאנשים לקבל החלטות המבוססות היטב על מידע, על-ידי הכנה, שמירה והפצה של סקירות שיטתיות על ההשפעות של התערבויות בטיפול הרפואי(7). ספריית קוקריין הינה מאגר נתונים המפורסם מידי רבעון עם התוצאות של מאמץ זה (9). הספרייה כוללת מאגרי נתונים אחדים. שניים מהחשובים ביותר הם: רישום ניסויים מבוקרים עם למעלה מ- 290,000 אזכורים של ניסויים אקראיים; ומאגר נתונים של קוקריין של סקירות שיטתיות הכוללות מעל 1,800 סקירות שיטתיות ופרוטוקולים שבוצעו על-ידי חברי הארגון.

בכדי לעזור לקלינאים במאמציהם להתעדכן באופן שוטף עם הספרות הרלוונטית, נוצר סוג חדש של עיתונים. לדוגמה, העיתוןEvidence-based Medicine (שכתובתו באינטרנטhttp://www.bmjpg.com/data/ebm/htm ) מסכם את התוצאות של מאמרים מקוריים וסקירות על מאמרים בדרך שיטתית ומוסיף הערות על-ידי מומחה קליני. הדבר נועד להקטין את מספר המאמרים שעל הרופא להתמודד איתם מידי יום. קיימת גישה חופשית דרך האינטרנט ל- Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/). יש מכשירים יעילים במיוחד כמו האפשרות להגביל את אסטרטגיית החיפוש שלך לסוג הפרסום, שפה, שנה, וכו', מה שיוצר מספר יותר ידידותי של אזכורים שיש להתמודד איתם. תמצית מהסקירות השיטתיות שפורסמו בספריית קוקריין גם הן זמינות ללא תשלום באינטרנט ( http://www.update-software.com/abstracts/mainindex.htm ) והוא מהווה מקור שימושי מאוד בסוגיות טיפוליות.

בעקבות דיון זה היינו רוצים להביא דוגמה כיצד להשתמש ב- EBM בפרקטיקה היומיומית.

הערכת הראיה בביקורתיות שתוספים של מולטי-ויטמינים וחומצה פולאט (folate) מונעים ליקויים בצינור העצב – דוגמה

התלבטות (דילמה) קלינית אשה בת 30 פנתה לקליניקה שלך והביעה את כמיהתה להיכנס להריון. היא שואלת אותך אם להתחיל ליטול מולטי-ויטמינים או אם לחכות עד שהיא תיכנס להריון. אתה נזכר ששמעת בהרצאה שיש להתחיל ליטול חומצה פולית (folic acid) ומולטי-ויטמינים לפני ההריון כדי לוודא שהמטופל יעשה שימוש בתרופה במהלך התפתחות המוח וחוט השדרה [של העובר] ולשם הקטנת הסיכון של ליקוי בצינור העצב. כיוון שלא התמודדת עם מצב זה לפני כן, אינך בטוח לגבי הפרטים. אתה מחליט לקבוע פגישה חדשה למטופלת בתוך שבוע ולחפש ראיה בנושא זה.

החיפוש אחר ראיות אתה מתחיל בחיפוש באתר Medline – ניסויים קליניים אפשריים ו/או סקירות שיטתיות.

אתה מחפש אסטרטגיה שהוגבלה ל- "Meta Analysis" או "ניסויים מבוקרים אקראיים" כסוג פרסום ('חומצה פולית והריון'). האתר מאחזר (מוצא) 78 אזכורים. רק סקירה שיטתית אחת מופיעה והיא אינה רלוונטית לשאלתך. 77 אזכורים נוספים של ניסויים אקראיים נמצאו – יותר מדי לקלינאי עסוק.

נודע לך שלבית-החולים שלך יש גישה לספריית קוקריין ואתה מחליט לחזור על אותה אסטרטגיית חיפוש. החיפוש שלך מוצא שלושה אזכורים של סקירות שיטתיות ו72- אזכורים של ניסויים אקראיים. בין הסקירות השיטתיות הייתה אחת שעסקה באופן ספציפי בשאלה הקלינית שלך(10), ואתה מחליט ללכת ישר לסקירה זו בגלל אילוצי הזמן.

הערכת הראיה בביקורתיות הסקירה הזו פורסמה לראשונה בספריית קוקריין באפריל 1999. הם העריכו ניסויים אקראיים ואקראיים-לכאורה כשהם משווים תוספים לתקופת טרום-הריון של מולטי-ויטמינים עם פלצבו, פולאט עם פלסבו, או מולטי-ויטמינים עם פולאט; מנות שונות של מולטי-ויטמינים או פולאט; ייעוץ תזונתי לתקופת טרום-הריון וייעוץ במסגרות של טיפול ראשוני כדי להעלות את הצריכה של מזון עשיר בפולאט, או מזון מועשר בפולאט תוך טיפול רגיל; הפצת הוראות המידע באופן אינטנסיבי יותר בשירותי בריאות הציבור (10).

Lumley ועמיתיו (2001) (10) מצאו שתוספים של פולאט לתקופת טרום-ההריון מקטינים אירועים של ליקויים בצינור העצב (יחס הסתברות 0.28, 95% מרווח ביטחון 0.15 עד 0.53) ואינם מעלים באופן משמעותי הפלות ספונטניות, הריון מחוץ לרחם או לידת-מת. בנוסף לכך, הם מצאו שמולטי-ויטמינים לבד לא היו קשורים למניעה של ליקויים בצינור העצב ולא גרמו להשפעות מניעה גם כאשר ניתנו עם פולאט (10).

יישום התוצאות למטופל האינדיבידואלי אתה מסכם בהתבסס על ההערכות שלך, שתוסף הפולאט לפני ההריון היה בעל אפקט הגנה חזק כנגד ליקויים בצינור העצב, אך עדיין זה לא בטוח אם מולטי-ויטמינים יכולים לעזור למטופלת שלך. אתה מחליט לדון בתוצאות ההערכות שלך עם המטופלת שלך ומציע לה להתחיל ליטול חומצה פולית. לא ברור לך, דייך, מה לייעץ למטופלת שלך לגבי שימוש במולטי-ויטמינים ומחליט לקבל את ההחלטה יחד איתה. המטופלת מוצאת שהעצה שלך מאוד מרגיעה, ומעדיפה ליטול את החומצה הפולית על בסיס קבוע.

מסקנות כיום, בעיות חשובות רבות ברפואה המודרנית מקורן בחוסר מידע מוערך שעל-פיו מתקבלות החלטות קליניות. מצב זה באופן פוטנציאלי מחמיר עקב כניסה מסיבית ועיוורת של טכנולוגיות לתוך הפרקטיקה הרפואית והתרחבות צורכי הבריאות של האוכלוסייה. אנשי מקצוע המטפלים בבריאות יש להם כמות מרשימה של ידע והליכים של עבודה, אבל קשה להשתמש בהם באופן אפקטיבי ויעיל. המשאבים הכלכליים הנדרשים גדולים יותר ונעשה יותר קשה לקבל אותם. EBM מתכוונת להיות אחד מהפתרונות. הביצועים שלנו יכולים להיות מעודכנים על-ידי למידה כיצד לתרגל EBM בעצמנו, על-ידי חיפוש ויישום סיכומי רפואה מבוססי ראיות שנערכו על ידי אחרים, כמו אלו מארגון קוקריין, או על-ידי קבלה של פרוטוקולים של פרקטיקה מבוססי ראיות שפותחו על ידי הקולגות שלנו (2). יהיה צורך להעריך ולשפוט יוזמות אלו, כמו אחרות שהופיעו לאחרונה לפי ההישגים בעתיד.

References:

1.         Sackett D, Rosenberg W. The need for evidence-based medicine. Journal of the Royal Society of Medicine 1995;88:620-24. 2.         Sackett D, Richardson W, Rosenberg W, Haynes R. Evidence-based Medicine: how to practice and teach EBM. London: Churchill Livingstone; 1997. 3.         Sackett DL. Applying overviews and meta-analyses at the bedside. Journal of Clinical Epidemiology 1995;48(1):61-66. 4.         Sackett D, Wennberg J. Choosing the best research design for each question: it's time to stop squabbling over the "best"methods. BMJ 1997;315:1636-7. 5.         Chalmers I, Altman D. Systematic Reviews. London: BMJ Publishing Group; 1995. 6.         Mulrow C. The medical review article: state of the science. Annals of Internal Medicine 1987;106:485-88. 7.         Antman E, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers T. A comparison of results of meta-analysis of randomized control trials and recommendations of clinical experts. JAMA 1992;268(2):240-48. 8.         Chalmers I. The Cochrane Collaboration: preparing, maintaning, and disseminating systematic reviews of the effects of health care. Annals New York Academy of Sciences 1993;703:156-65. 9.         Cochrane A. 1931-1971: a critical review with particular reference to the medical profession. In: G T-S, editor. Medicine for the year 2000. 1st edition ed. London: Office of Health Economics; 1979. 10. The Cochrane Library. Oxford: Update Software; 2001, Issue 1. 11.        Soares-Weiser K, Brezis M, Leibovici L. Antibiotics for spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotics (Protocol of a Cochrane Review). Cochrane Library. Oxford: Update Software; Issue 1, 2001. 12.        Greenhalgh T. How to read a paper: assessing the methodological quality of published papers. BMJ 1997;315:305-8. 13.        Navasa M, Follo A, Llovet J, Clemente G, Vargas V, Rimola A, et al. Randomized, comparative study of oral ofloxacin versus intravenous cefotaxime in spontaneous bacterial peritonitis [see comments]. Gastroenterology 1996;111(4):1011-7. 14.        Felisart J, Rimola A, Arroyo V, Perez-Ayuso R, Quintero E, Gines P, et al. Cefotaxime is more effective than is ampicillin-tobramycin in cirrhotics with severe infections. Hepatology 1985;5(3):457-62. 15.        Rimola A, Salmeron J, Clemente G, Rodrigo L, Obrador A, Miranda M, et al. Two different dosages of cefotaxime in the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: results of a prospective, randomized, multicenter study [see comments]. Hepatology 1995;21(3):674-9. 16.        Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, Piddock LJV, Planas R, Bernard B, et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. Journal of Hepatology 2000;32:142-53.

רפואה על בסיס נתונים מהימן (Evidence Based Medicine) – עידן חדש ברפואה? ד"ר אלדר ברקוביץ, ד"ר דורון נצר

ד"ר אלדר ברקוביץ, ד"ר דורון נצר המחלקה לרפואת המשפחה – חיפה וגליל מערבי,
שירותי בריאות כללית הפקולטה לרפואה ע"ש ב. רפפורט, הטרניון, מכון טכנולוגי לישראל

החיים קצרים ואומנות הרפואה ארוכה, הניסויים מסוכנים והשיפוט קשה". (היפוקרטס) למרות שחלפו כ – 2,500 שנה מאז, רק בדור האחרון החל מדע הרפואה לעבור שינוי תפיסתי ומהותי בגישתו לקשר שבין הקליניקה למחקר. בעבר תואר הידע הרפואי כאיים של ידע בים של בורות. נשאלת השאלה האם כיום, במציאות של "ים של מידע" תיאור זה עדיין מתאים?

כבר בשנת 460 לפני הספירה טבע היפוקרטס, אבי תורת הרפואה, את האמרה הבאה: “החיים קצרים ואומנות הרפואה ארוכה, הניסויים מסוכנים והשיפוט קשה". למרות שחלפו כ – 2,500 שנה מאז, רק בדור האחרון החל מדע הרפואה לעבור שינוי תפיסתי ומהותי בגישתו לקשר שבין הקליניקה למחקר. בארבעת העשורים האחרונים התאסף ידע רפואי רב בכתבי עת, ספרים ומאגרי מידע. מאגר המידע הרפואי הגדול ביותר, ה- Medline, מכיל כיום כ- 12 מליון מאמרים משלושת אלפים ושמונה מאות כתבי עת. כמות המידע הרפואי שואפת לאין סוף, ומעריכים שמידע זה מכפיל את עצמו כיום תוך פרקי זמן של כ – 18 חודש. התחזית היא, כי בעוד עשר שנים תוכפל כמות המידע הרפואי מדי חודש. בעבר תואר הידע הרפואי כאיים של ידע בים של בורות. נשאלת השאלה האם כיום, במציאות של "ים של מידע" תיאור זה עדיין מתאים? לפני כשלושים שנים, מחקרים אקראיים מבוקרים היו חזיון נדיר בעולם הרפואי. כיום, כל תרופה חדשה המועמדת לאישור טיפולי חייבת לעבור מספר ניסויים קליניים, הנערכים באופן אקראי ומבוקר, לפני כניסתה לשימוש. יתרה מזאת, מחקרים אקראיים מבוקרים מהווים כלי בוחן חשוב בהחלטה לגבי נחיצות טיפול תרופתי או ניתוחי כזה או אחר, ולגבי יעילותם של מבחנים אבחנתיים שונים (1,2). עבודות המסכמות מספר מחקרים אקראיים מבוקרים (systematic reviews או meta-analysis) משמשות כיום ככלי המדעי הטוב ביותר לקביעת הנחיות רפואיות, ומשמשות את הרופא בעבודתו היומיומית ככלי עזר חשוב לקבלת החלטות הקשורות לטיפול בחולה.

Evidence Based Medicine – תפיסה חדשה בעולם הרפואה בשנים האחרונות קונה לה אחיזה בעולם הרפואה תפיסה חדשה המתמודדת עם הבעיה שלנו, קלינאים וחוקרים, להגיע למידע מהימן מתוך "ים המידע" על מנת לענות על שאלות קליניות יומיומיות. תפישה זאת מכונה: Evidence Based Medicine ובתרגום לעברית: רפואה על בסיס נתונים מהימן. EBMהנה תפיסה שונה וחדשה יחסית במדעי הרפואה אשר משלבת את ניסיונו הקליני של הרופא, עם ניצולם של מאגרי מידע באופן עקבי, עיבוד המידע ויישומו בהתאם לחוזקו הרפואי בטפול בפרט ובקהילה. בעבר הסתמכה התפיסה של מקצוע הרפואה כמדע על: 1. תצפיות אחר ניסויים קליניים (לאו דווקא מבוקרים) לגבי יעילות הטיפול הרפואי, הערכת מבחנים אבחנתיים, ומידע לגבי פרוגנוזה של מחלות. 2. הבנת הפתופיזיולוגיה של תהליכים רפואיים והסקת מסקנות טיפוליות על סמך נתונים אלה. 3. יישום הנלמד בבית הספר לרפואה כתורה שבעל-פה, העוברת ממורה לתלמיד בשילוב עם הגיון רפואי בריא, כדי לקבוע מדיניות טיפולית מסוימת. 4. שיקולים רפואיים שונים שנקבעים על סמך ניסיון קליני (4).

על-פי התפיסה החדשה הניסיון הקליני הינו חשוב, ועדיף רופא עם אינסטינקט קליני, אבל תיעוד תצפיות קליניות באופן עוקב ואחיד תוך כדי ניתוח תוצאות באופן מהימן, חשוב לא פחות. כאן המקום להדגיש שתפיסה חדשה זו של EBM אינה קוראת תגר על ניסיונו של הרופא המבוגר והמלומד. אין היא פוסלת או ממעיטה חלילה בערכו של הנ"ל, אך היא מציעה תוספת של שיטות לבחינה קפדנית ומדוקדקת של נתונים רפואיים ושל

הניסיון הקליני. וזאת, באופן שיטתי, תוך כדי ניצול מהיר ויעיל של מאגרי מידע אלקטרוניים, כדי לקבוע את משמעותם הקלינית, ולא דווקא הסטטיסטית (5). בסיס הנתונים בתפיסת ה- EBM מסווג על פי משקלו המדעי-רפואי. להלן מתוארים סוגי המאמרים בסדר יורד על-פי חשיבותם המדעית והקלינית. החשיבות המדעית-רפואית של מאמרים רפואיים – 5 רמות

החשיבות המדעית – רפואית של מאמרים רפואיים – 5 רמות

האם EBM היא אכן תפיסה חדשה בעולם הרפואי? האם EBM היא אכן תפיסה חדשה בעולם הרפואי או שמא זו כותרת יפה לפעילות אותה תמיד בצעו הרופאים? להלן מספר נתונים התומכים בחדשנות תפיסת ה- EBM. למרות היותנו משוועים למידע רפואי חדש, לרוב אנו חסרים את הכלים להשיגו.

אינפורמציה רפואית מהימנה נדרשת בשני שלישים מן המפגשים הרפואיים בין רופא לחולה (6). בפועל הרופא הממוצע מצליח להגיע למידע הנדרש רק בשליש מן הפעמים. הסיבות מגוונות ועיקרן: הספרים שברשותנו לא מעודכנים, מן הסיבה הפשוטה שספר שיצא לאור השנה, נערך כשלוש שנים מוקדם יותר; כתבי העת הרפואיים ישנם, אך הגישה למאמר מסוים דורשת ניהול של "ספריה קטנה" במרפאת הרופא; הגישה לספריה רפואית לא זמינה ודורשת זמן יקר. עם התפתחות עולם המחשבים אנו עדים למהפכת תקשורת עולמית, שמאפשרת גישה מהירה למידע רפואי המתפרסם ומתעדכן מדי יום. רשת האינטרנט המתפתחת בקצב מהיר, מתחילה לשמש ככלי בידי הרופא ומאפשרת נגישות מהירה וזמינה למאגרי מידע רפואיים. ניצול נכון של מאגרי המידע באינטרנט מהווה כלי יעיל ויומיומי המסייע לקבלת החלטות הנוגעות לטיפול בחולים. בעבודה שפורסמה בשנת 1977, מצא Sackett שהידע הרפואי של הרופא הממוצע נמצא למעשה ביחס הפוך לנקודת הזמן בה סיים את התמחותו (7). בתרשים ניתן להתרשם שרמת הידע של רופאים בנושא יתר לחץ-דם נמצאת בירידה מתמדת ביחס להתקדמות גילם המקצועי.

מגמת הירידה ברמת הידע הרפואי של רופאים במהלך השנים מסיום לימודיהם.

ניסיון להתגבר על הפער בידע הקליני על ידי תוכניות לימוד רפואיות מתמשכות (CME = Continuous Medical Education) הוכח כלא יעיל מאחר שלא נמצאה כל השפעה של תוכניות אלה על איכות הטיפול ותוצאותיו. באותה עבודה אקראית מבוקרת שפורסמה ב- JAMA בשנת 1995 הוטבעה גם האמרה הבאה: "אלה מבין הרופאים שרוצים CME, אינם זקוקים לכך, בעוד אלה מבין הרופאים אשר זקוקים ל- CME אינם רוצים בכך" (8). האיש המוביל את תורת ה- EBM כיום, David Sackett מאוניברסיטת אוקספורד באנגליה, טוען כי רופא משפחה סביר צריך לקרוא כ- 19 כתבי-עת רפואיים ליום במשך 365 יום בשנה כדי לגשר על הפער הרב בין כמות המידע המפורסם לבין הידע הנדרש על ידי רופא המשפחה (9). בעבודה שתיעדה דיווחי סטודנטים ורופאים בשלבי התמחות ומומחיות שונים, על הזמן שהם משקיעים בקריאה אודות החולים שלהם נמצא, שסטודנט לרפואה קורא כתשעים דקות בשבוע, מתמחה צעיר קורא כשלושים דקות בשבוע ורופא מומחה אף פחות מכך (10). ניצול נכון ויעיל של מאגרי מידע מעודכנים תוך שימוש בכלי ה- EBM מאפשר לרופא שיטה אמינה נוחה זמינה וזולה להתעדכנות בעולם בו המידע הרפואי אין סופי.

יישום עקרונות ה– EBM במחלקה לרפואת המשפחה בחיפה פותחו שני כלים להקלה על יישום עקרונות ה-EBM: • הוקם אתר אינטרנט, www.goldenhour.co.il , המשמש כספריה וירטואלית גדולה של מאגרי מידע רפואיים ברוח ה- EBM. • פותחה שיטה ל"חציבת מידע רפואי באינטרנט" המועברת לרופאים על-ידי הרצאות וסדנאות ברחבי הארץ. עבודה שבדקה את הקשר בין פעילויות החינוך לשימוש באינטרנט ככלי מידע יומיומי לרופא ובין השימוש בספריה הוירטואלית, מצאה שהסדנאות לחציבת מידע רפואי מביאות לעלייה יציבה בשימוש בספריה הרפואית הוירטואלית ולשינוי בהרגלי השימוש באינטרנט (11).

ולסיום, מבט לעתיד. נראה כי הטכנולוגיה המתקדמת תביא במהרה את ה- EBM אל מיטת החולה. מחשבים נישאים קטנים בהם יוטענו מאגרי המידע, באמצעות תקליטורים או על-ידי התחברות לאינטרנט, ישמשו בעתיד כזיכרון אין סופי אמין ויעיל לצוות הרפואי ליד מיטת החולה ובמרפאה. יתכן' שבצמוד לסטטוסקופ נחבר בעתיד לחלוק, את המחשב הנישא הקטן ותוך כדי ביקור הבוקר ליד מיטת החולה נקליד את השאלה הקלינית ונקבל על המסך את התשובה המהימנה ביותר. וכפי שנאמר: המציאות בסופו של דבר, עולה על כל דמיון.

References:

1. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group, Anonymous. MRC European Carotid surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Lancet 1991; 337: 1235-1243. 2. Larsen ML, Horder M, Mogensen EF, Effect of long-term monitoring of glycosylated hemoglobin levels in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1990; 323: 1021-1025. 3. http://www.hcn.net.au/healthbase/cochrane/intro.htm 4. Light D Jr., Uncertainty and control in professional training. Journal of Health & Social Behavior, 1979; 20: 310-322. 5. Chalmers I, Scientific inquiry and authoritarianism in perinatal care and education. Birth, 1983; 10: 151-166. 6. Covell DG, Uman GC, Manning PR: Information needs in office practice: Are they being met? Ann Intern Med, 1985; 103: 596-599. 7. Sackett DL et al. Clinical determination of the decision to treat primary hypertension. Clinical Research, 1977; 24: 648 8. Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, Haynes RB: Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA, 1995; 274: 700-705. 9. Daviddoff F, Haynes B, sackett D, Smith R, Evidence based medicine: a new journal to help doctors identify the information they need. BMJ, 1995; 310: 1085-1086. 10. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB, Evidence based medicine: How to practice and teach EBM. Churchill Livingstone, 1997; pp 8-9. 11. Berkovits EM, Netzer D, Castel O et al. IMPLEMENTING THE USE OF INTERNET AS A MEDICAL LIBRARY FOR EVIDENCE BASED INFORMATION, IN ISRAEL – THE "GOLDEN HOUR" PROJECT. Presented as a poster in WONCA 2000, Vienna. July 2000.

שיטות מחקר ברפואה – מחקרים קליניים לעומת מחקרים תצפיתיים, פרופ' מנפרד ס. גרין

פרופ' מנפרד ס. גרין המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות והחוג לאפידמיולוגיה,
הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מחקרים תצפיתיים וניסויים קלינים הם המחקרים הנפוצים ביותר ברפואה קלינית. לכל אחת משיטות מחקר אלה יש יתרונות וחסרונות. ניתן להתייחס לניסוי הקליני האקראי והמבוקר כתקן הזהב לכל סוגי המחקרים במובן של הקפדה על תכנון נכון ובקרת איכות. במידה ומחקרים תצפיתיים מתוכננים בקפידה, כך שנעשה כל מאמץ להפחית את ההטיות בשלב התכנון, תיקוף כל הכלים וביצוע בקרת איכות מדוקדקת, ניתן להתייחס אליהם כתורמים חשובים למדע.

רוב המחקרים הביו-רפואיים עוסקים במושג של סיבתיות. Rothman & Greenland (1) הציגו את הנושא כדלקמן: "כל אחד מתחיל את חייו כמדען ומייצר מאגר הסברים לסיבתיות למה שמתרחש בסביבתו. כל אחד גם מתחיל את חייו כפילוסוף פרגמטי ומפתח את התיאוריה, כי אירועים ומצבים בטבע הנם גורמים בעלי השפעות מסוימות, או שהם תוצאות של גורמים ספציפיים". הפילוסוף Karl Popper טען, כי לא ניתן להוכיח היפותזות מדעיות, אלא ניתן רק להראות שהן מתאימות לתצפיות (1). Popper טען, כי אם ההיפותזה מתאימה לתצפית, אזי ההיפותזה נכונה רק כהסבר זמני למה שרואים בטבע. כאשר ההיפותזה אינה עקבית עם תצפיות אחרות, ניתן להחליפה בהיפותזה טובה יותר. לכן, בכל תהליך מחקרי יש צורך להגדיר היפותזה הכוללת סיבתיות, ואשר ניתנת לבדיקה במחקר אמפירי. כמו כן, יש לתכנן את המחקר בהתאם למטרתו, שהיא איסוף ראיות בעד או נגד הקשר בין הגורם והתוצאה.

אחת מהמטרות העיקריות של מחקר רפואי היא להוכיח קשר בין חשיפה לגורם כלשהו ותוצאה בריאותית. החשיפה יכולה להיות "טבעית" כמו זיהום אוויר, רכיבי תזונה או פעילות גופנית, או "מלאכותית" כמו נטילת תרופה או ביצוע פעולה כירורגית. המחקרים המיועדים להוכיח קשר בין החשיפה והתוצאה הם מחקרים מעבדתיים, תצפיתיים או ניסויים קליניים. במאמר זה, אתייחס למחקרים תצפיתיים ולניסויים קליניים.

ההבדל בין מחקר תצפיתי לניסוי קליני נובע ממידת השליטה שיש לחוקר על גורם החשיפה. לחוקר במחקר תצפיתי אין, או כמעט שאין, שליטה על גורם החשיפה, בעוד שבניסוי קליני לחוקר יש שליטה מלאה או חלקית על הגורם. כאשר בודקים את הראיות להוכחת קשר סיבתי בין חשיפה לתוצאה, מקובל להתייחס לניסוי הקליני כאל תקן הזהב. כלומר שינוי במצב בריאותי כתוצאה מחשיפה מבוקרת לגורם כלשהו נחשב כראיה חזקה לקשר סיבתי בין הגורם והתוצאה. מסיבה זו, מקובל לדרג את אמינות הממצאים על פי סוגי המחקר מהם הופקו, כך שממצא מניסוי קליני נחשב לבעל הדירוג הגבוה ביותר, בעוד שממצאים ממחקרים תצפיתיים נחשבים כראיה חלשה יותר.

מחקרים תצפיתיים וניסויים קלינים הם המחקרים הנפוצים ביותר ברפואה קלינית. המחקרים התצפיתיים האנליטיים כוללים לרוב את מחקרי העוקבה, מקרה-ביקורת או חתך. המבנה הוא כזה, שהחוקר בודק את הקשר בין רמת החשיפה לבין התוצאה הבריאותית, המתרחשים באופן טבעי, ללא התערבות החוקר. למרות שניסויים קליניים נחשבים כתקן הזהב לביסוס הקשר בין גורם לתוצאה, ערכם המוסף לביסוס ההבדלים שבין השפעות טיפוליות, בנוכחות ממצאים קודמים ממחקרים תצפיתיים, אינה מוחלטת. לאחרונה פורסמו שתי עבודות שהצביעו על כך שלעתים קרובות מחקרים תצפיתיים מעניקים תוצאות דומות לאלה של ניסויים קליניים ולכן יתכן כי היה ניתן לבסס את מדיניות הטיפול על המחקרים התצפיתיים (2,3). מאמר המערכת המלווה את המאמרים חולק באופן חד משמעי על אלה הגורסים שניתן לבסס את הטיפול הרפואי על תוצאות מחקרים תצפיתיים בלבד (4).

ויכוח זה מדגיש את החלוקה של מדענים לשני מחנות: אלה המאמינים בחוזקם של מחקרי תצפית מתוכננים היטב לצורך הוכחת קשר סיבתי ואלה הרואים בניסויים קלינים את הדרך היחידה לקבל מסקנה מבוססת על קשר סיבתי. לחוקר הניסויי, מחקרים תצפיתיים נראים כבעלי הטיות רבות, עד כדי המסקנה שהם חסרי תועלת ומבלבלים בכל הנוגע להשוואת סוגי טיפול שונים. במקרה הטוב, יתייחסו המצדדים במחקר הניסויי למחקרים התצפיתיים כ"ברירת המחדל" לביסוס החלטה קלינית, כאשר אין סיכוי לבצע ניסוי קליני בשל שיקולי עלות או שיקולים אתיים.

ביקורת חשובה על מחקרי התצפית היא, שהם נוטים "להגביר" את ההשפעה החיובית של "הטיפול", בהשוואה לניסויים קליניים, אקראיים ומבוקרים (2,3). מחשבה זו מבוססת על האמונה כי מחקרים תצפיתיים נוטים להיות מוטים בשל הבחירה הבלתי אקראית של ה"מטופלים" ל"קבוצת הטיפול" ו"לקבוצת הביקורת". עמדה זו משקפת במידה רבה את ערעור כושרם של מחקרי תצפית לבסס את הקשר שבין גורם לתגובה.

בכדי להשוות באופן אובייקטיבי את המעלות והחסרונות של מחקרי תצפית לעומת ניסויים קלינים, חשוב להבדיל בין הטיות בלתי ניתנות למניעה במחקרי התצפית לבין הטיות שמוטמעות בעצם הגישה התצפיתית. הגישה הקיצונית גורסת שתוצאות כל מחקרי התצפית הן חסרות ערך בשל אי היכולת לשלוט בגורמי החשיפה. עמדה זו עומדת בסתירה נוכח מספר גדול מאוד של מחקרים תצפיתיים שהעניקו מידע רב ערך. Concato et al )3 ) העירו בנושא זה כי "האמונה הפופולרית שרק ניסוי אקראי ומבוקר מעניק תוצאות אמיתיות ושכל המחקרים התצפיתיים מוליכים שולל, חוטאת לטיפול הרפואי, למחקר הקליני ולחינוך העוסקים במקצועות הבריאות".

העבודות האחרונות בהן הושוו תוצאות מחקרים תצפיתיים עם אלה של ניסויים קליניים (2,3) מנסות מבחינות רבות להצדיק את קיום מחקרי התצפית. העובדה, שמחקרים תצפיתיים מעניקים לעיתים קרובות תוצאות דומות לאלה של הניסויים הקליניים, אינה מפתיעה. עם זאת, הצגת התוצאות מלווה לעיתים קרובות בפליאה בשל הספקנות המלווה את המחקרים התצפיתיים. לתוצאות הניסויים הקליניים נוטים להתייחס כאל קובעי הסיבתיות ואילו לתוצאות המחקרים התצפיתיים מתייחסים כאל מצביעים על כיוון הסיבתיות.

שלושת הקטגוריות העיקריות להטיות המלוות מחקרים תצפיתיים: בחירה, מידע (או סיווג) ובלבול (או ערפול), גורמים לחוקרים לחשוש מהסקת מסקנות מהתוצאות. הביקורת החשובה ביותר על מחקרים תצפיתיים נובעת מ"בחירה עצמית" ומגורמים מבלבלים. במחקרים תצפיתיים, ניתן לטפל בגורמים מבלבלים בשלב התכנון (כגון הגבלה) או בשלב ניתוח הנתונים. יוצא לכן, שאם המחקר מתוכנן כהלכה וניתוח הנתונים מתקן לגורמים המבלבלים, הרי שהשאלות החשובות שנותרות הן האם אכן אותרו כל הגורמים המבלבלים והאם הם נמדדו כהלכה. הנימוק הבסיסי לניסויים קלינים אקראיים הוא הצורך לשלוט בהטיות שמלוות מחקרים תצפיתיים. רנדומיזציה (חלוקה אקראית) אמורה להפחית, ואפילו לבטל כליל, הטיות בלבול ובחירה (כך מגבירה את התוקף הפנימי). בדרך זו, החוקר יכול להיות משוחרר מבירור הגורמים המבלבלים ושימוש בשיטות מתמטיות/ סטטיסטיות כדי לבטל את השפעתם. יתרה מכך, באופן זה יהיה פחות סווג מוטעה של התוצאים, בשל המעקב הצמוד אחר המשתתפים בניסוי הקליני. עם זאת, ההטיה שאינה נשלטת בניסויים קליניים היא הטיה שבבחירה (היענות) הקשורה בתוקף החיצוני. יוצא לכן, שבהשוואה עם מחקרים תצפיתיים, התכנון והאנליזה של תוצאות ניסויים קליניים הנם פשוטים למדי.

ניתן להצביע על קווים בולטים במחקרים תצפיתיים. בחירת אוכלוסיית המחקר הנה השלב הראשון. כמו כן, ההיענות למחקר הנה חשובה במיוחד במידה וקיים חשש שההשתתפות או אי ההשתתפות במחקר קשורים למשתני חשיפה ותוצאה. לדוגמה: אם נושא המחקר הינו לבדוק את הקשר בין שימוש בתוספי מזון לבין עישון, אזי היענות נמוכה במיוחד בקרב אלה שאינם משתמשים בתוספי תזונה ומעשנים יחליש את הקשר הנצפה בין שני הגורמים הללו. בחירה נכונה של קבוצת הביקורת במחקרי מקרה-ביקורת חשובה ביותר וליקויים בחלק זה של המחקר עלולים לעוות את תוצאות המחקר בצורה קיצונית. בכל מחקר, הקפדה על שיטות המדידה ותיקוף של כלי המחקר הנם בעלי חשיבות עליונה.

"אי היציבות" היחסית של מחקרים תצפיתיים היא אחת הסיבות העיקריות לכך שחוזרים עליהם פעמים רבות. זוהי לעיתים הדרך היחידה לשכנע את קהיליית החוקרים שהממצאים תקפים. למעשה, גורם נוסף תורם לאי היציבות של המחקרים הללו. ההשקעה הכספית הנדרשת לביצוע ניסויים קליניים רבה בהשוואה לזו של מחקרים תצפיתיים. ניסויים קליניים ממומנים לעיתים תכופות על ידי חברות תרופות ומלווים בחוקים קשיחים לגבי בקרת איכותם. עוזר המחקר הממונה על ניטור הניסויים הקליניים ימונה לתפקיד דומה במחקרים תצפיתיים רק לעיתים נדירות. הפרוטוקולים של ניסויים קליניים מתוכננים בדרך כלל בקפידה רבה. ניטור מצב החולים מבוצע בדקדוק ונרשם בתיק נפרד לכל חולה. בתחום הבריאות, מחקרים תצפיתיים נחשבים בדרך-כלל לעמוד השדרה של המחקרים האפידמיולוגיים. הניסוי הקליני, שנכלל אף הוא בשיטות המחקר האפידמיולוגי, דומה יותר לניסוי מעבדתי. המשותף לכל המחקרים המעבדתיים, הבסיס של הניסוי הקליני הוא, שגורם החשיפה מצוי בשליטת החוקר. מהיבטים רבים נראה שהניסוי הקליני נכלל ברפרטואר האפידמיולוגי בכורח, כברירת מחדל. למעשה, רוב הניסויים הקליניים מתוכננים ומבוצעים לא על ידי אפידמיולוגים, ורק אפידמיולוגים מעטים מבצעים או משתתפים בניסויים קליניים. לעומת זאת, מחקרים תצפיתיים זמינים יותר לחוקרים מאחר והם דורשים פחות מימון, ומבוצעים לעיתים רבות על ידי העוסקים במקצועות הבריאות בעלי הכשרה פורמלית מועטה, אם בכלל, באפידמיולוגיה. המחקרים עלולים להיות בעלי תכנון ובקרת איכות לקויים. פיינשטיין ושותפיו (5) הדגישו את הצורך לתכנן ולבצע מחקרים תצפיתיים בהקפדה על איכות כמו בניסויים הקליניים.

דוגמה טובה לספקנות המלווה את תוצאות המחקרים התצפיתיים היא בתחום השערות הקשר בין תזונה לבין מחלות לב. ההשפעה של הפחתת רמת הכולסטרול בדם על מחלת לב כלילית מצויה בדיונים בספרות באופן בולט משנות ה- 50. מחקרי מקרה-ביקורת, מחקרי חתך ומחקרי עוקבה רבים עסקו בנושא זה במשך שנים רבות. רובם הוכיחו קשר חיובי בין רמת הכולסטרול בדם והסיכון למחלת לב כלילית, ההסבר הביולוגי לכך היה קביל ותוצאות רבות גם תמכו בהשפעת תזונה עשירה בחומצות שומן רוויות על רמת הכולסטרול בדם. עם זאת, רק בשנת 1984, כאשר פורסמו תוצאות הניסוי הקליני של ה- LRCבארה"ב למניעה ראשונית של מחלת לב כלילית, יצא ארגון הלב האמריקאי (AHA) בהמלצה מפורשת לאוכלוסייה לשנות את התזונה כדי להפחית את רמת הכולסטרול בדם (6). המחקר הקליני היה נחוץ כדי לשכנע את אלו שנוטים להתייחס בספקנות לתוצאות מחקרים תצפיתיים, ללא קשר לכמות המידע שהצטברה עד אז.

הדרך שבה הקהילה המדעית הרפואית מעריכה את הערך היחסי של סוגי מחקרים שונים משתקפת במערכת המשמשת למדרוג מחקרים ומתבססת על כושרם להוכיח קשר סיבתי. שירותי המניעה של ארצות הברית (7) מדווחים על רמות הוכחה הקשורות בקשר הסיבתי. רמת ההוכחה החזקה ביותר מתייחסת למחקרים קליניים אקראיים. אחר-כך מחקרים קלינים בלתי אקראיים ואחריהם מחקרים תצפיתיים (עוקבה, מקרה-ביקורת וחתך). ניתן להתבלבל לעיתים בין רמות ההוכחה ובין טיב המחקר. לדוגמא, מחקר חתך מצוין יכול להוות הוכחה טובה יותר לקשר מאשר ניסוי קליני שתוכנן באופן לקוי. הדוגמאות המובאות במקרים המצוטטים בשני מאמרים ב NEJM צריכות להיבדק באור זה. השאלה שצריך לשאול אינה האם המחקר הניב תוצאות שונות, אלא איך ניתן להשוות ביניהם בהתחשב באיכותם.

לסיכום לכל אחת משיטות המחקר יש יתרונות וחסרונות. ניתן להתייחס לניסוי הקליני האקראי והמבוקר כתקן הזהב לכל סוגי המחקרים במובן של הקפדה על תכנון נכון ובקרת איכות. במידה ומחקרים תצפיתיים, כמו מחקרי עוקבה ומקרה-ביקורת, מתוכננים בקפידה כך שנעשה כל מאמץ להפחית את ההטיות בשלב התכנון, תיקוף כל הכלים וביצוע בקרת איכות מדוקדקת, ניתן להתייחס אליהם כתורמים חשובים למדע. העלות הנמוכה יחסית והלוגיסטיקה הפשוטה משפיעים על העובדה שהספרות המדעית מתבססת בעיקר על המחקרים התצפיתיים. מן הראוי לכן, שמדענים מומחים בתכנון, ביצוע ואנליזה של מחקרים כאלה יבצעו אותם. References:

1. Rothman KJ, Greenland S. Modern Epidemiology. Second Edition. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998. 2. Benson K, Hartz AJ. A comparison of observational studies and randomized, controlled trials. N Engl J Med 2000;342:1878-1886. 3. Concato J, Shah N, Horwitz RI. Randomized, controlled trials, observational studies, and the hierarchy of research designs. N Engl J Med 2000;342:1887-1892. 4. Pocock SJ, Elbourne DR. Randomized trials or observational tribulations. N Engl J Med 2000;342:1907-1909. 5. Feinstein AR, Horwitz RI. Double standards, scientific methods, and epidemiologic research. N Engl J Med 1982;307:1611-1617. 6. Rifkind B. Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial: results and implications. Am J Cardiol 1984;54:30C-34C. 7. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services: report of the U.S. Preventive Services Task Force. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996.

נספח: שיטות מחקר רפואיסקירה תמציתית

שיטת המחקר

מאפיינים

יתרונות

חסרונות

דוגמא

מחקר עוקבה (Cohort Studies)

מאותרת   עוקבה של אנשים חופשיים ממחלה.

האנשים מסווגים לפי חשיפתם לגורם המשוער למחלה.

בודקים הופעת המחלה (הארעות) במשך תקופת המחקר.

שיעורי הארעות המחלה בקבוצה החשופה מושווים   לשיעורי ההארעות בקבוצה הבלתי חשופה.

חשיפה לגורם הסיכון נמדדת לפני תחילת המחלה.

היארעות המחלה יכולה להימדד.

יכולת לבדוק קשרים של גורם החשיפה עם מחלות   רבות.

אין הטיה בבחירת קבוצת ביקורת.

תקופת מעקב בדרך   כלל ארוכה ולכן תוצאות המחקר מתקבלות לאחר זמן ממושך.

לא תמיד ניתן לאתר את כל האנשים במשך תקופת   המעקב.

בדרך כלל נדרש מספר גדול של נבדקים.

בדרך כלל יקר יחסית.

שינויים במשך הזמן בקריטריונים ובשיטות

לא מתאים למחלות נדירות.

בדרך כלל לא ניתן לבדוק קשר עם חשיפות מעבר   לתוכנן.

במחקר הישראלי על מחלת לב כלילית בשנת 1963   נבדקו 10,000 עובדי מדינה לגורמי סיכון משוערים למחלת לב כלילית במשך 23 שנים.   בוצע מעקב על כל אלה שאינם סובלים ממחלת לב כלילית.

מחקרי מקרה-ביקורת (Case-control studies)

מחקר שמתחיל עם זיהוי אנשים החולים במחלה   וקבוצת ביקורת מתאימה המורכבת מאנשים שאינם חולים במחלה.

הקשר בין גורם חשיפה למחלה נבדק על ידי השוואת   החולים והלא חולים בהתייחס לתדירות הופעת הגורם או רמתו בכל אחת מן הקבוצות.

 

הכיוון למחקר הינו מהמחלה לחשיפה.           

ניתן לביצוע מהיר.

הטיה כתוצאה מבעיית איתור נבדקים בתקופה ממושכת   כמו במחקר מעקב.

נדרש מספר קטן יחסית של נבדקים.

בדרך כלל זול יותר ממחקר מעקב.

מתאים למחלות נדירות.

אין בעיה של שינויים במשך הזמן בקריטריונים   לאבחנות ובשיטות.

החשיפה לגורם   הסיכון לא נמדדת לפני תחילת המחלה.

היארעות המחלה לא ניתנת למדידה.

תיתכן הטיה בבחירה של קבוצת הביקורת.

לא ניתן למצוא קשרים עם מחלות מעבר למחלה   שנבחרה

לצורך   הערכת הקשר בין איידס ושימוש בסמים, קבוצה של 40 חולי איידס הושוו ל- 60 גברים   בריאים בהתייחס לצריכת סמים.

מחקר חתך (מחקר הימצאות)

מחקר שבו קשר בין מחלה ומשתנים אחרים נבחנים   כאשר הם קיימים באוכלוסייה מוגדרת בנקודת זמן או תקופה מסוימת.

הקשר יכול להיבדק בשתי דרכים:

במונחים של הימצאות מחלה בתת קבוצות של   אוכלוסייה המוגדרות בהתאם לקיום או היעדר של גורמים חשופים, או במונחים של הימצאות   של משתני החשיפה בקבוצת החולים לעומת קבוצת הבריאים.

מחקר חתך מבוסס על קוהורט מוגדר, כולל נבדקים   עם מחלה. מטבעו, הוא יכול להיות רק רטרוספקטיבי.

אין הטיה בבחירה של קבוצת הביקורת.

ניתן לבצע בצורה מהירה

אין אובדן נבדקים בתקופת המעקב.

אין שינויים במשך הזמן בקריטריונים לאבחנה   ובשיטות

יכול להניב קשרים עם מחלות רבות.

החשיפה לגורם   הסיכון לא נמדדת לפני תחילת המחלה.

היארעות המחלה לא יכולה להימדד.

בדרך כלל נדרש מספר גדול של נבדקים

יחסית יקר בהשוואה למחקר מקרה-ביקורת.

לא מתאים למחלות נדירות.

3,000   תושבים של עיר קטנה, בגילאי 20-65, הוזמנו להיבחן לגורמי סיכון לאוטם חריף בשריר   הלב. מתוכם, ל- 100 הייתה היסטוריה של אוטם חריף בשריר הלב. הקשר בין היסטוריה   משפחתית של מחלת לב ואוטם חריף בשריר הלב מוערך במחקר זה על ידי השוואה בין   המקרים של אוטם חריף בשריר הלב   קודם לבין שאר 2,900 הנבדקים. מתוך 100   הנבדקים, ל- 20 הייתה היסטוריה של מחלת לב בעוד שמתוך שאר הנבדקים ל- 300 הייתה   היסטוריה של מחלת לב.

סוגי ניסויים קליניים

ניסויים קליניים (נקראים גם מחקרי התערבות או מחקרים טיפוליים) ניסוי קליני הינו ניסוי לקביעת ההשפעה של תהליך התערבות (בדרך כלל פעולה מניעתית או טיפולית), ויחידת ההקצאה היא לכל נבדק בנפרד.

סוג ניסוי

מאפיינים

דוגמא

ניסויים טיפוליים (Therapeutic trials)

ניסוי טיפולי בודק את יעילותו של טיפול הניתן   לאנשים שיש להם כבר את המחלה.

ניסוי קליני מבוקר להשוואת כריתת שד פשוטה   לעומת כריתת שד רדיקלית לטיפול בסרטן השד.

ניסויי התערבות בגורמי סיכון (Risk factor intervention trials)

בניסויי התערבות בגורמי סיכון, מבצעים פעולות   לשינוי הרמות של גורמי הסיכון לפני התפתחות המחלה באנשים עם סיכון גבוה לפתח את   המחלה.

ניסוי התערבות להשוואת ההשפעות של תזונה רגילה   עם תזונה דלת שומן רווי בהיארעות מחלת לב כלילית בקרב אנשים בעלי סיכון גבוה לפתח את המחלה.

ניסויי מניעה (Prevention trials)

טיפול מניעתי ניתן לאנשים ללא מחלה ו/או לפני   שהם מפתחים את המחלה.

ניסויים קליניים על יעילות החיסון נגד דלקת כבד   נגיפית מסוג A   במניעת המחלה.

אישור ניסויים בבני אדם – "אמנת הלסינקי", פרופ' א. קרסיק

פרופ. א. קרסיק, מנהל המכון האנדוקרינולוגי מרכז רפואי ע"ש שיבא,
ויו"ר החברה הישראלית לחקר ולטיפול בהשמנת יתר.

 הרפואה המודרנית שואפת לבסס את דרכי האבחון והרפוי שלה על הוכחות מדעיות, הכוללות גם ניסויים קליניים בבני-אדם. ניסויים אלו כרוכים בסיכון מסוים למשתתפים בהם, ועלולים להיתקל בבעיות אתיות.

"אמנת הלסינקי" – היא אמנת הניסויים בבני-אדם, קובעת עקרונות המחייבים את מבצעי המחקר כך, שיאפשר הפקת מידע בעל ערך על מחלות וטיפול בבני אדם לטובת הכלל, תוך כדי כך שמניעת הנזק למשתתף תעמוד מעל לשיקול התועלת האנושית הכללית.

 הרפואה המודרנית שואפת לבסס את דרכי האבחון והרפוי שלה על הוכחות מדעיות. לגיבוי שאיפה זו קיים הצורך לבחון את הבדיקות והטפולים במסגרת ניסויים קליניים, המנוהלים על פי אמות מידה מדעיות תוך הפעלתם על בני אדם. הפעלת אמצעים אלה, שהמידע על יעילותם ובטיחותם אינו מלא, כרוכה בסיכון מסוים לנבדקים. נוסף על כך, לעתים מחייב מבנה המחקר שינוי בטפול הרגיל של אותם אנשים ולכן ביצועו כרוך גם בהיבטים אתים.

 ישראל, כמו רוב מדינות העולם, חתומה על אמנת הניסויים בבני אדם המכונה "אמנת הלסינקי". אמנה זו קובעת עקרונות בסיסיים המסדירים את נושא הניסויים. רוח העקרונות היא כזו, שאישור ניסוי בבני אדם יעשה רק כאשר הוא תקף מדעית, וביצועו יאפשר הפקת מידע בעל ערך על מחלות וטיפול בבני אדם לטובת הכלל, שהאדם המשתתף בניסוי לא יפגע, ושמניעת הנזק למשתתף תעמוד מעל לשיקול התועלת האנושית הכללית.

 לצורך מלוי דרישות אלה פורסמו בישראל במסגרת תקנות בריאות העם, תקנות בדבר הדרך לבצע ניסויים בבני אדם כבר בשנת 1980. אלה תוקנו בשנת 1999 בהתאם לעדכונים בהוראות הנוהל ההרמוני הבינלאומי להליכים קליניים נאותים. בהמשך, הונהגו נהלים ברורים על מנת שיובטח כי זכויותיהם, בטיחותם ורווחתם של המשתתפים במחקר תשמרנה, ותהיינה תואמות עם העקרונות שמקורם בהצהרת הלסינקי, וכן שהמידע שייאסף במחקר יהיה אמין.

 נהלים אלה קובעים, כי על כל ניסוי קליני לזכות באשור ועדת הלסינקי. ועדה זו ממונה בכל בית חולים על ידי מנהלו, ומונה בנוסף לרופאים בכירים, גם נציגי ציבור שאינם רופאים. לועדה זו מוגשות בקשות ע"י רופאים מורשים בלבד. הרופא מגיש לועדה את פרוטוקול הניסוי המפרט את מהות הניסוי, האוכלוסייה המשתתפת בו, וכל מידע על התכשיר או המכשור המעורב בו. כל פרוטוקול מכיל טופס הסכמה מדעת, המסביר למשתתף את הניסוי, את הסיכון הכרוך בהשתתפות בו ואת התועלת ממנו. ההסכמה מדעת מהווה נדבך מרכזי בכל הצעה ובמימוש הניסוי הקליני, ומפרטת למשתתף את כל המידע הקשור אליו בשפה המובנת לו, ומוודאה שהבין את כל ההשלכות של השתתפות בניסוי. בהסכמה כרוכה הבטחה כי הטפול בו לא יגרע אם יחליט שלא להשתתף או לפרוש בכל שלב מן הניסוי.

 הועדה שוקלת את ההצעה לניסוי על מנת להבטיח כי:

  • המידע הרפואי והמדעי הקיים מצדיק את עריכת הניסוי הרפואי המבוקש.
  • הניסוי הרפואי מתוכנן בצורה מדעית, המאפשרת מענה לשאלה הנבדקת, ומתואר בצורה ברורה, מפורטת ומדויקת בפרוטוקול הניסוי.
  • הסיכון למשתתף בניסוי הוא קטן ככל שניתן, בשל שימוש בשיטות מחקר נכונות, ושימוש, במידת האפשר, בהליכים שכבר בוצעו בבני אדם או נוסו בבעלי חיים. כמו כן, הניטור של המשתתף בניסוי והמעקב אחריו הם אופטימליים.
  • המידע הרפואי והמדעי הקיים מצדיק את עריכת הניסוי הרפואי המבוקש.
  • המשתתפים בניסוי ייבחרו בהתאמה לכללי ההכללה ואי-ההכללה על פי פרוטוקול הניסוי.
  • טופס הסכמה מדעת לניסוי כולל את כל המידע הנדרש כמפורט בנוהל זה.
  • תוכנית הניסוי כוללת הוראות בדבר דרכי השמירה על פרטיות המשתתפים וסודיות המידע שנאסף.
  • במידה שמשתתפים בניסוי, כולם או חלקם, עלולים להיות חשופים ללחץ או השפעה בלתי הוגנים להשתתף בניסוי – ננקטו אמצעים מתאימים כדי למנוע לחץ או למזער השפעה כאמור.

הועדה שליד בית החולים מאשרת את הניסוי לתקופה של שנה, שלאחריה מדווח הרופא על תוצאות הניסוי, תופעות הלוואי ומבקש המשך הניסוי. הועדה עוקבת אחרי ביצוע הניסוי ומורה על הפסקתו, אם היא מאתרת סיכון למשתתף המחייב זאת.

*ניסויים בהם הסיכון גבוה, ניסויים הכוללים קטינים וניסויים מיוחדים דורשים אישור של ועדת הלסינקי עליונה של משרד הבריאות.

*בניסויים הכוללים מחקר גנטי נדרש אישור של הועדה העליונה לניסויים גנטיים שליד משרד הבריאות.

שיטות סטטיסטיות בניתוח נתונים רפואיים, ד"ר נירה קורן-מורג

דר' נירה קורן-מורג החוג לאפידמיולוגיה,
הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת ת"א

לא ניתן להוכיח סיבתיות באמצעות ניתוח סטטיסטי, אך ניתן לכמת בצורה טובה את הקשר בין משתנים, זאת מכיוון שבמודלים סטטיסטיים רבי משתנים קיימת טעות אפשרית בתיאור הקשר בין המשתנים. תכנון נכון של המחקר, ובחירה מתאימה של השיטות הסטטיסטיות מבטיחות צמצום הטעות האפשרית בהסקת המסקנות הנובעות מן המחקר.

הסטטיסטיקה מלווה את המחקר הרפואי על כל שלביו – מהשלב הראשוני של תכנון הניסוי ועד לשלב הסופי של פרסום התוצאות. מקומה של הסטטיסטיקה אינו מתחיל בניתוח התוצאות, ישנה חשיבות רבה בשילוב הסטטיסטיקאי החל מהשלבים הראשונים של תכנון המחקר, אחרת לעיתים….מאוחר מידי.

ניתן לראות את הסטטיסטיקה כמתחלקת לשלושה תחומים עיקריים: תכנון ניסויים, סטטיסטיקה תיאורית והסקה סטטיסטית.

סוג הניסוי טבלאות שכיחות הסקה ממדגם סוג הדגימה הצגה גרפית לאוכלוסייה. גודל המדגם מדדי מרכז ופיזור

תכנון ניסויים

על מנת לתכנן ניסוי יש צורך בידע מעמיק בנושאי שיטות מחקר. חשוב להחליט על סוג הניסוי, סוג הדגימה וגודל המדגם בשלב ראשון.

סוג הניסוי סוגי ניסויים שכיחים ברפואה הם: ניסוי תצפיתי – מעקב אחר תופעות ומשתנים באוכלוסייה נתונה. כמו קשר בין עישון לסרטן או קשר בין רמות שומנים להארעות מחלות לב וכו'. ניסוי מקרה-ביקורת – שהוא מקרה פרטי של ניסוי תצפיתי. התאמת קבוצת ביקורת לקבוצת חולים במחלה נדירה לצורך בדיקת השפעת משתנים שונים על הארעות המחלה. ניסוי מבוקר – חלוקת האוכלוסייה לקבוצות ניסוי וביקורת, לבדיקת טיפולים או התערבות רפואית מכל סוג.

סוג הדגימה קיימות שיטות דגימה רבות שבחירתן תלויה במטרות המחקר: מדגם מקרי פשוט – דגימה מתוך האוכלוסייה בעזרת טבלת מספרים מקריים. מדגם מקרי שיטתי – באופן שיטתי לקחת כל אדם עשירי לדוגמא. דגימת שכבות – חלוקת האוכלוסייה לקבוצות בעלות עניין (לדוגמא קבוצות גיל שונות) ודגימה מקרית מכל שכבה. דגימת אשכולות – חלוקת האוכלוסייה לאשכולות (לדוגמא: שכונות, ערים וכו') ודגימה מקרית מתוך האשכולות בהתאם לגודלן.

גודל המדגם חישוב גודל המדגם נעשה בהתאם למשתנים העיקריים: סוג המשתנים, סטית התקן שלהם, גודל האפקט הצפוי ורמת המובהקות שבה מתבצע המבחן הסטטיסטי. לחישוב גודל המדגם יש חשיבות רבה ביכולת להסיק מסקנות מהמדגם לאוכלוסייה. מחקר המבוסס על מדגם קטן, גם אם התוצאות בו תומכות בהשערת החוקר באופן ברור, לא יוכל להוכיח שהתוצאות אינן מקריות.

סטטיסטיקה תיאורית

לאחר ביצוע המחקר ניתן להציג את תוצאות המחקר ע"י: טבלאות שכיחות של המשתנים (שאלות המחקר) – הצגת מכלול התוצאות שהתקבלו, שכיחותם וחישוב אחוזים, הצגה גרפית מתאימה לכל משתנה על פי רמת המדידה שלו וחישוב מדדי מרכז ופיזור של כל המשתנים כמו: ממוצע, חציון וסטית תקן לבדיקת מידת ההומוגניות של משתני המחקר.

הסקה סטטיסטית ההסקה הסטטיסטית היא ליבה של הסטטיסטיקה. מטרתה העיקרית של ההסקה הסטטיסטית היא להסיק מהנתונים שהתקבלו במדגם על כלל האוכלוסייה הרלוונטית לאותו מחקר. לצורך הסקה סטטיסטית יש צורך במודלים הסתברותיים שבאמצעותם נאפיין את התפלגות המדדים שנבדקים במחקר. לדוגמא: אם מטרת המחקר היא הצגת גורמי סיכון לשבץ מוחי ובכלל זה רמות כולסטרול בדם, בדיקה ראשונית של ההבדל ברמות סך הכולסטרול אצל חולי השבץ לעומת אנשים בריאים תיעשה על סמך התפלגות ההפרש בין ממוצע רמות הכולסטרול. לדוגמא: ממוצע סך כולסטרול אצל חולי שבץ הוא 230 מ"ג לד"ל עם סטית תקן של 44 מ"ג לד"ל, לעומת ממוצע של 220 מ"ג לד"ל אצל אנשים בריאים עם סטית תקן של 40 מ"ג לד"ל. ההפרש בממוצע רמות הכולסטרול הוא 10 מ"ג לד"ל. השאלה היא האם ההבדל בין שתי הקבוצות נובע מתוך הבדלים מקריים בין מדגמים שונים או שהבדל זה נובע מתוך שוני אמיתי בין שתי האוכלוסיות הנבדקות (אוכלוסיית חולי השבץ ואוכלוסיית האנשים הבריאים). בדיקת מובהקות ההבדל (האם ניתן להסיק מההבדל שהתקבל בין שני המדגמים על הבדל אמיתי בין שתי האוכלוסיות) תלויה בהתפלגות הפרש הממוצעים, ובפרט בסטיית התקן של ההפרש. ככל שסטית התקן קטנה יותר כך הסבירות לקבל הבדל גדול בין שני המדגמים קטנה יותר. הבדל גדול מעיד על הבדל אמיתי בין שתי האוכלוסיות.

המשמעות של מובהקות סטטיסטית

הבנת המשמעות של מובהקות סטטיסטית היא אחד הכלים החשובים בהבנת הממצאים של המחקר. טעות רווחת היא לחשוב שמובהקות סטטיסטית מעידה על עוצמת האפקט או על מידת הקשר בין משתני המחקר. מובהקות סטטיסטית מעידה אך ורק על היכולת להסיק מהתוצאות שהוצגו במחקר לגבי כלל האוכלוסייה הרלוונטית למחקר.

לדוגמא: בבדיקת קשר לינארי בין גיל ללחץ דם סיסטולי נמצא קשר לינארי r=0.70 (טווח הערכים של מקדם המתאם נע בין אפס לאחד, כאשר קשר לינארי קרוב לאחד מעיד על קשר לינארי חזק בין שני המשתנים). קשר זה לא נמצא מובהק סטטיסטית (P=0.20). למרות שמקדם מתאם של 0.70 מעיד על קשר לינארי די חזק בין שני המשתנים, העובדה שהתוצאה אינה מובהקת סטטיסטית משמעותה שקשר זה יכול להתקבל באופן מקרי בעקבות סיבות שונות, כמו למשל מדגם קטן מידי. לעומת זאת במחקר אחר נבדק הקשר בין לחץ דם סיסטולי ורמות סך כולסטרול ונמצא קשר של r=0.10 אך מובהק סטטיסטית. קשר לינארי של 0.10 הינו קשר לינארי חלש מאוד אבל היות והקשר מובהק סטטיסטית ניתן להסיק שקשר חלש זה אכן קיים באוכלוסייה שממנה נלקח המדגם ולא התקבל באופן מקרי.

בדיקת השערות ורווח בר סמך

ההבדל בין בדיקת השערות ורווח בר סמך לא תמיד ברור, למרות שניתן להסיק מתוצאות רווח בר סמך על תוצאות בדיקת ההשערות. חוקרים נוטים להמעיט בשימוש ברווח בר סמך למרות חשיבותו באמידת הפרמטר הרצוי. מטרתו של רווח בר סמך היא לתת טווח ערכים מצומצם ככל האפשר, הכולל את הפרמטר שאותו מחפש החוקר; לעומת זאת בדיקת השערות מטרתה לבדוק קיומו של הבדל בין הפרמטרים בשתי אוכלוסיות או יותר. לדוגמא: נניח שהחוקר רוצה לבדוק את ממוצע לחץ הדם הסיסטולי אצל חולי לב. התקבל ממוצע לחץ דם סיסטולי של 123 מ"מ כספית במדגם של 600 חולי לב. רווח בר סמך לממוצע לחץ דם סיסטולי של חולי לב של (122,124) נותן אינפורמציה די ברורה על גודלו של הממוצע האמיתי באוכלוסיית חולי הלב; לא קטן מ- 122 ולא גדול מ- 124. לעומת זאת רווח של (113,133) למעשה לא נותן כל אינפורמציה חדשה; די ברור שממוצע לחץ דם סיסטולי נע בין ערכים אלו גם ללא תוצאות המחקר. נשאלת השאלה האם ממוצע לחץ דם סיסטולי של חולי לב שונה מממוצע לחץ דם של כלל האוכלוסייה הבריאה (שהוא 120 מ"מ כספית). תשובה לשאלה זו, שבמהותה בודקת את ההשערה שיש הבדל בין אוכלוסיית חולי הלב לאוכלוסייה הבריאה, ניתן למצוא בחישוב של רווח הסמך. ניתן לראות שרווח הסמך הראשון (122,124), ברמת מובהקות של 95%, לא מכיל את הערך 120, כלומר ברמת מובהקות של 5% ניתן לומר שממוצע לחץ הדם של חולי הלב שונה באופן מובהק מממוצע לחץ דם של כלל האוכלוסייה. רווח בר סמך ניתן לעשות לכל פרמטר מוגדר כמו: פרופורצית המעשנים בקרב חולי סרטן, הפרש ממוצע הכולסטרול בין גברים ונשים, הפרש פרופורצית המעשנים בישראל לעומת ארה"ב וכד'. בחירת המבחן הסטטיסטי הנכון בחירת המבחן הסטטיסטי המתאים לנתונים תלוי בסקלה שבה נמדדים משתני המחקר ובהתפלגות שלהם. ניתוח הקשר בין משתנים כמותיים רציפים (כמו גיל, משקל, לחץ דם, כולסטרול ועוד), בינם לבין עצמם, שונה מניתוח הקשר בין משתנים רציפים למשתנים דיכוטומיים (כמו: מין: זכר, נקבה, סוג טיפול: A או B וכו'). מטרתו של מבחן סטטיסטי היא למצוא קשר או תלות בין שני משתנים או יותר במחקר. ניתוח סטטיסטי מתחיל בבדיקת קשרים בין שני משתנים בלבד לצורך קבלת מושג על סוג הקשר ועוצמתו. לדוגמא: האם יש קשר בין יתר לחץ דם להארעות של מחלות לב, בין סוכרת להארעות של מחלות לב, בין רמות כולסטרול להארעות של מחלות לב וכו' (כל אחד בנפרד). לאחר שנמצאו המשתנים שאכן קשורים להארעות מחלות לב, יש לבנות מודל שיכיל בתוכו את כל המשתנים שנמצאו כחשובים בו זמנית, כדי לבדוק את השפעתם "הנקיה" של כל אחד מהמשתנים על הארעות מחלות לב, בנטרול השפעת המשתנים האחרים במודל.

מבחנים א-פרמטרים משתמשים במבחנים א-פרמטרים כאשר התפלגות המשתנה איננה ידועה. נשתמש במבחנים א-פרמטרים בעיקר כאשר גודל המדגם קטן יחסית ולא ניתן להניח שום הנחה על התפלגות המשתנה (לדוגמא שהמשתנה מתפלג התפלגות סימטרית או אפילו נורמלית). כמו כן, מבחנים אלו מתאימים בעיקר למשתנים דרוגיים (כאשר מדידת המשתנה נעשית ע"י דרוג ולא ע"י ערכים כמותיים). העיקרון מאחורי מבחנים אלו הוא השוואת דרוג הערכים (1 – ערך נמוך ביותר עד n – לערך הגבוה ביותר במדגם בגודל n) ולא השוואת ערכי המשתנה עצמם. משווים בין ממוצע הדרוג בקבוצה אחת, לדוגמא, לממוצע הדרוג בקבוצה שניה. או משווים בין ממוצעי הדרוג ביותר משתי קבוצות.

קשר אינו מעיד על סיבתיות

יש לבחון בזהירות את ממצאי המחקר הסטטיסטי המתבסס על ניתוח סטטיסטי שמטרתו לכמת את הקשר בין המשתנים. קשר סטטיסטי מובהק אינו מעיד בהכרח על קשר סיבתי. הגדרה מחמירה של סיבתיות טוענת שעל מנת שיתקיים קשר סיבתי – שינוי במשתנה אחד (X) צריך לגרור שינוי במשתנה אחר (Y). לצורך זה יש צורך בניסוי קליני מבוקר שיאשר את ההשערה ששינוי במשתנה אחד בהכרח גורר שינוי במשתנה אחר. במרבית המקרים לא ניתן לבצע ניסוי כזה, בעיקר כשמדובר בגורמי סיכון. לכן הוצגו קריטריונים שונים לקיומו של קשר סיבתי. Bradford Hill ניסח רשימה של קריטריונים הבודקים האם הקשר שנמצא הוא קשר סיבתי: 1. חוזק הקשר – הקשר חזק במספר מחקרים זהים. 2. אפקט מינון- תגובה – ערכו של המשתנה התלוי משתנה עם שינוי במינון של המשתנה הבלתי תלוי. 3. עקביות הממצאים – רוב המחקרים מגיעים לתוצאות זהות. 4. הסבר תיאורטי וביולוגי – הממצאים מאשרים ידע תיאורטי וביולוגי. 5. בהירות הממצאים – הממצאים אינם סותרים עובדות ידועות אודות המשתנה הנמדד. ברור שלא קל ליישם את כל הקריטריונים הדרושים על מנת להוכיח סיבתיות. יתרה מזאת, גם אם קריטריונים אלו מתקיימים עדיין אין זו הוכחה חד משמעית כמו הוכחה באמצעות ניסוי מבוקר. למרות זאת מרבית החוקרים האפידמיולוגים אימצו קריטריונים אלו.

למרות שלא ניתן להוכיח סיבתיות באמצעות ניתוח סטטיסטי, ניתן לכמת בצורה טובה את הקשר בין משתנים במונחים סטטיסטים. החוקר יכול למדוד את המידה בה שינוי במשתנה אחד יכול לגרור שינוי במשתנה אחר. מודלים דטרמיניסטים מוחלטים, כמו חוקי הפיסיקה לדוגמא, שונים ממודלים סטטיסטיים רב משתנים בהם קיימת טעות אפשרית בתיאור הקשר בין המשתנים. לדוגמא: בבדיקת הקשר בין גיל ולחץ דם, נמצא כי לחץ הדם הסיסטולי עולה עם עליה בגיל. אבל עדיין יתכן שאנשים באותו גיל יהיו בעלי ערכי לחץ דם סיסטולי שונה או יותר מכך, אדם מבוגר יהיה בעל ערך לחץ דם סיסטולי נמוך יותר מאדם צעיר ממנו. כלומר המודל הסטטיסטי תומך בטענה שבממוצע קיים קשר בין גיל ולחץ דם סיסטולי. הוכחות מ"הרחוב" על אנשים שמנים, מעשנים וללא כל הרגלי בריאות שחיים חיים ארוכים ללא חולי, מחדדות את החשיבות בהבנת המודל הסטטיסטי כמודל לא דטרמיניסטי.

מהימנות תוצאות מחקרים תזונתיים, פלורה לובין

פלורה לובין – תזונאית אפידמיולוגית Msc
היחידה לאפידמיולוגיה של מחלות לב וכלי דם, מכון גרטנר, מרכז רפואי ע"ש שיבא.

מדידה של הצריכה התזונתית מהווה אתגר קשה לדיאטנים ולחוקרים, והנה בעלת השפעה מכרעת על תוצאות המחקר ומשמעותן. השיטה האופטימלית להערכה תזונתית עדיין לא נמצאה, אולם קיים ידע רב לגבי המגבלות והיתרונות של השיטות הקיימות להערכה תזונתית באוכלוסיות שונות

מדידה של הצריכה התזונתית מהווה אתגר קשה לדיאטניות ודיאטנים בעבודתם הקלינית, כאשר ברצונם לקבל אנמנזה תזונתית. מדידה תזונתית מהווה אתגר גם לחוקרים שמטרתם לזהות גורמים תזונתיים הקשורים למחלות שונות, והנה בעלת השפעה מכרעת על תוצאות המחקר ומשמעותן.
גורמים רבים יכולים להשפיע על תוצאות הראיון התזונתי, החל בקשר שנוצר בין המראיין למרואיין וכלה בשיטת הראיון ובמאפייני המרואיין.
הגורמים המשפיעים על תוצאות מחקרי הערכה תזונתיים נובעים משני מקורות עיקריים: סוג השיטה להערכה תזונתית ומאפייני האוכלוסייה.

שיטות להערכה תזונתית
קיימות מספר שיטות בסיסיות להערכה תזונתית הנמצאות בשימוש במחקרים אפידמיולוגיים ובסקרי אוכלוסייה:
24 hour recall – בשיטה זו נאסף מידע על כל פרטי המזון וכמותם / גודל מנה שנצרכו במהלך יממה (ביום האתמול).
Repeated 24 hour recall – שיטה זו זהה לשיטה לעיל, אלא שההערכה חוזרת על עצמה מספר פעמים, בימים שונים של השבוע, רצוי בעונות שונות של השנה.
Food Diary – רישום ביומן אישי של כל פריטי המזון (סוג וכמות) הנצרכים ליום במהלך מספר ימים עוקבים.
Food Frequency Questionnaire (FFQ) – שאלון הכולל רשימה מפורטת של פריטי מזון לפי תכיפות האכילה ומשקל / גודל המנה של אותו פריט. להגדרת גודל מנה משתמשים במנות סטנדרט הנקבעות מראש (semi quantified), או במנות בגדלים שונים שנשקלו מראש, צולמו או עובדו לדגמים אותם מציגים בפני המרואיינים (quantified).

בסקרי אוכלוסייה מקובל להשתמש ב- 24 hour recall. שיטה זו מושפעת משינויים עונתיים בצריכת פריטי מזון, ומהשונות בצריכת פריטי מזון מיום ליום. פריטי מזון שאינם נצרכים מדי יום עלולים שלא לבוא לידי ביטוי בשימוש בשיטה זו, והיא אינה מדויקת בקבלת מידע על צריכת פריטי מזון בקרב אנשים שאין להם הרגלי צריכה קבועים. נוסף על כך, שיטה זו רגישה יותר להטיה הנובעת מזיכרון, מכיוון שלרוב היא אינה מובנית.
במחקר אפידמיולוגי, שמטרתו לזהות גורמים תזונתיים הקשורים לתחלואה, משתמשים בשיטת ה- FFQ המאפשרת זיהוי דפוסי צריכה ממוצעת ליום של מרכיבי מזון לפי ממוצע הצריכה השנתית ולא לפי יום אקראי, שאינו מייצג בהכרח את מרבית ימי השנה.
בסקר הערכה תזונתית שנערך על ידי USDA (United States Department of Agriculture) בשנת 1994 באוכלוסייה בארה"ב, השתמשו ב- 24 hour recall. המרואיינים בסקר דיווחו על צריכה יומית ממוצעת של 14 פריטים בלבד, ועל צריכה קלורית יומית ממוצעת של 1,748 kcal.
לעומת זאת, במחקר ה- GOH , הבוחן את שכיחות השמנה, יתר לחץ-דם והפרעה בסבילות לפחמימות באוכלוסייה בישראל, השתמשנו ב- “Quantified FFQ” בו כללנו כ- 200 פרטי מזון הנצרכים על ידי העדות השונות בארץ. מצאנו ש- 50% מהאוכלוסייה צרכו מעל 100 פרטי מזון בממוצע לשנה ו- 12% בלבד צרכו פחות מ- 70 פרטי מזון בממוצע לשנה. במחקר זה בדקנו גם את התפלגות הצריכה הקלורית הממוצעת ליום המסופקת על ידי פריטי מזון הנצרכים פחות מפעם אחת בשבוע. מצאנו, שעבור מחצית מהאוכלוסייה פרטי מזון אלו מספקים עד 200 kcal ליום, לשליש מהאוכלוסייה הם מספקים כ- 200-399 kcal ליום, ועבור 13% נוספים מהאוכלוסייה הם תורמים לצריכה הקלורית היומית מעל ל- 400 kcal. קיים סיכוי רב שפריטי מזון הנאכלים בתכיפות נמוכה, ואשר הם לעיתים קרובות גם בעלי ערך קלורי גבוה, לא יבואו לידי ביטוי בשימוש ב- 24 hour recall.
מתוצאות מחקרים או סקרים תזונתיים קודמים נמצא כי ה- 24 hour recall מספק הערכה פחותה של הצריכה התזונתית הממוצעת ליום.
לדוגמא, במחקר על סרטן השד שנערך בקנדה, נוסו 3 שיטות שונות להערכה תזונתית: 24 hour recall, יומן של 4 ימים ו- FFQ, במטרה למצוא את השיטה היעילה ביותר. התקבל, שהצריכה הקלורית הממוצעת ליום על פי ה- 24 hour recall היא 1490 kcal, על פי יומן 4 ימים:1688 kcal, ועל פי ה- FFQ: 2115 kcal.
כלומר, ההבדל בין השיטה הראשונה לאחרונה מסתכם ביותר מ- 600 k cal ליום.
בסקר שעשינו, שמטרתו הייתה לבדוק איזו מהשיטות הנ"ל מתאימה לילדים בני 10 נמצא, שהצריכה הממוצעת ליום על פי ה- 24 hour recall היא 1438 kcal, ואלו על פי ה- FFQ (המכיל 68 פרטי מזון) הייתה הצריכה הממוצעת ליום 2490 kcal. מכיוון, שרוב הילדים במחקר היו במשקל תקין, מתקבל על הדעת שהם צורכים את הקצובה הקלורית הממוצעת המומלצת לגיל זה ((2400 kcal, ומכאן שתוצאות ה- FFQ היו תואמות יותר לצריכה הקלורית האמיתית.

השפעת סוג האוכלוסייה על תוצאות ההערכה התזונתית

במחקר ה-GOH, המבוסס על אוכלוסייה בריאה בישראל בגילאי 40- 70 שנה נמצא כי: גיל, מין, ארץ מוצא, פעילות גופנית ומשקל הגוף, משפיעים על צריכת הקלוריות הממוצעת ליום. מצאנו, שגברים צורכים ממוצע קלוריות גבוה יותר ליום מאשר נשים, ושצריכה זו יורדת עם הגיל, בשני המינים. אנשים העוסקים בפעילות גופנית במספר שעות גדול יותר לשבוע, צורכים יותר קלוריות ליום. ישראלים ממוצא תימני צורכים יותר קלוריות ליום מאשר יוצאי אירופה-אמריקה (לא כולל עולים מבריה"מ לשעבר). במקביל נמצא, שישראלים ממוצא תימני פעילים יותר מבחינה גופנית, ושמשקלם יחסית נמוך יותר.
במחקרים חוזרים נמצא שאנשים עם משקל גוף גבוה יחסית, נוטים לדווח על צריכה נמוכה מהממוצע, במיוחד כאשר שיטת איסוף הנתונים היא 24 hours recall.

לסיכום
בכנס שנערך בארה"ב בסוף שנת אלפיים והתרכז בנושא של שיטות הערכה תזונתית הועלה הצורך במציאת שיטה אחת שתשמש את כל המחקרים התזונתיים. יצירת אחידות בשיטות ההערכה תפתור את הבעייתיות הקיימת היום ביכולת שלנו להתייחס לתוצאות סותרות ממחקרים שונים הנעשים באותו נושא.
השיטה האופטימלית להערכה תזונתית עדיין לא נמצאה, אולם קיים ידע רב לגבי המגבלות והיתרונות של השיטות הקיימות להערכה תזונתית באוכלוסיות שונות. לפי שעה יש להתייחס למידע זה כאשר מתכננים סקרי תזונה באוכלוסיות.

References:

1. Allison DB, Egan SK, Barraj LM, Caughman C, Infatne M, Heimba JT. Estimated intakes of trans fatty and other fatty acids in the population. J Am Diet Assoc 1999 Feb; 99(2): 166-74; quiz 175-6.
2. Alderman MH, Cohen H, Madhavan S. "Dietary sodium intake and mortality the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I)." Lancet. 1998; 351:781 –785.
3. Rubinstein A, Burstein R, Lubin F, Chetrit A, Dann EJ, Levtov O, Geter R, Deuster PA, Dolev E. Lipoprotein profile changes during intense training of Israeli military recruits. Med & Sci in Sports 1995.
4. Lubin F, Wax Y, Modan B, et al. Role of fat, animal protein and dietary fiber in breast cancer etiology: a case control study. J Natl Cancer Inst 1986;77:605-12.
5. Willett WC, Stampfer MJ, Colditz GA et al.: Relation of meat, fat, and fiber intake to the risk of colon cancer in a prospective study among women. New Engl J Med 323:1664-72, 1990.
6. Lubin F, Rozen P, Arieli B, Farbstein M, Knaani Y, Bat L, Farbstein H. Nutritional and lifestyle habits and water-fiber interaction in colorectal adenoma etiology. Cancer Epidemiol, Biomarkers, Prevention 1997;6:79-85.
7. Moshfegh AJ, Borrud LG, Perloff B, LaComb RP. Improved method for the 24-hour dietary recall for use in national surveys. Fourth International Conference on Dietary Assessment Methods, Poster. Sept 2000 Tucson, Arizona U.S.A.
8. Lubin F, Chetrit A, Lusky A, Modan M. Methodology of a two-step quantified nutritional questionnaire and its effect on results. Nutr Cancer 1998;30:78-82.
9. Miller AB, Kelly A, Choi, NW et-al. A study of diet and breast cancer. American Journal of Epidemiology 1978; 107,499-509.

10. Modan M, Lubin F, Lusky A, Chetrit A, Fuchs Z, Halkin H. Inter-relationship of obesity, habitual diet, physical activity and glucose intolerance in the four main Israeli Jewish ethnic groups. In Berry VEM, Blondheim SH, Eliahou HE, Shafrir E (eds). Recent advances in obesity research. John Libbey, 1986, pp 46 – 53.

פורומים מקצועיים במכון תנובה למחקר

בצמוד לפרסום גיליון חדש של מגזין REVIEW מתקיים פורום במכון תנובה למחקר.
בנוסף, אנו מתכבדים לארח את עמותת עתי"ד, אשר בחרה לקיים באופן שוטף את הפורומים המקצועיים אותם היא יוזמת במכון תנובה למחקר.
במדור זה נסקרים דרך קבע פורומים מקצועיים אלה.

תהליכי שינוי התנהגות – פורום "מכון תנובה למחקר"
מרצה : משה משעלי, פסיכולוג מומחה

איך מפתחים מוטיבציה לשינוי? כיצד נראה תהליך השינוי? מהם המכשולים בדרך אל השינוי?
בכל אלו עסקנו בפורום, מתוך יישום עקרונות הדגם של פרוצ'סקה ודיקלמנטה.

שינוי הוא תהליך המתרחש עפ"י אותם כללים ושלבים, ללא תלות בנושא השינוי, וללא קשר למקום בו הוא מתקיים. נקודת מוצא זו מהווה את הבסיס למודל מעגל השינוי עפ"י פרוצ'סקה ודיקלמנטה.
לתהליכי שינוי התנהגות דינאמיקה וכללים אחידים, הן אם השינוי הוא גמילה מעישון, אלכוהול או סמים, שינוי התנהגות אכילה, או כל שינוי דפוס התנהגות.
המודל שם דגש על אבחון מוכנותו של המטופל לקבל טיפול, ועל התאמת אופי ההתערבות למוכנות זו.

דגם תהליך השינוי
דגם "מעגל השינוי" כולל שישה שלבים אותם עובר המטופל בדרכו אל השינוי אשר הוא מבקש להשיג.
• הכרחי לעבור בכל שלבי המעגל.
• כיוון ההתקדמות בתוך המעגל הוא לכיוון ההשתנות והשימור, אך בכל שלב תיתכן נסיגה (Relapse) לשלבים קודמים וחוזר חלילה.
• משך השהות בכל שלב אינו קבוע.
• לכל שלב מותאמות התערבויות ייחודיות, המאיצות את תהליך ההתקדמות במעגל השינוי.

מעגל השינוי
קדם הרהור
(Pre-contemplation)
שלב זה הוא מקום הכניסה אל תוך מעגל השינוי. כ- 40% מהנכנסים לתהליך מתחילים אותו בשלב זה.
בשלב זה אין המטופל שוקל את אפשרות השינוי. הוא לא מכיר בבעיה שלו, או בצורך שלו להשתנות, ומציג טיעונים והגנות המצדדות בשימור התנהגותו או הרגליו. מטופלים המצויים בשלב זה אינם פנויים לקבלת כלים. מטפל המתחיל תהליך הדרכה לפעולה (למשל מתן תפריט או המלצות תזונתיות) לא רק שאינו מקדם את המטופל, אלא לעיתים אף גורם לו להתבצר עוד יותר בעמדתו שלא להיכנס לתהליך השינוי.
יש מגוון סיבות לחוסר המוטיבציה להיכנס למעגל השינוי:
פחד מכישלון, פחד מהצלחה, כעס ותוקפנות (כלפי העצמי או כלפי הזולת היכול להיות המרוויח מהשינוי), או סף תסכול נמוך (שינוי נתפס כתהליך תובעני).
ההגעה לטיפול מבוססת לא פעם על סיבות חיצוניות בלבד כמו הפניה מרופא, לחץ מאנשים קרובים וכד'.
המטפל נדרש לגרום ל"סדק" כלשהו בחומת ההתנגדות על מנת שמסריו יוכלו להתקבל, והמטופל יוכל להתקדם לשלב הבא.

הרהור (Contemplation)
40% נוספים מהנכנסים לתהליך השינוי מתחילים אותו בשלב זה.
בשלב זה המטופל ער לבעייתו, אך הוא אמביוולנטי בהתייחסותו לשינוי: הוא שוקל שינוי אך גם דוחה אותו.
אנשים רבים נמצאים הרבה מאד שנים (!) בשלב ההרהור, מתחבטים האם להיכנס לתהליך השינוי, אך אינם מגיעים לכדי החלטה.

החלטה (Decision)
בשלב זה המטופל מצהיר על כוונתו ורצונו להשתנות.
ההחלטה להשתנות היא תנאי בסיסי, אך לא בלבדי, בדרך לשינוי, ואינה יכולה לנבא את הצלחת השינוי. ההחלטה לעיתים היא הצהרתית בלבד ולא רציונאלית. כדאי לא ל"רוץ" קדימה, אלא להפך – לקחת את המטופל אחורה, בכדי למנוע ממנו את הנפילה הצפויה מראש במצב שכזה.

פעולה (Action)
השלב הזה מאופיין בצעדים מעשיים שתכליתם יצירת השינוי.
רוב העבודה של מטפלים מתמקדת בדרך כלל בשלב הפעולה, למרות שרוב המטופלים אינם נמצאים בשלב זה.

שימור (Maintenance)
זהו השלב בו האתגר הגדול הוא למנוע "נפילה" ולשמר את השינוי שהושג בשלב הפעולה, והוא השלב הקשה והתובעני ביותר.
בבעיות אכילה קשות ניתן להגיע רק עד לשלב השימור ולא עד שינוי קבוע. שלב השימור במצב זה הוא בעצם שלב אינסופי, ולכן ההתמודדות והסיכון למעידה קיימים כל הזמן.

נפילה (Relapse)
מעגל השינוי מתייחס אל המעידות והנפילות כאל התרחשות נורמלית המקרבת את המטופל אל השינוי המיוחל.
המעידה אינה כישלון ואינה סימן לירידה בהשפעת הטיפול, אלא חוויה לימודית שאפשר וצריך להפיק ממנה לקחים להמשך התהליך. מטופל אשר חווה נפילה, יעבור יותר בקלות את מעגל השינוי בפעם הבאה. רוב ההצלחות לא קורות בניסיון הראשון של כניסה למעגל השינוי, אלא לאחר מס' התנסויות/כישלונות.
המעידה היא של שלב אחד אחורנית בדרך כלל.

דגם מעגל השינוי הוא דגם דינאמי המדגיש את רציפות תהליך ההשתנות, את הרברסיביליות שלו, ובעיקר את הצורך בהתאמת ההתערבות לשלב בו נמצא המטופל בתהליך השינוי.
על המטפל לאבחן את מקומו של המטופל במעגל השינוי (השלב בו הוא נמצא).

אבחון שלב השינוי
האבחון יתבצע באופן גס באמצעות שאלון מאד בסיסי ופשוט, המאפשר לזהות את דרגת המוטיבציה והמוכנות לשינוי:
א. האם פתרת את הבעיה שלך (בעיית האכילה שבגללה הגעת לטיפול) לפני יותר מ- 6 חודשים?
כן – נמצא בשלב השימור
ב. האם התחלת לנקוט בפעולות כלשהן כדי לטפל בבעיה ב- 6 החודשים האחרונים?
כן- נמצא בשלב הפעולה
ג. האם הנך מתכונן לנקוט בפעולה ביחס לבעיה זו בחודש הקרוב?
כן- נמצא בשלב ההחלטה
ד. האם הנך מתכוון לנקוט בפעולה ביחס לבעיה זו ב- 6 החודשים הקרובים?
כן- נמצא בשלב ההרהור
אם התשובה היא "לא" על כל ארבעת השאלות – נמצא בשלב קדם-הרהור

תכלית השאלון אינה קביעת דיאגנוזה מעמיקה, אלא קבלת מיקום גס של דרגת המוטיבציה והמוכנות לשינוי.

שיטות להנעה משלב לשלב
בחירת התהליכים המובילים לשינוי תיעשה בהתאם לשלב בו נמצא המטופל.
להלן תשעה תהליכים המותאמים לשלבי שינוי שונים:

קדם-הרהור הרהור החלטה פעולה שימור

העלאת מודעות

הקלה רגשית

הערכה של הסביבה

יחסי עזרה

הערכה עצמית מחודשת

שחרור עצמי

ניהול חיזוקים

יחסי עזרה

התניית נגד

שליטה בגירויים

מיקום הטכניקה בין שני שלבים אומר שהתהליך הטיפולי חופף על שני שלבים.
לדוגמא: העלאת המודעות היא טכניקה המתאימה גם לשלב ההרהור וגם לקדם-הרהור.
חשוב לזהות את הטכניקות המתאימות להתקדמות של המטופל באופן אישי!

העלאת מודעות
הגברת המודעות בנוגע לסיבות, לנסיבות ולדרכי ההתמודדות עם הבעיה אותה רוצים לשנות.
על מנת להתקדם צריכה להיות מצוקה אמיתית. לעיתים המטופל אינו מודע למצוקה, או מכחיש אותה. זהו המקום גם למתן ידע רלבנטי לבעיה – הסבר שכלתני, הגיוני.

הקלה רגשית
טכניקה זו מדגישה את רכיבי הרגש בתהליך ההשתנות. פחד, אשמה ותקווה הם חלק מהרגשות שיכולים להניע בני אדם להרהר בשינוי.
הפחדה אינה מולידה את ההנעה לשינוי שקיוו לה. ככל שמתעצמת עוצמת ההפחדה מתעצמת השמירה על ההרגל השלילי.

הערכה מחדש של הסביבה
הערכה של תוצאות התנהגותו של האדם והשפעתה על סביבתו. לדוגמא: השלכות מצב הבריאות על בני המשפחה.

יחסי עזרה
יחסי התמיכה והעזרה כוללים פתיחות, אכפתיות, אמון וקבלת תמיכה בין המטפל למטופל. חשוב להיזהר מיחסי תלות, ולהפחית בהדרגה את מערך התמיכה והעזרה עד לשלב שבו המטופל מגיע לתמיכה עצמית.

הערכה עצמית מחודשת
המטופל נשאל איך הוא נראה בעיני עצמו כאשר הוא שולט במיומנויות והתנהגויות שלא היו בשליטתו לפני הטיפול.

שחרור עצמי
השחרור העצמי כולל את אמונת האדם ביכולתו להשתנות ואת מחויבותו לפעול עפ"י אמונה זו.
למשל "פומביות" המחויבות לעומת מחויבות אישית ופרטית. עצם הצגת שתי האפשרויות בפני המטופל, ומתן חופש הבחירה בין שני סוגי מחויבות, מגבירה את המחויבות לשינוי.

ניהול חיזוקים
מומלץ לתת חיזוק בזמן התקדמות ולא "להעניש" בזמן נסיגה. לעיתים קיימת נטייה לתת חיזוקים בשלבי השינוי הראשונים, ולאחר מכן להתייחס למאמצי השינוי כמובנים מאליהם, כך שמערכת החיזוקים דועכת. קיימת חשיבות יתר לחיזוק בשלבים בהם יש חשש ל"מעידה" או "נפילה".

שליטה בגירויים
הגברת השליטה בגירויים כוללת שינוי בסביבה, אשר יפחית רמזים מפתים לחזור להרגלים הישנים. הכר את נקודות התורפה ואת המצבים בהם אתה מתקשה לשלוט, ואל תקשה על עצמך במפגשים עם הגירויים עימם קשה לך במיוחד להתמודד. יש להצטייד מראש בכלים ובשיטות להתמודדות הצפויה.

לא פעם המטופל מגיע עם ציפיות לפעולה מצד המטפל. לא קל שלא להתפתות, ולעבוד איתו בהתאם לשלב מתקדם יותר מזה שבו הוא נמצא.
במפגש הראשון חשוב לתאם ציפיות ולהבהיר כי יציאה ל"מסע" דורשת הכנה מוקדמת, קבלת החלטות, הכנת "מערך כלים" שיהיו בשימוש במצבים הקשים. רצוי גם לזהות מבעוד מועד את נקודות הסיכון, ולדעת להיערך אליהן בטרם הכניסה לתהליך

שיטות פנטסטיות המוצעות למטופל כאלטרנטיבה לדרך הקשה אותה מציע לו המטפל מפתות ומושכות. הן לוקחות אותו משלב הקדם-הרהור ישירות אל השינוי הקבוע, בלי ההכרח לעבור את "מעגל הייסורים" – הוא מעגל השינוי על שלביו ההכרחיים. מאד מפתה להיענות לקיצורי דרך אלו, לשיטות שהן מהירות, קלות וקסומות, החוסכות את הקושי העצום שבתהליך ומבטיחות הצלחה.
לא קל להציע למטופל את הדרך הנכונה הקשה כל-כך, אך זוהי הדרך המאפשרת שינוי התנהגות אמיתי, שאם יצליח יביא לשינוי קבוע.

מוטיבציה היא המפתח לשינוי. איתור שלב המוטיבציה בו נמצא המטופל, והתאמת התהליך הטיפולי לשלב זה הם עיקריה של שיטת שינוי ההתנהגות לפי מודל פרוצ'סקה ודיקלמנטה.

ויטמין E – פורום מטעם הועדה לבריאות האישה, עתי"ד.

מרכזות הפורום: סיגל אילת וזהבה קורנברג
סקרה: דפנה נתן, הועדה לבריאות האישה
מציגים: צחי כנען, בתיה לוי, ענת דיין, חיה מרקוביץ

ויטמין E הוא נוגד חמצון, המשתתף בשרשרת התהליכים המגנה על הממברנה הביולוגית.
המלצה לצריכה על-פי ה- DRI: -19 4 מ"ג ליום.
רמה מקסימלית המומלצת לצריכה (Upper Level): 200-1000 מ"ג ליום.
כ- 55% – 15% מכמות הויטמין במזון נספגת לגופנו, השאר מופרש בצואה.
הויטמין מובל בדם על-גבי הליפופרוטאינים, ונאגר באזורים עשירים בשומן, בעיקר ברקמת השומן והכבד.

הסתייגויות לגבי מתן תוסף של ויטמין E
• מינון גבוה של תוסף ויטמין E, מעל 800 מ"ג ליום, עלול להעלות את לחץ הדם.
בטיפול בחולים עם יתר לחץ דם מומלץ להתחיל מתן תוסף ויטמין E במינון נמוך – 100 מ"ג ליום, ולהעלותו בהדרגה תוך מעקב רפואי.
• לא מומלץ על מתן תוסף ויטמין E במקביל לטיפול בנוגדי קרישה, עקב החשש לדימומים.

ויטמין E לספורטאים
קיימת תיאוריה לפיה, פעילות גופנית אירובית מביאה לעליה בשטף הפראוקסידים של LDL ועלולה להגביר את הסיכון לטרשת עורקים.
פעילות גופנית אקסצנטרית (כנגד כוח) עשויה להביא לכדי פגיעה בסיבי השריר בעקבות עליה בפעילות הרדיקלים החופשיים.

בסקירה הוצגה השפעה האפשרית של צריכת ויטמין E, מהמזון או מתוספים, על הארכת משך הפעילות האירובית ושיפור הביצועים.

תוסף של 100 מ"ג ויטמין E ליום לספורטאים עשוי להפחית את הנזק החימצוני, העשוי להיגרם לשריר בעקבות המאמץ הגופני, ולהאריך את משך הפעילות האירובית, ללא תופעות לוואי.
לגבי שיפור ביצועים, לא ניתן לצאת בהמלצות לנטילת תוסף ויטמין E.
מומלצת נטילת תוסף של ויטמין E לספורטאים, כאשר רמת הויטמין בנסיוב נמוכה מ- 16 מ"ג לדצ"ל; יחד עם זאת, חשוב לזכור, שבזמן פעילות גופנית קיים שינוע של ויטמין E מהכבד ומהשריר לנסיוב, העשוי להשפיע על רמתו במדידה.

ויטמין E וסרטן השד – מטא-אנליזה
ויטמין E עשוי להיות מעורב במניעת תהליכים סרטניים בשל מספר תכונות:
• נוגד חמצון – מסייע להגנה על הממברנה הביולוגית מפני רדיקאלים חופשיים.
• מעורבות בוויסות ההתמיינות והטרנספורמציה של התא החי .
• מעורבות בוויסות צמיגות הממברנה ודיכוי פעילות 5 lipooxygenase

מסקנות המטא-אנליזה:
אין קשר בין צריכת ויטמין E לבין סרטן השד.
במחקרים עתידיים חשוב לבחון את הקשר בין צריכת ויטמין E ו- C במקביל (במקום צריכת ויטמין E לבדה), לבין סרטן שד, בהתחשב באינטראקציה האפשרית בין השניים.

מאמר סקירה מדעי יפורסם בהמשך ע"י עתיד.

תיאור מקרה

מ.א. , בן 40 , נשוי, בעל מקצוע חופשי. סוכרתי הסובל מהשמנה מורבידית.
אינו מוכן לשנות כלל את אורח חייו, אשר כולל זלילה ללא הבחנה בבית והזמנת ארוחות מבושלות ממסעדות לארוחת ערב. טוען, שבמשרדו לא נהוג לאכול כל היום והוא אינו מוכן לגשת לאכול באמצע היום, ומתרץ זאת בתירוצים שונים (כמו למשל שבקיוסק גובים מחירים מופקעים) .
הוא מעיד על עצמו כי "אין לו זמן" לשנות את הרגלי האכילה, הוא טובע בעבודה, על אף כי חייו מסודרים מבחינה כלכלית.
אינו מוכן לעסוק בפעילות גופנית.
לדבריו – גם אישתו סובלת מעודף משקל. היא אינה מבשלת וגם לא מוכנה להתחיל לבשל .

גבר זה ועוד אחרים כמוהו לא חזרו יותר למעקב .
הם עסוקים בעבודתם ומכחישים את מצבם הבריאותי. הם זקוקים נואשות לעזרה ולמעקב, אך מתבצרים בעמדותיהם ונאחזים בהרגלים שלהם בעקשנות.
מה אפשר לעשות ?
כיצד ניתן לגרום להם לחזור שוב למעקב ?
האם עלי להרים ידיים במקרים הללו ?

תגובתה של הפסיכולוגית תמר ברנע
השאלה היא למה בכלל גבר כזה בא לפגישה הראשונה – הוא בא כדי להוכיח שאי אפשר לעזור לו "וחוץ מזה הוא בכלל לא צריך עזרה", לסמן "וי" על עוד ניסיון כושל "אפילו הלכתי לדיאטנית וגם זה לא עזר". הוא בא כדי לשים על הדיאטנית את תחושות חוסר האונים שלו – בסוף הפגישה היא תישאר עם תחושת כשלון והוא ימשיך את חייו ללא שינוי.
אני משערת שבשביל גבר כזה השמנת יתר וסוכרת הן בעיות הנחוות כפגיעה קשה בדימוי העצמי (פגיעה נרציסטית), כלומר הן גורמות לו להרגיש פגום ולא שווה. לכן הוא מכחיש את קיומן של הבעיות האלה ומתנהג כאילו הן לא קיימות. הוא לא יכול לעשות דיאטה בגלל שלעשות דיאטה פירושו להכיר בכך שיש לו בעיה. אולי מישהו לחץ עליו לקבוע פגישה עם דיאטנית, אולי קבע את הפגישה ברגע של חרדה – בכל מקרה בתוך המפגש עם הדיאטנית ההכחשה שוב שולטת וכל מה שהוא יכול לעשות הוא להדוף את כל ניסיונותיה לעזור לו. ככל שהיא מציעה יותר, הוא הודף יותר ויש היפוך תפקידים: היא מעונינת לעזור יותר משהוא מעונין להיעזר. הדיאטנית מרגישה יותר ויותר חסרת אונים – כך עוברת תחושת הפגימות ממנו אליה. היא הפגומה בכך שלא מוצאת את נוסחת הפלא שתפרוץ את ההתנגדויות.

על הדיאטנית להשלים עם כך שלאנשים כאלה לא תוכל לעזור, ולהבין שזהו לא כשלון שלה, אלא שהם הגיעו אליה במטרה לא להיעזר. אם היא תוכל לזהות שזהו המקרה בתוך הפגישה הראשונה תוכל אולי להגיב תגובה פרדוקסאלית ("הפוך על הפוך") ולהגיד חד וחלק שהיא מבינה שלא תוכל לעזור במקרה הזה, שהיא מבינה שאי אפשר לשנות שום דבר בחייו ובמצב כזה אין לה מה להציע. תגובה כזאת מעבירה את האחריות חזרה אל המטופל ואולי תעורר אותו למחשבה.

ניתוח המקרה לפי תורת "מעגל השינוי " של פרוצ'סקה ודיקלמנטה
(מסתמך על הפורום בהנחיית משה מישעלי, פסיכולוג טיפולי)
מ.א. נמצא מחוץ למעגל השינוי – בשלב ה"קדם הרהור" או אפילו ב"אנטי-הרהור". הוא מבוצר היטב בעמדתו המוצקה שלא לבצע שינוי, יש לו שפע של טיעונים מדוע לא להשתנות.
נשאלת השאלה מדוע הגיע לטיפול? מטופלים רבים ,הנמצאים מחוץ למעגל השינוי, מגיעים לטיפול מסיבות חיצוניות – ייתכן שהרופא היפנה אותו, או שאכן חרדה זמנית גרמה לו להגיע, ולו רק על מנת שיוכל להדחיק אותה שוב עמוק.
להישארות במצב של היעדר שינוי יש סיבות רבות, החל מכך שזהו מצב יציב ,נח ומוכר, וכן פחד מכישלון (או מהצלחה), ואף עצלנות אמיתית מפני המאמץ הנדרש על מנת להשתנות.

על המטפל ראשית – לאבחן את השלב בו הוא מצוי, במקרה זה – קדם הרהור, ושנית – לנסות לפרוץ סדק צר בחומת ההתנגדות שלו, על מנת לקדם אותו לשלב הבא במעגל שהוא שלב ה"הרהור" .
חשוב במיוחד לאבחן את מיקומו במעגל השינוי על מנת שנוכל להתאים את טכניקת הטיפול לשלב המדויק בו הוא נמצא. מתן כלים אינו מתאים לשלב הקדם-הרהור בו הוא מצוי, אלא לשלב מתקדם יותר, ולא רק שלא יקדם אותו, אלא אף יגרום לו להתבצר עוד יותר בהתנגדותו, ולהסתגר מפני הטיפול.
את השיטות והטכניקות להעברת מטופל שלבים במעגל השינוי יש ללמוד בהרחבה, ועד אז כדאי להיעזר באיש מקצוע אחר שמיומן בכך מספיק.