Review

Review Image

השמנה - אפידמיה עולמית, טליה לביא

טליה לביא, דיאטנית קלינית MSc, עורכת Review

בעשורים האחרונים הפכה בעיית ההשמנה לאפידמיה עולמית.

השמנה נגרמת ממאזן חיובי בין הכנסת האנרגיה להוצאה. סך הוצאת האנרגיה מורכב מהמטבוליזם הבסיסי (BMR) המהווה כ- 60% מההוצאה הכוללת, מהוצאת אנרגיה לצורך ספיגת המזון
(Diet Induced Thermogenesis) המהווה כ- 15-20%, והאנרגיה הדרושה לפעילות (20-25%). מאזן אנרגיה חיובי יתקיים כאשר תהיה אכילה בעודף קלורי, מיעוט פעילות גופנית או שילוב של השנים.

כיום חיים בעולם כ- 250 מליון מבוגרים שמנים, ועוד הרבה יותר מכך בעלי עודף משקל.
העלייה בשכיחות ההשמנה בעולם כולו היא תוצאה של עליה בצריכת האנרגיה וירידה בפעילות הגופנית. בעולם המערבי מתרחשת העלייה בשכיחות ההשמנה בעיקר בקרב ילדים, ובעולם השלישי ההשמנה באה לידי ביטוי בחברות שעוברות לאורח חיים מערבי, ושכיחה בעיקר בקרב צעירים.

ממדי הבעיה והשלכותיה הנם עצומים: בארה"ב מייחסים להשמנה (BMI מעל 30) כ- 300,000 מקרי מות בשנה. מתוצאות סקר חדש ומקיף על בריאות ותזונה שנערך בישראל ע"י משרד הבריאות עולה, כי
כ- 15% מהגברים וכ- 20% מהנשים מוגדרים כשמנים, ועוד 45% מהגברים ו- 30% מהנשים מוגדרים כבעלי עודף משקל.
רק לשם האיזון ראוי לציין, כי כ- 800 מיליון מאוכלוסיית העולם נמצאים במצב של חסר תזונתי, מהם כ- 200 מיליון ילדים בתת-משקל, ו- 70 מיליון ילדים במצב של תת- תזונה. בעיית ההשמנה מאפיינת את חברת השפע, אך לא רק בארצות המערב, אלא בכל מקום בעולם בו מצוי המזון בשפע.

השמנה מהווה גורם סיכון לתחלואה ולתמותה מכל הסיבות. קשר ישיר קיים בין השמנה לבין מחלות לב, סוכרת סוג 2, יתר לחץ-דם, דיסליפידמיה, מספר סוגי סרטן ומחלות נוספות, בעיקר השמנה מרכזית (אבדומינלית) הקשורה עם היפראינסולינמיה ועם תנגודת לאינסולין.

בשנים האחרונות חל שיפור בהבנה של המנגנונים המורכבים המעורבים בוויסות משקל הגוף, עם גילוים של סמנים גנטיים להשמנה – גילוי הלפטין, רצפטורים אדרנרגיים וחלבונים אחרים המווסתים את ההוצאה האנרגטית.
שיטות חדשניות הכוללות תרופות הפועלות במס' מנגנונים, שיפורים בשיטות כירורגיות, תוך שילוב של טיפול התנהגותי ותזונתי, מתווספות לרשימת הטיפולים המקצועיים.

למרות זאת, הקשיים המרכזיים בטיפול הנם עדיין מניעת ההשמנה מחד והצלחת הטיפול לטווח ארוך מאידך.
שימת דגש על ההוצאה האנרגטית ועל אימוץ פעילות גופנית כחלק בלתי נפרד מאורח החיים מגבירים את סיכויי הצלחת הטיפול לטווח ארוך. תכניות התערבות בקרב ילדים הנן בעלות יעילות גבוהה יותר לאורך זמן מאשר בקרב מבוגרים.

גיליון ראשון זה של Practica מוקדש כולו לנושא ההשמנה על שלל היבטיו, מתוך הכרה בהיקפה ובחומרתה של המחלה, והשלכותיה על בריאות הציבור.

בים השונים של ההוצאה האנרגטית, כולל RMR, יכולים לשפר את הבנתנו בנושא המאזן האנרגטי, בהתייחס לתופעת ההשמנה (1). כחלק מכך, צריכת חמצן עודפת לאחר מאמץ גופני מעבר לצריכה במנוחה, מעניינת בעיקר את האוכלוסייה המעוניינת להפחית ממשקלה (2). בעת מאמץ גופני מתרחשת עליה בצריכת חמצן על מנת לספק את הצורך האנרגטי העולה, לאחר המאמץ הצורך האנרגטי וצריכת החמצן אינם חוזרים למצב של מנוחה, אלא נשארים גבוהים למשך זמן מה. בתחילה סברו כי העלייה בצריכת החמצן נבעה מחוב החמצן שנוצר בתחילת הפעילות, לאחר מכן הוצע כי חוב החמצן נוצר מסינתזת גליקוגן מלקטט. כך או אחרת, המונח חוב חמצן אינו עומד בבסיס המכניזם לעליה במטבוליזם לאחר מאמץ גופני.

חידושים בהבנת המנגנונים בבסיס השמנת היתר

פרופ. א. קרסיק, מנהל המכון האנדוקרינולוגי מרכז רפואי ע"ש שיבא, ויו"ר החברה הישראלית לחקר ולטיפול בהשמנת יתר.

הקדמה

אנשי מקצוע הרפואה והתזונה הכירו זה מכבר בהיות השמנת היתר בעיה רפואית רחבת הקף בעולם המערבי. הבסיס המוסכם להשמנת היתר הוא הפרש חיובי בין כמות האנרגיה המוכנסת לגוף לזאת המוצאת. אולם רק לאחרונה הכרנו כי השמנת היתר היא הפרעה מורכבת של מנגנוני הפקוח על התאבון מחד ועל הוצאת האנרגיה מאידך. הבנה מעמיקה של מנגנונים אלה היא תנאי להבנת מחלת השמנת היתר ולפיתוח דרכים להתגבר עליה.
בסקירה הנוכחית יובאו כמה מהחידושים האחרונים בהבנתנו את המנגנונים בהם מפקח הגוף על הכנסת והוצאת האנרגיה.

חידושים בהבנת מנגנוני הכנסת האנרגיה – צריכת המזון.

העלייה בצריכת המזון לאחר הפסקת אכילה ממושכת היא הדוגמה הפשטנית של מציאות מנגנון ויסות צריכת אנרגיה.העלייה במשקל לאחר תקופת אבוד ממושכת היא הדוגמה הפשוטה השניה.
המיקום האנטומי והמרכיב האנדוקריני הנמצאים בבסיס תופעות ויסות אלה הובהר בשנים האחרונות .באזור המוח הנקרא היפותלמוס קיימים אזורים אשר תפקידם לפקח על צריכת המזון ומסתבר כפי שיפורט בהמשך גם על הוצאת האנרגיה של הגוף. באותו אזור ישנם שני מרכזים:

מרכז האחראי על תחושת השובע המיידית שלנו ונמצא באזור הגרעין הונטרומדיאלי (VMN ). כאשר אנו אוכלים ביתר קיבתנו מתמלאת ואנו משקיטים את הרעב, הדבר נעשה ע"י שליחים של מערכת העיכול המודיעים למרכז המוח על היותנו שבעים. שליחים אלו כוללים חיישני עצב המודעים על מתח בקיבה. כמו גם הורמונים ידועים המופרשים ממערכת הערוץ כדוגמת כולצוסטוקינין ואינסולין. מרכז זה קובע את גודל הארוחה וגורם לנו להפסיק לאכול.

חשיבותו של המרכז השני רבה יותר. אין הוא אחראי על תחושת השובע המיידית אלא, הוא התרמוסטט השומר על משקל הגוף לאורך זמן. מרכז זה נמצא באזור ההיפותלמוס הלטרלי ה (LHA ) והוא מדווח על מצב עתודות האנרגיה של הגוף ומכוון את צריכת המזון והוצאת האנרגיה לאורך זמן. השליח המרכזי המדווח למרכז זה הוא הורמון הלפטין. רקמת השומן היא זו שמודיעה למרכז המוח על מצבה. תאי השומן הם אלו שמפרישים את הלפטין, כמות הלפטין המופרשת מתאי השומן תלויה בגודלם. כאשר המזון חסר, התאים מתכווצים ומפרישים כמות קטנה יותר של לפטין לזרם הדם. ההפך קורה כאשר תאי השומן מלאים יחסית וכמות הלפטין המופרשת עולה.

חידושים עיקריים חלו בהבנתנו את שרשרת האירועים הקורים לאחר הפרשת הלפטין לזרם הדם:

• הלפטין נקשר בזרם הדם לצורה קצרה ומסיסה של הרצפטור שלו. בצורתו הקשורה הוא מגיע לאזור נימי הדם בבסיס החדר השלישי במוח. כאן ורק כאן מופיעים קולטנים מסוג שני המכילים את החלק החוץ תאי והטרנס ממברנלי של הקולטן. אלו לוכדים את הלפטין ומעבירים אותו בצורה מבוקרת את המחסום דם מוח ( BBB ). לאחר מעבר המחסום נקשר הלפטין לקולטנים באזורים שונים בהפותלמוס ושם פועל את פעולתו.

• הלפטין מפעיל שליח משני בתאים אלה בדמות מערכת ה JAK- STAT(שליחים משניים תוך תאיים). ה-STAT המזורחן נכנס לגרעין ומשפיע על יצור שליחים משניים שמופרשים מהתא והם הקובעים את מצב צריכת המזון. הראשון הוא ה נאורופפטיד Y, חומר כימי במוח המגביר תאבון. רמתו של זה מדוכאת בעקבות עליה בלפטין. השני הוא הMSH –  אשר מעכב את הרגשת הרעב. רמתו עולה בעקבות עליה בלפטין. באמצעות השנוי בשני שליחים אלה ה NPY וה MSH.פועל הלפטין את פעולתו.

ללפטין חשיבות מרכזית בהבנת ההשמנה בבני אדם. חשיבותו של הלפטין ומשמעותו בבני אדם הודגמה בעבודותיו של אוריילי מדען בבריטניה אשר איתר שני ילדים שמנים אשר היוו את המקבילה האנושית לעכבר ה ob/ob . הילדים היו שמנים מאוד וסבלו מסכרת ובדמם לא היה לפטין. הזרקת לפטין לילדים אלו תיקנה את ההשמנה ואת ההפרעות המטבוליות של הדם. עם כל חשיבות הדוגמה ברור היום, כי לרוב האנשים השמנים אין חסר מוחלט בלפטין. אך גם אם אין חסר הרי מערך המעבר והצעדים הרבים המופעלים עד לנקודת פעולתו הסופית מאפשרים נקודות רבות בהן תתכן עמידות ללפטין.

דוגמאות מבני אדם ומחיות הביאו לתיאור מצבים בהם פגמים במנגנון הפעולה של הלפטין יגרמו להשמנת יתר, כך תוארו קבוצות שמנים בקרב ה PIMA INDIANS בהם רמת הלפטין גבוהה אך נמוכה יחסית לדרגת עודף השומן. בשמנים אחרים מתוארת עמידות ללפטין :
במודל השמנה בחולדת ה NZY נמצא סף נמוך להעברת הלפטין למוח חרף רמתו הגבוהה בדם. ובמודל ה AGOUTI תואר חומר החוסם את פעולת ה MSH. בבני אדם נמצא חלבון המכונה SOCS-3 חומר המפריע וגורם ברמת הקולטן לעמידות ללפטין.
בשמנים בהם מקורה של השמנת היתר היא בפגמים מסוג זה, יש מקום גם לטפול בלפטין. בניסוי בו ניתן לפטין בזריקות ל 73 מתנדבים שמנים, שמונה שקיבלו אותו במינון גבוה במיוחד איבדו 7 ק"ג בהשוואה ל 1.3 ק"ג בקבוצת הביקורת.

מנגנון הבקרה הוא מורכב הרבה יותר, וחדשות לבקרים מתגלים שחקנים נוספים אשר מחד מסבכים את התמונה ומאידך מוסיפים נקודות נוספות בהבנת המנגנון של ויסות המזון. רק הבנה של מכלול גורמים אלה ותרומתם היחסית להשמנה תיבנה תמונה מלאה של ויסות המזון

חידושים בהבנת מנגנוני הוצאת האנרגיה – טרמוגנזה

לצורכי הבנת מאזן האנרגיה נוח לראות את הגוף כקופסא שחורה כשאנרגיה נכנסת כמזון ועוזבת כעבודה וכחם. כשהגוף במנוחה ואין עבודה מוצאת, ניתן לכמת את האנרגיה המוצאת ככמות החם הנפלטת ( קלורימטריה ישירה) ומכאן המונח טרמוגנזה.
כולנו מודעים לכן, כי אנשים העושים עבודה גופנית מאומצת או עוסקים בספורט מוציאים הרבה אנרגיה. אולם גם אלה מאתנו העוסקים בפעילות גופנית מסודרת עושים זאת רק בחלק קטן מהיממה. ברוב הזמן האנרגיה היוצאת מהגוף יוצאת במצב מנוחה יחסית. הפרשים בויסות הוצאת האנרגיה בזמנים אלה עשויים להיות קריטיים.
באדם אנו מכנים את הערך המבטא את הוצאת האנרגיה הבסיסית כ -BMR Basal Metabolic . Rate הערך נמדד במנוחה ובמצב של ערנות, כשהגוף במנוחה בטמפרטורה של 28 מעלות. הערך משתנה משמעותית במצבי יום יום למשל, שינה מורידה את הערך בכ 10% וירידה בטמפרטורה מ 28 ל 22 מעלות מעלה את הוצאת האנרגיה בכ 10% באנשים הלבושים באותה המידה. למזון הנאכל השפעה רבה על ה -BMR כך למשל רעב ממושך מוריד את הוצאת הקלוריות בכ 40% . ירידה בצריכת המזון בכמות שתביא לירידה של 10% במשקל כרוכה בירידה דומה בצריכת האנרגיה. הערך האדפטיבי למצב של רעב הוא ברור. אך ברור גם שלתגובה זו תרומה קטלנית למאמצי ההורדה במשקל בדיאטה.
לצריכת המזון השפעה ברורה גם כן על הוצאת האנרגיה הן בטווח המיידי והן לאורך זמן. אכילה מעלה באופן מיידי את הוצאת האנרגיה ב – 25-40% תופעה הידועה כאפקט התרמוגני של מזון. גם לאורך זמן, צריכה קבועה גבוהה של מזון מביאה להגברת הוצאת האנרגיה. לדבר אפקט מגן מפני השמנת יתר מחד אך כשחלים בו לקויים הוא מעצים את עליית המשקל. הטרמוגנזה בולטת במיוחד בעת אכילת מזון עני בחלבון. למזון תפקיד כפול: אספקת אנרגיה ובניית חלבון. בדיאטה עניה בחלבון יש צורך בהגברת הכמות כדי לספק מספיק חומצות אמינו. לדבר מתלווה מנגנון בזבוז אנרגיה שיכול להגיע עד 40% עליה בהוצאת אנרגיה.

הפקוח על הוצאת האנרגיה הוא אפוא קריטי ופעיל . מסתבר, כי פקוח זה נעשה בעקרו באמצעות המוח. סיגנלים שונים שיפורטו בחלק השני מודיעים למוח על מצב של שבע ושל התמלאות מאגרי האנרגיה. המוח פועל בעקרו דרך המערכת הסימפטטית המעצבבת את איברי הוצאת האנרגיה: השומן הפעיל ורקמת השריר. הן בחיות (שעברו מניפולציה ) והן בבני אדם (הסובלים מהפרשת יתר של קטכולאמינים ) יש ירידה משמעותית במשקל. הפקוח המרכזי ברור בחיות שעברו הרס מרכזים בהיפותלמוס. חיות אלה משמינות עקב אכילת יתר. אולם כאשר מגבילים את צריכת המזון שלהן, הן עדיין משמינות יותר מחיות רגילות הצורכות אותה כמות מזון. גם חיות החסרות לפטין יורדות במשקל בטפול בלפטין יותר מאחיותיהם בהם מוגבל המזון בלבד. דבר המדגיש ביתר את העובדה שהמוח מפקח על הוצאת המזון. שליח נוסף עליו משפיע המוח הוא הורמון התירואיד. בהרעבה למשל יש ירידה משמעותית בהפרשת ה-TSH והורמוני התירואיד במקביל לירידה בBMR.

כיצד משפיע המוח באמצעות המערכת הסימפטטית על הוצאת האנרגיה?

שרפת האנרגיה מתרחשת במיטוכונדריות. שם נעשית שרשרת הבערה הפנימית המביאה בתהליך יעיל מעין כמוהו לשרפת המזון ולאגירת האנרגיה המשתחררת במולקולות ATP. תהליך יעיל זה מופרע בחיות ע"י חלבון חדש המכונה -1UCP ((Uncoupling protein . חלבון זה המתבטא במיטכונדריות של תאי השומן החום בחיות, מחבל במנגנון הניצול של האנרגיה ובכך גורם ל"בזבוזה" כחום. הרקמה העשירה בחלבון זה היא רקמת השומן החום בחיות. שומן חום הוא שומן עשיר במיטוכונדריות המאפשר את שינת החורף אצל הדובים. בעזרת מנגנוני ויסות מועשרת רקמת השומן בחיות במיטוכונדריות וב 1UCP- ואיבר פעיל זה גורם לשריפה בלתי יעילה של השומן ובשחרור האנרגיה כחום.

החידושים בעולם ויסות האנרגיה באים מתחום זה והם:
1. גם באדם נמצאה מקבילה ל 1UCP – . חלבונים אלה המכונים 2UCP- ו – 3 מתבטאים ברקמת השומן והשריר האנושי ולפיכך יכולים גם הם לפגוע בשמור האנרגיה ולהגביר את הטרמוגנזה.
2. נתגלו קולטנים מיוחדים על גבי תאי השומן להורמונים של המערכת הסימפטטית . קולטנים אלה המכונים בטא- 3 הם המפעילים שרשרת של אירועים המביאה להעשרת תאי השומן הן במיטוכונדריות והן בביטוי של חלבון מונע יעילות (UCP).
3. פוענחו הדרכים בהן הפעלה של הקולטנים החדשים מסוג בטא 3 מביאה להעשרה במטוכונדריות וב-UCP. התברר כי קיים פקטור מיוחד המכונה-1 PCG .פקטור זה מנחה באופן חריף וכרוני את השעתוק של החלבונים היוצרים את המיטוכונדריה ואת ה UCP. הפעלתו של אותו פקטור ציטופלסמתי ע"י הקולטן של המערכת הסימפטטית מביא למעברו לגרעין וליצור יתר של חלבוני המיטוכונדריה והעשרת מנגנון בזבוז האנרגיה.
4. פוענחו הפקטורים והאתרים בגרעין המעורבים ברגולציה זו.

טיפולים תרופתיים בהשמנה

את התרופות הנמצאות הפיתוח ניתן לחלק לקבוצות הבאות:

א. תרופות המונעות ספיגת מזון, במיוחד שומן.
בקבוצה זו קיים האורליסטט ובשמו המסחרי ה קסניקל. תרופה זו מונעת פירוק השומן מצורת הטריגליצריד לחומצות שומן חופשיות הניתנות לספיגה. בהיותה תרופה שאינה נספגת לגוף, אין לה תופעות לוואי סיסטמיות, אלא כאלה המערבות את מערכת העיכול. בניסיונות קליניים מושכים הוכח שהקסניקל יעילה בהורדת משקל לטווח ארוך. בנוסף הוכח ערך בטיפול בתחלואה הנלוות להשמנה דוגמת סוכרת והיפרטריגליצירידמיה.

ב. תרופות הפועלות במרכז התיאבון במוח.
אלו כוללות חומרים המשפיעים על המערכת הסימפטטית והסרוטונינרגית במוח. מקבוצה זו קיים בשוק הסיבוטרמין או בשמו המסחרי הרדוקטיל. תרופה זו מונעת ספיגה מחדש של נוראדרנלין במוח, ובכך מגבירה את כמותו. עליה בכמות האדרנלין גורמת לירידה בתיאבון. בפיתוח נמצאות תרופות המתערבות גם במנגנונים אחרים מפקחים הן במערכת הנוראדרנלין, הסרוטונין, הדופמין וההיסטמין.

ג. תרופות שהם אנלוגים או אינהיביטורים ישירים של הפקטורים המשמשים בויסות צריכת המזון. הכוונה למולקולות דמויות NPY ו- MSH שיחקו או יעכבו את פעולתם.

ד. תרופות שיגבירו את פעילות המיטוכונדריה והטרמוגנזה.
כאן נמצאות תרופות ספציפיות לגירוי הקולטן בטא 3 כמו גם משרנים ישרים של ה- UCP .

ה. תרופות אשר ישנו את רמת הלפטין ואת חדירותו למוח.
כאן נמצא את הלפטין עצמו, כמו גם אנלוגים קטנים שלו.

References:

Schwartz MW., Woods SC., Porte D., Seely RJ. & Baskin DG.: Central nervous system control of food intake. Nature 404:661,2000.

Lowell BB & Spiegelman BM: Towards molecular understanding of adaptive thermogenesis. Nature 404:6nr52,2000.

שיטות להערכת מידת ההשמנה בבני אדם

דר' ברקת פלק
המרכז לרפואת ספורט ולמחקר ע"ש ריבשטיין
מכון וינגייט, נתניה

החשיבות של הערכת מידת ההשמנה נעוצה בעיקר בהיבט הבריאותי, במיוחד כאשר מדובר בעודף שומן, אם כי גם מצב של תת-משקל מצדיק הערכה מדויקת של הרכב הגוף. הערכת מידת ההשמנה עשויה להיות חשובה גם בהיבט האסתטי ו/או בהיבט ספורטיבי/הישגי, אך מאמר זה יידון בנושא בעיקר מנקודת המבט הבריאותית.

הרכב הגוף
מכיוון שלא ניתן למדוד את כמות השומן באופן ישיר, קיימות מספר שיטות בלתי ישירות להעריך את כמות השומן או את מידת ההשמנה. באופן תאורטי, ניתן לחלק את גוף האדם למספר רכיבים. בדרך כלל, מחולק הגוף למסת השומן ולמסה-שאינה-שומן (LBM). האחרונה מורכבת ממים, מינרלים וחלבון (איור 1). לכאורה, כאשר רצוי למדוד את כמות השומן בגוף, קיים צורך למדוד אך ורק את רכיב השומן ולא את שאר הרכיבים. השיטות הבלתי ישירות להערכת מידת ההשמנה מבוססות על מספר הנחות וביניהן, שהרכב המסה-שאינה-שומן הוא אחיד (73.8% מים, 6.8% מינרלים, 19.4% חלבון). הנחה זו אינה נכונה באוכלוסיות שונות (למשל, ילדים, נשים, ספורטאים), ולכן, בכדי לקבל הערכה מדויקת של מידת ההשמנה באוכלוסיות אלו, רצוי לקחת בחשבון את כל רכיבי הגוף.

חשיבות הערכת מידת ההשמנה
החשיבות של הערכת מידת ההשמנה נעוצה בעיקר בהיבט הבריאותי, בעיקר כאשר מדובר בעודף שומן, אם כי גם מצב של תת-משקל מצדיק הערכה מדויקת של הרכב הגוף. הערכת מידת ההשמנה עשויה להיות חשובה גם בהיבט האסתטי ו/או בהיבט ספורטיבי/הישגי, אך מאמר זה יידון בנושא בעיקר מנקודת המבט הבריאותית.
אדם שמן נמצא בסיכון מוגבר לפיתוח מחלות שונות כגון, מחלב לב כלילית, יתר לחץ דם, סוכרת, בעיות נשימה, בעיות אורתופדיות ובעיות פסיכולוגיות. השמנה בקרב ילדים עשויה להוביל לפיתוח גורמי סיכון למחלות אלו וכמובן, להשמנה כמבוגרים. שכיחות ההשמנה הולכת ועולה באוכלוסייה בכלל (כ14%- בגברים, 25% בנשים בארה"ב – NCHS, 1981), ובילדים ובני נוער בפרט (כ25%- בארה"ב. Troiano ושות' 1995). שכיחות זו הולכת ועולה בשנים האחרונות (Gortmaker et al.,1987). מכאן, שקיימת חשיבות גבוהה להערכה מדויקת של מידת ההשמנה בכדי לטפל ואף למנוע השמנת יתר.

מדדים בלתי ישירים להשמנה
ניתן להעריך את מידת ההשמנה באופן גס ע"י מדדים שונים. אלו כוללים: משקל הגוף יחסית לגובה, מדד ה-Body Mass Index (BMI = משקל\גובה2), או יחס של היקף מותן יחסית להיקף ירכיים (WHR). מדדים אלו עשויים לספק הערכה ראשונית (Kamel et al, 2000, Welborn & Knuiman, 2000) אך לעתים קרובות טמונות בהם מספר מגבלות. למשל, משקל הגוף, עשוי להיות גבוה בעקבות מסה שרירית גדולה. במקרה כזה, המשקל הגבוה אינו משקף כמובן את הרכב הגוף. כמו כן, מדד ה-BMI יהיה גבוה בשל מסת השריר הגבוהה. אך BMI גבוה בד"כ מתפרש כמשקף אחוז שומן גבוה ולכן, במקרה כזה ערך ה-BMI אינו משקף את המציאות. בעיה זו קיימת הן בילדים והן במבוגרים. בנוסף לכך, בילדים קיימת בעיה נוספת מכיוון שהאחוזונים של BMI משתנים עם הגיל. למשל, האחוזון ה50- לילדים בני שש הוא 15.6. אך האחוזון ה50- לנערים בני 17 הוא 21.8 (Rosner et al 1998). מסיבות אלה מומלץ להשתמש באחת משיטות ההערכה היותר מדויקות של אחוז שומן.

שיטות להערכת אחוז השומן
מבין שיטות המעבדה המופיעות בטבלה 1, שיטת צפיפות הגוף (Densitometry) היא הנפוצה והמקובלת ביותר. שיטת ה-DXA היא שיטה חדשה יותר התופסת תאוצה בשנים האחרונות אך עדיין לא הפכה לאמת המידה (Gold Standard) בהערכת אחוז השומן בגוף. הטומוגרפיה הממוחשבת (CT) והתהודה המגנטית (MRI) הן שיטות המאפשרות הן את הערכת כמות השומן והן את פיזור השומן בגוף. עם זאת, בשל העלות הגבוהה (והקרינה ב-CT), הן משמשות בעיקר לצורכי מחקר. מבין שיטות השדה, השיטות הנפוצות והמקובלות ביותר הן השיטות האנתרופומטריות, בעיקר ע"י מדידת עובי קפלי העור, ועכבת ביו-חשמלית
(Bioelectrical Impedance Analysis – BIA)

מפאת מגבלת המקום, מאמר זה יעסוק אך ורק בשיטות ההערכה הנפוצות ביותר. מאמר רחב יותר פורסם בימים אלו (פלק 2000). לדיון מעמיק בכל השיטות המוזכרות בטבלה 1, הקורא מופנה ל-Roche et al 1996.

שיטות מעבדה
Densitometry – צפיפות הגוף
במשך שנים רבות מוכרת שיטה זו כאמת המידה להערכת אחוז השומן בגוף. השיטה מבוססת על העיקרון שלפיו צפיפות הגוף שווה למסת הגוף חלקי נפח הגוף וכן, שצפיפות הגוף נמצאת ביחס הפוך לאחוז השומן בגוף. את נפח הגוף ניתן למדוד ע"י שקילת הגוף מתחת לפני המים. על פי עיקרון ארכימדס, בשקילה תת מימית הגוף מאבד ממשקלו כנפח המים שהוא דוחה. לכן, מאחר שאת מסת הגוף ניתן למדוד בכל משקל מדויק ואת נפח הגוף ניתן למדוד במתקן לשקילה תת-מימית, ניתן לחשב גם את צפיפות הגוף. חשוב לציין שבשקילה התת-מימית יש צורך לתקן את התוצאה המתקבלת במדידה עבור נפח האוויר שנשאר בריאות ובמערכת העיכול בעת השקילה וכן, עבור טמפרטורת המים. תיקונים אלו, בעיקר התיקון עבור נפח הריאות בעת השקילה, מצריכים ציוד יקר ומתוחכם ואף, מסרבלים במעט את מהלך הבדיקה. אך הם נחוצים מכיוון שכל הערכה בלתי ישירה עשויה לגרום לטעות גדולה יחסית במדידת אחוז השומן (עד 8%!).
בשנים האחרונות גובר השימוש ב-Plethysmography למדידת נפח הגוף במקום בשקילה תת-מימית. בשיטה זו יושב הנבדק בתוך תא אטום ונפח הגוף מחושב על פי השינויים החלים בלחץ האוויר בתא (Dempster & Aitkens 1995, McCroy et al, 1995). שיטה זו יקרה יותר ועדיין לא קיבלה תקיפות באוכלוסיות שונות (למשל, ילדים, מבוגרים בעלי עודף משקל). כאשר צפיפות הגוף ידועה (Db), ניתן להעריך את אחוז השומן בגוף. הנוסחה השכיחה ביותר היא של Siri (1956)
(4.95 / Db – 4.50) X 100 = % שומן
נוסחה זו מבוססת על המודל הדו-מדורי של הגוף (איור 1) שבו צפיפות רקמת השומן היא 0.900 גר'/ס"מ3 וצפיפות המסה-שאינה-שומן היא 1.100 גר'\ס"מ3. צפיפויות אלו נכונות לרוב המבוגרים, אך אינן מדויקות בילדים, בקשישים או בספורטאים מאחר שהרכב המסה-שאינה-שומן שונה אצלם מזה של רוב המבוגרים. כך למשל, מסת עצם נמוכה, כפי שקיימת בילדים או בקשישים גורמת לצפיפות נמוכה יותר של המסה-שאינה-שומן ולכן גם לצפיפות נמוכה יותר של הגוף. צפיפות נמוכה זו גורמת להערכת-יתר של אחוז השומן. באנשים בעלי עודף משקל ובספורטאים בענפים שונים, מסת העצם עשויה להיות מוגברת. לפיכך, צפיפות המסה-שאינה-שומן ולכן גם צפיפות הגוף תהינה גבוהות יותר. צפיפות גבוהה זו תגרום לתת-הערכה של אחוז השומן.
המגבלה העיקרית של הערכת אחוז השומן על פי מדידת צפיפות הגוף היא, כאמור ההתבססות על מודל דו-מדורי של הגוף. מגבלות נוספות של השיטה כוללות את הצורך למדוד את נפח האוויר הנשאר בריאות בעת השקילה התת-מימית, והצורך בשיתוף פעולה מלא מצד הנבדק. תהליך המדידה הוא מסובך בעיקר אצל אלו החוששים להכניס את ראשם למים. לבסוף, קיימים גם קשיים טכניים הכוללים את הצורך בציוד מתוחכם ורגיש, מיומנות וניסיון של הבודק.
יתרונה של השיטה הוא בדיוק הגבוה שאליו ניתן להגיע. כמו כן, למרות העלות הגבוהה של הציוד הנדרש, ציוד זה עדיין זול יותר מהציוד הנדרש לשיטות מעבדה אחרות.

בליעת קרינת – X – DXA
בשיטת ה-DXA נמדדת הבליעה של קרינת X במעברה דרך רקמות הגוף. השיטה מוכרת יותר בהקשר של מדידת צפיפות העצם. השיטה מבוססת על מודל תלת-מדורי של הגוף הכולל מינרלים, שומן ומסה-שאינה-שומן-ואינה-מינרלים. לפיכך, ניתן למדוד בעזרת שיטה זו, באופן בלתי תלוי, הן את כמות המינרלים בגוף (צפיפות העצם) והן את כמות השומן. עיקרון השיטה הוא מדידת החלשות אנרגית קרני – X בשתי רמות כאשר היחס בהחלשות שתי רמות האנרגיה משקף את כמות רקמת השומן. להסבר מפורט של השיטה מופנה הקורא ל-Lohman (1996).
המכשור הנדרש למדידות הוא יקר ביותר ודורש ידע ומיומנות טכנית ברמה גבוהה. מצד שני, היתרון העיקרי של שיטה זו היא האפשרות למדוד 2 רכיבים של הגוף באופן בלתי תלוי (מינרלים ושומן) ולפיכך, להעריך את אחוז השומן על פי מודל תלת-מדורי של הגוף. יתרון זה הוא בעיקר חשוב לאוכלוסיות מיוחדות כגון, ילדים, קשישים ובעלי עודף משקל. כמו כן, בשיטה זו ניתן להעריך את אחוז השומן בכל הגוף וכן באזורים מבודדים בגוף. המדידה רגישה ומדויקת מאוד ושיתוף הפעולה הנדרש מן הנבדק הוא מזערי. בנוסף, המדידה מהירה יחסית ולמרות השימוש בקרני – X, הקרינה מאוד נמוכה (כ3%- משיקוף רגיל (Fruth & Worrell, 1995.
לאור היתרונות הנ"ל קיימת סברה ששיטה זו תהפוך בשנים הקרובות לאמת המידה בהערכת אחוז השומן בגוף (Lohman 1996). עם זאת, השיטה עדיין דורשת תקנון של הציוד, שיטת הכיול, ושיטות איסוף הנתונים וניתוחם (Modlesky et al 1999).

שיטות שדה
שיטות שדה פשוטות וזולות פותחו בכדי להתגבר על העלות הגבוהה, הציוד המורכב והמיומנות הטכנית הגבוהה, הנדרשים להערכת אחוז השומן בשיטות מעבדתיות. לדיון מקיף בשיטות השדה השכיחות מופנה הקורא לסקירה עדכנית של (Heyward 1998).
אנתרופומטריה
שיטות אנתרופומטריות להערכת אחוז השומן בגוף כוללות מדידת עובי קפלי-עור באתרים שונים, רוחב והיקף הגפיים ו/או אזורים שונים בגוף.
השימוש בעובי קפלי-עור להערכת אחוז השומן, מתבסס על שתי הנחות:
א) עובי השומן התת-עורי משקף את כמות השומן הכללית בגוף
ב) האתרים הנכללים בנוסחת הניבוי מייצגים את ממוצע עובי השומן התת-עורי. המדידה מתבטאת בצביטה קלה בעזרת מצבט (calipers) באתרים שונים בגוף. האתרים השכיחים למדידה הם מעל השריר הדו-ראשי-זרועי, מעל השריר התלת-ראשי-זרועי, מתחת לעצם השכמה, ומעל עצם האגן. רב הנוסחאות מסתמכות על אתרים אלו, כולם או בחלקם לניבוי אחוז השומן עצם האגן. להסבר מפורט על דרך המדידה בכל אתר ואתר מופנה הקורא ל-Lohman ושות' 1988את אחוז השומן או צפיפות הגוף ניתן להעריך על פי נוסחאות חיזוי שונות. יש לבחור בנוסחה המתאימה לאוכלוסייה הנבדקת (למשל, ילדים, קשישים, נשים, ספורטאים וכו'), להשתמש באתרים המתאימים לנוסחה ורצוי אף להשתמש במצבט מהסוג שבעזרתו פותחה הנוסחה. בחירת הנוסחה המתאימה לאוכלוסייה הנבדקת חשובה ביותר להערכה תקיפה ככל האפשר. באיור 2 ניתן לראות את ההבדל בהערכת אחוז השומן בקרב 58 בנים בני 8 עד 9 שנים לפי שתי נוסחאות שונות: נוסחה אחת מבוססת על מבוגרים (Durnin & Womersley 1974) עם תיקונים לילדים (Lohman 1986), בעוד הנוסחה השנייה פותחה לילדים ואף מבדילה בין שלבי התבגרות שונים (Slaughter et al 1988). כפי שניתן להבחין, רוב הערכים שחושבו בנוסחה שפותחה לילדים, למעט הערכים הגבוהים, נמוכים בהשוואה לערכים שחושבו בנוסחה שפותחה למבוגרים, למרות הניסיון לתיקון לילדים. במילים אחרות, בילדים אלו, שימוש בנוסחה לא מתאימה עשוי לגרום להערכת-יתר של אחוז השומן. לדיון מקיף בנוסחאות המבוססות על מדידות אנתרופומטריות לאוכלוסיות שונות, מופנה הקורא ל- (Heyward & Stolarczyk (1996.
להערכת אחוז השומן, על פי מדידה של עובי קפלי-עור, מספר מגבלות: המדידה דורשת מיומנות וניסיון. קיימת שונות גדולה בין בודקים (inter-observer variability) ובין מדידות אצל אותו בודק (intra-observer variability). מדידת עובי קפלי העור אינה מתאימה לשמנים מאוד מכיוון שקיים קושי טכני בתפיסת כל קפל העור ועל כן, רמת הדיוק נמוכה ביותר. כמו כן, כפי שהוזכר לעיל, ההערכה דורשת נוסחה המתאימה באופן ייחודי לאוכלוסייה הנבדקת. שימוש בנוסחה לא מתאימה יוביל לתת-הערכה או הערכת-יתר של אחוז השומן. דרישה זו עלולה להיות בעייתית מכיוון שלא תמיד קיימת נוסחה מתאימה (למשל, למתבגרות ספורטאיות). בנוסף, בילדים ובמתבגרים מעקב אורך הוא בעייתי כאשר מתבססים על עובי קפל העור מכיוון שעובי קפל העור עולה עם הגדילה, גם כאשר אחוז השומן לא משתנה. לפיכך, יכול להיווצר מצב בו נמדד עובי קפל עור מסוים בבדיקה ראשונית. שנה לאחר מכן, קפל העור יהיה עבה יותר ולו רק מכיוון שהילד השומן אך עובדה זו לא נלקחת בחשבון בשום נוסחה.
למרות המגבלות הנ"ל, השימוש בשיטות האנתרופומטריות שכיח מאוד מכיוון שמחד, הן לא יקרות, ומאידך הן בטוחות, מהירות וניידות. כמו כן, בהנחה שנעשה שימוש בנוסחה המתאימה, במצבט מדויק והמדידה מתבצעת על ידי בודק/ת מיומן/נת, ניתן להגיע למדידות מדויקות יחסית.

BIA – עכבת ביו-חשמלית – Bioelectrical Impedance Analysis
השיטה מבוססת על העיקרון שזרם חשמלי עובר מהר יותר ברקמה-שאינה-שומן בהשוואה לרקמת שומן. רקמה-שאינה-שומן מאופיינת באחוז מים ואלקטרוליטים גבוה יותר ולכן המוליכות גבוהה יותר וההתנגדות נמוכה יותר מרקמת שומן. הנוסחאות המבוססות על עיקרון זה מתבססות על המתאם שנמצא באופן אמפירי בין התנגדות ואחוז השומן בגוף.
לצורך המדידה שוכב הנבדק פרקדן ואלקטרודות מודבקות על גב כף היד וגב כף הרגל. זרם חילופין חשמלי בעוצמה נמוכה מאוד (μA 500-800) מועבר דרך הגוף והעכבת (impedance) נמדדת. לאחרונה פותחו גם מכשירי מדידה זולים יותר, שבהם נמדדת העכבת בין שתי הידיים או שתי הרגליים, אך המהימנות והתקיפות של מכשירים אלו עדיין לא נבדקו דיים. בעזרת המכשירים השכיחים והוותיקים יותר פותחו נוסחאות חיזוי רבות להערכת אחוז השומן אשר מבוססות בעיקר על גובה, משקל, והעכבת הנמדדת. חלק מהנוסחאות מבוססות על מודל תלת-מדורי של הגוף למשל, (מדידת צפיפות הגוף ומדידת כמות המים Houtkooper et al 1992)).
המדידה קלה מאוד לביצוע ולא דורשת מיומנות של הבודק אך המגבלה העיקרית של השיטה היא תלות התוצאה במאזן הנוזלים בגוף. על מגבלה זו ניתן להתגבר בעזרת שימוש בפרוטוקול קפדני ביותר הכולל הוראות מפורשות באשר לשתייה ולעיתויה. המדידה מושפעת גם מטמפרטורת העור ולכן יתקבלו תוצאות שונות בהתאם למזג האוויר בחוץ ו/או טמפרטורת החדר. בשיטה זו כמו בשיטות האנתרופומטריות קיים צורך בנוסחה המתאימה באופן ייחודי לאוכלוסייה הנבדק. לבסוף, לשיטה רגישות (sensitivity) נמוכה יחסית ולכן אינה מתאימה למדידת שינויים קטנים באחוז השומן. השיטה מתאימה להשוואה ביו קבוצות, אך לא למעכב יחידני.
השימוש בשיטת ה-BIA נפוץ מאוד לאחרונה לאור יתרונותיה: ניידות, מהירות ובטיחות. כמו כן, המדידה עצמה אינה דורשת מיומנות או ניסיון. יש לציין ששיטה זו נהנית מאצטלה של "מדעיות" אולם בפועל, הדיוק של שיטה זו הוא בדרך כלל נמוך יותר מהשיטות האנתרופומטריות.

סיכום
רוב השיטות להערכת אחוז השומן בגוף מבוססות על מודל דו-מדורי של הגוף: מסת שומן ומסה-שאינה-שומן. מודל זה אינו מתחשב בעובדה שהיחס בין רכיבי המסה-שאינה-שומן (מינרלים, חלבון, מים) משתנה באוכלוסיות שונות כמו, בילדים קשישים, נשים בהריון, וספורטאים. לכן, באוכלוסיות אלו מומלץ להשתמש בשיטה המבוססת על מודל רב-מדורי.
שיטת המעבדה המקובלת ביותר להערכת אחוז השומן בגוף היא מדידת צפיפות הגוף, בדרך כלל על ידי שקילה תת-מימית. עם זאת, בשנים האחרונות שיטת ה-DXA מתפתחת ומתקבלת אט אט כתחליף למדידת צפיפות הגוף. שיטת השדה המקובלת ביותר היא אנתרופומטריה, ובעיקר שיטת קפלי העור. שיטה זו, על-מנת שתהיה תקיפה ומדויקת, דורשת נוסחת חיזוי ייחודית לאוכלוסייה הנבדקת וכן ניסיון ומיומנות רבה של הבודק. למרות ששיטת ה-BIA היא לעיתים מרשימה יותר, עדיין מומלץ להשתמש בשיטות האנתרופומטריות לצורך הערכת אחוז השומן.

References:
1. אליקים א, נמט ד, וולף ב, פעילות גופנית כטיפול בהשמנה בילדים ומתבגרים – המאמץ משתלם. הרפואה 1999; 136; 381-385.
2. נמט,ד, וולף ב, אליקים א, השמנה בילדים – תופעה רחבת-ממדים. הרפואה 1999; 136; 301-307.
3. Dempster P & Aitkens S, A new air displacement method for the determination of human body composition. Med Sci Sports Exerc, 1995; 27: 1692-1697.
4. Durnin JVGA & Womersley J, Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years. Br J Nutr 1974; 32: 77-97.
5. Fruth SG & Worrell TW, Factors associated with menstrual irregularities and decreased bone mineral density in female athletes. J Orthoped Sports Phys Ther 1995; 22: 26-32.
6. Gortmaker SL, Dietz WH, Sobol AM & Wehjer CA, Increasing pediatric obesity in the United States. Am J Dis Child, 1987, 141: 535-540.
7. Heyward VH & Stolarczyk LM, Body Composition Assessment. Champaign, IL: Human Kinetics, 1996.
8. Heyward VH, Practical body composition assessment for children, adults, and older adults. Int J Sport Nutr 1998; 8: 285-307.
9. Houtkooper LB, Going SB, Loh TG & al, Bioelectrical impedance estimation of fat-free body mass in children and youth: A cross-validation study. J Appl Physiol 1992; 72: 366-373.
10. Kamel EG, McNeill G, Van Wijk MC, Usefulness of anthropometry and DXA in predicting intra-abdominal fat in obese men and women. Obes Res, 2000, 8: 36-42.
11. Lohman TG, Applicability of body composition techniques and constants for children and youths. In: Pandolf KB (eds). Exercise and sport sciences reviews, Vol. 14, New York, 1986; Macmillan Publishing Company, pp. 325-357.
12. Lohman TG, Dual energy X-ray absortiometry. In: Roche, Heymsfield & Lohman (Eds.). Human Body Composition. Champaign, IL: Human Kinetics, 1996, pp. 63-78.
13. Lohman, TG, Roche AF, Marturell R (Eds.), Anthropometric Standardization Reference Manual. Champaign, IL: Human Kinetics, 1988.
14. McCrory MA, Gomez TD, Bernauer EM, Mol? PA, Evaluation of a new air displacement plethysmograph for measuring human body composition. Med Sci Sports Exerc 1995; 27: 1686-1691.
15. Modlesky CM, Evans EM, Millard-stafford ML, Collins MA, Lewis RD, Cureton KJ. Impact of bone mineral estimates on percent fat estimates from a four-component model. Med Sci Sports Exerc, 1999, 31: 1861-1868.
16. National Center for Health Statistics; Height and weight of adults ages 18-74 years by socioeconomic and geographic variables. In: vital and Health Statistics. Washington, DC, US Government printing office, 1981, SER. 2, No 160, DHHS Publication No (PHS) 81-1674.
17. Roche et al. (Eds.). Human Body Composition. Champaign, IL: Human Kinetics, 1996.
18. Rosner B, Prineas R, Loggie J Daniels SR, Percentiles for body mass index in US children 5-17 years of age. J Pediatr 1998; 132(2): 211-222.
19. Siri WE, The gross composition of the body. Adv Biol Med Phys 1956; 4: 239-280.
20. Slaughter MH, Lohman TG, Boileau BA, Horswill CA, Stillman RJ, Van Loan MD, Bemben DA, Skinfold equations for estimation of body fatness in children and youth. Hum Biol 1988; 60: 709-723.
21. Troiano RP, Flegal KM, Kuezmarski SM & al, Overweight prevalence and trends for children and adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med, 1995; 149: 1085-91.
22. Welborn TA, Knuiman MW, Vu HT, Body mass index and alternative indices of obesity in relation to height, triceps skinfold and subsequent mortality: the Busselton health study. Int J Obes Relat Metab Disord, 2000, 24: 108-115.

השמנה מילדות – תופעה רחבת ממדים

דר' דן נמט, דר' אלון אליקים
מרכז ספורט ובריאות לילדים ונוער , בית חולים מאיר, כפר-סבא.

השמנה הנה אחד התסמינים הקליניים המורכבים והפחות מובנים ברפואת ילדים. הצוות הרפואי בקהילה ובבתי החולים נתקל מדי יום ביומו בילדים שמנים הפונים לסיוע רפואי עקב תלונות אחרות, אך לרוב התייחסות הצוות הרפואי להשמנה שולית בלבד, אם בכלל.
העלייה המתמדת בשכיחות התופעה מביאה את העוסקים בנושא להכרה, כי המדובר ב"מגפה" ההולכת ומתפשטת והופכת לאחת מבעיות הבריאות הנפוצות של ימינו. יש הרואים בהשמנה את מחלת הילדים הכרונית השכיחה בעידן המודרני .

שכיחותה של השמנת יתר בילדים ונוער קשה להערכה, אך יש מחקרים המדגימים כי כ- 25% מבני הנוער בארה"ב שמנים, כאשר במהלך שני העשורים האחרונים נצפתה עליה חדה של כ- 50% בשכיחות הילדים ובני הנוער השמנים, מחקרי חתך בישראל מראים נטייה דומה .
ילדים שמנים יהפכו בסבירות גבוהה יותר למבוגרים שמנים. כ- 20%-10% מהפעוטות השמנים יוותרו ילדים שמנים, כ- 40% מהם יהפכו למתבגרים שמנים, וכ- 75-80% מהנערים השמנים יהפכו למבוגרים שמנים . היות, שהשמנה וסיבוכיה מהוות נטל כבד על מערכת הבריאות, הרי שטיפול ומניעה הם בעלי חשיבות מכרעת לבריאות הציבור.

מהי השמנת יתר ?
השמנה מצביעה על עודף שומן בגוף כתוצאה מאחסון מוגבר של טריגליצרידים. אחסון שומנים עודף מתרחש כאשר הצריכה הקלורית במזון גדולה מסך הוצאת האנרגיה(Caloric intake > energy Expenditure) . סך הוצאת האנרגיה מורכב מהוצאת אנרגיה הבסיסית (Basal Metabolic Rate) המהווה כ- 60%, הוצאת אנרגיה לצורך ספיגת המזון (Diet Induced Thermogenesis) המהווה כ- 15-20%, והאנרגיה הדרושה לפעילות גופנית (20-25%). מכאן, שמאזן אנרגיה חיובי יתרחש כאשר תהיה אכילה בעודף , מיעוט פעילות גופנית או שילוב של השניים .

סיבות להשמנה:
הרוב המוחלט של הילדים הסובלים מהשמנת יתר אינם סובלים ממחלה אורגנית בסיסית.
במקרים רבים מופנים ילדים שמנים להערכה אנדוקרינית, אך סיבות הורמונליות כגון תת פעילות בלוטת התריס, חסר הורמון גדילה, תסמונת קושינג, פסאודו היפופאראתירואידיזם, ו- Polycystic Ovary Syndrome מהווים אחוז קטן בלבד מהגורמים להשמנה בילדים. חשוב לציין כי ילדים הסובלים מהשמנה אידיופטית גבוהים בד"כ, בעוד שילדים עם השמנה על רקע הורמונלי נמוכים בד"כ.

פתופיזיולוגיה

גורמים גנטיים
למרות מחקרים רבים עדיין חלוקות הדעות בנוגע לקשר בין גורמים גנטיים להפרעות בויסות התאבון, הצריכה הקלורית, הניצול האנרגטי של המזון והשמנה. בשנים האחרונות חלה התקדמות רבה בחקר הבסיס הגנטי להשמנה, עליו לא נוכל להרחיב בסקירה זו, אך כל החוקרים מסכימים, כי למרות חשיבות הגנטיקה כחלק מהסיבות להשמנה אין בה די כדי להסביר את העלייה העצומה בשכיחות ההשמנה בתקופה קצרה יחסית .
לילד לשני הורים שמנים 80% סיכון להיות שמן , לילד להורה אחד שמן 40% סיכון להיות שמן, בעוד שהסיכון להשמנה לילד ששני הוריו רזים הוא 14% בלבד .

גורמים סביבתיים
ההשפעה של גורמים סביבתים על קצב העליה במשקל נחקרה רבות. כבר במהלך ההריון נמצא קשר בין משקל האם וקצב עלייתה במשקל לבין משקל הילודים. משקל הלידה, משך האכלה, מין זכר, והתחלת כלכלה בגיל מוקדם משפיעים על קצב העלייה במשקל בשנה הראשונה. עבודות אחרות הראו כי הנטייה להשמנה בילודים לאמהות שמנות עלולה להתחיל כבר לאחר הלידה כתוצאה מצריכה קלורית גבוהה, ירידה בפעילות הגופנית ובהוצאת אנרגיה, ככל הנראה בשל חיקוי הילדים את הרגלי האכילה והרגלי (חסר) פעילות האם .
ללא ספק אורח החיים היושבני מהווה סיבה עיקרית לעליה בשכיחות ההשמנה. הפעילות הגופנית בילדים פחתה בשנים האחרונות באופן משמעותי, דבר המתבטא בירידה נכרת במספר שעורי החינוך הגופני הניתנים לילדים. במקביל דפוסי ההתנהגות הופכים פחות ופחות פעילים, הילדים שוהים יותר בבית ופחות במגרש המשחקים.
עלייה בשעות הצפייה בטלוויזיה בבני נוער קשורה ישירות לשכיחות השמנה, ומקובל שעל כל שעת צפייה נוספת בטלוויזיה שכיחות ההשמנה במתבגרים עולה ב 2%. במדינות מערביות ילדים צופים בטלוויזיה בין 20-25 שעות בשבוע, נחשפים לפרסומות למזון ובמיוחד של מזון עתיר שומן, נוטים לאכול תוך כדי צפייה וממעטים בפעילות גופנית. השלכות התנהגות תרבותית זו ברורות. התקווה כי המחשב התופס את מקום הטלוויזיה יביא לירידה בשכיחות ההשמנה (אין פרסומות למזון, והילדים נוטים לאכול פחות בזמן משחק במחשב) אינה מוכיחה עצמה עד כה .
הערכות ה WHO לגבי הצורך הקלורי של ילדים נקבעו בעבר על ייסוד אורח חיים פעיל יותר, לפיכך הן מוגזמות ואינן תואמות את אורח החיים כיום . מחקרים שבדקו את ההוצאה הקלורית בילדים בשנים האחרונות מצאו שהערכות הWHO בעבר גבוהות עד כדי 25% בגילאים השונים בהשוואה לילדים בימינו .

גורמים מטבוליים
נשאלת השאלה האם ירידה בקצב המטבולי הבסיסי ((BMR, בצריכה המטבולית לצורכי עיכול או בפעילות גופנית מהווים גורם להשמנה בילדים ? לילדים שמנים BMR גבוה יותר לעומת לא שמנים, גם הוצאת האנרגיה בזמן פעילות גופנית בשמנים גבוהה מזו של ילדים רזים, אולם כאשר לוקחים בחשבון שלשמנים מסת שריר גדולה יותר הבדלים אלו נעלמים. ייצור החום הקשור באכילה זהה בשמנים וברזים, כך שרוב העבודות תומכות בכך שלא ניתן להסביר השמנה על בסיס של הבדלים מטבוליים או ירידה ראשונית בניצול אנרגיה .

דיאטה
מחקרים אחרונים מראים כי השמנה נובעת מירידה בפעילות הגופנית ולאו דווקא מעלייה בצריכה הקלורית. יחד עם זאת חשוב לזכור, שקיימת תת הערכה של כמות המזון הנצרכת אצל נחקרים שמנים, כך שלא מן הנמנע שלצריכה הקלורית משקל רב מהמיוחס לה . לסדירות הארוחות והרכבן, חשיבות בנטייה לפתח השמנה: ארוחות בלתי מסודרות גורמות להשמנה. כמו כן, ארוחה עתירת שומן אינה גורמת להרגשת שובע, כמו ארוחה עתירת פחמימות, בתנאי שהינה בעלת אותו ערך קלורי.

גורמים נוירו כימיים
תהליך האכילה נשלט ע"י מערכת מסובכת של יחסי גומלין בין מערכת העצבים המרכזית ומסלולים פריפריים, הורמונים, ונוירוטרנסמיטורים. נמצא שהזרקת אינסולין לנוזל עמוד השדרה גורמת לירידה במשקל. ההשערה היא שהיפראינסוליניזם המאפיין השמנה גורם ל- Down Regulation של הקולטנים לאינסולין בדופן כלי הדם במוח , ועקב כך לירידה במעבר אינסולין לתאי המוח. נוירוטרנסמיטורים אחרים כגון: נוירופפטיד Y , ודופמין גורמים גם כן לתאבון מוגבר והשמנה. מאידך, סרוטונין מדכא תאבון בהיפותלמוס, ומשמש ככל הנראה כסמן לשובע. גם ל- CCK תפקיד בהרגשת שובע ודיכוי התאבון.
נגעים היפותלמיים [עקב זיהומים, גידולים, חבלה, הקרנה וכדו'] עלולים לגרום להשמנה ע"י השפעה על מרכז התאבון ואכילת יתר, עד כדי התקפי זעם וגניבת מזון. תאבון מוגבר אינו הסיבה הבלעדית להשמנה היפותלמית, שכן הודגמה השמנה גם בעכברים עם פגיעה היפותלמית שצרכו כמות מזון זהה לזו שנאכלה ע"י עכברי ביקורת .

סיבוכים רפואיים

ההשמנה בילדים ונוער משפיעה על מערכות רבות, אך רק מחקרים בודדים תארו את השפעתה לאורך זמן. במחקר שעקב אחר מתבגרים שמנים בשבדיה במשך 40 שנה הודגמו תחלואה ותמותה מוגברות ומוקדמות אצל מבוגרים שהיו מתבגרים שמנים, בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. לאחרונה MUST וחבריו הדגימו כי משקל עודף במתבגר קשור בשכיחות גבוהה של תמותה בגיל המבוגר. חשוב לציין כי השמנה בגיל ההתבגרות הנה גורם מנבא לתחלואה יותר מאשר השמנה בגיל המבוגר .
סיבוכי ההשמנה מתבטאים במערכות רבות:
לב וכלי-דם, נשימה, עיכול, שריר ושלד, עצבים, חיסון, מערכת הורמונלית וסיבוכים פסיכוסוציאליים.

לב וכלי דם
יתר לחץ דם מופיע ב- 10-30% מהילדים השמנים. לילדים שמנים סיכון מוגבר לפתח מחלת לב כלילית עם התבגרותם. התחלואה והתמותה ממחלות לב וכלי דם במבוגרים שהיו ילדים שמנים נובעת בין היתר מהפרעה בפרופיל השומנים הכוללת רמות גבוהות של טריגליצרידים, כולסטרול ו- LDL , ורמה נמוכה של HDL .

נשימה
Sleep Apnea Obstructive (OSA) שכיחה בשמנים ומאופיינת בנחירות ובהפסקות נשימה ממושכות בזמן השינה. הפסקת הנשימה יכולה להיות חסימתית , מרכזית או משולבת. בחולי OSA דווחו הפרעות קצב לבביות והופעת יתר לחץ דם ריאתי המגבירים הסיכון לתמותה קרדיווסקולרית . הפרעה ממושכת באוורור הריאתי, ופינוי לא מספק של פחמן דו חמצני גורמים ל- Pickwickian Syndrome המאופיין בהיפוקסמיה והיפרקפניאה.
עליה מהירה במשקל מהווה גורם סיכון להתפתחות זיהומים במערכת הנשימה ..

עיכול
רמות כולסטרול גבוהות בדרכי המרה של שמנים חושפת אותם לצהבת חסימתית ולאבני מרה. שכיחות אבני מרה בשמנים גבוהה פי 3 מאשר באוכלוסייה הרגילה . קיימת שכיחות מוגברת של אבני מרה כאשר שמנים ניזונים מדיאטה דלת קלוריות.
בנוסף, בנשים שהיו מתבגרות שמנות נמצאה שכיחות מוגברת של סרטן המעי הגס .

שריר ושלד
רוב הסיבוכים של השמנה במערכת השריר והשלד הנם על רקע מכני וכוללים לדוגמא: Slipped Capital Femoral Epiphysis Legg – Calve – Perthes,
Genu Valgum, . כמו כן, במתבגרות שמנות שהפכו נשים שמנות נמצאה שכיחות גבוהה יותר של אוסטיאוארטריטיס.

סיבוכים פסיכוסוציאלים
בנוסף להפרעות הבריאותיות הנער השמן בסיכון להפרעות פסיכוסוציאליות, יותר מאשר במחלות כרוניות אחרות. ילדים בגיל בית הספר רואים בשמן שותף לא רצוי למשחק. שמנים נתפסים כמסורבלים ולא אטרקטיביים, והופכים מקור ללעג וקנטור בחצר המשחקים, ולכן במקרים רבים אינם משתתפים בפעילויות.
נמצא כי, לשמנים סיכוי נמוך יותר להתקבל למכללה מאשר לנער רזה גם אם שאר נתוניהם זהים לחלוטין. שמנים נישאים פחות, והם בעלי הכנסה פחותה מאנשים בעלי משקל תקין ואף מאנשים הסובלים ממחלות כרוניות אחרות.
תופעות חברתיות אלו אינן מוסיפות כמובן לדימוי העצמי הנמוך שלהם .

הערכה וטיפול:

הילד השמן דורש הערכה רפואית ותזונתית מקיפה עם פנייתו לסיוע. יש לשים דגש על היסטוריה תזונתית, היסטוריה משפחתית, מערכות סביבתיות, הערכת רמת פעילות, היסטוריה רפואית, עקומות גדילה, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה רלוונטיות.
הטיפול בהשמנה בילדים הוא רב-זרועי ורב-מערכתי הדורש שילוב של מרכיבים רפואיים, פיסיולוגיים, פסיכולוגיים , חברתיים ותרבותיים, שכל אחד מהם חיוני להצלחה. מטרת הטיפול היא ירידה במשקל ושמירת המשקל הנמוך לאורך זמן תוך הקטנת צריכת המזון או הגברת הפעילות הגופנית, או שילוב שלהם, ללא פגיעה בגדילה. תכנית ההרזיה צריכה להיות מותאמת באופן אישי לילד/נער השמן על מנת להבטיח הענות טובה.
חשיבות גדולה יש לייחס לתופעת מעגל ההשמנה ((Weight Cycling. אנשים המבצעים ניסיונות חוזרים לירידה במשקל מפתחים בהדרגה מנגנון חילוף חומרים יעיל המסתפק בכמות קלוריות קטנה והולכת, כך שהקושי לרדת במשקל גדל בכל ניסיון . בנוסף, כל ניסיון ירידה במשקל מוביל לאובדן מסת שריר, והפסקתו, להחלפת מסת השריר במסת שומן, עליה ברמת האינסולין הבסיסית, וברמת ה- Lipoprotein Lipase ובהמשך עליה במשקעי השומן בכלי הדם. בנוסף לשינוי בהרכב הגוף , המטופל הופך מתוסכל מהעובדה שהוא אוכל כמות קלוריות קטנה ואינו יורד במשקל. ל Weight cyclers ככל הנראה סיכון רב יותר לחלות במחלת לב מאשר אם היו נותרים במשקל גבוה קבוע.
בטיפול בילדים שמנים קיימת חשיבות רבה לאיזון בין צרכי הגוף לגדילה לבין הצורך באיבוד משקל . יש לקבוע מטרות שמרניות של איבוד משקל על מנת שלא להימצא במאזן אנרגטי שלילי שיגרום לעצירת הגדילה. יחד עם זאת, יש מטפלים שאינם רואים פסול בהאטה קלה בצמיחה תוך ניטור מדויק של ה INTAKE – הקלורי, כיוון שרוב הילדים השמנים גבוהים מהממוצע לגילם

התערבות תזונתית
דיאטות רבות נוסו בטיפול בהשמנת יתר. סיכויי ההצלחה של התערבות תזונתית גדלים כאשר היא מותאמת אישית, מתאימה להרגלי האכילה של המטופל, רמת המוטיבציה שלו, השכלתו, התמיכה הסביבתית ואפשרויותיו הכספיות. הודגם שחוסר תמיכה משפחתית יכולה להוביל לכישלון ניסיונות ההרזיה. לפיכך, רצוי לשלב את כל המשפחה בתכנית ההרזיה, במיוחד אם יתר בני המשפחה שמנים גם כן.
ילדים שמנים חפצים בתוצאות מהירות. לכן, חשוב מלכתחילה להציב מטרות בנות השגה. איבוד משקל עשוי שלא להתרחש מדי שבוע ויש לבדוק את מגמת הירידה במשקל בטווח הארוך. יתרה מכך, לעיתים מטרת תכנית ההרזיה מושגת על ידי שמירת המשקל (ללא ירידה) במקביל להמשך הצמיחה, ושמירת פרופורציות גוף נכונות.
הדיאטה צריכה להיות מבוססת על מספר ארוחות ולא על ארוחה בודדת, ועל הפחתה בכמות השומן לכשליש מהקלוריות, ועליה בפחמימות מורכבות. חייבת להתבצע הערכה תקופתית של הדיאטה ומרכיביה, בעקר על מנת לאתר חסרים במרכיבים חיוניים כגון: סידן, מגנזיום, נחושת, אבץ, ח' פולית , B6 וכדו'.

פעילות גופנית
לפעילות הגופנית חשיבות רבה בשמירת המאזן האנרגטי בגוף. ההוצאה הקלורית כתוצאה מסוגי הפעילויות הגופניות המקובלים (הליכה, ריצה, משחקי כדור וכדו') קטנה בהרבה בהשוואה לחסכון האנרגטי עקב תכנית דיאטה. מכאן נובע הקושי היחסי להוריד במשקל באמצעות פעילות גופנית בלבד. יחד עם זאת, לשילוב של פעילות גופנית ודיאטה יתרונות גדולים. הגבלה קלורית מובילה לירידה במשקל עקב הפחתה במסת השומן ובמסת השריר. תוספת פעילות גופנית מפחיתה ואפילו מונעת את הקטנת מסת השריר. בנוסף, בשמנים אשר נמצאו בהגבלת קלוריות נצפתה ירידה של 19 עד 30 אחוז בקצב המטבולי במנוחה כך שהגבלה בצריכת קלוריות ללא פעילות גופנית לא תאפשר ירידה המשכית במשקל.
השילוב של הגברת הוצאת האנרגיה והקטנת ה- intake הקלורי מאפשר להימנע מדיאטות קיצוניות, ומסייע בכך להקטנת תחושת הרעב המלווה תכניות הרזיה אלו ומקשה על הצלחתם בטווח הארוך. בנוסף, כמו בתכנון תכנית הרזיה יש להתאים תכנית הפעילות הגופנית באופן אישי, מומלץ לנסות ולשנות את דפוסי הפעילות היומיומיים (עליה במדרגות במקום שימוש במעלית, הליכה לבית הספר במקום
נסיעה וכדו'), וחשוב לעודד פעילות גופנית משפחתית .

התנהגות וחינוך
אחת המטרות הראשונות של הצוות המטפל היא הגברת מודעות המשפחה לחשיבות ההשמנה והטיפול בה. במשפחות שמנות קיימת נטייה להתעלמות מהבעיה, שמקורה בכעס, בושה, אשמה או מבוכה, וכל אלה עלולים למנוע ניסיונות גורמים חיצוניים לשנות דפוסי התנהגות. שילוב המשפחה בתכנית ההרזיה חיוני להצלחתה. אין ספק כי השילוב הטוב ביותר לירידה במשקל ולשמירה על משקל תקין לטווח ארוך ממזג התערבות התנהגותית, תכנית תזונתית ופעילות גופנית.

טיפול תרופתי
שימוש בתרופות לדיכוי תאבון אינו מקובל בילדים ונוער, ובארה"ב אסור על פי חוק. הוכח, כי מתן תרופות אנורקסיות בשילוב עם טיפול התנהגותי אינו תורם לירידה רבה יותר במשקל בהשוואה לטיפול התנהגותי ללא תרופות. הפסקת הטיפול תביא לעליה מהירה יותר במשקל.

מניעה:

קרוב לודאי שהטיפול הטוב ביותר ב"מגפת" ההשמנה בילדים הוא מניעת התהוותה.
תכנית המניעה צריכה לערב את כלל האוכלוסייה, ובעיקר ילדים בסיכון להשמנה כגון: ילדים להורים שמנים, או ילדים שמנים כבר בכניסתם לגן ולבית הספר.
על הרשויות לפתוח במערכת הסברה רבת היקף לעידוד ילדים לבצע פעילות גופנית, ולהקניית הרגלי אכילה נכונים. לבתי הספר חשיבות מכרעת בנושא זה, שכן באמצעותם ניתן להגיע למרבית אוכלוסיית הילדים השמנים. ניתן להגביר את החינוך לתזונה נכונה כבר בכיתות הנמוכות, ולספק תזונה בריאה לקפיטריות וחדרי האוכל שבתחומי בית הספר. יש להגביר שעות הפעילות הגופנית במסגרת בית הספר, תוך שימוש במתקנים הקיימים, ובכוח האדם המקצועי (אחיות, מורים לחינוך גופני, מאמנים וכדו').
מסע ההסברה כנגד השמנה צריך לכלול גם את התקשורת, תוך ניסיון להמעיט בשידורי הפרסומות למזון עתיר שומן וקלוריות מחד , ולהגביר הפרסום למאכלים בריאים, ולתוספת פעילות גופנית מאידך. מערכת הבריאות צריכה לפקח על תוכניות הדיאטה הפירטיות אשר מפילות את האזרח השמן קורבן ומקטינות משמעותית את סיכויי הצלחתו לרדת במשקל בעתיד. ואחרונות חביבות, חברות הביטוח שצריכות ליטול חלק נכבד בתשלום עבור תכניות ההסברה והמניעה, שכן עלות הטיפול בהשמנה ובסיבוכיה בעתיד תהיה גבוהה פי כמה .

השמנה וסרטן

טליה לביא, דיאטנית קלינית MSc

בעידן בו מתקדם בצעדי ענק מיפוי הגנום האנושי, בו מאותרים חדשות לבקרים גנים האחראים למחלות שונות ( כולל למס' סוגי סרטן), השפעת אורח החיים על הסיכון לתחלואה נמצאת פחות באור הזרקורים. וזאת, למרות שידוע שהתהליך המורכב של הקרצינוגנזיס מושפע לא מעט מתנאים סביבתיים, ואלו ניתנים להשפעה ולמניעה.

כ- 35% ממקרי הסרטן מיוחסים לגורמים תזונתיים. מבין כל המשתנים התזונתיים הנחקרים כיום (אם כגורמי סיכון ואם כגורמים מגנים) נתמקד בקשר שבין ההשמנה ובין סרטן, ולו רק בשל היותה של ההשמנה תופעה הנמצאת במגמת עליה "ממארת" בכל העולם. איגוד הסרטן האמריקאי, אשר עקב אחר 750,000 איש במשך 12 שנה מזהיר, כי נשים וגברים שמנים נמצאים בסיכון מוגבר למס' סוגים של סרטן. נשים שמנות נמצאות בסיכון מוגבר לסרטן רירית הרחם, צוואר הרחם, שחלות וסרטן שד. גברים שמנים נמצאים בסיכון מוגבר לסרטן פרוסטטה וקולון. לרקמת השומן תפקיד מרכזי בקרצינוגנזיס. היא מהווה מאגר של שומנים המשפיעים על היכולת האימונית באמצעות מעורבות בפעילות של מקרופגים, מהווה מקור לפרוקסידים מוטגנים, וכן מקור לפרקורסורים סטרואידים המעורבים במס' סוגים של גידולים. נוסף על כך, מצויים ברקמת השומן גם פפטידים ופקטורי גדילה החשודים במעורבות בתהליך הקרצינוגני.

סרטן שד
סרטן השד הוא הסרטן השכיח ביותר בקרב נשים. מחקרים רבים שהתפרסמו בשנים האחרונות בוחנים היבטים שונים של הקשר שבין השמנה לבין סרטן השד. הקשר שבין השמנה לתחלואה בסרטן שד משתנה בין שתי קבוצות גיל: נשים צעירות בגיל הפוריות (פרה-מנופאוזה) ונשים מבוגרות (פוסט-מנופאוזה). בקרב נשים צעירות לא רק שלא נמצא קשר בין BMI לבין סרטן שד אלא, שעשרות מחקרים מצביעים על כך ששכיחות סרטן השד נמצאת ביחס הפוך ל- BMI. כלומר, המחלה שכיחה יותר דווקא בקרב נשים צעירות רזות מאשר בקרב נשים צעירות בעלות עודף כאשר בחנו את הקשר בין מבנה הגוף, הבא לידי ביטוי ביחס שבין היקף המותן להיקף הירכיים (WHR) נמצא, שעודף משקל בקרב נשים צעירות מהווה גורם מגן רק אצל נשים עם WHR נמוך ( ריכוז השומן הוא באזור האגן). לעומת זאת, השמנה אבדומינלית (WHR גבוה) מהווה גורם סיכון לסרטן שד גם בקרב נשים צעירות. בנשים מבוגרות (פוסט-מנופאוזה) נמצא קשר מובהק ביןBMI לבין תחלואה בסרטן שד. יותר מכך, נמצא קשר בין עליה במשקל לבין התחלואה. מסתבר, כי עליה במשקל בשנים שלפני המנופאוזה מגבירה את הסיכון לתחלואה בסרטן שד בפוסט-מנופאוזה. בקרב קבוצת גיל זו, המאופיינת בהשמנה אבדומינלית, נמצא קשר ישיר בין WHR לבין הסיכון. קשר זה חזק במיוחד בקרב נשים שלא קבלו טיפול הורמונלי חלופי (HRT). השמנה מרכזית קשורה עם רמות נמוכות של (Sex-Hormone Binding Globulin) SHBG . כתוצאה מכך מופיעות בפלסמה רמות גבוהות של אסטרדיול ואנדרוגנים. בנוסף , השמנה מרכזית הנה גורם להיפראינסולינמיה ולתנגודת לאינסולין. במצב זה קיימות בסרום רמות גבוהות של IGF-1 העלול לגרום להיפרפרוליפרציה של האפיתל של השד. מחקרים רבים מוכיחים כי פעילות גופנית מפחיתה את הסיכון לסרטן שד. נראה, כי השמנה ואורח חיים פסיבי הנם גורמי סיכון משמעותיים לסרטן שד. מס' מחקרים אף מצביעים על כך ששיעור ההישרדות של נשים שחלו בסרטן שד נמוך יותר בקרב נשים שמנות. אי לכך, יש לתת לשמירה על משקל תקין ולפעילות גופנית סדירה דגש נוסף מהיבט זה של בריאות הציבור.

סרטן רירית הרחם
מאז הדיווח הראשון לפני למעלה מ- 30 שנה, השמנה מתוארת באופן עקבי כגורם סיכון לסרטן רירית הרחם. מידת הסיכון עולה כאשר ההשמנה מתרחשת בתקופה שלפני המנופאוזה, אפילו בעשור השלישי לחיים. בדומה לסרטן השד, השמנה מהווה גורם ישיר לסינטזה של אסטרוגן מחוץ לשחלות, וכן לעליה ברמות IGF-1 כתוצאה מהיפראינסולינמיה.

סרטן של מערכת העיכול
השמנה מגבירה את הסיכון לתחלואה בסרטן של החלקים העליונים של מערכת העיכול וגם של הקולון.

ושט וקיבה
ההיארעות של אדנוקרצינומה של הושט ושל הקיבה נמצאת בעליה דרמטית בשנים האחרונות. לעומת זאת כמעט שלא חל שינוי בהיארעות של SQUAMOUS CELL CARCINOMA של הושט. עישון וצריכת גבוהה של אלכוהול ידועים כגורמי סיכון ל- S.C.C של הושט. לעומת זאת גורמי הסיכון לאדנוקרצינומה של הושט אינם ברורים. מס' מאמרים מייחסים לעליה בשכיחות ההשמנה את הגורם לעליה המקבילה בשכיחות האדנוקרצינומה של הושט. קשר חזק קיים בין BMI לבין אדנוקרצינומה של הושט. במחקר גדול שהתקיים בשוודיה נמצא, כי הסיכון של שמנים (BMI מעל 30) נמצא גדול פי 16.2 מזה של הרזים ביותר (BMI מתחת ל- 22). המכניזם המשוער לקשר שבין השמנה לסרטן זה של הושט מתבסס על כך שזמן המעבר של המזון בושט אצל שמנים הוא ממושך יותר מאשר אצל רזים. זמן מעבר ממושך מגביר את חשיפת התאים לקרצינוגנים מהמזון וכן גורם לפרוליפרציה מוגברת של תאים. מס' מנגנונים נוספים מיוחסים לקשר שבין השמנה וסרטן הושט כמו היפראינסולינמיה והשלכותיה על מיטוגנזיס וקרצינוגנזיס אך אלו אינם ספציפיים לסרטן הושט. לגבי אדנוקרצינומה של הקיבה נמצא קשר פחות מובהק עם BMI. לא נמצא כל קשר בין S.C.C לבין BMI .

סרטן קולון
עודף משקל מהווה גורם סיכון לתחלואה בסרטן הקולון בנשים ובגברים. צריכה נמוכה של קלוריות מפחיתה את הפרוליפרציה של מוקוזת המעי הגס. עבודות שנעשו על חיות מעבדה מוכיחות, שצריכה קלורית גבוהה מכפילה את שעור היארעות הסרטן. יותר מכך, מס' עבודות מוכיחות שאף ניתן לעכב התפתחות גידולים המושרים ע"י קרצינוגנים באמצעות הגבלת הצריכה הקלורית. נבדקה גם השפעתם של משתנים נוספים כמו מבנה גוף ומגמה של עליה במשקל על הסיכון לתחלואה. השמנה אבדומינלית (עפ"י מדד של היקף מתנים ועפ"י WHR) נמצאה כגורם המגביר את הסיכון, וכן מגמה של עליה במשקל ב"גיל הביניים" המובילה להשמנה אבדומינלית. פעילות גופנית מהווה גורם מגן מפני סרטן הקולון.

סרטן הערמונית
סרטן הערמונית הוא הסרטן השכיח ביותר בגברים. קשר חיובי מובהק קיים בין השמנה לסרטן הערמונית. גם הקשר בין השמנה לסרטן הערמונית מוסבר ע"י מכניזם הורמונלי: רמות נמוכות של SHBG , בדומה לתמונה בסרטן שד, רמות גבוהות של טסטוסטרון כתוצאה מכך. וכן, היפראינסולינמיה המשפיעה על רמותIGF-1 .

סיכום
סרטן השד, הערמונית וסרטן המעי הגס הנם סוגי הסרטן השכיחים ביותר נוסף על סרטן הריאה. נמצא קשר מובהק בין השמנה לבין סוגי סרטן אלו. יתרה מכך, משותף לכל סוגי סרטן אלו הקשר עם השמנה אבדומינלית והקשר עם עליה במשקל באמצע החיים. השמנה מהווה גורם סיכון למחלות רבות, וכיום ברור ומוכח גם הקשר שלה עם הסיכון לכמעט כל סוגי הסרטן השכיחים ביותר. עובדות אלו צריכות להדליק נורה אדומה אצל אנשי המקצוע: רופאים, דיאטניות ואחיות בעיקר בהתייחס למטופלים שהנם גם בעלי רקע גנטי לסוגי סרטן אלו וגם בעלי עודף משקל או נמצאים בתהליך של עליה במשקל.

:References

1.Gerber M,Corpet D.Energy balance and cancers. Eur J Cancer Prev 1999 Apr;8 (2) : 77-89

2.Huang Z, Willet WC, Colditz GA, Hunter DJ, Manson JE, Rosner B, Speizer FE, Hankinson SE. Waist circumference, waist:hip ratio, and risk of breast cancer in the Nurses’ Health Study. Am J Epidemiol 1999 Dec 15;150 (12):1316-24.

3.Sonnenschein E,Toniolo P,Terry Mb,Bruning PF,Kato I,Koenig KL,Shore RE. Body fat distribution and obesity in pre- and postmenopausal breast cancer. Int J Epidemiol 1999 Dec;28 (6) : 1026-31

4.McTiernan A. Associations between energy balance and body mass index and risk of breast cancer carcinoma in women from diverse racial and ethnic backgrounds in the U.S. Cancer 2000 Mar 1;88 (5 suppl) : 1248-55.

5.Stoll BA. Perimenopausal weight gain and progression of breast cancer precursors. Cancer Detect Prev 1999;23(1) : 31-6

6.Lagergren J,Bergstrom R,Nyren O. Association between body mass and adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. Ann Intern Med 1999 Jun 1; 130(11) : 883-90

7.Li SD,Mobarhan S. . Association between body mass and adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. Nutr Rev 2000 Feb;58 (2 pt 1) : 54-6

8.Ford SF. Body mass index and colon cancer in national sample of adult US men and women. Am J Epidemiol 1999;150:390-6

9.Mydlo JH,Kanter JL,Kral JG, MacChia RJ. The role of obesity and diet in urological carcinogenesis. BJU Int 1999 Aug;84(3) : 225-34

תיאור מקרה

הקדמה

תיאורי מקרה הם שיגרה עבורנו , אולם צד אחד בהם לא נידון מספיק והוא הצד הפסיכולוגי .
בפינה זאת ננסה לחוות כל פעם מקרה אחד שאין ספק שהרקע שמאחוריו הוא פסיכולוגי , ונשמע חוות דעת של מטפל מקצועי (פסיכולוג או עובד סוציאלי קליני) על אותו מקרה.
חשוב לציין, שמטרת הפינה אינה להתיימר חלילה להפוך אותנו לפסיכולוגים , אלא לקבל כיווני מחשבה שונים וחדשים שאולי לא חשבנו עליהם והם יוכלו לעזור לנו לטיפול טוב יותר במטופל או להפניתו למטפל מקצועי.
במקרה המתואר היועצת לא מכירה את האדם אלא נתנה חוות דעת על סמך הכתוב בלבד ויש להתייחס לכך בהתאם.

המקרה:

טלי , בת 35 , ג + 1 ( בן 17 ) . הגיעה אלי ביאוש מוחלט : " אני ממש לא אוכלת הרבה ואני כל הזמן רק משמינה "… מרשימות המזון השבועיות שטלי עשתה אכן הצטייר מצב שגרם לי
כדיאטנית לחשוב מיד שלא אומרים לי את כל האמת … לעלות ½ ק"ג בשבועיים עם ממוצע של כ – 1000 קלוריות ביום נשמע תמוה מעט . עם זאת , ניסיוני נתן לי להאמין שטלי לא שיקרה – לפחות לא במודע !
בהמשך הפגישה "פתאום" טלי אמרה : " אולי זה בגלל מה שאני אוכלת בלילה ? ". התברר שאכן עד שטלי הולכת לישון היא אוכלת כ – 1000 קלוריות נפלאות .אולם , כל לילה בערך כשעה אחרי שהיא נרדמת , היא מתעוררת עם דחף בלתי נשלט למשהו מתוק , הולכת למטבח ואוכלת 2-3 עוגיות … האירוע הלילי הנ"ל מתרחש 2-3 פעמים בלילה .
טלי תארה את האכילה בלילה כמשהו שנעשה מתוך כהות חושים , מתוך עייפות ותחושה מעורפלת . היא באמת לא זכרה את זה ממש ונדהמה בעצמה לגלות לפתע מה קורה לה בלילות ועד כמה הדחיקה זאת .
פרט לכך – כשטלי לא ישנה לבדה , או כשהיא ישנה מחוץ לבית היא לא מתעוררת בלילה אפילו פעם בלילה !

נקודות להתייחסות :
– איך אדם שמקפיד כ"כ יפה במשך היום על הדיאטה , מאבד שליטה , בצורה לא מודעת
בלילה ?
– מהיכן נובעת האכילה בלילה ?
– האם בלילה טלי מרגישה ש"מותר " לה ?
– מדוע טלי לא זכרה את זה בבוקר ?
– האם אכילת הלילה מפצה על איזה צורך או נקודת חולשה שלא ניתן להתמודד איתה במשך היום ?
חוות הדעת (ניתנה ע"י ד"ר רות נאור – עובדת סוציאלית קלינית) :

טלי אישה פנויה שמשקל מהוה מוקד מרכזי ליצירת קשר עבורה , ולכן היא מקפידה במודע לשמור על דיאטה במשך היום כאשר כל מנגנוני השליטה שלה פועלים במלואם. הלילה הינו ממלכה אחרת השייכת ליצרים. לתחושה מודעת שבעת השינה. אנו נמצאים רק בהכרה חלקית ולכן גם מנגנוני השליטה " כאילו " אינם בשליטה מלאה וקימת רשות קוגניטיבית לגיטימית לוותר על השליטה ולאכול. "רשות " זו נמצאת בקונפליקט עם הרצון המודע לא לאכול והפתרון הנפשי הוא מנגנון השכחה .
לסיכום , טלי הנה אישה אשר באופן מודע מעונינת לרזות , דבר העומד בקונפליקט לרצון לאכול ולקושי לוותר על האוכל . פתרון הקונפליקט הינו אכילה מפצה בעת הלילה ושכחה של אכילה זו על מנת שכל החלקים בנפש יחיו בשלום זה עם זה .
דיאטניות שמעונינות לשתף או להתייעץ בנוגע למקרה ספציפי מוזמנות לעשות זאת בפינה זאת החל מהגיליון הבא.
נא להפנות תיאורי מקרה למערכת בפקס: 08/9444266

מכון תנובה למחקר – החוליה המקשרת בין תעשייה למחקר

תזונה מהווה גורם משמעותי ביותר בין הפרמטרים המשפיעים על בריאותו של האדם. לתעשית המזון תפקיד חשוב במחקר , איסוף מידע עדכני ופיתוח מוצרים העונים לצרכים התזונתיים של אורח החיים המודרני. מכון תנובה למחקר הוקם ע"י תנובה במטרה להיות יחידת מידע מובילה עבור הקהל המיקצועי – דיאטניות, רופאים, חוקרים, טכנולוגים וכל העוסקים בקשר שבין תזונה, מזון ובריאות. המכון נועד ליצור דו – שיח ושיתוף של ידע בין התעשיה לאקדמיה ולגופי מחקר. במסגרת המכון הוקמו: • יחידת מידע וספריה עדכנית – בראשותה של הדיאטנית יונת גילאון • קרן מחקר – לקידום המחקר בישראל בתחום התזונה באמצע שנת 99' יצא קול קורא לחוקרים להגשת הצעות מחקר בנושאים הקשורים ב: "חלב ומוצריו ותרומתם לבריאות ולתזונה". למכון המחקר הגיעו עשרות הצעות שנבחנו ע"י ועדה מדעית בראשותו של פרופ' זמיר הלפרן. ההצעות שהוגשו עסקו במגוון תחומים שהמשותף להם הוא חשיבותם לקידום בריאות האוכלוסיה בישראל. התחומים הם: • אפידמיולוגיה • תולדות והיסטוריה של מזון ותזונה בישראל • יישומים תעשיתיים מתקדמים בטכנולוגיה של מזון • חימצון • סרטן • פרוביוטיקה • השפעת מרכיבי התזונה על בריאות האדם

שם החוקר ותפקידו נושא המחקר
דר' סילניקוב ניסים, דוקטור למחקר, מינהל המחקר החקלאי, מרכז וולקני קזאופוספופפטידים מחלב פרות כאמצעי למניעת התפתחות סרטן במערכת העיכול
פרופ' נדיר ארבר, מנהל היחידה לממאירויות של דרכי העיכול, מרכז רפואי תל – אביב חוקר, מרצה אוניברסיטת תל-אביב היבטים חדשים של סידן וויטמין D במניעת גידולי שאת המעי הגס והחלחולת, מן המעבדה אל מיטת החולה
דר' אלה בורדנקוב, רופאה בכירה, בי"ח קפלן השפעת מזון פרוביוטי על משך זמן האישפוז של ילדים החולים במחלות חריפות של דרכי העיכול או הנשימה ועל התפתחות ותחלואה של תינוקות
דר' דב ליכטנברג, סגן דיקאן הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב השפעת חלבונים מחלב פרה על חמצון ליפופרוטאינים בדם אדם
דר' ניצן קלוסקי, מנהלת המחלקה לתזונה, משרד הבריאות מרצה, אוניברסיטת תל-אביב איתור גורמים להיענות להמלצות תזונתיות וזיהוי קבוצות בסיכון לחסר בצריכת הסידן בקרב אוכלוסיית חולי לב בישראל
דר' רייף שמעון, מרצה בכיר, מנהל היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, בי"ח דנה השפעת דיאטה דלת לקטוז בילדים עם רגישות ללקטוז על מטבוליזם של העצם

טקס הענקת מילגות המחקר נערך ביום ג', 04/07/00 ברחבת מכון תנובה למחקר ברחובות, במעמדו של מנכ"ל תנובה, מר אריק רייכמן ונכחו בו אנשי תזונה , מחקר ורפואה. מכון תנובה למחקר מהווה חוליה המקשרת בין המחקר והידע התאורטי והקליני לפיתוח וליישום המעשי. אתם אנשי המיקצוע בתחומי המחקר, התזונה, הרפואה , הטכנולוגיה והמדע מהווים נדבך חשוב בהבנת הצרכים התזונתיים העתידיים. הקשר שלכם עם המכון יכול להעשיר את היקף הידע והמידע בנושאי בריאות ותזונה ולסייע בהפצתו ויישומו. מכון תנובה למחקר פתוח בפניכם לעריכת פורומים מיקצועיים, הגשת הצעות מחקר (קול קורא ייצא לקראת סוף השנה), קבלת עידכוני מידע ועוד. כיום נהנים מאות דיאטנים ורופאים משירותי מכון תנובה למחקר. בואו הצטרפו גם אתם. טל. 08-9444265 מעוניינ/ת במידע עדכני ? מחפש/ת הרצאה להעשרת ישיבת הצוות הקרובה ? זקוק/ה בסיוע לעריכת יריד בריאות / כנס ? צוות הדיאטניות של תנובה לשירותך! לתאום פגישה, הרצאה, ישיבת צוות, ניתן ליצור קשר עם: דפנה פרקש – 058-360895 סוזי שפילמן – 053-317882 אסנת יעבץ – 058-360891 למידע טלפוני על מוצרים, ניתן ליצור קשר עם: מור ישראלי – 1-800-666-244 לחיפושי מידע ופעילות מכון תנובה למחקר, ניתן ליצור קשר עם: יונת גילאון – 08-9444265 לחסויות על כנסים נא לשלוח פקס למס. 03-6904838 לידי: נגה שורץ. נשמח לעמוד לשירותכם !