Review

בחר גיליון:
היבטים רפואיים ופארא-רפואיים בבחירת ניתוח בריאטרי, חיה שווייגר, ד"ר אנדרי קידר

חיה שווייגר, RD, MSC וד"ר אנדרי קידר, MD
המרפאה הבריאטרית הדסה עין כרם, ירושלים

כיום קיימים ארבעה סוגים של ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית: טבעת מתכווננת, מעקף קיבה, שרוול קיבה ומעקף תריסריון. הניתוחים נבדלים ביניהם במידת הרסטריקציה (ההגבלה), בדרך השפעתם על יכולת ספיגה של מרכיבי מזון וכן על ההפרשה האנדוקרינית של מערכת העיכול. כמו כן קיים שוני בין הניתוחים מבחינת הסיכון הניתוחי, בהשפעתם על תחלואה הנלווית להשמנה ובתוצאותיהם על הירידה במשקל.כיצד מחליטים איזה ניתוח מתאים לאיזה מועמד? זאת שאלת "מיליון הדולר" שהתשובה עליה איננה חד משמעית.

ההכרה שניתוח הינו הטיפול היעיל ביותר בחולים עם השמנת יתר חולנית הביאה להגדרת התוויות ברורות למועמדות לניתוח. בכינוס של ה- NIH (National Institute of Health) ב-1991 שכלל רופאים כירורגים, גסטרואנטרולוגים, אנדוקרינולוגים, פסיכיאטרים, דיאטנים ומומחים מתחום בריאות הציבור פורסמו ההנחיות וההמלצות לניתוחים בריאטרים [1]. על סמך הנחיות אלו נכלל הטיפול הניתוחי בארץ בסל הבריאות. המועמדים לניתוח בריאטרי ע"פ המלצות ה- NIH: או מלווה בתחלואה הקשורה בהשמנה, המטופל נכשל בכל דרך קונבנציונלית אחרת לרדת ולשמור על המשקל, למטופל מוטיבציה ורצון חזק להפחית ממשקלו, המטופל מודע לסיכונים הכרוכים בניתוח.
כיום קיימים ארבעה סוגים של ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית: טבעת מתכווננת, מעקף קיבה, שרוול קיבה ומעקף תריסריון. הניתוחים נבדלים ביניהם במידת הרסטריקציה (ההגבלה), בדרך השפעתם על יכולת ספיגה של מרכיבי מזון וכן על ההפרשה האנדוקרינית של מערכת העיכול [2]. כמו כן קיים שוני בין הניתוחים מבחינת הסיכון הניתוחי, בהשפעתם על תחלואה הנלווית להשמנה ובתוצאותיהם על הירידה במשקל.
אז כיצד מחליטים איזה ניתוח מתאים לאיזה מועמד? זאת שאלת "מיליון הדולר" שהתשובה עליה אינה חד משמעית. קיים בלבול בנוגע לבחירת הניתוח, ולא פעם אנו נתקלים באמירות של מטופלים מסוג "אני רוצה ניתוח כמו שהבת דודה עשתה" או בשאלה מצד אנשי מקצוע " מהו הניתוח הטוב ביותר?".
בסקירה זו ננסה להבין על פי אילו קריטריונים מתאימים את הניתוח הבריאטרי לכל מועמד.

כאשר מחליטים על סוג הניתוח יש להתחשב בכל אחד מהגורמים המשפיעים על התוצאה הסופית: הגיל, המחלות הנלוות להשמנה והתרופות שהמועמד נוטל (להן יש השפעה על הסיכון הניתוחי), מידת ההשמנה, הרגלי האכילה של המועמד, מידת המשמעת העצמית, ניסיונות וכישלונות של דיאטות שביצע המועמד והציפיות שלו מהניתוח

טבעת מתכווננת (AGB-Adjustable Gastric Banding) איור 1- A:
ניתוח טבעת [3-6] הינו ניתוח רסטרקטיבי בו מושתלת טבעת מתכווננת העשויה מסיליקון, כך שהיא חובקת את הקיבה ויוצרת כיס קיבתי קטן שנפחו כ-15 סמ"ק בחלק העליון של הקיבה. נפחו הקטן והתרוקנותו האיטית של הכיס מקטינים את הצריכה הקלוריות באופן משמעותי. יתרון הניתוח הוא ביכולת לכוון את קוטר המעבר בין הכיס העליון לקיבה. השליטה בקוטר מעבר המזון מתאפשר הודות לכך שהטבעת היא בעלת חלל פנימי, המתחבר בעזרת צינור, החוצה את דופן הבטן, להתקן ניפוח (port) המושתל בתת עור של דופן הבטן. שיטה זו מונעת אכילת נפחים גדולים, ועל ידי כך מקטינה את הצריכה הקלורית היומית, המסייעת לירידה במשקל.
בניתוח זה ניתן לצפות לירידה של כ-50% מהמשקל העודף במהלך של שנה עד שלוש שנים. קצב הירידה הצפוי הוא איטי, ותלוי מאוד בתדירות המעקב והניפוחים של הטבעת (Band adjustments), לכן יכולה הירידה להימשך גם 3 שנים.
הסיבוכים המאוחרים השכיחים של הניתוח (שכיחות כוללת 5-25%) הם החלקת הטבעת (Band Slippage), סיבוכים הקשורים בהתקן הזרקה, או בפורט (Portsite complications) , וחדירת הטבעת לתוך חלל הקיבה (Band Erosion). טווח רחב זה של הסיבוכים מוסבר על ידי הבדלים בבחירת החולים, טכניקה ניתוחית, קפדנות ותדירות המעקב.
ניתוח טבעת לא ניתן לבצע בחולים הסובלים מבקע סרעפתי גדול ובחולים הנוטלים מספר רב של תרופות. על המועמד לניתוח טבעת להיות בעל משמעת עצמית גבוהה. הניתוח אינו מתאים לאנשים שצורכים מזון מתוק, משום שמעבר המזונות המתוקים לא מוגבל במידה משמעותית ע"י הטבעת. מספר מחקרים הראו כי ניסיון מועט של דיאטות בעברם או דפוסים "נשנשנים" (אוכלים הרבה ארוחות קטנות/חטיפים במשך מספר רב של פעמים ביום), Binge eating ו/או עודף משקל שלBMI מעל 50 הינם גורמי ניבוי שלילים להצלחת בניתוח טבעת[6-8] .
ניתוח טבעת גורם לשיפור או להעלמות מחלות הנלוות להשמנה באופן הדרגתי והמקביל לתהליך ירידת המשקל. במטא אנליזה שפורסמה ע"י בוכוולד וחבריו נעלמה מחלת הסוכרת לאחר ניתוח זה בשיעור של 50% [3].

מעקף קיבהRoux-en-Y Gastric Bypass-RYGB) )
איור 1-C
ניתוח מעקף קיבה [3, 9-11] משלב אלמנטים רסטרקטיביים, תת ספיגתיים ואנדוקריניים. הניתוח מבוסס על יצירת קיבה תפקודית פרוקסימלית קטנה ומעקף של רוב הקיבה הרחיקנית, התריסריון, והג'וג'נום. בניתוח יוצרים כיס קיבתי שנפחו כ-15-20 סמ"ק. הנפח הקטן של הכיס והקוטר הצר של ההשקה מהווים את החלק הרסטריקטיבי (מגביל) של הניתוח. הכיס מתמלא במהרה במזון, וקצב התרוקנותו איטי עקב ההשקה הצרה. המרכיב של תת ספיגה בניתוח מושג על ידי כך שהמזון עוקף את הקיבה, התריסריון, וחלק מהמעי הדק, ולא נפגש עם מיצי העיכול עד נקודת החיבור בין שתי לולאות המעי. ניתוח זה מלווה בשינויים בהפרשת הורמונים ממערכת העיכול, אשר ככל הנראה תורמים לדיכוי תאבון, להעלאת קצב חילוף החומרים, ולשיפור ברגישות הגוף לאינסולין. בניתוח זה ניתן לצפות לירידה של כ-60%-70% מהמשקל העודף בטווח של כשנה, והתייצבות אובדן המשקל סביב 50% מהמשקל העודף ההתחלתי במעקב של 14 שנה. בין חסרונות הניתוח ניתן למנות תופעות לוואי הכרוכות בתת ספיגה של ויטמינים ומינרלים בעיקר B12, ברזל וסידן. הסיבוכים שיכולים להופיע במעקב ארוך טווח הם התפתחות של כיב (אולקוס) בהשקה בין הכיס הקיבתי ללולאת המעי וחסימת מעיים.
ניתוח מעקף קיבה לא ניתן לבצע בחולים הסובלים מכיב קיבה, או מטופלים באופן קבוע בתרופות ממשפחת ה- NSAIDS או בתרופות הגורמות לדיכוי המערכת החיסונית.
ניתוח זה מתאים לרוב המועמדים לניתוח בריאטרי ואינו דורש משמעת גבוהה מהמנותח, עקב ירידה ברמות הגרלין הגורמת לירידה בתחושת הרעב ולעליה בתחושת השובע. ניתוח זה נחשב כמתאים לאכלני מתוק בגלל תסמונת הדמפינג (הופעת חולשה, סחרחורת, והזעה בתגובה לאכילת מזונות שמכילים פחמימות).
הניתוח גורם לשיפור משמעותי של מעל 80% במחלת הסוכרת, באיזון רמות שומנים בדם ויתר לחץ דם [3]. חולה שסובל מסוכרת ורמות גבוהות של שומנים בדם עדיף שיעבור ניתוח זה, אשר לו שיעורי החלמה גבוהים ביותר.

שרוול קיבהSleeve Gasterectomy-SG) )
איור 1-B
ניתוח שרוול קיבה [7,12] משלב אלמנטים רסטרקטיביים (מגבילים) ואנדוקריניים. בניתוח זה מבוצעת כריתה תת שלמה של הקיבה על ידי הרחקת כל העקומה הגדולה בצירה האורכי, כך שנוצר צינור קיבה בצורת שרוול. נפח הקיבה החדשה (השרוול) נע בין 50 ל-100 סמ"ק. הניתוח נחשב ל"פיזיולוגי" יחסית, בהיותו משמר את העצבוב והשוער של הקיבה, ואת ההמשכיות האנטומית של מערכת העיכול. גם לאחר ניתוח זה תוארו שינויים הורמונליים במערכת העיכול, אשר כנראה מסבירים חלק מהאפקט המיטיבי של הניתוח על המערכת המטבולית. בניתוח זה ניתן לצפות לירידה של כ-60-70% מהמשקל העודף תוך שנה אחת. ובמעקב של 6 שנים הירידה המדווחת היא של כ- 50% מעודף המשקל [13].
ניתוח זה לא מתאים למנותחים הסובלים מרפלוקס ובקע סרעפתי גדול. בגלל היותו הליך חדש יחסית קיים חשש מהפוטנציאל להרחבת השרוול ועליה חוזרת במשקל, כמו כן, אין בספרות מידע כיצד משפיעים הרגלי האכילה (אכלן מתוק/נשנשן/binge eating) על הצלחת הניתוח. מהמידע המועט הקיים כיום נראה כי ההשפעה של ניתוח זה על העלמות מחלת הסוכרת דומה לניתוח מעקף קיבה [14], לא קיים מידע על מחלות אחרות הנלוות להשמנה, ההשערה הרווחת היא כי השיפור יחול באופן הדרגתי ובמקביל לתהליך ירידת המשקל.

הדעה המקובלת היום היא שניתוחים מגבילים (טבעת, שרוול) קלים יותר לביצוע, בעלי סיכון ניתוחי נמוך יותר, אך התוצאה שלהם מבחינת תועלתם לטווח ארוך ואיכות חיים, בעיקר המתייחסת להרגלי אכילה, מוטלת בספק. ניתוחים המשלבים הגבלה ותת ספיגה (מעקף קיבה ותריסריון) הם ניתוחים גדולים יותר, מלווים בסיכון ניתוחי מיידי גבוה יותר, אבל בעלי תועלת מרבית הן מבחינת ירידת משקל לטווח ארוך, והן בכל מה שנוגע לאיכות חיים ומגבלות תזונתיות והשפעה על שיפור במחלות הנלוות להשמנה

ניתוח הטיה ביליופנקראטית עם מעקף תריסריון
Duodenal Switch-BPD-DS) Biliopancreatic Diversion with)

איור 1-D
בניתוח זה [3,8,15] משלבים ניתוח שרוול עם מעקף של רוב המעי הדק, ויצירת לולאת מעי משותפת לספיגת המזון באורך של 50 עד 100 ס"מ.
בניתוח זה ניתן לצפות לירידה התחלתית של כ- 70-90% מהמשקל העודף במהלך של שנה-שנתיים. הניתוח גורם להקטנת קיבולת הקיבה, ויחד עם זאת להפרדה של מזון ומיצי העיכול עד שלב מאוחר יחסית במערכת העיכול, ועל ידי כך גורם לירידה משמעותית בספיגת השומנים.
במקרים נדירים (1-3%) יורדים המנותחים יותר מדי במשקל ונזקקים לניתוח תיקון, בו מאריכים את הלולאה המשותפת לצורך שיפור הספיגה. תופעה זה עלולה להתרחש בשנה-שנתיים הראשונות.
בניתוח זה נצפה שיעור של 98% העלמות או שיפור במחלת הסוכרת, שיפור משמעותי בדיסלפידמיה, בדום נשימה בשינה וביתר לחץ דם [3].
ניתוח זה מתאים גם לאנשים שמנשנשים מזון עתיר קלוריות ושומן, ולאנשים הסובלים ממחלות רבות הנלוות להשמנה. מנותח שעובר ניתוח זה צריך להרבות באכילת מזונות עתירי חלבון, כגון בשר, דגים וביצים או גבינות, ולכן ניתוח זה אינו מתאים לצמחוניים מאחר ואי אכילת חלבון בכמות מספקת יכולה לגרום לתת תזונה משמעותי. הניתוח גורם לחסרים תזונתיים משמעותיים בעיקר ברזל, חומצה פולית, B12, סידן וויטמינים מסיסי שומן, ולכן לאחר ניתוח זה יש ליטול סוגים רבים של תוספי תזונה לאורך כל החיים בכדי למנוע מצבי חסר.

התאמת הניתוח למטופל
כאשר מחליטים על סוג הניתוח יש להתחשב בכל אחד מהגורמים המשפיעים על התוצאה הסופית: הגיל, המחלות הנלוות להשמנה והתרופות שהמועמד נוטל (להן יש השפעה על הסיכון הניתוחי), מידת ההשמנה, הרגלי האכילה של המועמד, מידת המשמעת העצמית, ניסיונות וכישלונות של דיאטות שביצע המועמד והציפיות שלו מהניתוח.
הדעה המקובלת היום היא שניתוחים מגבילים (טבעת, שרוול) קלים יותר לביצוע, בעלי סיכון ניתוחי נמוך יותר, אך התוצאה שלהם מבחינת תועלתם לטווח ארוך ואיכות חיים, בעיקר המתייחסת להרגלי אכילה, מוטלת בספק. ניתוחים המשלבים הגבלה ותת ספיגה (מעקף קיבה ותריסריון) הם ניתוחים גדולים יותר, מלווים בסיכון ניתוחי מיידי גבוה יותר, אבל בעלי תועלת מרבית הן מבחינת ירידת משקל לטווח ארוך, והן בכל מה שנוגע לאיכות חיים ומגבלות תזונתיות וכן מבחינת ההשפעה על שיפור במחלות הנלוות להשמנה [3,7,16,17].

הטיפול התזונתי התומך בניתוח
כיום גדלה ההבנה כי התאמת הניתוח באופן ספציפי למטופל, ויעילות הטיפול הניתוחי לאורך זמן תלויים גם בטיפול הכולל המוענק למטופל מעבר להתערבות הכירורגית הנקודתית. הטיפול הניתן ע"י דיאטנית הינו מרכזי ביותר בתוך המערך הבריאטרי הן לפני הניתוח והן לאחריו. תפקיד הדיאטנית במרפאה בריאטרית נוגע הן ישירות לטיפול פרטני והן להיבטים של פיתוח ושיפור המסגרת המקצועית המלווה את המנותח ואת הגורמים בסביבתו.
הערכה תזונתית קודמת לניתוח ומעקב תזונתי לאחריו קשורים שניהם עם הצלחה רבה יותר בניתוח. המטרה העיקרית של ההערכה התזונתית הקודמת לניתוח היא זיהוי של הרגלי אכילה ושל חסרים תזונתיים כמו גם מתן מידע, חינוך תזונתי ועקרונות תזונתיים שיגבירו את ההצלחה לאחר הניתוח. ההערכה התזונתית צריכה להיות כוללנית, ובנוסף להערכה תזונתית רגילה ראוי שתכלול גם הערכה של מוכנות לניתוח ולשינויים הנלווים לו, ציפיות ריאליות, ידע תזונתי כללי, התנהגות אכילה נוכחית ואספקטים פסיכולוגיים הקשורים בהשמנת היתר. מטרתו של הטיפול התזונתי (Medical nutrition therapy) לאחר הניתוח והחינוך התזונתי היא למקסם את הירידה במשקל ואת השמירה על המשקל לאורך זמן כמו גם לתמוך בהרגלים החדשים ובשינוי אורח החיים המלווה לניתוח [18].
חשוב לדעת כי הטיפול הניתוחי לבדו אינו ערובה להצלחה בירידה במשקל לאורך זמן. למרות כל מה שצוין עד כה, נמצא כי קיימת שונות משמעותית בין המנותחים ביחס לירידה במשקל [19]. כ 20-30% מהמטופלים שעוברים ניתוח נשארים שמנים, או עולים במשקל בטווח של 18-24 חודשים מהניתוח [20,21]. הסיבות לכך אינן מובנות לגמרי כיום אך מעריכים כי לגורמים פסיכו-סוציאליים, להתנהגות אכילה ולשונות בהיענות להמלצות התזונתיות ולמעקב לאחר הניתוח יש חלק בכך [19,22]. לפיכך רווחת כיום התפיסה כי ניתוחים בריאטריים הם חלק מתהליך של שינוי התנהגותי וכי לשינויים ההתנהגותיים והפסיכו-סוציאליים יש תפקיד מפתח בתוצאות ארוכות הטווח של הניתוחים. נראה כי ניתן להעצים את השינויים ההתנהגותיים על ידי הדרכה, מעקב ותוכניות חינוך [23,24].

כ 20-30% מהמטופלים שעוברים ניתוח נשארים שמנים, או עולים במשקל בטווח של 18-24 חודשים מהניתוח. הסיבות לכך אינן מובנות לגמרי כיום אך מעריכים כי לגורמים פסיכו-סוציאליים, להתנהגות אכילה ולשונות בהיענות להמלצות התזונתיות ולמעקב לאחר הניתוח יש חלק בכך

לסיכום
טיפול ניתוחי הינו היעיל ביותר כיום לריפוי של השמנת יתר חולנית. האתגר של התאמת הניתוח למטופל תוך התחשבות בסיכונים ובסיכויים הינו אתגר יומיומי לצוות הבריאטרי. יש לזכור כי ניתוח בריאטרי הינו כלי עזר אך אינו מטה קסמים. להצלחת הניתוח דרוש שיתוף פעולה בין הצוות המטפל והשקעה מצד המטופל להקפדה על שינויים תזונתיים והתנהגותיים ורק כך תושג הצלחה מרבית וארוכת טווח.

איור 1: ניתוחים בריאטרים

References:
[1] NIH. NIH conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Development Conference Panel. Ann Intern Med 1991;115:956-61..
[2] DeMaria EJ. Bariatric surgery for morbid obesity. N Engl J Med2007;356:2176-83.
[3] Buchwald H, Avidor Y, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA2004;292:1724-37..
[4] Weiner R, Blanco-Engert R, et al. Outcome after laparoscopic adjustable gastric banding-8years experience. Obes Surg2003;13:427-3.
[5] Suter M, Calmes JM, et al. A 10-year experience with laparoscopic gastric banding for morbid obesity: high long-term complication and failure rates. Obes Sur;2006;16:829-35.
[6] Tolonen P, Victorzon M, et al.11 year experience with laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity–what happened to the first 123 patients? Obes Surg 2008;.18:251-5
[7] Korenkov M, Sauerland S, Junginger T. Surgery for obesity. Curr Opin Gastroenterol.2005;1:679-83.
[8] Crookes PF. Surgical treatment of morbid obesity. Annu Rev Med 2006; 57:243-6.
[9] Pories WJ, Swanson MS, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg.222:339-50; 1995 discussion 50-2.
[10] Podnos YD, Jimenez JC, et al. Complications after laparoscopic gastric bypass: a review of 3464 cases. Arch Surg 2003 ;138:957-61..
[11] McCarty TM, Arnold DT, et al. Optimizing outcomes in bariatric surgery: outpatient laparoscopic gastric bypass. Ann Surg. 2005;242:494-8.discussion 8-501.
[12] Updated position statement on sleeve gastrectomy as a bariatric procedure. Surg Obes Relat Dis.6:1-5.
[13] Himpens J, Dobbeleir J, Peeters G. Long-term results of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity. Ann Surg 2010;252:319-24.
[14] Peterli R, Wolnerhanssen B, et al. Improvement in glucose metabolism after bariatric surgery: comparison of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy: a prospective randomized trial. Ann Surg 2009;250:234-41.
[15] Hess DS, Hess DW, Oakley RS. The biliopancreatic diversion with the duodenal switch: results beyond 10 years. Obes Surg 2005;15:408-16.
[16] Baltasar A. Hand-sewn laparoscopic duodenal switch. Surg Obes Relat Dis. 2007;3:94-6.
[17] Prachand VN, Davee RT, Alverdy JC. Duodenal switch provides superior weight loss in the super-obese (BMI > or =50 kg/m2) compared with gastric bypass. Ann Surg. 2006;244:611-9..
[18] Aills L, Blankenship J, et al. Bariatric Nutrition: Suggestions for the Surgical Weight Loss Patient. Surg Obes Relat Dis2008.;4(5 Suppl):S73-108.
[19] Sarwer DB, Wadden TA, et al. Preoperative eating behavior, postoperative dietary adherence, and weight loss after gastric bypass surgery. Surg Obes Relat Dis 2008.;4:640-6 .
[20] Benotti PN, Forse RA. The role of gastric surgery in the multidisciplinary management of severe obesity. Am J Surg 1995;169:361-7..
[21] Powers PS, Rosemurgy A, et al. Outcome of gastric restriction procedures: weight, psychiatric diagnoses, and satisfaction. Obes Surg1997;7:471-7.
[22] Gould JC, Beverstein G, et al. Impact of routine and long-term follow-up on weight loss after laparoscopic gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2007;3:627-30. discussion 30.
[23] Lanyon RI, Maxwell BM. Predictors of outcome after gastric bypass surgery. Obes Surg 2007;.17:321-8
[24] Lanyon RI, Maxwell BM, Kraft AJ. Prediction of long-term outcome after gastric bypass surgery. Obes Surg 2009;19:439-45.

הטיפולים האנדוסקופיים בהשמנה, ד"ר סיגל פישמן, פרופ' זמיר הלפרן

ד"ר סיגל פישמן ופרופ' זמיר הלפרן,
המכון למחלות דרכי העיכול והכבד מרכז רפואי ת"א ע"ש סוראסקי

הניתוח הבריאטרי הוכיח את יעילותו הקלינית בהורדת משקל, הנשמרת לאורך זמן, ובהפחתה של התחלואה הנלוות. יחד עם זאת להתערבות הניתוחית יש שיעור סיבוכים ואף של תמותה.
בשנים האחרונות מתפתחות טכנולוגיות אנדוסקופיות שאמורות להיות פחות פולשניות, הפיכות ולשאת עימן פחות סיבוכים.
בסקירה זו נעבור על האמצעים האנדוסקופיים לטיפול בהשמנה, מהבלון שהוא טכניקה פשוטה ומיושמת בצורה נרחבת יחסית, דרך השתלת תותבים תופסי נפח בקיבה, ועד לניתוחים אנדוסקופיים דרך הפה להורדת נפח הקיבה והפחתת ספיגה.
כיום הניתוחים האנדוסקופיים המתקדמים מבוצעים במסגרת מחקרית בלבד, אך אין ספק שיהוו חלק ניכר מהטיפולים בהשמנה בעתיד.

השמנה ומשקל יתר הינם מצבים הנושאים בחובם סיכון לתחלואה משמעותית ולתמותה. הטיפול במצב זה תלוי ב Body Mass Index (BMI), ובתחלואה הנלווית כמו מחלת לב איסכמית, סוכרת, יתר לחץ דם ודום נשימה (1). הסטטיסטיקות מלמדות שישנם היום
כ-1.6 בליון אנשים סובלים ממשקל יתר ומעל 400 מליון איש הינם שמנים, ומספרים אלה צפויים לעלות בהתמדה (2). כיום הטיפול היעיל היחיד להשמנה חולנית (Morbid obesity)
המוגדרת כ- BMI מעל 40 ק"ג/מטר2 או BMI מעל 35 עם תחלואה נלוות הוא ניתוח.
הניתוח הבריאטרי הוכיח את יעילותו הקלינית בהורדת משקל, הנשמרת לאורך זמן, ובהפחתה של התחלואה הנלוות. יחד עם זאת להתערבות הניתוחית יש שיעור סיבוכים של 3-20% ואחוז אחד של תמותה (3). הסיבוכים השכיחים יותר באנשים שמנים הם סיבוכי הרדמה, סיבוכים לבביים וריאתיים, זיהומים והחלמה איטית של חתכים בדופן הבטן. עובדות אלה הובילו להתפתחות טכנולוגיות אנדוסקופיות שאמורות להיות פחות פולשניות, הפיכות ולשאת עימן פחות סיבוכים. קבוצה עיקרית נוספת של מטופלים שהיא יעד להתערבות האנדוסקופית הינה חולים עם השמנה לא חולנית שאינה מגיבים לטיפול תזונתי או תרופתי .לסיכום המטופלים כיום המיועדים לטיפול האנדוסקופי הינם חולים בסיכון ניתוחי גבוה כמו חולים עם תחלואה נלוות קשה, חולים מבוגרים, ומטופלים עם השמנה לא חולנית שיכולים ליהנות מפרוצדורה פחות דרסטית.
בסקירה זו נעבור על האמצעים האנדוסקופים לטיפול בהשמנה, מהבלון שהוא טכניקה פשוטה ומיושמת בצורה נרחבת יחסית, דרך השתלת תותבים תופסי נפח בקיבה, ועד לניתוחים אנדוסקופיים דרך הפה להורדת נפח הקיבה והפחתת ספיגה. כיום הניתוחים האנדוסקופיים המתקדמים מבוצעים במסגרת מחקרית בלבד, אך אין ספק שיהוו חלק ניכר מהטיפולים בהשמנה בעתיד.

NOTES היא שיטה ניתוחית פורצת דרך בענף הכירורגיה בכלל. בשיטה זו הניתוחים מבוצעים דרך פתחי גוף טבעיים, ומטרתה להשיג תוצאה של ניתוח פורמלי, אך להוריד סיבוכים שלאחר ניתוח כמו סיבוכי הרדמה וזמן החלמה.

בלון תוך קיבתי
השימוש בבלון תוך קיבתי כאמצעי להרזיה תואר כבר ב-1982 ונכון להיום הבלון הוא ההתערבות האנדוסקופית היחידה שנעשית בהיקף רחב בטיפול בהשמנה. עקרון השיטה הוא שהחדרת גוף זר תופס נפח בקיבה וע"י כך משרה תחושת שובע. הבלון הנפוץ ביותר לשימוש הוא ה- Bioenterienteric Intragastric Balloon (BIB). (תמונה 1)(4). הבלון נדחף אנדוסקופית לפונדוס הקיבה כשהחולה תחת טשטוש כבד, והוצאתו מתאפשרת ע"י מלקחיים דרך אנדוסקופ רחב עם שתי תעלות (4). תופעות לוואי אפשריות של ההתערבות הינן בעיקר אי סבילות של הבלון (החזר קיבתי- ושטי, בחילות, הקאות ואי נוחות בטנית) או דליפת אויר. BIB הראה יעילות בהורדת משקל בעיקר בשלושה החודשים הראשונים לאחר הכנסתו. אחת הבעיות העיקריות בשיטה היא הנטייה לעליה במשקל לאחר הוצאתו ולכן היעילות של שיטת הבלון לטווח הארוך עדיין לא מוכחת (2). המועמדים העיקריים לשיטה זו הינם חולים שאינם מעוניינים לעבור ניתוח בריאטרי, לאלה שאינם מועמדים לניתוח בריאטרי וכן הבלון יכול לשמש כאמצעי זמני בחולים שמנים ביותר (super obese) כדי להביאם לניתוח במצב משופר מבחינת משקל ותחלואה נלווית ובכך להוריד סיכון ניתוחי (2).
לנוכח היעילות הנמוכה היחסית של הבלון לטווח הארוך נולד הצורך באמצעים אנדוסקופיים מתקדמים יותר להשגת המטרות הדרושות לטווח הארוך.

תמונה 1: ניקור בלון תוך קיבתי מסוג BIB לפני הוצאתו (4)

תותבים בחלל מערכת העיכול העליונה (Implantable prostheses)

תותבים בחלל הקיבה
שיטות אלה עובדות ברובן על עיקרון הבלון של תפיסת נפח מכנית, אך משוכללות יותר ומאפשרות הכנסת תותבים בצורה פיזיולוגית, קיבוע טוב יותר, וכן שינוי נפח התותב לפי הצורך (4). דוגמא לכך הוא תותב קיבתי שנקרא: Adjustable Totally Implantable Intragastric Prosthesis ( (ATIIP-Endogast(תמונה 2). תותב זה מושתל בצורה משולבת דרך הפה ובצורה מלעורית דרך דופן הבטן. התותב מקובע לדופן הבטן ובכך נמנעת תזוזה שלו. מיקומו של התותב בפונדוס וגוף הקיבה משפיע אולי על תהליכי האקומודציה של הקיבה, פעילות חשמלית של קוצבי הקיבה ועל שחרור נוירוהורמונים ובכך משפיע על עליה בתחושת השובע. תוצאות ראשוניות מראות סבילות טובה של הפרוצדורה, ירידה מבטיחה במשקל עם סיבוכים מועטים. הסיכון העיקרי הוא זיהום דרך הכניסה המלעורית בדופן הבטן.
תותב נוסף הוא התותב האנטרלי (Semistationary Antral Balloon). תותב זה מקובע לאנטרום בעזרת שרוולון המוכנס לתרסריון דרך שוער הקיבה (פילורוס). עיקרון השיטה הוא חסימה משתנה של שוער הקיבה, וע"י כך הארכת זמן ריקון הקיבה וגירוי רצפטורים לשובע באנטרום ובתריסריון. ניסויים ראשוניים מראים סבילות ויעילות טובים. החיסרון העיקרי של השיטה הוא דליפת אויר ונדידת התותב דסטלית למעי (4).

תמונה 2: תותב מסוג ATIIP-Endogast (4)

מעקף תרסריון- ג'וג'נום (duodenal-jejunal bypass sleeve)
תותב זה מחקה את עיקרון הניתוח הבריאטרי (תמונה 3). הוא בנוי כשרוול שאורכו 60 ס"מ החוצה את התרסריון ומגיע לחלק הראשון של המעי הדק. בנוסף לשובע מוקדם והאטת ריקון הקיבה, נוצר מעקף של רירית התרסריון והג'וג'ונום וספיגת המזון יורדת (4). תוצאות ראשוניות עם שרוול זה מלמדות על יעילות בהורדה במשקל, ומעבר לכך אף שליטה בסוכרת עם ירידה משמעותי של HbA1c. החיסרון בשיטה זו הוא אי סבילות שנוצרת עקב החדרת גוף זר ואף דימומים, ולכן שיכלול טכנולוגי עדיין נדרש לשיטה זו.

תמונה 3: שרוול מעקף תרסריון ג'וגונום ((A, סכימה המתארת את השתלת התותב במערכת העיכול (B) (1)

הבלון הוא ההתערבות האנדוסקופית היחידה שנעשית בהיקף רחב בטיפול בהשמנה. אך לנוכח היעילות הנמוכה היחסית של הבלון לטווח הארוך נולד הצורך באמצעים אנדוסקופיים מתקדמים יותר להשגת המטרות

פרוצדורות אנדוסקופיות להורדת נפח הקיבה
פרוצדורות מתקדמות אלה מטרתן להוריד נפח הקיבה והשריית שובע מוקדם. העיקרון הטכני בשיטות אלה הוא קירוב של רקמות קיבה מנוגדות ותפירתן. לפני שימושן לטיפול בהשמנה, בוצע ניסיון טיפולי בשיטות אלה במחלת ההחזר הקיבתי – ושטי, שם עדיין לא הוכחה יעילותן, אך נראה שיש להן פוטנציאל דווקא בטיפול בהשמנה (5).
דוגמא ראשונה לכך היא מערכת ה- EndoCintch Suturing System (תמונה 4). בעזרתה יוצרים בקיבה 7 תפרים מצטלבים, המתמשכים מהפונדוס הקירבני אל הגוף הרחיקני. תוצאות ראשוניות מורות על ירידה משמעותית ביכולת האקומודציה של הקיבה וב- 59 נחקרים שעברו את הפרוצדורה נצפתה ירידה משמעותית במשקל העודף ב- 58% מהמטופלים לאחר שנה. בימים אלה נעשה מחקר מבוקר כפול סמיות להערכת יעילות השיטה לטווח הארוך (2).

תמונה 4: מערכת ה- Endocintch מקובעת לקצה האנדוסקופ (A), סכימה של התפרים המוצלבים הממוקמים לאורך העקומה הקטנה (B) (1)

מערכת נוספת היא מערכת ה-Transoral gastroplasty (TOGA) . המערכת מורכבת ממהדק סיכות ניתוחי שמוכנס אנדוסקופית על גבי מוליך מתכתי. בעזרת וואקום שנוצר ע"י המערכת, הקיר הקדמי והאחורי של הקיבה הרחיקנית מקורבים ומהודקים, וכך נוצר שרוול מוצר הנמשך מהוושט לאורך העקומה הקטנה(תמונה 5). השיטה נוסתה בשתי סדרות מצומצמות של מטופלים, כאשר נצפתה בהן ירדה ממוצעת במשקל העודף של 25%-35% כחצי שנה לאחר הניתוח. להתערבות זו לא נצפו תופעות לוואי קשות. היום מתנהלים מחקרים מבוקרים בשיטה זו ב-10 מרכזים ותוצאות ראשוניות מורות על ירידה עקבית במשקל גם לאחר שנתיים (1,6). שיטה זו מצטיינת בהורדה ניכרת ביותר של נפח הקיבה, ולכן בנוסף להשריית שובע מוקדם היא מונעת התמתחות קירות הקיבה, ובכך משנה גם הפרשה של הורמונים מווסתים, כמו גרלין, בתגובה לצום. יתרון נוסף של השיטה שניתן בקלות יחסית להפוך אותה למעקף קיבתי כירורגי, ולכן ניתן להשתמש בשיטה זו בחולים super obese כשלב ניתוחי ראשון. במידה והם אינם יורדים במשקל כמצופה ע"י התערבות זו השלב השני יהיה ניתוח בריאטרי של מעקף קיבה.

תמונה 5: מערכת ה- TOGA וסכימה כפי שהיא נראית בקיבה (A-B), המראה האנדוסקופי בקיבה חודש לאחר הפרוצדורה (C) (1)

קיצוב קיבתי
שיטה זו מתבססת על הכנסת אלקטרודות מקצבות לתוך הקיבה, Gastric Electrical Stimulation (GES). על ידי השריית גליים חשמליים איטיים, התרוקנות הקיבה מואטת, ויכולת התרחבות הפונדוס נפגעת. כמו כן הקיצוב מוריד הפרשת הורמונים מעוררי תיאבון בקיבה ומעלה הפרשת הורמוני שובע. יתכן שלקיצוב יש אף השפעה על המח להורדת הורמונים מעוררי תיאבון (3). הקוצבים מוכנסים לחלל הקיבה בצורה אנדוסקופית או בצורה מילעורית דרך דופן הבטן. שיטות אלה עדיין בחיתוליהן, אך התוצאות הראשוניות נראות מבטיחות.

ניתוחים בריאטרים דרך פתחי גוף טבעיים
שיטה ניתוחית זו, ובשמה הלועזי Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES), היא פורצת דרך בענף הכירורגיה בכלל. בשיטה זו הניתוחים מבוצעים דרך פתחי גוף טבעיים, ומטרתה להשיג תוצאה של ניתוח פורמלי, אך להוריד סיבוכים שלאחר ניתוח כמו סיבוכי הרדמה וזמן החלמה. שיטת ה- NOTES עדיין נסיונית בלבד והיא אטרקטיבית במיוחד באנשים שמנים, בהם שכיחות הסיבוכים גבוהה ובעיקר הסיבוכים בדופן הבטן כמו בקעים וזמן החלמת החתכים בדופן הבטן. מספר פרוצדורות בריאטריות נוסו בשיטה זו במודלים של בע"ח וכן בגופות אדם וחלקן עדיין נתמכות ע"י התערבות כירורגית לפרוסקופית מינימלית (7). לאחרונה התפרסמה הסדרה הראשונה של ניתוח שרוול בארבעה מטופלים עם גישה אנדוסקופית טרנס-וגינלית (8). הניתוחים הסתיימו ללא סיבוכים מיוחדים, אך עדיין אין מעקב ארוך טווח אחר המטופלים. אין ספק שפרוצדורות חדשניות אלו יוכלו להציע מגוון טיפולים ברפואה הבריאטרית בעתיד.

ההתערבות האנדוסקופית מיועדת להיות התערבות ראשונית למטופלים עם השמנה עמידה לטיפולים שמרניים שאינם עומדים בהתוויה לניתוח בריאטרי, בחולים בסיכון גבוה להתערבות ניתוחית, וכן טיפול משלים לחולים עם השמנה חולנית לפני הניתוח

לסיכום
הטיפולים הבריאטריים האנדוסקופיים הם עדיין תפישה חדשנית שהולכת ומתפתחת. הם אמורים לתת מענה לכל אותם מרכיבים חיוניים של התערבות בריאטרית מוצלחת: הורדת נפח קיבה, הורדה בספיגה וויסות הורמונים רגולטורים במע' העיכול כמו גרלין, GLP-1 וPYY האחראים על תחושת שובע ורעב. ההתערבות האנדוסקופית מיועדת להיות התערבות ראשונית למטופלים עם השמנה עמידה לטיפולים שמרניים שאינם עומדים בהתוויה לניתוח בריאטרי, בחולים בסיכון גבוה להתערבות ניתוחית, וכן טיפול משלים לחולים עם השמנה חולנית לפני הניתוח. מחקרים טרום קליניים בתחום זה נראים מבטיחים ואין ספק שהאנדוסקופיה תהווה נדבך חשוב ברפואת ההשמנה בנוסף לטיפול התרופתי, התזונתי והניתוחי.

References:

:1. Ibrahim M, Blero D, et al. Endoscopic Option for the Treatment of Obesity. Gastroenterology 2010;138:2228-32.
2. Mgnusson M, Freedman J, et al. Five- year results of laparoscopic vertical banded gastroplasty in the treatment of nassive obesity. Obes Surg 2002;12:826-30.
3. Fogel R, De Fogel J, et al. Clinical experience of transoral suturing for an endoluminal vertical gastroplasty: 1-year follow-up in 64 patients. Gastrointest Endosc 2008;68:51-58.
4. Tsesmeli N and Coumaros D. Review of endoscopic devices for weight reduction: old and new balloons and implantable prostheses: Endoscopy 2009;41:1082-89.
5. Schwartz MP, Wellink H, et al. Endoscopic gastroplication for the treatment of gastroesophageal refluxdiseases: randomized sham controlled trail. Gut 2007;56:20-28.
6. Deviere j, Ojeda Valdes G, et al. Safety, feasibility and weight loss after transoral gastroplasty: first human multicenter study; Surg Endosc 2008;589-98.
7. Tsesmeli N and Coumaros D. The future of bariatrics: endoscopy, endoluminal surgery, and natural orifice transluminal endoscopic surgery: Endoscopy 2010;42:155-62.
8. Ramos AC, Zundel N, et al. Human hybrid Notes transvaginal sleeve gastrectomy: Surg Obes Relat Dis 2008;4:660-63.

תפקיד הדיאטנית בטיפול במנותחים בריאטריים, נעמה כפרי

נעמה כפרי, דיאטנית קלינית
מרכז רפואי לין, שרותי בריאות כללית, מחוז חיפה

הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים מהווה אתגר. מרכזיותו באה לידי ביטוי בשילובו בתהליך הטרום ניתוחי ובשלבים השונים שלאחר הניתוח. הטיפול התזונתי מתמקד בהערכה, הדרכה, מניעת סיבוכים ובהקניית הרגלים לטווח הארוך.

ניתוחים בריאטריים נמצאו כטיפול היעיל ביותר במצבים של השמנת יתר חולנית. אך גם ניתוחים אלו אינם פתרון קסם. הצלחה ארוכת טווח של הניתוח תלויה בהבנה של המטופל בתפקיד שיש לניתוח בתהליך הירידה במשקל והשמירה עליו ובהתחייבות שלו לשינויים התנהגותיים ותזונתיים ארוכי טווח. עקב מורכבותו של הטיפול הניתוחי ממליץ ה-NIH (1) על טיפול רב-מקצועי ועל ליווי ארוך טווח לאוכלוסייה זו.
במאמר זה אסקור את תפקיד הדיאטנית במערך הבריאטרי.

השלב הקדם ניתוחי – הערכה תזונתית והדרכה לפני הניתוח
הכנה לניתוח בריאטרי כוללת הערכה הוליסטית המורכבת מהערכה רפואית, תזונתית ופסיכו-סוציאלית (2). ההבנה שהניתוח הוא תחילתו של תהליך ארוך, וכי לגורמים התנהגותיים ישנו חלק ניכר בהצלחה ארוכת הטווח, מדגישה את הצורך בהערכה שמטרתה להביא לבחירת מטופלים נכונה בכדי להשיג תוצאות מיטביות לאחר הניתוח (3). כיום הגישה היא שההערכה הטרום ניתוחית מהווה חלק מתהליך השינוי, ובתוכה יש להתמקד בין היתר בזיהוי גורמים בריאותיים, התנהגותיים, תזונתיים ומחשבתיים היכולים להשפיע על הירידה במשקל, על ההיענות להנחיות ההתנהגותיות ועל השמירה על המשקל. כמו כן צריכה ההערכה הטרום ניתוחית לטפל בתחלואה שיכולה להשפיע על הסיכון הניתוחי ועל התוצאות ארוכות הטווח (4). ההערכה אינה מתמקדת בפסילת מנותחים אולם בסופה יש מקום לדחות ניתוח לאנשים שנראה שלא יעמדו בחלק ממרכיבים חיוניים אלו.
ההערכה התזונתית וההדרכה של הדיאטנית לקראת ניתוח בריאטרי כוללות ממספר רבדים: היכרות אישית והערכה תזונתית, זיהוי ותיקון חסרים תזונתיים, חינוך תזונתי והדרכה לדיאטה לפני הניתוח ולאחריו. לצורך ביצוע ההערכה ניתן להשתמש במגוון של שאלונים הכוללים היבטים מתחומי התזונה וההתנהגות. אין כיום כלי מדידה יחיד שמאפשר את ההערכה התזונתית וההתנהגותית הנדרשת לפני ניתוח בריאטרי.

הכרות וההערכה התזונתית
הכרות כללית; עיסוק; מגורים; אנתרופומטריה; היסטוריה של המשקל (משקל הכי נמוך / משקל שיא); היסטוריה רפואית; הרגלי תזונה (כמו: כמויות, זמנים, סוגי מזון, התנהגות אכילה – אכילה לילית/נשנוש/בולמוס); הרגלי פעילות גופנית; ניסיונות קודמים לירידה במשקל (מה נעשה, מידת הירידה במשקל, יכולת להתמיד); זיהוי של חסמים לירידה במשקל (רעב בדיאטה, לחץ, מוטיבציה נמוכה, בעיות בריאותיות, תרבות, עבודה), זיהוי זרזים להצלחה; בדיקת הגורמים שהובילו לעליה במשקל לאחר ניסיונות של ירידה במשקל. בנוסף ראוי שההכרות תכלול גם הערכה של ההבנה את הניתוח, מוכנות לניתוח ולשינויים הנלווים לו, ציפיות מהניתוח, מקורות תמיכה ויכולת התמודדות (4,5,6). בסופו של האבחון התזונתי חשוב לזהות חוזקות אישיות ומקדמי הצלחה קיימים ולתת להם חיזוק ומיקוד, וכן לזהות ולתת את הדעת על חסמים אפשריים שיעכבו את הירידה במשקל ואת ההיענות למעקבים ולהמלצות ו/או שיגבירו את הסיכון לסיבוכים לאחר הניתוח (4). איסוף המידע מאפשר גם את בחינת ההתאמה התזונתית לסוגי הניתוחים השונים.

זיהוי ותיקון חסרים תזונתיים
ממספר מחקרים שפורסמו מתברר שאחוז גבוה מהסובלים מהשמנת יתר חולנית ופונים לניתוח בריאטרי סובלים מחסרים תזונתיים עוד לפני הניתוח (7,8). למשל, במחקר פרוספקטיבי שבוצע ממרפאה הבריאטרית בהדסה עין כרם נמצאו רמות נמוכות של מספר ויטמינים ומינרלים בקרב מועמדים לניתוח (9). הסיבות העיקריות לחסרים אלו נעוצות כנראה בתזונה שאינה מאוזנת ובהפרעה במטבוליזם של חומרים שונים עקב עודף השומן. ישנה חשיבות לתיקון החסרים התזונתיים עוד לפני הניתוח ולכן מומלץ לבצע בדיקות דם טרום-ניתוחיות ולתקן חסרים בהתאם.

חינוך תזונתי
יש לספק מידע על עקרונות התזונה הנכונה לאחר הניתוח, על כללי האכילה ועל החשיבות שבשינויים ההתנהגותיים להצלחה ארוכת הטווח. בשלב זה חשוב לחזק מחויבות עצמית לשינויים, לדבר על שיטות לניטור עצמי (מעקבים, שקילה) וכן להזכיר סיבוכים שעלולים להופיע לאחר הניתוח כמו עצירות, בחילות וקשיים באכילה. כמו-כן, ניתן גם לסכם עם המטופל על שינויים תזונתיים שיבצע עוד לפני הניתוח, כמו – צמצום כמות השומן והפחתת ממתקים (4). אין מידע שיתמוך באופן חד משמעי בחשיבותם של השינויים ההתנהגותיים לפני הניתוח להצלחה לאחריו, ונדרשים מחקרים בכדי לבסס את החיוניות של תוכניות קדם ניתוחיות המיועדות לכך, אולם נראה כי שינויים אלו מצביעים על נכונות לתהליך השינוי, ונתפסים כחלק אינטגראלי ומשמעותי בהכנה לניתוח, בהבנה שהניתוח אינו קסם ולהצלחה בעתיד (10). יש מקום לאמץ תוכניות הכנה לניתוח בכל מקום בו מתבצעים ניתוחים בריאטריים.

הדרכה לדיאטה
במרבית המרכזים מומלצת דיאטה דלת פחמימות לכ-3 שבועות לפני הניתוח בכדי להביא להקטנתו של הכבד במקרים של כבד שומני (11). בנוסף, יש לתת למטופל מידע בנוגע לשלבי ההתקדמות בכלכלה לאחר הניתוח. ראה טבלה 1.

הטיפול התזונתי בשלב שלאחר הניתוח
הטיפול התזונתי משתנה באופיו בהתאם למשך הזמן שעבר מהניתוח. בשלב הראשון מושם דגש על התאמת התזונה, על למידת הרגלי אכילה חדשים ועל טיפול בסיבוכים מוקדמים. בטווח הארוך עיקר הטיפול קשור בשימור הישגים, בטיפול במעידות ובטיפול בסיבוכים מאוחרים.

טווח קצר – התקופה שלאחר הניתוח
מטרת הדיאטה לאחר הניתוח היא לקדם ירידה במשקל על-ידי מחסור קלורי אך זאת ביחד עם שמירה על אספקה נאותה של רכיבי תזונה בכדי לתמוך בשיקום הרקמות לאחר הניתוח ולצמצם אובדן מסת גוף רזה (5). כמו-כן, בבחירת המזון והנוזלים יש לשם לב למניעה של ריפלוקס, שובע מוקדם ותחושות אי נוחות. מרבית המרכזים בעולם מעודדים את ההקפדה על דיאטה רב שלבית הבנויה מהתקדמות הדרגתית במרקם המזון ובסוגי המזונות. בהתאם להמלצות שפורסמו בעולם, ובהתייחס לשונות שיש בקרב המרכזים השונים בעולם, עודכנו ההנחיות להתקדמות בכלכלה לאחר ניתוחים בריאטריים על-ידי פורום דיאטניות בריאטריה בישראל (ראה טבלה 1). החודשים הראשונים לאחר הניתוח מתאפיינים בצריכה קלורית מאוד נמוכה ויש להקפיד בזמן זה על חלוקה נכונה של אבות המזון ועל מזון איכותי.

טווח ארוך – הדרכה לחיים
אין כיום הנחיות חד משמעיות להרכב התזונה (כמות קלוריות וחלוקה לרכיבי מזון), לרמת הפעילות הגופנית ולשינויים ההתנהגותיים הנדרשים לאחר הניתוחים. בהתבסס על הספרות הקיימת בתחום הבריאטריה המוקד בטיפול התזונתי ארוך הטווח הוא על דיאטה מאוזנת הכוללת כמות מותאמת של כל אחת מקבוצות המזון תוך הדגשת חשיבותה של קבוצת החלבונים (12). כמו-כן בטווח הארוך (מעל שנה), כאשר יכולת האכילה עולה והכמויות גדלות, התפריט היומי צריך להכיל רכיבי מזון המעלים את השובע, ומפחיתים אגירת שומן וצריכה קלורית (כמו אינדקס גליקמי נמוך, שילוב של ירקות, מזון עשיר בסידן, חלבון) (13). הנחיות תזונתיות נוספות כוללות ארוחות מסודרות (3-5 ארוחות ליום), כמויות קטנות (המלצה לשימוש קבוע בכלי אוכל קטנים), הימנעות משתייה ואכילה בו זמנית ולעיסה טובה.
מעבר להנחיות התזונתיות המתייחסות להרכב המזון ולכללי האכילה העבודה הטיפולית עם מנותחים בריאטרים מתרכזת גם בהפנמה של הרגלי אכילה תקינים כחלק משגרת היומיום, הגברת המודעות לאכילה, עידוד לפעילות גופנית קבועה, ומניעת החזרה להרגלי אכילה לקויים כמו אכילה רגשית, אכילה נשנשנית ובולמוסים (4,5,12,14). וכמובן שבצד כל אלו חיזוק מתמיד על הירידה במשקל ועל ההישגים באשר הם.

מאפייני הירידה במשקל
ניתן לחלק את השינויים במשקל לאחר ניתוח בריאטרי לשלושה שלבים (15): 1) שלב הירידה במשקל: לרוב נמשך עד 18 חודשים מהניתוח, כאשר עיקר הירידה במשקל מושגת כבר לפני סוף השנה הראשונה לניתוח (בניתוח טבעת הירידה יותר איטית ונמשכת לאורך יותר זמן). הירידה לאחר ניתוח יכולה להיות דרסטית, וירידה של 0.23-0.45 ק"ג ביום בחודשים הראשונים (או 18-40.5 ק"ג בשלושת החודשים הראשונים) היא ירידה תקינה (16). 2) שלב העלייה במשקל: לפי המחקר השוודי (17), שהינו המחקר הארוך ביותר העוקב אחר ירידה במשקל לאחר ניתוחים בריאטריים, כ 2-6 שנים מהניתוח חלה עליה במשקל. מהמחקר עולה כי בשלב זה העלייה הממוצעת היא של עד שליש מהמשקל שהורד 3) שלב השמירה על המשקל. חשוב לציין כי מאפייני הירידה במשקל והשמירה על המשקל משתנים בהתאם לסוג הניתוח. ישנם מקרים בהם הירידה במשקל היא יחסית קטנה ולא מספקת, ואז יש לבדוק את השפעתם של גורמים פיזיולוגיים שונים, בעיות כירורגיות ו/או גורמים התנהגותיים. בנוסף, בטווח של 10 שנים מהניתוח דווח על כישלון בשמירה על המשקל ב- 10-25% מהמנותחים. יתכן והשכיחות האמיתית של עליה במשקל אינה ידועה מכיוון שמרבית האנשים לא נמצאים במעקב ארוך טווח. הסיבות לעלייה במשקל הן מורכבות וכוללות גם מרכיבים תזונתיים והתנהגותיים.

סיבוכים – גורמים ודרכי טיפול תזונתיות

התייבשות
נובעת מירידה בקיבולת עקב הקטנת הקיבה, מירידה דרסטית בצריכת מזון ולכן במקורות לנוזלים, מהצורך להפריד בין שתייה לאכילה ומהדרישה להימנע ממשקאות תוססים וממותקים. ההמלצה לצריכת נוזלים לאחר הניתוח עומדת על ליטר וחצי ליממה לפחות, כאשר שתייה זו צריכה להיות מחולקת על פני כל היום ולהכיל אפס קלוריות. מנותחים רבים חווים קושי בשתייה של מים. קשה לדעת האם זהו קושי פיזיולוגי או הרגל, אך בכדי לספק את כמות הנוזלים הרצויה יש להנחות את המנותחים לבחירה נכונה של משקאות. בהתייחס לקפאין אין מידע מבוסס אולם ישנן השערות כי משקאות המכילים קפאין יכולים להביא להתייבשות ולכן יש לשמור על צריכה מתונה של קפאין (16).

נשירת שיער
סוג נשירת השיער האופייני אצל מנותחים הוא Telogen Effluvium = התקרחות מפוזרת. זהו מצב המתאפיין בהדלדלות שיער בצורה אחידה על פני הקרקפת מבלי שייווצרו אזורים של קרחות. נשירת השיער נובעת מהסטרס שנגרם לגוף לאחר ניתוח גדול בשילוב עם הירידה הגדולה במשקל. בשלבים הראשונים לאחר הניתוח הנשירה אינה מעידה בהכרח על חסרים תזונתיים. יחד עם זאת נשירת שיער שמתחילה בשלבים מאוחרים לאחר הניתוח או נמשכת מעל לשנה מחייבת בדיקה יותר מקיפה (18). הדבר החשוב ביותר בטיפול בנשירת שיער הוא הרגעה, משמע להסביר את השכיחות והגורמים.

נהוג לומר כי שמירה ארוכת טווח על ירידה של 50% מעודף המשקל מהווה אינדיקציה להצלחה לאחר ניתוח בריאטרי. אולם יש לזכור כי הצלחה לאחר ניתוח בריאטרי צריכה לכלול מספר מרכיבים ולשלב בין ירידה במשקל, שיפור בתחלואה נלווית ושיפור באיכות חיים

תפקוד מערכת העיכול
ההשפעה של הניתוחים על פעילות מערכת העיכול כוללת ירידה ביכולת הטחינה של הקיבה (בעיקר בחודשים הראשונים) ושינויים ביכולת לעכל מזונות שונים, בהפרשת חומצה, בקצב התרוקנות הקיבה ובאזורי הספיגה. ההשפעה של הניתוחים על מערכת העיכול יכולה להיות קצרה וזמנית או כרונית.
הרגלי יציאות: בתקופה הראשונה שלאחר הניתוח מנותחים רבים סובלים מעצירות. העצירות נגרמת כתוצאה מירידה בצריכת המזון והשתייה, משימוש בתרופות נוגדות כאב ומלקיחה של תוספי תזונה שיכולים להחריף עצירות כמו ברזל וסידן (15). הטיפול בעצירות בשלבים הראשונים ישלב חומרים אוסמוטיים שונים והקפדה על שתייה ובהמשך התאמת התזונה תוך דגש על כמות סיבים. לעומת עצירות יש הסובלים משלשולים אשר ברוב המקרים פוחתים מעצמם עם הזמן. יש לזכור כי תופעת הלוואי של ניתוחים המשלבים תת ספיגה יכולה להיות שלשולים כרוניים (בעיקר במעקף תריסריון).
הקאות: הקאות שכיחות בחודשים הראשונים (16,18). בד"כ ההקאה מתוארת כ"נתקע לי משהו שהייתי חייב להוציא". שני גורמים עיקריים קשורים בהקאות. 1) חוסר שמירה על כללי האכילה: אכילה מהירה, אכילה בכמות גדולה מידי, חוסר לעיסה, אכילה עד תחושת מלאות. במקרים אלו תדירות ההקאות נמוכה יחסית והולכת ופוחתת עם הזמן. 2) סיבוכים כירורגיים: במקרים יותר חריפים ההקאות נגרמות כתוצאה מהיצרות (מעקף / טבעת) או ריפלוקס (שרוול) או סיבוכים אחרים ותדירותן מרובה וללא שיפור בטווח הקצר (15). הטיפול התזונתי בהקאות יכלול אנמנזה לבירור סיבת ההקאות – מתי התחילו, אחרי איזה מזונות, אחרי איזה כמות של אוכל, באיזה שעות ביום, האם כולל גם שתייה, איזה סוגי מזונות בעיתיים. מידע זה יכוון לטיפול. הטיפול התזונתי יכלול התאמת מרקם הכלכלה, חזרה על כללי האכילה והרגעה. במידה ויש חשש לסיבות שאינן תזונתיות יש להפנות את המטופל לכירורג.

חסרים תזונתיים
אלו מהווים את אחד הסיבוכים התזונתיים השכיחים של ניתוחים בריאטריים (18). בהתאם לסוג הניתוח (מגביל או תת ספיגה) הגורמים העיקריים לחסרים אלו הם ירידה בצריכת המזון, הרגלי אכילה לא נכונים וחוסר איזון תזונתי, ירידה בחומציות הקיבה ומעקף של חלקי מעי שונים.
אין כיום הסכמה גורפת ביחס לתיסוף האופטימלי לאחר הניתוחים השונים. ההמלצות המקובלות הן למתן תוסף קבוע במולטי-וויטמין לאחר כל הניתוחים, למתן בברזל, סידן+D, חומצה פולית ו- B12 לאחר ניתוח מעקף קיבה, ולמתן של ויטמינים מסיסי שומן לאחר מעקף תריסריון. בארה"ב נהוג לתסף גם בסידן+D לאחר כל הניתוחים (אך חשוב לציין כי צריכת מוצרי החלב שונה בין מדינת ישראל למדינות אחרות), וכן נראה כיום כי יש מקום לתיסוף קבוע ב- B12 גם לאחר שרוול קיבה. חשוב לדעת כי שכיחות החסרים התזונתיים הולכת ועולה ככל שהזמן מהניתוח עובר. בכל מקרה יש להקפיד על בדיקות דם אחת לשנה.

חסרים תזונתיים מהווים את אחד הסיבוכים התזונתיים השכיחים של ניתוחים בריאטריים. בהתאם לסוג הניתוח, הגורמים העיקריים לחסרים אלו הם ירידה בצריכת המזון, הרגלי אכילה לא נכונים וחוסר איזון תזונתי, ירידה בחומציות הקיבה ומעקף של חלקי מעי שונים.

אי סבילות למזונות
המונח אי סבילות למזונות משקף את ההשפעה של השינויים הפיזיולוגיים המתרחשים מערכת העיכול על היכולת לאכול מגוון של מזונות (19). נמצא כי לאחר כל הניתוחים ישנה ירידה בסבילות למזונות אך ההבדל העיקרי בין הניתוחים הוא השפעתם ארוכת הטווח על יכולת האכילה. בעוד שלאחר ניתוחי מעקף קיבה ושרוול קיבה הסבילות למזונות הולכת ומשתפרת עם הזמן, לאחר ניתוח טבעת ישנה ירידה הדרגתית ומתמשכת במרכיב זה המשקפת קושי לאכול מגוון של מזונות (19,20,21). אי סבילות למזון יכולה לגרום לחסרים תזונתיים ולאכילה לא תקינה ומכאן גם לעלייה במשקל עקב עלייה בצריכה של מזון רך ועשיר בקלוריות.

חוסר איזון תזונתי
חוסר איזון תזונתי לאחר הניתוח יכול להתבטא בהימנעות ממזונות מזינים כמו ירקות, פירות ובשרים, בשכיחות גבוה יחסית של אכילת ממתקים (גם אם מדובר בפריט אחד) בתפריט היומי, בעליה בצריכה של חטיפי אנרגיה, קרקרים ומזון מוכן, בבחירה של אוכל רך / טחון ובכמות אכילה מצומצמת מאוד לטווח ארוך. התנהגויות אלו מושפעות מגורמים שונים כמו דחייה ממזונות לאחר הניתוח, פחד מאכילה שתוביל להשמנה, חוסר השקעת זמן בלעיסת מזון מוצק ואמונות ועמדות מוטעות בנוגע למזונות שונים. תפקיד הדיאטנית בכל אלו הוא להביא לנרמול האכילה על ידי מגוון של פתרונות והכוונת המטופל לבחירה של תזונה בריאה ואיכותית.

מדדים להצלחה
נהוג לומר כי שמירה ארוכת טווח על ירידה של 50% מעודף המשקל מהווה אינדיקציה להצלחה לאחר ניתוח בריאטרי (1). אולם יש לזכור כי הצלחה לאחר ניתוח בריאטרי צריכה לכלול מספר מרכיבים ולשלב בין ירידה במשקל, שיפור בתחלואה נלווית ושיפור באיכות חיים (22), ומכאן יש להתייחס לעליה במשקל בטווח הארוך לאחר הניתוח גם בהשפעתה, אם קיימת, על הגורמים האחרים.

תפקיד הדיאטנית בתוכניות מעקב והתערבויות ארוכות טווח
מרבית המנותחים לא נמצאים במעקב תזונתי-רפואי ככל שהזמן מהניתוח עולה. במקביל, מרבית המחקרים מצאו שככל שהזמן מהניתוח עולה כך ישנה ירידה בהיענות לשינויים התנהגותיים (23,24). במחקר שביצענו במרפאה הבריאטרית במרפאת לין בקרב מנותחי שרוול נמצאה תמונה דומה בה ככל שהזמן מהניתוח חלף כך פחות אנשים עסקו בפעילות גופנית קבועה, יותר אנשים דיווחו על אכילה רגשית ונשנשנית ויותר אנשים דיווחו על אמונה עצמית נמוכה ביכולתם לשמור על המשקל לטווח הארוך (20). יש לזכור שלאורך זמן השינויים ההתנהגותיים יהיו אלו שישמרו את הצלחת הירידה במשקל לאחר הניתוח. התקופה שלאחר הניתוח צריכה לכלול תהליך שבו יחד עם הירידה במשקל והשיפור בבריאות הפיזית יש עבודה גם על שינויים התנהגותיים ועל שינויים בדרכי החשיבה וההתמודדות ולכן ישנה חשיבות לפיתוח של תוכניות מעקב ארוכות טווח. קיומן של מרפאות בריאטריות שיערכו מעקבים קבועים אחרי המנותחים, ושבהן יש אמון בין המנותח לדיאטנית ולכירורג יכולות אולי להגביר את ההיענות למעקבים ארוכי טווח. לדיאטנית, שהינה הסמכות המקצועית בקידום אורח חיים בריא, ישנו תפקיד מרכזי בהנעת והפעלת תוכניות מעקב וטיפול כמו טיפול קבוצתי, הדרכות חודשיות, עלוני מידע ואמצעים נוספים השומרים על הקשר בין המנותח לבין הצוות המטפל. העבודה המיטבית תתקיים כאשר יהיה שילוב בין עבודת הדיאטנית ועבודת הפסיכולוגית/עובדת סוציאלית, ובכך יינתן המענה הכוללני לצרכים המורכבים של המטופל הבריאטרי.

חוסר איזון תזונתי לאחר הניתוח יכול להתבטא בהימנעות ממזונות מזינים כמו ירקות, פירות ובשרים, בשכיחות גבוה יחסית של אכילת ממתקים, בעליה בצריכה של חטיפי אנרגיה, קרקרים ומזון מוכן, בבחירה של אוכל רך / טחון ובכמות אכילה מצומצמת מאוד לטווח ארוך.

לסיכום
הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים מהווה אתגר. הדיאטנית מהווה עמוד תווך במרפאה הבריאטרית, יחד עם זאת מרכזיותה במערך הבריאטרי תקבע מרמתה המקצועית ומראיה רחבה של תחומי האחריות. היכולת לשלב ידע בתחום הבריאטריה, ידע בטיפול תזונתי וידע בטיפול התנהגותי תבטיח את המענה התזונתי-התנהגותי המקיף ביותר לצרכים המשתנים של המטופל הבריאטרי.

References:
1. Consensus Development Conference Panel. NIH conference: gastrointestinal surgery for severe obesity. Ann Intern Med 1991;115:956-61.
2. Buchwald H. Consensus conference panel. Bariatric surgery for morbid obesity: health implications for patients health professionals and third party payers. J Am Coll Surg 2005;200:593-604.
3. Collazo-Clavell ML, Clark MM, et al. Assessment and preparation of patients for bariatric surgery. Mayo Clin Proc 2006;81:S11-S7.
4. Kulick D, Hark L, et al. The bariatric surgery patient: a growing role for registered dietitians. J Am Diet Assoc 2010;110:593-9.
5. Aills L, Blankenship J, et al. ASMBS Allied Health nutritional guideline for the surgical weight loss patient. Surg Obes Relat Diseas 2008;4:S73-S108.
6. Cunningham, E. What is the registered dietitians role in the preoperative assessment of client contemplating bariatric surgery?. J Am Diet Assoc 2006;106:163.
7. Flancbaum L, Belsley S, et al. Preoperative nutritional status of patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. J Gastrointest Surg 2006;10:1033-7.
8. Kimmons JE, Blanck HM, et al. Associations between body mass index and the prevalence of low micronutrient levels among US adults. MedGenMed 2006;8:59.
9. Schweiger C, Weiss R, et al. Nutritional Deficiencies in Bariatric Surgery Candidates. Obes Surg 2010;20:193-7.
10. Brandenburg D, Kotlowski, R. Practice makes perfect? Patient response to a pre bariatric surgery behavior modification program. Obes Surg 2005;15:125-32.
11. Benjaminov O, Beglaibter L, et al. The effect of a low-carbohydrate diet on the nonalcoholic fatty liver in morbidly obese patients before bariatric surgery. Surg Endosc 2007;21:1423-7.
12. Moize VL, Pi-Sunyer X, et al. Nutritional pyramid for post gastric bypass patients. Obes Surg 2010;20:1133-41.
13. Faria SL, Kelly EO, et al. Nutritional management of weight regain after bariatric surgery. Obes Surg 2010;20:135-39.
14. Snyder-Marlow G, Taylor D, et al. Nutrition care for patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy for weight loss. J Am Diet Assoc 2010; 110:600-7.
15. Ziegler O, Sirveaux MA, et al. Medical follow up after bariatric surgery: nutritional and drug issues general recommendations for the prevention and treatment of nutritional deficiencies. Diabetes Merab 2009;35:544-57.
16. Mechanick JI, Kushner RF, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. Endocr Pract 2008; 14:1-84.
17. Sjostrom L, Narbro L, et al. Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects. NEJM 2007;357:741-52.
18. Fujioka, K. Follow up of nutritional and metabolic problems after bariatric surgery. Diabetes Care 2005;28:481-4.
19. Suter M, Calmes JM, et al. A new questionnaire for quick assessment of food tolerance after bariatric surgery. Obes Surg 2007;17:2-8.
20. Kafri N, Valfer R, et al. Health behavior, food tolerance and satisfaction after laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2010, in press.
21. Schweiger C, Weiss R, et al. Effect of Different Bariatric Operations on Food Tolerance and Quality of Eating. Obes Surg 2010;20:1393-99.
22. Oria HE, Morrehead MK. Bariatric analysis and reporting outcome system (BAROS). Obes Surg 1998;8:487-99.
23. Sjostrom L, Lindroos AK, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. NEJM 2004;351:2683-93.
24. Sarwer DB, Wadden TA, et al. Preoperative eating behavior, postoperative dietary adherence, and weight loss after gastric bypass surgery. Surg Obes Relat Dis 2008;4:640-46.

תרומתו של הפסיכולוג למערך הבריאטרי, ד"ר ציפי העצני

ד"ר ציפי העצני, פסיכולוגית קלינית, מומחית בטיפול באנשים הסובלים מהשמנה ומהקשיים הנלווים לה.

רבים מהפונים לניתוח בריאטרי לטיפול בהשמנה נעזרים באכילה רגשית כדרך להתמושדד עם חוויות התפתחותיות קשות ונסיבות חיים מאתגרות.
ההנחה שעומדת בבסיס הטיפול הפסיכולוגי במטופל הבריאטרי מתבססת על ההצלחה החלקית של הניתוחים, ועל ההבנה שהתנהגות האכילה מושפעת לא רק מגורמים פיזיולוגיים אלא גם מגורמים פסיכולוגיים, חברתיים ותרבותיים.
הטיפול הפסיכולוגי מלווה את התהליך על כל שלביו – מהשלב הטרום ניתוחי ועד המעקב לאורך זמן שלאחר הניתוח

"תאר/י לעצמך שאת/ה פונה לרופא עם בעיה פיזית כלשהי והוא לא טורח לשאול אותך מתי וכיצד התפתחה הבעיה, הוא גם לא בודק אותך, ומייד נותן לך מרשם לטיפול בבעיה. ותאר/י לעצמך שהרופא הזה כך נוהג עם כל מטופל שהוא רואה. כך מטפלים בהשמנה כיום. בדרך כלל אנשים שמנים מקבלים את אותו מרשם: 'איכלו פחות ועשו יותר פעילות גופנית'" (1).
בעיית ההשמנה היא אחת מהבעיות ההטרוגניות ביותר שקיימות (2-5), וישנם אין-ספור מסלולים ודרכים לפיתוח בעיית השמנה ולהנצחתה לאורך שנים. בשל כך, סביר להניח שגם הדרך להבראה מהשמנה לא תהיה אחידה, וייתכן שיהיה צורך במסלולים רבים לטיפול (6). העדות לכך היא שהטיפול המשמעותי ביותר בהשמנה – הניתוח הבריאטרי, יעיל בכ-80 אחוזים מהמקרים בלבד (7). לאור זאת, ישנה התייחסות הולכת וגוברת של אנשי מקצוע והכרה מטעם הקהילה המדעית בהיבטים הפסיכולוגיים של השמנת יתר ובהבנת ההטרוגניות של השמנת יתר, הן באתיולוגיה והן בטיפול.
מכיוון שהשמנה מתפתחת על רקע מערכת היחסים של אדם עם האוכל, עם עצמו ועם הסביבה – על איש המקצוע שעובד עם מטופל שסובל מהשמנה להבין ששינוי לאחר הניתוח הבריאטרי דורש לא רק שינוי התנהגותי, אלא גם שינוי יסודי במערכות יחסים אלו. כדי לטפל בבעיה בצורה יעילה, חשוב לזהות את הגורמים שתרמו להתפתחותה ואת הגורמים המשמרים אותה כיום אצל כל מטופל ומטופל.
לכן, בבואנו לטפל בבעיית ההשמנה, חשוב להבין את התפקיד של האוכל בחיי המטופל בהתפתחותו המוקדמת, בתקופה שבה החלה להתפתח בעיית ההשמנה וכמובן גם בהווה. יש להבין את המשמעות החברתית והתרבותית של אוכל בחיי המטופל ואת עמדותיו ביחס לקבלת הנחיות מדמויות סמכות. חשוב גם לזהות האם הבעיה קשורה בעיקרה לטריגרים רגשיים, סביבתיים ו/או בין-אישיים, ויש גם לאבחן אם בעיית ההשמנה יושבת על טראומה מוקדמת ומשמשת עבור המטופל כגורם מגן.
המציאות בשטח כיום היא שבפועל, רוב המועמדים שפונים לניתוח הבריאטרי – מתקבלים. כתוצאה מכך, נוצר מצב שבו חלק מהמועמדים מגיעים לניתוח עם תמונות קליניות מורכבות. מציאות זו דורשת מעקב ערני וצמוד ובמקרים מסוימים, היערכות מיוחדת מצד הצוות המטפל והפניה לטיפול פרטני במקרה הצורך.

טיפול פסיכולוגי בשלבים השונים של התהליך הבריאטרי
מחקרים מראים שאנשים שמצליחים להפיק תועלת מטיפול מסורתי בהשמנה הם בדרך כלל אנשים עצמאיים, בעלי מוטיבציה פנימית המכירים באחריותם האישית לשינוי (8-9). הם בדרך כלל גם אנשים עם מעט ניסיונות קודמים בהרזיה (10). פרופיל זה אינו מאפיין את מרבית המועמדים אשר פונים לניתוח בריאטרי, שניסו פעמים רבות להיעזר בתוכניות הרזיה קונבנציונליות ונכשלו. יתרה מכך, רבים מהפונים לניתוח בריאטרי לטיפול בהשמנה נעזרים באכילה רגשית כדרך להתמודד עם חוויות התפתחותיות קשות ונסיבות חיים מאתגרות. ההנחה שעומדת בבסיס הטיפול הפסיכולוגי במטופל הבריאטרי מתבססת על ההצלחה החלקית של הניתוחים, ועל ההבנה שהתנהגות האכילה מושפעת לא רק מגורמים פיזיולוגיים אלא גם מגורמים פסיכולוגיים, חברתיים ותרבותיים.
באופן כללי, ניתן לחלק את התהליך הבריאטרי לשלושה שלבים עוקבים (11-12), כאשר כל שלב מתאפיין בצרכים ובמוקדים שונים לטיפול:
1- השלב הטרום-ניתוחי
2- השלב הפוסט-ניתוחי
3- שלב התחזוקה לטווח רחוק

תקופת ירח הדבש" מתאפיינת בירידה מהירה ויחסית דרמטית במשקל, גם אצל מטופלים שלפני הניתוח סבלו מהפרעות בוויסות הרגלי האכילה. לרוב, ירידה זו במשקל מלווה בשיפור ניכר בביטחון העצמי, במצב הרוח ובמוטיבציה גבוהה לשיתוף פעולה עם ההנחיות של הצוות הבריאטרי לאחר הניתוח.

השלב הטרום-ניתוחי

שלב זה מתאפיין באיסוף מידע, בקבלת החלטה אודות ניתוח בריאטרי ובהכנה פיזית ונפשית לניתוח. רבים מהמטופלים המגיעים לייעוץ בשלב זה מתארים חרדות ורגשות מעורבים כלפי הניתוח. עם זאת, ניתן לזהות מעין דחיפות או בהילות לבצע את הניתוח ולרזות מייד, מהר ובקלות. ישנם מטופלים שמגיעים לייעוץ לאחר שלמדו את החומר הרלוונטי לצורך קבלת החלטה, אולם רבים מגיעים להתייעצות עם ידע שטחי וציפיות לא מציאותיות.
חשוב שהמטפל יזהה את המוקד החשוב לעבודה על ידי ביצוע הערכה מקיפה ותיאום ציפיות עם המטופל לגבי סיבת הפנייה לטיפול בשלב זה של התהליך. טבלה א' מסכמת דוגמאות לצרכים אפשריים ואופייניים בעבודה עם המטופל שפונה לייעוץ לפני הניתוח הבריאטרי.

טבלה 1: מוקדי התערבות בשלב הטרום-ניתוחי

זיהוי הצורך ההתערבות הטיפולית
איסוף מידע אודות הניתוחים הבריאטריים השונים וההשלכות המעשיות של ביצוע צעד זה עבודה פסיכו-חינוכית:
הסבר עובדתי אודות האפשרויות השונות לטיפול בהשמנה, דיון בהשלכות המעשיות והאישיות של ביצוע ניתוח בריאטרי לסוגיו תוך התייחסות אובייקטיבית ליתרונות ולחסרונות של התהליך עבור המטופל עצמו
סיוע בקבלת החלטה תוך כדי התייחסות לאמביוולנטיות אישית הכרוכה בשינוי מהפכני בחיים Cost-benefit analysis:
• דיון ובדיקת היתרונות והחסרונות קצרי הטווח וארוכי הטווח עבור המטופל הספציפי בנסיבות חייו העכשוויות
• ראיון מוטיבציוני לסיוע בעיבוד רגשות מעורבים והתקדמות לקראת תהליך של שינוי
ייצוב בעיות פסיכו-סוציאליות כשלב מקדים להכנה לניתוח לעתים נדרשת התערבות טיפולית לטיפול בבעיות רגשיות ו/או במשברי חיים. עבודה טיפולית המכוונת לייצוב המצב הרגשי, התפקודי ו/או המערכת הסביבתית של המטופל כשלב מקדים לטיפול בריאטרי
הכנה מעשית ורגשית לניתוח • סיוע בגיוס מערכת תמיכה ו/או חשיבה מעשית כיצד להתמודד במקרים שבהם המערכת הסביבתית מוגבלת ביכולתה לעזור ו/או מתנגדת לניתוח ואינה מוכנה לעזור
• תכנון ופתרון בעיות מעשי: תכנון שינויים שיצטרכו להתבצע בבית ובעבודה. לדוגמה, עבודה על שינויים בקביעת סדרי עדיפויות וניהול זמן
• שיפור המודעות העצמית לקשיים בוויסות האכילה
• הכנת המטופל לעבודה עם דיאטנית בריאטרית, במקרים שבהם קיימת התנגדות לדמויות סמכות ו/או להנחיות מטעם הצוות הרפואי
• עבודה על תכנון, נרמול וויסות הרגלי האכילה
• תמיכה נפשית ועיבוד חששות לקראת הניתוח
• תיאום ציפיות לגבי דרישות הניתוח ותוצאות הניתוח לטווח הקצר והארוך

השלב הפוסט-ניתוחי
שלב זה מתחלק לשני תתי שלבים המתאפיינים באתגרי הסתגלות בעלי דגשים שונים. בשלב זה מטופלים עושים את המעבר מהסתגלות פיזית להסתגלות רגשית וחברתית לניתוח:
א. עד חצי שנה לאחר הניתוח – דגש על הסתגלות פיזית.
ב. חצי שנה עד שנה וחצי לאחר הניתוח – דגש על הסתגלות פסיכו-סוציאלית.

0-6 חודשים לאחר הניתוח
מכיוון שמייד לאחר הניתוח מטופלים מתמודדים עם שינוי פיזי קיצוני ומהיר, הדגש בחצי השנה הראשונה לאחר הניתוח הוא בהיבט של ההסתגלות הפיזית לניתוח. בשלב זה, מטופלים נוטים להתמקד בהחלמה הפיזית ובהסתגלות לצריכה איטית וללעיסה יסודית של כמויות אוכל מזעריות. רבים מהמטופלים שעוברים ניתוח מדווחים על קשיים ראשוניים בהסתגלות הפיזית והפסיכולוגית לשינוי הדרסטי שהם חווים בצריכה הקלורית. יש המדווחים על עייפות, מצב רוח ירוד וגלי קור הקשורים להסתגלות הפיזית של הגוף לשינויים בתזונה. יש גם החווים רעב מדומה ("Phantom hunger") הנובע מחוסר הסיפוק הפסיכולוגי מהצריכה המוגבלת בתוכנית האכילה הפוסט-ניתוחית. ישנה גם תופעה של הקאות בזמן שלומדים לאכול על פי הנחיות התזונה הפוסט-ניתוחיות. כמו כן, מטופלים רבים חווים התקפי חרדה ו"התקפי חרטה" הקשורים לביצוע הניתוח. תופעות מעין אלה אופייניות בקרב המנותחים הבריאטריים ולרוב חולפות. עם זאת, קשיים אלה יכולים להיות מועצמים לתקופה ממושכת יותר אצל מטופלים שלא הגיעו מוכנים מבחינה נפשית לניתוח, אצל מטופלים שעברו את הסינון למרות חוסר יציבות נפשית, ו/או אצל מטופלים שחווים סיבוכים רפואיים משמעותיים במסגרת תהליך ההחלמה. למרות האמור, רוב המטופלים מסתגלים לשינויים הפיזיים לאחר מספר שבועות ומתחילים לחוות את מה שמכונה בספרות תקופת "ירח הדבש שלאחר הניתוח".

"תקופת ירח הדבש" מתאפיינת בירידה מהירה ויחסית דרמטית במשקל, גם אצל מטופלים שלפני הניתוח סבלו מהפרעות בוויסות הרגלי האכילה. לרוב, ירידה זו במשקל מלווה בשיפור ניכר בביטחון העצמי, במצב הרוח ובמוטיבציה גבוהה לשיתוף פעולה עם ההנחיות של הצוות הבריאטרי לאחר הניתוח. רוב המטופלים מגיעים על פי הנדרש למעקבים הרפואיים והתזונתיים, והפנייה לטיפול פסיכולוגי בשלב זה פחות שכיחה. עם זאת, מטופלים נוטים לפנות לעזרה כשהם מתקשים להיענות להנחיות הצוות הבריאטרי המטפל וכשהם חווים חרדות וקשיים בהסתגלות למצב החדש. מניסיוני, אנשים שאין להם תמיכה סביבתית מספקת או לחילופין אנשים שיצרו קשר טיפולי טוב טרם הניתוח, נוטים לפנות לייעוץ ו/או להמשיך בייעוץ אצל פסיכולוג בשלב זה.

בשלב הפוסט-ניתוחי, המטפל באוריינטציה קוגניטיבית-התנהגותית הבקיא בתהליך הבריאטרי יכול לסייע במיוחד בהעברת מידע, בסיוע בהתמודדות עם קשיים בשינוי הרגלי אכילה ובהסתגלות למצב החדש, הדורשת יכולת לוויסות רגשות והרגעה עצמית. כמו כן, המטפל יכול להעניק תמיכה רגשית וסיוע ענייני ובלתי שיפוטי בפתרון בעיות שעולות במסגרת תקופת ההסתגלות הראשונית. דוגמאות: קשיים במעבר מאכילה מהירה לאכילה איטית ומודעת, קשיים בהקשבה לרמזי רעב ושובע, הפסקת האכילה בזמן ובאופן שאינם גורמים להקאות, התמודדות עם רעב מדומה והתקפי דחף לאכילה, קשיים בהתמודדות עם חרדות ורגשות אמביוולנטיים, קשיים במעבר ההדרגתי מאורח חיים בלתי פעיל לאורח פעיל יותר.

6-18 חודשים לאחר הניתוח
בשלב זה, רוב המטופלים כבר הסתגלו לניתוח, ירדו במשקל באופן משמעותי ונמצאים במעקב תזונתי ורפואי לפי הצורך. למרות שמרביתם נהנים מהשינויים החיוביים, ישנם דיווחים על מתחים בין-אישיים. מתחים אלה קשורים לקשיי ההסתגלות של הסביבה הקרובה לשינויים הפיזיים והפסיכולוגיים שהתרחשו אצל המטופל כתוצאה מהניתוח. למשל, בן זוג שהיה אמביוולנטי או לא תמך בניתוח, יכול להירתע מההתחזקות ומהעוצמה שהמטופל חווה בעקבות הירידה במשקל. כמו כן, לפעמים יש ציפיות שהניתוח ישפר בעיות בזוגיות ובקשרים אחרים, וכשהדבר לא קורה יש אכזבה. לעתים אנשים חווים משברים ואף אובדן בקשרים עם בני זוג ו/או בני משפחה וחברים, החשים איום כתוצאה מההרזיה ומההעצמה המתלווה לה. לעומת זאת, קשרים שהיו חיוביים או תקינים לפני הניתוח עשויים ברוב המקרים להוות מקור משמעותי של תמיכה וחיזוק לאחריו.

יש לזכור שגם שינויים חיוביים ככל שיהיו, עלולים להוות מקור דחק למטופל הבריאטרי. למשל, לעתים הירידה במשקל חושפת את המטופל הבריאטרי לאפשרויות חדשות בחיים שדורשות גם הן הסתגלות (מקומות עבודה חדשים, בני זוג פוטנציאליים וכו'). לכן תהליך השינוי עשוי להיות מורכב ודורש למידה והסתגלות למצבים חדשים. יכולת ההתמודדות עם תהליך השינוי תלויה במידה רבה במשאבים האישיים של המטופל ובהתנסויות החיים שלו טרם הניתוח. לדוגמה, אישה שחוותה הטרדה מינית לפני הניתוח והשתמשה בשומנה העודף כמגן בפני מחזרים פוטנציאליים, או אדם שנדחה פעם אחר פעם ממקומות עבודה בגלל מבנה גופו – ייחשפו למצבים חדשים ולאתגרים לאחר ההרזיה. לכן, בשלב זה ניתן לצפות לנכונות מוגברת מצדם של מטופלים להיכנס לתהליך טיפולי, וקיים תפקיד מרכזי לפסיכולוג המלווה את המטופל הבריאטרי בסיוע בהתמודדות עם שינויים פסיכולוגיים ובין-אישיים הקשורים להשלכות הניתוח וההרזיה.

לבסוף, מטופלים שסבלו מבעיות נפשיות לפני הניתוח, כגון הפרעות במצב הרוח, חרדה לסוגיה ובולמוסי אכילה, נמצאים בסיכון מוגבר לחוות הישנות בבעיות אלה עם התקרבותו של סיום "תקופת ירח הדבש". על המטפל הבריאטרי שנמצא בקשר מתמשך עם המטופל להיות עירני לשינויים ולתנודות במצבו הרגשי, במצבו התפקודי ובמצבו החברתי. מטפל קשוב ועירני יזהה בעיות בזמן, יסייע בהתמודדות עם קשיים שיתעוררו ויפנה לטיפול פסיכיאטרי, זוגי או מיני לפי הצורך.

יש לזכור שגם שינויים חיוביים ככל שיהיו, עלולים להוות מקור דחק למטופל הבריאטרי. לעתים הירידה במשקל חושפת את המטופל הבריאטרי לאפשרויות חדשות בחיים שדורשות גם הן הסתגלות (מקומות עבודה חדשים, בני זוג פוטנציאליים וכו'). לכן תהליך השינוי עשוי להיות מורכב ודורש למידה והסתגלות למצבים חדשים.

שלב התחזוקה (החל מ-18 חודשים לאחר הניתוח)
השלב האחרון של התהליך הבריאטרי הוא למעשה שלב שאיננו מסתיים. מדובר בשלב שבו המשימה המרכזית היא הסתגלות והתייצבות לטווח ארוך, הן מבחינת המשקל והן מבחינת השינויים ההתנהגותיים, הקוגניטיביים והרגשיים הנדרשים לצורך שמירה על משקל חדש זה. בשלב זה קיימת ירידה משמעותית במעורבות הצוות הבריאטרי בעבודה הישירה מול המטופל. למעשה, ירידה זו מתרחשת במקביל לכך שמרבית המטופלים חווים ירידה בהתלהבותם מהתהליך ונמצאים בסיכון מוגבר לחזרה לדפוסי אכילה ישנים. כמו כן, בדרך כלל בשלב זה מטופלים עולים בחזרה כ-10 אחוזים מהמשקל הנמוך ביותר שהושג. למרבה הצער, רבים מהמטופלים יפרשו שינוי נורמטיבי זה ככישלון אישי. לכן חשוב מאוד להסביר מראש למטופלים שניתן לצפות לעלייה של עד 10 אחוזים מהמשקל המינימלי שאליו הגיעו, ואין זה מעיד על כישלון אישי.

כיום מקובל להגדיר "כישלון" בתוצאות הניתוח כירידה של פחות מ-50 אחוזים מהמשקל העודף ההתחלתי ו/או עלייה משמעותית מתוך המשקל שכבר ירד לאחר הניתוח. למרות ההבנה המוגבלת אודות הסיבות לעלייה במשקל, ידוע כי תופעה זו קשורה לקשיים בהיענות להנחיות ההתנהגותיות של הצוות המטפל וחזרה לדפוסי אכילה ישנים כגון בולמוסי אכילה (13).

לאחר שנים של מחקר, ניתן לזהות מספר עקרונות מפתח המאפיינים מטופלים אשר הצליחו לשמור לאורך זמן על רוב הישגי המשקל בעקבות ניתוח בריאטרי (14-16). להלן דוגמאות להרגלים ולדפוסים המאפיינים את האנשים שהצליחו לשמר את תוצאות ההרזיה בלי קשר לסוג הניתוח הבריאטרי שעברו:
• קבלת אחריות אישית לוויסות האכילה והמשקל.
• פעילות גופנית סדירה.
• צבירת שבע שעות שינה בממוצע ללילה.
• שתיית מים בכמות מספקת והימנעות משתייה מוגזת.
• הפרדה בין שתייה לאכילה.
• הקפדה על צריכת שלוש ארוחות מאוזנות ושתי ארוחות קלות ביום.
• אכילה איטית ומודעת.
• הגבלת כמויות המזון הנצרך.
• נטילת ויטמינים ותוספי מזון על פי הנחיות הצוות הבריאטרי.
• ניטור עצמי ביחס למשקל ולהרגלי האכילה.

למעשה אין חידוש בממצאי מחקר זה, ותוצאותיו גורמות לבעיה של חשיבה מעגלית: הרי עקרונות אלה של שמירה על הישגים במשקל קשורים להתמדה בניהול אורח חיים בריא, בין אם אדם עבר ניתוח בריאטרי ובין אם לאו. מכיוון שבעיית ההישנות קשורה בעיקר לקושי של הפרט להתמיד בשינויים ההתנהגותיים שמלכתחילה היו נחוצים לצורך הירידה במשקל, האתגר שלנו כאנשי מקצוע אינו מסתיים בשאלה כיצד ניתן באופן מעשי למנוע עלייה מחודשת במשקל, אלא בעיקר כיצד ניתן לסייע לאנשים באופן אישי להתמיד בהנחיות ידועות אלה.

תפקידו המרכזי של המטפל העובד עם אנשים הנמצאים בשלב התחזוקה של הניתוח הבריאטרי הוא לתמוך במטופל ולבצע הערכה מתמשכת וסדירה לזיהוי קשיים שמתעוררים תוך כדי התהליך. יש לשים לב להופעתן של בעיות באכילה, תנודות במצב הרוח וסימפטומים פסיכיאטריים שעלולים לפגוע בהסתגלות הפסיכו-סוציאלית של המטופל וביכולתו לפתח עמידות בניהול אורח חיים בריא. דוגמאות לקשיים שכיחים שעולים במסגרת תקופת ההסתגלות לטווח ארוך:
• שחיקה וחזרה לדפוסי אכילה ישנים.
• הופעתן ו/או חזרתן של בעיות רגשיות כגון דיכאון וחרדה.
• אכזבה מרמת הירידה במשקל בפועל ביחס לפנטזיה.
• חוסר שביעות רצון מההופעה החיצונית ו/או מעודפי העור שנשארו לאחר ההרזיה.
• התמודדות עם טראומות עבר שהודחקו, והתעוררו מחדש בעקבות ההרזיה.

לאחר שהמטופל הבריאטרי חווה תקופה ממושכת של יציבות במשקל, במצב הרוח, בתפקוד הכללי ובאורח החיים החדש שפיתח, ניתן לעבור איתו לשלב האחרון של הטיפול הבריאטרי אשר מתמקד במשימה המשמעותית של מניעת הישנות וניהול הישנות לטווח ארוך (Relapse Prevention and Relapse Management).

בדרך כלל בשלב התחזוקה מטופלים עולים בחזרה כ-10 אחוזים מהמשקל הנמוך ביותר שהושג. למרבה הצער, רבים מהמטופלים יפרשו שינוי נורמטיבי זה ככישלון אישי. לכן חשוב מאוד להסביר מראש למטופלים שניתן לצפות לעלייה של עד 10 אחוזים מהמשקל המינימלי שאליו הגיעו, ואין זה מעיד על כישלון אישי

מעקב לאורך זמן
מכיוון שהשמנה היא בעיה כרונית מטבעה, גם לאחר סיום הטיפול רצוי לבדוק שינויים במשקל ושינויים התנהגותיים, קוגניטיביים ו/או רגשיים שמתרחשים לאורך זמן. לצורך כך, ניתן לבנות יחד עם המטופל תוכנית מובנית למעקב המשך. למרות שלא כל מטופל ישתף פעולה עם מעקב מתמשך, הידיעה שמתוכננות פגישות מעקב לאורך זמן מעניקה לרוב המטופלים שמסיימים טיפול תחושת ביטחון והגנה. ניתן לבצע את פגישות המעקב תחילה פעם בחודש ובהמשך אחת לחצי שנה, עד לפגישות שמתקיימות אחת לשנה. במידה שמטופל מביע חוסר רצון או חוסר עניין במעקב אישי, ניתן לבנות איתו תוכנית אישית למניעת הישנות המתבססת על הגדרה משותפת של פרמטרים המצדיקים פנייה מחודשת להתייעצות לפי הצורך. מניסיוני, רבים מהמטופלים שאינם מעוניינים להמשיך במעקב, אינם חוזרים לטיפול בהמשך גם לאחר בניית תוכנית אישית למניעת הישנות, אולם אין זה בהכרח אומר שלא הצליחו להפיק תועלת מהטיפול ולבצע מעקב עצמי. עם זאת, חשוב להסביר למטופל כי גם אדם השומר על משקל יציב לאורך שנים יכול למצוא את עצמו בסיכון להישנות בעת אירועי חיים שליליים ו/או מאתגרים. הריון, גירושין ואובדן הם דוגמאות למצבי חיים שבהם אנשים נוטים לפנות להרגלים ישנים להתמודדות עם סטרס, גם אם שנים לא עשו כך. מצבים אלה נוטים לעורר תגובות ישנות וזה עלול להפחיד את המטופל ולערער את הביטחון העצמי שלו. לכן רצוי להכין את המטופל מראש לזמנים כאלה ולהמליץ לו לפנות לטיפול "תחזוקתי" בעתות נסיגה, גם אם לתקופה קצרה.

© החומרים המופיעים במאמר זה, מבוססים על חומרים המופיעים בספר הדרכה שכתבה ד"ר העצני עבור אנשי מקצוע העובדים עם אנשים שעוברים ניתוחים להרזייה- "לשקול מחדש: המדריך הפסיכולוגי למטפל הבריאטרי" (2010).

References:
1. Blair-West, G. (2009). Weight Loss for food Lovers. (pp. 202). Australia: Tower Books.
2. Buckroyd, J, Rother S. (2007). Therapeutic Groups for Obese women. West Sussex: John Wiley & Sons.
3. Foster GD, Kendall PC. The Realistic Treatment of obesity: Changing the Scales of Success. Clin Psych Review 1994;14:701-36.
4. Friedman MA, Brownell KD. Psychological correlates of obesity: moving to the next research generation. The Psych Bulletin 1995;117:3-20.
5. Wilson GT. Behavioral Treatment of Obesity: Thirty Years and counting. Advances in Behav Research Therapy 1995;16:31-75.
6. LaLiberte M, McCabe RE, Taylo, V. (2009). The Cognitive Behavioral Workbook for Weight Management. Pp 31-45. Oakland: New Harbinger.
7. Benotti PN, Forse RA. The Role of Gastric Surgery in the Multidisciplinary Management of Severe Obesity. The Amer J of Surgery 1995;169:361.
8. Colvin RH. Olson SC. (1989). Keeping it off. Arkansas City, Kansas: Gilliland.
9. Texeira PJ, Going SB, et al. A review of Psychosocial Pre-Treatment Predictors of Weight Control. Obes Reviews 2005;6:43-65.
10. Jeffery RW, Drewnowski A, et al. Long Term Maintenance of Weight Loss: Current Status. Health Psych 2000;19:5-16.
11. Kalarchian MA, Marcus MD. Management of the Bariatric patient: Is there a Role for the Cognitive Behavioral Therapist? Cog and Behav Practice 2003;10:112-19.
12. Cook Myers T. (2005). Psychological Management after Bariatric Surgery. In Mitchell, J.E. & De Zwaan, M. (Eds). Bariatric Surgery: A Guide for Mental Health Practitioners pp. 125-144. New York: Routledge.
13. Kalarchian MA, Marcus MD, et al. Binge eating among Gastric Bypass at Long Term Follow-up. Obes Surg 2002;12:270-5.
14. Cook CM. (2007). The Success Habits of Weight Loss Surgery habits. Salt lake City: Bariatric Support Centers International.
15. Cook CM, Edwards CE. Success Habits of Long Term Gastric Bypass patients. Obes Surg 1999;9:80-2.
16. Odom J, et al. Behavioral Predictors of Weight Regain after Bariatric Surgery. Obes Surg 2010;20:349-56.

ניתוחים בריאטריים במתבגרים, ד"ר דוד חזן

ד"ר דוד חזן, מנהל היחידה לכירורגיה לפרוסקופית, מרכז רפואי כרמל

ניתוחים בריאטריים הם טיפול יעיל להשמנה קיצונית במתבגרים.
נראה כי עד כה הטיפול השמרני (תזונה, פעילות גופנית, שינויים התנהגותיים וטיפול תרופתי) הביא לתוצאות מאכזבות בהשמנה קיצונית במתבגרים.
ניתוחים בריאטריים מהווים את האופציה הטיפולית המוכחת היחידה בכדי להשיג משקל בריא, ובכדי לצמצם את ההשפעות הפיזיות והנפשיות של ההשמנה במתבגרים הסובלים מהשמנה קיצונית, ואשר נכשלו בדרכים השמרניות בירידה משמעותית במשקל, או בשמירה על ירידה במשקל.
התוצאות הטובות שקיימות עד כה מדגישות כי יש פער בין ההשלכות של הניתוח ויכולת ההתמודדות הפסיכו סוציאלית של מרבית הנערים המנותחים לבין החששות והציפיות של אנשי הבריאות.

בשלושת העשורים האחרונים השכיחות של עודף משקל והשמנה במתבגרים בעולם כולו הלכה ועלתה, ואלו מוגדרים כבעיה הגדולה ביותר בתחום בריאות הציבור במאה הנוכחית (1). השמנה היא כנראה בין המצבים הבריאותיים הקשים ביותר לטיפול, כיוון שהיא משלבת בתוכה גורמים גנטיים, סביבתיים, ביולוגיים והתנהגותיים (2). בכדי להסית את המגמה ולמנוע את השמנתו של הדור הבא יש להפנות את המאמצים לשני כיוונים במקביל: מניעת ההשמנה בילדות, וטיפול משמעותי בילדים ומתבגרים שכבר סובלים מהשמנה על דרגותיה השונות.
מאמר זה יסקור את המידע הקיים בנוגע להשמנה במתבגרים (13-18 שנים) ויתאר את מקומו של הטיפול הכירורגי במחלה זו.

הגדרת השמנה במתבגרים
מקובל לסווג את מצבי עודף המשקל באוכלוסיה זו לשתי קטגוריות בהתאם לאחוזון מסת הגוף (מדד המביא בחשבון גיל ומין). עודף משקל מוגדר באלו שהינם באחוזון מסת גוף (BMI) לגיל בין 85% ל-95% והשמנה באלו שהינם באחוזון מסת גוף לגיל מעל 95%. יש המוסיפים כי השמנה קיצונית מוגדרת מעל אחוזון 99%. חשוב לציין כאן, כי למרות חלוקה זו מרבית המחקרים על השמנה בילדים ושיטות טיפול משתמשים בערכי ה-BMI , כמו כן ערכי ה BMI משמשים להגדרת הקריטריונים לניתוחים במתבגרים כפי שיתוארו בהמשך. בארצות הברית מעריכים כי 16.9% מהמתבגרים עונים לקריטריון של השמנה ו- 4% סובלים מהשמנה קיצונית (4). מנתונים שנאספו בארץ בשנים 2007-2008 עולה כי כ-7.5% מהילדים בארץ בגילאים 6-14 סובלים מהשמנה, ומסקר שנערך ב- 2006 עולה כי 2% מהמתבגרים בגיל 14-16 סובלים מהשמנה קיצונית (3).

לאחרונה פורסמו תוצאותיו של מחקר שנערך במשך שנתיים באוסטרליה אשר השווה בין מתבגרים שעברו ניתוח טבעת לבין כאלו שקבלו טיפול תזונתי-התנהגותי. בקרב קבוצת הניתוח – הירידה הממוצעת במשקל היתה של 35 ק"ג לעומת ירידה ממוצעת במשקל של 3 ק"ג בקבוצת הטיפול ההתנהגותי. יחד עם תוצאות חיוביות אלו יש לציין כי ל-33% ממשתתפי קבוצת הטיפול הניתוחי נדרשה התערבות כירורגית מינימלית נוספת עקב בעיות עם הטבעת

השמנת מתבגרים ותחלואה פיזית
מתבגרים שמנים נוטים לסבול מתחלואה שהייתה נחלתם של מבוגרים בלבד בעבר הלא רחוק. ידוע היום כי שיעור התסמונת המטבולית, סוכרת סוג 2, תנגודת לאינסולין, אי סבילות לסוכר, מחלות לב, כבד שומני, יתר לחץ דם, הפרעות נשימה בשינה, דיסליפידמיה ובעיות מפרקים גבוה יותר בקרב אוכלוסיית מתבגרים זו. נמצא כי בקרב 39% מהמתבגרים הנמצאים ב BMI מעל אחוזון 95 לגיל ומין יש כבר לפחות שני גורמי סיכון למחלת לב, ובאלו הנמצאים מעל לאחוזון 99 כבר 59% נמצאים עם לפחות שני גורמי סיכון למחלת לב (4). מעניין לציין שכמו במבוגרים, ובשיעורים גבוהים אף יותר, ירידה במשקל משפרת את כל אלו. אך גם ללא תחלואה נלוות, השמנה בגיל ההתבגרות קשורה באופן ישיר לעליה בסיכון לתחלואה בגיל המבוגר. מחקרים כיום כבר מראים שהמקור למחלות מתחיל עוד בילדות וקשור במבנה גוף שמן ובשינויים מטבוליים שהוא מביא איתו (5). בנוסף, מתבגרים שמנים נוטים להיות גם מבוגרים שמנים באחוזים יותר גבוהים מאשר מתבגרים במשקל תקין (6,7). בסקירה של 15 עבודות נמצא כי 42%-63% מהמתבגרים השמנים הפכו למבוגרים שמנים (8). אחרים הראו ש- 77% מהמתבגרים בגילאים 15-17 שסבלו מהשמנה קיצונית היו גם מבוגרים שמנים (7). מבוגרים אלו נוטים יותר לתחלואה ותמותה מאשר אלו שהשמינו רק בגיל המבוגר (4).

השמנת מתבגרים ותחלואה נפשית
גיל ההתבגרות הוא תקופה סוערת של גדילה נפשית, קוגניטיבית וחברתית, ובהיותו כן מהווה אתגר לכל מתבגר. בשנים האחרונות חוקרים החלו לבדוק את ההשפעה של השמנה על איכות החיים הקשורה בתחלואה (HRQoL- Health Related Quality of Life) כמדד המיצג תפקוד פסיכוסוציאלי. בעבודות שנעשו בקרב מתבגרים שמנים שהגיעו לטיפול שמרני נמצאו רמות נמוכות בכל מדדי השאלון, הכוללים תפקוד פיזי, נפשי, חברתי ותפקוד בית הספר (9,10) . בעבודה שבדקה את איכות החיים הקשורה בתחלואה בקרב מתבגרים המועמדים לניתוח בריאטרי (11) נמצאו מדדי איכות חיים נמוכים בקבוצה זו בהשוואה לאוכלוסיית המתבגרים עם דרגת השמנה חמורה פחות. ממצא זה ממחיש שהשמנה קיצונית בגיל זה הנה בעלת השלכות קשות ביותר על התפקוד היומי וכי אלו שכבר פונים לחיפוש האופציה הניתוחית נמצאים במצוקה קשה. עבודה זו הראתה גם שבהשוואה למחקרים שבדקו איכות חיים במתבגרים עם תחלואה אחרת (מגרנות, סוכרת ואסטמה) באוכלוסיית המועמדים לניתוח בריאטרי נמצאה הירידה הגדולה ביותר באיכות החיים. בנוסף לעובדות אלו, מספר מחקרים הראו כי יחד עם הפגיעה באיכות החיים, בקרב אוכלוסייה זו נמצאים גם שיעורים גבוהים יותר של דיכאון (11,12). בהקשר זה יש לזכור כי קיים קשר בין דיכאון לבין ירידה בהיענות ובמסוגלות לתוכניות התנהגותיות לירידה במשקל בקרב מתבגרים.

טיפול בהשמנת מתבגרים – היכן אנחנו עומדים?
אין כיום טיפול אחד ויחיד המוכח ביעילותו להשמנת מתבגרים. הפחתה קלורית, פעילות גופנית ושינויים התנהגותיים ראוי שיהוו מרכיב ראשוני ומרכזי בכל תוכנית התערבות, ויש להתאימם לצרכים המיוחדים של מתבגרים. הצלחה בטיפול בהשמנת מתבגרים תושפע גם ממרכזיותה של יחידת המשפחה בטיפול, משינויים בתפיסות הסביבה והחינוך בבתי הספר ומשיפור בריאות הציבור. אך בין כל אלו לבין הצלחה בשטח קיים מרחב גדול. נראה כי עד כה הטיפול השמרני (תזונה, פעילות גופנית, שינויים התנהגותיים וטיפול תרופתי) הביא לתוצאות מאכזבות בהשמנה קיצונית במתבגרים. מחקרים מראים שיעור נשירה גבוה מתוכניות אלו, ובקרב הנשארים ישנה ירידה לא מספקת במשקל. לדוגמא במחקר של קנואין (13) עקבו למשך שנה אחרי קבוצת טיפול שקבלה שילוב של טיפול תרופתי עם טיפול תזונתי-התנהגותי. מבין אלו שהשלימו את תקופת המחקר הירידה ב BMI היתה של 0.55 יחידות בסה"כ (מ BMI ראשוני של 35.6). בדומה סווי וחברים (14) מצאו שיעור ירידה ממוצעת של 1.7 יחידות BMI(מ BMI ראשוני של 36) בטיפול התנהגותי אינטנסיבי למשך שנה. ניתן לסכם כי הטיפוליים השמרניים בהשמנה בקרב אוכלוסיית המתבגרים הסובלים מהשמנה קיצונית, אומנם מביאים לשיפור מטבולי, אך מביאים לתוצאות לא מספקות של ירידה במשקל (15). מכאן כי בקרב אוכלוסייה מיוחדת זו יש לחפש טיפולים שיביאו לתוצאות משמעותיות יותר.
ניתוחים בריאטריים מהווים את האופציה הטיפולית המוכחת היחידה בכדי להשיג משקל בריא ובכדי לצמצם את ההשפעות הפיזיות והנפשיות של ההשמנה במתבגרים הסובלים מהשמנה קיצונית ואשר נכשלו בדרכים השמרניות בירידה משמעותית במשקל או בשמירה על ירידה במשקל (16).

ניתוחים בריאטריים במתבגרים
ניתוחים בריאטריים הם ללא כל ספק הטיפול היעיל ביותר להשמנת מתבגרים, אך גם הטיפול השנוי ביותר במחלוקת. בעוד שבקרב מבוגרים מוכח כיום כי זה הוא הטיפול היעיל ביותר להשמנת יתר חולנית הן בהשפעתו על ירידה במשקל ועל השמירה עליו והן בהשפעתו על תחלואה נלווית (17,18), בקרב מתבגרים מספר המחקרים הקיים מצומצם ולא קיימים נתונים ארוכי טווח (19). מהספרות הקיימת עד היום עולה כי הניתוחים מביאים לירידה מתמשכת במשקל ולהחלמה ממחלות (19). אך יחד עם ממצאים חשובים אלו, בסקר שנערך בארצות הברית (20) בקרב 375 רופאי ילדים ומספר זהה של רופאי משפחה המטפלים במתבגרים 50% מהמשיבים דיווחו כי הם לעולם לא יפנו מתבגר הסובל מהשמנה חמורה לניתוח בריאטרי. החוקרים מעריכים כי הפער הקיים כיום בין המידע על השפעתם החיובית של הניתוחים על ירידה במשקל לטווח הארוך ושיפור בתחלואה נלווית לבין שקילת האופציה הזו נעוץ בחוסר ידע, באמונות מוקדמות בנוגע לניתוחים הבריאטריים וכן בחסרונם של מחקרים ארוכי טווח על ההשלכות של הניתוחים בקרב אוכלוסיה זו.

לצד הויכוח על רמת ה BMI המהווה קריטריון לכניסה לניתוח, קיימת הסכמה כי זהו רק קריטריון אחד מתוך מספר שיקולים שיש לקחת בחשבון לפני הפניית מתבגר לניתוח. קריטריונים חשובים נוספים כוללים: בגרות פיזית, גיל עצמות, ניסיונות קודמים ומשמעותיים לירידה במשקל וכישלונות מוכחים בניסיונות אלו, יכולת הבנה, יציבות נפשית ומערכת תומכת

תוצאות של ניתוחים בריאטריים במתבגרים
טרדוויל ועמיתיו (19) סקרו את הממצאים המרכזיים בהשפעת הניתוחים הבריאטריים על השמנת מתבגרים. הירידה הממוצעת במשקל לטווח הארוך נמצאה כעומדת על 10.6 עד 22.3 יחידות BMI, כתלות בסוג הניתוח. בנוסף נמצאו שיעורים גבוהים של החלמה מתחלואה נלוות (סוכרת, יתר לחץ דם ובעיות נשימה). לאחרונה פורסמו תוצאותיו של מחקר שנערך במשך שנתיים באוסטרליה (21) והשווה בין קבוצה של מתבגרים שעברה ניתוח טבעת לבין קבוצה זהה של מתבגרים שקבלה טיפול תזונתי-התנהגותי. בקרב קבוצת הניתוח 84% מהמשתתפים השיגו ירידה של מעל ל-50% מעודף המשקל לעומת 12% בקבוצת הביקורת. ואם נתרגם זאת למספרים בקבוצת הניתוח הירידה הייתה של 35 ק"ג בממוצע לעומת 3 ק"ג בקבוצת הטיפול ההתנהגותי. מכלל אוכלוסיית המחקר ל-40% אובחנה תסמונת מטבולית לפני ההתערבות. בקרב כל המשתתפים בקבוצת הניתוח נצפתה נסיגה מלאה בתסמונת המטבולית לעומת ל-22% בלבד מקבוצת הטיפול השמרני. גם באיכות חיים נצפו הבדלים מובהקים. יחד עם תוצאות חיוביות אלו יש לציין כי ל-33% ממשתתפי קבוצת הטיפול הניתוחי נדרשה התערבות כירורגית נוספת עקב בעיות עם הטבעת. בעבודה אחרת בדקו את השינוי בממדי איכות החיים והדיכאון במהלך שנה לאחר ניתוח מעקף קיבה במתבגרים (22). נמצא כי בעקבות הניתוח חלה ירידה ב BMI ובדיכאון ועליה בכל מדדי איכות החיים. נתונים אלו חשובים במיוחד גם מכיוון שהם מרמזים על כך כי עצם השינוי המשמעותי במשקל ותחושת ההצלחה הם המרכיבים הדומיננטיים לאיכות החיים, זאת כיוון ששנה לאחר הניתוח מרבית המתבגרים לא מגיעים ל BMI תקין.

הויכוח על הקריטריונים
ב-1991 התווה ה NIH את הקריטריונים לניתוחים בריאטריים במבוגרים, כאשר הקריטריון הראשון הוא ה BMI (23). הטיפול הניתוחי נקבע כמתאים לאלו הסובלים מ BMI גדול מ-40 או לבעלי BMI מעל 35 עם תחלואה נלוות. בעולם כולו מתקיים דיון מהם הקריטריונים המתאימים לניתוחים במתבגרים. הגישה השמרנית מבקשת להחריף את הקריטריונים במתבגרים ומציגה נתונים בהם 20-30% מהמתבגרים השמנים לא יהפכו למבוגרים שמנים, אחוזים יותר טובים של הצלחה לטיפול השמרני באוכלוסייה זו, החשש כי ניתוח יעכב גדילה, חוסר בשלות רגשית של המתבגר וחוסר במידע על ההשפעות ארוכות הטווח. לעומתם אחרים מבליטים את הכישלון בירידה משמעותית במשקל בגישות שמרניות באוכלוסייה זו, את העובדה כי השמנה מביאה להתבגרות פיזית מוקדמת ואת ההשלכות הפיזיות והנפשיות בגיל בו ההשפעה הסביבתית קריטית לבניית האישיות. ועדת מומחים ברפואת ילדים ביחד עם בעלי עניין ברפואה הבריאטרית גיבשו בשנת 2004 המלצות בנוגע לניתוחים במתבגרים (16). ועדה זו נקטה בגישה השמרנית לבחירת מועמדים לניתוח כאשר ה BMI שנקבע עמד על 40 עם תחלואה נלוות ועל 50 במתבגרים ללא תחלואה. האיגוד האנדוקריני אימץ את אותם הקריטריונים ב-2008 (24). קבוצה אחרת של אנשי רפואה הראתה כי מרבית המתבגרים עם BMI הגדול מ-35 נמצאים מעל לאחוזון 99 ולכן המלצותיה הם לעדכן את הקריטריונים שנקבעו ב 2004, כך שהקריטריונים המתאימים למבוגרים יהיו גם הקריטריונים במתבגרים (25). ולצד הויכוח על ה BMI קיימת הסכמה כי זהו רק קריטריון אחד מתוך מספר שיקולים שיש לקחת בחשבון לפני הפניית מתבגר לניתוח. בשקילת ניתוח למתבגרים ובשיקולי סוג הניתוח יש לתת את הדעת בנוסף גם לשלוש סוגיות מרכזיות: יכולת קבלת החלטה מודעת ומושכלת בגיל צעיר, מניעת הפרעה לתהליכי בגרות פיזית ונפשית ובדיקת הענות להמלצות ההתנהגותיות לטווח הארוך (19). מכאן שקריטריונים חשובים נוספים כוללים: בגרות פיזית, גיל עצמות, ניסיונות קודמים לירידה במשקל וכישלונות מוכחים בניסיונות אלו, יכולת הבנה, יציבות נפשית ומערכת תומכת. מעבר לכל אלו מושם דגש על מרכזיותו של הצוות הרב מקצועי בהערכה הטרום ניתוחית ובמעקב ארוך הטווח בטיפול באוכלוסיית המתבגרים.
ב-2009 פרסם משרד הבריאות הישראלי הנחיות לניתוחים במתבגרים (ראה טבלה 1), גם כאן התקבלה הגישה השמרנית.

* סיבוכי השמנה קלים: יתר לחץ דם, דיסליפדמיה, הפרעה משמעותית בתפקוד יומי, זיהומים בקפלי עור, אי שליטה על מתן שתן, פגיעות במפרקים, מצוקה נפשית, רפלוקס
** סיבוכי השמנה קשים: סוכרת, כבד שומני מוכח, הפרעת שינה חסימתית משמעותית, pseudotumor cerebri

מתי להפנות – לדחות או להקדים?
מכל האמור לעיל דחיית ניתוח לסובלים מהשמנה קיצונית קשורה בהחרפתם של תחלואה גופנית ותחלואה נפשית. ככל שמתבגר סובל מיותר שנות השמנה, גם כשירד במשקל, לזיכרון הגוף תהיה השפעה רבה יותר על תחלואה עתידית (26). דחיית ניתוח מובילה ברוב המקרים גם להחרפת ההשמנה ובמצב כזה הסיכוי שניתוח יביא איתו לירידה ל BMI תקין הולך ופוחת והסיכון הניתוחי עולה. לאחרונה הראו כי BMI לפני הניתוח הוא גורם חיזוי טוב ל BMI לאחר מעקף קיבה במתבגרים (27). יחד עם זאת בשיקולים על מועד הניתוח יש כמובן להתייחס גם לכל הגורמים הנוספים שהוזכרו בבחירת מתבגרים לניתוח.

ככל שמתבגר סובל מיותר שנות השמנה, גם כשירד במשקל, לזיכרון הגוף תהיה השפעה רבה יותר על תחלואה עתידית. דחיית ניתוח מובילה ברוב המקרים גם להחרפת ההשמנה ובמצב כזה הסיכוי שניתוח יביא איתו לירידה ל BMI תקין הולך ופוחת והסיכון הניתוחי עולה.

בחירת סוג הניתוח
בעולם מבצעים כיום בעיקר שלושה ניתוחים באוכלוסיית המתבגרים: טבעת מתכווננת, מעקף קיבה ושרוול קיבה. כל אחד מאלו מביא לתוצאות אחרות וכרוך בסיכונים שונים – קצרי טווח וארוכי טווח. בחירת הניתוח במתבגרים דומה לשיקולים שיש להפעיל בבחירת הניתוח במבוגרים ותושפע בין היתר מהסיכון הבריאותי, הרגלי אכילה והמנתח עצמו. היתרונות והחסרונות של כל ניתוח, וכן הסיכונים הכרוכים בכל אחד מהניתוחים, לא יתוארו במאמר זה. אין כיום ניתוח אחד ויחיד שמהווה את ניתוח הבחירה ומגוון הניתוחים הקיים יכול לשמש באוכלוסיה זו.

לסיכום
השמנה קיצונית בקרב מתבגרים היא מחלה קשה ומורכבת. נראה כי כיום הטיפול האפקטיבי ביותר הוא ניתוחים בריאטריים. כאנשי הבריאות אנו צריכים להתגבר על מחסומים רגשיים ותרבותיים, להכיר אפשרות זו ולהפנות אליה מתבגרים שלא הצליחו בדרכים שמרניות. התוצאות הטובות שקיימות עד כה מדגישות כי יש פער בין ההשלכות של הניתוח ויכולת ההתמודדות הפסיכו סוציאלית של מרבית הנערים המנותחים לבין החששות והציפיות של אנשי הבריאות. וביחד עם התוצאות הטובות אין ספק שדרוש עוד מחקר על ההשלכות השונות של הניתוחים וכן על שיעורי השמירה על המשקל לטווח ארוך בקרב אוכלוסייה זו.

References:
1. WHO. (2010,8,28). WORLD HEALTH ORGANIZATION. Retrieved 8 28, 2010, from WORLD HEALTH ORGANIZATION: http://www.who.int/en/
2. Ogden CL, Carroll MD, et al. Prevalence of overweight and obesity in the United States 1999-2004. JAMA 2006,295:1549-55.
3. רבינוביץ מ. השמנת יתר ועודף משקל סקירת המצב בישראל. 2009, הכנסת מרכז המידע והמחקר
4. Freedman DS, Mei Z, et al. Cardiovascular risk factors and excess adiposity among overweight children and adolescents: the Bogalusa heart study. J Pediatr 2007;150:12-7.
5. Mathan, BM. The current state of pediatric obesity treatment. Rev Endocr Metab Disord 2009;10:163-5.
6. Power C, Lake JK, et al. Measurement and long term health risks of child and adolescent fatness. Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21:507-26.
7. Whitaker RC, Wright JA, et al. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med 1997,337:869-73.
8. Serdula MK, Ivery D, et al. Do obese children become obese adults? A review of the literature. Prev Med 1993;22:167-77.
9. Ravens-Sieberer U, Redegeld, et al. Quality of life after in patient rehabilitation in children with obesity. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001,25:S63-6.
10. Schwimmer JB, Burwinkle TM, et al. Health related quality of life of severely obese children and adolescents. JAMA 2003;289:1813-1819.
11. Zeller MH, Roehrig HR, et al. Health related quality of life and depressive symptoms in adolescents with extreme obesity presenting for bariatric surgery. J Pediatr 2006; 117: 1155-61.
12. Kim RJ, Langer JM, et al. Psychosocial status in adolescents undergoing bariatric surgery. Obes Surg 2008;18:27-33.
13. Chanoine JP, Hampl S, et al. Effect of orlistat on weight and body composition in obese adolescents: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293:2873-83.
14. Savoye M, Shaw M, et al. Effects of weight management program on body composition and metabolic parameters in overweight children: a randomized controlled trail. JAMA 2007; 297:2697-704.
15. Zeller M, Kirk S, et al. Predictors of attrition from a pediatric weight management program. J P ediatr 2004,144:466-70.
16. Inge TH, Krebs NF, et al. Bariatric surgery for severely overweight adolescents: concerns and recommendations. J Pediatr 2004;114:217-23.
17. Buchwald H, Avidor Y, et al. Bariatric surgery a systematic review and meta analysis. JAMA 2004; 292:1724-37.
18. Sjostrom L, Narbro K, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357:741-52.
19. Treadwell JR, Sun F, et al. Systematic review and meta-analysis of bariatric surgery for pediatric obesity. Ann Surg 2008;248:763-76.
20. Woolford SJ, Clark, SJ, et al. To cut or not to cut: physicians perspectives on referring adolescents for bariatric surgery. Obes Surg 2010;20:937-42.
21. O'brien PE, Sawyer SM, et al. Laparoscopic adjustable gastric banding in severely obese adolescents. JAMA 2010,303:519-26.
22. Zeller MH, Modi AC, et al. Psychosocial Functioning improves following adolescent bariatric surgery. Obesity 2009;17:985-90.
23. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Proceedings of National Institutes of Health Consensus Development Conference. March 25-27, 1991. Bethesda, MD. Am J Clin Nutr 1992;55:487S-619S.
24. August GP, Caprio S, et al. Prevention and treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical practice guideline based on expert opinion. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4576-99.
25. Pratt JS, Lenders CM, et al. Best practice updates for pediatric/adolescent weight loss surgery. Obesity 2009;17:901-10.
26. Must A, Jacques, P, et al. Long term morbidity and mortality of overweight adolescents. N Engl J Med 1992;327:1350-5.
27. Inge TH, Jenkins TM, et al. Baseline BMI is a strong predictor of Nadir BMI after adolescent gastric bypass. J Pediatr 2010; 156:103-8.

תיאור מקרה

נעמה כפרי, דיאטנית קלינית,
מרפאה בריאטרית, מרכז רפואי לין, שרותי בריאות כללית, חיפה

רינת בת 44 נ + 2, עובדת כמזכירה. בעברה ניסיונות רבים לירידה במשקל בהם ירדה ועלתה, לדבריה בעיקר עקב חוסר יכולת "להיות כל הזמן בדיאטה". עברה ניתוח שרוול לפני כשנה-וחצי. לפני הניתוח שקלה 110 ק"ג, BMI=41, סבלה מהפרעה מטבולית קלה. בשנה שלאחר הניתוח ירדה 35 ק"ג, בדיקות מעבדה תקינות. לא הייתה במעקב לאחר הניתוח.
שנה וחצי לאחר הניתוח הגיעה לטיפול דיאטנית. משקלה כיום 82 ק"ג (BMI=29) הירידה נעצרה והיא עלתה 7 ק"ג. לאחר הניתוח שמרה על פעילות-גופנית ואכילה מותאמת, אך תקופה ממושכת כבר לא שומרת על שעות אכילה מסודרות, מרבה בנשנושים (חטיפים ועוגיות), אינה עוסקת בפעילות-גופנית ומרגישה שגם הלחץ בבית ובעבודה מקשים על יכולתה לשמור על אורח חיים בריא. הפעם התסכול שלה גדול מבעבר, מכיוון שציפתה "שהניתוח יפתור אותה מהצורך בדיאטה, ומהצורך להמשיך ולהקפיד לתמיד". בנוסף רינת מבטאת אכזבה מכך שלא הגיעה ליעד שלה – מידה 38.
רינת מגיעה לפגישות בצורה מסודרת, במהלכן היא לוקחת על עצמה משימות, אולם בפגישות עוקבות אנחנו מגלות שלא עמדה בהן. מאז שהגיעה עלתה עוד קילו במשקל. הרושם הוא שהיא מצפה שהפגישה עצמה תעשה את השינוי. במפגשים איתה אני מגיעה למצב של חוסר-אונים אל מול האכזבה שלה.
שאלותיי הן:
• איך ניתן לעזור לרינת לשנות עמדות ומשאלות בהתייחס למונח דיאטה?
• איך ניתן לסייע לה לפתח התייחסות ריאלית בקשר למידת הגוף?
• איך מקדמים אותה לעבר עשייה?

רבקה ולפר, אחראית השירות הסוציאלי במרכז הרפואי לין, מרפאה בריאטרית, שרותי בריאות כללית, חיפה
בהכנה לניתוח בריאטרי מושם דגש על מטרות ריאליות לירידה במשקל. נשים רבות מגיעות לניתוח עם מוטיבציה וחשיבה על אורח חיים בריא, רצון לירידה משמעותית במשקל ושימור הבריאות בעתיד. אך במצבים רבים מאחורי אלה מסתתרות משאלות שאינן בהכרח מציאותיות ביחס לאיך אני אהיה לאחר הניתוח. לנוכח תכתיבים חברתיים תובעניים, כביכול נורמטיביים, ואל מול שנים של מעגלי תסכול מתמשכים בעקבות השמנה, פגיעה בדימוי עצמי וחוסר השלמה עם הגוף, מתעורר רצון "להיוולד מחדש" שבודאי יש לו שורשים פסיכולוגיים מורכבים. במקרים רבים, מאחורי ההשמנה עומדים קשיים רגשיים, חוסר יכולת להתמודד עם מצבי לחץ, "אכילה רגשית", חוסר ביטחון עצמי וקשיים תפקודיים שונים. כל אלו יכולים לתרום לכך, שבשנה השנייה שלאחר הניתוח (כאשר המשקל מתייצב), מתחדד הפער שבין הציפיות לבין המציאות בהתייחס לתוצאות, דימוי הגוף ומידת ההשקעה הנדרשת לצורך שמירה על המשקל החדש. בתקופה זו מתחדדת ההבנה שהמוקד עובר לאדם עצמו ושהשוטר "הפנימי" (שמהווה מוקד שליטה חיצוני), קרי הניתוח, אינו מספיק. במקביל לאלו, אם בתחילת הדרך הניתוח צמצם את ההתמודדויות בחיים ועמד במרכזן, וכמות המחמאות והתמיכה היו גבוהות, לאורך-זמן אלו פוחתים ונדרשים יותר משאבים אישיים פנימיים ל"תחזוקה".
מתיאור המקרה עולה תמונה של אישה שכשנתיים לאחר הניתוח נמצאת בנקודת ההתחלה. הניתוח, כמו כל ניסיון קודם לרדת במשקל, לא ענה על הפנטזיה. רינת מתקשה להיפרד מפתרונות קסם, ודפוסי חשיבה לא-רציונאליים מביאים לכך שהמונח דיאטה משתחזר בדפוסים מוכרים מהעבר ומקבל פירוש של שמירה קפדנית והימנעות. רינת רואה ב"דיאטה" אירוע של התחלה וסוף עם ציפייה לסיימו. אלא, שהמטרה במצבים כגון אלה, היא ללמוד לראות את ה"דיאטה" כחלק רציף מההתנהלות בחיי היומיום: עבודה, משימות משפחתיות, קשרים חברתיים ופעילויות שונות. במצב זה, גם השמירה על אורח חיים בריא לא תיתפס כמשימה נקודתית, אלא כמרכיב במערך החיים. במקביל, גם ההתייחסות של רינת למידות גופה אינה מותאמת, וספק באם הייתה בעבר. רינת כאישה בת 44 מצמצמת את ההתייחסות לעצמה במתן דגש למשקלה. תפיסת עולם זו מאפיינת מתבגרים ויתכן שעד היום רינת עדיין לא פתרה את מערכת יחסיה עם עצמה בהקשר רחב יותר. יתכן ויש ניסיון לשחזר את גיל ההתבגרות, אולי עקב תחושה של חוויות שלא מוצו. הדימוי העצמי הנמוך לא מאפשר לה הסתכלות על חייה מתוך ראיה רחבה של התפתחות וגדילה אישית ומקצועית. סביר להניח כי רינת נאחזת במידת הגוף כפיצוי, או שאינה מודעת למה עוד מפריע לה היום.
חשוב לעבוד עם רינת מתוך ניסיון ליצירת מוטיבציה על בסיס אמפטיה, בחירה וחיזוק לשליטה עצמית. עבודה כזו תעזור לה להרחיב את התפיסה והעמדות בנוגע לנושאים הרלוונטיים.
1. הראיון המוטיבציוני: גישה שמטרתה להגביר מוטיבציה לתהליכי שינוי באמצעות מתן אפשרות לזיהוי מצבים ומתן הבנה לתפיסות מנוגדות. העבודה לפי המודל בנויה על:
א. אמפטיה: למשל "אני מתרשמת עד כמה חשוב לך לרדת במשקל אחרי שעשית ניתוח, ולא קבלת בדיוק מה שרצית, אני שומעת את האכזבה, וזה טבעי לגמרי, בואי נבדוק עוד נקודות ראות והתייחסות למשל מתי היית במשקל זה, מה קרה לך מאז..". ההתייחסות לרגשות ולקשיים, תוך מתן אמפטיה הבנויה על הבנה ושיקוף רגשות, פותחת מרחב עבודה ומאפשרת הן למטופלת והן לדיאטנית לצאת מתוך "הקשר הגורדי" של חוסר האונים.
ב. אמביוולנטיות: חקירת הדו-ערכיות היושבת בבסיס העמדות והרגשות. בין היתר ניתן לבדוק ערכים: אילו ערכים הביאו את רינת לניתוח (למשל בריאות, אמהות); אילו ערכים קיימים היום; מה היה הדבר שהפריע לה בעבר; מה הדבר שיש היום; מהם הקשיים; מה קורה היום בחייה; אילו תכונות מקשות; מיהם האנשים המשמעותיים. בדיאלוג יחשפו גם המשאלות הלא-רציונליות, וניתן יהיה לראות איזה שיח רינת מנהלת איתן.
בסוף כל פגישה כדאי לבדוק עם איזו "צידה" רינת יוצאת – עמדת המשוב נותנת תחושה של שליטה בקשר עם הדיאטנית ובתהליך השינוי.
2. קבוצת טיפול קוגניטיבי-התנהגותי למנותחים בריאטריים: הציר המרכזי של קבוצות אלו הוא שימור הרגלים חדשים באמצעות טכניקות הכוללות עבודה התנסותית חוויתית עם קלפים, משימות ותרגילים. עבודה כזו יכולה לעקוף את ההגנות ולאפשר לכל אחד מהמשתתפים לגעת בחלקים הרגשיים שהביאו להשמנה והיו קשורים בה. קבוצת שווים בה כולם לאחר ניתוח, מאפשרת פתיחות ומורידה את הצורך בהגנות והסתרות של התנהגויות העבר ומחשבות ההווה. במקביל בעבודה הקבוצתית מושם דגש על הכחדה של תפיסות ואמונות לא רציונליות, על בניית מנגנונים רגשיים, תפיסתיים והתנהגותיים חדשים, ועל החזקה לאורך-זמן.

Web Hosting Cheap Web Hosting PayPal Hosting