Review

בחר גיליון:
האם יש מקום לתוספי תזונה ברפואה המונעת? ד"ר גל דובנוב-רז

האם יש מקום לתוספי תזונה ברפואה המונעת?

ד"ר גל דובנוב-רז,
מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא
ביה"ח לילדים ע"ש ספרא, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

ניתן למצוא עשרות רבות של תוספי תזונה ברשתות השיווק, חנויות הטבע ובתי המרקחת – אך האם הם אכן נדרשים?
האם יש הוכחה ממשית ליעילות התוספים?
האם התפיסה כי מה שאינו מועיל גם אינו מזיק מוצדקת ונכונה?

תוספי התזונה מלווים אותנו מזה שנים רבות. תפקידם הצפוי הוא להשלים חוסרים תזונתיים משוערים או ידועים, אך זאת כמובן בנוסף לתזונה איכותית ומאוזנת.
על פי סקר מב"ת של משרד הבריאות, שכיחות השימוש בתוספי תזונה בישראל הוערך בכ-37% בקרב נשים יהודיות, וכ- 15% בקרב הגברים היהודים לפני כעשור [1]. בקרב האוכלוסייה הערבית היו שיעורי הנטילה נמוכים בהרבה. בארה"ב מוערכת שכיחות השימוש בתוספים במעל ל-50% [2], ומכירות התוספים מוערכות בכ- 24 מיליארד דולר מדי שנה [2,3].
השכיחות הגבוהה של השימוש בתוספים נובעת ממספר סיבות אפשריות. האחת, כי במקרים רבים קל יותר לקחת טבליה או שתיים, מאשר להקפיד על הרגלי תזונה בריאים. החשש הנפוץ כי אולי איננו מקבלים מספיק מויטמין זה או אחר, עלול לגרום לחיפוש אחר קיצורי דרך קלים, במקום לשיפור איכות התזונה. סיבה שניה אפשרית לשכיחות הגבוהה של השימוש בתוספים, הינה הפרסום הרב לצריכתם, אשר מונע כמובן ממניעים כלכליים, ולעתים קרובות אינו מבוסס מדעית דיו. תקנות בריאות הציבור (מזון) מטעם משרד הבריאות קובעות כי אסור לייחס לתוסף סגולות ריפוי או מניעה של מחלות, וכי לשם שיווק, יצור אריזה או יבוא, דרושה רק הוכחה כי בטיחותו של המוצר ידועה וכי אינו עלול להזיק; אין דרישה להוכחת תועלתיות כלשהי של התוסף… נחזור אל נקודה זו בהמשך. סיבה שלישית אפשרית לצריכה הרבה של תוספים היא מקרים רבים בהם היתה השלכה של ממצאים ממחקרים תצפיתיים – אל סל הקניות. במקרים מסוימים "נופח" מידע זה לכדי המלצה לנטילת תוספים למניעת מחלות כלשהן, אם כי ההקשר לא גובה על ידי תוצאות מחקרים התערבותיים.
השימוש בתוספי התזונה על יד הציבור רחב ביותר, מדובר בעסק בעל משמעות כלכלית רבה, ולכן הלחצים השיווקיים המופעלים מצד היצרנים גדולים מאוד. למרות רצוננו העז להרחיב את יכולות הטיפול שלנו, נוכל להתייחס ברצינות רק לתוספים אשר הוכחו מעבר לכל ספק כיעילים ובטוחים. עקב המגוון הרחב של החומרים השונים, נצמצם את הדיון לתוספים הנפוצים ביותר ולשאלה אם תוספי תזונה אלה יכולים למנוע מחלות או תמותה – שכן אלו הרי הנקודות המשמעותיות ביותר. בשל כמות המחקר העצומה בתחום, ולאור הצורך בביסוס מדעי איכותי ככל האפשר, צמצמתי את המקורות לניירות עמדה של ארגונים גדולים, סקירות שיטתיות ומטה-אנאליזות.

נטילת ויטמין A ובטא-קרוטן הגבירה תמותה ב- 16% וב-7%, בהתאמה, ונטילת ויטמין E הגבירה תמותה ב- 4% בממוצע. במטה אנאליזה מוקדמת יותר, בה נבדקה יכולתם של תוספי אנטיאוקסידנטים להפחית תחלואה ותמותה קרדיווסקולריות, נמצא חוסר השפעה של ויטמין E, אך שוב כי תוספי ויטמין A עלולים להגביר תמותה בכ- 7%, ותמותה קרדיווסקולרית בכ- 3

אנטיאוקסידנטים
מכיוון שעקה חמצונית נמצאת בבסיס מחלות כרוניות רבות ותהליך ההזדקנות [4], עלתה פעמים רבות השערה כי אנטיאוקסידנטים, אשר מסוגלים לסתור את פעילות הרדיקלים החופשיים, יגנו מפני התפתחות מחלות כרוניות. במחקרים תצפיתיים רבים אכן זוהה קשר בין רמות גבוהות של אנטיאוקסידנטים שונים בדם, או בתזונה, לבין סיכוני תחלואה נמוכים או שרידות גבוהה יותר [5]. כמות המחקרים ההתערבותיים בתחום זה רבה מאוד, וניתן למצוא מספר מטה אנאליזות למחקרים בהם ניתנו שילובים של אנטיאוקסידנטים שונים או תכשירים בודדים, בעיקר ויטמין C, E ובטא-קרוטן, למניעת מחלות כרוניות או חריפות [5-12].
מסקירת 67 המחקרים ההתערבותיים האיכותיים ביותר, אשר יחד כללו מעל 230,000 משתתפים, לא נמצאה השפעה של תוספת שילובי אנטיאוקסידנטים על תחלואה ותמותה באופן כללי [6]. מדובר במגוון רחב ביותר של מחלות אשר נכללו במחקרים השונים, הן בשאלת מניעה ראשונית והן בשאלת הפחתת התמותה כמניעה שניונית. ממצא מדאיג ביותר אשר עלה ממחקרים קודמים ואושר במטה-אנאליזה זו, הוא כי נטילת תוספים בודדים אף העלתה את סיכון התמותה: נטילת ויטמין A ובטא-קרוטן הגבירה תמותה ב- 16% וב-7%, בהתאמה, ונטילת ויטמין E הגבירה תמותה ב- 4% בממוצע. במטה אנאליזה מוקדמת יותר, בה נבדקה יכולתם של תוספי אנטיאוקסידנטים להפחית תחלואה ותמותה קרדיווסקולריות, נמצא חוסר השפעה של ויטמין E, אך שוב כי תוספי ויטמין A עלולים להגביר תמותה בכ- 7%, ותמותה קרדיווסקולרית בכ- 3% [5]. החוקרים אף המליצו להפסיק מיד מחקרים התערבותיים בהם יש שימוש בויטמין A או בטא-קרוטן, לאור העליה בסיכון התמותה, אף כי קטנה היא. גם ממחקרים אשר עסקו במניעת סרטן עלתה תמונה דומה: באופן כללי, תוספת אנטיאוקסידנטים או ויטמין E לא הפחיתה מהסיכון לפתח סרטן או למות ממנו, ותוספת סלניום הפחיתה את הסיכון לפתח סרטן ב- 23% בגברים בלבד ולתמותה ממנו ב-22% [7]. גם כאן נמצא כי תוספת בטא-קרוטן הגבירה סיכון, במקרה זה להופעת סרטן בקרב מעשנים. ממטה אנאליזה אחרת שוב עלה כי לתוספים אלו אין מקום במניעת סרטן ראשונית או בצמצום סיכוני התמותה, וגם לא כאשר בוצע עיבוד לסוגי סרטן שונים וסוגי תוספים שונים [8]. עם זאת, נמצא סיכון מוגבר בכ- 50% לגידולי כיס השתן בארבעה מחקרים בנושא. במחקר אחר נמצא כי תוספי אנטיאוקסידנטים הגבירו פי 4 את הסיכון לסרטן עור מסוג מלנומה בקרב נשים [9], ובסקירת מחקרים בנושא גידולי מערכת העיכול, אשר הקיפה מעל ל- 130,000 משתתפים, נמצא כי תוספת אנטיאוקסידנטים עלולה להגביר את התמותה בכ- 6% [10]. ואם להוסיף שמן למדורה, אזכיר מטה-אנאליזה אחרת בה סוכם כי נטילת רמות גבוהות של ויטמין E (מעל 150 יחידות ליום) מגבירה תמותה [13], ועדויות כי צריכת ויטמין E ברמות גבוהות עלול להגביר סיכון למומי לב בעובר [14], ואת הסיכון לשחפת בקרב מעשנים הנוטלים גם ויטמין C… [15].
לסיכום פרק זה, לאור העדויות הסותרות לגבי יעילות תוספי אנטיאוקסידנטים במניעת מחלות לב, סרטן או תמותה, ולאור הממצאים המדאיגים כי בנטילת תוספי אנטיאוקסידנטים שונים דווקא טמון סיכון מוגבר לתמותה, לגידולים שונים ולסיבוכים אחרים, נראה כי, שוב, בעת נטילתם רב ההפסד על הרווח.

ויטמין D וסידן
תוספי ויטמין D וסידן משמשים רבות בגיל המבוגר לשם שמירה על בריאות העצם. מחקרים רבים נערכו על מנת לבחון אם אכן תוספים אלו מסוגלים להפחית את שיעור השברים האוסטאופורוטיים. סה"כ נחקרו עשרות אלפי נבדקים, ואכן נראה כי ישנה השפעה חיובית לתוספי ויטמין D וסידן על בריאות העצם [16-20]. רוב המחקרים נערכו בקרב האוכלוסייה המבוגרת, ברובם ניתנו תוספי סידן וויטמין D יחד, והתמונה הכללית היא כי ניתן כך להפחית בכ- 10%-20% את הסיכון לשברים אוסטאופורוטיים. מידת ההגנה משתנה כתלות במיקום השבר (עמוד שדרה או גפיים), מינוני התוספים, האוכלוסיה הנחקרת ומשך הטיפול. מעניין כי באחת הסקירות סוכם כי לויטמיןD ישנה השפעה עצמאית גם ללא תוספות סידן [16] – אך בסקירה אחרת סוכם כי תוספת ויטמין D ללא סידן אינה מפחיתה סיכון לשברים [17]. המינונים המומלצים לשם הפחתת הסיכון לשברים בגיל המבוגר הינם 800 יחידות ויטמין D ליממה, ו-1200 מ"ג סידן [18]. עוצמת ההגנה תלויית מינון, לכן מינונים נמוכים יותר יקנו הגנה מעט מופחתת. הסיכונים האפשריים בנטילת התוספים הינם בעיקר היפרקלצמיה ופגיעה כליתית [19].
בשנים האחרונות מתגלות יכולות של ויטמין D, כגון הפחתה בסיכוני התמותה של כ- 7%, זאת גם ללא תוספת סידן [20]. כדאי לעקוב אחר ההתפתחויות בהיבט זה.

חומצות שומן מסוג אומגה-3
תוסף תזונה נפוץ מאוד כיום הינו חומצות השומן מסוג אומגה-3. בין היתרונות המשוערים של שומנים חשובים אלו, שעיקרם ממחקרים תצפיתיים, נמצאים הפחתה בסיכון לתמותה, למחלות לב, לסרטן, לאלרגיה, להפרעות קשב וריכוז, לדכאון, ושיפור בהתפתחות המוח והראייה בעובר ובילוד. חומצות שומן אלו מפחיתות דלקת ומשפיעות לחיוב על תהליך טרשת העורקים ועל התנגודת לאינסולין [21], לכן צפויות להפחית תהליכים כרוניים רבים. בישראל, בה צריכת הדגים נמוכה מאוד והיחס בין שומני אומגה-6 לאומגה-3 גבוה ביותר [22], נראה כי תוספים אלו בעלי פוטנציאל חשוב. עם זאת, העדויות מרחבי העולם אינן תומכות בשימוש באומגה-3 למניעת מחלות בשלב זה. ממספר מחקרים בנושא מחלת לב, נראה כי לאומגה-3 תפקיד חשוב במניעה הראשונית והשניונית, אולם המינון המדויק אינו ברור עדיין, והמלצת ארגון הלב האמריקאי היא לצרוך שומן זה מדגים – ולא מתוספים [23]. מתוך 20 מחקרים משבע ארצות, לא נמצא קשר בין צריכת אומגה-3 לבין הסיכון לפתח סרטן [24]. לגבי מניעת מחלות אלרגיות, הרי ששוב, בשונה ממה שהודגם במחקרים תצפיתיים, נטילת תוספי אומגה-3 לא הפחיתה שיעורי אטופיה, אסתמה, אלרגיה עונתית או אלרגיה למזון [25]. גם לגבי הפרעות קשב וריכוז, המחקרים האיכותיים ביותר לא סיפקו הוכחות ליעילות תוספי אומגה-3, ולכן גם למצב זה אין סימוכין לנטילת תוספים אלו [26]. בנושא התפתחות העובר והילוד, ושוב בניגוד לממצאים ממחקרים תצפיתיים בהם נמצא כי לאמהות שצרכו יותר אומגה-3 בהריון נולדו תינוקות בעלי תפקוד מוחי טוב יותר, הרי שבמספר מחקרים התערבותיים בהם ניתנו התוספים בהריון או לילודים, לא נמצאה ההשפעה המיוחלת [27,28].
אם כי הרציונל לשימוש בתוספי אומגה-3 קיים, וישנן עדויות מעודדות כי אכן צפויות השפעות חיוביות במספר מצבי מחלה, יש להבין כי אנו רחוקים ממרשם מדויק: לצריכת אומגה-6 יש השפעה רבה על יכולות תוספי האומגה-3 לפעול, לגנטיקה יש תפקיד חשוב במטבוליזם שומנים אלו, וטרם נקבע המינון הרצוי והיחסים בין חומצות האומגה-3 השונות בתוסף (DHA, EPA וחומצה אלפא-לינולאית). מכיוון שישנן עדויות על תופעות לוואי משימוש בתוספי אומגה-3 באוכלוסיות מסוימות, כגון הפרעות בקצב הלב או שגשוג תאי סרטן – לא ניתן להמליץ על צריכת תוסף זה.

נראה כי לאומגה-3 תפקיד חשוב במניעה הראשונית והשניונית, אולם המינון המדויק אינו ברור עדיין, והמלצת ארגון הלב האמריקאי היא לצרוך שומן זה מדגים – ולא מתוספים

תוספים מומלצים
למרות שרוב גדול מתוספי התזונה המצויים על המדף חסרי הוכחה ברורה ליעילות למניעת מחלות, הרי שישנם כמה תוספים אשר כן מומלצים לאוכלוסיה הכללית. חומצה פולית, במינון של 400 מק"ג ליממה לנשים לפני הריון ובמהלכו, תוך שמירה על מאגרי ויטמין B12 נאותים, מומלצים במדינות רבות בעולם, כולל בישראל [29,30]. הסיבה היא כי ניתן למנוע כך כמחצית מהמומים הפתוחים של מערכת העצבים, וכן להקטין את שכיחותם של מומי הלב ומומי הגפיים [29]. זוג תוספים נוסף, אשר מומלץ לתינוקות בשנת החיים הראשונה, הינם ברזל וויטמין D. על פי המדריך לאנשי המקצוע להזנת התינוק והפעוט אשר פורסם לאחרונה מטעם משרד הבריאות ואיגוד רופאי הילדים, מומלץ מתן תוסף ויטמין D3 לכל תינוק, החל מהלידה ועד תום החודש השנים עשר לחיים, במינון יומי של 400 יחידות בינלאומיות של ויטמין D3 מידי יום, וכן מתן תוסף ברזל לכל תינוק מתום החודש הרביעי עד תום החודש השניים עשר לחייו. מינון תוסף הברזל יהיה 7.5 מ"ג ליממה עד תום החודש השישי ו-15 מ"ג ליממה מתחילת החודש השביעי ועד תום החודש השניים עשר. זאת ללא קשר לרמת ההמוגלובין שבדם התינוק ולרמות הברזל שבתפריטו. תוספת וויטמין D מכוונת לבניית השלד, בעוד תוספי הברזל צפויים להקטין את שכיחות האנמיה מחוסר ברזל, אשר בתורה עלולה לעכב את התפתחותו של התינוק.

לסיכום
ניתן למצוא עשרות רבות של תוספי תזונה ברשתות השיווק, חנויות הטבע ובתי המרקחת – אך אין הדבר אומר כי הם אכן נדרשים. יש לזכור כי תוספים אלו אינם תחליף לתזונה מאוזנת ומגוונת, וכי שיווקם מונע מטעמים כלכליים של היצרן. ברוב המקרים אין הוכחה ממשית ליעילות התוספים, ומאידך קיימת האפשרות לתופעות לוואי וסיכון מוגבר למחלות שונות, בתנאים מסוימים אשר אינם מובנים דיים. בשלב זה נראה כי אין סיבה לצרוך תכשירי מולטיויטמין או אנטיאוקסידנטים, ולעתים הדבר אף מגביר סיכון למחלות מסוימות. שימוש בתוסף של חומר אחד בלבד, עלול גם להגביר את הסיכון להרעלה. בגיל המבוגר, יש להקפיד על צריכה מספקת של ויטמין D וסידן דרך התזונה, ובאם נקבע על ידי דיאטנית כי אינה מספקת, ניתן לשקול תוסף להשלמת המינון היומי המומלץ. כדאי לעקוב אחר התקדמות המחקר בנושא תוספי אומגה-3, ולזכור כי עדיין אין המלצה ליטול אותם במקום לאכול דגים. יש להקפיד על מתן התוספים המומלצים על ידי משרד הבריאות על ידי נשים בגיל הפוריות, בהריון ועל ידי תינוקות.
לסיכום, נראה כי טרם נמצאו קיצורי דרך, ויש להיצמד לתזונה מאוזנת, מגוונת, עתירת ירקות, פירות ודגנים מלאים, הכוללת מוצרי בשר, דגים וחלב.

References:
1. מדינת ישראל, משרד הבריאות. סקר מצב בריאות ותזונה לאומי ראשון 1999-2001. פרסום 225. 2003.
2. Huang HY, Caballero B, et al. The efficacy and safety of multivitamin and mineral supplement use to prevent cancer and chronic disease in adults: a systematic review for a National Institutes of Health state-of-the-science conference. Ann Intern Med 2006;145:372-85.
3. Nutrition Business Journal. 2009 Supplement Business Report. Available at http://preview.nutritionbusinessjournal.com/supplements/
4. דובנוב ג., בארי א. מנגנון ההזדקנות, נגזרות חמצן פעילות ומעיין הנעורים. "הרפואה" 2001;140: 941-6.
5. Vivekananthan DP, Penn MS, et al. Use of antioxidant vitamins for the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of randomised trials. Lancet 2003;361:2017-23.
6. Bjelakovic G, Nikolova D, et al. Antioxidant supplements for prevention of mortality in healthy participants and patients with various diseases. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD007176.
7. Bardia A, Tleyjeh IM, et al. Efficacy of antioxidant supplementation in reducing primary cancer incidence and mortality: systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc 2008;83:23-34.
8. Myung SK, Kim Y, et al. Effects of antioxidant supplements on cancer prevention: meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Oncol 2009 Jul 21, Epub ahead of print.
9. Hercberg S, Ezzedine K, et al. Antioxidant supplementation increases the risk of skin cancers in women but not in men. J Nutr 2007;137:2098-105.
10. Bjelakovic G, Nikolova D, et al. Antioxidant supplements for prevention of gastrointestinal cancers: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2004;364:1219-28.
11. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of antioxidant vitamin supplementation in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:23-33.
12. Bjelakovic G, Nikolova D, et al. Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention: systematic review and meta-analysis. JAMA 2007;297:842-57.
13. Miller ER 3rd, Pastor-Barriuso R, et al. Meta-analysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med 2005;142:37-46
14. Smedts HP, de Vries JH, et al. High maternal vitamin E intake by diet or supplements is associated with congenital heart defects in the offspring. BJOG 2009;116:416-23.
15. Hemilä H, Kaprio J. Vitamin E supplementation may transiently increase tuberculosis risk in males who smoke heavily and have high dietary vitamin C intake. Br J Nutr 2008;100:896-902
16. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, et al. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2009;169:551-61.
17. Avenell A, Gillespie WJ, et al. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD000227.
18. Tang BM, Eslick GD, et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007;370:657-66.
19. O'Donnell S, Moher D, et al. Systematic review of the benefits and harms of calcitriol and alfacalcidol for fractures and falls. J Bone Miner Metab 2008;26:531-42.
20. Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2007;167(16):1730-7.
21. Dubnov G, Berry EM. Polyunsaturated Fatty acids, insulin resistance, and atherosclerosis: is inflammation the connecting link? Metab Syndr Relat Disord 2004;2:124-8.
22. Dubnov G, Berry EM. Omega-6/omega-3 fatty acid ratio: the Israeli paradox. World Rev Nutr Diet 2003;92:81-91.
23. Lavie CJ, Milani RV, et al. Omega-3 polyunsaturated fatty acids and cardiovascular diseases. J Am Coll Cardiol 2009;54:585-94.
24. MacLean CH, Newberry SJ, et al. Effects of omega-3 fatty acids on cancer risk: a systematic review. JAMA 2006;295:403-15.
25. Anandan C, Nurmatov U, et al. Omega 3 and 6 oils for primary prevention of allergic disease: systematic review and meta-analysis. Allergy 2009;64:840-8.
26. Raz R, Gabis L. Essential fatty acids and attention-deficit-hyperactivity disorder: a systematic review. Dev Med Child Neurol 2009;51:580-92.
27. Dubnov-Raz G, Finkelstein Y, Koren G. Omega-3 fatty acid supplementation during pregnancy: for mother, baby, or neither? Can Fam Physician 2007;53:817-8.
28. Makrides M, Gibson RA, et al. Neurodevelopmental outcomes of preterm infants fed high-dose docosahexaenoic acid: a randomized controlled trial. JAMA 2009 ;301:175-82.
29. Wolff T, Witkop CT, et al. Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009;150:632-9.
30. מדינת ישראל, משרד הבריאות. חומצה פולית לטיפול מונע – מומים פתוחים בתעלה העצבית. חוזר מנכ"ל מספר 10/03. 2003.

*מקורות רבים נוספים בנושאים אלו נמצאים בידי המחבר.

מולטיויטמין: מולטי-תרפויטי או מולטי-פיקציה ? ד"ר שירה זלבר-שגיא

ד"ר שירה זלבר-שגיא
דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית
המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי תל אביב
הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

מולטיויטמין עשוי לסייע בהגעה לצריכה מספקת של מיקרונוטריאנטים בקבוצות רבות באוכלוסייה כמו קשישים, חולים ואנשים שתזונתם לקויה או מוגבלת מסיבות שונות. הוא אינו מחליף תזונה נכונה כמובן, אך יכול לשמש ככלי עזר טוב. האם הוא אכן ימנע תחלואה או תמותה?

כדור המולטיטיויטמין/מולטימינרל הראשון יוצר לראשונה בשנות הארבעים המוקדמות. על פי הגדרת ה- NIH בהצהרה בנושא מ- 2006 מולטיויטמין/מילטימינרל (מעתה יכונה בקצרה מולטיויטמין) מוגדר כ: כל תוסף תזונה המכיל 3 או יותר ויטמינים ומינרלים, אך אינו מכיל צמחי מרפא, הורמונים או תרופות, כאשר כל רכיב קיים בתכשיר במינון הנמוך מההרמה הבטוחה המקסימאלית.
על פי נתונים מארה"ב, השימוש בתוספי תזונה הולך וגדל באופן עקבי וכיום, לפחות מחצית מן האוכלוסייה האמריקאית הבוגרת נוטלת תוספי תזונה עם הוצאה של 23$ ביליון בשנה. החלק הארי של התוספים הנרכשים הם המולטיויטמינים (1). כפועל יוצא הולכים ומתגברים השנים האחרונות שני תהליכים: רבים מחפשים דרכים מהירות וקלות לשפר את בריאותם ולמנוע מחלות והיצע תוספי המזון הולך וגדל.
נראה כי השימוש שכיח יותר בנשים ובקשישים, ובקרב אנשים משכילים וברמה כלכלית גבוהה יותר. כמו כן, השימוש שכיח יותר בקרב אלו המנהלים אורח חיים בריא ובעלי תזונה טובה יחסית ושהינם בעלי משקל נמוך יותר (1).
לאור זאת ברור, כי יש מקום להערכה ביקורתית של הספרות הקיימת בנושא, על מנת לספק לציבור את ההמלצות מבוססות הראיות הטובות ביותר.

בטיחות מולטיויטמינים באוכלוסיה הכללית הבריאה
רוב האנשים חושבים שמולטיויטמין הוא תוסף בטוח לשימוש, אך יש ראיות כי רכיבים מסוימים בתוכו עלולים להיות בעלי השלכות רפואיות שליליות. הדיווחים הללו כוללים מחקרים קליניים מבוקרים אקראיים אשר מצאו קשר בין צריכת בטא קרוטן וסרטן ריאות בקרב מעשנים ובקרב כאלו שנחשפו לאסבסט (1). בנוסף, נמצא גם סיכון מוגבר לסרטן הוושט במעקב ארוך טווח אחר קשישים סיניים שטופלו בסלניום, בטא קרוטן וויטמין E במינון של פי 1-2 מה- RDA (recommended daily allowance) (2). במחקר קליני אחר, נטילת מולטיויטמין (שמכיל מינון תזונתי של ויטמין C, E, בטא קרוטן, סלניום ואבץ) נמצאה קשורה בסיכון מוגבר לסרטן פרוסטטה בגברים עם רמות PSA מוגברות בתחילת המעקב (3).
נתונים אלו מעלים שאלות לגבי בטיחות המולטיויטמינים באוכלוסייה כללית ובאוכלוסיות מסוימות. מחקרים קליניים ותצפיתיים מספקים מעט מאוד מידע לגבי בטיחות. לרוב הערכת הבטיחות הייתה מוגבלת לדיווחים על תופעות לוואי מחולים שנשרו מן המחקר. כמובן ששאלת הבטיחות תלויה גם במהימנות שיטת הייצור (האם כל כדור בעל בהרכב זהה לקודמו?), בסוג הויטמינים שמכיל המולטיויטמין, היעדר או נוכחות מזהמים, יציבות ואינטראקציות עם תוספים אחרים או תרופות – כל אלו לא הוערכו כראוי (1) . אינטראקציות עם תרופות יכולות להפחית מיעילות התרופה, או לחילופין להגביר את פעולתה, או לגרום לתופעות לוואי לא צפויות. יש גם דיווחים על תרופות שמפחיתות יעילות של מולטיויטמינים (4).
בנוסף לכל הנאמר לעיל תיתכן נטילת יתר של ויטמינים ומינרלים מעל לרמה המכסימלית המותרת שתוביל לנזק. צריכה עודפת יכולה להתרחש בקרב הנוטלים תוספים עם מינונים גבוהים מידי, או הנוטלים תוספים לצד תזונה המכילה מזונות המועשרים בויטמינים ומינרלים, או נטילת מספר תוספים בעלי חפיפה בסוג הרכיבים. מעניין לדעת כי על פי החוק, רישום כמות הרכיבים על תווית אריזת תוספי המזון מייצגת את התכולה המינימלית, ולכן תתכן למעשה צריכה גבוהה יותר בפועל.
ל- FDA אין מספיק משאבים וסמכות חוקית לדרוש נתוני בטיחות ממפעלי תוספי מזון או מהמפיצים, זאת למרות שלחלק מן הויטמינים פעולות דומות לאלו של תרופות (1).

Willet טען, כי בהתחשב בסיכוי הגבוה יותר לתועלת מנזק, מולטיויטמין יומי שאינו עובר את מינון ה- RDA רצוי לרוב האוכלוסייה הבוגרת, ואף חשוב במיוחד לנשים העשויות להכנס להריון, לאלו שצורכים בקביעות 1-2 משקאות אלכוהוליים ביום, לקשישים ולצמחונים. הוא אף צרף את המולטיויטמינים לפירמידת המזון

יעילות במניעת מחלות

מניעת מחלות לב
התוצאות בנושא זה סותרות. מתוך ארבעה מחקרי קוהורט שבחנו את הקשר בין נטילת מולטיויטמין ומחלות לב וכלי דם (CVD) (5), מחקר אחד באיכות טובה דיווח על הפחתה בהיארעות אירועים קורונריים בקרב נשים (מחקר האחיות) (6), שני מחקרים אחרים באיכות טובה דיווחו על היעדר השפעה על תמותה (7,8), ואילו במחקר אחר דווח בכלל על עלייה בתמותה מכל סיבה שהיא בקרב גברים שנטלו מולטיויטמין (9). ההבדלים בין תוצאות המחקרים עשויים לנבוע מהבדלים בלתי מדווחים בהרכב המולטי ויטמין, או כתוצאה מתקופות מעקב שונות או אוכלוסיות שונות.
חשיבות זמן המעקב מודגמת במקרה בו בניתוח מוקדם של מחקר האחיות, לאחר מעקב בן 8 שנים לשימוש במולטיויטמין לא הייתה השפעה על אירועים קורונריים (10). לעומת זאת, בניתוח מאוחר יותר של אותו קוהורט לאחר מעקב בן 14 שנים, נמצא קשר בין נטילת מולטיויטמין והפחתת הסיכון לאירועים קורונריים. נשים שדיווחו על נטילת מולטיויטמין ברוב ימות השבוע, במשך לפחות חמש שנים, היו בעלות הסיכון הנמוך ביותר (6). במחקר הרופאים שכלל רק גברים (Physician's health study) לא נמצאה השפעה על תמותה ממחלות לב וכלי דם לאחר 4 שנים (8), אך יתכן שזהו זמן מעקב קצר מידי. בקוהורט גדול אחר שכלל 1,063,023 גברים ונשים במעקב בן 7 שנים, לא נמצאה תועלת בהפחתת מחלות קרדיווסקולריות, ויתרה מזאת בקרב גברים אף חלה עלייה בסיכון לתמותה מכל סיבה וכן לסרטן באופן כללי בקרב מעשנים. אבל, כאשר איחדו נטילת מולטיויטמין עם נטילת אנטיאוקסידנטים (A, C, E) נמצאה ירידה בתמותה ממחלת לב איסכמית בגברים ונשים ומאירוע מוחי בגברים (9). בעבודה שהתפרסמה ב- 2009 על 161,808 נשים בגיל המעבר מה- Women's Health Initiative נעשה מעקב ממוצע של 8 שנים, ולא נמצא קשר בין נטילת מולטיויטמינים ותחלואה במחלות לב וכלי דם (11). בקוהורט שפורסם השנה שכלל 77,719 גברים ונשים בני 50-76, נטילת מולטי ויטמין לא נמצאה קשורה לסה"כ תמותה, אך כן נמצאה קשורה בירידה בסיכון לתמותה ממחלות לב וכלי דם (12).
הבעייתיות בהסקת מסקנות ממחקרים תצפיתיים הנה מכך שאנשים שנוטלים מולטיויטמינים נוטים לנהל אורח חיים בריא יותר, כפי שצוין לעיל, ולמרות שבעבודות הפרוספקטיביות הגדולות נעשה תמיד תיקנון לגורמי סיכון אחרים למחלות לב, לא ניתן לומר בביטחון מוחלט שהתיקנון מספק 100% נטרול של ערפלנים.
ומה לגבי מחקרים קליניים? למעשה אין הרבה מחקרים כאלה על מולטיויטמין. בהצהרה של ה- NIH מ- 2006 סוכם כי המחקרים הקליניים הקיימים לא הדגימו תועלת או נזק בנטילת מולטויטמין למניעת מחלות קרדיווסקולריות (1).
לפיכך, נראה כי יש ראיות מוגבלות לכך שלמולטיויטמין יש השפעה מיטיבה מובהקת על מניעת מחלות קריוווסקולריות.

מניעת סרטן
הקשר בין נטילת מולטיויטמינים וסרטן נבדק במחקרים רבים וקצרה היריעה מלפרטם בסקירה זו ולכן יתוארו הממצאים והמסקנות בקצרה.
במחקרי מקרה ביקורת על סוגי סרטן שונים נראה כי התועלת שבנטילת מולטיויטמין עולה על הסיכון. לעומת זאת, מחקרי קוהורט הראו ברובם כי אין קשר מגן כזה (13). בקוהורט שפורסם השנה שכלל 77,719 גברים ונשים נטילת מולטי ויטמין לא נמצאה קשורה לתמותה מסרטן (12).
שני מחקרים קליניים שבחנו את הקשר בין תחלואה ותמותה מסרטן דיווחו על ירידה בסיכון עם נטילת מולטיויטמין (1). מחקר אחד נערך בסין, ובו שיעורי היארעות ותמותה מסרטן באופן כללי ירדו באופן מובהק, כמו גם שיעורי היארעות ותמותה משני סוגי הסרטן המובילים: וושט וקיבה, עם נטילת מולטי ויטמין שמכיל ויטמין E (30 מ"ג), בטא קרוטן (15 מ"ג) וסלניום (50 מק"ג). באותו מחקר לא נצפתה הפחתה מובהקת בשיעור התמותה מכל סיבה כאשר ניתנו שילובי הויטמינים והמינרלים הבאים: רטינול + אבץ, ריבופלאבין + ניאצין, ויטמין C + מוליבדן (2). במחקר שנערך בצרפת, נטילת מולטי ויטמין שהכיל ויטמין E, סלניום, ויטמין C, בטא קרוטן ואבץ הייתה קשורה בירידה בהיארעות סרטן בגברים בלבד, אבל לא בהפחתה של סוג סרטן ספציפי (14). לעומת זאת, במחקר ה- Women's Health Initiative cohorts שכלל 161,808 נשים בגיל המעבר (איחוד של מחקר קליני ותצפיתי פרוספקטיבי) במעקב של כ-8 שנים למולטיויטמין הייתה השפעה מועטה או בכלל לא על הסיכון לסוגי סרטן נפוצים (11).

מעניין לדעת כי על פי החוק, רישום כמות הרכיבים על תווית אריזת תוספי המזון מייצגת את התכולה המינימלית, ולכן תתכן למעשה צריכה גבוהה יותר בפועל

מניעת זיהומים
ארגון הבריאות העולמי (WHO) דיווח כי זיהומי דרכי הנשימה אחראים ל- 2.5% מעומס התחלואה באירופה (WHO, 2002) ול- 6.9% ממקרי התמותה בעולם (WHO 2005). למיקרונוטריאנטים תפקיד חשוב בתפקוד התקין של המערכת החיסונית. באופן ספציפי, חסר תזונתי כרוני מוביל לפגיעה ביכולת החיסונית. כאשר כבר נוצר מצב של מחלה זיהומית חלה, קרוב לוודאי, ירידה נוספת בצריכת הנוטריאנט שגורמת לנזק נוסף למערכת האימונית (15). למתן של מולטיויטמין יש את הפוטנציאל לכסות על שורה של חסרים תזונתיים, הנפוצים באוכלוסיות בסיכון יותר מאשר חסר ברכיב בודד, ולחזק את המערכת החיסונית בעלות יחסית נמוכה ומינון בטוח לשימוש. יחד עם זאת, ראיות הקושרות נטילת מולטיויטמין לירידה במחלות זיהומיות נראו בעיקר בקשישים ובאנשים ממדינות מתפתחות שמייצגים קבוצה בסיכון לחסרים תזונתיים (16). במחקר קליני, מבוקר, אקראי Barringer ועמיתיו דיווחו כי נטילת מולטיויטמין יומית הורידה באופן מובהק דיווח עצמי על חולי הקשור בזיהומים וימי היעדרות מן העבודה כתוצאה ממחלות אלו בקרב בריאים בני 45 ומעלה. באותו מחקר, נראה כי חולי סוכרת הפיקו את התועלת הרבה ביותר, וכי הם היו אחראים לרוב ההשפעה המיטיבה הכללית. ייתכן כי אוכלוסיית הסוכרתיים מייצגת קבוצה בסיכון מוגבר לחסרים תזונתיים. למחקר זה כמה חולשות כולל גודל מדגם קטן (130 איש) וקבוצות לא מאוזנות, כאשר קבוצת הטיפול הנה משכילה יותר. כמו כן במהלך המחקר ניחשו המשתתפים את סוג הטיפול שקיבלו, כך שלא התאפשרה לגמרי סמיות במחקר, דבר שעשוי להשפיע על הדיווח של התחלואה שנעשה באופן סובייקטיבי (17). במספר מחקרים נוספים, כולם בקשישים במדינות מפותחות, נמצאו תוצאות סותרות. המקור להבדלים עשוי להיות בכך שבאלו שלא מצאו תועלת היו הנבדקים במצב תזונתי טוב יותר על פי רמות ויטמינים בסרום בעוד שבאלו שמצאו תועלת נמצאו רמות נמוכות של ויטמינים בסרום (16).
בסקירת ספרות שיטתית שכללה 20 מחקרים קליניים אקראיים מבוקרים אשר בדקו את הקשר בין נטילת מולטיויטמין לתחלואה במחלות זיהומיות נמצא, כי לא היה הבדל בין מספר המקרים של מחלה זיהומית בקשישים מעל גיל 65 שנטלו מולויוטטמין לבין אלו שלא. באוכלוסייה בוגרת מתחת לגיל 65 כן נצפו פחות מקרי זיהומים ופחות ימי מחלה בקרב נוטלי המולטיויטמין. בניתוח נוסף נמצא כי קשישים מעל גיל 65 יפיקו יותר תועלת מנטילת מולטי ויטמין, אם הם במצב של תת תזונה ואם הם מטופלים מעל 6 חודשים. כותבי המאמר מסכמים כי יש מעט ראיות ליעילות של מולטיויטמין במניעת זיהומים (15).
נראה כי דרוש מחקר נוסף, בעיקר בקרב קשישים עם מצב תזונתי ירוד. רצוי שמחקרים אלו יכללו טפול שמשכו מעל לחצי שנה.

השפעת נטילת מולטיויטמינים על הגעה לצריכה המומלצת של ויטמינים ומינרלים
Willet (18) טען, כי בהתחשב בסיכוי הגבוה יותר לתועלת מנזק, מולטיויטמין יומי שאינו עובר את מינון ה- RDA רצוי לרוב האוכלוסייה הבוגרת, וכי מולטיויטמין חשוב במיוחד לנשים העשויות להכנס להריון, לאלו שצורכים בקביעות 1-2 משקאות אלכוהוליים ביום, לקשישים ולצמחונים. הוא אף צרף את המולטיויטמינים לפירמידת המזון (19).
אכן, נתונים מעבודות שונות הראו כי אנשים שנוטלים מולטיויטמינים מגיעים יותר לצריכה תזונתית מלאה של כמה מיקרונוטריאנטים, אבל גם עוברים את הצריכה המקסימלית המותרת ברכיבים אחרים (1).
לאחרונה התפרסמה עבודה שבחנה את מידת תרומתו של המולטיויטמין לצריכה מספקת של ויטמינים ומינרלים מעבר למה שנצרך במסגרת המזון בלבד. הרכב המולטיויטמין נגזר באופן שרירותי מתוך ההרכב של המולטיויטמינים השכיחים ביותר דוגמת צנטרום סילבר. מתוך 100,196 משתתפי הקוהורט (בגילאי 45-75) 48% מהגברים ו- 56% מהנשים דיווחו על נטילת מולטיויטמינים לפחות פעם בשבוע בשנה האחרונה. הערכת צריכה תזונתית נעשתה על-ידי שאלון תזונה (FFQ) מפורט. נטילת מולטיויטמין הגדילה באופן מובהק את שיעור האנשים שהגיעו לצריכה המומלצת על פי ה- DRI של 17 מיקרונוטריאנטים (בממוצע 8% יותר). צריכת ויטמין A, E ואבץ השתפרה במיוחד. יחד עם זאת, השכיחות של נטילה עודפת פוטנציאלית (מעל לגבול העליון המכסימאליIntake Level Tolerabele (Upper עלתה ב-10-15% עם נטילת מולטיויטמין עבור ויטמין A, ברזל ואבץ (ועשויה להיות גבוהה יחסית עבור חומצה פולית וניאצין, להם נקבע הגבול העליון – UL רק לגבי צריכה ממזון מועשר ומתוספים ולא מצריכה מן המזון).
נראה כי המולטיויטמין האידיאלי צריך להשלים את הפערים בצריכת נוטריאנטים מספקת (כמו ויטמין E וסידן) בעוד שכדאי להפחית את תכולת הויטמינים שעלולים להגיע לצריכה עודפת (כמו ויטמין A וברזל, לפחות לקבוצת הגיל של המחקר הנ"ל) (20). מולטיויטמין ש"יחויט" לאוכלוסיות ספציפיות ישרת טוב יותר את המטרה של הגעה לצריכה תזונתית מומלצת של מיקרונוטריאנטים.
בעניין זה כדאי להזכיר גם את נושא הזמינות הביולוגית. ההגדרה של זמינות מתבססת לרוב על ספיגה. הזמינות של המולטיויטמין תלויה לא רק בתכשיר, אלא גם במי שנוטל אותו. הללו כוללים מנגנונים הומיאוסטתיים המווסתים ספיגה והפרשה כתלות במצב הנוטריאנט בגוף (למשל ספיגת ברזל תלויה בכמות הברזל בגוף), גיל, מין ומצב פסיולוגי (כמו הריון). גם הכמות הניתנת למנה משפיעה על מידת הספיגה, למשל ספיגת סידן קטנה ככל ש"עומס" המנה גדל (4).

למתן של מולטיויטמין יש את הפוטנציאל לכסות על שורה של חסרים תזונתיים, הנפוצים באוכלוסיות בסיכון יותר מאשר חסר ברכיב בודד, ולחזק את המערכת החיסונית בעלות יחסית נמוכה ומינון בטוח לשימוש. ראיות הקושרות נטילת מולטיויטמין לירידה במחלות זיהומיות נראו בעיקר בקשישים ובאנשים ממדינות מתפתחות שמייצגים קבוצה בסיכון לחסרים תזונתיים

לסיכום
המחקר בכל תחום: סרטן, מחלות לב וזיהומים מציג תוצאות סותרות. התוצאות הסותרות נובעות בין השאר מאוכלוסיות שונות מבחינה גיאוגרפית, גנטית, שכבת גיל וכמובן מצב תזונתי. יש מיעוט מחקרים קליניים על מולטי ויטמינים, ובהם התוצאות מאכזבות בחלקן, הן בהקשר של סרטן, והן בהקשר של מחלות לב וכלי דם. מחקרים כאלו קשים מאוד ליישום, והם מחייבים מעקב ארוך טווח, כולל ניטור של גורמים מתערבים נוספים הקשורים באורח חיים, תזונה, נטייה גנטית לתחלואה ועוד. סיבה נוספת לכך שקשה להוכיח יעילות תוספי מזון במחקר קליני היא, שהשפעת תוסף הויטמין תלויה בצריכה הרגילה שלו מן המזון, השונה בין אדם לאדם. למשתתפי המחקר בד"כ תזונה טובה, ולכן חוסר יעילות של תוסף תזונה שימצא אצלם, אינו בהכרח נכון לגבי אוכלוסיות עם תזונה טובה פחות.
מולטיויטמין עשוי לסייע בהגעה לצריכה מספקת של מיקרונוטריאנטים בקבוצות רבות באוכלוסייה כמו קשישים, חולים ואנשים שתזונתם לקויה או מוגבלת מסיבות שונות. הוא אינו מחליף תזונה נכונה כמובן, אך יכול לשמש ככלי עזר טוב. האם הוא אכן ימנע תחלואה או תמותה? כאן התשובה כבר לא ברורה ונראה כי נותרנו עם מולטי-אניגמה.

References:
1. NIH State-of-the-Science Conference Statement on Multivitamin/Mineral Supplements and Chronic Disease Prevention. NIH Consens State Sci Statements. 2006 May 15-17;23:1-30.
2. Blot WJ, Li JY, et al. Nutrition intervention trials in Linxian, China: supplementation with specific vitamin/mineral combinations, cancer incidence, and disease-specific mortality in the general population. J Natl Cancer Inst. 1993;85:1483-92.
3. Meyer F, Galan P, et al. Antioxidant vitamin and mineral supplementation and prostate cancer prevention in the SU.VI.MAX trial. Int J Cancer. 2005;116:182-6.
4. Yetley EA. Multivitamin and multimineral dietary supplements: definitions, characterization, bioavailability, and drug interactions. Am J Clin Nutr. 2007 ;85:269S-76S.
5. Morris CD, Carson S. Routine vitamin supplementation to prevent cardiovascular disease: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2003;139:56-70.
6. Rimm EB, Willett WC, et al. Folate and vitamin B6 from diet and supplements in relation to risk of coronary heart disease among women. JAMA. 1998;279:359-64.?
7. Losonczy KG, Harris TB, Havlik RJ. Vitamin E and vitamin C supplement use and risk of all-cause and coronary heart disease mortality in older persons: the Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly. Am J Clin Nutr. 1996;64(2):190-6.
8. Muntwyler J, Hennekens CH, et al. Vitamin supplement use in a low-risk population of US male physicians and subsequent cardiovascular mortality. Arch Intern Med. 2002 ;162:1472-6.
9. Watkins ML, Erickson JD, et al. Multivitamin use and mortality in a large prospective study. Am J Epidemiol. 2000;152:149-62.
10. Stampfer MJ, Hennekens CH, et al. Vitamin E consumption and the risk of coronary disease in women. N Engl J Med. 1993 ;328:1444-9.
11. Neuhouser ML, Wassertheil-Smoller S, et al. Multivitamin use and risk of cancer and cardiovascular disease in the Women's Health Initiative cohorts. Arch Intern Med. 2009;169:294-304.
12. Pocobelli G, Peters U, et al. Use of Supplements of Multivitamins, Vitamin C, and Vitamin E in Relation to Mortality. Am J Epidemiol. 2009 Jul 13. ???
13. Prentice RL. Clinical trials and observational studies to assess the chronic disease benefits and risks of multivitamin-multimineral supplements. Am J Clin Nutr. 2007;85:308S-13S.
14. Hercberg S, Galan P, et al. The SU.VI.MAX Study: a randomized, placebo-controlled trial of the health effects of antioxidant vitamins and minerals. Arch Intern Med. 2004;164:2335-42.
15. Stephen AI, Avenell A. A systematic review of multivitamin and multimineral supplementation for infection. J Hum Nutr Diet. 2006 ;19:179-90.
16. Fawzi W, Stampfer MJ. A role for multivitamins in infection? Ann Intern Med. 2003;138:430-1.
17. Barringer TA, Kirk JK, et al. Effect of a multivitamin and mineral supplement on infection and quality of life. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 2003;138:365-71.
18. Willett WC, Stampfer MJ. Clinical practice. What vitamins should I be taking, doctor? N Engl J Med. 2001:1819-24;345
19. Willett WC, Stampfer MJ. Rebuilding the food pyramid. Sci Am. 2003;288:64-71.
20. Murphy SP, White KK, et al. Multivitamin-multimineral supplements' effect on total nutrient intake. Am J Clin Nutr. 2007;85:280S-4S.

מתן תוספי תזונה לחולים בתת תזונה: הצד השני של המטבע, פרופ' פייר זינגר, ד"ר שאול לב

פרופ' פ.זינגר, דר' ש. לב
המחלקה לטיפול נמרץ כללי והמכון לחקר התזונה
המרכז הרפואי ע"ש רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה

לתזונת החולה המאושפז מיוחסת השפעה רבה על מהלך המחלה וסיכויי ההחלמה ממנה. מחקרים רבים מראים, כי התזונה הניתנת לחולים מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בהם. חשיבות רבה נודעת לסיפוק הצרכים התזונתיים לחולה באופן מדויק, מאחר והן אספקת תזונה ביתר והן אספקת תזונה בחסר מעלות את הסיכון לסיבוכים.
תחליפי מזון מהווים נדבך חשוב בטיפול בחולים הסובלים מחסרים תזונתיים, ואף עשויים להשפיע על מהלך מחלתם. זיהוי חסרים תזונתיים מחד, וזיהוי דרכי פעולה ביולוגיות של תוספי תזונה מאידך יהיו בשנים הקרובות במוקד המחקר התזונתי.

לתזונת החולה המאושפז מיוחסת השפעה רבה על מהלך המחלה וסיכויי ההחלמה ממנה. מחקרים רבים מראים, כי התזונה הניתנת לחולים מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בהם. חשיבות רבה נודעת לסיפוק הצרכים התזונתיים לחולה באופן מדויק, מאחר והן אספקת תזונה ביתר והן אספקת תזונה בחסר מעלות את הסיכון לסיבוכים. היקף הבעיה אינו מבוטל מאחר שחולים רבים סובלים מתת-תזונה המתבטאת במשקל נמוך ו\או חוסרים בחומרים מסוימים בגוף. מצב זה המתבטא בירידה במשקל, אנמיה, חולשה כללית ותפקוד לקוי עלול לנבוע מסיבות רבות ביניהן ירידה בתאבון, בחילות, בעיות ספיגה או הגבלות יזומות בתפריט.

היקף הבעיה ומשמעויותיה הרפואיות והכלכליות
למצבי תת-תזונה השפעה מערכתית מאחר וקיימת פגיעה ביכולת הגוף להחלים ולרפא פצעי ניתוח, פיסטולות, פצעי לחץ ועוד. הגברת התחלואה הנגרמת ממצבי תת תזונה גוררת את מערכת הבריאות להוצאות נוספות וכך יוצרת נטל כלכלי נוסף. בעידן של משבר כלכלי מאיים, חובה על מערכות הבריאות לבצע הערכה כלכלית לגבי הכדאיות והתועלת במתן טיפול תזונתי לחולים מאושפזים, וזאת לאור המשמעות הכלכלית הנובעת מהעדר טיפול כזה.
מוסדות הבריאות האירופאיים החלו לאחרונה להתמקד בנושא זה ואף הקדישו לכך לאחרונה סימפוזיון במסגרתו נתבקשו נציגי האיגוד האירופאי לתזונה ומטבוליזם להציג נתונים דמוגרפיים ותזונתיים ולתת הערכות בנוגע לעלות אל מול התועלת הצפויה מהתערבות תזונתית (1). מטרת הדיון הייתה לגבש אסטרטגיה תזונתית טיפולית בחולים הסובלים מתת תזונה המאושפזים בבתי חולים באירופה. בשלב הראשון נעשתה הערכה לגבי היקף התופעה בהתבסס על נתונים שנאספו במהלך "יום התזונה האירופאי השנתי" אשר נערך כל שנה ב-25 מדינות אירופאיות, כולל ישראל (2), וכן נסקרו נתונים שנאספו על ידי האיגוד הבריטי לתזונה אנטרלית ופארנטרלית (3).
שיעור הסובלים ממצבי תת תזונה באוכלוסייה הכללית, על פי הנתונים שנאספו, הינו בסביבות 5%. עם העליה בגיל שיעור זה עולה, וכ-10% מהקשישים מעל גיל 65 סובלים מדרגה כלשהיא של תת תזונה (4). בבריטניה לבדה כ-3 מיליון איש נמצאים במצב של תת תזונה או בסיכון לתת תזונה ובאירופה כולה כ-33 מיליון איש בסיכון. מסקר שנערך בקרב 9336 חולים מאושפזים בבתי חולים ו-1610 שוהים במוסדות, נמצא כי שיעור המאושפזים הלוקים בתת תזונה בדרגת חומרה גבוהה או בינונית הינו כ-20%. שיעור גבוה זה מחייב התייחסות מערכתית ולקיחתו בחשבון בעת הטיפול בחולים מאושפזים.
סטרטון וחב' ביצעו בדיקת סקר לסיכון לתת תזונה (5) ומצאו כי שיעור הבעיה הינו גבוה ביותר בעיקר בקרב חולים השוהים במחלקות כירורגיות או המועמדים לפרוצדורות פולשניות במערכת העיכול. הם העריכו שהיקף התופעה מגיע למעל ל-30% בקרב כלל המאושפזים ומעל ל-50% בקרב החולים במחלקות הכירורגיות. סטרטון וחב' העריכו כי תת תזונה גורמת לעלייה בתמותה מ-10% ל-23% בקרב קשישים בתקופה שלאחר אשפוז – עד חצי שנה לאחר שחרורם מבית החולים (6). מיותר לציין כי היקף התופעה וחומרתה גורמים נטל כלכלי, שהיקפו אף עולה על הוצאות הקשורות בהשמנת יתר ותוצאותיה.
בישראל, בדומה לשאר מדינות אירופה, חוסר תזונה מהווה גורם חשוב לתחלואה ובמקרים רבים גם לתמותה. הצריכה התזונתית ומצבם התזונתי של קשישים נבדקו במספר מחקרים שנערכו בעשרים השנים האחרונות באוכלוסיות הקשישים בארץ. בדומה לאוכלוסיות בעולם גם בארץ קיימת ירידה בצריכה התזונתית עם העלייה בגיל. במחקר באזור הנגב בקרב 378 קשישים בקהילה נמצא כי הצריכה הקלורית היומית הממוצעת של בני 35-64 הייתה 1772.3 קלוריות (7). לעומת זאת, בני 65 ומעלה צרכו רק 1498.9 קלוריות ביום. לאחר גיל 75 חלה ירידה נוספת בצריכה התזונתית הכוללת כמעט את כל מרכיבי התזונה, כאשר הצריכה הקלורית פחתה ל- 1377.4 קלוריות ביום. בשני מחקרים שנערכו בקיבוצים ובבתי אבות של האוכלוסייה הבוגרת המבוססת נמצאו נתונים דומים המצביעים על ירידה משמעותית בצריכה התזונתית עם העלייה בגיל.
בסקר שנערך ע"י מכבי שירותי בריאותי בקרב קשישים מאזור תל אביב נמצאה צריכה תזונתית נמוכה כמעט לכל מרכיבי המזון, כאשר צריכת סידן למשל הייתה נמוכה ב-70% מהמומלץ לאוכלוסיה זו (8).
מנתונים שנאספו במהלך יום התזונה האירופאי עלה כי תמונת המצב הדמוגרפית בישראל דומה למצב האוכלוסייה האירופאית (2). עוד עלה כי בישראל לא נוהגים לשקול חולים מאחר ורק במחלקה אחת נאספו נתוני שקילה באופן מסודר. יתרה מכך, נמצא כי בישראל שיעור הירידה במשקל בחולים מאושפזים היה גבוה יותר יחסית למדינות אירופאיות אחרות, וכי בקרב חולים רבים נמצאו חסרים במתן הטיפול התזונתי. נמצא קשר בין שיעור הירידה במשקל והחסר הקלורי בתזונה בעת האשפוז לבין שיעור התחלואה והתמותה.
תוצאות יום התזונה האירופאי הראו כי בשוויץ ובגרמניה חושבה מדד מסת גוף נמוכה ב-1760 חולים, כאשר בשוויץ מדד מסת גוף נמוכה מ-20 חושבה ב-31.3% מהחולים המאושפזים. בדנמרק דווח על 590 חולים ב-15 מחלקות בהם בוצע הסקר. במחלקות מסוימות נמצא כי שיעור החולים בתת תזונה מגיע ל-40% בעוד שרק לגבי חלק קטן מהחולים היה תיעוד תזונתי שזיהה בעיה זו (9).
בדנמרק (10), בניסיון לזהות מוקדם חולים בסיכון גבוה לתת תזונה על מנת להשיג התערבות תזונתית מהירה, נבנתה תוכנית שמטרתה הייתה שיפור השירות התזונתי לחולים. לפני תחילת התוכנית BMI לא חושב במחלקות האשפוז וכ-75% מהחולים סבלו מתת כלכלה. שליש מהחולים נמצאו בסיכון גבוה לתת תזונה. צוות התוכנית יזם שינוי יסודי בהתייחסות לתזונת החולים ודרש כי בכל מחלקה יהיה נאמן תזונה, יבוצע רישום עם מדדי תזונה וכלכלה, יבוצע חישוב מאזנים קלוריים וכן הגברה במידה ניכרת של המודעות של הצוות המטפל על ידי הגברת פעילות חינוכית. בעקבות הפעלת התוכנית נצפה שיפור בכל מדדי האיכות והתזונה של החולים המאושפזים (10).
סטרטון ואליה (3, 11) בדקו את הקשר בין תת תזונה למהלך מחלה ב-1000 חולים מאושפזים תוך שימוש בשאלון סקר יעודי בינלאומי באופן פרוספקטיבי. הם מצאו כי קיים קשר בין תת תזונה לעליה בתמותה והארכת זמן אשפוז. החוקרים בדקו את הקשר בין תת תזונה שנגרמה מחסך קלורי טרם ההגעה לבית החולים ובין תת תזונה בין כותלי בית החולים והראו כי ל"הרעבה" בבית החולים עצמו השפעה עצמאית בעיקר לגבי שיעור התמותה.

החוקרים בדקו את הקשר בין תת תזונה שנגרמה מחסך קלורי טרם ההגעה לבית החולים ובין תת תזונה בין כותלי בית החולים והראו כי ל"הרעבה" בבית החולים עצמו השפעה עצמאית בעיקר לגבי שיעור התמותה

המשמעות הכלכלית של תת תזונה למערכת הבריאות
אומדן עלויות הסבל מתת תזונה באוכלוסיה הכללית ובאוכלוסיית החולים המאושפזים למערכת הבריאות הינו בעל משמעות רבה. חישוב עלויות סיבוכי תת תזונה נעשה לאחרונה על ידי אליה וסטרטון במערכת הבריאות הבריטית (12). ההוצאה השנתית שחושבה עולה על 15 מיליארד אירו ומורכת ממספר תת אוכלוסיות של חולים כפי שמובא בטבלה מספר 2.
בעידן של משבר כלכלי מאיים עולה הדרישה ממערכות הבריאות לבצע הערכה כלכלית לגבי הכדאיות והתועלת במתן טיפול תזונתי לחולים מאושפזים. לאחרונה מוסדות הבריאות האירופאיים אף הקדישו לכך ישיבה במסגרתה נתבקשו נציגי האיגוד האירופאי לתזונה ומטבוליזם להציג נתונים כלכליים וזאת על מנת לבנות אסטרטגיה תזונתית טיפולית בחולים הסובלים מתת תזונה.
הצהרה שנוסחה ב-2003 על ידי וועדת השרים האירופאית (13) והתקבלה על ידי משרד הבריאות בישראל מפרטת את ההסכמות הבאות:
1. הגישה למזון מגוון ובטוח הינה זכות אנושית בסיסית
2. שירות תזונתי בבתי חולים משפיע על החלמת חולים
3. שיעור הלוקים בתת תזונה בקרב החולים גבוה
4. לתת תזונה השפעה מזיקה והיא גורמת לעלייה בתמותה, הארכת זמן אשפוז, שיקום ממושך, פגיעה באיכות חיים והגברת ההוצאות למערכת הבריאות.
5. בכדי לטפל בבעיה יש לעודד חוקרים בתחום, רופאים העוסקים בתזונה, יועצי דיאטה וגורמים אחרים בתחום לפרסם המלצות ברורות וכן ליישם המלצות אילו במטרה לשפר את המודעות לבעיה חמורה זו ולהשיג שיפור משמעותי בהיקפה.

המלצות לביצוע:
1. הערכה תזונתית לכל חולה מאושפז במטרה לזהות חולים בסיכון
2. תוכנית תזונתית מפורטת ומתועדת לכל חולה בסיכון
3. מעקב אחר כלכלת החולים במהלך האשפוז
4. יש להימנע מהוראות צום גורפות
5. יידוע הצוות הרפואי לגבי המצב התזונתי של החולה
6. יש לעודד עבודה בצוותי תזונה מורחבים (רופא, אחות, דיאטנית, רוקח)

האם טיפול תזונתי חוסך עלויות?
עלויות הטיפול התזונתי אינן מבוטלות וכוללות הוצאות על מכשור מדידה, ציוד רפואי, ציוד מתכלה וכמובן עלות תוספי התזונה עצמם. סטרטון ואליה העריכו כי עלות טיפול תזונתי בבריטניה לשנה הינן סביב 273 מיליון פאונד. אולם, בהתחשב בעלויות הנגרמות למערכת כתוצאה מסיבוכי תת תזונה ומסתכמות במיליארדי פאונד בבריטניה לבד, הרי שבהשקעה של כ- 2.5% מהעלות הכוללת ניתן להשיג חסכון משמעותי. אליה וסטרטון חישבו את החיסכון הממוצע לאשפוז המושג באמצעות מתן תוספי מזון בחולים מאושפזים בכ-1000 אירו לחולה. נורמן וחב' (14) הראו כי בקבוצת חולים שסבלו מתת תזונה, היה שיעור האשפוז החוזר משמעותית יותר נמוך בקבוצה שטופלה בתוספי מזון (10 אשפוזים חוזרים מ-38 חולים) לעומת חולים שטופלו בכלכלת בית חולים סטנדרטית (20 חולים מתוך 42 אושפזו שנית). בנוסף נמצא שהקבוצה שטופלה בתוספי מזון דווחה על שיפור משמעותי במדדי איכות חיים.
המכון הבינלאומי לבריאות ועדויות קליניות סקר לאחרונה את הממצאים שפורסמו לגבי השפעת תוספי תזונה ופרסם כי לתוספי תזונה השפעה חיובית המתבטאת בירידה בשיעורי תמותה, ירידה בסיבוכים, הפחתת ירידה במשקל, עלייה בתפקוד ושיפור במאזני אנרגיה וחלבון.
תת תזונה נפוצה מאוד ברחבי אירופה וישראל ומשפיעה בעיקר על אוכלוסיית הקשישים. לתופעה זו השפעה בריאותית וכלכלית עצומה. שיפור השירות התזונתי עשוי להביא לחסכון ניכר בהוצאות הבריאות. הימנעות מטיפול בבעיה זו הינה לא אתית ולא כלכלית.

בקבוצת חולים שסבלו מתת תזונה, היה שיעור האשפוז החוזר משמעותית יותר נמוך בקבוצה שטופלה בתוספי מזון לעומת חולים שטופלו בכלכלת בית חולים סטנדרטית. בנוסף נמצא שהקבוצה שטופלה בתוספי מזון דווחה על שיפור משמעותי במדדי איכות חיים

תוספי תזונה
מטרת הטיפול בתוספי תזונה הינה להתמודד עם תת-תזונה על ידי מתן תוספי מזון מתאימים. במרבית המקרים ניתן להסתפק במתן תכשירים הניתנים פומית או דרך צינור הזנה, אך במקרים מסוימים קיים צורך בהזנה תוך וורידית.
תוספי התזונה הינם תחליפים המבטיחים תזונה מאוזנת המכילה את כל הנחוץ לגוף, וזאת בצורה נוחה לעיכול. במקרים מסוימים כמו היצרות או דלקת קשה במעי, אכילה של מזון מוצק היא קשה עד בלתי אפשרית, היות והיא גורמת להקאות ולחסימות או לא מתעכלת היטב. במקרים אלו מזון נוזלי עובר בקלות רבה יותר את החלקים החולים במערכת העיכול ומאפשר תזונה נוחה יותר לעיכול הנספגת טוב יותר. במקרים אלו תחליפי תזונה הינם אפשרות טיפולית מועדפת על פני מתן כלכלה רגילה.
תוספי תזונה משמשים בראש ובראשונה למניעת חסר קלורי ואספקת ויטמינים, מינרלים וחומצות שומן חיוניות. בנוסף לתפקידים אלו יכול הטיפול התזונתי להשפיע על תהליכים מטבוליים נוספים, כגון תהליכים דלקתיים ותגובות של מערכת החיסון.

צורת מתן חדשה לאספקת אומגה-3 במינון גבוה הינה מתן תוך-ורידי המהווה פתרון יעיל עבור חולים שאינם מסוגלים לספוג כלכלה אנטרלית (דרך מערכת העיכול). התכשירים התוך וורידיים הינם תחליבי שמן דגים שיוצרו ומכילים לפחות 10 גרם שמן דגים

אומגה 3
בשנים האחרונות מקובל המושג "תזונה מגבירת חיסון" כביטוי לכך שהוספת רכיבים שונים משפרת את התגובה החיסונית ואת הפרוגנוזה בחולים במחלות שונות. ממחקרים מדעיים מתחילת שנות שמונים של המאה שעברה נראה כי לתוספת חומצות שומן איקוסאפנטאנואית ודוקוסאקסנואית או חומצת שומן אלפא-לינולנית השפעה כזו.
הקשר בין צריכת חומצות שומן מסוג אומגה-3 ממקורות שונים לבין טיפול ראשוני בתחלואה או למניעת תחלואה, נבדק באופן אינטנסיבי בחולים אמבולטוריים בשלושים השנים האחרונות. נמצאו עדויות מובהקות לתועלת בהורדת רמת התלת-גליצרידים בדם וכן במניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב. נתונים אלה הביאו את האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה להמליץ לכלל האוכלוסייה על צריכת 2 מנות דג (רצוי שמן) לשבוע. תועלת חלקית נמצאה לחומצות שומן מסוג אומגה-3 באיזון יתר לחץ דם, בריאות האם והתינוק והגנה על איברים מושתלים. תועלת דווחה גם במצבים כגון מחלות מעי דלקתיות, איזון דיכאון, דלקת מפרקים וסוכרת. השפעת צריכתן נבדקה גם במחלות עצם, מחלות כִּליה, גנחת (אסטמה), בריאות העין ועוד, אולם במצבים אלו הממצאים אינם חד משמעיים. במחקרים אילו נחשפו החולים לתוסף מזון פומי עשיר בחומצות שומן מסוג אומגה-3 במינונים שונים ולתקופות ממושכות (15, 16).
שימוש נוסף בשמן דגים דווח בתסמונת הכיחשון בחולי סרטן שהינה תופעה קשה המאופיינת בדלדול מסת השריר, ירידה במשקל, חוסר תיאבון, תשישות ופגיעה בתפקוד היומיומי (17). כל אלה פוגעים ביכולתו של החולה לקבל טיפולים להם הוא זקוק כגון כימותרפיה והקרנות.. מתן כלכלה פומית מועשרת בשמן דגים לחולים אונקולוגיים לאחר ניתוח, הדגים שיפור מובהק בתפקודי הכבד והלבלב, וכן נטייה לשמירה על המשקל הטרום ניתוחי.
בניסיון לרתום את הפעילות האנטי דלקתית לאיזון תהליכים דלקתיים וקטבוליים בחולים קריטיים ביחידות לטיפול נמרץ, נבדק מתן תכשירים המועשרים בחומצות שומן מסוג אומגה-3 (18). תכשירים אלו הניתנים דרך הפה ניתנו לחולים המאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ בשל מצבים שונים כגון אלח דם, תסמונת הכשל החמצוני החריף, או חולים המאושפזים
ביחידה לטיפול נמרץ לאחר ניתוח. מחקרים שונים שבדקו מתן תכשירים המועשרים בחומצות שומן מסוג אומגה-3 בחולים המטופלים ביחידה לטיפול נמרץ הדגימו תוצאות טובות (19).
צורת מתן חדשה לאספקת אומגה-3 במינון גבוה הינה מתן תוך-ורידי המהווה פתרון יעיל עבור חולים שאינם מסוגלים לספוג כלכלה אנטרלית (דרך מערכת העיכול). התכשירים התוך וורידיים הינם תחליבי שמן דגים שיוצרו ומכילים לפחות 10 גרם שמן דגים. עם זאת, חשוב להבין כי עדיין הכמות המיטבית של חומצות שומן מסוג אומגה-3 בתזונה עדיין אינה ידועה. כמו כן לא הובהרה דרגת הבטיחות, ההרכב המיטבי, המקור הרצוי, משך המתן וקבוצות החולים שיפיקו תועלת מתזונה תוך ורידית מועשרת באומגה 3. לקח נוסף מתוך המחקרים האפידמיולוגיים והקליניים שצוינו היה כי עדיין נדרשים מחקרים קליניים מבוקרים נוספים על-מנת להגדיר את התועלת הטמונה בחומצות שומן מסוג זה באוכלוסיות חולים מאושפזים הנמצאים בסיכון מוגבר לתמותה.
תחליפי מזון מהווים נדבך חשוב בטיפול בחולים הסובלים מחסרים תזונתיים, ואף עשויים להשפיע על מהלך מחלתם. זיהוי חסרים תזונתיים מחד, וזיהוי דרכי פעולה ביולוגיות של תוספי תזונה מאידך יהיו בשנים הקרובות במוקד המחקר התזונתי.

References:
1. Ljungqvist O. Cost effectiveness of treating malnutrition. Presentation to Health Ministers Prague 2009
2. Hiesmayr M, Shindler K, et al. Decreased food intake is a risk factor for mortality in hospitalized patients: The Nutrition day survey 2006. Clin Nutr 2009; Epud of publication
3. Stratton RJ, Hackson A, et al. Malnutrition in hospital outpatients and in patients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the malnutrition universal screening tool (MUST) for adults. Br J Nutr 2004; 92:799-808.
4. Elia M, Stratton RJ. Geographical inequalities in nutrient status and risk of malnutrition among English people aged 65 y and older. Nutrition 2005; 21: 1100-06.
5. Stratton RJ, King CL, et al. Malnutrition Universal Screening Tool" predicts mortality and length of hospital stay in acutely ill elderly. Br J Nutr 2006; 95:325-30.
6. Straton RJ, Elia M. Who benefits from nutritional support? Stratton RJ, Elia M.: Who benefits from nutritional support; what is the evidence? Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19:353-8.
7. Fraser D, Shahar D, Shai I, Vardi H, Bilenko N: Negev nutritional studies: nutritional deficiencies in young and elderly populations. Public Health Rev 2008; 28:31-46.
8. Shahar D, Shai I, Vardi H, Shahar A, Frase D: Diet and eating habits in high and low socioeconomic groups. Nutrition 2005; 21:559-66.
9. Kyle UG, Pirlich M, et al. Prevalence of malnutrition in 1760 patients at hospital admission: a controlled population study of body composition. Clin Nutr 2003:22:473-81.
10. Lindorff-Larsen K, Hojgaard Rasmussen H, et al. Management and perception of hospital under nutrition- a positive change among Danish doctors and nurses. Clin Nutr 2007; 26:371-8.
11. Elia M. Nutrition, hospital food and in-hospital mortality. Clin Nutr 2009 Epub ahead of print
12. Stratton RJ, Elia M. A cost utility analysis in patients receiving enteral tube feeding at home and in nursing homes. Clin Nutr 2008; 27:416-423
13. Council of Europe, Committee of Ministers: Resolution ResAP (2003) 3 on food and nutritional care in hospitals. https://wcm.coe.int/rsi/CM/index.jsp
14. Norman K, Pichard C, et al. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr 2008; 27:5-15.
15. Koletzko B, Lien E, et al. the roles of long-chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations. J Perinat Med 2008; 36:5-14.
16. Von Schacky C. Omega-3 fatty acids: antiarrhythmic, proarrhythmic or both? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:94-99.
17. Colomer R, Moreno-Nogueira JM, et al. N-3 fatty acids, cancer and cachexia: asystematic review of the literature. Br J Nutr 2007; 97:823-31.
18. Singer P, Shapiro H, Theilla M, Anbar R, Singer J, Cohen J. Anti-inflammatory properties of omega-3 fatty acids in critical illness: novel mechanisms and an integrative perspective. Intensive Care Med 2008; 34:1580-92.
19. Pontes Arruda A, Demichele S, Seth A, Singer P. the use of an inflammation modulating diet in patients with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of outcome data. J Parenter Enteral Nutr 2008; 32:596-605.

אינטראקציות בין תוספי תזונה לתרופות: היבטים תיאורטיים ומעשיים, ד"ר צחי הרץ

ד"ר צחי הרץ B.Pharm. Ph.D.
יועץ בנושאי תרופות ותוספי תזונה

שימוש בו זמני של תוספי תזונה ותרופות עלול להוביל לאינטראקציות ביניהם, כאלה העלולות להשפיע על בטיחות ויעילות הטיפול התרופתי, או על מצבו הבריאותי של החולה.
אינטראקציה פוטנציאלית בין תוספי תזונה לתרופות מתייחסת לאפשרות שתוסף תזונה מסוים עלול להשפיע על התהליכים שעוברת תרופה מסוימת בגוף (ספיגה, מטבוליזם, פיזור והפרשה) או על הפעילות הפרמקולוגית של תרופה מסוימת, כאשר התרופה ותוסף התזונה ניטלים במשותף. אינטראקציה זו עלולה להביא להפחתה, ביטול או הגברה של הפעילות התרופתית או להתבטאות של תופעות לוואי.

מטופלים בתרופות צריכים לדווח לרופאיהם על תוספי התזונה בהם הם משתמשים או מתכוונים להשתמש, בכדי לאפשר לרופא שיקול דעת בהערכת התועלת מול הסיכון שבשימוש המשולב.
בעלי מקצוע רפואי חייבים בהכרת תחום תוספי התזונה, להתעדכן במידע הקיים לגבי אינטראקציות פוטנציאליות למינהן בין תוספי תזונה לתרופות ולהפעיל שיקול דעת ענייני בשיחה עם מטופליהם.

תוספי תזונה כוללים ויטמינים, מינרלים, חומצות אמינו, צמחים, ומרכיבים אחרים שאינם מוגדרים בחוק כתרופה או כמזון וניטלים דרך הפה בצורות מינון שונות.
חלק מתוספי התזונה ומרכיביהם מוגדרים ומאופיינים כימית, ופעילותם הביולוגית או הפרמקולוגית מוכרת (למשל ויטמינים), אך חלק גדול מהם מכיל תערובות של מרכיבים שתכולתם ופעילותם הביולוגית או הפרמקולוגית אינה ידועה.
תוספי התזונה השונים אינם סטנדרטיים, גם אם הם מכילים מרכיבים דומים. חלקם מכילים צמחים שהרכבם אינו אחיד. תוספי תזונה אלה מכילים מרכיבים שונים שזהותם וכמותם תלויה בחלקי הצמח בהם השתמשו (תמציות גבעול, שורש, עלים וכו') בתנאי הגידול של הצמח, בעונתיות הגידול והקטיף וכו' 1)).
מרבית הציבור משוכנע שצמחי מרפא ותוספי תזונה בטוחים לחלוטין לשימוש – למרות היעדר מידע קליני לגבי בטיחותם ויעילותם וקיום דיווחים על תופעות לוואי העלולות להיות קשורות בשימושם.

רגולציה של תוספי תזונה
הפיקוח הממשלתי על איכות תוספי תזונה אינו באותה רמת הפיקוח הקיימת על תרופות. בשונה מדרישות הרישום והשיווק של תרופות, אין דרישה למחקרי בטיחות או יעילות טרם שיווק תוספי התזונה. הציבור הרחב ובכללו רופאים לא מעטים, אינו מודע לכך (3,2).

בשנת 2007, פרסמה רשות הבריאות האמריקאית הוראות חדשות בדבר קיום תנאי ייצור נאותים (GMP) לכל יצרני תוספי תזונה. תנאי הייצור הנאותים לתוספי תזונה כוללים, בין היתר, אזורי הסגר לצמחים טרם זיהויים, זיהוי צמחים עפ"י הרכבם הכימי, הליכי ייצור ברמת מפעלי תרופות ועוד. הפיקוח על קיום הוראות אלו יהיה בידי ה- FDA. כמו כן, הוצבה דרישה ליצרני תוספי התזונה לקיים מערכת דיווח של תופעות לוואי. יישום ההוראות צפוי להסתיים עד שנת 2010 (4).

השימוש בתוספי תזונה
בעשר השנים האחרונות גדל מאוד השימוש בתוספי תזונה והחל למלא תפקיד מרכזי בתרבות הבריאות בארה"ב ובשאר מדינות המערב (5). בסקר שנערך ב- 2007 נמצא כי %52 מכלל המבוגרים האמריקאים צורכים באופן קבוע סוגים מסוימים של תוספי תזונה, בכללם ויטמינים ומינרלים (6).

תוספי התזונה מיועדים בעיקרם להשלמה תזונתית במצבי חסר תזונתיים או תת-קליניים, לתמיכה בדרישות תזונתיות ספציפיות לתופעות פיזיולוגיות במהלך החיים, למצבי חסר קליניים ולהפחתת הסיכון ללקות במחלות מסוימות.

תוספי תזונה נצרכים באופן חפשי, על ידי אנשים בריאים, אך אנשים הנוטלים תרופות מרשם, או נשים בהריון, נשים מניקות וילדים צריכים להתייעץ עם הרופא טרם השימוש בתוספי תזונה.

נתוני הצריכה של תוספי תזונה בארה"ב בקרב חולים נעו בין 19% ל- 40% וזאת כתלות כנראה במצבי המחלה השונים של החולים שנסקרו (7). שימוש בו זמני של תרופות מרשם וצמחי מרפא נמצא ב 18.4% ממשתמשי תרופות המרשם בארה"ב (8).
מחקר בחולים שביקרו במרפאות לרפואת משפחה בישראל הראה כי 36% מהם השתמשו בסוג מסוים של רפואה משלימה בשנה האחרונה לביקורם במרפאה. 67% מהחולים בקבוצה זו השתמשו בתרופות טבעיות/ צמחי מרפא. כ-50% מכלל החולים שהשתמשו ברפואה משלימה צרכו בו זמנית תרופות טבעיות/ צמחי מרפא ותרופות קונבנציונליות (9).
מחקר בחולים מאושפזים ב- 2 בתי חולים בישראל מצא כי כ-27% מחולים אלו השתמש בתוספי תזונה/צמחי מרפא (10).

אינטראקציות פוטנציאליות
שימוש בו זמני של תוספי תזונה ותרופות עלול להוביל לאינטראקציות בינהם – כאלה העלולות להשפיע על בטיחות ויעילות הטיפול התרופתי, או על מצבו הבריאותי של החולה.
אינטראקציה פוטנציאלית בין תוספי תזונה לתרופות מתייחסת לאפשרות שתוסף תזונה מסוים עלול להשפיע על התהליכים שעוברת תרופה מסוימת בגוף (ספיגה, מטבוליזם, פיזור והפרשה) או על הפעילות הפרמקולוגית של תרופה מסוימת, כאשר התרופה ותוסף התזונה ניטלים במשותף. אינטראקציה זו עלולה להביא להפחתה, ביטול או הגברה של הפעילות התרופתית או להתבטאות של תופעות לוואי.

קיום אינטראקציה פוטנציאלית בין תוסף תזונה לתרופה אינו מוביל בהכרח להשפעה על תוצאות הטיפול התרופתי. חלק גדול מהאינטראקציות המתוארות ביו תוספי תזונה לתרופות הן פוטנציאליות בלבד.

האינטראקציות בין תוספי תזונה ותרופות מבוססות על אותם מנגנונים פרמקוקינטיים ופרמקודינמיים של אינטראקציות בין-תרופתיות, אלא שתוספי תזונה עשויים להכיל מרכיבים רבים בעלי פעילות פרמקולוגית, ולכן ההיתכנות לאינטראקציות בין תוספי תזונה לתרופות עלולה להיות גבוהה אף יותר מזו שבין תרופה אחת לאחרת (11).

תוספי תזונה וקבוצות תרופות שכיחות עם פוטנציאל לאינטראקציות
מתוך כלל תרופות המרשם, הקבוצות שצוינו כשכיחות ביותר לאינטראקציות פוטנציאליות עם תוספי תזונה הן נוגדי הקרישה, תרופות הרגעה, תרופות נגד דיכאון ותרופות לטיפול בסוכרת (11).

תוספי התזונה שנמצאו כשכיחים ביותר לגרום לאינטראקציות פוטנציאליות והרלבנטיים לישראל, מכונים גם תוספי ה-G והם שום (Garlic), גינקו בילובה (Ginkgo biloba), גלוקוזאמין (Glucosamine), ג'ינג'ר (Ginger) – אלה נמצאו בעיקר באינטראקציות עם תרופות לדילול דם כמגבירים את דילול הדם. ג'ינסנג (Ginseng) עלול להגיב עם תרופות לטיפול בסוכרת ואילו מיץ אשכוליות (Grapefruit juice) עלול לגרום לעלייה ברמה של מספר תרופות בדם (11, 12, 13).

הסיכון העיקרי העלול לנבוע מאינטראקציות בין תוספי תזונה לתרופות מיוחס לקבוצת תרופות, מקטגוריות פרמקולוגיות שונות, הידועות כבעלות אינדקס תרפויטי צר (Narrow Therapeutic Index – NTI).
שינויים קטנים בריכוזן של תרופות אלה בגוף, כתוצאה מהשפעת גורמים שונים, למשל עקב נטילתן בו זמנית עם תוספי תזונה, עלול להוביל לשינויים פרמקודינמיים כמו גם השפעה על פעילותן התרפויטית. רמות נמוכות מידי או גבוהות מידי של תרופות אלו עלולות להוביל לחסר יעילות הטיפול או להשפעות רעילות, בהתאמה.
החולים המטופלים בתרופות מקבוצת ה- NTI מקבלים תרופות אלה בהתאמה אישית ומנוטרים באופן קבוע כדי לוודא שהמינון הייחודי שניתן להם נמצא בטווח הבטוח והיעיל לטיפול במחלתם (14. (

בין התרופות בעלות האינדקס התרפויטי הצר ניתן לציין את הווארפארין (קומאדין) לדילול הדם, לבו-טירוקסין לטיפול בתת פעילות של בלוטת התריס, ציקלוספורין למניעת דחיית שתלים, דיגוקסין לטיפול באי ספיקת לב, מס' תרופות אנטי אפילפטיות כמו פניטואין, קרבאמזפין, ח. ואלפרואית ועוד, תאופילין לטיפול בקצרת (אסטמה), ליתיום לטיפול במאניה-דיפרסיה ועוד.

האינטראקציות בין תוספי תזונה ותרופות מבוססות על אותם מנגנונים פרמקוקינטיים ופרמקודינמיים של אינטראקציות בין-תרופתיות, אלא שתוספי תזונה עשויים להכיל מרכיבים רבים בעלי פעילות פרמקולוגית, ולכן ההיתכנות לאינטראקציות בין תוספי תזונה לתרופות עלולה להיות גבוהה אף יותר מזו שבין תרופה אחת לאחרת

אינטראקציות פרמקוקינטיות
במסגרת אינטראקציות פרמקוקינטיות בין תוספי תזונה לתרופות תיתכן השפעה של תוסף התזונה על הספיגה, המטבוליזם, הפיזור והפרשת התרופה.

ספיגה
השפעה על ספיגת תרופה מהמעי לדם על ידי תוסף תזונה עשויה להיות מתווכת למשל ע"י ספיחה פיזיקלית או כימית של התרופה ע"י מרכיבים מסוימים בתוסף התזונה.
לדוגמא, מרכיבי תוספי תזונה עשירים בסיבים תזונתיים (כמו פסיליום, למשל) עלולים לספוח תרופות מסוימות ולהפחית את ספיגתן. אותם סיבים תזונתיים עשויים אף להשפיע על תנועתיות המעי, גורם שישפיע אף הוא על רמת התרופה הנספגת מהמעי לדם (15).
מינונים גבוהים של מינרלים מסוימים (למשל, סידן ברזל ועוד) עלולים להפחית ספיגה של תרופות אנטיביוטיות כמו קינולונים או טטרציקלינים.
נטילת תוספי סידן סמוך לנטילת טירוקסין לטיפול בתת פעילות של בלוטת התריס עלול להפחית משמעותית את רמת הטירוקסין שייספג לדם (16).
הפרדה בת מספר שעות בין נטילת התרופה לנטילת תוספי תזונה אלו עשויה להפחית השפעת אינטראקציות אלו (17).

מטבוליזם
מרבית הדיווחים לגבי אינטראקציות פרמקוקינטיות בין תוספי תזונה לתרופות עוסקים בהשפעה של תוספי תזונה על מטבוליזם של תרופות.
מתוך מכלול האנזימים והנשאים הקשורים למטבוליזם של תרופות, קבוצת אנזימי הציטוכרום P-450 (CYP) המצויה בעיקר במעיים ובכבד, נחשבת כקשורה למרבית האינטראקציות המטבוליות
המדווחות בין תוספי תזונה לבין תרופות. מתוך קבוצה זו, האנזיםCYP3A4 אחראי למטבוליזם של כ- 50% מהתרופות הנמצאות בשימוש. עיכוב או הגברת פעילות אנזימי CYP האחראים למטבוליזם של תרופות מסוימות באמצעות תוספי תזונה, יוביל לרמות גבוהות מהצפוי או נמוכות מהצפוי, בהתאמה, של אותן תרופות בפלסמה ולעיתים לתופעות לוואי בלתי רצויות.
לדוגמא, מיצוי צמח ההיפריקום (St. John Wort) הנמכר בארה"ב כתוסף תזונה (ובארץ כתרופה) נחשב כממריץ את פעילותו של האנזים CYP 3A4 ועלול, במתן משותף עם התרופות המשמשות סובסטרט לאנזים זה, לגרום לירידה ברמתן בדם. כך למשל, נטילה משותפת של מיצוי ההיפריקום עם התרופה ציקלוספורין המיועדת למניעת דחיית שתלים במושתלי אברים שונים, עלול להפחית את רמתה בדם וייתכן אף את יעילותה (18).
נטילת הוויטמין חומצה פולית במשותף עם התרופה האנטי-אפילפטית פניטואין עלולה להפחית את רמת התרופה בדם, כנראה דרך הגברת המטבוליזם של התרופה ולהגביר את הסיכון להתקף אפילפטי (17).
מרכיבי מזון עלולים אף הם להשפיע על פעילות מערכת CYP. מרכיבי מיץ אשכוליות מעכבים את פעילותו של האנזים CYP3A4 ועלולים להביא לעליה ברמות בדם של תרופות הניטלות במשותף עם המיץ והמשמשות סובסטרט לאנזים זה (למשל פלודיפין, המשמשת לטיפול ביתר לחץ דם)- עליה גדולה ברמות התרופות בדם עלולה להוביל להשפעות לא רצויות (19).

פיזור והפרשה
אחרי ספיגתן נעות התרופות בדם בצורתן החופשית, או קשורות לחלבוני הפלסמה. בתרופות שרמת קישורן לחלבון גבוהה, הסבירות לאינטראקציות בין תרופתיות או עם מרכיבי תוספי תזונה המתחרים על הקישור לאותו חלבון – גבוהה ביותר.
לדוגמא, נגזרות של חומצה סליצילית המצויות בצמחים (כמו מרווה סינית למשל), עלולות לדחות מקישורן תרופות הנישאות בדם, כאשר הן קשורות ברובן לחלבון הדם. דחייה מעין זו עלולה להגדיל את הריכוז החופשי והפעיל של תרופות אלו בדם כמו גם להשפיע על הפרשתן (20). נטילת כמויות גדולות של ויטמין C (חומצה אסקורבית) בסמוך לנטילת התרופה פאראצטאמול, הפחיתה את קצב ההפרשה של הפאראצטמול בשתן והאריכה את משך שהיית התרופה בגוף (21).

מתוך כלל תרופות המרשם, הקבוצות שצוינו כשכיחות ביותר לאינטראקציות פוטנציאליות עם תוספי תזונה הן נוגדי הקרישה, תרופות הרגעה, תרופות נגד דיכאון ותרופות לטיפול בסוכרת

אינטראקציות פרמקודינמיות
אינטראקציות פרמקודינמיות בין תוספי תזונה לתרופות עלולות לקרות כאשר תוספי התזונה והתרופה פועלים על אותו אתר פעולה, או על אותה מערכת פיזיולוגית. האינטראקציה הפרמקודינמית עלולה להוביל להגברת פעילותה של התרופה באופן אדיטיבי או סינרגיסטי, לנגוד את פעילות התרופה, לגרום להפחתה בפעילותה או לגרום להופעת תופעות לוואי מסוימות.

כפי שצוין, נמצא כי קבוצת נוגדי הקרישה נמצאה כבעלת הפוטנציאל הגדול ביותר לאינטראקציות ומתוכה, הווארפרין (קומאדין) היא תרופת NTI ונחשבת כיום כאחת מהתרופות בעלות הפוטנציאל הגדול ביותר לאינטראקציות עם תוספי תזונה/תכשירים צמחיים. חלק גדול מהאינטראקציות הפוטנציאליות של תוספי תזונה וווארפרין (קומאדין) הן אינטראקציות פרמקודינמיות.

וורפארין (קומאדין) הוא נוגד קרישה ממשפחת הקומרינים המשמש למניעת היווצרות קרישי דם במיוחד באזורים בהם זרימת הדם איטית. קרישי הדם עלולים לנדוד לריאות ולגרום למוות או להגיע למוח ולגרום לאירוע מוחי. הקומרינים ונגזרותיהם הם מעכבים תחרותיים של ויטמין K בביוסינתזה של פרותרומבין.

דופליקציה – מרכיבי תוספי תזונה שבמתן משותף עם ווארפארין עלולים להגביר את פעילות דילול הדם שלו, למשל קמומיל (Chamomile), מרווהSalvia) ) , אנג'ליקה (Dong quai)ועוד מכילים מרכיבים קומריניים הדומים בהרכבם למבנה הכימי של הווארפארין (קומאדין).
אדיטיביות או סינרגיזם – מרכיבי תוספי תזונה אחרים העלולים אף הם להגביר את דילול הדם, אך כנראה במנגנון שונה מזה של הוורפארין (קומאדין) הם שום (Garlic), כורכום (Turmeric), גינקו Ginkgo)), זנגוויל/ג'ינג'ר (Ginger) , חרצית(Feverfew) , פאפאיה (Papaya) (22) כמו גם ויטמין E ושמן דגים (17).
אנטאגוניזם – מרכיבי מזון (המצויים גם בתוספי תזונה) המכילים ויטמין K כמו לפת, ברוקולי, תה ירוק (23) או תוסף התזונה קו-אנזים קיו 10 הדומה במבנהו הכימי לויטמין K עלולים לנגוד את פעילות הוורפארין (קומאדין) ולהפחית את השפעתו לדילול הדם (17).
ניגוד - תמציות צמחים אחרים המצויים בתוספי תזונה עלולים להעלות את רמת קרישת הדם במנגנון שאינו נוגד ישירות את פעילות הוורפארין (קומאדין), אך עלול להביא להפחתה ביעילות הטיפול הרפואי באמצעות התרופה )22).

בחינת ההשפעה של תוספי תזונה צמחיים על פעילות הווארפארין (קומאדין) הראתה נטייה בכיוון דילול יתר של הדם, אלא שחריגה מרמת דילול הדם האופטימאלית בעקבות שימוש משותף של תוספי תזונה עם קומאדין, הייתה רק ב- 0.5% מהמקרים, בהשוואה לחריגה הכללית מדילול הדם הנדרש שנמצאה ב- 4% מהמקרים, בעקבות שימוש משותף של קומאדין עם תרופות בכלל.
שכיחות אינטראקציה של 4% נחשבת נמוכה יחסית והוסברה ע"י החוקרים במודעות מוגברת של החולים לתרופות, אשר מהוות סיכון פוטנציאלי לאינטראקציות עם ווארפארין (קומאדין) ובדו שיח בינם לבין רופאיהם (24).
הנחת החוקרים שכרכה את השכיחות הנמוכה של האינטראקציה בפועל בין תוספי תזונה צמחיים לבין ווארפארין (קומאדין), עשויה רק לחדד את הצורך להגברת מודעות הציבור הרחב ובעלי המקצוע הרפואי לסיכונים אפשריים הכרוכים בשימוש משותף של תרופות מקבוצת ה- NTI עם תוספי תזונה.

אינטראקציות "חיוביות"
שימוש משותף בין תוספי תזונה לתרופות עשוי להוביל אף ל "אינטראקציות חיוביות". תמצית זנגוויל (Ginger) עשויה למנוע בחילות העלולות להיגרם בהשפעת תרופות כמותרפיות שונות (52), תוספת פרוביוטיקה ("חיידקים ידידותיים") לטיפול אנטיביוטי עשויה להפחית תופעות לוואי מסוימות כמו שלשול (26) , ויטמיןC עשוי להגביר את רמת הספיגה של ברזל (27), שילוב של תוספי סידן ותרופות אנטי דלקתיות (שאינן סטרואידים) עשוי להפחית את הסיכון להתפתחות סרטן המעי הגס (28) ועוד.

הערכת משמעות האינטראקציות
בשנים האחרונות מתרבים הדיווחים לגבי אינטראקציות פוטנציאליות שליליות בין תוספי תזונה לבין תרופות אלא שאיכות המידע המדווח אינה אחידה ולעיתים אינה מבוססת על אמות מדעיות מקובלות. סקירת הדיווחים השונים מגלה הודעות אזהרה שונות הן בעיתונות הפופולארית והן בעיתונים רפואיים.
רוב המידע מבוסס על מקרים יחידים (Case reports) שאינם מאומתים, על סקירות רטרוספקטיביות, תיאוריות למינן, דעות אישיות או על נסויי מבחנה בעלי רלבנטיות מוגבלת.
חלק גדול מהדיווחים מתמקד בעיקר בתרופות בעלות אינדקס תרפויטי צר (כמו דיגוקסין או ווארפארין).

למרות העלייה בשימוש בתוספי תזונה בשנים האחרונות וריבוי הדיווחים לגבי אינטראקציות הכוללים תוספי תזונה בספרות המדעית, לא נמצאו במרביתם אירועים קליניים משמעותיים כמו אשפוז בבית חולים או דימום יתר. מרבית תוספי התזונה נחשבים לבטוחים וחלק גדול מתגובותיהם עם תרופות נחשבות כמתונות או פוטנציאליות בלבד.
כדי להעריך את המשמעות המעשית של האינטראקציות בין תוספי תזונה לתרופות יהיה צורך לערוך בעתיד ניסויים אפידמיולוגיים. מחקרי אוכלוסיה מעין אלה עשויים להועיל יותר מאשר מחקר ניסויי או קליני (29).

חלק מהאינטראקציות שנכללו במחקרים למינהם עשויות להיחשב פוטנציאליות בלבד, אך יש לנקוט משנה זהירות במיוחד, או להפחית את מינונו של תוסף תזונה מסוים, אם ניכר שלתוסף אין יתרונות תזונתיים או תרפויטיים ברורים, אם שימושו מיועד לתקופה ארוכה, אם פעילותו הפרמקולוגית דומה לזו של התרופה, אם התוסף מיועד לאותו שימוש של התרופה, ואם מדובר בשילוב תוספי תזונה עם תרופות מקבוצת ה- NTI, במטופלים מרובי תרופות ובמטופלים הלוקים במחלות כרוניות.

תוספי התזונה שנמצאו כשכיחים ביותר לגרום לאינטראקציות פוטנציאליות והרלבנטיים לישראל, מכונים גם תוספי ה-G והם שום (Garlic), גינקו בילובה (Ginkgo biloba), גלוקוזאמין (Glucosamine), זנגוויל/ג'ינג'ר (Ginger), ג'ינסנג (Ginseng) ומיץ אשכוליות (Grapefruit juice).

אינטראקציות בין תוספי תזונה ותרופותיחסי מטופל-רופא
מטופלים בתרופות צריכים לדווח לרופאיהם על תוספי התזונה בהם הם משתמשים, או מתכוונים להשתמש, כדי לאפשר לרופא שיקול דעת בהערכת התועלת מול הסיכון שבשימוש המשותף.
מצד שני, בעלי מקצוע רפואי חייבים בהכרת תחום תוספי התזונה, להתעדכן במידע הקיים לגבי אינטראקציות פוטנציאליות למינהן בין תוספי תזונה לתרופות ולהפעיל שיקול דעת ענייני בשיחה עם מטופליהם.
מסתבר שרק חלק קטן מהמשתמשים בתוספי תזונה יחד עם תרופות מדווחים על כך לרופאיהם. הן כתוצאה ממודעות מוגבלת לסיכונים הכרוכים בשימוש משותף של תוספי תזונה ותרופות, והן כתוצאה מניסיון עבר של תגובה שלילית כוללנית של הרופא לנושא.
רוב המטופלים המשתמשים בתוספי תזונה מצפים שהרופא יזום את התקשורת בנושא, גם אם אינו מומחה בתחום. ייזום השיחה בנושא ע"י הרופא, ללא דעה קדומה, עשוי להצביע על פתיחות הרופא לנושא תוספי התזונה ועשוי לסייע למטופל להתגבר על ציפייתו להתנגשות עם רופאו על בסיס גישה שלילית לנושא אותה חווה בעבר (30).

לסיכום
תוספי תזונה הופכים לחלק בלתי נפרד מתרבות הבריאות ואיכות החיים בעולם המערבי. יש להגביר את רמת הידע, המודעות ושיתוף הפעולה בין בעלי המקצוע הרפואי לבין משתמשי התוספים למינהם, על מנת לאפשר שימוש בטוח ויעיל בתוספי התזונה תוך שמירה על בטיחות ויעילות הטיפול התרופתי.

אין באמור לעיל כל המלצה לשימוש בתוספי תזונה או בתרופות מסוימות.
נשים בהריון, נשים מניקות, ילדים או אנשים הנוטלים תרופות מרשם – יש להיוועץ ברופא טרם נטילת תוספי תזונה.

References:

1. Chavez ML, Jordan MA, et al. Evidence-based drug–herbal interactions. Life Sci. 2006;78:2146-57.

2. Ashar BH, Rowland-Seymour A. Advising patients who use dietary supplements. Am J Med. 2008;121:91-7.

3. Palmer ME, Haller C, et al. Adverse events associated with dietary supplements: an observational study. Lancet. 2003;361:101-6.

4. Gardiner P, Sarma DN, et al. The state of dietary supplement adverse event reporting in the United States. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008;17:962-70.

5. Nichter M & Thompson JJ. For my wellness, not just my illness: North Americans' use of dietary supplements. Cult Med Psychiatry. 2006;30:175-222.

6. Council for Responsible Nutrition: More consumers consider themselves "regular" supplement users, annual survey results show. October 4, 2007.

7. Kaufman D, Kelly J, et al. Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States. JAMA. 2002;287:337–44.
8. Eisenberg DM, Davis RB, et al., Trends in alternative medicine use in the United States, 1990-1997: results of a follow-up national survey, JAMA 1998;280:1569-75.

9. Giveon SM, Liberman N, et al. Are people who use ‘natural drugs’ aware of their potentially harmful side effects and reporting to family physician? Patient Education Counseling. 2004; 53:5-11.

10. Goldstein LH, Elias M, et al. Consumption of herbal remedies and dietary supplements amongst patients hospitalized in medical wards. Br J Clin Pharmacol. 2007;64:373-80.

11. Sood A, Sood R, et al. Potential for interactions between dietary supplements and prescription medications. Am J Med. 2008;121:207-11.

12. Ulbricht C, Chao W, et al. Clinical evidence of herb-drug interactions: a systematic review by the natural standard research collaboration. Curr Drug Metab. 2008;9:1063-120.

13. Peng CC, Glassman PA, et al. Incidence and severity of potential drug-dietary supplement interactions in primary care patients: an exploratory study of 2 outpatient practices, Arch Intern Med. 2004; 164;630–636.

14. Burns M. Management of narrow therapeutic index drugs. J Thromb Thrombolysis. 1999; 7:137-43.

15. Gardiner P, Phillips R, et al. Herbal and dietary supplement–drug interactions in patients with chronic illnesses. Am Fam Physician. 2008 Jan 1; 77(1):73-8.

16. Singh N, Singh PN, et al. Effect of calcium carbonate on the absorption of levothyroxine. JAMA 2000; 283:2822-5.

17. Boullata J. Natural health product interactions with medication. Nutr Clin Pract. 2005; 20:33-51.

18. Skalli S, Zaid A, et al. Drug interactions with herbal medicines. Ther Drug Monit. 2007;29:679-86.

19. Bressler R. Grapefruit juice and prescription drug interactions: Exploring mechanisms of this interaction and potential toxicity for certain drugs. Geriatrics.2006;61:12-18.

20. Hu Z, Yang X, et al. Herb–drug interactions: a literature review. Drugs 2005;65:1239-82.

21. Houston JB & Levy G. Drug biotransformation interactions in man VI: acetaminophen and ascorbic acid. J Pharm Sci. 1976 Aug; 65(8):1218-21

22. Heck AM, DeWitt BA, et al. Potential interactions between alternative therapies and warfarin. Am J Health Syst Pharm. 2000;57:1221-7.

23. Cheng TO. Not only green tea but also green leafy vegetables inhibit warfarin. Int J Cardiol. 2008 Mar 28; 125(1):101.

24. Wittkowsky AK, Devine EB. Frequency and causes of overanticoagulation and underanticoagulation in patients treated with warfarin. Pharmacotherapy. 2004;24:1311-6.

25. Boon H, Wong J. Botanical medicine and cancer: a review of the safety and efficacy. Expert Opin Pharmacother. 2004;5:2485-501.

26. Doron SI, Hibberd PL, et al. Probiotics for prevention of antibiotic-associated diarrhea. J Clin Gastroenterol. 2008;42 Suppl 2:S58-63.

27. Teucher B, Olivares M, et al. Enhancers of iron absorption: ascorbic acid and other organic acids. Int J Vitam Nutr Res. 2004;74:403-19.

28. Grau MV, Baron JA, et al. Interaction of calcium supplementation and nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk of colorectal adenomas. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005 Oct;14(10):2353-8

29. Butterweck V, Derendorf H, et al. Pharmacokinetic herb-drug interactions: are preventive screenings necessary and appropriate? Planta Med. 2004;70:784-91.

30. Shelley BM, Sussman AL, et al. 'They don't ask me so I don't tell them': patient-clinician communication about traditional, complementary, and alternative medicine. Ann Fam Med. 2009;7:139-47.

תופעות לוואי של תוספי תזונה צמחיים, ד"ר חני ישועה, פרופ' רן אורן

ד"ר חני ישועה
שירותי בראות כללית מחוז תל-אביב, המחלקה לרפואת משפחה
פרופ' רן אורן
מנהל יחידת הכבד, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר

הטיפול בתוספי תזונה המבוססים על צמחים נפוץ מאוד בשנים האחרונות.
למרות האמונה הרווחת באוכלוסיה שתוספי תזונה אלה הינם חומרים טבעיים, נטולי תופעות לוואי, השימוש בהם עלול להזיק בתנאים מסוימים.
כמו כל תרופה, גם לתוספי תזונה, יתכנו תופעות לוואי, התוויות נגד ויחסי גומלין עם תרופות אחרות

השימוש בתוספי תזונה הולך ומתרחב בשנים האחרונות ותופס מקום נכבד, כדרך טפול אלטרנטיבית לרפואה הקונבנציונלית. נתונים אמריקאים מצביעים כי בשנת 2001 נמכרו בארה"ב תוספי תזונה ב-17.8 מיליארד דולר, מתוכם 4.2 מיליארד דולר לעשבי מרפא (1). ההגדרה של תוסף תזונה היא: חומר הנצרך בנוסף לדיאטה הרגילה ומכיל רכיבים תזונתיים, לדוגמא: ויטמין, מינרל, חומצת אמינו או צמח מרפא, ומטרתו לספק רכיבים חיוניים לגוף, אשר חסרים, או לא מספיקים, בתפריט היומי. רב מוצרי הטבע מסווגים כתוספי תזונה ולכן, להבדיל מתרופות, הבקרה על ייצורם ומכירתם מעטה. הדרישה העיקרית מהיצרנים היא לציין את הרכב החומר הנמכר וההתוויה לנטילתו. אולם, הם אינם נדרשים להוכיח את יעילות ובטיחות השימוש בהם, כפי שנדרש ע"י משרד הבריאות הישראלי ומנהל התרופות והמזון האמריקאי ה- FDA מתרופות פרמקולוגיות. יתר על כן, המטופלים הנוטלים תוספי תזונה, לא חשים צורך לציין עובדה זו בפני הרופא המטפל, וגם הרופא מצדו לרב אינו שואל באופן פרטני לגבי שימוש בתוספים. בסקר שנערך בארצות הברית נמצא ש-42% מהאנשים בגילאים 57-85 משתמשים בתוסף אחד. בקבוצת האנשים הנוטלים תרופות מרשם 52% השתמשו גם בתוסף תזונה (2). במחקר נוסף, הSlone , נמצא שבקבוצת הגיל מעל גיל 18 14% נטלו תוסף בשבוע הקודם (3).
לצד היתרונות הטיפוליים העשויים להיות לתוספי תזונה קיימות גם מספר בעיות. הראשונה היא העדר סטנדרטיזציה של המוצרים- לא קיימים סטנדרטים ברורים לאיכות המוצר וקיימים הבדלים גדולים באיכות חומרי הגלם והריכוז של צמחי מרפא בתוספים שונים האמורים להיות דומים או זהים. בעיה שנייה נובעת מהעובדה שחלק מהמוצרים הטבעיים מכילים חומרים נוספים, כולל תרופות ומתכות כבדות. ב- 1998 דיווח אגף הבריאות של מדינת קליפורניה שבבדיקות כימיות שנערכו לתרופות טבעיות שמקורן באסיה, נמצאו ב- 32% מהן חומרים כימיים שלא דווח עליהם בעלון לצרכן, לרבות עקבות של תרופות להן נדרש מרשם רופא או עקבות של מתכות כבדות. עקבות התרופות השכיחות ביותר שנמצאו היו של: אפדרין ,הידרוכלורותיאזיד ,אינדומטצין ,מטילטסטוסטרון ואחרים. %10-15 מתוספי התזונה הכילו עופרת כספית או ארסן (4). במחקר שפורסם לאחרונה נמצא שבקרב נשים שנטלו תוספי תזונה מסוימים, רמת הנחושת בדם הייתה גבוהה ב-10%עד 24% לעומת נשים שלא נטלו תוספים (5).
בשנת 2002 דיווח משרד הבריאות היפני על קשר בין צריכת תוספי תזונה מסוימים לאי ספיקת כבד והיפרתריסיות. בתוספי מזון אלו נמצאו עקבות של טירוקסין, פנפלורמין (FENFLURAMINE) וניטרוסו-פנפלורמין (N-NITROSO-FENFLURAMINE). באותה שנה דווח ביפן על 622 מטופלים שחלו, 148 נזקקו לאשפוז ו-3 נפטרו (1).
הבעיה השלישית היא יחסי הגומלין בין תרופות טבעיות ותרופות מרשם.תוספי מזון יכולים להתערב במטבוליזם של תרופות רגילות – למשל יבלת יוחנן ( WORT ST. JOHN'S) שניתנת לטפול בדיכאון, משפעלת את ציטוכרום 450 ומגבירה את הפירוק של תרופות רבות כגון ציקלוספורין (הניתן למנוע דחיית השתלה), דיגוקסין וקומדין. בסקר שנערך בארץ, התברר שכ-20% ממטופלים המבקרים במרפאה קהילתית צורכים תוסף מזון, לרב בנוסף לתרופת מרשם. כ-50% ממטופלים שנטלו תוסף מזון לא מצאו לנכון לדווח על כך לרופא המשפחה (6). לבסוף, בעיית העדר מערכת מסודרת של דיווח ותיעוד – יצרני התוספים אינם מחויבים לדווח או לחקור תופעות לוואי של המוצרים. לא קיים רישום מדויק של תופעות לוואי של מוצרים אלו ואין מעקב בנושא בטיחות הצריכה שלהם. היעדר מערכת דיווח הולמת בעייתית במיוחד כאשר מדובר בתופעות לוואי נדירות, או כאלו שמתפתחות רק לאחר תקופה ארוכה של שימוש בחומר (פגיעה כבדית כתוצאה משימוש ב-CELANDINE, מוצרים המכילים KAVA, היפוקלמיה מ-ANTHRANOIDS) (7,8). בשנים האחרונות מופיעים דיווחים על פגיעה כלייתית, כבדית, פגיעה בעובר, ופוטנציאל להתמרה ממאירה גם לגבי תוספים שנחשבו לבטוחים בעבר. לדוגמא, רק בשנים האחרונות הסתבר שהצמח aristolochia עלול לגרום לאי ספיקת כליות וכנראה גם לסרטן בדרכי השתן (9).
במאמר זה נסקור את תופעות הלוואי העיקריות לטווח קצר וארוך של מספר תוספי תזונה שכיחים- דקל ננסי, ג'ינקו-בילובה ,ג'ינסנג, אכינצאה ושום.

רב מוצרי הטבע מסווגים כתוספי תזונה ולכן, להבדיל מתרופות, הבקרה על ייצורם ומכירתם מעטה. הדרישה העיקרית מהיצרנים היא לציין את הרכב החומר הנמכר וההתוויה לנטילתו. אולם, הם אינם נדרשים להוכיח את יעילות ובטיחות השימוש בהם, כפי שנדרש ע"י משרד הבריאות הישראלי ומנהל התרופות והמזון האמריקאי ה- FDA מתרופות פרמקולוגיות

דקל ננסי –SERENA REPENS) SAW PALMETO)
המוצר מופק מדקל ננסי. משתמשים בו לטפול בבעיות ערמונית. גברים הסובלים מהגדלת ערמונית או דלקת כרונית מתלוננים על תדירות גבוהה במתן שתן ,דחיפות ברקון השלפוחית, קימה מספר פעמים בלילה לשם מתן שתן, עוצמת זרם חלשה וכאב בעת מתן שתן. קיימות בשוק פורמולות שונות של צמחי מרפא לטפול בהגדלה שפירה של ערמונית ותסמינים הקשורים לדלקת בערמונית, רובן מכילות תמצית של דקל ננסי. פעילותו לא לגמרי ברורה. כנראה שהחומר הפעיל בדקל גורם לעיכוב פעילות האנזים 5 אלפה רדוקטאז –האנזים שהופך טסטוסטרון למרכיב הפעיל דהידרוטסטוסטרון.
מסקירה מדוקדקת של הספרות הרלוונטית שפורסמה בשנים האחרונות נראה היה שיש יתרון מסוים לשימוש בתכשירים המכילים דקל ננסי על פלצבו. רב המחקרים הללו כללו מספר מועט של מטופלים ולא נמשכו תקופה ארוכה. לעומתם, מחקר שפורסם ב-2006 בכתב העת היוקרתי New England Journal of Medicine כלל 225 גברים שקבלו פלצבו-דקל ננסי למשך שנה, לא מצא שיפור משמעותי בתסמינים של הגדלת ערמונית בהשוואה לקבוצת הפלצבו והקבוצה שקיבלה טפול (10).
מדובר בתכשיר בטוח יחסית עם מעט דיווחים על תופעות לוואי. תופעות הלוואי המוכרות הן עצירות, שלשול, ירידה בחשק מיני, כאב ראש, בחילה, ירידה בספיגת ברזל ויתר לחץ דם. לא ברור אם התכשיר עלול לגרום לתוצאה שגויה ב-PSA. יש לשלול סרטן ערמונית לפני התחלת שימוש. לא ידוע על יחסי גומלין עם תרופות אחרות (11,12).

ג'ינקו בילובה
הג'ינקו מופק מעלי עץ הג'ינקו. משתמשים בו לבעיות קוגניטיביות, מחלת כלי דם היקפית-צליעה לסירוגין, ניוון רשתית, ורטיגו, טנטון (צלצולים באזניים), בעיות זקפה ואסטמה. עלי הג'ינקו מכילים FLAVENOID ו TERPENOIDS. הראשון נחשב כנוגד חמצון, השני חומר נוגד צימות טסיות דם GINKGOLIDES)). קיימים מספר מחקרים המרמזים על שיפור או לפחות ייצוב תפקודים קוגניטיביים בחולים דמנטיים שנטלו גינקו. מחקרים על שימוש בגינקו לטיפול בטנטון הראה יתרון מסוים לשימוש בו למרות העדר הוכחה סטטיסטית ברורה.
ג'ינקו יכול לגרום למספר בעיות: בד"כ מדובר בתופעות קלות הפיכות הקשורות למערכת העיכול – בחילה, שלשול הקאה. יתכנו גם כאבי ראש ותופעות אלרגיות בעור. קיימים מספר דיווחים בספרות על דימומים לא נשלטים עצמוניים תוך מוחיים ותוך עיניים במיוחד בחולים שנטלו ג'ינקו יחד עם אספירין, קומדין או תרופות נוגדות דלקת. עקב נטייה זו לדימומים בחולים הנוטלים ג'ינקו, מומלץ להפסיקו לפני ניתוחים (12-15).עלי הג'ינקו מכילים גם נוירוטוקסין המוריד רמות GABA ועלול לגרום לפרכוסים. בעקבות ירידה ברמות GABA עלולה לרדת השפעתן של חלק מהתרופות נוגדות הפרכוסים. מומלץ עקב כך להימנע ממתן ג'ינקו בחולי כפיון (אפילפסיה) (16).

ג'ינסנג (PANAX GINSENG)
קיימים מספר סוגים של ג'ינסנג, כולם מופקים מצמח הג'ינסנג. הנפוצים ביותר הם הג'ינסנג האסיאתי, המוכר כסיני או קוריאני (GINSENG PANAX) והרוסי או סיבירי (ELEUTHEROCOCCUS SENTICOSUS) .הג'ינסנג האסיאתי נחשב אדפטוגני – הכוונה היא שהוא מגן על הגוף ממצבי לחץ נפשיים וגופניים. החומר הפרמקולוגי הפעיל הוא הגינסנואיד השייך לקבוצת חומרים המוכרים בשם-סטרואידים ספונינים. הפרופיל הפרמקולוגי של הג'ינסנג לא ברור לגמרי כיוון שמכיל גינסנואידים רבים, הטרוגניים ולפעמים בעלי פעילות נוגדת אחת לשניה. כנראה ,שמנגנון הפעולה של הג'ינסנג דומה לשל הורמונים סטרואידלים. הג'ינסנג ניתן לטפול במצבי דיכאון קלים, עייפות, חולשה שפור ריכוז ותחושה כללית. רב המחקרים שבוצעו להוכיח את יעילותו היו קונטרוורסיאלים, כאשר הבעיה העיקרית הייתה האיכות המתודולוגית.
במחקר אפידמיולוגי שבוצע בקוריאה ובדק צריכת ג'ינסנג בקרב 4634 תושבים נמצאה שכיחות נמוכה יותר של סרטן אצל אנשים שצרכו ג'ינסנג. בנוסף, נמצא קשר בין כמות הג'ינסנג הנצרכת לשכיחות הירידה בתחלואה בסרטן. מחקרים נוספים רצויים כדי לבסס את הקשר בין צריכת ג'ינסנג למניעת הופעת סרטן. נמצא גם שהצמח יכול להוריד רמות סוכר בדם בחולי סוכרת עד לתיאורים של היפוגליקמיה. ההמלצה היום היא לקחת אותו עם אוכל לכדי למנוע היפוגליקמיה באנשים ללא סוכרת (12).
תופעות לוואי של ג'ינסנג נדירות ובד"כ לא קשות. הוא יכול לגרום לנדודי שינה, שלשול וכאב ראש. עם זאת, קיימים מספר דיווחים בספרות על דמם נרתיקי, התפרצות סכיזופרניה ופריחה ע"ש סטיבן-גוהנסון. בתנאי מעבדה נמצא שהג'ינסנג מונע צימות טסיות ומתערב בתהליך הקרישה. בנוסף קיימים דיווחים לגבי היכולת שלו למנוע את ההשפעה נוגדת הקרישה של קומדין, ולכן ההמלצה כיום היא להימנע ממתן ג'ינסנג במטופלים המקבלים קומדין. כיוון שההפרעה לצימות טסיות היא כנראה לא הפיכה, מומלץ להפסיק ג'ינסנג לפחות 7 ימים לפני ניתוח (15).
הג'ינסנג הסיבירי ניתן לשיפור מערכת החיסון,שיפור כושר סיבולת ולעייפות. תופעות לוואי מדווחות כוללות עליית לחץ דם ,דופק מואץ וכאב פלויריטי.

אכינצאה
מקור האכינצאה בדרום אמריקה. היא אחת התרופות השכיחות ביותר בין צמחי המרפא. קיימים 3 זנים של צמח המשווקים מסחרית –E.ANGUSTIFOLI,E.PURPUREA,E.PALLIDA מוצרים שונים מכילים זנים שונים וחלקים שונים של הצמח (בד"כ שורשים). האכינצאה מכילה חומרים פעילים רבים – גליקופרוטאינים, פוליסכרידים, אלקמידים ופלבונואידים. היא מעוררת את מנגנון החיסון, גורמת לאלחוש מקומי והינה בעלת פעילות אנטיוירלית, אנטידלקתית ונוגדת חמצון. עיקר השימוש באכינצאה הוא לטיפול בזיהומי מערכת נשימה עליונה ולטפול מקומי ברפוי פצעים, אבצסים, כוויות וכיבים. מניתוח ממחקרים שבוצעו לגבי יעילות האכינצאה (16 מחקרים ,נבדק עי הCOCHRANE )- לא ניתן היה להסיק מסקנות חד משמעיות לגבי יעילות הטפול (עקב תכנון לקוי ומתן הרכבים שונים של אכינצאה) (12).
תופעות לוואי של אכינצאה נדירות וכוללות כאב ראש, סחרחורת ותופעות אלרגיות, שעלולות להיות קשות. האוסטרליים דיווחו במהלך שנת 1996- 1997 על 11 מקרים של תופעות לוואי מאכינצאה: 3 מקרים של דלקת כבד,3 מקרים של אסטמה,השאר-תופעות אלרגיות –פריחה, נפיחות בלשון ואנפילקסיס (12). לכן יש להיזהר בשימוש באכינצאה במטופלים עם אסטמה, אטופיה או נזלת אלרגית, ובמטופלים עם הפרעה באנזימי כבד, או במטופלים הנוטלים תרופות עם פוטנציאל הפטוטוקסי (לדוגמא סטרואידים אנבולים, אמיודרון, מטוטרוטקסט או קטוקנזול) (17). ממחקרים שונים עולה שהאכינצאה מעוררת את מערכת החיסון. אין מחקרים ספציפיים הבודקים את השילוב של אכינצאה עם תרופות מדכאות חיסון, למרות זאת ההמלצה היום היא לא לשלב אכיניצאה עם תרופות כאלו מחשש לירידה ביעילות ן(לדוגמא סטרואידים או ציקלוספורין). ההנחיה היא להימנע ממתן אכינצאה לפני ניתוחי השתלות איברים. בניגוד להשפעה מעוררת החיסון של השימוש באכינצאה לתקופות קצרות, קיימות עדויות ששימוש ממושך באכינצאה מעל 8 שבועות יכול לגרום לדיכוי מערכת החיסון ולעליית סיכון תיאורטית של סיבוכים לאחר ניתוח, רפוי לקוי של פצעים וזיהומים אופורטוניסטיים (15,18,19). האכינצאה גם משפיעה על פעילות ציטוכרום P450 ולכן יתכן קשרי גומלין עם תרופות העוברות חילוף חומרים דרך הציטוכרום.

בשנים האחרונות מופיעים דיווחים על פגיעה כלייתית, כבדית, פגיעה בעובר, ופוטנציאל להתמרה ממאירה גם לגבי תוספים שנחשבו לבטוחים בעבר. היעדר מערכת דיווח הולמת בעייתית במיוחד כאשר מדובר בתופעות לוואי נדירות, או כאלו שמתפתחות רק לאחר תקופה ארוכה של שימוש בחומר

שום (Allium sativum)
השום משמש מימי קדם למטרות רפואיות .הוא אחד מצמחי המרפא הנחקרים ביותר.החומר הפעיל בשום הוא תרכובת גופרית – האליצין ((ALLICIN ונגזרותיו. מקובל להתייחס אליו כאל מוריד סיכון לטרשת עורקים ע"י הורדת לחץ-דם, הורדת רמת כולסטרול והפרעה ביצירת הקריש בעורק (פעילות אנטיטרומבוטית). בחיות מעבדה אליצין הוריד ל"ד סיסטמי וריאתי. בבני אדם הדיווחים סותרים, ונראה שהורדת הלחץ דם עקב שימוש בשום היא מינימלית. גם לגבי היעילות שלו בהורדת כולסטרול התשובה לא ברורה וכנראה מסתמן שכמויות גדולות של שום מורידות בצורה קלה רמת כולסטרול. השום ניתן גם לטפול בזיהומים שונים כולל וירליים ופרזיטיים. יעילותו כמוצר אנטי וירלי-פרזיטי לא ברורה (17).
השום מפריע לצימות טסיות במנגנון תלוי מינון. בנוסף, ההשפעה של אחד ממרכיביו ה-AJOENE מגביר בצורה סינרגיסטית ולא הפיכה את הפעילות נוגדת צימות טסיות של תרופות אחרות כמו פרוסטציקלינים, אינדומטצין ודיפירידמול. קיימים דיווחים ספורדיים בספרות על מטופלים שסבלו מדימום עצמוני לאחר נטילת כמויות גדולות של שום (20) עקב השפעתו על צימות טסיות מומלץ להפסיק השימוש בו כשבוע לפני ניתוח (15). כמו כן עדיף להשתמש בו בזהירות במטופלים הנוטלים תרופות נוגדות פקקת. תופעות לוואי נוספות כוללות תגובה אנאפילקטית, ריח גוף וכוויות בעור עקב טפול מקומי. בחיות מעבדה נמצא עיכוב בספרמטוגנזיס (17). מבחינת יחסי גומלין עם תרופות אחרות נמצא שהשום יכול להשפיע על פעילות ציטוכרום P450, עם ירידה נצפית ברמת מעכבי פרוטאזות (SAQUINAVIR) בחולים עם איידס (13).

לסיכום
הטפול בתוספי תזונה נפוץ מאוד בשנים האחרונות. למרות האמונה הרווחת באוכלוסיה שתוספי תזונה הינם חומרים טבעיים, נטולי תופעות לוואי, השימוש בהם עלול להזיק בתנאים מסוימים. כמו כל תרופה, גם לתוספי מזון, יתכנו תופעות לוואי, התוויות נגד ויחסי גומלין עם תרופות אחרות, הניתנות עי הרופא. בנוסף, גם תוספים המקובלים כבטוחים בתנאים רגילים, עלולים בתנאים מסוימים להיות בעייתיים למשל באינטראקציה עם תרופות אחרות, או בשימוש עם חומרי הרדמה. חשוב ליצור באוכלוסיה הבנה שמדובר בחומר כימי לכל דבר,שבצד היכולת שלו לרפא, עלול לגרום לסיבוכים (ממש כמו תרופות מרשם), לפיכך חשוב להיות מודעים לתופעות לוואי אפשריות ולידע את הרופא במקרה שהן מופיעות, כמו גם על עצם השימוש בתוסף.

References:
1. Marcus DM, Grollman AP. Botanical medicines–the need for new regulations. N Engl J Med. 2002; 347:2073-6.
2. Qato DM, Alexander GC. Use of prescription and over-the-counter medications and dietary supplements among older adults in the United States JAMA. 2008; 300:2867-77.
3. Kaufman DW, Kelly JP. Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States: the Slone survey. JAMA. 2002; 287:337-44.
4. Ko RJ. Adulterants in Asian patent medicines. N Engl J Med. 1998; 339:847.
5. Buettner C, Mukamal KJ. Herbal Supplement Use and Blood Lead Levels of United States Adults. J Gen Intern Med. 2009 Jul 3. [Epub ahead of print]
6. Giveon SM, Liberman N. Are people who use "natural drugs" aware of their potentially harmful side effects and reporting to family physician? Patient Educ Couns. 2004; 53:5-11.
7. Moro PA, Cassetti F Hepatitis from Greater celandine (Chelidonium majus L.): review of literature and report of a new case. J Ethnopharmacol. 2009; 124:328-32.
8. Elinav E, Pinsker G. Association between consumption of Herbalife nutritional supplements and acute hepatotoxicity. J Hepatol. 2007; 47:514-20.
9. Nortier JL, Martinez MC. Urothelial carcinoma associated with the use of a Chinese herb (Aristolochia fangchi) .N Engl J Med. 2000; 342:1686-92.
10. Bent S, Kane C. Saw palmetto for benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med. 2006; 354:557-66.
11. Agbabiaka TB, Pittler MH. Serenoa repens (Saw Palmetto): A Systematic Review of Adverse Events. Drug Saf. 2009; 32:637-47.
12. Ernst E. The risk-benefit profile of commonly used herbal therapies: Ginkgo, St. John's Wort, Ginseng, Echinacea, Saw Palmetto, and Kava. Ann Intern Med. 2002; 136:42-53.
13. De Smet PA. Herbal remedies. N Engl J Med. 2002; 347:2046-56.
14. Ernst E, Stevinson C. Ginkgo biloba for tinnitus: a review. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1999; 24:164-7.
15. Ang-Lee MK, Moss J. Herbal medicines and perioperative care. JAMA. 2001; 286:208-16.
16. Goldstein LH, Elias M. The risks of combining medicine and herbal remedies. Harefuah. 2006; 145:670-6, 702
17. Miller LG. Herbal medicinals: selected clinical considerations focusing on known or potential drug-herb interactions. Arch Intern Med. 1998; 158:2200-11.
18. Pepping J. Echinacea. Am J Health Syst Pharm. 1999; 56:121-2.
19. Boullata JI, Nace AM. Safety issues with herbal medicine. Pharmacotherapy. 2000; 20:257-69.
20. Rose KD, Croissant PD. Spontaneous spinal epidural hematoma with associated platelet dysfunction from excessive garlic ingestion: a case report. Neurosurgery. 1990; 26:880-2.

פורומים מקצועיים - מכון תנובה למחקר

פורום מקצועי התקיים במכון תנובה למחקר בנושא "משבר יש לא רק בדיאטה"
התקיימו 4 הרצאות:
מינוף ופיתוח עצמי ועסקי בזמנים של משבר כלכלי
שרה ארבל, מאסטר מנטור קואץ(MCC) , חלוצת התחום בעולם ובארץ. מאמנת בעלי תפקידי מפתח בתעשייה הישראלית
עידן המשק הרזה – איך להצליח בעידן הכלכלי החדש, ולהמשיך להרוויח, בלי שומנים מיותרים
גיל פרץ, יו"ר המרכז לאימונים בעסקים בע"מ
דיאטה בזמן משבר – על הרגלי הצריכה והתזונה של הישראלי לאור המצב הכלכלי
מר אבינועם ברוג, מנכ"ל MarketWatch
משבר יש לא רק בדיאטה
גב' נגה שורץ, מנהלת תחום בריאות, תשלובת החלב, תנובה

מינוף ופיתוח עצמי ועסקי בזמנים של משבר כלכלי, שרה ארבל
בעידן בו האישיות היא הגורם מספר אחד להצלחה בקריירה והידע הוא ברשות הכלל, האישיות היא טביעת אצבע ייחודית של עצמנו, היא הערך בעל המנוף הכי משמעותי בקריירה שלנו.
בעתות משבר כלכלי, כאשר אנו משקיעים בעסק, בשיווק, באסטרטגיות, עלינו להשקיע בפיתוח האישיות המנהלת את כל אלה. ככל שאנו משקיעים בפיתוח השוק, כך עלינו להשקיע בפיתוח האישיות הניצבת מול השוק.
אם נדע להשקיע, לפתח ולתת ביטוי לעצמנו ולהתפתחות שלנו נגלה שאנו ממגנטים אלינו את הלקוחות התואמים את רמת ההתפתחות שלנו.
אנחנו שמים את עצמנו על המדף. אנו המוצר, ואת המוצר הזה יש ללטש, לעצב, לפתח ולמצב באופן הכי אטרקטיבי.
תפיסת חיים ממקום של שפע, מעוררת סקרנות ואטרקציה ללקוחות שלנו. תפיסת חיים זו, אינה בהכרח אומרת שהתנאי לקיומה הוא שיש לכם שפע של נכסים ואתם בעלי חוסן כלכלי יציב. השפע הוא אותו עוגן פנימי האומר לנו, לא חשוב מה יקרה, השפע הפנימי הזה תמיד יעמוד לרשותי. החוסן הפנימי שתחושה זו מייצרת, היא זו הטוענת כי "כישלון הוא לא אופציה" – בזכות נכסיי הפנימיים אדע להתמודד עם כל קושי ואתגר.
נעבור מספר תחנות בהן נכסה את תהליכי בניית המסלול להצלחה.
מהתבוננות בכל מעגל חיינו, דרך זיהוי הערכים והצרכים שלנו אל התווית החזון, היעדים, המטרות והמכוונות. מהמאקרו למיקרו, נעשה מסע מזורז אל הבנת המערכת הממגנטת.
הקריירה שלכם כבר בחרה בכם, ועכשיו – תניפו את שרביט המנצחים שלכם והיו המאסטרים של הצלחתכם.

עידן המשק הרזה – איך להצליח בעידן הכלכלי החדש, ולהמשיך להרוויח, בלי שומנים מיותרים, גיל פרץ כדי להצליח בעידן הכלכלי החדש, על כל אחד ואחת, לזכור עובדה אחת: " אם אתה לא מותג, אתה נכחד".
איך אפשר להפוך למותג אישי, כדי לפתח חסינות מול משברים כלכליים, ומתחרים שקמים וצצים ללא הרף?
על כך, נענה במפגש מרתק, מהיר, עם פרץ של הפתעות ואינטראקציה בין המרצה לבין המשתתפים והמשתתפות באירוע.
נקבל שורה של רעיונות שאפשר לכנותם "Food for Thought", מזון למחשבה.
נראה, נשמע ונחווה עד כמה הידע הרב שיש לנו מעולם התזונה, רלבנטי להצלחה אישית ועסקית.
נתחיל עם הכרות של כלל הזה"ב: זהב הם ראשי תיבות של : ז. ה. ב.
לאחר מכן, נשאל ונענה על שאלות כגון: מה נוסחת האיזון של חלבונים, שומנים ופחמימות עסקיות…. – איך לאזן בין ההווה לעתיד
איך לשווק ללא הפסקה את השירותים שלך – כמעט בלי השקעה כספית?
מה משותף למצליחנים בתחומים שונים, ואיך צריך ליישם זאת בעידן הכלכלי החדש?
איך לצחצח את כישוריך העסקיים, ללא הפסקה, ולהיות בעלת ערך ייחודי ללקוחותיך?
ולסיום, מה הקשר בין "דיאטה" לבין 5 "סודות" של גיל פרץ שסייעו לו לבנות עסקים מצליחים במקביל למותג אישי כמרצה בינלאומי לשיפור ביצועים אישיים ועסקיים.
אני מאמין שיש ניסים, אבל כדי לקחת אחריות על העתיד, צריך להתמקד לא בניסים, אלא במעשים.
כפי שנראה, אפשר להצליח גם בתקופות אתגריות יותר, אם זוכרים, ש"משבר" יכול להפוך להזדמנויות עסקיות, ולא פחות חשוב, מקור לתנובה אישית.

דיאטה בזמן משבר – על הרגלי הצריכה והתזונה של הישראלי לאור המצב הכלכלי
אבינועם ברוג

עיקרי ממצאים לדוח מסכם של החלק האיכותי למחקר Market Watch

מאפיינים עיקריים למצב
מתוך הממצאים עולה כי בישראל 2009 מתקיים תהליך של שינוי בהרגלי הצריכה, אשר צפוי להתגבר ככל שהמיתון יעמיק. צמצום ההוצאות מתבטא בכל תחומי החיים. הבסיס לשינויים ולתמורות טמון בחלקו בשל הירידה בכח הכלכלי, אך יותר מכך בשל החרדה כי העתיד עלול להיות עוד יותר גרוע ולכן יש מקום לחסוך בכל דרך אפשרית.
בהתייחסות למותגים, מגמה אחת מתאפיינת בחזרה אל מקורות הביטחון, מבחינה צרכנית נראה זאת בחזרה למותגים הוותיקים והמוכרים. מגמה שנייה מתאפיינת דווקא בנכונות לוותר על העדפת המותגים ורגישות למחיר.

שינויים בהרגלי צריכת מזון
הפחתת גודל סל הקניה, מצמצמים קנייה וממחזרים מזון כדי לא לזרוק
קיצוץ ברמת הפינוקים הקטנים – דברי מתיקה, עוגיות ועוגות, חטיפים, מוצרי פרימיום כמו גבינות מיוחדות, סלמון מעושן.
מוצרי פרימיום קונים ברשתות דיסקאונט ומוצרים בסיסיים איפה שנוח
מצמצמים יותר במוצרים המיועדים להורים ופחות לילדים
מוותרים על הנאמנות לרשת או הנוחות בריכוזיות הקנייה ומפצלים את הקנייה בהתאם למבצעים
פחות אוכלים במסעדות ומזהים יתרון באכילה בבית מבחינה בריאותית.
לעיתים מפנקים את עצמם במאכלים יקרים בבית כפיצוי על צמצום היציאה למסעדות
פחות מתפשרים על המרכיבים של בישול ואפייה בבית
לוקחים אוכל מוכן / כריכים לעבודה, במקום לאכול בחוץ
משקיעים ברטבים טובים ותוספות לסנדוויץ' כפיצוי על מה שלא קונים בחוץ (בעיקר רווקים ומעמד גבוה(
מדווחים על ירידה בצריכת אוכל מוכן, אך עדיין רואים במוכן אלטרנטיבה מועדפת על פני הזמנה מבחוץ או קנייה בחוץ.

תיאור מקרה

דורית און, דיאטנית קלינית מוסמכת, מרכז רפואי רפאל, הוד השרון

רוני בן 34 ,נשוי ואב שניים הגיע אלי בהפניית הרופא עם רמות גבוהות של סוכר ו- HBA1C, משקלו 127 ק"ג.
כבעל עסק עצמאי רוני מרבה בנסיעות, אוכל במקומות מזדמנים ומקיים אורח חיים מתוח ללא פעילות גופנית ומנוחה.
לאחר הסבר והדרכה ראשונית רוני הביע הבנה לצורך בשינוי, אך חשש שיתקשה ליישם את ההמלצות.
בתחילת התהליך התאכזב רוני לגלות שירידתו במשקל מזערית.
משיחות עלה כי למעשה אינו מקפיד במילוי ההנחיות ואינו מצליח להתפנות לפעילות גופנית.
רוני שמר על מסגרת הטיפול, אך החל לדחות ולבטל מפגשים. לאחרונה כשהביא שוב תוצאות בדיקות דם לא תקינות העליתי בפניו את דאגתי מההתקדמות המועטה, פירטתי את ההשלכות שעלולות לסכן את בריאותו, והצעתי שנשקול בהתייעצות עם הרופא התחלת טיפול תרופתי.
רוני הביע התנגדות וסיפר להפתעתי כי בעקבות קריאת כתבה בעיתון בנושא סוכרת, הבין שניתן להאט את ספיגת הסוכר בדם באמצעות זרעי חילבה, מיצוי עלי זית וכרום. מזה חודשיים הוא משתמש במוצרים, וקיווה שכך יוטב מצבו ללא מאמץ לשינוי הרגליו.

שאלותיי הן:
מהם המחסומים והחששות של המטופלים עם היוודעם כי עליהם לעבור להתחיל בטיפול תרופתי?
כיצד עלי כדיאטנית להגיב למטופל הבוחר לקחת תוספי מזון על פני ההמלצות התזונתיות והטיפול הרפואי שמוצעים לו בלי לאבד אותו?

ניתוח תאור מקרה
דלית דורון, פסיכותרפיסטית, עו"ס קלינית (MSW)
החוויה הראשונית האופיינית לאדם שנודע לו כי הוא חולה ויזדקק לשינוי באורח חייו ולטיפול תרופתי, היא תחושת האובדן. גם אם האובדן אינו בא לביטוי בנזק מציאותי בשלמות הגוף, אלא בהגבלות מסוימות ושלילה של צרכים וסיפוקים, יש לו משמעות רגשית הקשורה גם לתחושה קשה סביב בגידת הגוף ותחושת פגימות. כדי להתגבר על האובדן להשלים עמו ולהסתגל למצב החדש, דרוש תהליך של אבל אשר צער וכאב נפשי הם חלק בלתי נפרד ממנו. היעדר של צער וכאב מעידים על כך שהאדם משתמש במנגנון של הכחשה כדי להתגונן מפני התמודדות עם המציאות החדשה. הרתיעה שנוצרת מקביעת הרופא שדרוש טיפול תרופתי לכל החיים, קשורה גם לקושי לקבל את העובדה שהוא סובל ממחלה. הסכמה לקבל את התרופות משמעותה לקבל את "גזר הדין".
הדיאטנית יכולה לעזור למטופל לעבד את האבל דרך מתן מרחב לביטוי הקושי ולגיטימציה לתחושות. היא יכולה לומר עד כמה תגובתו טבעית, שההרגשה מוכרת לה ממטופלים נוספים, ולהראות שלמעט שינויים מסוימים יוכל להמשיך במסלול חייו. הנחיות שניתנות לפני שהאדם מוכן, צפויות ברב המקרים להדחות על ידו.
קיימת בחברה אמונה ש"טבעי זה בריא" ואילו תרופות נתפסות לעיתים כחומרים מלאכותיים המזיקים לגוף. מתוך אמונה כזו רוני ואחרים מרגישים ששמרו על גופם כאשר לא הסכימו לקחת את התרופות. הם מתעלמים מהעובדה, שהבחירה לא לקחת תרופות, יש בה נטילת אחריות לשלום בריאותם, לפחות כמו ההחלטה כן לקחת. הדיאטנית כמי שמלווה אותם בתהליך, צריכה להאיר את עיניהם ולספק ידע רלוונטי בנושא.
הדיאטנית צריכה לבדוק עם המטופל מהן אמונותיו לגבי תרופות ולגבי חומרים טבעיים, מדוע בוחר לסמוך על כתבה בעיתון, או על מוכר בחנות למוצרי טבע, על פני רופא שהשכלתו רחבה ומסתמכת על מחקרים מדעיים?
למרות שרוני פונה לעזרת דיאטנית כעצת רופאו, נראה שקיים פער גדול בין הבנתו הקוגניטיבית את הדברים, לבין האופן בו הוא תופס אותם מבחינה רגשית ומכאן ליכולתו להתגייס לעשות שינוי אמיתי. כדי להביא אדם לשנות את גישתו אנו צריכים לעזור לו להגיע להבנה עמוקה של הצורך לשנות, ולשם כך נדרש תהליך. השינוי לא יתרחש בבת אחת.
יחד עם הרצון שאדם חש לעשות שינוי, קיים בתוכו כל הזמן קול נוסף שמסביר לו ומשכנע אותו למה זה לא ילך, (אני הרי יודע לאן זה יוביל… בעצם אין סיכוי… כבר ניסיתי בעבר…) זהו קולה של ההתנגדות לשינוי. התנגדות לשינוי הנה תגובה טבעית ולא מודעת שבאה לביטוי באופנים שונים.
כמטפלים, אנו מזהים את התנגדותו של המטופל דרך איחוריו, חוסר הגעתו, חוסר שיתוף פעולה, אי אמירת האמת, וכחנות או לחילופין קבלה של כל דבר שנאמר לו. במקרה שלפנינו, רוני מראה את כל הסימנים להתנגדות. הוא מבטל פגישות, אינו ממלא אחר ההנחיות, ולוקח על דעת עצמו תוספים מבלי ליידע את הדיאטנית.
במצב כזה, השאלה המתבקשת היא: מה מפחיד אותו כל כך?

השינוי מעורר אצל כל אדם פחדים, ועלינו לעזור למטופל לזהות איזה פחד מסתתר מאחורי ההתנגדות שלו. האם זה הפחד להכשל? נסיון עבר שלילי? ואולי זה דווקא הפחד להצליח ולגלות שהסביבה משנה יחסה אליו?

הפחד לקחת תרופות, קשור גם בפחד לפתח תלות והתמכרות.
בעבר חיפשנו compliance לטיפול רפואי, מושג שביטא את רמת הנכונות לציית להוראות הרופא. כיום, מעדיפים להשתמש במושגadherance המתייחס לדבקות בטיפול הרפואי, מתוך רצון ומחוייבות של המטופל לטיפול.
רוני מצטייר כאדם בעל מוקד שליטה פנימי. בהתנהגותו הוא מסמן כי הוא מעוניין להיות זה שקובע את הטיפול. לכן, חשוב לגייס אותו כשותף בבניית תהליך הטיפול ולא לתת לו הנחיות מפורטות מן המוכן. ניתן לשלוח אותו ללמוד את הנושא, לקרוא ולהביא תיאורי שיטות טיפול שונות, לדון על היתרונות והחסרונות ולהגיע יחד למסקנה לגבי הטיפול הרצוי. בדרך זו תפחת רמת ההתנגדות שיגלה למול הטיפול המוצע לו.
הדיאטנית גם צריכה להיזהר מלחוש מתוסכלת ואולי גם פגועה מה"רמאות" של רוני ומחוסר שתוף הפעולה שלו. הסכנה במצב זה שהיא תפתח עוינות כלפיו ותתקשה להישאר בעמדה טיפולית. חשוב שהדיאטנית תתייחס למעשיו כחלק מבעייתו ומדרכי ההתמודדות שהוא מכיר, תספק לו את הידע המקצועי לגבי תוספי המזון ותכיל את אכזבתו מכך שהטיפול אינו עוזר. גישה זו תאפשר לו לקבל את הצורך לעשות את השינויים המתבקשים.

Web Hosting Cheap Web Hosting PayPal Hosting